ASKEP PNEUMOTHORAX

Christy Arum 18:48

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN PNEUMOTHORAX

DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

OLEH :

SUBHAN

NIM :010030170.B

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

SURABAYA

2002

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN PENUMOTHORAX

I. KONSEP DASAR
A. Pengertian

Pneumotorax adalah terdapatnya udara dalam rongga pleura, sehingga paru-paru dapat terjadi kolaps.

B. Anatomi

1. Anatomi Rongga Thoraks

Kerangka dada yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh :

- Depan : Sternum dan tulang iga.

- Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis).

- Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal.

- Bawah : Diafragma

- Atas : Dasar leher.

Isi :

- Sebelah kanan dan kiri rongga toraks terisi penuh oleh paru-paru beserta pembungkus pleuranya.

- Mediatinum : ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya meliputi jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar,

oesophagus, aorta desendens, duktus torasika dan vena kava superior, saraf vagus dan frenikus serta sejumlah besar kelenjar

limfe (Pearce, E.C., 1995).

C.
Trauma dada

Patofisiologi

Mengenai rongga toraks sampai Terjadi robekan Pembuluh Darah intercostal, pembuluh
rongga pleura, udara bisa masuk (pneumothorax) darah jaringan paru-paru.

Karena tekanan negative intrapleuraMaka udara luar Terjadi perdarahan :

akan terhisap masuk kerongga pleura (sucking wound) (perdarahan jaringan intersititium, perarahan intraalveolar
diikuti kolaps kapiler kecil-kecil dan atelektasi)

Tahanan perifer pembuluh paru naik

(aliran darah turun)
 Oper penumothorax - Ringan kurang 300 cc ---- di punksi
Close pneumotoraks - Sedang 300 - 800 cc ------ di pasang drain
Tension pneumotoraks - Berat lebih 800 cc ------ torakotomi

Tek. Pleura meningkat terus Mendesak paru-paru

(kompresi dan dekompresi),
pertukaran gas berkurang

Sesak napas yang progresif - Sesak napas yang progresif

(sukar bernapas/bernapas berat) - Nyeri bernapas / pernafsan asimetris / adanya jejas atau
Bising napas berkurang/hilang trauma
Bunyi napas sonor/hipersonor - Nyeri bernapas
Foto toraks gambaran udara lebih 1/4 dari rongga torak - Pekak dengan batas jelas/tak jelas.
- Bising napas tak terdenga
- Nadi cepat/lemah
- Anemis / pucat
- Poto toraks 15 - 35 % tertutup bayangan

WSD/Bullow Drainage

Terdapat luka pada WSD - Kerusakan integritas kulit

Nyeri pada luka bila untuk bergerak
Ketidak efektifan pola pernapasan
Inefektif bersihan jalan napas
- Resiko terhadap infeksi
- Perubahan kenyamanan : Nyeri perawatan WSD harus
diperhatikan. Gangguan mobilitas fisik
- Potensial Kolaboratif : Atelektasis dan Pergeseran
mediatinum

D. Pemeriksaan Penunjang :

a. Photo toraks (pengembangan paru-paru).

b. Laboratorium (Darah Lengkap dan Astrup).

E. Penatalaksanaan

1. Bullow Drainage / WSD

Pada trauma toraks, WSD dapat berarti :

a. Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak,

sebelum penderita jatuh dalam shoks.

b. Terapi :
 Mengeluarkan darah atau udara yang terkumpul di rongga pleura. Mengembalikan tekanan rongga pleura sehingga "mechanis of

breathing" dapat kembali seperti yang seharusnya.

c. Preventive :

Mengeluarkan udaran atau darah yang masuk ke rongga pleura sehingga "mechanis of breathing" tetap baik.

2. Perawatan WSD dan pedoman latihanya :

a. Mencegah infeksi di bagian masuknya slang.

Mendeteksi di bagian dimana masuknya slang, dan pengganti verband 2 hari sekali, dan perlu diperhatikan agar kain kassa yang

menutup bagian masuknya slang dan tube tidak boleh dikotori waktu menyeka tubuh pasien.

b. Mengurangi rasa sakit dibagian masuknya slang. Untuk rasa sakit yang hebat akan diberi analgetik oleh dokter.

c. Dalam perawatan yang harus diperhatikan :

- Penetapan slang.

Slang diatur se-nyaman mungkin, sehingga slang yang dimasukkan tidak terganggu dengan bergeraknya pasien, sehingga rasa

sakit di bagian masuknya slang dapat dikurangi.

- Pergantian posisi badan.

Usahakan agar pasien dapat merasa enak dengan memasang bantal kecil dibelakang, atau memberi tahanan pada slang,

melakukan pernapasan perut, merubah posisi tubuh sambil mengangkat badan, atau menaruh bantal di bawah lengan atas yang

cedera.

d. Mendorong berkembangnya paru-paru.

ò Dengan WSD/Bullow drainage diharapkan paru mengembang.

ò Latihan napas dalam.

ò Latihan batuk yang efisien : batuk dengan posisi duduk, jangan batuk waktu slang diklem.

