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Traumatología
Sobre el paper de tejido conjuntivo…
Gran parte de la rehabilitación, del tiempo en que se rehabilita y el por
qué dejo antiinflamatorios hasta los 5 o 7 días, es por el proceso de
inflamación. La inflamación aguda pasa luego de que hay todo un tema de
migración vascular y las células empiezan a inflamar; este proceso decae
alrededor de los 5 días y ese es un dato bien importante, por eso si uno
sabe ese dato entiende por qué en un esguince de tobillo yo lo veo el 1er
día hinchado, le duele todo, entonces no me queda claro, y la radiografía
tampoco me queda clara y lo mandé a la casa con reposo. ¿Pero cuánto
tiempo?, bueno 5 días es un buen tiempo y está demostrado que al 5º día
se obtiene mayor información, así que les recomiendo que vuelvan a
examinar el tobillo al 5º día, eso nos da mayor información, sacar las
maniobra de tobillo al 5to día, uno puede hacer más fuerza y la
articulación se abre mucho más con menos dolor y es por eso también
que hay que dar antiinflamatorios no más de 5 días.
Y con respecto al hielo, principalmente se ocupaba como 1era
medida pero los autores cuestionan su uso por la vasoconstricción que
produce, muchos fisioterapeutas postulan que el hielo no se debería
ocupar o debiese usarse reguladamente.
Ahora, ¿Qué pasa a la 3era semana? Más o menos a la 3era
semana la fuerza tensil de la reparación ya alcanzan entre un 50 – 80 %
de la fuerza original, por lo tanto lo mínimo que hay que inmovilizar una
articulación que está esguinzada son 3 semanas, salvo que tenga un
esguince de grado leve (grado 1 que a la semana no le duela nada), pero
lo mejor es inmovilizar en el rango de movimiento de esa articulación 3
semanas.
Con respecto a los AINES salían los pros y los contras; los autores
dan a conocer que tienen un lado B, el cual es que 30% de las muertes
hospitalarias son por hemorragia digestiva y los antiinflamatorios son la
causa más importante. Entonces el que quiere ocupar AINES tiene que
correr ese riesgo. No es lo mismo un paciente joven que no tiene
antecedentes de riesgo a un viejito de 80 años cardiópata hipertenso (yo
no le daría), y entonces ¿cómo le manejo el dolor? Con opiáceos. Yo
ocupo AINES menos que antes; lo ocupo mucho más en patología crónica,
porque un meloxicam vale 2 lucas, cualquier paciente se lo puede
comprar, es 1 medicamento al día y el riesgo de sangrado es mucho
menor. La OMS como primer nivel de analgesia habla del paracetamol,
dosis máxima 1g / 8 hrs. Pero en los pacientes con artrosis que ya es AUGE
se ha demostrado en la industria farmacéutica que el celebra que es un
COX -2 específico tiene mucho menos
efectos gastrointestinales, es más caro.
¿Qué se ve aquí? Se ve una muñeca de una
paciente con un fenómeno degenerativo,
comparen la metacarpo-falángica de la
izquierda con la de la derecha, ¿se aprecia
alguna diferencia?, si se fijan en la
radiografía agrandada se aprecia un
cabalgamiento de la articulación
metacarpo-falángica; además la muñeca
se ve bastante esclerótica, todo esto
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debido a un fenómeno artrósico secundario a una artritis reumatoidea
crónica: con daño articular, con fenómenos inflamatorios constantes, de
causa autoinmune, lo que ocasiona una de las principales causas de Bien Rx de rodilla izquierda, qué es esto; articulación
fémur- tibia medial, cómo está la separación del
artrosis aunque lejos la más común es la “idiopática” (no se sabe con
certeza por qué se produjo), y lo que deben entender es que hay un cartílago en la femoro-tibial lateral, disminuida
cierto, claramente disminuida cierto, esto se llama
desgaste de las bisagras.
osteofito, entonces dentro de los signos radiológicos
Pregunta: ¿Dr. La metacarpo-falángica del pulgar derecha está normal? de la artrosis tienen el estrechamiento del espacio
articular y formación de osteofitos, se los iré
R: Sí, lo que sucede es que está en hiperextensión. Es por eso que ustedes mostrando a medida que lo vallamos viendo.
mirando la radiografía tienen que imaginarse la estructura. En cambio este
otro dedo si se fijan esta subluxado, está fijado, con acomodación a su
nivel extensión, y los tendones y todo el tejido conectivo se pone más
Rx de muñeca; cúbito un poco más largo que el
laxo y entonces comienza a luxarse. Esta es una patología prevalente,
donde se ocupan corticoides por periodos largos, por lo tanto son radio por lo tanto cuando la muñeca hace este
movimiento (lateralización de la muñeca), esto
pacientes que tienen distinta predisposición a este tipo de lesiones.
golpea, por eso aquí ya hay signos de
Y esta es la paciente, le operamos ambas manos, como tenía las descalcificación por traumatismo.
metacarpo-falángicas malas aquí tuve que cortarle el huesito, en cambio
aquí a los dos deditos solamente les saque la sinovial porque aquí todavía Y acá, recuerdan ustedes la lordosis fisiológica del cuello,
como esta acá, ahí va bien después está fijo y después hay
hay contacto articular, en cambio ahí estaba inestable el hueso se había
salido por lo tanto hay que cortar y fijar esto con puntos, pero a lo que voy una curva hacia arriba, claramente la C1-C2-C3-C4 hay una
alteración o una disfunción producto de un trauma, de
es que esto es un daño en el hueso mayor en el tiempo que se tuvo que
agregar un injerto. ¿Porqué una mano más que la otra?, habrá que algún movimiento de fijación en que se pierde el eje. Esto,
la disfunción debería estar entre la 4° y la 5° vértebra
preguntarle si ocupaba más esa mano, etc.Ella es la paciente (power) y
quedó contenta con la mano luego de varias incisiones, ahora por lo cervical solamente viendo la radiografía sin examinarlo,
ahora se supone que uno cuando lo examina debiera
menos mueve el puño y movimientos adecuados con mejor fuerza.

