Pedoman Rekam Medis 2005-2010

PEDOMAN
PENGELOLAAN REKAM MEDIS
RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
2004-2008
di susun oleh :
KOMITE REKAM MEDIK
PEMERINTAH KAB. MERANGIN
2003
KATA PENGANTAR
Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang
identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan terapi “,
yang bertujuan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan mendukung aspek
medicolegal di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.
Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua Pelayanan
Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan sangat bermanfaat bagi aspek
administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi,
perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.
Rekam Medik wajib diisi bukan hanya oleh tenaga medik, paramedis, tetapi
juga diisi oleh residen serta mahasiswa kesehatan lainnya di bawah pengawasan
dokter ruangan. Agar tercipta keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik
di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang sesuai dengan PERMENKES
749a/MenKes/PER/XII/1989 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit
disusunlah PEDOMAN REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.
Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan
Kesehatan terhadap pasien di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO di masa yang telah
lampau masa kini dan perkiraan di masa yang akan datang, pengisian Rekam Medik
menjadi tanggung jawab semua petugas RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan
berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku. Jika terjadi kecerobohan dalam
pengisian Rekam Medik dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada RSD
KOL. ABUNDJANI BANGKO dan petugas yang bersangkutan, kecerobohan akan
membawa kerugian bagi pasien, bagi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan bagi yang
bersangkutan.
Dalam kesempatan yang baik ini saya mengajak sumua pihak yang berada di
lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk sama-sama membina dan
mengembangkan Rekam Medik, hendaknya selalu mentaati ketentuan-ketentuan dan
atau peraturan-peraturan yang berlaku yang digariskan dalam buku pedoman ini dan
atau berdasarkan etika hukum profesi.
Dan Dalam kesempatan ini pula disampaikan ucapan terima kasih yang
setinggi-tingginya kepada Panitia Medis, Panitia Rekam Medik, dan Panitian
Penyusun Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO, semoga apa yang
telah disumbangkan akan bermanfaat dan Tuhan Yang Maha Esa akan selalu
melimpahkan hidayah-Nya.
Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul sehubungan
dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah
diharapkan demi penyempurnaan dimasa yang akan datang.
Bangko, 29 September 2003
DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Dr. DJARIZAL, Sp. M.

NIP : 140 169 963
PEMERINTAH KABUPATEN MERANGIN
Jln. Kesehatan No 20 Telepon No: 0746-21459
KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Nomor : Tahun 2003
TENTANG :
PEMBENTUKAN KOMITE REKAM MEDIK
Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dibidang

Rekam Medik diperlukan penyusunan Pedoman Rekam Medik RSD
KOL. ABUNDJANI BANGKO ;
b. Bahwa sehubungan dengan penyusunan seperti tersebut pada
huruf a, perlu menetapkan Komite Rekam Medik RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 23 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
b Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai
kewenangan wajib pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah
didesentralisasi;
c Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran;
d Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan
e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah
memiliki kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan
pelayanan publik minimum di masing-masing daerah;
f Peraturan Menteri Kesehatan R I Nomor 575/ MENKES/PER/IX/89
Tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik;
g Peraturan Menteri Kesehatan R I Nomor 749a/MENKES/PER/XII
/1989 tentang Rekam Medik;
h Surat Keputusan Men Kes Dan Kes Sos Nomor SK/1747/Menkes-
Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Kewenangan Kesehatan
Daerah Kabupaten/Kota;
i Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor
118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar
Pelayanan Minimum;
j Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor
118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan
Pengawasan Standar Pelayanan Minimal Kabupaten/kota.
k Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2
/VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja
Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum;
l Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ
tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe R S U D Bangko;
m Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22
/1375/UP tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur
RSUD Bangko;
n Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP
tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian
Direktur RSD Bangko.
Memperhatikan : Rapat Staf RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dalam Upaya
Persiapan Akreditasi 5 (lima) Bidang Pelayanan yang
diselenggarakan tanggal 20 Juni 2003.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini
melaksanakan tugas dan fungsi jabatannya sebagai Komite Rekam
Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;
Kedua : Wewenang, tugas dan fungsi Komite Rekam Medik di RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO adalah sesuai dengan peraturan perundang-
undangan dan petunjuk yang berlaku;
Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan Fungsi Komite Rekam Medik RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO;
Keempat: Uraian tugas dan tanggung jawab Komite Rekam Medik adalah seperti
pada lampiran II Surat Keputusan ini;
Kelima : Biaya yang berhubungan dengan pelaksanaan kegiatan Komite
dibebankan kepada Anggaran Umum dan Anggaran Pengembangan
SDM dari Persentase Jasa Pelayanan Kesehatan di RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO;
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di Bangko.
Pada Tanggal 24 Juni 2003.
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina NIP. 140 169 963.
Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Bapak Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Jambi di Jambi
2. Bapak Setda Kab. Merangin di Bangko.
3. Bapak Kabag Hukum dan Organisasi Setda Kab. Merangin di Bangko
4. Ibu Kepala Dinas Kesehatan Kab, Merangin di Bangko
5. Yang bersangkutan
6. A r s i p
Lampiran I : Keputusan Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Nomor : Tahun 2003
Tanggal : 24 Juni 2003.
SUSUNAN KOMITE REKAM MEDIK

1. Penanggung Jawab : DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO .

2. Ketua : KA.SUB.BAG. KESEKTARIATAN & REKAM MEDIK
3. Sekretaris merangkap anggota : MASJUITA SIHOMBING
SOEPARNO, AM FIS
4. Bendahara merangkap anggota : NURHASANAH
5. Anggota : IDA SYAFLINI
FARIDA HANUM
LINCE SILALAHI
MARDIANIS
LOUIS INNEKE
JUFRIANTO, AMD
SRI GUSWARNI
M. AMIN
Pada Tanggal Juni 2003.
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP 140 196 963.
Lampiran II : Keputusan Direktur R S D KOL ABUNDJANI Bangko
Nomor : Tahun 2003
JADWAL KEGIATAN KOMITE REKAM MEDIK

N URAIAN KEGIATAN TANGGAL PENANGGUNG KET
O /BULAN JAWAB
1 Inventarisir Standar 26-09-03 JUPRIANTO
2 Inventarisir Parameter JUPRIANTO
3 Legal Audit 01-10-03 JONI RASMANTO
4 Legal Konsep JONI RASMANTO
5 Evaluasi Persiapan JONI RASMANTO
6 Penyusunan Peraturan 10-10-03 MASJUITA. S
7 Penyusunan Keputusan MASJUITA. S
8 Penyusunan Kebijakan LINCE SILALAHI
9 Evaluasi Kelompok Kerja 01-11-03 JONI RASMANTO
10 Evaluasi Panitia Akreditasi DIREKTUR
11 Legal Audit II MASJUITA. S
12 Legal Konsep II MASJUITA. S
13 Penyusunan Peraturan II 05-12-03 JUPRIANTO
14 Penyusunan Keputusan II JUPRIANTO
15 Penyusunan Kebijakan II IDA SYAFLINI
16 Evaluasi Kelompok Kerja II 05-01-04 IDA SYAFLINI
17 Evaluasi Panitia Akreditasi II IDA SYAFLINI
18 Sosialisasi I LINCE SILALAHI
19 Evaluasi sosialisasi LINCE SILALAHI
20 Legal Audit III POKJA
21 Legal Konsep III POKJA
22 Sosialisasi II POKJA
23 Evaluasi sosialisasi I 30-01-04 POKJA
24 Redaksional POKJA
25 POKJA
26 DIREKTUR
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

Lampiran III : Keputusan Direktur R S D KOL ABUNDJANI Bangko
Nomor : Tahun 2003
URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIK

NO N A M A URAIAN TUGAS KETERANGAN

1 JONI RASMANTO, SKM Inventarisir Standar
2 MASJUITA SIHOMBING Inventarisir Parameter
3 IDA SYAFLINI Legal Audit Legal Konsep
4 SOEPARNO, Am. FIS Penyusunan Redaksional
5 JUFRIANTO Evaluasi Kelompok Kerja
6 LINCE SILALAHI Evaluasi Panitia Akreditasi
7 FARIDA HANUM Sosialisasi
8 LOUIS INNEKE
9 MARDIANIS
10 SRI GUSWARNI
11 M. AMIN
12
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

DAFTAR HADIR RAPAT KOMITE REKAM MEDIK
TANGGAL : JUNI 2003
NO NAMA TANDA TANGAN KET

1 JONI RASMANTO, SKM 1
2 MASJUITA SIHOMBING 2
3 NURHASANAH 3
4 IDA SYAFLINI 4
5 FARIDA HANUM 5
6 SOEPARNO 6
7 JUFRIANTO 7
8 LINCE SILALAHI 8
9 LOUIS INNEKE 9
10 MARDIANIS 10
11 SRI GUSWARNI 11
12 M. SAMAN 12
13 FAKHRUDDIN, MS, SPd, MSc 13
14 14
15 15
16
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

TANGGAL : JULI 2003

1 1
4 NUR USMAN, AMKEP. 4
5 NURHASANAH 5
6 IDA SYAFLINI 6
7 FARIDA HANUM 7
8 SOEPARNO 8
9 JUFRIANTO 9
10 LINCE SILALAHI 10
11 LOUIS INNEKE 11
12 MARDIANIS 12
13 SRI GUSWARNI 13
14 14
15 15
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

TANGGAL : SEPTEMBER 2003

3 Dr. DENISSON, Sp.B 3
4 NUR USMAN, AMKEP. 4
5 NURHASANAH 5
6 IDA SYAFLINI 6
7 FARIDA HANUM 7
8 SOEPARNO 8
9 JUFRIANTO 9
10 LINCE SILALAHI 10
11 LOUIS INNEKE 11
12 MARDIANIS 12
13 SRI GUSWARNI 13
14 14
15 15
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

Nomor : Tahun 2003
TENTANG :
PEMBERLAKUAN PEDOMAN REKAM MEDIK

Menimbang : a. Bahwa untuk peningkatan mutu Pelayanan Rekam Medik
diperlukan kesepakatan yang sinergis untuk membangun kinerja
Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO ;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu
ditetapkan tanggal pemberlakuan, jadwal evaluasi dan masa
berlakunya Pedoman Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai
didesentralisasi;
b. Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah
c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial
Nomor SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman
Daerah Yang Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang
Baru Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;
d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor
Pelayanan Minimum Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;
e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118
/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan
Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan
oleh Kabupaten/Kota.
f Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/
VII/1993 tanggal 3 Juli 1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja
Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja Rumah Sakit Umum;
g Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ
tanggal 8 Juni 1995 tentang Tipe R S U D Bangko;
h Surat Keputusan Gubernur Prop. Jambi Nomor SK.821.22/1375 /UP
tanggal 07 Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko;
i Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP
tanggal 5 Pebruari 2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian
Direktur RSD Bangko.
Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

660/MENKES/SK/IX/1990 tentang Berlakunya Standar Praktek Rekam
Medik Bagi Perawat Kesehatan Untuk diterapkan di Unit Pelayanan
Kesehatan;
b.Hasil keputusan rapat Komite Rekam Medik tanggal ................di
ruang Auditorium RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Memberlakukan Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO;
Kedua : Segala sesuatu yang berhubungan dengan data Rekam Medik yang berasal
dari luar RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan dari dalam RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO untuk keperluan apapun adalah menjadi tanggung
jawab KOMITE MEDIK;
Ketiga : Masa berlaku Pedoman Rekam Medik sampai dengan 2006 dan dapat
disesuaikan dengan musyawarah Komite Rekam Medik;
Keempat: Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO tim bertanggung jawab kepada Direktur RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO;
Kelima: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
mestinya.
Pada Tanggal Agustus 2003.
DR. DJARIZAL, Sp.M

Lampiran I : Keputusan Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Nomor :
Tanggal : 24 Juni 2003
Jadwal Evaluasi Pedoman Rekam Medik