ò Kontrol dengan pemeriksaan fisik dan radiologi.

e. Perhatikan keadaan dan banyaknya cairan suction.

Perdarahan dalam 24 jam setelah operasi umumnya 500 - 800 cc. Jika perdarahan dalam 1 jam melebihi 3 cc/kg/jam, harus

dilakukan torakotomi. Jika banyaknya hisapan bertambah/berkurang, perhatikan juga secara bersamaan keadaan pernapasan.

f. Suction harus berjalan efektif :

Perhatikan setiap 15 - 20 menit selama 1 - 2 jam setelah operasi dan setiap 1 - 2 jam selama 24 jam setelah operasi.

ò Perhatikan banyaknya cairan, keadaan cairan, keluhan pasien, warna muka, keadaan pernapasan, denyut nadi, tekanan darah.

ò Perlu sering dicek, apakah tekanan negative tetap sesuai petunjuk jika suction kurang baik, coba merubah posisi pasien dari

terlentang, ke 1/2 terlentang atau 1/2 duduk ke posisi miring bagian operasi di bawah atau di cari penyababnya misal : slang

tersumbat oleh gangguan darah, slang bengkok atau alat rusak, atau lubang slang tertutup oleh karena perlekatanan di dinding

paru-paru.
 g. Perawatan "slang" dan botol WSD/ Bullow drainage.

1) Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari , diukur berapa cairan yang keluar kalau ada dicatat.

2) Setiap hendak mengganti botol dicatat pertambahan cairan dan adanya gelembung udara yang keluar dari bullow drainage.

3) Penggantian botol harus "tertutup" untuk mencegah udara masuk yaitu meng"klem" slang pada dua tempat dengan kocher.

4) Setiap penggantian botol/slang harus memperhatikan sterilitas botol dan slang harus tetap steril.

5) Penggantian harus juga memperhatikan keselamatan kerja diri-sendiri, dengan memakai sarung tangan.

6) Cegah bahaya yang menggangu tekanan negatip dalam rongga dada, misal : slang terlepas, botol terjatuh karena kesalahan dll.

h. Dinyatakan berhasil, bila :

a. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologi.

b. Darah cairan tidak keluar dari WSD / Bullow drainage.

c. Tidak ada pus dari selang WSD.

F. Pemeriksaan penunjang

a. X-foto thoraks 2 arah (PA/AP dan lateral)

b. Diagnosis fisik :

 Bila pneumotoraks < 30% atau hematotorax ringan (300cc) terap simtomatik, observasi.

 Bila pneumotoraks > 30% atau hematotorax sedang (300cc) drainase cavum pleura dengan WSD, dainjurkan untuk melakukan

drainase dengan continues suction unit.

 Pada keadaan pneumotoraks yang residif lebih dari dua kali harus dipertimbangkan thorakotomi

 Pada hematotoraks yang massif (terdapat perdarahan melalui drain lebih dari 800 cc segera thorakotomi.

G. Terapi :

a. Antibiotika.

b. Analgetika.

c. Expectorant.

H. Komplikasi

1. Tension Penumototrax

2. Penumotoraks Bilateral

3. Emfiema

II. KONSEP KEPERAWATAN

A. Pengkajian :

Point yang penting dalam riwayat keperawatan :

1. Umur : Sering terjadi usia 18 - 30 tahun.

2. Alergi terhadap obat, makanan tertentu.

3. Pengobatan terakhir.

4. Pengalaman pembedahan.

5. Riwayat penyakit dahulu.

6. Riwayat penyakit sekarang.

7. Dan Keluhan.

B. Pemeriksaan Fisik :

1. Sistem Pernapasan :

ò Sesak napas

ò Nyeri, batuk-batuk.

ò Terdapat retraksi klavikula/dada.

ò Pengambangan paru tidak simetris.

ò Fremitus menurun dibandingkan dengan sisi yang lain.

ò Pada perkusi ditemukan Adanya suara sonor/hipersonor/timpani , hematotraks (redup)

ò Pada asukultasi suara nafas menurun, bising napas yang berkurang/menghilang.

ò Pekak dengan batas seperti garis miring/tidak jelas.

ò Dispnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

ò Gerakan dada tidak sama waktu bernapas.

2. Sistem Kardiovaskuler :

ò Nyeri dada meningkat karena pernapasan dan batuk.

ò Takhikardia, lemah

ò Pucat, Hb turun /normal.

ò Hipotensi.

3. Sistem Persyarafan :

ò Tidak ada kelainan.

4. Sistem Perkemihan.

ò Tidak ada kelainan.

5. Sistem Pencernaan :
ò Tidak ada kelainan.

6. Sistem Muskuloskeletal - Integumen.

ò Kemampuan sendi terbatas.

ò Ada luka bekas tusukan benda tajam.

ò Terdapat kelemahan.
 ò Kulit pucat, sianosis, berkeringat, atau adanya kripitasi sub kutan.

7. Sistem Endokrine :
ò Terjadi peningkatan metabolisme.

ò Kelemahan.