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buscar cosas y por la radiografía debería chequear la zona en que está
indicado, no hay que ser traumatólogo examinar cuello.
En traumatología ocupamos algunos
exámenes de imagen como les dije
primero para confirmar diagnóstico de
fractura, el examen básico para detectar
fracturas son los rayos x, por
disponibilidad, y es barato, el problema
son los rayos. La tomografía axial
computada es un rayos de todos lados, no
una placa lo que te puede entregar una imagen tridimensional por lo
tanto te da mucha más información, es mucho más caro.
Y la densitometría ósea que equivale a dos radiografías y media, es para
ver cómo está la estructura, cómo está la contextura, cómo está
calcificado el hueso, todo eso con rayos x.
La ecografía es con ondas de ultrasonido, por lo tanto las ondas de
ultrasonido chocan con la estructuras y se devuelven y allí veo diferentes
densidades, es un examen bastante bueno, es dinámico, permite ver
tendones, y movimientos, barato pero operador dependiente.
La resonancia magnética, lo mejor en cuanto imagen, el aparato es
parecido a un escáner pero nos da señales ionizantes, por lo tanto alinea
hacia allá los átomos de H y me los tira para allá los átomos de H el agua
se ve blanca, después me los tira para allá entonces el agua ya no se ve
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blanca, se ve gris y la frecuencia de dos, y entonces el agua ahora va para
allá y ahora el agua se ve negra. Entonces los radiólogos ven diferentes
densidades de acuerdo a la frecuencia que estén ocupando por eso
pueden interpretar cuando es una inflamación, cuando hay sangre,
cuando es agudo cuando es crónico, con esa imagen.
Y la cintigrafía ósea que es un examen de medicina nuclear que lo que
hace es entregarle a través de la inyección de un medio con isotopos
radioactivos que son después captados por una maquina que los
decodifica.
Rayos X
Los rayos x es energía electromagnética invisible, surgen de fenómenos
extra nucleares que los diferencia con los rayos gamma, es ionizante,
emite iones.
En el año 1887 Nicola tesla advierte sobre los riesgos de la radiación
ionizante
William Conrado Reighton el 1895 al tomar la radiografía de la mano de su
señora que fue la primera radiografía que se tomo.
Cada tejido permite que pasen más o menos rayos y eso me da una
imagen de la proyección, antiguamente, este tipo de radiografías no se
podía tomar, porque cuando yo quería una telerradiografía de columna
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los rayos y la calidad era tan mala, que poner en tres partes por lo que la
imagen que resultaba no era de buena calidad.
Las radiografías son mejores ahora que antes, son digitales, puedo ir
cambiando la imagen, jugando con el contraste.
Tal vez por eso quizás los traumatólogos
nos enfrentamos al concepto de
disfunción pélvica, ésta parte no funciona
bien, que es la base de la estructura,
ustedes pueden ver que es una perfecta
lateral del muslo, se ve el sacro, se ve la
5° y 4° lumbar, ustedes pueden ver que
en el cartílago del disco entre L4 Y L5
hay un espacio pero entre L5 y S1 el
espacio esta disminuido, y como está
disminuido se denomina enfermedad del
disco: discopatía. El disco es un colchón
hidráulico que es un colchón de agua ustedes se sientan que tiene
capacidad elástica, cuando el disco pierde agua, el 90 % del disco es agua,
cuadro pasa los 20 años, mas si fuma, mas si es sedentario, mas si pasa
sentado porque estando sentado las fuerzas sobre la parte lumbar es 3
veces más que cuando uno está de pie, todo eso esos tienen que
enseñarle que ustedes tienen que ir cambiando la postura.
Esto es súper frecuente y yo tampoco lo sabía, ni en 4to de medicina, ni
en 7to ni después de varios años de traumatólogo, porque jamás me lo
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enseñaron en traumatología, porque a los quiroprácticos, a los osteópatas
o los que hacen terapia manual, la mayoría son kinesiólogos. Un 40 o 50%
de los osteópatas que manipulan, son médicos, no traumatólogos, son
médicos que hacen osteopatía que es una especialidad que se estudia a
parte de medicina. Yo empecé a entender esto cuando me pasó esto a mí,
le pasó a mi señora, a un amigo y hubo un
kinesiólogo que manipulaba y empezaba a corregir
esto que era mucho más frecuentes que otras
lesiones y es que por las disfunciones vienen los
desgastes, por tracciones mecánicas que de
repente le echamos culpa solamente a que hubo
traumatismo o a causas idiopáticas, endógenas.
Por lo tanto esta radiografía es la primera que les
muestro, después de la mano Berta, porque esto
me ayuda mucho a mejorar la postura y a hacer un
diagnóstico de la
postura, ustedes
debieran conocer una telerradiografía de
columna o radiografía de columna total de pie,
no acostado, de pie para que uno vea si la
pelvis del paciente va hacia un lado o hacia el
otro, o como se para.
Ustedes le piden esta radiografía y van a poder
ver alineación, van a poder ver todas las
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posturas, todas curvaturas de la columna, miren el agujero del obturador
está de una forma y aquí está un poquito distinta, miren acá la columna,
hay un foco de rotación vertebral y un poco de escoliosis acá debajo de
hecho hay un poco de incurvación mas o menos entre T12 y L1 y después
sigue. Miren los hombros están desnivelados pero el problema está
claramente acá, toda esta información nos da la radiografía de pie,
mírenles las iliacas claramente más ancha acá, miren el agujero del
obturador, la radiografía en general no está alineada , porque la
radiografía alineada está en el medio del sacro y en el medio del pubis y
aquí ésta línea está totalmente distinta, pero eso me dice que el paciente
esta rotado, y ¿Por qué puede estar rotado? porque el paciente tiene una
prótesis y ¿Por qué tiene una prótesis? Porque tenía una articulación que
se gasto, por lo tanto toda la tensión postural partió del desgaste de la
cavidad. ¿Cuál cavidad? la derecha.
Radiografía lateral otro paciente, miren
cómo es la incurvación ¿será una
escoliosis esto? ¿Quién está de
acuerdo que esto es una escoliosis?