NO TANGGAL PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

1 10 JULI 2004 KOMITE MEDIS
2 10 AGUSTUS
3 10 SEPTEMBER KOMITE KEPERAWATAN
4 10 OKTOBER
5 10 NOVEMBER
6 10 DESEMBER DIREKTUR
7 10 JANUARI 2005 KOMITE REKAM MEDIS
8 10 FEBRUARI
9 10 MARET
10 10 APRIL
11 10 MEI KOMITE MEDIS
12 10 JUNI
13 10 JULI KOMITE KEPERAWATAN
14 10 AGUSTUS
15 10 SEPTEMBER
16 10 OKTOBER DIREKTUR
17 10 NOVEMBER KOMITE REKAM MEDIS
18 10 DESEMBER
19 10 JANUARI 2006
20 10 FEBRUARI KOMITE MEDIS
10 MARET
10 APRIL KOMITE KEPERAWATAN
10 MEI
10 JUNI DIREKTUR
10 JULI 2006 KOMITE REKAM MEDIS
Nomor : Tahun 2003
TENTANG :
PENETAPAN PEJABAT PENANDATANGAN
Menimbang : a. Bahwa;
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf a, perlu
ditetapkan pemberlakuan Prosedur Tetap Rekam Medik RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO.
didesentralisasi;
c. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor
SK 1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang
Menyangkut Kewenangan Bidang Kesehatan yang Baru Dilaksanakan Di
Kabupaten/Kota;
Pelayanan Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal
Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;
e. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor
118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan
standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh
kabupaten/kota.
Kesehatan;
b. Surat Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Panitia Rekam Medik di RSD
KOL. ABUNDJANI BANGKO;
Kedua : Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Bangko
adalah sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;
Ketiga : Dalam pelaksanaan Tugas dan fungsi Panitia Rekam Medik RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO;
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian
mestinya.
DR. DJARIZAL, Sp.M
SURAT PERINTAH DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003
TENTANG :
PELAKSANAAN URAIAN TUGAS DAN FUNGSI JABATAN
STRUKTURAL DAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu
menetapkan susunan pengurus Panitia Rekam Medik RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO.
didesentralisasi;
Kabupaten/Kota;
standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh
kabupaten/kota.
Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ABUNDJANI BANGKO;
mestinya.
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Nomor : Tahun 2003
TENTANG :
TEAM DISARTER PLAN RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
b.Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu
menetapkan susunan pengurus Panitia Rekam Medik RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO.
didesentralisasi;
Kabupaten/Kota;
Standar Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan
oleh Kabupaten/Kota.
Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
ABUNDJANI BANGKO;
mestinya.
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Undang-undang no 29 tahun 2003 tentang praktek kedokteran ..................
Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1960 menjelaskan bahwa semua
tenaga kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk
Rekam Medik. Tahun 1972 dengan SK Menkes Republik Indonesia Nomor 034/
Birhup/1972 rumahsakit mendapat kejelasan kewajiban untuk menyelenggarakan
Rekam Medik. Bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya
rencana induk (Master Plan) yang baik, maka setiap rumahsakit :
 Mempunyai dan merawat statistik yang up to date
 Membuat Rekam Medik yang berdasarkan ketentuan-ketentuan yang telah
ditetapkan
RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang berdiri 17 April 1983 melaksanakan
Rekam Medik berdasarkan interaksi dengan lingkungan dan juga dengan selalu
berpedoman kepada ketentuan/pedoman yang berhubungan dengan Rekam Medik.
Kewajiban mencatat dan melaporkan data morbiditas, mortalitas dan data program
terus berlangsung dengan selalu tidak pernah ada upaya untuk memanfaatkan
secara maksimal data Rekam Medik guna peningkatan dan pengembangan RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO .
Demi pengembangan sistematika pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO diutuslah beberapa orang staf untuk mengikuti DIKLAT yang
berhuhungan dengan Rekam Medik dan Manajemen Data

Kebijakan kepegawaian, keuangan dan politik menyebabkan yang
bersangkutan tidak lama guna menerapkan pengetahuannya.
Diberlakukannya Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/XV
1989 tentang Rekam Medik, pengelolaan Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI
BANGKO mendapatkan landasan hukum secara nasional. Dengan adanya landasan
hukum ini maka rumahsakit berupaya menyusun Pedoman Pengelolaan Rekam Medik
khusus untuk RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.
B. PERKEMBANGAN REKAM MEDIK DI RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Sejak berdiri, lembar Rekam Medik pertama kali hanya tersedia CM bagi
pasien rawat jalan, format sederhana pemeriksaan laboratorium, surat keterangan
sakit, KIR dokter, visum et refertum, rujukan, keterangan kematian. Pertumbuhan
dan perkembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO menyebabkan bertambahnya
macam dan jenis CM pasien dan format-format Rekam Medik diantaranya :
 1988 CM pasien rawat inap umum dan format pemeriksaan laboratorium sudah
memuat macam kemampuan pelayanan analisis,
 1992 CM pasien IGD dan format pemeriksaan laboratorium, Jaminan Rawat Inap
 1996 CM rawat inap Anak dan Kebidanan, Lembar Persetujuan Tindakan Operasi,
CM kamar Operasi dan Radiologi
 2000 CM pasien rawat inap penyakit dalam, bedah, anastesi, Pemeriksaan Mata
 2002 CM pasien rawat inap ditambahkan dengan lembar asuhan keperawatan
 2003 CM General Check Up, Bebas Narkoba, Lembar Penolakan Tindakan
Operasi, Catatan ICCU.

Direktorat Jenderal Pelayanan Medik menyusun Petunjuk Pelaksanaan
Penyelenggaraan Rekam Medik di rumahsakit dengan SK Nomor 78 tahun 1991.
Format Rekam Medik berpedoman pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Rumahsakit edisi Pertama dan Revisi.
Peningkatan dan kelengkapan formulir Rekam Medik beserta format-format
Rekam Medik setelah ada Staf RSUD Bangko mengikuti pelatihan di RS dr.
SOETOMO, RSUP Hasan Sadikin, Balatkes CILOTO dan RSUP M. Jamil.
Penyelenggaraannya relatif mengarah ke sempurna, dengan keterbatasan
dana/anggaran; Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO masih dapat
memberikan indikator/informasi mengenai kinerja Pelayanan Kesehatan dan
Pelaksanaan tugas Pokok dan Fungsi.

BAB II
FALSAFAH, PENGERTIAN, TUJUAN
DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK
A. FALSAFAH REKAM MEDIK
Rekam Medik merupakan bukti tertulis tentang proses Pelayanan Kesehatan
yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien. Bukti
tertulis Pelayanan Kesehatan dilakukan setelah pemeriksaan, tindakan, pengobatan
sehingga dapat dipertanggung jawabkan.
Proses diawali dengan identifikasi pasien perjalanan penyakit, pemeriksaan,
pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medik merupakan catatan
(rekaman) yang harus dijaga kebersihannya, keberadaannya dan kebenarannya baik
oleh Tenaga Kesehatan di rumahsakit maupun oleh pasien.
Falsafah Rekam Medik mencantumkan nilai : ADMINISTRASI, LEGAL,
FINANSIAL, RISET, PROFESIONALISME, EDUKASI, DOKUMEN, DATA, AKURAT,
INFORMATIF, dan dapat DIPERTANGGUNG JAWAB dan DIPERTANGGUNGGUGAT-
kan. (konsulkan dengan POKJA MEDIS)
B. PENGERTIAN REKAM MEDIK
Rekam Medik diartikan sebagai : “keterangan baik yang tertulis maupun yang
terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa, segala
Pelayanan Kesehatan, pengobatan kepada pasien baik di rawat jalan, IGD, kamar
operasi, kamar jenazah, maupun di rawat inap”.
Dalam Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/XV/1989
tentang Rekam Medik adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada
pasien pada sarana Pelayanan Kesehatan. (konsulkan dengan POKJA MEDIS dan
Kep)
Dalam Keputusan DIRJEN YANMED DEPKES Republik Indonesia Nomor
YM.00.03.2.2.1296 tanggal 27 November 1996, bahwa Rekam Medik adalah Rekam
Medik di rumahsakit adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas, anamnesisi, pemeriksaan, diagnosa, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang diberikan kepada seorang pasien selama dirawat di rumahsakit yang
dilakukan oleh setiap unit-unit rawat jalan, unit gawat darurat dan di unit rawat inap
dan atau di instalasi-instalasi yang berada di rumahsakit.
C. DASAR HUKUM REKAM MEDIK
a Undang-undang Nomor 23 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
b Undang-undang Nomor 23 tahun 1992 tentang Kesehatan
c Undang-undang Nomor 8 tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen;
d Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 Mengenai Kewenangan
Wajib Pelayanan Minimal Untuk 11 Bidang Yang Telah Didesentralisasi;
e Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia
Kedokteran;
f Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
g Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki
kewenangan dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik
minimum di masing-masing daerah;

h Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 575/MENKES
/PER/IX/89 Tahun 1989 tentang Persetujuan Tindakan Medik;
i Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 749a/MENKES
/PER/XII/1989 tentang Rekam Medik;
j Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor
SK/1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Yang
Kabupaten/Kota;
k Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: 786/
l Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor
118/1379/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan
Minimum yang merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan
Kapasitas Daerah Dalam Ruang Lingkup Kerja PUOD;
m Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor
118/1500/PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar
Pelayanan Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh
kabupaten/kota. (cari tambahnya dengan pedoman-pedoman yan
RSD)
D. TUJUAN DAN KEGUNAAN REKAM MEDIK
Tujuan Rekam Medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam
rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan do rumahsakit. sistem pengelolaan
Rekam Medik yang baik dan benar, valid dan akuntabilitas, legal dan aktual,
merupakan faktor penentu dalam peningkatan mutu Pelayanan Kesehatan di
rumahsakit. Tujuan Rekam Medik analog dengan kegunaan Rekam Medik.
Kegunaan Rekam Medik adalah :
1. Aspek Administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang
dan tanggung jawab Tenaga Kesehatan dalam mencapai tujuan pelayanan.
2. Aspek Medis, karena catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk
merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien
3. Aspek Hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian
hukum atas dasar keadilan, profesionalisme dalam rangka usaha menegakkan
hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan
pembayaran, adanya kegiatan Pelayanan Kesehatan yang telah dilakukan yang
dapat di uangkan saat pasien pulang
5. Aspek Penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat
dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di
bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang
perkembangan kronologis dan kegiatan Pelayanan Kesehatan yang diberikan
kepada pasien. Informasi tersebut dapat dipergunakan saebagai bahan referensi
pengajaran di bidang profesi si pemakai
7. Aspek Dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan
rumahsakit
8.
E. KEGUNAAN REKAM MEDIK adalah :
 Sebagai alat komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil
bagian di dalam memberikan Pelayanan Kesehatan passien dan auat anggota
keluarganya.
 Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan
kepada seorang pasien
 Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan Pelayanan Kesehatan, perkembangan
penyakit, dan pengobatan selama pasien berkunjung/berobat/dirawat di
rumahsakit
 Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian, dan evaluasi terhadap
kualitas Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada pasien
 Melindungi kepentingan hukum bago pasien, rumahsakit, maupun dokter dan
Tenaga Kesehatan lainnya
 Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian
dan pendidikan
 Sebagai dasar didalam penghitungan biaya pembayaran Pelayanan Kesehatan
terhadap pasien
 Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan, serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan laporan (konsulkan dengan Medis dan Kep)

BAB III
ORGANISASI DAN KOMITE REKAM MEDIK
Berdasarkan PERDA NO 6 tahun 1996 tentang Struktur dan Organisasi RSD
KOL. ABUNDJANI BANGKO bahwa Rekam Medik berada di bawah Sub. Bag.
Kesekretariatan dan Rekam Medik (Bagian Keenam Pasal 16, 17, 18 ayat 1) dengan
tugas utama : menyelenggarakan kegiatan Rekam Medik dan Pelaporan (pasal 19
ayat 3).
Berdasarkan SK Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO Nomor tahun 2003
tanggal bulan 2003 dan SK Mutasi Kepegawaian di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Nomor : tahun 2003 tanggal bulan tahun 2003 Urusan Rekam Medik terdiri dari :
Sentral Opnema, Loket karcis, PPATRS, ........................
A. STRUKTUR ORGANISASI DAN TATA KERJA REKAM MEDIK
DIREKTUR
KASUBBAG KESEKRETARIATAN
DAN REKAM MEDIK
KEPALA INSTALASI
REKAM MEDIK
MASJUITA SIHOMBING
IDA SYAFLINI MARDIANIS FARIDA HANUM

B. URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI
1. SUB. BAG. KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIK
A. TUGAS
Memimpin, menyusun kebijaksanaan pelaksanaan pelayanan Administrasi Umum
dan Keuangan; membina pelaksanaan tugas pokok dan fungsi RSD KOL. ABUNDJANI
BANGKO; mengkoordinasikan serta mengawasi pelaksanaan tugas-tugas umum,
tugas-tugas pendelegasian, tugas-tugas medis, tugas-tugas keperawatan;
ketatausahaan; kepegawaian; kerumahtanggaan; perlengkapan; rekam medis;
hukum; perpustakaan; dan keamanan.
B. FUNGSI
1. Pelaksanaan Ketatausahaan.
2. Pelaksanaan Administrasi Kepegawaian.
3. Pelaksanaan Kerumahtanggaan dan perlengkapan.
4. Pelaksaanaan Rekam Medis dan Laporan
5. Memelihara dan melaksanakan Peraturan Perundang-undangan.
6. Pelaksanaan keamanan dan perpustakaan.
C. URAIAN TUGAS
1. Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan tugas
masing-masing bagian dan urusan dan Satpam.
2. Mengkoordinasikan pelaksanaan tugas bagian yang menjadi tanggung
jawabnya.
3. Memanajemen data guna penyusunan program kerja bagian, dan RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO.
4. Menyusun rencana program kerja tahunan dan tiga tahunan bagian
5. Melakukan monitoring, evaluasi serta menganalisa hasil pelaksanaan program
kerja bagian.
6. Melaksanakan sistim pengendalian mutu terpadu.
7. Melaksanakan sistim pengawasan melekat (Waskat).
8. Menyelenggarakan koordinasi dan kerjasama fungsional dengan unit lain
dilingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
9. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah dan kegiatan lainnya yang berkaitan
dengan tugas.
10. Melaksanakan peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.
11. Menyusun, membuat dan mengirimkan laporan secara berkala kepada
Pimpinan.
12. Melaksanakan tugas organisasi RSD (PERSI dan ARSADA);
13. Melaksanakan ketentuan peraturan perundangan yang berlaku khusus untuk
Rumah Sakit dan berlaku umum untuk elemen-elemen setiap instansi
D. WEWENANG.
1. Memimpin pelaksanaan tugas bagian.
2. Menilai prestasi kerja bawahan.
3. Menjatuhkan hukuman disiplin pegawai.
4. Melegalisir surat, memaraf surat dinas untuk koreksi.
5. Memeriksa dan menyetujui daftar shift pegawai.
6. Mewakili direktur untuk menghadiri pertemuan-pertemuan dengan
instansi/lintas sektor/lintas program yang terkait.
7. Mendistribusikan dan mengevaluasi surat masuk yang sudah didisposisi
direktur kepada bagian/unit/instalasi di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.
8. Memfasilitasi pertemuan umum dan khusus demi peningkatan Pelayanan
Kesehatan di rumah sakit.
E. TANGGUNG JAWAB.
1 Bertanggung Jawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di unit
kerjanya dan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
2 Bertanggung Jawab atas seluruh fasilitas beserta sarana di unit kerjanya.
3 Bertanggung jawab atas pembinaan disiplin pegawai di unit kerjanya.
4 Bertanggung jawab atas laporan pelaksanaan tugas pokok dan fungsi rumah
sakit setiap bulan/triwulan/semester/tahun.
5 Bertanggung jawab atas manajemen data kesehatan RSD KOL. ABUNDJANI
BANGKO sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
F. TUGAS KHUSUS :
1. Membantu Direktur dalam penyusunan Standar Asuhan Keperawatan RSD
KOL. ABUNDJANI BANGKO
2. Membantu Direktur dalam penyusunan Prosedur Tetap Keperawatan
3. Membantu Direktur dalam penyusunan program dan kebijakan
4. Membantu Direktur Dalam Penyusunan Perencanaan Strategis
5. Membantu Direktur dalam penyusunan Advokasi
6. Membantu Direktur dalam penyusunan dan Persiapan AKREDITASI
7. Membantu Direktur dalam penyusunan dan Persiapan Rumahsakit SWADANA
2. KA. INSTALASI REKAM MEDIK
A. Unit Organisasi : Informasi & Rekam Medis
B. Bertanggungjawab : Kepada Ka Sub. Bag Kesekretariatan dan Rekam Medik
C. Bawahan Langsung : Unsur Pelaksana Fungsional dan Struktural
D. Tugas Sub Bagian Informasi & Rekam Medis:
1. Melaksanakan Administrasi Rekam medis dan pelayanan Informasi dan

melaksanakan kegiatan pengumpulan dan analisa data, penyusunan laporan,
Visum Et Repertum.
2. Melaksanakan pemasaran RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
E. Fungsi Sub Bagian Informasi & Rekam Medis:

1. Pelaksanaan Administrasi Rekam medis
2. Pelaksanaan pelayanan imformasi
3. Pengumpulan data
4. Pelaksanaan penyusunan laporan
5. Pelaksanaan Visum Et Repertum
6. Pelaksanaan pemasaran RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
F. Uraian tugas
1. Memimpin, membina/membimbing pegawai dalam melaksanakan tugas di

lingkungan Informasi & Rekam medis
2. Mengkordinasikan pelaksanaan tugas
3. Menganalisa pelayanan, pasar dan melakukan pemasaran.
4. Melaksanakan kegiatan Administrasi Rekam medis: memelihara dokumen
rekam medis, memeriksa, kelengkapan isi rekam medis menjaga kerahasiaan
rekam medis
5. Membuat informasi statistik dan membagikannya ke bagian unit lain yang
terkait
6. Memberikan pelayanan informasi medis kepada pasien yang memintanya
sesuai ketantuan peratuan yang berlaku
7. Menyelenggarakan kordinasi serta kerjasama fungsional dengan unit lain di
lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.
8. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah, dan kegiatan kegiatan lainnya yang
berkaitan dengan tugas
9. Melaksanakan serta mengamankan peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku
10. Menyusun, membuat dan mengirimkan laporan berkala tepat waktu kepada
atasan langsung
11. Melayani Administrasi visum et repertum
12. Melaksanakan kegiatan pengumpulan data dari setiap unit, mengolah,
menganalisa dan menyusunnya kedalam laporan
13. Membuat dan mengirimkan laporan-laporan berkala RSD KOL. ABUNDJANI
BANGKO dan kepada pihak atasan
14. Memelihara semua jenis laporan yang ada
15. Melaksanakan penerapan standar pelayanan dan etika RSD KOL. ABUNDJANI
BANGKO
16. Melaksanakan sistim pengendalian mutu terpadu
17. Memberikan umpan balik kepada instalasi/unit lain
18. Menganalisa kebutuhan dan keinginan pasien di dalam memperoleh pelayanan
19. Menyusun laporan tahunan RSD BANGKO, laporan program dan laporan rutin
lainnya
20. Menyelenggarakan kordinasi serta kerjasama fungsional dengan unit lain di
lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.
21. Mengikuti rapat dinas, seminar, ceramah dan kegiatan lainnya
G. Wewenang
1. Memimpin pelaksanaan tugas
2. Menilai prestasi bawahan
3. Melakukan pemeriksaan atas berkas rekam medis
H. Tanggungjawab
1. Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan
unit kerjanya
2. Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di
lingkungan unit kerjanya
3. Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di
4. Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/
triwulan/semester/tahun
3. SENTRAL OPNAME
H. Tanggungjawab
 Bertanggungjawab atas pelaksanaan tugas pokok serta fungsi di lingkungan
unit kerjanya
 Bertanggungjawab atas seluruh fasilitas beserta sarana yang ada di
 Bertanggungjawab atas pembinaan disiplin pegawai yang berada di
 Bertanggungjawab atas laporan pelaksanaan tugas dan fungsi setiap bulan/
4. PPATRS
H. Tanggungjawab
unit kerjanya
5. LOKET
H. Tanggungjawab
unit kerjanya
6. PENCATATAN
H. Tanggungjawab
unit kerjanya
7. PELAPORAN
H. Tanggungjawab
unit kerjanya
C. KOMITE REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Dari hasil rapat kecil POKJA Rekam Medik setelah mendapatkan bimbingan
akreditasi 5 (lima) Pelayanan yang dilaksanakan tanggal bulan 2003 bertempat di
Auditorium RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang dihadiri jumlah orang didapatlah
formatur Komite Rekam Medik sebagai berikut :
Pelindung/Penanggung Jawab : DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Pengumpul Data/informasi :
Pengolah Data/Informasi :
Penganalisis Data/informasi : KOMITE MEDIS
KOMITE KEPERAWATAN
KOMITE REKAM MEDIK

KASI PELAYANAN
KASI KEPERAWATAN
KASUBBAG PERENCANAAN PROG & ANGGARAN
Pendokumentasian Analisis :
Pembantu Umum :
Diajukan ke Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk mendapatkan
saran melalui Kasubbag Kesekretariatan dan Rekam Medik pada tanggal bulan 2003.
Saran dari Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO :..............
...................... tanggal bulan 2003. Berdasarkan saran direktur, POKJA Rekam Medik
menyusun konsep SK DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dan diajukan
kembali kepada kepada Direktur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO pada tanggal bulan
2003. Pengurus yang defenitif adalah sebagai berikut :
Pelindung/Penanggung Jawab : DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Bendahara :
Pengumpul Data/informasi :
Pengolah Data/Informasi :
Penganalisis Data/informasi : KOMITE MEDIS
KOMITE KEPERAWATAN
KOMITE REKAM MEDIK
KASI PELAYANAN
KASI KEPERAWATAN
KASUBBAG PERENCANAAN PROG & ANGGARAN
Pendokumentasian Analisis : KESEKRETARIATAN DAN REKAM MEDIS RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO
Pembantu Umum :JUPRIANTO, M. AMIN,
LOUIS INNEKE, SRI GUSWARNI
ZAKARIA, MARIANIS, ATMIWATI
D. URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIS
Uraian tugas komite rekam medis adalah :
Wewenang Komite Rekam Medik adalah :
1. Memberikan penilaian akhir terhadap kualitas pengisian data

2. Menolak Rekam Medik yang tidak memenuhi syarat
3. Menerapkan tindakan-tindakan ke arah perbaikan Rekam Medik
4. Memberikan pembinaan terhadap staf Rekam Medik
E. HUBUNGAN KERJA
1. Unit Rekam Medik, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan
unit lain yang terkait, bertanggung jawab atas terlaksananya kegiatan Rekam
Medik, sesuai dengan batas wewenang dan tanggungjawabnya.
2. dalam melaksanakan tugasnya, kepala Rekam Medik wajib menerapkan
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam lingkungan intern unit
dengan unit-unit lain yang terkait, sesuai dengan tugasnya masing-masing
3. Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait, dengan pelaksanaan kegiatan
Rekam Medik, bertanggungjawab dan mengkoordinasikan bawahannya

masing-masing serta memberikan petunjuk bagi pelaksanaan tugas
bawahannya
4. Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan
Rekam Medik, wajib mengikuti dan memenuhi petunjuk dan tanggungjawab
kepada atasan masing-masing dan menyampaikan laporan berkala tepat
pada waktunya
5. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala unit Rekam Medik dan unit yang terkait
dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik, dalam rangka pembinaan dan
pemberian bimbingan wajib mengadakan rapat berkala baik antar petugas
Rekam Medik maupun antara pimpinan unit Rekam Medik dengan unit-unit
lain yang terkait dengan pelaksanaan kegiatan Rekam Medik
6. Unit Rekam Medik membpunyai hubungan koordinatif dengan unitg-unit lain
pada bagian sekretarian, unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat,
unit-unit penunjang dan instalasi yang berkaitan dengan pelaksanaan kegiatan
Rekam Medik di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

BAB IV
PROSES PENYELENGGARAAN REKAM MEDIK
DI RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
A. SISTIM REKAM MEDIS
1. Sistim Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas dan untuk
membedakan antara pasien.
Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas Adalah : NAMA PASIEN
HARUS LENGKAP, MINIMAL TERDIRI DARI 2 (DUA) SUKU KATA. Dengan
demikian nama pasien yang tercantum dalam Rekam Medik akan menjadi satu dari
kemungkinan ini :
 Nama pasien sendiri, apabila nama sudah terdiri dari satu kata atau lebih;
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama suami/istri bagi pasien yang
sudah berkeluarga;
 Nama pasien sendiri dilengkapi dengan nama orang tua (biasanya nama
ayah);
 Bagi pasien yang mempunyai nama keluarga/marga, maka nama keluarga/
marga/surname didahulukan dan kemudian diikuti dengan nama pasien.
Ketentuan lain di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO adalah :
 Nama ditulis dengan huruf cetak dengan EYD;

