YAYASAN MARANATHA NUSA TENGGARA TIMUR

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

Jln Kamp.Bajawa Nasipanaf - Baumata Barat-Kab. Kupang – NTT

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GADAR KRITIS
Pengkajian Tgl : 27- 08- 2018 Jam : 07.:10
Tanggal MRS : 24- 08 -2018 NO. RM : 98230
Ruang/ Kelas : ICU Dx. Medis :
Nama Pemeriksa : IRINIUS ARUN Dokter yang merawat : dr..
Identitas klien
Nama : Tn. B.N Suku/bangsa : Rote/Indonesia
Umur : 60 Tahun Alamat : Tana mera
Agama : KP Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD Status perkawinan: Sudah Kawin(CERAI)
Pekerjaan : Petani Penanggung biaya : BPJS
Riwayat Sakit dan Kesehatan
Keluhan utama Luka bacok pada punggung belakang serta luka tusuk di pingang
kanan belakang
Keluhan saat dikaji Klien mengatakan sesak nafas dan Nyeri di daerah yang ada luka
Pengkajian nyeri
P. nyeri saat beraktifitas
Q. Nyeri tertusuk-tusuk
R. Nyeri di daerah yang ada luka
S. 7 (1-10)
T. Nyeri saat berkatifitas atau hilang timbul
Riwayat penyakit saat Klien datang ke RS dengan keluhan luka bacok pada punggung
ini belakang sampai sampai ketiak dan luka tusuk di pinggang
belakang, keluhan ini 1 hari sebelum MRS akibat perkelahian
antara suku Klien rujukan dari RS Naibonat

Penyakit yang pernah Klien mengatakan baru kali ini klien masuk rumah sakit. Klien
diderita tidak pernah mengalami penyakit seperti sekarang ini.

Riwayat penyakit Keluarga klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita
keluarga penyakit menular atau penyakit generative seperti diabetes, Tb,
jantung atau sebagainya.
Riwayat alergi Klien tidak memiliki riwayat alergi
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : baik. Kesadaran : Composmetis. BB : Tidak dikaji
Tanda vital TD : 130/80 mmHg HR : 96x/m
RR : 25x/m SpO2 : 97% Suhu : 36,5,0C
Pernafasan
Pola nafas
Irama : Teratur
Jenis :Normal
Suara nafas : Normal
Sesak Nafas :Tidak
Masalah Keperawatan : Ketidakefektifan pola nafas b/d penurunan ekspansi paru

Irama jantung : Reguler ( kuat ) CRT : <3 dt

Nyeri dada : ya Bunyi jantung :BJ: I,II, mur- mur,
gollop (-)
Masalah keperawatan :Nyeri akut
Persyarafan
GCS Eye: 4; Verval: 5; Motorik: 6; Total: 15 Istirahat / tidur: 2-3 jam

Refleks patologis : Tidak terkaji

Refleks fisiologis : Tidak terkaji
Penginderaan
Penglihatan (Mata)
Pupil : Isokor
Sclera : Ikterus
Lain-lain---
Pendengara(Telinga)
Gangguan pendengaran : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pendengaran.
Lain-lain : ---

Penciuman (Hidung)
Bentuk : Normal
Gangguan penciuman : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan penciuman.
Lain-lain :----
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

Perkemihan
Kebersihan : Bersih
urin : 800 cc/7 jam; warna : Kuning pekat; Bau: Amoniak
Alat bantu : Kateter.
Kandung kemih : Tidak membesar; Nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
Gangguan : Tidak ada gangguan
Pencernaan
Nafsu makan : baik 3x satu hari ( pagi, siang, malam ),(bubur saring)porsi dihabiskan 10-15
sendok
Minum 150cc jam; jenis : Air putih.
 Mulut dan tenggorokan
Mulut : bersih
Mukosa : lembab.
Tenggorokan : Tidak ada nyeri telan, tidak ada pembesaran tonsil
Abdomen : Tegang
Peristaltik : 10x/mnt
Pembesaran hepar : pasien tidak mengalami pembesaran hepar.
Pembesaran lien : tidak dikaji.
Buang air besar : Tidak teratur.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
Muskoluskeletal / Integumen
Kemampuan pergerakan sendi : bebas
Kekuatan otot