Una característica importante es
que cuando hay escoliosis, hay
rotación de los pedículos ustedes
tienen que ver la posición de las
espinosas, si las espinosas giran es
porque hay rotación y aquí si ustedes pueden
ver las espinosas están siempre al medio, por
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lo tanto hay una laterización eso no es una
escoliosis eso es una actitud escoliótica.
ALUMNO: ¿tiene algún problema para el
paciente, alguna inactividad? Les voy a mentir
si justamente les digo que tenía dolores aquí,
si esta acá es porque algo le molestaba y yo en
la radiografía que vi esto, lo más probable es
que ella haya tenido dolor lumbar crónico,
que vamos a ver cómo se maneja y después
vamos a empezar controlar este tratamiento
con la información que les voy a entregar.
Miren acá, y quiero que aprendan a mirar porque tienen que estar
atentos acá, las espinosas están rotadas a la izquierda y las de arriba
rotada hacia la derecha, Eso no es normal, lo normal es que las espinosas
estén alineadas, por lo tanto si están rotadas es porque aquí hay
rotaciones y eso es generalmente desde muy temprana
edad, no se olviden que la curva torácica es la original es
la única que se desarrolla con la que viene el niño de
chico, después viene a los tres meses el cuello, la
curvatura lumbar, cervical después gatea y empiezan a
sentarse, por lo tanto primera curvatura torácica,
segunda el cuello, tercera lumbar y después ya el niño
puede caminar, por lo tanto va teniendo tono muscular para empezar
después a pararse.
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Este signo se llama signo del escalón. Entonces las ramas iliacas están en la fractura, ¿partíamos por?, por el
escalón ¿y por qué esta en escalón? Alcanzan a ver cómo está rotado, esto hueso, en este caso el húmero.
es porque hay movimientos entre las alas iliacas del sacro. Descríbeme en que parte del
humero es la fractura, por lo tanto
Miren acá radiografía de pelvis AP, pelvis y sacro ustedes lo ven que están de lo general a lo particular,
rotados, miren como esta rotado la pelvis como esta inclinada hacia un primero radiografía de que hueso
lado y no hay fenómenos artrósicos, por lo tanto lo eso es que es tan después que se segmento dentro
frecuente el mal funcionamiento de la parte lumbopélvica. del hueso y después empezamos a
Y como lo vimos ayer fractura de sacro difícil de verla menos ahora con describir lo que ya es en detalle
esta proyección. como es la fractura, que está
cabalgada o no, ¿está alineada o
Fracturas de no? No, eso debería ir ahí por lo tanto el acortamiento debe ser de por lo
rodete o torus menos 1-3cm de una fractura y antes de eso debemos indicar que es el
muy frecuente y extremo proximal del humero. ¿Es adulto o es niño? Y ¿Por qué?
las fracturas en
tallo verde esta se Es niño, ¿qué es eso? Cartílago de crecimiento, por lo tanto la radiografía
las voy a del humero es de un niño, tercio proximal cabalgado, por lo tanto si te
preguntar, por lo tanto es para que se fijas le pusieron por dentro del huesito clavos, primero se redujo, después
las aprendan. se pone uno como para enganchar este fragmento y después lo comprimo
para que no se desplace, también yo puedo operarlo y ponerle placa, pero
a este paciente entramos por el codo, y una placa grandota con mucho
daño y a nivel del codo no hay mucho musculo , por lo tanto esta (clavos)
es mejor que este (placa), aquí puedo evaluar el nervio axilar y al
¿Qué ves deltoides de tejido y la niña que estaba como mucho dolor ahora está
acá?, Te contenta, dentro de lo aceptable.
acuerdas como vimos era la descripción de

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Hay un índice de radiación (rem), hay que evaluar bien por cada
radiografía se emite mayor radiación, por lo tanto hay que tener ojo con
eso, equipos nuevos los equipos nuevos emiten menos radiación, y los
operadores que manejan estos equipos deberían andar con sensores para
medir cuanta radiación les llega al año, porque en cierto rango es mortal.
Es un examen que puede matar, la densitometría emite la mitad de
radiación que una radiografia.
La radiografia sirve para diagnosticar
fracturas. Sólo con la radiografía se puede
imaginar cómo es la articulación. Aquí hay una
cadera con poca cobertura de la cabeza del
fémur. Se ve en la progresión que disminuye el
espacio articular (primer signo radiográfico de
artrosis), aparecen osteofitos marginales
(segundo signo), y finalmente quistes
radiográficos o geodas subcondrales (tercer
signo).
Esta radiografía de rodilla
corresponde a una paciente que le
dolían todas las articulaciones, tenía
artritis reumatoide. Se ve en la
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progresión el espacio articular como va disminuyendo, también hay un
quiste con esclerosis del borde.
Para las ver las vértebras en radiografía lateral tienen que ver la línea
posterior que las vértebras siguen. Si hay un escalón entre una y otra es
porque hay un desplazamiento de alguna vértebra. Si hay desplazamiento
de 25% es grado 1, 50% grado 2, y asi grado 3 y grado 4. Si hay
desplazamiento grado 2 o más hay que operar. Grado 1 hay que evaluar, si
se desplaza una vértebra hacia anterior por una
espondilólisis, se rompe la parte articular por sobrecarga
traumática, aguda o crónica o porque se elonga, hay
sobrecarga de las facetas articulares posteriores, por lo
tanto puede haber dolor por artrosis facetaria y/o por
tracción de los nervios.
Ahí vemos una radiografía de un esguince de tobillo tomada
en stress. Una radiografía normal en un esguince de tobillo
grave saldrá generalmente normal, o sea que para ver el
esguince debe tomarse en stress, ésta me da el diagnóstico objetivo de
esguince. Cada vez se pide menos a medida que se le va creyendo más a la
clínica, porque es un examen doloroso. Se
puede también pedir una radiografía normal
para descartar fracturas y la de stress se le
puede aplicar lidocaína para reducir el dolor.
Hay que usar guantes de plomo y aplicar la
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maniobra. Esto me demuestra inestabilidad de la articulación. La mayoría
no se opera, pero si hay rotura de múltiples ligamentos o es muy grosero
se opera.