8. Sistem Sosial / Interaksi.

ò Tidak ada hambatan.

9. Spiritual :
ò Ansietas, gelisah, bingung, pingsan.

C. Pemeriksaan Diagnostik :

ò Sinar X dada : menyatakan akumulasi udara/cairan pada area pleural.

ò Pa Co2 kadang-kadang menurun.

ò Pa O2 normal / menurun.

ò Saturasi O2 menurun (biasanya).

ò Hb mungkin menurun (kehilangan darah).

ò Toraksentesis : menyatakan darah/cairan,

Diagnosa Keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekpansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/cairan.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan

keletihan.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

4. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidakcukupan kekuatan dan ketahanan untuk ambulasi dengan alat eksternal.

5. Resiko Kolaboratif : Akteletasis dan Pergeseran Mediatinum.

6. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma mekanik terpasang bullow drainage.

7. Resiko terhadap infeksi berhubungan dengan tempat masuknya organisme sekunder terhadap trauma.

I. Intevensi Keperawatan :

1. Ketidakefektifan pola pernapasan berhubungan dengan ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma.

Tujuan : Pola pernapasan efektive.

Kriteria hasil :

ò Memperlihatkan frekuensi pernapasan yang efektive.

ò Mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru.

ò Adaptive mengatasi faktor-faktor penyebab.

INTERVENSI RASIONAL
a. Berikan posisi yang nyaman, biasanya dnegan peninggian a. Meningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekpsnsi paru dan
kepala tempat tidur. Balik ke sisi yang sakit. Dorong klien untuk ventilasi pada sisi yang tidak sakit.
duduk sebanyak mungkin.
b. Obsservasi fungsi pernapasan, catat frekuensi pernapasan,
dispnea atau perubahan tanda-tanda vital. b. Distress pernapasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebgai
akibat stress fifiologi dan nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syock
c. Jelaskan pada klien bahwa tindakan tersebut dilakukan untuk sehubungan dengan hipoksia.
menjamin keamanan. c. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengurangi ansietas dan
mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana teraupetik.
d. Jelaskan pada klien tentang etiologi/faktor pencetus adanya d. Pengetahuan apa yang diharapkan dapat mengembangkan kepatuhan
sesak atau kolaps paru-paru. klien terhadap rencana teraupetik.
e. Pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri e. Membantu klien mengalami efek fisiologi hipoksia, yang dapat
dengan menggunakan pernapasan lebih lambat dan dalam. dimanifestasikan sebagai ketakutan/ansietas.
f. Perhatikan alat bullow drainase berfungsi baik, cek setiap 1 - 2
jam :
1) Periksa pengontrol penghisap untuk jumlah hisapan yang f. .
benar.

2) Periksa batas cairan pada botol penghisap, pertahankan pada

1) Mempertahankan tekanan negatif intrapleural sesuai yang diberikan, yang
batas yang ditentukan. meningkatkan ekspansi paru optimum/drainase cairan.
3) Observasi gelembung udara botol penempung. 2) Air penampung/botol bertindak sebagai pelindung yang mencegah udara
atmosfir masuk ke area pleural.
3) gelembung udara selama ekspirasi menunjukkan lubang angin dari
penumotoraks/kerja yang diharapka. Gelembung biasanya menurun seiring
dnegan ekspansi paru dimana area pleural menurun. Tak adanya gelembung
dapat menunjukkan ekpsnsi paru lengkap/normal atau slang buntu.
4) Posisi tak tepat, terlipat atau pengumpulan bekuan/cairan pada selang
mengubah tekanan negative yang diinginkan.
4) Posisikan sistem drainage slang untuk fungsi optimal,
yakinkan slang tidak terlipat, atau menggantung di bawah
saluran masuknya ke tempat drainage. Alirkan akumulasi
dranase bela perlu.
5) Catat karakter/jumlah drainage selang dada. 5) Berguna untuk mengevaluasi perbaikan kondisi/terjasinya perdarahan yang
memerlukan upaya intervensi.
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain unutk engevaluasi perbaikan
g. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : kondisi klien atas pengembangan parunya.
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi.
ò Pemberian antibiotika.
ò Pemberian analgetika.
ò Fisioterapi dada.
ò Konsul photo toraks.

2. Inefektif bersihan jalan napas berhubungan dengan peningkatan sekresi sekret dan penurunan batuk sekunder akibat nyeri dan

keletihan.

Tujuan : Jalan napas lancar/normal

Kriteria hasil :

ò Menunjukkan batuk yang efektif.

ò Tidak ada lagi penumpukan sekret di sal. pernapasan.