3 4
5 5

Warna kulit : Kemerahan

Turgor : baik.
Odema : Tidak ada odema
Luka : Ada luka
Tanda infeksi : Tidak ada tanda infeksi.
Masalah keperawatan : Intoleransi aktifitas
Endokrin
Pembesaran tyroid : tidak ada pembesaran tyroid.
Hiperglekemia : Tidak ada
Luka Gangren ; Tidak ditemukan luka gangren.
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
Higiene
Mandi : Selama dalam proses Sikat gigi : dilakukan oral hygiene : tidak dilakukan
perawatan pasien di lap badanya 1x/
hari.
Keramas : Tidak dilakukan. Memotong kuku : kuku tampak bersih
Ganti pakaian : 1x/hari. Masalah keperawatan : tidak ditemukan masalah
keperawatan
Pemeriksaan penunjang

1. Rongsen ( foto thoraks ) Hasil foto thorax Cardiomegal (tgl 03-09-2018)

 PEMERIKSAAN DIAGNOSTI : LABORATORIUM
No RM: 98707 Jenis kelamin : Laki-laki.
Nama pasien : Tn:B.N Umur :60
Tanggal hasil selesai :07-09-18 Jam :07: 02

Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 14.4 g/dL 13.0-18.0
Jumblah eritrosit 6.22 H 10^6/uL 4.50-6.20
Hematokrit 44.5 % 0.0-5.0
MCV,MCH,MCHC
MCV 71.5 L Fl 81.0-9.0
MCH 23.2 L Pg 27.0-3
MCHC 32.4 g/L 31.0-37.0
RDW-CV 14.6 % 11.0-16.0
RDW-SD 37.3 fL 37-54
Jumlah leukosit 14.39 H 10^ 3/ul 4.0-10. 0
Hitung jenis
Eusonofil 0.1 L % 1.0-5.0
Basofil 0.2 % 0–1
Neutrofil 82.0 H % 50-70
Limfosit 11.0 % 20-40
Monosit 6.7 % 2-8
IG% 0.1 %
Jumlah eosinofil 0.01 10^ 3/ul 0.00-0.40
Jumlah basofil 0.03 10^ 3/ul 0.00-0.10
Jumlah neutrofil 11.80 H 10^ 3/ul 1.50-7.00
Jumlah limfosit 1.58 10^ 3/ul 1.00-3.70
Jumlah monosit 0.97 H 10^ 3/ul 0.00-0.70
IG# 0.0 10^ 3/ul

Jumblah Trombosit 240 10^ 3/ul 150-400

PDW 12.9 fL 9.0-17.0
MPV 10.7 fL 9.0-13.0
P-LCR 31.4 % 13.0-43.0
PCT 0.26 % 0.17-0.35

KIMIA DARAH
GGPT 60 H U/L < 41
GGOT 315 H U/L < 35
Ingliserida 73 mg/dL < 150
Kolesterol total 222 H mg/dL < 200
HDL kolesterol 52 mg/dL >=40
LDL kolesterol 143 H mg/dL <115
Glukosa Darah Puasa 114 H mg/Dl 74 -109
Terapi
No Nama obat Dosis Indikasi Kontraindikasi
1 KTC 3x30 Untuk penatalaksanaan nyeri  Hipersensitif
akut yang berat jangka  terhadap ketorolac
pendek (< 5 hari). tromethamine dan
pernah menunjukkan
reaksi alergi terhadap
aspirin atau obat
AINS lainnya.
 Pasien dengan atau
yang mempunyai
riwayat ulkus
peptikum akut,
perdarahan saluran
cerna atau perforasi.
 Penderita gangguan
ginjal berat atau
berisiko menderita
gagal ginjal.
 Pasien yang diduga
menderita perdarahan
serebrovaskular,
diatesis hemoragik.
 Pasien yang sedang
mengalami proses
persalinan.
 Ibu menyusui.
 Mendapatkan obat AINS
lainnya
dan probenecid.
 Tidak boleh diberikan
secara intratekal atau
epidural