Paciente con esguince de la sindesmosis inferior, que se
opera con placa y 2 tornillos. 20% del peso pasa por el
peroné y 80% por la tibia, lo que provoca que los tornillos
se vayan moviendo y formen un hoyo y eso da más
movilidad, es un mecanismo en el que el hueso se
acomoda para tener más movimiento. Estos tornillos no
duelen ni comprometen la articulación por lo tanto no es
necesario sacarlos, pero si hubiera dolor o compromiso se
pueden sacar.
Aquí una bailarina, ven como el organismo se adecúa a la función, por
eso puedo pedir flexión forzada dorsal o palmar para evaluar rangos
articulares y funcionamiento.
El organismo a medida que yo lo adapto puedo crear cambios, esta
radiografía es la misma que ésta, salvo que aquí está en la mesa con la
pierna descansando con el rayo acá y acá está parado con el rayo al frente
estamos?, se me aplasta, se me comprime, por lo tanto esta radiografía
me está dando otro plano funcional, yo aquí voy a saber que ésta
estructura está más laxa, porque está relajada, pero esto también me
indica que la artrosis es mucho más que moderada… y en este paciente la
extremidad está un poquito en varo, la rodilla está
un poquito más arqueada y miren cómo el hecho de
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ésta carga, donde la cabeza del fémur esta acá al centro, debiera avanzar
por al medio de la rodilla, por al medio del tobillo, en cambio la carga pasa
por al medio, mientras más afuera de la articulación, mayor ángulo,
entonces aquí la carga pasa menos.
Este paciente ahora q ya está en estado grave, a él se le puso
una prótesis, si el paciente estuviera sintomático, siendo joven
como ustedes, antes de que sea fijado, qué piensan que uno
podría ofrecer a este paciente? Una ortesis, si fuera guagua
niño, pequeño claro, porque podríamos a través de fuerzas
externas ir, yo no ocupo mucho pero hay colegas que tienen
muy buena experiencia, que trabajan harto con niños que la
ocupan mucho, necesitará una ortesis esta niña?, NO porque es la forma
de la rodilla, ¿qué debemos hacer? Operarla, enderezarla, y debemos
estudiar, tomar radiografía, medir y ver dónde hacer los cortes, pero eso
es tema de… pero ustedes me interesa que entiendan bien las
deformidades naturales, que no hay que llegar y corregir, que depende de
la edad, depende de si le duele o no y hay que estudiar.
La kinesiología, siempre te va ayudar, te va a estabilizar, ayuda en la
musculatura, la elongación, quizás más que el varo sea que tuvo una
contusión importante, o una fractura, donde hay retracción, pero si hay
mucho varo y esta sintomático por el varo, yo tengo q corregir la causa, y
la causa es q el varo es mecánico y si es de patología ósea, hay q cortarlo,
hay q hacer una fractura, llevarlo a su posición y fijarlo.
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Pregunta alumno: ¿qué pasa si por ejemplo, como estos son procesos
crónicos, el cuerpo se adapta, etc. qué pasa si yo intervengo eso, no
estaría dañando ese mecanismo de compensación?
Profe: el paciente lo más probable es que tenga molestia de la
extremidad, porque la carga está alterada, ahora el paciente le duele.
Después se los voy a mostrar que al paciente le vamos a poner una
prótesis, y lo veremos caminando, aliviado, y verán la diferencia.
Si ustedes se fijan acá, si yo tiro una perpendicular por la tibia hacia abajo
y después una acá, miren este, esta articulación está buena, hay un déficit
del platillo medial, ¿cierto?, a veces hay déficit del cóndilo, pero acá hay
déficit del platillo tibial, pero si yo hago liberación, tengo que liberar las
partes blandas y no siempre quedan bien, porque hay pacientes así,
porque uno tiene una experticia haciendo cosas, esto es un oficio el
traumatólogo es un carpintero, ni mejor o peor somos entre nosotros.
Este paciente tiene 12 años, se cae haciendo
snowboard, se golpea, le duele, se le toma
radiografía y encuentran eso: ¿cómo está la
densidad?, ¿cómo está el borde? Por lo tanto
esta es una fractura en un hueso patológico,
ese es un tumor de hueso.
Ahora se ve bastante bien
redondeado, pero miren lo que pasa a los 2 meses,
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comparen ambas imágenes, miren ya no está el hueso de ahí, ese
tampoco, se expandió, por lo tanto creció, pero primero que se hará?, se
le aplico cirugía, porque cuando un tumor es agresivo, se aplica cirugía,
pero lo que en definitiva hace el diagnóstico es la biopsia. Tiene 4 meses
y es un tumor de rápida evolución y es más probable que sea mala, ya
que entre más rápida la evolución, ojo porque puede ser mala. La
operamos, hicimos tremendo hoyo, tuve q estudiar cirugía del abordaje, lo
libros ilustran bastante bien, y sabiendo anatomía, llega y busca le
pusimos injerto de hueso y hasta el momento va bien y era un quiste óseo
aneurismático, es benigno, pero q es agresivo también, puede que
vuelvay vuelva pero no se va a morir de eso.
Aquí otro tumor de extremo proximal de la pierna, peroné insuflado,
tabicado bajo la tuberosidad, el scanner aquí se lo sacaron.
Esto tiene cara de benigno, según el informe, pero el dg. Definitivo se hace
por biopsia.
Artroplastía Total de cadera: cuando la cadera u otra articulación
generalmente la rodilla la que más se operan de esto, están malas,
están desgastadas, o quedaron mal por varios motivos, porque se
desarrolló mal en la enfermedad de cadera, porque el cóndilo quedó un
poco alto, tuvo traumatismo, o porque la
cabeza era muy grande y genera dolor,
disfunción y desgaste y la cadera se
gastó, se le puede poner una prótesis, que
es también una bisagra, carpintería pura,
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mejor queda el paciente, son caras, por eso que en el auge la prótesis que
está avalada es esta, porque vale menos y porque los estudios clínicos
dicen que son igual de buenas que la otra.