 Sebagai pelengkap dapat ditambahkan Ny, Nn, Tn sesuai dengan status
marginalnya;
 Pencantuman titel (gelar kesarjanaan) di depan dan dibelakang sesuai dengan
kaidah EYD
CARA PENULISAN NAMA PASIEN
Cara penulisan nama seorang pasien memakai kaidah EYD. Adapun cara
penulisan adalah sebagai berikut :
A. NAMA
1. Nama Orang Indonesia
a. Nama orang yang mempunyai nama keluarga, diindeks kata akhir (nama
keluarga) sebagai kata pengenal diikuti tanda koma, baru kemudian
namanya sendiri. Contoh : Suwito Dipokusumo diindeks dengan
Dipokusumo, Dipo.
b. Nama yang majemuk. Contoh : Joni Rasmanto, diindeks dengan
Rasmanto, Joni.
c. Nama yang memiliki suku/marga, diindeks menurut nama suku dan marga
tersebut. Contoh : Nelsong Manurung, diindeks dengan Manurung, Nelson
atau Amir Chaniago diindeks denghan Chaniago, Amir.
d. Nama wanita
i. Nama wanita yang menggunakan nama ayahnya diindeks dengan
nama ayah. Contoh : Anna Mantovanni, diindeks dengan Mantovanni,
Anna.
ii. Wanita yang sudah bersuami diindeks dengan nama suaminya.
Contoh : Anna Bambang diindeks dengan Bambang, Anna.
Aturan ini berlaku pula bagi janda yang masih menggunakan nama
almarhum suaminya. Bila yang bersangkutan bersuami lagi, nama suami
yang baru sebagai kata pengenal pertama. Untuk membedakan antara

wanita yang bersuami dengan wanita yang belum bersuami dalam
pengindenksan dibelakang nama dituliskan Nn, Ny dalam tanda kurung.
Contoh : Nn. Atmiwati binti Marjohan diindeks Marjohan, Atmiwati binti
(Nn).
e. Nama bayi, jika laki-laki ditulis bayi “nama bapaknya”, dan jika perempuan
ditulis bayi “nama ibunya”. Dalam kartu indeks jika bayi sampai pulang
belum juga memiliki nama maka nama yang ditulis dalam Rekam Medik
bayi adalah nama yang diindeks.
f. Petunjuk silang, alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada
indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai
dengan indeks lainnya yang juga dipakai.
2. Gelar-gelar
a. Gelas bangsawan, merupakan bagian dari indeks, seperti : nama suci,
baptis dan gelar Haji atau RA, RM, RTS;
b. Gelar kesarjanaan bukan merupakan bagian dari mengindeks nama, dalam
penulisan di Rekam Medik dapat dilakukan sesuai dengan kaidah penulisan
gelar yang berlaku;
c. Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar, jika hal tersebut benar-benar
diperlukan dapat diindeks seperti : Mayor Sutopo
2. Sistim Cara Pemberian Nomor ( Numering Systim )

Rekam Medik hampir semua pasien disimpan menurut nomor, yaitu nomor
pasien masuk (admission number). Ada 3 (tiga) macam sistem pemberian nomor
pasien masuk, yaitu :
a. Pemberian Nomor Cara Seri
Dengan sistem ini setiap pasien mendapat nomor baru setiap kunjungan ke
rumahsakit. Jika ia berkunjung 5 (lima) kali maka ia akan mendapat 5 (lima)
nomor yang berbeda. Semua nomor yang telah diberikan kepada pasien
tersebut harus dicatat pada Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) yang
bersangkutan. Sedangkan Rekam Medik disimpan diberbagai tempat sesuai
dengan nomor yang telah diperolehnya. Baik untuk mengetahui jumlah
kunjungan ke rumahsakit, dari segi efisiensi dan efektifitas tidak memenuhi
target.
b. Pemberian Nomor Cara Unit
Sistem ini memberikan satu unit Rekam Medik baik kepada pasien berobat
jalan maupun pasien untuk dirawat inap. Pada saat seorang penderita
berkunjung pertama kali ke rumahsakit apakah sebagai pasien berobat jalan
atau pasien rawat inap, kepadanya diberikan 1 (satu) nomor yang dipakai
selamanya untuk kunjungan seterusnya, sehingga Rekam Medik pasien
tersimpan di dalam berkas di bawah 1 (satu) nomor yaitu nomor pertamakali
ke rumahsakit. Sistem/cara yang dianjurkan karena semua Rekam Medik
penderita memiliki satu nomor dan terkumpul dalam satu map (folder). Sistem
ini dapat memberikan secara cepat gambaran lengkap mengenai riwayat
penyakit, pengobatan dan perawatan pasien. Mengurangi kerepotan mencari

dan mengumpulkan Rekam Medik yang terpisah-pisah jika menggunakan cara
seri. Sistim Pemberian Nomor Cara Unit (di-sk-an)
c. Pemberian Nomor Seri Unit Seri
Merupakan sintesis antara cara seri dan cara unit di atas. Setias pasien ke
rumahsakit, kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi Rekam Mediknya
yang terdahulu digabung dan disimpan dibawah nomor yang baru. Dengan
cara ini terciptalah satu unit Rekam Medik. Apabila satu Rekam Medik lama
diambil dipindahkan tempatnya ke nomor yang baru, ditempatnya yang lama
tersebut harus diberi petunjuk yang menunjukan kemana Rekam Medik
tersebut telah di pindahkan. Tanda petunjuk ini ditempatkan menggantikan
tempat Rekam Medik yang lama. Hal ini sangat membantu ketertiban
penyimpanan Rekam Medik.
Sumber Nomor
Rumahsakit biasanya memiliki bank nomor dengan menentukan sampai
nomor tertinggi yang ke berapa, baru mulai lagi dengan nomor satu. (SK
Penetapan Direktur tentang Nomor Rekam Medik terendah sampai
tertinggi pada setiap tahunnya). Untuk hampir semua rumahsakit nomor
di mulai dari nomor 00 00 01 sampai 99 99 99 akan merupakan sumber
(patokan) pemberian nomor yang bisa berjalan sampai bertahun-tahun.
Nomor-nomor disusun dalam satu “Buku Induk”, tempat dimana
tanggal, nomor dan identitas pasien dalam Rekam Medik disimpan, juga
memuat kemana pendistribusian nomor baru dari Rekam Medik RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO.
Perubahan Sistim Penomoran

Merubah sistem nomor cara unit dapat dilakukan dengan mengikuti
langkah-langkah berikut ini :
 Tentukan tanggal untuk memulai satu perubahan, sebaiknya pada

tanggal permulaan tahun;
 Mulailah dengan memakai nomor unit pada tanggal tersebut dengan
sedikit koding tahun kedua bank nomor;
 Sesuai dengan usia Rekam Medik yang kadaluarsa, berikan nomor baru
yang sesuai dengan nomor saat pasien berobat kembali, Rekam Medik
lama diletakkan di folder nomor baru tersebut.
3. CARA PEMBUATAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
Kartu Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang
kelancaran pelayanan kepada pasien, karena apabila seorang pasien lupa membawa
kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk memcarikan data pasien yang
diperlukan. KIUP merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga mutlak harus
dibuat, baik itu pasien berobat jalan maupun pasien untuk dirawat. KIUP suatu kartu
tanda pengenal setiap pasien baru yang disimpan selamanya pada instansi yang
bersangkutan. KIUP dibuat berdasarkan atas ringkasan riwayat klinik yang diperoleh
dari tempat penerimaan pasien. Karena KIUP merupakan sumber data yang
selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkap dan sejelas mungkin.
Dalam KIUP membuat data identitas pasien yang harus dibuat secara terperinci dan
lengkap, antara lain :
- Nama lengkap pasien - Status perkawinan

- Nomor rekam medis - Tempat/ tanggal lain
- Alamat - Pekerjaan
- Nama ibu - Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu
- Nama ayah - Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama
- Agama - Jenis Kelamin Umur
Bila setelah menikah pasien pindah alamat, maka alamat pertama dicoret dan
dicantumkan alamat baru pada tempat yang kosong dan tanda tangan berobat
dibalik kartu tersebut untuk memudahkan pencarian alamat terahir. Karena KIUP
harus selalu berada pada tempat dan harus senan tiasa memiliki data yang terbaru
untuk setiap penggunaan, maka akan sering dipergunakan sehingga harus
diusahakan memakai kertas tebal. Gunakan kertas berwarna putih serta harus
doperhatikan pula standard ukurannya yaitu 12,5 x 7,5 cm.
CARA PENYIMPANAN KARTU INDEKS
1. Kartu Indeks Penderita.
a. Pengertian.
Indeks penderita adalah satu kartu katalog yang berisi nama semua penderita
yang pernah berobat di RS. Informasi yang ada dalam kartu ini adalah : Halaman
Depan : Nama lengkap, kelamin, umur, Alamat, Tempat tanggal lahir, Nama ayah,
Pekerjaan dan Halaman Belakang : Tanggal masuk, Tanggal Keluar, Hasil
Pemeriksaan, Nama Dokter, Nomor Rekam Medik
b. Ukuran
Ukuran kartu indeks penderita tergantung dari banyak sedikitnya penderita
yang berobat ke Rumah Sakit. Ukuran yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm. Untuk
rumah sakit yang sangat banyak penderita rawat jalannya dianjurkan menggunakan
kartu dengan ukuran ( 4,25 X 7,5) cm. Untuk negara yang maju, data penderita
dimasukkan kedalam komputer.
c. Kegunaan.
Kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medik
seorang penderita.
d. Cara penyimpanan.
- Kartu indeks disusun alfabet seperti susunan kata-kata dalam kamus

- Jika seorang penderita datang kembali dengan mengatakan bahwa dia telah
bersuami, kartunya yang sekarang harus dibuat catatan penunjuk (tanda
lihat atau tanda X) dengan kartunya yang dulu dan sebaliknya.
- Untuk mempercepat dan mempermudah pengambilan kartu indeks nama jika
sewaktu-waktu dibutuhkan, penyimpanan kartu indeks harus diberi petunjuk
dan dibelakang setiap petunjuk maksimum hanya diletakkan 20 kartu saja.
- Pengecekan terhadap penyimpanan kartu-kartu harus dilakukan secara
periodik untuk memperbaiki kekeliruan yang mungkin terjadi.
- Untuk negara yang maju, data penderita dimasukkan kedalam komputer.
e. Lama penyimpanan.
Lama panyimpanan kartu indeks penderita sama dengan lama penyimpanan
berkas rekam medik.
f. Alat penyimpan.
- Menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kotak pada setiap laci. Rata-rata 100
kartu dapat diletakkan pada setiap 2,5 cm, sehingga satu lemari besi 8 laci
dengan 3 kotak tersebut dapat menyimpan 63.000 kartu.
- Menggunakan kata yang berkotak-kotak yang dapat diputar ( nama register
kosong indeks file ).
B. PROSEDUR REKAM MEDIS
Bahwa dalam tatacara penerimaan seorang pasien mendapatkan kesan baik
ataupun tidak baik dari pelayanan suatu rumahsakit. Tatacara melayani pasien dapat
dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan,
tertib dan penuh tanggung jawab.