ò Klien nyaman.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan klien tentang kegunaan batuk yang efektif dan a. Pengetahuan yang diharapkan akan membantu mengembangkan kepatuhan
 mengapa terdapat penumpukan sekret di sal. pernapasan. klien terhadap rencana teraupetik.
b. Ajarkan klien tentang metode yang tepat pengontrolan batuk.
b. Batuk yang tidak terkontrol adalah melelahkan dan tidak efektif,
c. Napas dalam dan perlahan saat duduk setegak mungkin. menyebabkan frustasi.
d. Lakukan pernapasan diafragma. c. Memungkinkan ekspansi paru lebih luas.
d. Pernapasan diafragma menurunkan frek. napas dan meningkatkan ventilasi
alveolar.
e. Tahan napas selama 3 - 5 detik kemudian secara perlahan- e. Meningkatkan volume udara dalam paru mempermudah pengeluaran sekresi
lahan, keluarkan sebanyak mungkin melalui mulut. sekret.
f. Lakukan napas ke dua, tahan dan batukkan dari dada dengan
melakukan 2 batuk pendek dan kuat. f. Pengkajian ini membantu mengevaluasi keefektifan upaya batuk klien.
g. Auskultasi paru sebelum dan sesudah klien batuk.

g. Sekresi kental sulit untuk diencerkan dan dapat menyebabkan sumbatan

h. Ajarkan klien tindakan untuk menurunkan viskositas sekresi : mukus, yang mengarah pada atelektasis.
mempertahankan hidrasi yang adekuat; meningkatkan h. Untuk menghindari pengentalan dari sekret atau mosa pada saluran nafas
masukan cairan 1000 sampai 1500 cc/hari bila tidak bagian atas.
kontraindikasi.
i. Dorong atau berikan perawatan mulut yang baik setelah batuk.

j. Kolaborasi dengan tim kesehatan lain : i. Hiegene mulut yang baik meningkatkan rasa kesejahteraan dan mencegah
Dengan dokter, radiologi dan fisioterapi. bau mulut
ò Pemberian expectoran. j. Expextorant untuk memudahkan mengeluarkan lendir dan menevaluasi
ò Pemberian antibiotika. perbaikan kondisi klien atas pengembangan parunya.
ò Fisioterapi dada.
ò Konsul photo toraks.

3. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan reflek spasme otot sekunder.

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

ò Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

ò Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.

ò Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI
a. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri
nonfarmakologi dan non invasif.
b. Ajarkan Relaksasi : Tehnik-tehnik untuk menurunkan
ketegangan otot rangka, yang dapat menurunkan intensitas
nyeri dan juga tingkatkan relaksasi masase.
c. Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut.
d. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan
berikan posisi yang nyaman; misal waktu tidur, belakangnya
dipasang bantal kecil.
e. Tingkatkan pengetahuan tentang: sebab-sebab nyeri, dan e.
menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.
f. Kolaborasi denmgan dokter, pemberian analgetik.
g. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit g.
setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji
efektivitasnya. Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan
perawatan selama 1 - 2 hari.
RASIONAL
a. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
b. Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.
c. Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
d. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan
kenyamanan.
Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan
dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
teraupetik.
f. Analgetik memblok lintasan nyeri, sehingga nyeri akan berkurang.
Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif untuk
mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang tepat.

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J. (1997). Diagnosa Keperawatan. Jakarta : EGC.

Depkes. RI. (1989). Perawatan Pasien Yang Merupakan Kasus-Kasus Bedah. Jakarta : Pusdiknakes.

Doegoes, L.M. (1999). Perencanaan Keperawatan dan Dokumentasian keperawatan. Jakarta : EGC.

Hudak, C.M. (1999) Keperawatan Kritis. Jakarta : EGC.

Pusponegoro, A.D.(1995). Ilmu Bedah. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

APORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA
Tn. M.B. DENGAN PENUMOTHORAX
DENGAN PEMASANGAN WSD
DI RUANG PARU RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

1. PENGKAJIAN

1. Identitas
Nama : Tn. M.B. Pendidikan : SMA
Jenis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : pensiunan PNS
Usia : 74 tahun
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Banyu urip-SBY

Tanggal masuk : 07-03-2002

No Reg : 10139789
Tanggal pengkajian : 25-03-2002 jam 08.00 WIB
Diagnosa Medik : Pneumotoraks paru kiri post terpasang WSD

2. Alasan MRS : sesak, nyeri dada kiri pada tanggal 7 maret 2002

3. Keluahan utama

Nyeri pada dada kiri luar

P, telah dilakukan tindakan pemasangan slang pada dada kiri luar karena adanya udara berlebihan di paru

Q, nyeri seperti cekit-cekit pada lokasi tersebut yang dirasakan bertambah bila dibuat gerak, batuk

R, nyeri pada dada kiri terutama tempat pemasangan slang, terdapat luka sekitar dada kiri sebanyak 9 tempat kanan dan kiri 3

tempat untuk pemasangan karet dibawah kulit, disamping itu klien kadang-kadang masih batuk kering

S, klien merasa tidak sesak, sesaknya berkurang dan lebih enak sejak dipasang slang tersebut, kebutuhan istirahat cukup, tidur

dengan posisi setengah duduk dengan bantal yang agak ditinggikan.