El problema es que en esta están poniendo un cemento que es como el
que ocupan los dentistas que se interdigita sobre todo el hueso
esponjoso, y le hace una cavidad a la prótesis, nunca hay integración,
nunca se afirma, el mejor momento de la cementada es cuando se puso, y
comienza ya el periodo de aflojamiento, de desgaste o que se suelta, el
cemento y la prótesis o el cemento y el hueso. En cambio ésta es un cono
que va afirmado por unas estrías, el cono le sigue la morfometria al
extremo proximal al fémur proximal y las estrías como q se anclan al
hueso, eso crece y el hueso se interdigita.
Yo opero de las dos, miren ese cóndilo, ese
cóndilo es plástico, tiene el mismo plástico
de acá, pero este plástico está separado por
hueso y dentro del daño que tiene este
cóndilo, este plástico está cubierto por
material pediculado que se integra al hueso,
por lo tanto esta
es la que yo
pongo, que es un
poco más cara pero es más fácil tras reducir
que por lo tanto los resultados tendrían que
ser buenos.
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Lo que puede pasar es esto, paciente mío, que tiene una estructura
esqueletal, la de acá es plástico que lo puedo ver por transparencia, acá
no lo veo bien, pero se fijan en esa línea, es una cavidad que quedo
cuando se integro el fierro al hueso, en cambio aquí, fíjense como es una
prótesis antigua, aquí está el cemento y esa densidad que se ve alrededor,
ahí está el trocante mayor desplazado ahí le falta hueso y miren al
exterior, toda esa falta de hueso, esa es una cavidad. Por lo tanto cuando
haya una prótesis que van a ver, van a ver cuando le falta hueso, es cosa
de ver densidades, miren la diferencia de la cabeza con el borde superior y
de la cabeza con el borde inferior. ¿Por qué pasa eso, si el plástico es el
mismo y esta al medio? Porque si el plástico que está entre la cabeza y la
copa de metal se ha gastado, eso significa que hay un fenómeno
inflamatorio, como una enfermedad crónica granulomatosa en que
produce varios fenómenos inflamatorios y empieza a comer el hueso,
entonces a esos pacientes hay que ver, porque si no eso va a quebrantar y
después el hueso se va a fracturar, entonces si ven a un paciente así, que
se está gastando y no le duele, hay que tomarle controles.
Fractura de 17 años, mujer, fractura de clavícula:
Fractura del tercio medio, en la primera imagen esta angulada, a los 10
días la controlo y miren, se tiene que pedir una radiografía control, porque
puede que ya sea distinta después, por lo menos dos proyecciones cuando
se tome una radiografía porque hay ángulos en que se ve la fractura y
ángulos en que no, en el hombro,
por lo menos 3.
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TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTARIZADA O TAC O SCANNER.
 Son rayos X, que es energía ionizante,
 hay varios tipos de corte y secciones
dependiendo de donde se quiera hacer
el corte,
 después son imágenes que se
reconstruyen,
 hay detectores de movimientos de
rotación, toman alrededor de toda la extremidad, de todo el
segmento, entonces la posibilidad del diagnostico es optima.
 Pero al final el cómo opera, va a depender del software del
scanner, porque no es lo mismo el scanner de hace 10 años que el
de último modelo, mientras mejor calidad, mejor software y lo
podre utilizar para diferentes cosas.
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El primer scanner de cuerpo fue el 74´, estas son las unidades
HOUNSFIELD en las cuales se mide el scanner y un scanner tiene mucha
radiación en la Rx de tórax.
Alumna describa el scanner: se ve la grasa subcutánea, los músculos, por
lo tanto me da esa información porque también puedo jugar con la
densidad, alguien ve algo distinto?, se ven el tubo digestivo cortado
transversalmente, los vasos, las arterias, las venas, esto es la medula, la
cara medular, y porque se ve tan blanca como los huesos?, es una
calcificación medular, al paciente no le dolía.
En las vertebras especificas como la
odontoides o la tercera cervical, es
importante porque hay fracturas complejas,
que ninguna Rx la vería, porque hay muchas
estructuras, en cambio el scanner saca
cortes de todos lados y puede reconstruir.
Miren esta, una subluxación torácica,
cuando ocurre puede haber una
disminución de la parte posterior, a través de
los ligamentos a través de los huesos, cual es
el riesgo que hay acá? que hay aquí? Hay una
compresión de una vértebra, yo no puedo
saber esto, aquí no lo veo bien. El scanner lo muestra, esto es el canal
medular que debiera ser así, todo esto se fue se comprimió, si el canal
esta comprimido en más del 50% es quirúrgico, tenga o no síntomas
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porque esa paciente se va a mover para el lado y la compresión va a
ocurrir igual si es que ya no tiene, yo creo que ya tiene.
Ahí se pone un injerto y por lo tanto ese segmento quedo unido.
¿Qué observa aquí? Rx
¿Qué hueso? Húmero
¿Qué zona está alterada, ve alguna
lesión importante?
Estoy mostrando un quiste, miren de esa
línea podríamos decir que es el cartílago
de crecimiento, podría ser pero no es en
este caso. Ahí también está quebrado.
Miren como el hueso se insufla, como que se expande, hay tabiques, ese
es un tumor óseo, es benigno. El scanner muestra que hay diferentes
densidades entre la parte media del húmero a proximal y a distal. A este
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paciente lo habían operado cuando era niño de un quiste, porque se
fracturo y el quiste se activó con los años igual. Al principio era un quiste
chico y ahora es esto. Cuando uno ve este tipo de imagen, que se ve como
bonito como parejo como que esta contenido? eso es bueno, si esto
estuviera irregular es de carácter más
maligno.
Saqué todo esto que era quiste, la biopsia
del patólogo demostró eso. Le puse
injerto de hueso y está bien.
Habitualmente esto se debiera
reorganizar.
¿De dónde saco el injerto de hueso?
Primera opción del mismo paciente, las
que más dan son las crestas iliacas postero- superiores, el trocante mayor
un poco, la tibia un poco, las alas iliacas, primera segunda, un poco el
codo.