Pasien di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO dapat dikategorikan sebagai pasien
poliklinik, pasien IGD dan pasien rawat inap. Pasien menurut pembedaannya terdiri
dari pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian, dan pasien yang datang
tidak dalam keadaan gawat darurat. Dan ada pasien yang segera ditolong (pasien
gawat darurat)
Pasien menurut jenis kedatangan terdiri dari pasien baru dan pasien
lama, pasien baru adalah pasien yang baru pertama kali datang berobat ke
rumahsakit untuk keperluan berobat; dan pasien lama adalah pasien yang pernah
datang sebelum nya untuk keperluan berobat.
Kedatangan pasien ke rumahsakit dapat terjadi karena : Dikirim oleh
dokter yang praktek diluar rumahsakit, Dikirim oleh rumah sakit lain, PUSKESMAS,
atau jenis Pelayanan Kesehatan lainnya, Pasien yang datang sendiri. Pasien yang
diantar oleh Polisi (kasus Polisi) atau institusi non Pelayanan Kesehatan ( lihat
formulir Rekam Medik pasien)
1. PASIEN BARU RAWAT JALAN, setiap pasien baru di terima di Tempat
Penerimaan Pasien (TPP) dan akan diwawancarai oleh petugas guna
mendapatkan data identitas yang akan diisikan pada formulir ringkasan Riwayat
Klinik.
Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang akan digunakan sebagai
kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya ke
rumahsakit yang sama, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien
rawat inap.
Data pada ringkasan riwayat klinik diantaranya berisi :
 Dokter penanggungjawab poliklinik, Nomor pasien

 Nama pasien, alamat lengkap (Sesuai KTP), tempat tanggal lahir
 Umur, Jenis Kelamin, status keluarga, Agama dan Pekerjaan.
Ringkasan riwayat klinik dipakai sebagai dasar pembuatan KIUP. Pasien baru
dengan berkas Rekam Medik akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang
dikehendaki, setelah itu pasien dapat saja :
 Pasien boleh langsung pulang

 Pasien diberi slip perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali
pada hari dan tanggal yang telah ditetapkan. Kepada pasien yang diminta
datang kembali, harus melaporkan kembali ke TPP
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumahsakit lain
 Pasien harus ke ruang perawatan
Semua berkas medis pasien poliklinik akan dikirim ke bagian Rekam Medik kecuali
pasien yang harus dirawat, Rekam Medik nya akan dikirim ke ruang perawatan.
2. PASIEN LAMA RAWAT JALAN
Pasien lama datang ke TPP yang telah ditentukan. Pasien ini dapat dibedakan :
pasien yang datang dengan perjanjian, dan yang datang atas kemauan sendiri.
Pasien membeli karcis, baru dilayani di TPP. Pasien perjanjian akan langsung
menuju poliklinik yang dimaksud, karena Rekam Medik nya telah disiapkan oleh
petugas. Pasien yang datang atas kemauan sendiri setelah membeli karcis,
dengan kartu berobatnya dimintakan/disiapkan Rekam Medik nya oleh petugas
TPP. Setelah Rekam Medik dikirim ke poliklinik dan pasien menerima Pelayanan
Kesehatan di poliklinik yang dituju.
3. PROSEDUR PASIEN GAWAT DARURAT
Pasien datang ke TPP di IGD yang buka 24 jam. Pasien disini ditolong terlebih
dahulu, baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapatkan Pelayanan
Kesehatan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien :

 Pasien boleh langsung pulang
 Pasien dirujuk/dikirim ke rumahsakit lain
 Pasien harus dirawat di ruang rawat inap sesuai dengan penyakitnya
/spesialistik
 Pasien masuk ke kamar operasi dan baru di rawat
 Pasien masuk ke kamar bersalin.
1. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat
dapat langsung di bawa ke ruang perawatan atau ruang penampungan
sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan.
2. Jika pasien telah sadar dan dapat diwawancarai, petugas sentral opname
mendatangi pasien/keluarganya untuk mendapatkan identitas selengkapnya.
3. Sentral opname mengecek data Identitas ke bagian Rekam Medik untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat ke rumahsakit
4. Bagi pasien yang pernah berobat / dirawat maka Rekam Medik nya segera
dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor
yang telah dimiliki. (Petugas SO menanyakan apakan bernah berobat ke
rumahsakit)
5. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumahsakit maka
dinerikan nomor baru (nomor Rekam Medik)
6. Petugas SO harus selalu memberitahukan ruang penampungan sementara
mengenai situasi tempat tidur di ruang perawatan.
ALUR REKAM MEDIS RAWAT JALAN
1. Pasien membeli karcis di loket penulisan karcis

2. Pasien dengan membawa karcis, mendaftarkan ke tempat penerimaan pasien
rawat jalan.
3. Petugas TPP RJ mencatat pada buku register : Nama Pasien, Nomor Rekam
Medik, Identitas dan data sosial pasien, dan mencatat keluhan pada karttu
poliklinik; petugas TPP membuat kartu berobat untuk diberikan ke pasien, yang
harus dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang; bagi pasien ulangan,
disamping memperlihatkan karcis, pasien harus menunjukkan kartu berobat
kepada petugas penerimaan Pasien. Petugas akan mengambil berkas Rekam
Medik ulangan tersebut.
4. Kartu poliklinik dikirimkan ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien,
sedangkan si pasien datang sendiri ke poliklinik
5. Petugas poliklinik mencatat pada buku register pasien rawat jalan: Nama, Nomor
Rekam Medik, jenis kunjungan, tindakan/Pelayanan Kesehatan dsbnya.
6. Dokter memeriksa dan mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan, diagnosis,
terapi dan catatan lainnya yang ada relevansinya dengan penyakit pasien pada
kartu/lembaran Rekam Medik
7. Petugas di poliklinik (perawat/bidan) membuat laporan/rekapitulasi harian pasien
rawat jalan
8. Setelah Pelayanan Kesehatan di poliklinik selesai dilaksanakan, Petugas poliklinik
mengirimkan seluruh berkas retribusim pasien rawat jalan berikut rekapitulasi
harian pasien rawat jalan ke unit Rekam Medik paling lambat 1 (satu) jam
sebelum berakhirnya jam kerja.
9. Petugas Unit Rekam Medik memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medik, dan
untuk yang belum lengkap segera mengusahakan kelengkapannya
10. Petugas Unit Rekam Medik mengolah Rekam Medik yang sudah lengkap,
dimasukkan ke dalam kartu Indeks penyakit, kartu indeks operasi dsbnya sesuai
dengan penyakitnya
11. Petugas Unit Rekam Medik membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk
membuat laporan dan statistik rumahsakit
12. Berkas Rekam Medik pasien disimpan menurut nomor Rekam Medik (sistem
nomor unit). Rekam Medik pasien rawat jalan disimpan di TPP Rawat Jalan
13. GAMBAR ALUR == ALUR PASIEN RAWAT JALAN == ALUR DOKUMEN
MEDIK PASIEN RAWAT JALAN
PENERIMAAN PASIEN RAWAT NGINAP
Pasien yang memerlukan perawatan terdiri dari 3 kelompok , yaitu :
 Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan
menambah penyakitnya
 Pasien yang urgen, tetapi tidak gawat darurat, dapat dimasukkan ke dalam
daftar tunggu
 Pasien gawat darurat, langsung dirawat.
Untuk lancarnya proses penerimaan pasien perlu diperhatikan :

 Petugas yang kompeten
 Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas
 Ruang kerja yang menyenangkan
 Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien
Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses
penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan tersebut
harus memenuhi hal-hal berikut :
 Bagian penerimaan pasien bertanggungjawab sepenuhnya mengenai
mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya
seorang pasien di rumahsakit
 Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain
terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang
pasien untuk dirawat.
 Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila
seorang pasien diijinkan meninggalkan rumahsakit
 Membuat catatan yang lengkap tentang jumlah tempat tidur yang terpakai
dan yang tersedia di seluruh rumahsakit
 Rekam Medik yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua
bagian selama pasien masih dirawat
 Intruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam
proses penerimaan dan pemulangan pasien
GAMBAR ALUR PASIEN RAWAT NGINAP
a. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap (TPPRNg)
 Semua pasien yang menderita segala macam penyakit selama ruangan dan
fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di rumahsakit
 Sedapat mungkin pasien diterima di sentral opname pada waktu yang telah
ditetapkan kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima disetiap saat
 Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan di rawat, pasien
tidak dapat diterima
 Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan
sebagainya (apa bila dilakukan) dilaksanakan disentral opname.
 Pasien dapat diterima apabila :
 Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk
merawat pasien di rumah sakit
 Dikirim oleh dokter poliklinik
 Dikirim oleh dokter unit gawat darurat
 Pasien gawat darurat perlu diprioritaskan
b. Prosedur Pasien untuk Masuk Untuk Dirawat
1. Pasien urgen tetapi tidak darurat
2. Pasien yang tidak urgen.
 Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan

untuk dirawat. Setiap saat dapat menanyakan kepada SO apakah ruangan
yang diperlukan sudah tersedia.
 Apabila ruang sudah tersedia :
a. Pasien segera mendaftar di TPPRNg
b. Pada saat mendaftar pasien akan mendapat penerangan tentang :
kapan dapat masuk, bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya
dan peraturan selama pasien dirawat di rumahsakit
c. Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi : nama
lengkap pasien, jenis kelamin, nomor Rekam Medik, nama ruangan dan
kelas, diagnosa awal dan nama dokter yang mengirim
d. Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat
sebelumnya maka TPPRNg menghubungi bagian rekam medis untuk
meminta nomor catatan medis.
e. Petugas TPPRNg segera menghubungi petugas keuangan untuk
menyelesaikan pembayaran uang muka
f. Selesai pembayaran pasien diantar petugas ke ruang perawatan yang
sesuai.
Kalau pasien tidak mampu maka pasien/keluarga harus mengurus ke
Kelurahan untuk mendapatkan surat keterangan tidak mampu dan diketahui oleh
camat setempat.
c. Prosedur selama Pasien di Ruang Perawatan
 Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterima oleh perawat, pasien
diberi tanda pengenal
 Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun
oleh perawat sendiri
 Selama perawatan perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan
dari mulai saat pasien tiba di ruang perawatan sampai pasien tersebut pulang,
dipindahklan atau meninggal.
URAIAN ALUR REKAM MEDIS RAWAT NGINAP
1. Setiap pasien yang membawa surat permintaan rawat nginap dari dokter
poliklinik UGD, menghubungi TPPRNg sedang pasien rujukan dari Pelayanan
Kesehatan lainnya terlebih dahulu diperiksa oleh dokter rumahsakit
2. Apabila tempat tidur di rawat inap masih tersedia petugas menerima pasien dan
mencatat dalam buku register penerimaan pasien rawat inap: Nama, Nomor
Rekam Medik, identitas dan tata sosial lainnya serta menyiapkan/ mengisi
identitas pasien pada lembaran masuk pasien
3. Apabila diberlakukan sistem uang muka, khusus pasien non ASKES dan dianggap
mampu, pihak keluarga pasien diminta menghubungi bagian keuangan untuk
membayar uang muka perawatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
4. Petugas TPPRNg mengirimkan berkas Rekam Medik bersama-sama dengan
pasien ke rawat inap yang dimaksud
5. Pasien diterima oleh petugas rawat inap dan dicatatkan pada buku register
6. Dokter yang bertugas mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, terapi
serta semua tindakan yang diberikan kepada pasien pada lembaran-lembaran
Rekam Medik dan menandatanganinya. Perawat/bidan mencatat pengamatannya
terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang diberikan kepada pasien ke
dalam catatan perawat/bidan dan membubuhkan tandatangan serta mengisi
lembaran grafik tentang suhu, nadi, tekanan darah dan pernapasan pasien
7. Selama di rawat inap perawat/bidan menambah lembaran-lembaran Rekam
Medik sesuai dengan kebutuhan Pelayanan Kesehatan yang diberikan kepada
pasien
8. Perawat/bidan berkewajiban membuat sensus harian yang memberikan
gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sesuai dengan jam 24.00 BBWI,
rangkap 3 (tiga) ditandatangani oleh Kepala Ruangan, dikirim ke unit Rekam
Medik, TPPRNg dan selembar arsip di rawat inap paling lambat jam 08.00 BBWI
hari berikutnya.
9. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan berkas Rekam Medik sebelum
diserahkan ke unit Rekam Medik
10. Setelah keluar dari rumahsakit berkas Rekam Medik pasien segera dikembalikan
ke unit Rekam Medik paling lambat 24 jam setelah pasien pulang/keluar secara
lengkap dan benar.
11. Petugas unit Rekam Medik mengolah Rekam Medik yang sudah lengkap,
dimasukkan ke dalam kartu indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian,
dsbnya untuk membuat laporan dan statistik rumahsakit
12. Petugas unit Rekam Medik membuat rekapitulasi sensus harian setiap akhir bulan
dan mengirimkannya ke Subbag/Urusan PPL untuk bahan laporan Rumahsakit
13. Unit Rekam Medik menyimpan berkas Rekam Medik pasien menurut nomor
Rekam Medik nya
14. Petugas unit Rekam Medik mengeluarkan unit Rekam Medik, apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau keperluan lainnya.
15. Setiap permintaan Rekam Medik harus menggunakan surat yang disebut kartu
permintaan Rekam Medik (dibuat formatnya)
16. Kartu permintaan dibuat rangkap 3 (tiga); satu ditempel pada Rekam Medik, satu
diletakkan pada rak penyimpan, sebagai tanda keluar dan satu pada arsip yang
meminta
17. Apabila Rekam Medik yang dipinjam sudah kembali kedua copy kartu pinjaman di
koyak
18. retribusim pasien yang tidak pernah berobat lagi ke rumahsakit selama 5 (lima)
tahun terakhir maka Rekam Medik nya dinyatakan in-aktif
19. berkes-berkas Rekam Medik yang sudah dinyatakan sebagai in-aktif dikeluarkan
dari rak penyimpanan dan disimpan di gudang rumahsakit/dimusnahkan.
Bagi pasien gawat darurat, baik rawat jalan maupun rawat inap pertolongan
kepada pasien didahulukan, setelah pasien mendapat pertolongan yang diperlukan
baru dilakukan pencatatan.
GAMBAR ALUR REKAM MEDIS PASIEN RAWAT NGINAP
C. PEREKAMAN KEGIATAN PELAYANAN MEDIS
 Penanggung jawab Pengisian Rekam Medis

a Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dokter gigi spesialis, yang
melayani pasien di rumahsakit
b Dokter tamu yang merawat pasien di rumahsakit
c Residen yang sedang melakukan kepaniteraan klinik
d Tenaga paramedis perawatan dan non perawatan yang terlibat Pelayanan
Kesehatan kepada pasien
e Dokter lain yang ditunjuk oleh direktur rumahsakit
 Ketentuan Pengisian Rekam Medis
Rekam Medik harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima Pelayanan Kesehatan dengan ketentuan sbb:
i. Tindakan konsultasi yang dilakukan dalam waktu 24 jam sudah tertulis
dalam lembaran Rekam Medik pasien
ii. Semua pencatatan harus ditanda tangani oleh Tenaga Kesehatan sesuai
dengan kewenangannya, ditulis nama dan waktu
iii. Perbaikan dapat dilakukan saat itu juga dengan cara menggaris
kata/kalimat yang salah dengan kata/kalimat yang benar dan di paraf,
jika memungkinkan terdapat alasannya mengapa di coret/diganti.
iv. Penghapusan dengan cara apapun adalah pelanggaran hukum
 Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis

Sesuai dengan SK MENKES No. 749.a/Menkes/Pers/XII/1989 tentang Rekam
Medik maka :
i. Isi Rekam Medik untuk pasien rawat jalan dapat dibuat selengkap-
lengkapnya dan sekurang-kurangnya memuat : identitas, anamnesa,
diagnosis, dan trindakan/pengobatan.
ii. Isi Rekam Medik untuk rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
 Identitas pasien
 Anamnesa
 Riwayat penyakit
 Hasil pemeriksaan laboratorium. Radiologi dan pemeriksaan
lainnya
 Diagnosis
 Persetujuan tindakan medis/penolakan
 Tindakan keperawatan/pengobatan
 Catatan perkembangan dan observasi klinis
 Resume akhir dan evaluasi pengobatan
Formulir yang digunakan dalam bentuk format-format yang disusun bersama
antara Komite Rekam Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Medis dan
didistribusikan ke masing rawat inap untuk dilengkapi dengan format lain yang
lebih spesifik spesialistik dan ini merupakan dasar dalam menyiapkan KIUP.
Informasi yang dimintakan dalan identitas biasanya adalah :
 Nama pasien
 Nomor Rekam Medik
 Tempat tanggal lahir
 Jenis kelamin
 Pekerjaan
 Status perkawinan
 Agama
 Nama ayah
 Nama ibu
Perubahan alamat perlu dicatat, dan riwayat poliklinik rawat jalan berisi
informasi: tanggal kunjungan, Poliklinik yang melayani, Anamnesa, diagnosa,
tindakan yang diberikan, dokter yang menangani.
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen
Lembaran ini dipakai untuk meletakkan formulir formulir hasil pemeriksaan
laboratorium maupun rontgen yang dilakukan kepada pasien. Cara
meletakkan formulir hasil pemeriksaan secara kronologis berdasarkan waktu,
dimulai dari bawah.
 Formulir Rekam Medis Rawat Jalan

 Catatan Poliklinik
 Lembar Konsultan
 Hasil Pemeriksaan Laboratorium/Rontgen Lekatkan Disini
RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Lembaran ringkasan masuk keluar disebut juga ringkasan atau lembaran

muka, berisi : identitas pasien, cara penerimaan, cara masuk dikirim oleh, serta berisi
ringkasan data pasien saat pasien keluar dari rumahsakit. Lembaran ini merupakan
sumber informasi untuk mengindeks Rekam Medik, serta menyiapkan laporan
rumahsakit, Informasi mengenai pasien sekurang-kurangnya berisi : Nomor Rekam
Medik, Nama pasien, tanggal lahir, pendidikan, jenis kelamin, agama, alamat,
pekerjaan.
Informasi lain yang perlu dicatat, diantaranya : status perkawinan,
keikutsertaan dalam asuransi, cara penerimaan pasien melalui, cara masuk dikirim
oleh, nama penanggungjawab pembayaran dan alamatnya, nama keluarga terdekat
dan alamatnya, tanggal dan jam masuk rawat inap, tanggal dan jam keluar rawat
inap, bagian spesialisasi, ruang rawat kelas, lama hari dirawat, diagnosa
akhir(utama, lain-lain dan komplikassi), operasi/tindakan (jika ada), anastesi yang
diberikan, infeksi nosokomial dan kemungkinan penyebabnya, immunisasi yang
pernah didapat, immunisasi selama dirawat, tranfusi darah, keadaan keluar
rumahsakit, status pembayaran saat keluar, nama dan tanda tangan dokter yang
merawat.
CARA PENGISIAN RINGKASAN MASUK DAN KELUAR
Informasi yang men yangkut identitas dan prosedur saat masuk dicatat petugas di
TPPRNg (SO) sedangkan Informasi yang diperoleh selama pasien di rawat sampai
pulang/keluar rumahsakit dilakukan oleh dokter dan perawat di ruangan, penjelasan
pengisian adalah :
 Nama : diisi nama pasien, sesuai dengan ketentuan sistem penamaam,

 Nomor Rekam Medik diisi dengan n omor Rekam Medik pasien,
 Tanggal lahir diisi dengan tanggal, bulan dan tahun kelahiran,
 Jenis kelamin, cukup jelas: laki-laki atau perempuan
 Agama diisi dengan agama/kepercayaan pasien,
 Pekerjaan diisi dengan jenis pekerjaan pasien,
 Alamat diisi dengan alamat jelas pasien sesuai KTP (jika memungkinkan),
 Status perkawinan : cukup melingkari pilihan yang disediakan,
 Keikutsertaan Assuransi
 Status Pembayaran Pasien : Umum/ASKES/KS/JPKM/JAMSOSTEK dll
Informasi lain yang perlu dicatat adalah :

 Status perkawinan : cukup melingkari pilihan yang disediakan,
 Keikutsertaan dalam asuransi,
 Cara penerimaan pasien melalui,
 Cara masuk dikirim oleh,
 Nama penanggungjawab pembayaran dan alamatnya,
 Nama keluarga terdekat dan alamatnya,
 Tanggal dan jam masuk rawat inap,
 Tanggal dan jam keluar rawat inap,
 Bagian spesialisasi,
 Ruang rawat kelas,
 Lama hari dirawat,
 Status alergi,
 Diagnosa akhir(utama, lain-lain dan komplikassi),
 Operasi/tindakan (jika ada),
 Anastesi yang diberikan,
 Infeksi nosokomial dan kemungkinan penyebabnya,
 Immunisasi yang pernah didapat,
 Immunisasi selama dirawat,
 Tranfusi darah, Golongan darah,
 Keadaan keluar rumahsakit,
 Status pembayaran saat keluar,
 Nama dan tanda tangan dokter yang merawat.
CATATAN PERKEMBANGAN
Lembaran ini mencatat secara spesifik perkembangan Penyakit pasien yang
ditulis dan ditandatangani oleh dokter, catatan pertama dimulai dengan catatan pada
saat pasien masuk, yang seterusnya ditambah selama pasien di dalam perawatan
dan diakhiri pada saat pasien keluar rumahsakit. Catatan pada saat pasien masuk
untuk mencatat ringkasan keadaan umum pasien pada saat masuk, termasuk fakta
penting yang belum tercatat pada anamnesa dan pemeriksaan fisik. Catatan selama
pasien dalam perawatan:harus dibuat setiap hari, setiap beberapa jam selama fase
akut seorang pasien, dan seterusnya sesuai dengan perkembangan pasien itu
sendiri. Semua tindakan yang dilakukan dicatat dengan tanggal dan jam dan jenis
tindakannya dan harus ditandatangani oleh dokter.
CATATAN PERAWAT/BIDAN
Catatan ini digunakan oleh petugas perawatan untuk mencatat pengamatan
mereka terhadap pasien dan pertolongan perawatan yang telah, akan dan sedang
mereka berikan kepada pasien. Catatan ini memberikan gambaran secara kronologis
pertolongan, perawatan, pengobatan dan tindakan yang diberikan dan reaksi pasien
terhadap tindakan tersebut. Catatan ini berfungsi sebagai alat komunikasi antara
sesama perawat, dengan petugas kesehatan lainnya dan dengan dokter yang
merawat.
4 (empat) mamfaat Catatan Perawat/bidan, yaitu :
1. Mencatat keadaan pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Ini adalah catatan hal-
hal penting oleh perawat/bidan yang memberikan gambaran persfektif yang jelas
tentang perkembangan seorang pasien selama tidak dilihat oleh dokter. Rencana
pengobatan pasien ditentukan dari informasi yang dicatat pada lembaran ini
dengan bantuan catatan perawat/bidan yang ditulis secara seksama. Seorang
dokter dapat mengikuti perlembangan pasien nya, meskipun ia mengunjungi
pasiennya hanya sekali dalam sehari.
2. Menghemat waktu bagi dokter dan mencegah timbulnya kekeliruan, tanpa
adanya catatan tersebut gambaran pasien dari waktu ke waktu tidak akan dapat
diketahui.
3. Sebagai bukti pelaksanaan pekerjaan dan sebagai pembuktian hukum.
4. sebagai salah satu kelengkapan berkas Rekam Medik
LEMBARAN GRAFIK
Lembaran grafik memberikan gambaran kepada dokter tentang suhu, nadi,
pernapasan seorang pasien, juga tekanan darah, pemasukan dan pengeluaran
cairan, defikasi, diet dan lain-lain. Pengisiannya dilakukan oleh petugas
perawat/bidan dimulai saat pasien masuk dan mulai dirawat sampai dengan pasien
pulang (dengan berbagai keadaan keluar rumahsakit)
RINGKASAN KELUAR
Ringkasan dapat ditulis pada bagian akhir catatan perkembangan dan atau
dengan lembaran tersendiri (RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO bagaimana ?)
Tujuan dibuatnya resume adalah :
 Untuk menjamin kontinuitas pelayanan medik dengan kualitas yang tinggi

serta sebagai bahan yang berguna bagi dokter yang menerima apabila pasien
dirawat kembali.
 Sebagai bahan penilaian dan evaluasi terhadap staf medis rumahsakit.
 Untuk memenuhi permintaan dari badan-badan resmi atau perorangan
tentang perawatan seorang pasien, misalnya dari perusahaan asuransi.
 Untuk memberikan tembusannya kepada sistem ahli yang memerlukan
catatan tentang pasien yang pernah mereka rawat.
Resume ini harus singkat, dan hanya menjelaskan informasi penting tentang
penyakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya. Resume ini ditulis segera
setelah pasien keluar dan isinya menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut :
 Mengapa pasien masuk rumahsakit (pertanyaan klinis singkat tentang keluhan

utama dan riwayat Penyakit sekarang)
 Apakah hasil penting pemeriksaan laboratorium, rontgen, dan pemeriksaan
fisik; (hasil positif sama pentingnya dengan hasil negatif)
 Apakah pengobatan medis maupun tindakan operasi yang diberikan
 Bagaimana keadaan pasien saat keluar rumahsakit
 Apakah anjuranpengobatan/perawatan yang diberikan ( nama obat, dosisnya,
tindakan lainnya, dirujuk kemana, perjanjian untuk datang kembali ke
rumahsakit)
Dalam berkas Rekam Medik lembaran resume diletakkan sesudah ringkasan

masuk dan keluar, dengan maksud memudahkan dokter melihatnya apabila
diperlukan resume dan harus ditandatangani dan dibuatkan lembaran
kematian jika pasien mati.
REKAM MEDIS BAYI BARU LAHIR
1. Ringkasan masuk dan keluar bayi
Ringkasan masuk dan keluar untuk bayi seyogyanya sama dengan Rekam
Medik untuk anak dan orang dewasa, dan disimpan dalam sampul masing-masing;
terpisah dari Rekam Medik ibunya. Lembaran hak kuasa otorisasi juga disedikan
untuk dipergunakan oleh orang tua penanggung jawab guna memberikan ijin bagi
perawatan bayinya. (Disusun formatnya bersama-sama)
2. Riwayat kelahiran
Dokter yang menolong melahirkan bayi bertanggung jawab untuk mencatat
riwayat kelahirannya. Riwayat kelahirannya memuat : riwayat ibu, riwayat persalinan
dan riwayat kelahiran. Catatan bayi mencakup keadaan bayi; tanggal dan jam lahir
bayii, jenis kelamin, berat badan, panjang badan, medikasi mata, pernafasan, APGAR
SCORE, tanda tangan perawat/bidan yang bertanggung jawab terhadap identitas
bayi dan kelainan yang ada.
Laporan Persalinan, Identifikasi Bayi, Register Induk Pasien Rawat Jalan,
Rawat Inap, Unit Rehabilitasi (format lembaran Rekam Medik)