T , Waktu sesak, nyeri kadang-kadang, sesaat

4. Riwayat Penyakit Sekarang

- Terpasang WSD dan Cutanue suction sejak tanggal 11 maret 2002 akibat komplikasi empisium kutis akibat mengejan pada saat

BAB

- 11-03-2002 bedah thoraks WSD bisa diganti dengan mesin BD dan suction negatif – 18 cm H2O, Multple insisi

- Kontrol foto tiap 6 jam massage daerah emphysema sub kutis kearah insisi,

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, hipertensi, asma disangkal

6. Riwayat kesehatan keluarga

- penyakit keturunan disangkal

- kepala ruamh tanggal 30 tahun

- anak 1 orang

- isteri DM dan HT dengan teratur periksa ke poli

7. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

NO Aktivitas sehari-hari
Uraian
Rumah
1 Pola Nutrisi Makan 3 kali perhari seadanya (nasi,
lauk, pauk dan sayuran) seperti yang
disajikan di keluarganya
2 Pola Eliminasi BAB lancar 1 kali perhari, konsistensi
lembek, kuning.
BAK
3 Pola Istirahat/tidur Tidak ada masalah (3-4 jam tidur
siang) dan malam (7-8 jam)
4 Pola Personal Hygiene Mandi 2-3 kali perhari dengan
menggunakan sabun mandi, kuku
dipotong tiap 1 minggu
Rumah Sakit
Mulai minum sediktis-sedikit kurang
lebih 1 botol aqua besar
Kencing spontan
BAB pernah menggunakan obat
lewat dubur
Kadang-kadang tersakit/nyeri pada
dada kirinya disaat tidur.
Klien dilap oleh keluarganya 2 kai
sehari

5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari mengikuti Klien tidur terlentang dengan kepala
program kegiatan di sekolahannya agak ditinggikan 45 o /setengah
duduk
6 Ketergantungan Merokok sejak tahun 1970, setiap hari Tidak ada
habis 10 batang.

8. Psikososial

a. Kosep diri

Identitas

Status klien dalam keluarga : ayah, puas dengan status dan posisinya dalam keluarga, puas terhadap jenis kelaminnya

Peran

Senang terhadap perannya, sanggup melaksanakan perannya sebagai kepala rumah tangga,

Harapan klien terhadap penyakit yang sedang dideritanya :

 Klien mengharapkan cepat sembuh dan dapat melaksanakan kembali tugasnya sebagai seorang kepala rumah tangga

Sosial / Interaksi

Dukungan keluarga : aktif, reaksi saat interaksi kooperatif dan ada kontak mata.

b. Spiritual

Konsep tentang penguasa kehidupan : Allah

Sumber kekuatan/harapan disaat sakit : Allah

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini : membaca kitab suci

Klien yakin bahwa penyakitnya dapat disembuhkan dan menganggap bahwa penyakitnya ini hanya cobaan dari Allah

9. Pengkajian Sistem

 Keadaan umum

Keadaan umum sedang (aktivitas sebagian dibantu) dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari

TTV = suhu 36,5 oC, nadi 92 kali/mnt, tensi 120/80 mmHg, RR 32 kali/menit

 Sistem Pulmonal

Subyektif : sesak nafas, nyeri pada dada kiri dan bertambah bila dibuat gerak

Obyektif : Pernafasan vesikuler +/ menurun, RR 28 X/menit , tanpa bantuan oksigen, sputum (-), tidak terdengar stridor, tidak ditemukan ronchii

dan wheezing pada lapang paru basal kanan dan kiri, terpasang WSD produksi 30 cc, retraksi intercostals dan klavikula (-),

ekspansi paru simetris, krepitasi pada lapangan paru kiri dan kanan

 Sistem Cardiovaskuler

Subyektif :-

Obyektif : Denyut nadi 96 kali/menit, tensi 130/80, terpasang infuse RL.

 Sistem Neurosensori

Subyektif :-

Obyektif : GCS (V 5 M 6 E 4), refleks pupil positif, isokhor 3 mm/3mm, refelsk fisiologis (+), refleks patologis (-)

 Sistem genitourinaria

Subyektif : kencing spontan

Obyektif : pola eliminasi, BAK lancar kuning

 Sistem digestif

Subyektif :-

Obyektif :Bu (+) normal

 Sistem Musculoskeletal

Subyektif : tangan dan kaki dapat digerakkan secara aktif tanpa bantuan, pada

Obyektif : tonus otot baik, Kekuatan otot +5/+5

+5/+5,
10. Data penunjang

a. Hasil Laboratorik

Tanggal 18-03-2002

Hb : 14,1 mg% (11,4 – 15,1 mg%)

Trombosit : 207 X 109/l (150 – 300 X 109/l )

Leukosit : 6,6 X 109/l (4,3 – 11,3 X 109/l )

PCV : 40,9 ( 0,38-0,42 )

Lymph 15,6

Mono 4,8 %

Gran 79,6%

Eos < 10 %

Baso < 3 %

Tanggal 7 maret 2002

GDA 390 mg/dl

SGOT 17 gr/dl

SGPT 29 gr/dl

b. Hasil foto (21-03-2002)