3 Cefotaxime 2x1 .-Infeksi saluran napas, termasuk Hipersensitif terhadap

hidung dan tenggorokan. antibiotik cephalosporin.
- Infeksi pada telinga.
- Infeksi kulit dan jaringan lunak.

4 Kalnex 3x1  Untuk fibrinolisis lokal  Gagal ginjal berat2.

Amp seperti epistaksi,  Pembekuan
 prostatektomi,konisasi  intravaskular aktif3.
serviks. Penyakit
 Edema angioneurotik  tromboemboli4.
hereditas• Pendarahan  Gangguan penglihatan
abnormal sesudah warna
operasi secara umum  Pendarahan subaracnoid
 Pendarahan sesudah
operasi gigi pada
penderita haemofilia
5 VIt-K 1x1 mg1. Pencegahan dan pengobatan 1. Hipersensitivitas
Hipoprotombinemia yang
disebabkan oleh induksi turunan
kumarin atau obat lain yang
menginduksi defisiensi vitamin K,
hipoprotrombinemia yang
disebabkan oleh malabsorbsi atau
ketidak mampuan untuk
mengsintesis vitamin K, untuk
mencegah pendarahan pada bayi
A. Analisa Data

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : Klien mengatakan sesak saat Ketidakefektifan Penurunan

melakukan aktifitas yang pola nafas ekspansi paru
berlebihan

DO :

1. Hasil TTV menunjukan:

 TD: 130/78 mmHg
 HR: 91 kali/menit
 RR: 25 kali/menit
 Suhu : 36,5oC
2. Membran mukosa pucat
3. Klien terlihat gelisah

2. DS Nyeri akut Agen cidera fisik:

prosedur bedah
Klien mengeluh nyeri di daera luka
bekas tusuk

P : Nyeri saat beraktifitas

Q : Nyeri seperti ditusuk- tusuk

R : Lokasi nyeri di punggung

blakang

S : Nyeri skala 7(1-10)

T : Nyeri bertambah saat mengubah

posisi

DO

1. Hasil TTV menunjukan:

 TD: 130/78 mmHg
 HR: 91 kali/menit
 RR: 25 kali/menitSuhu :
36,5oC
2. Membran mukosa pucat
3. Klien terlihat gelisah
4. Klien terlihat meringis kesakitan.
B. Diagnosa
1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan ekspansi paru
2. Nyeri aku b.d agen cidera fisik: (luka bacok)