C. PROSES PENGOLAHAN REKAM MEDIS
1. Perakitan (Assembling) Rekam Medis
a Perakitan Rekam Medik pasien rawat jalan:

 Pembatas poliklinik
 Lembar dokumen pengantar
 Lembar poliklinik
 Hasil pemeriksaan penunjang
 Salkinan resep
b Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Anak
 Ringkasan (diisi oleh bagian Rekam Medik rumahsakit)
 Pembatas masuk
 Ringkasan masuk dan keluar
 Surat dokumen pengantar
 Instruksi dokter
 Lembar konsultasi
 Catatan perawat/bidan
 Catatan perkembangan
 Lembaran tindakan
 Grafik suhu, nadi dan pernafasan
 Pengawasan khusus
 Hasil pemeriksaan laboratorium
 Hasil pemeriksaan rontgen
 Salinan resep
 Resume/laporan kematian
c Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bedah
 Pembatas masuk
 Instruksi pra/pasca bedah
 Catatan anastesi
 Laporan pembedahan
 Salinan resep
d Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Kebidanan
 Pembatas masuk
 Lembaran Obstetrik
 Catatan persalinan
 Lembaran bayi baru lahir
 Salinan resep
e Perakitan Rekam Medis Pasien Rawat Inap untuk Kasus Bayi Lahir :
 Pembatas masuk
 Riwayat kelahiran
 Salinan resep
1. Koding (coding)
RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO berdasarkan hasil rapat penetapan jumlah
tempat tidur juga menetapkan sistem koding, yaitu ANGKA/HURUF. (Rapat
Struktural + Komite Keperawatan + Komite Medis). Kegiatan dan tindakan serta
diagnosis yang ada di dalam Rekam Medik harus diberi kode dan selanjutnya
diindeks agar memudahkan Pelayanan Kesehatan dan penyajian informasi untuk

menunjang fungsi perencanaan, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode
kasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan
penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan.
Kelancaran dan kelengkapan di unit Pelayanan Kesehatan atas kerja sama
tenaga kesehatan rumahsakit di masing-masing unit. Untuk lebih meningkatkan
informasi dalam Rekam Medik petugas Rekam Medik harus membuat koding sesuai
dengan klasifikasi yang tepat. Rapat koding RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO .
Disamping kode penyakit berbagai tindakan lain juga harus sesuai dengan klasifikasi
masing-masing;
 Koding penyakit (ICD 10)

 Pembedahan/tindakan
 Tindakan keperawatan
 Obat-obatan
 Laboratorium
 Radiologi
 Gizi
 Dokter (pemberi pelayanan)
 Alat-alat
 Dan lain-lain yang disepakati.
2. Indeksing
Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat
kedalam indeks-indeks. Dalam kartu indeks tidak boleh ada nama pasien. Jenis
indeks yang biasa dibuat adalah : indeks pasien, indeks penyakit, obat-obatan,
dokter, kematian dan lain-lain yang disepakati. (Rapat Indeks RSD KOL. ABUNDJANI
BANGKO)
INDEKS PASIEN
a. Pengertian, satu kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah
berobat ke rumahsakit. Informasi yang ada dalam kartu ini adalah: nama
lengkap, jenis kelamin, umur, tempat dan tanggal lahir, pekerjaan dan
halaman belakakngnya berisi : tanggal masuk rumahsakit, tanggal keluar,
hasil, dokter dan nomor Rekam Medik.
b. Ukuran, yang dianjurkan 12,5 x 7,5 cm.
c. Kegunaan, adalah kunci untuk menemukan berkas Rekam Medik seorang
pasien yang pernah berobat.
d. Cara Penyimpanan, disusun alpabeth, seperti susunan kata-kata dalam
kamus; disimpan di BILLING, ada evaluasi.
e. Lama Penyimpanan, sama dengan lama penyimpanan Rekam Medik.
f. Alat Penyimpan, menggunakan lemari 8 laci dengan 3 kkotak pada setiap
lacinya; dan atau menggunakan alat yang berkotak-kotak yang dapat
berputar.
INDEKS PENYAKIT (DIAGNOSIS) DAN OPERASI
a. Pengertian, indeks penyakit dan indeks operasi adalah satu kartu katalog
yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang ada di rumahsakit. Informasi
yang harus ada adalah : Nomor kode, judul, bulan, tahun, jenis kelamin dan
umur. Untuk indeks operasi ditambah : dokter bedah, dokter anastesi, hari pre
op, post op, pasien keluar/meninggal. Untuk indeks penyakit ditambah :
diagnose lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar.
b. Kegunaan, untuk mengambil Rekam Medik terdahulu guna keperluan :
mempelajari kasus-kasus terdahulu, menguji teori-teori, menyuguhkan data
untuk perencanaan, menilai kualitas Pelayanan Kesehatan yang diberikan;
menyuguhkan data pelayanan yang diperlukan dalam survey kemampuan
rumahsakit; menemukan Rekam Medik dimana dokter hanya ingat diagnose
atau operasinya sedang nama pasien dokter lupa; menyediakan materi
pendidikan.
c. Cara Penyimpanan, indeks card (kartu indeks) disimpan dalam laci menurut
nomor urut. Dievaluasi secara periodikpenyimpanan harus rapi, tulisannya
jelas, akhir tahun diberi garis batas merah.
INDEKS DOKTER
a. Pengertian, satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan
pelayanan medik kepada pasien di rumahsakit.
b. Kegunaan, untuk menilai pekerjaan dokter, dan bukti pengadilan.
INDEKS KEMATIAN
a. Informasi yang tetap dalam indeks kematian : nama penderita, nomor
Rekam Medik, jenis kelamin, umur, kematian (post operasi), dokter yang
merawat, hari perawatan, wilayah.
b. Kegunaan Indeks Kematian: statistik menilai mutu Pelayanan Kesehatan dan
perencanaan peningkatan kemampuan Pelayanan Kesehatan.
c. Cara Penyimpanan indeks kematian: disusun menurut nomor indeks
kematian secara urut.
4. Pelaporan Rumah Sakit
a. Laporan Intern Rumah Sakit, terdiri dari :
 Pasien masuk rumahsakit (tergantung kemampuan pelayanan)

 Pasien keluar rumahsakit
 Pasien meninggal di rumahsakit (<48 dan > 48 jam, Pasien doa, Stilbirt,
NDR, GDR, MDR)
 Lamanya pasien di rawat
 Hari perawatan pasien
 Persentase pemakaian tempat tidur
 Kegiatan persalinan (Letak kepala, VE, SC, Forcep, dll)
 Kegiatan pembedahan (besar, sedang dan kecil)
 Kegiatan rawat jalan
 Kegiatan penunjang
b. Laporan Ekstern Rumah Sakit
 Data kegiatan rumahsakit (RL 1)

 Data keadaan morbiditas pasien rawat inap (RL 2a)
 Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap (RL 2a)
 Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL 2b)
 Data keadaan morbiditas penyakit khususu pasien rawat jalan (RL 2b)
 Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari Pasien umum,
pasien obstetri, pasien baru lahir
 Data inventarisasi rumahsakit
 Data keadaan keterangan rumahsakit
 Data keterangan individual rumahsakit
 Data peralatan rumahsakit
 Dll sesuai dengan ketentuan Pencatatan dan Pelaporan
PERIODE LAPORAN
 Bulanan : RL 1, 2 a/1 dan 2-b/1 dan 2-c,

 Tahunan : RL 3, 4, 5.
 Kasuistik/temporary : sesuai dengan kebutuhan.
SALURAN PENGIRIMAN LAPORAN
 Direktorat Jendral Pelayanan Medik DEPKES RI

 Kepala Dinas Kesehatan Provinsi
 Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
 Koordinator regional PERSI/ARSADA
5. Korespondensi Rekam Medis
 Resume Medis, ringkasan pelayanan yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan

khususnya dokter selama perawatan hingga pasien keluar baik dalam keadaan
hidup atau meninggal.
 Formulir Assembling, terkait dengan Pelayanan Kesehatan pemula
 Surat Keterangan Medis
D. ANALISA
1. Analisa Mutu Rekam Medis
2. a. Analisa Mortalitas dan Operasi
b. Analisa Morbiditas
3. Analisa Kualitatif dan Kuantitatif
E. SISTIM KEARSIPAN REKAM MEDIS
1. Cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaran rekam medis
a. Sentralisasi
b. Desentralisasi
2. Sistim Penyimpanan Menurut Nomor
a. Cara Nomor Langsung
b. Sistim Angka Akhir
c. Cara Angka Tengah
3. Fasilitas Fisik Ruang Penyimpanan
4. Penunjuk Penyimpanan
5. Sampul Pelindung Rekam Medis
6. Ketentuan Kerja dan Prosedur Penyimpanan lainnya
2. PENGENDALIAN REKAM MEDIS ( RETRIEVAL)
TATA CARA PENGAMBILAN KEMBALI REKAM MEDIS
 Pengeluaran Rekam Medis
 Petunjuk Keluar
 Kode Warna Untuk Map/Sampul Rekam Medis
 Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan lainnya
 Distribusi Rekam Medis
 Perencanaan terhadap Rekam Medik yang tidak aktif
3. PENYUSUTAN DAN PENGHAPUSAN REKAM MEDIK
 Penyusutan Rekam Medik
 Mikropilmisasi Berkas Rekam Medik

 Pemusnahan Arsip Rekam
 Daftar Pertelaan Arsip Rekam Medik

BAB V
PROSEDUR TETAP/STANDAR OPERATING PROCEDURE

A. STANDAR PENDAFTARAN PASIEN BARU
1. Persyaratan : pasien baru dan adanya dokumen pengantar (surat rujukan),

pasien dengan kartu berobat (kartu jaminan berobat)
2. Sarana : komputer dan printer, formulir pendaftaran pasien baru, formulir

pendaftaran riwayat klinik, formulir kartu pasien, formulir kartu indeks pasien.
3. Prasarana : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