La mayoría cuando está mala la articulación, hay artrosis, se pone una
prótesis, se saca el hueso, ese hueso lo limpian se somete a estudios, lo
dejan a - 80 grados y después cuando el paciente no tiene riesgos de
transfundir se puede ocupar en otro paciente, se hace un injerto de
hueso. Se trasplantan los huesos, no es con la misma connotación de
trasplante hepático, en el trasplante de hueso lo limpian, se saca todo el
tejido que no es hueso, después el frío mata todo, y después se ocupa, esa
es una opción, la otra es que tu compras. En EEUU ocupan la cadera de un
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muerto, lo limpian, le hacen los estudios, lo empacan y lo venden. Hay
paquetes de hueso en la clínica, vale 300 lucas, pero no es el liofilizado
que es el que conserva la estructura del
hueso? Eso uno lo ocupa de banco
directo? Pero está la opción por si alguna
vez les hace falta hueso, lo pueden
comprar.
Vimos rx, vimos scanner, y vemos ahora la densitometría ósea.
Son rayos ionizantes que evalúan y determinan la densidad mineral ósea
para el diagnóstico de osteoporosis, y
se compara con un valor promedio del
país o la región en cuanto a edades,
¿por qué es importante la osteoporosis?
Porque hay algunos estudios que
aseguran que los pacientes con la
densitometría mala, que
tienen osteopenia u
osteoporosis en los distintos
grupos etarios antes de los
Grupo 4 Dr. Gent
64 y después de los 64 años, cuando la cadera en pacientes normales la
cantidad de fracturas de cadera por 100.000 habitantes cada vez iba
aumentando y sobre 64 años es muy grande. Los pacientes con
osteoporosis sobre los 64 años, la mitad va a tener fractura de
cadera. Por lo tanto, la densidad ósea, la estructura con la que
está hecho nuestro organismo, entre más débil obviamente se va
a fracturar más fácil, y lo más probable que lo haga. Por lo tanto,
enfermedades, operaciones, incapacidad, costos.
Este es el examen, la computación nos ayuda.
Uds. Pueden pedir densidad ósea del cuerpo entero, esa barra
azul, este eje a uno coma y tanto la densidad mineral ósea, acá el
porcentaje del hueso, la edad 20 30 40 50 años entre más edad, entonces
después de los 30-40 años se empieza a perder densidad ósea, pero eso
es normal, la evolución normal en esa población. Por lo tanto este
paciente está dentro del promedio.
Aquí puedo ver la morfometría, puedo ver a través de este examen que
forma tiene, si esta vértebra está
afectada. La AP de articulación
posterior nos muestra las facetas. Si
las facetas están con artrosis, el
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rayo viene que atraviesa hacia posterior, la artrosis posterior te va
a imitar ¿la correcta disposición del cuerpo vertebral? porque la
parte posterior tiene mucho más hueso, más calcio, porque la que
me ve la columna lumbar real de los huesos o cuerpos es la
lateral, también está dentro del promedio, pero no quiere decir
que este normal, esta es una osteopenia moderada, es normal
para la población pero esto va hacia abajo, por lo tanto es una
enfermedad, el tema es que si baja la probabilidad de fractura
aumenta, por eso lo ideal es llegar a tener una máxima densidad
ósea grande a los 20 o 30 años, y para eso el ejercicio es fundamental,
mientras más carga le dé al cuerpo los huesos son más firmes, si yo voy
entrenando mi cuerpo requiere carga por lo tanto el cuerpo se amplifica?
por la actividad.
Si uds. piden densitometría ósea tal cual, les van a dar estos dos
parámetros van a perder de cuerpo entero y la columna lateral. Ahí es
normal, lo opero esta es el mismo grafico que les mostré recién la perdida
normal con los años, densitometría mientras más arriba más firme,
mientras más agarra bien al tejido está todo bien, después un poco de
calcificación, algunos empiezan a tener descalcificación y después algunos
llegan a la osteoporosis, este paciente está arriba, está normal, súper bien
con su calcificación en la columna y en las caderas igual, densitometría
ósea normal
Osteopenia este paciente ya no esta tan normal, si bien esta dentro del
promedio, pero ya está en amarillo, la cadera lo mismo está dentro de la
Grupo 4 Dr. Gent
población pero ya
esta
descalcificándose
Osteoporosis paciente mas viejito, ya está en los
rangos de la osteoporosis en la cadera y la
columna, y por qué la osteoporosis es importante,
porque fractura el cráneo, paciente de 95 años,
osteoporosis se cayó, cadera normal fractura
lateral de cadera, pretrocanterica, trocánter menor. operarían de la cadera
a un abuelito de 95 años, se deben operar porque al año la mitad está
muerta si los dejamos sin operar y se mueren porque forman escaras,
infección pulmonar, tromboembolismo obviamente no se pueden operar
cardiópatas, segundo miren esa muñeca esta desplazada hacia posterior
está cortada, la viejita cocina antes se decía que la fractura de muñeca
que estaba desplazada en los viejitos también, por lo tanto si la muñeca
esta chueca y no la opero la voy a invalidar, en este caso a la abuelita le
puse una prótesis en cementada porque en los abuelitos la en cementada
queda al tiro firme no tengo que esperar fenómenos de integración y
consolidación y a los 2 o 3 días le opere la muñeca, miren esa radiografía
con ese desplazamiento y miren esta otra (post operación),y me dirán que
quedo 5 grados a dorsal no quedo perfecto, pero la abuela a los 6 mese ya
era autosuficiente.
La ecografía, ultrasonografía o ecosonografía son ultrasonidos a través de
una maquinita que los emite que produce un eco y después viene una
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recepción por parte de un transductor, la onda sonara va a depender de
que vibración yo le ponga y que voy a evaluar, hay ecógrafos de mejor
calidad que otros, mientras más sensible, mientras mejor imagen de la
ecografía nuestro lenguaje va a ser mejor, imágenes estática o funcional,
porque yo puedo ir moviendo la extremidad y yo veo como el tendón del
supraespinoso se va desplazando y se va moviendo, la resonancia
magnética no es funcional es estática por lo tanto la ecografía no es
inferior a la resonancia, es más barata y puedo ver la parte funcional. En el
año 42 un psiquiatra empezó a meterle haces ultrasónicos a un niño que
tenía un tumor cerebral con el fin de observarlo. Entonces un computador
es el que recibe toda la información y la lleva a una imagen, es un método
sencillo, no invasivo algunos dicen que es un poco molesto, en el caso de
embarazo está un poco restringida porque la ecografía igual le produce
algo al feto. No es con radiación ionizante, es barato es rápido y depende
de quién lo haga si hay un radiólogo que no sepa no le manden, si el
equipo es penca no lo ocupen manden a otro lado.