Penumothoraks sinestra, pneumomediastinum, emphysema subkutan

11. Penatalaksanaan

Terapi Pengobatan :
- Perawatan WSD dan vulnus

- Codein 2 x 10 mg

- Laxadine 2 dd CI

- Diit TkTP

- Observasi TTV

Analisa Data
Data Etiologi Masalah
Data Subyektif : nyeri
Klien mengatakan sekarang kadang
terasa sakit pada dada kiri dan
bertambah bila dibuat gerak/batuk
Data obyektif
Klien tampak menyeringai, pada
observasi di dapatkan data
tensi 120 / 80mm, Hg suhu 36,5 0c Nadi 92
RR 32 X/ml , nyeri tekan , dx.
Pneumothotaks, pneumomediastinum,
terpasang slang WSD, sekitar luka tidak
ada tanda-tanda infeksi.
Rh -/-, Wh -/-, Sonor +/+, ekspansi paru
baik, tidak ada retraksi interkostal
kanan, krepitasi +/+

Tindakan
invasi Insisi multiple

Disintegritas jaringan
(saraf perifer)

Terjadi pagositosis (neutrophyl, eosinophil,

limphossit) dan kerja zat biokimia tubuh
(bradikin, prostaglandin, serotonin,
leukotrin)

nyeri

penekanan jaringan sekitar

ekspansi paru terbatas

DS : adanya luka tempat pemasangan Luka tindakan multiple insisi Risiko infeksi
slang pada dada kiri
DO : terpasang WSD mulai tanggal 11-
03-2002 leukosit 6,6 X 109/l (4,3 – 11,3
X 109/l ), suhu 36,5 oC,

Invasive

Port d’entry

Pertahanan nonspesifik/primer menurun

infeksi
DS : klien merasakan kadang-kdang Perubahan pola
terasa sesak, tetpi sesaknya berkurang pernafasan
saat ini, posisi yangenak dengan pneumothoraks
setengah duduk
DO
Hiperventilasi , takipneu, Rh -/- Rh -/-,
krepitasi +/+

Kollaps paru

Gangguan pertukaran gas

 Difusi terganggu

Kompensasi dengan hiperventilasi

Diagnosa keperawatan :

1. Perubahan kenyamanan (Nyeri) berhubungan dengan trauma insisi jaringan dan sekunder pemasangan WSD.

2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunya fungsi pernafasan

3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang berhubungan dengan tindakan invasive pemasangan WSD, dan muiltiple insisi.

4. Risiko terjadi komplikasi/penyakitnya berulang berhubungan dengan proses perjalanan penyakitnya.

II. Perencaaan

1. Perubahan kenyamanan : Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD

Tujuan : Nyeri berkurang/hilang.

Kriteria hasil :

ò Nyeri berkurang/ dapat diadaptasi.

ò Dapat mengindentifikasi aktivitas yang meningkatkan/menurunkan nyeri.

ò Pasien tidak gelisah.

INTERVENSI RASIONAL
a. Jelaskan dan bantu klien dengan tindakan pereda nyeri a. Pendekatan dengan menggunakan relaksasi dan nonfarmakologi lainnya
nonfarmakologi dan non invasif.Ajarkan Relaksasi : telah menunjukkan keefektifan dalam mengurangi nyeri.
1) Tehnik-tehnik untuk menurunkan ketegangan otot rangka, yang 1) Akan melancarkan peredaran darah, sehingga kebutuhan O2 oleh jaringan
dapat menurunkan intensitas nyeri dan juga tingkatkan relaksasi akan terpenuhi, sehingga akan mengurangi nyerinya.
masase.
2) Ajarkan metode distraksi selama nyeri akut. 2) Mengalihkan perhatian nyerinya ke hal-hal yang menyenangkan.
b. Berikan kesempatan waktu istirahat bila terasa nyeri dan berikanb. Istirahat akan merelaksasi semua jaringan sehingga akan meningkatkan
posisi yang nyaman ; misal waktu tidur, belakangnya dipasang kenyamanan.
bantal kecil.
c. Tingkatkan pengetahuan tentang : sebab-sebab nyeri, dan
menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung. c. Pengetahuan yang akan dirasakan membantu mengurangi nyerinya. Dan
dapat membantu mengembangkan kepatuhan klien terhadap rencana
d. Kolaborasi dengan dokter, pemberian expectoran teraupetik.
e. Observasi tingkat nyeri, dan respon motorik klien, 30 menit d. expectorans memblok lintasan batuk, sehingga batuknya berkurang.
setelah pemberian obat analgetik untuk mengkaji efektivitasnya.e. Pengkajian yang optimal akan memberikan perawat data yang obyektif
Serta setiap 1 - 2 jam setelah tindakan perawatan selama 1 - 2 untuk mencegah kemungkinan komplikasi dan melakukan intervensi yang
hari. tepat.