C. Intervensi
Dx keperawatan NOC NIC

Ketidakefektifan Setelah dilakukan 1. Kaji frekuensi kedalaman

pola nafas b.d tindakan keperawatan pernafasan dan ekspansi dada.
penurunan ekspansi selama 3x24jam Catat upaya pernafasan termasuk
paru masalah penggunaan otot bantu pernafasan
ketidakefektidan pola / pelebaran nasal.
nafas berkurang. 2. Auskultasi bunyi nafas dan catat
adanya bunyi nafas seperti
Kriteria hasil: krekels, wheezing.
Rasional : ronki dan wheezing
menyertai obstruksi jalan nafas /
1. Pola nafas kembali kegagalan pernafasan.
normal. 3. Tinggikan kepala dan bantu
2. TTV klien dalam mengubah posisi.
batas normal: 4. Observasi pola batuk dan karakter
 TD 120/80 sekret.
mmHg-140/90 5. Dorong/bantu pasien dalam nafas
mmHg dan latihan batuk.
 HR 60-100 6. Anjurkan klien terapi tiup balon
kali/menit untuk melatih ekspansi paru.
 RR 16-20 7. Kolaborasi:
kali/menit 8. Berikan oksigen tambahan
 Suhu 37,5oC
Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan Mandiri:
cidera fisik: prosedur tindakan keperawatan 1. Catat karakteristik nyeri, lokasi,
bedah selama 6 jam masalah intensitas, lamanya, dan
nyeri akut dapat penyebaran
teratasi 2. Anjurkan pada klien atau
keluarga untuk segera
Kriteria Hasil: menghubungi perawat bila terjadi
nyeri pada abdomen.
1. Nyeri berkurang 3. Lakukan managemen nyeri:
(skala 2)  Atur posisi klien sesuai dengan
2. Wajah klien rileks kenyamanan klien.
dan tidak tampak  Memberikan ketenangan pada
meringis lagi klien dengan mengurangi
3. TTV klien dalam rangsang lingkungan dan
batas normal: bekerja dengan tenang
 TD 120/80  Anjurkan dan ajarkan teknik
mmHg-140/90 pernapasan dalam
mmHg  Ajarkan distraksi pada saat
 HR 60-100 merasa nyer
kali/menit 4. Mengobservasi tanda-tanda vital
 RR 16-20 dan tanda-tanda komplikasi.
kali/menit
 Suhu 37,5oC Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian terapi

farmakologis analgetik.
2. Mengobservasi tanda-tanda efek
samping obat
3. Kolaborasikan dengan dokter jika
ada keluhan dan tindakan nyeri
yang tidak berhasil.
 D. IMPLEMENTASI
NO TGL /JAM IMPLEMENTASI EVALUASI ( SOAP )
DX
1 04/09/2018 - Mengobservasi Ku S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan
07.10 pasien Keadaan skala nyeri 3
umum lemah, O : Ekspresi wajah rileks
08.00 kesadaran CM, sesa,- Klien tidak merintih kesakitan
dan terpasang O2, 10 - TD : 150/100 mmHg
08.30 lpm - N : 66 x/menit
- Memandikan pasien A: masalah teratasi sebagian
09.00 - Menganti pempers P: Lanjutkan intervensi
- Merawat luka (1-7)
05.00 - Mengat Observasi TTV tiap jam
- Mengatur posisi klien
06.00
-
07.00
2 04/09/2018 - Mengukur TTV S::klien mengatakan Badan lemes berkurang
21.20 Respon : O:
- Klien tampak lebih segar
TD : 150/100 mmHg
- Klien bedrest total
HR : 66 x/menit - Terpasang O2 10 Lpm
22.00 RR : 24 x/menit - Terpasang infus NS di tangan kiri
Suhu : 36,5 oC
- TD 100/70 mmHg
- Nadi 72 x / mnt
- Mempertahankan tirah
- ADL dibantu prawat dan keluarga
23.00 baring
A: Masalah teratasi
Respon :
sebagian
- Mengajarkan tehnik P: Lanjutkan intervensi
relaksasi dengan tarik (1-7)
Observasi TTV tiap jam
nafas panjang dan
05.00
mengeluarkannya pelan-
pelan melalui mulut
Respon : klien mampu
\
melakukan tehnik

06.00 relaksasai dengan benar

- Mempertahankan O2
nasal kanul 4 Liter/menit
Respon : Aliran oksigen
lancar
07.00
- Mengkaji adanya nyeri
Respon : Nyeri dada kiri
tembus belakang
menjalar ke tangan
dengan skala nyeri 7
Menaikan dosis fasorbid
menjadi 1
mg/jam, melayani obat
oral allopurinol 100 mg,
melayani injeksi ranitidin
1 amp/IV
Respon : obat diminum
klien setelah makan
- Menciptakan suasana
tenang
Respon : pengunjung
bergantian dan tidak
berkunjung saat klien
istirahat / tidur