Paciente con una caída con el brazo, llega a la
consulta con la radiografía miren noventa
grados y aquí menos, la escapula más
separada de la línea media por lo tanto este
brazo puede abducir menos y está
levantando más con la escapula. En la
ecografía se ve grasa, bursa, tendón, hueso
ahí se nota una fractura con un poco de
desplazamiento que se ve ahí, poco desplazado
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tratamiento conservador. Cuando quiere levantar el brazo no tiene fuerza
para llevar hacia arriba es el supra espinoso el que hace ese movimiento,
esta es una situación bastante frecuente en la clínica, yo les comente que
había un caballero que se llamaba Neil y que había hecho un estudio
cadavérico sobre la forma del acromion, miren la forma de este acromion
es un acromion angulado, si fuera recto un grado 1, si fuera un poquito un
grado 2, pero así es un grado 3 si esto sigue cuando el brazo abduce esto
pinza y va produciendo alteración. Si este espacio esta disminuido que
significa que se daña el tendón del supraespinoso porque esto te produce
pinzamiento, debido a que si yo levanto esto se produce una elevación en
vez de una rotación, se empieza a gastar, se inflama, duele, se rompe
porque ya funciona mal, si este espacio esta disminuido qué significara? Si
la cabeza del humero asciende qué tendón va acá? Supraespinoso, si el
tendón está ahí el hueso no puede subir, si el tendón no está podrá
ascender la cabeza, si uds. ven una disminución del espacio es porque el
grosor del tendón va disminuyendo o se rompió y la cabeza subió.
La ecografía , como se ve en los huesos, éste por ejemplo es un corte
transverso, hay que ver roturas de tendón , estructuras distintas, tendón
bicipital, líquido. En la ecografía depende donde sea el corte se verán
diferentes estructuras, por ejemplo, la bursa y ver una bursitis, acromion,
clavícula, articulación, inflamación, ver por arriba, por abajo, por los lados,
dependiendo del tamaño ; todas esos aspectos se pueden analizar llegar a
un diagnóstico. La ecografía es muy utilizada.
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Cintigrafía Ósea: es un examen de medicina nuclear. Como dato la mitad
de los exámenes de medicina nuclear corresponden a cintigrafía ósea.
Hay medidas de prevención de contacto, por ejemplo en las embarazadas.
Hay que tener cuidado con el tratamiento de la osteoporosis
(bifosfonatos), ya que éstas producen una mala imagen, ya que el
medicamento se incorpora al metabolismo óseo en donde exista actividad
ósea , por lo tanto la cintigrafía va a mostrar dependencia del calcio y del
flujo sanguíneo, por ejemplo en el caso donde exista una gran tumor que
tenga gran vascularización lo va a mostrar, al igual que un vaso sanguíneo.
Estos se ubican en los focos osteoblásticos en formación de hueso y se
elimina a través del riñon; por ejemplo en paciente con Rx. AP de pelvis
con promo-pubis en donde hay una disfunción pélvica primaria de la
articulación izquierda, se ven los signos radiológicos de la osteoporosis.
1. Disminución de los espacios de la articulación
2. Osteofitode la cabeza y el troquin
3. Geoda o quiste subcondral
4. Cantidad de blanco, esclerosis, sometido a carga que responde
con formación osteoblástica, es un fenómeno de adaptación,
producto de la carga e inflamación.
Por ejemplo en la artrosis de la cabeza se ve una relación entre la cabeza y
el troquiter y el troquín, se ve redonda y luego se ve como una
sacabocado. Tiene más hueso y cuando hace un movimiento la cabeza
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normal tiene sacabocado, si tiene hueso pega antes y comienza la
disfunción o pinzamiento, femoro-acetabular por ejemplo en éste caso, y
con el tiempo rompe el rodete que es blando y el paciente se debe
someter a cirugía, siendo la causa de ella una Artrosis, por lo tanto una
artrosis idiopática. Ésta última ha ido disminuyendo en el tiempo, debido a
que en la actualidad antes de llegar a esta situación mecánica al paciente
se le opera, se moldea la cabeza, pero la indicación quirúrgica depende
generalmente si presenta síntoma de dolor, cuando hay pinzamiento que
no son tan groseros la indicación quirúrgica debería ser mas reservada.
Pacientes con pinzamientos, por ejemplo algunos les duele la columna y
traumatólogos piensan que el dolor de columna es que el produce la
sintomatología y creen que es el labrum que está roto si el labrum está
roto si yo lo opero en el largo plazo se va a gastar, pero eso dará un
síntoma, por lo tanto es lo clave para el diagnóstico saber diferencial: es la
disfunción, artrosis o rotura.
Por lo tanto tengo la radiografía se tiene que analizar los lados, las
cavidades, etc.
Podemos encontrarnos con un tumor óseo benigno pero que es
doloroso, cartílago de crecimiento que tiene actividad osteoblástica,
tumor de cèlulasosteon-osteoide que es doloroso para el paciente,
metástasis en distintas zonas que también tiene actividad osteoblástica,
otra situación que podemos ver es que exista tracción de un tendón a las
fibras de Sharpey en donde el tendón se adhiere al hueso, en el caso de la
rotula, por ejemplo.
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Traumatología
En el caso de genovaru, paciente Podemos ver un poco de necrosis y como en la cabeza está todo
que tiene el eje de carga que pasa esto comprometido.
por al medio de la rodilla,
Osteomielitis : Este ya no es el típico
entonces dentro de la evaluación
hay exceso de carga, ya que si el cintigrama, está mostrando la parte
donde hay mayor inflamación. Esta es
cintigrama es normal y no hay
exceso de carga se puede pensar una prótesis de cadera que esta
sintomática, que esta doliendo; donde se
en un genuvaru que no es tan
grave. Si el paciente tiene pide un cintigrama, donde vemos el
cintigrama positivo, en el trocanter; lo
genovaru al debutar presenta un
dolor agudo y si usted lo examina que significa que ahí hay movimiento,
que esta suelta esa prótesis, que en este
presenta síndrome meniscal (+), a
la RMN se visualiza menisco medial malo hay que operar, el menismo que caso estaba infectada.
se rompió es debido por la exceso de carga, por lo tanto se tiene que
juntar las piernas y estamos viendo la consecuencia del genovaro.