2. Perubahan pola pernafasan berhubungan dengan menurunnya fungsi pernafasan

Tujuan

Setelah dilakukan tindkaan keperawatand an pengobatan +, 5 hari pola pernafasan klien kembali normal

Kriteria :

- Klien dapat menyebutkan faktor penyebab

- Klien dapat menyatakan cara efektif untuk mengatasi masalahanya

- Pernafasan nomral 16-24 kali/mnt, nadi 70-80 kali/mnt

- Ventilasi inspirasi : ekspiransi 2 :1

- Tidak sesak
INTERVENSI RASIONAL
1. Monitor pola pernafasan (frekuensi, irama, kedalaman dan 1. Data monitoring keadaan umum dan perkembangan penyakitnya.
intensitas)
2. Lakukan dan ajarkan klien untuk mengatur posisi dengan tidur 2. psosis inimelonggarkan kerja paru dalam kembang kempis dan tikan
setengah duduj atau duduj menekan diafragma
3. Ajarkan klien cara batuk yang efektif dan kemabang kempis 3. Batuk efektif dan pernafasan yang dalam daldah tindkan untuk
paru: mengeluarkan dahak dan melatih kembang kempis paru.
- nafas dalam dengan menggunakan pernafasan dadak
- ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara perlahan dengan
mengeggunakan mulut
- ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat batuk diantara
kedua batuknya
4. Pertahankan hidrasi dengan minum yang cukup 1,5 liter.hari

5. lanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan kesehatan

6. jelaskan klien untuk mengatasi sesaknya secara terkontrol 4. Hidrasi untuk mengencerkan dahak sehingga melancarakan proses
ventilasi, transormasi dan difusi.
5. Proses pembelajaran dan keterlibatan klien dalam mengatasi masalahanya
6. Latiahn ini untuk melatih kembang kempis paru dan kemandirian.

3. Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, dan multiple insisi

Tujuan : tidak terjadi infeksi selama

Kriteria hasil :
- tidak ada tanda-tanda infeksi (pemasanagn infuse, WSD, dan kateter)

- TTV normal (suhu 36-37oC)

- Leukosit 8.000-10.000.
INTERVENSI RASIONAL
a. Identifikasi tanda-tanda terjadinya infeksi pada pemasangan a. Infeksi yang diketahui secara dini mudah diatasi sehingga tidak terjadi
WSD dan multiple insisi. perluasan infeksi.
b. Anjurkan klien dan keluarga ikut menjaga kebrsihan sekitar lukab. Perilaku yang diperlukan untuk mencegah penyebaran infeksi
dna pemasangan alat, serta kebersihan lingkungan serta tehnik
mencuci tangan sebelum tindakan.
c. Lakukan perawatan luka pada pemasangan WSD, dan multple
insisi.
d. Identifikasi factor pendukung dan penghambat klien dan keluargac. Dapat membantu menurunkan kontak infeksi nosokomial.
dalam peningkatan pertahanan tubuh, makan dna minum
d. Pengetahuan tentang faktor ini membantu klien untuk mengubah pola
hidup dan menghindari insiden infeksi

III. PELAKSANAAN DAN EVALUASI

Perubahan kenyamanan : Nyeri akut b/d trauma jaringan dan sekunder pemasangan WSD
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36,5;R : 32 X/m, Tanggal 25-03 2002; 13.00 WIB
T 120/80, nadi 92 x/mnt S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat
Mengkaji bersihan jalan nafas : sputum (-), pemasangan Slang, nyeri bertambah bila dibuat gerak
stridor(-), ronchii (-) pada lapang basal paru Kebutuhan istirahat tercukupi
Mengatur posisi klien : head up 45o/semi fowler Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
11.00 Memonitor tingkat nyeri O:
11.05 Mengobservasi ekspansi paru, sonor, retraksi (- Masih terpadang WSD
), Ronchi (-). Wh -/- pada lapang basal paru, Tanda infeksi (-)
krepitasi (+) Kien tampak lebih tenang
11.10 Mengobservasi tanda-tanda peradangan luka A : Masalah teratasi sebagian
12.00 Mengidentifikasi tingkat nyeri skala 2/3 P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang

Jam Implementasi Evaluasi

09.00 a. Memonitor pola pernafasan (frekuensi, irama, S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh duduk
kedalaman dan intensitas) O : RR 32 kali/mnt, Hiperventiulasi, takypneu
09.10 b. melakukan dan ajarkan klien untuk mengatur posisi A : Masalah tetap
dengan tidur setengah duduj atau duduk P : pertahankan intervensi
c. Mengajarkan klien cara batuk yang efektif dan I
09.30 kemabang kempis paru : Melanjutkan intervensi
- nafas dalam dengan menggunakan pernafasan Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti
dadak yangtelah diajarkan
10.00 - ditahan 3-5 detik dan dihembuskan secara perlahan E
dengan mengeggunakan mulut Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang
- ulangi yangkedu kalinya, gunakan dengan kuat pernafasan dala, batuak efektif, dan meniup balon
batuk diantara kedua batuknya Klien mau melakukan gerak mobilisasi di ats tempat tidur
d. Mempertahankan hidrasi dengan minum yang cukup
1,5 liter.hari
e. Melanjutkan dengan penyuluhan dan pendidikan
kesehatan