Resonancia magnética nuclear
Estoy operando la consecuencia del genu-varo. Por lo tanto hay que
operar el menisco, hacer un corte, enderezar y fijar; todo en uno. Lo Es uno de los exámenes que más ha cambiado el
primario es el genu-varo, la consecuencia es el menisco. tratamiento meniscales y ligamentarias, que ha
cambiado el tratamiento de patologías musculares y
Enfermedad de Perthes articulares (cartílagos y sinoviales). Se
aplicancampos magnéticos sobre el ion H, y como el
Es una necrosis avascular de niños pequeños, 6 años principalmente,
fíjense como afecta a la cabeza del femoral, con una necrosis de la cabeza. agua está en todas partes del cuerpo, ustedes aíslan
el ion y pueden ver todas las estructuras. Distintas
partes del cuerpo tienen distintas resonancias,
obvio, si tienen distinta cantidad de agua, distintas

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Traumatología
estructuras. La primera imagen fue el 75, y fue de un dedo. Actualmente
hay resonancias que permiten ver funciones cerebrales y de neuronas.
Esta es una resonancia magnética nuclear de una rodilla,
cóndilo, ligamento cruzado anterior, posterior, cóndilo, menisco,
el menisco es un amortiguador, está conectado a los lados
mediante distintas estructuras que lo conectan. Por lo tanto
mediante el menisco si gira, si esta en flexión, en extensión, le
está dando información al cerebro de propiocepción.
El menisco normal es negro, ahí está un poco negro y esto está roto. Ahí
se ve el cartílago, lo blanco es agua, cartílago roto. Y aquí miren este
menisco es normal, y mire aquí el menisco se ve distinto.
Ahí también hay un poco de lesión del cartílago, y por qué yo sé eso?
Porque la rodilla cuando llega ahí toca el menisco que esta deshilachado, y
lo va raspando, lo va alterando. Y si lo dejo pasar mucho tiempo cada vez
que esto raspe el cartílago provocara más daño, y el resultado de operar
menisco a los 2 o 3 meses, que operarlo a los 2 o 3 años es distinto. Lo
Grupo 4 Dr. Gent
que realmente sucedió es que ya hubo un desgaste del cartílago artrósico
localizada.
Paciente con un quiste, un tumor, un
aumento de volumen. Le pedí ecografía,
eco y por esas cosas de la vida le pedi
también una RM y miren: el quiste pero
que a su vez estaba roto el menisco. Por
lo tanto yo podría haber sacado el quiste
por afuera y no hubiese hecho mucho,
entonces a el le hice la cirugía del
menisco, y este quiste es porque se la
comió el menisco y se comunico hacia afuera y se transformo en quiste.
(Luego explica el procedimiento de cómo saco el quiste que según yo no
viene al caso) por lo que el diagnostico es quiste, pero el origen es lesión
meniscal.
Paciente con genu-valgo severo que fue operado por lesión meniscal
lateral, donde se le saco el menisco pero que llega por inflamación de
ambas rodillas. Este paciente quizás hace 10 años cuando se opero, si
hubiesen producido una abertura hubiese cambiado el eje de carga. A esta
paciente le pedí un cintigrama para ver cuánto de daño articular existía,
aunque uno ya con esto sabe que la articulación esta mala.
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Traumatología
El cintigrama tiene tres fases: angiografía, después pool sanguíneo,
después el precoz tardío, el precoz y el tardío. Y fíjense que las rodillas
están super inflamadas. Por lo tanto ya la enfermedad no es solo lateral,
sino que afecta a toda la rodilla, el menisco lateral no está, la opción sería
cortar o poner una prótesis.
Grupo 4 Dr. Gent
es una patología de mal funcionamiento, por lo tanto quizás sea mejor
pedir una radiografía de columna para ver la postura, mandarlo a un
programa de rehabilitación con gente adecuada donde baje de peso, con
flexibilidad y estabilización pélvica y mejora de la postura. Hay que
preguntarse si está en su presupuesto, por lo que hay que ver si es
realmente indispensable.

La idea es evaluar y definir realmente lo que podrá ser. Si estoy

La idea es que cuando a un seguro que es una tendinitis, la radiografía no me va a ayudar,
paciente le vayan a pedir un quizás para descartar otras cosas, pero para partes musculares:
examen, la idea es ecografía o resonancia magnética.
preguntarse si realmente
necesita el examen. Si la Si es hueso, Rx, escanner, RM o cintigrama.
patología es muscular, es de
fascia, la ecografía es lo ideal Hay que relacionar el costo con la utilidad que tendrá el examen.
La electromiografía que sirve para ver la conducción del nervio
salvo si es traumático. Si
quiero ver cómo está la tiene una disponibilidad escasa, duele el examen, es caro. Por lo
que una opción sería pedir una ecografía, y mediante patrones de
estructura de un tendón o el
musculo, la ecografía o la tamaño del nervio mediano definir si tiene o no compresión.
Quizás si queremos operar al paciente, si se necesita un estudio
resonancia me pueden
ayudar. Pero si es un problema mecánico, por tracción, puede ser que lo electrofisiológico, pero si le haremos un estudio sintomático quizás sería
bueno otras maneras de sobrellevarlo. Por lo que depende del contexto.
exámenes salgan
normales, o con un Que exámenes se complementan? Obviamente lo que ven huesos, con los
poco de desgaste. Y yo que ven tendones, y podemos mezclarlos para complementar la
no me voy a quedar información.
tranquilo porque eso

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Y cuales realmente no se justifican? Si tengo una artrosis grave de rodilla,
y le voy a poner una prótesis, un cintigrama óseo no será una opción por
qué no me va a cambiar lo que yo voy a ocupar.

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