Risiko terhadap tranmisi infeksi yang sehubungan dengan tindakan invasive WSD, pemasangan kateter, infuse).
Jam Implementasi Evaluasi
09.00 Mengobservasi adanya tanda/gejala infeksi loka dan S : badan hangat, tidak pernah panas
sistemik O : tanda klinis hipertermia (-)
09.10 Merwat luka pada pemasangan WSD secara septic dan Suhu 36oC, nadi 92 kai/mnt, Intake minum sedikit-sedikit,
antiseptic (luka merah, tidak odema, slang terfiksasi) A : Masalah tidak terajdi
Massage pada daerah krepitasi menuju ke arah insisi P : pertahankan intervensi
09.30 terdekat I
Mengukur TTV Melanjutkan intervensi
Mengkaji tanda-tanda vital : S : 36;R : 32 X/m, T 120/80, E
10.00 nadi 96 Tidak ada infeksi., luka baik tidak ada nanah
Menganurkan klien untuk teteap mobilisasi
 IV. CATATAN PERKEMBANGAN
TGL DX CATATAN PERKEMBANGAN PELAKSANA
26-02- S : nyeri masih kadang-kadang dirasakan terutama pada tempat pemasangan Slang, nyeri bertambah
2002 bila dibuat gerak
Dx 1 Kebutuhan istirahat tercukupi
Klien mersa enak dengan posisi setengah duduk
O:
Masih terpadang WSD
Tanda infeksi (-)
Kien tampak lebih tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Rencana tetap, dilanjutkan
I Melanjutkan intervensi
Melakukna perawatan luka aseptik dan antiseptik
Melepas cutaneus suction yang terpasanga dibawha kulit
Mengobservasi kondisi luka
E.
Kondisinya bertambah nyaman dengan psosisi setengah duduk
Tampak klien lebih tenang, luka baik, tidak sakit
Dx. 2
S : nafas biasa merasa tidak sesak, enak dengan posisi setenagh duduk
O : RR 28 kali/mnt, klien nampak tenang nafas biasa, krepitasi +/+
A : Masalah tetap
P : pertahankan intervensi
I
Melanjutkan intervensi
Menganjurkan latihan meniup balon atau pernafasan dalam seperti yangtelah diajarkan
E
Kliend apat mendemostrasikan seperti yangtelah diajarakan tentang pernafasan dala, batuak efektif,
dan meniup balon
Klien mau melakukan gerak mobilisasi di atas tempat tidur
Memberi pendidikan kesehatan :
- selama perawatan dilarang mengerjakan sesuatu yang berat, mengedan
- Menjaga kebersihan lingkungan dan badan untuk mencegah infeksi
- Makand an minum yang cukup untuk mempertahankan daya tahan tubuh
- Kontrol sesuai dengan waktunya 1 minggu sekali, segera datang periksa bila ada keluahan mendadak
yang dirasakan sangat
- Lakukan massage secara steril pada daerak insisi.
R
Rencana pulang dan kontrol ke poli

TGL DX EVALUASI
12/02/ 1 S
s2002 Klien mengetakan nyeri yang dirasakan kadang-kadang datang tetapi tidak mengganggu
isitrahat
Nyeri dirasakan terutama saat gerak pada tempat pemasangan slang dan tarik nafas.
O
klien pada posisi semifowler
Klien tidak tampak nyeringai atau tenang
A
Masalah tertasi sebagian
P
Pertahankan intervsni sesuai dengan program
 I
Melanjutkan intervnsi yang diprogramkan
Mencatatat hasil produksi WSD <5 cc
2.
E
Rencana pindah ICU untuk observasi lanjut

S
Klien merasa selama ini tidak panas hanya summer, keluar keringat
O
Tanda-tanda infeksi pada pemasangan slang WSD (-), infuse (bengkak), kateter (-) produksi 400
cc, gross hematuria (-)
Tensi 130/80 mmHg, nadi 88 x/mnt, RR 24 x/mnt, suhu 37,5oC
A.
Masalah teratasi
P
Pertahankan intervensi
3 I
Melanjutkan dan empertahnkan intervensi
Memasang kembali infuse RL pada tangan kanan klien tetesan lancar
E
Infeksi tidak terjadi
Infuse berjalan lancar

S
Klien dan keluarga bertanya bagaimana dengan hasil pemeriksaan foto dadanya
Dan kapan kira-kira akan dipindahkan dari ruangan ini
O
Hasil konsul dari urology hanya bersifat konservatif
Rencana pindah ke ICU untuk observasi lanjut pada thoraksnya
A.
Maslah tertasi sebagian
P
Lanjutkan ntervensi
I
Melanjutkan intervensi
MMeberi penjelasan bahwa pindah ke ICu karena harus mendapatkan observasi ketak tentang
pernafasan dan alat yang dipasang slang WSD
Ruang ICU merupakan tempat observasi yan baik dan diserti alat-alat yang canggih untuk
membantu observasi dan tindakan lanjut.
E
Klien dan keluarga mengerti dan mau bekerja sama dalam tindakan tersebut.