749a/Menkes/Per/XII/1989; Petunjuk Teknis Sistem Administrasi Pasien;
Petunjuk Teknis Rekam Medik
4. Prosedure :
 pasien mengisi formulir pendaftaran baru
 meregistrasi pasien di buku kunjungan/menginput data pasien baru ke
komputer
 mencetak ringkasan riwayat klinik
 mencetak kartu pasien
 mencetak kuitansi pembayaran
 mencetak nomor urut poli
 mencetak kartu indeks utama pasien
 pelaksanaan pendaftaran pasien baru, dilaksanakan di tempat pendaftaran
pasien baru (TPP1)
 ringkasan riwayat klinik di kirim ke poliklinik tujuan
5. Lain-lain
 Harga karcis tanpa rujukan Rp 4000.00
 Harga karcis dengan rujukan Rp 2500.00
 Menandatangani register askes.
B. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN LAMA
1. Persyaratan :
 Pasien lama
 Dokumen pengantar ( surat rujukan )
2. Sarana
 Terminal komputer Risc S/6000; Printer
 Kartu Pasien; Kertas tracer
 Kartu nomor urut Poli
3. Prasarana
 Peraturan Menteri Kesehatan R I No. 749a/MenKes/Per/XII/1989
 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi Pasien
4. Prosedure
 Melaksanakan transaksi pendaftaran pasien lama dengan
mengentri nomor pasien
 Mencetak tracer
 Mencetak nomor urut poliklinik
 Mencetak kwitansi pembayaran
 Mengerahkan pasien sesuai tujuan poliklinik
 Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan ditempat pendaftaran
pasien lama (TPP II).
5. Lain-lain
C. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN RAWAT INAP
1. Persyaratan
 Pasien baru/lama
 Dokumen pengantar (surat rujukan)
 Surat permintaan Masuk Rumah Sakit
2. Sarana
 Formulir pendaftaran pasien baru (untuk pasien baru)
 Formulir kartu pasien (untuk pasien baru)
 Formulir ringkasan masuk dan keluar
 Formulir ringkasan riwayat klinik (untuk pasien baru)
 Lembar hak kuasa
 Kartu indeks utama pasien (untuk pasien baru)
 Kartu pasien (nomor pasien)
3. Prasarana
 Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 749a/MenKes /Per/XII/1989
 Petunjuk tehnis sistem administrasi pasien
4. Prosedure
 Formulir pendaftaran pasien baru diisi oleh pasien/keluarga
 Data sosial pada formulir pendaftaran ( pasien baru ) dan data
sosial pada rekam medis pasien lama dientri komputer
 Mencetak nomor urut poliklinik
 Mencetak kwitansi pembayaran
 Mengerahkan pasien sesuai tujuan poliklinik
 Pelaksanaan pendaftaran dilaksanakan ditenpat pendaftaran
pasien lama (TPP II).
5. lain-lain
D. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN PASIEN DENGAN SISTEM

PERJANJIAN
1. Persyaratan : pasien lama, tanggal perjanjian, adanya pernyataan,
tembusan slip pendaftaran poliklinik dari rawat inap.
2. Sarana :
 Formulir daftar pasien perjanjian
 Kertas tracer
3. Prasarana :
 Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/menkes/Per/1989
 Petunjuk Tehnis Rekam Medik
4. Prosedure :
 Slip pendaftaran poliklinik sistem perjanjian disampaikan oleh
pasien/petugas poliklinik
 Pengentrian data pada slip perjanjian ke dalam komputer RISC S 6000
 Pencetakan daftar perjanjian menurut tanggal dan jenis poliklinik
 Percetakan tracer
 Pendistribusian Rekam Medik pasien perjanjian
5. Lain-lain
E. STANDAR PROSEDUR PENDAFTARAN DINI
1. Persyaratan: Pasien ante natal di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO,

tanggal tafsiran partus, Rekam Medik
2. Sarana :
 Formulir bukti pembayaran/pendaftaran
 Keterangan menjelang proses persalinan
3. Prasarana :
4. Prosedure :
 Formulir bukti pendaftaran diri telah diisi oleh poliklinik kebidanan
 Penyampaian Bukti Slip Pendaftaran Dini Oleh Pasien
 Pengentrian formulir bukti pendaftaran dini melalui komputer Risc
S/6000
 Daftar pendaftaran dini dicetak sesuai tanggal untuk dikirim ke kamar
bersalin.
 Pendaftaran diri dilaksanakan di admitting office
5. Lain-lain :
F. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI RAWAT INAP
1. Persyaratan
 Pasien masuk rawat inap
 Tembusan ringkasan masuk/keluar
2. Sarana :
 Buku register masuk/keluar; ATK
3. Prasarana :
4. Prosedure
 Register masuk/keluar dilaksanakan saat ada pasien masuk rawat inap
 Menggunakan buku register masuk/keluar
 Register masuk/keluar ditempatkan diadmitting office
5. Lain-lain
G. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN SERTIFIKAT KELAHIRAN
1. Persyaratan
 Bayi baru lahir
 Surat keterangan lahir dari kamar bersalin
 Nama bayi baru lahir
 Pemesanan dari keluarga bayi yang baru lahir
2. Sarana :
 Formulir sertifikat
3. Prasarana :
4. Prosedure :
 Pengentrian data bayi pada komputer Risc Sebagai 6000
 Pencetakan sertifikat
 Pembuatan sertifikat kelahiran dilaksanakan setelah ada permintaan
keluarga
 Sertifikat kelahiran ditanda tangani oleh dokter yang menolong
persalinan / (bidan bagaimana)
5. Lain-lain
H. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI KELAHIRAN

1. Persyaratan
 Bayi baru lahir di RS
 Tembusan ringkasan masuk/keluar
 Laporan adanya Bayi baru lahir dari kamar bersalin
2. Sarana :
 Buku register masuk/keluar
 ATK
3. Prasarana:
4. Prosedure :
 Pencatatan register kelahiran dilaksanakan setelah ada laporan
bayi baru lahir dari kamar bersalin
 Menggunakan buku register bayi baru lahir
 Pencetakan ringkasan masuk/keluar untuk bayi baru lahir
 Mengirim asli ringkasan masuk/keluar ke kamar bersalin
 Buku register kelahiran di tempatkan di admitiing ofice
5. Lain-lain
I. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI KEMATIAN
1. Persyaratan
 Ringkasan masuk/keluar
 Pasien meninggal
 Laporan kematian dari kamar jenazah
2. Sarana :
 Buku register masuk/keluar
 ATK
3. Prasarana :
4. Prosedure
 Pencatatan register kematian dilaksanakan setelah adanya laporan
pasien meninggal di ruang rawat inap
 Menggunakan buku register pasien meninggal
 Pencetakan ringkasan masuk/keluar untuk pasien meninggal
 Buku Register kematian ditempatkan admitting office
5. Lain-lain
J. STANDAR PROSEDUR PENDISTRIBUSIAN REKAM MEDIS
1. Persyaratan : pasien dan Rekam Medik
2. Sarana :
 Nomor urut poliklinik
 Kotak sortir;Telepon
3. Prasarana :
4. Prosedure
 Pemesanan ke ruang arsip Rekam Medik melalui transaksi rawat jalan.
 Dari bendaharawan barang diambil dokumen-dokumen Rekam Medik
 Jodohkan Rekam Medik yang diterima dengan nomor urut poliklinik
 Sortir Rekam Medik pada rak sortir sesuai dengan nama poliklinik
 Menggunakan buku register pemesanan dan pendistribusian
 Pelaksanaan pendistribusian Rekam Medik ke poliklinik tujuan Register
kematian ditempatkan di admitting office
5. Lain-lain
K. STANDAR PROSEDUR REGISTRASI PENOMORAN
1. Persyaratan
 Pasien baru
 Rekam Medik sebagai tembusan ringkasan riwayat klinik
2. Sarana :
 Continous form; Tilpun
 Odner
3. Prasarana :
4. Prosedure :
 Pencatatan buku register penomoran
 Penyusunan lembaran register penomoran secara kronologis
 Register penomoran ditempatkan diruang penomoran secara kronologis
 Pencetakan register penomoran dilaksanakan setiap hari
5. Lain-lain
L. STANDAR PROSEDUR PENGKODEAN DAN PENGINDEKSAN PENYAKIT
1. Persyaratan
 Diagnosa Pasien Rawat Jalan
 Rekam Medik
2. Sarana :
 Buku ICD; Daftar Tabulasi Data (DTD)
 ATK; Continuous form
 Formulir RL 2 b.1. ; Rekam Medik
3. Prasarana :
 Permenkes Republik Indonesia Nomor 749a/Menkes/Per/1989
4. Prosedure
 Pengkodean berpedoman pada buku ICD dan DTD
 Diagnosa penyakit ditulis oleh dokter
 Pencatatan kode Penyakit pada Rekam Medik
 Pengentrian kode penyakit pada komputer RISC S/ 6000
 Pencetakan data keadaan morbiditas penyakit khusus dilakukan
setiap bulan
 Pemindahan data morbiditas penyakit khusus rawat jalan pada
formulir RL. 2.b.1.
5. Lain-lain
M. STANDAR PROSEDUR PENGKODEAN DAN PENGKODEAN DIAGNOSA

PENYAKIT RAWAT JALAN
1. Persyaratan
 Diagnosa pasien rawat jalan
 Rekam Medik
2. Sarana
 Buku ICD
 Daftar tabulasi dasar (DTD)
 ATK; Komputer Risc S/6000; Printer
 Rekam Medik
3. Prasarana :
4. Prosedure :
 Pencarian kode pada buku indeks ICD – 10 Volume III
 Cek kebenaran kode pada ICD – 1
 Transfer Nomor kode pada tabulasi dasar
 Nomor kode yang diperoleh dapat pada Rekam Medik
 Entri kode penyakit di komputer
5. Lain-lain
N. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN MORBIDITAS PASIEN

RAWAT JALAN (RL.2.B)
1. Persyaratan :
 Diagnosa pasien rawat jalan
 Rekam Medik rawat jalan
2. Sarana :
 Formulir RL 2. b.; Formulir RL 2. b.1.
 ATK
3. Prasarana:
 Data Tabulasi Dasar
4. Prosedure
 Pencarian kode pada buku indeks ICD – 10 Vol III
 Mentransfer kode ICD – 10 ke daftar tabulasi dasar
 Diagnosa penyakit ditulis oleh dokter
 Pencatatan kode penyakit / ringkasan riwayat klinik
 Pengentrian kode penyakit pada komputer
 Pencetakan daftar penyakit
1. bulanan untuk RL 2. b. 1
2. bulanan untuk RL 2.b.
5. Lain-lain
O. STANDAR PROSEDUR PENATAAN BERKAS REKAM MEDIS di RAWAT

JALAN
1. Persyaratan : Rekam Medik proses rawat inap
2. Sarana :
 Folder/sampul berkas Rekam Medik
 Pelobang kertas; Pembuka klip
 Gunting kertas; Formulir lembar kekurangan
 Sablon; Rapido; Steker/stiker
3. Prasarana :
4. Prosedure :
 Penyediaan sampul berkas dengan telah disablon nomor rekam
medis dan nama pasien
 Analisa kwantitatif atas berkas yang diterima
 Penataan berkas secara kronologis sesuai aturan yang ada
 Pemasangan lembar kekurangan dengan penyelesaian resume
yang akan dilaksanakan
 Perekatan stiker tahun kunjungan
5. lain-lain
P. STANDAR PROSEDUR PENYELESAIAN RESUME DAN LAPORAN

KEMATIAN
1. Persyaratan :
 Pasien rawat inap
 Bayi lahir di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
2. Sarana :
 Folder/sampul berkas rekam medis
 Terminal komputer Risc S/6000; Komputer PC
 Mesin ketik; ATK; Buku ekspedisi; Filing cabinet
3. Prasarana :
4. Prosedure :
 Konsep resume /laporan kematian dibuat oleh dokter yang merawat

pasien
 Konsep resume/laporan kematian diketik oleh pengetik dari RMI
 Rekam Medik dalam proses resume disimpan perdokter pada filing
cabinet
 Hasil ketikan resume ditanda tangani oleh dokter yang merawat pasien
 Asli resume pasien kiriman dari luar akan disampaikan kedokter/RS
yang merujuk
 Laporan mingguan keadaan penyelesaian Rekam Medik dikirim ke
redaksi
 Perubahan masuk/keluar Rekam Medik dilaksanakan setiap ada
tahapan penyelesaian resume.
5. Lain-lain
Q. STANDAR PROSEDUR PENGKODEAN PENGINDEK DAN DIAGNOSA

PASIEN RAWAT INAP
1. Persyaratan : Diagnosa pasien rawat inap, Rekam Medik pasien rawat

inap
2. Sarana :
 Buku ICD – 10 Vol 1 dan Vol 3
 Buku Icopim
 Terminal komputer Risc S/6000; Printer; ATK
 Formulir RL 2a; Formulir RL 2b
3. Prasarana :
 Keputusan Dirjen Yan Med No HK 00.05.1.4.00744
4. Prosedure :
 Pengkodean atas diagnosa penyakit pasien rawat inap dengan
pedoman buku ICD
 Penulisan buku ICD pada ringkasan keluar/masuk
 Pengindeksan atas kode penyakit melalui komputer RISC S/ 6000
 Pencetakan laporan bulanan keadaan morbiditas penyakit khusus
pasien rawat inap rumahsakit (RL.2.a.1)
 Pencetakan laporan tahunan keadaan morbiditas pasien rawat inap
(RL.2.a)
5. Lain-lain
R. STANDAR PROSEDUR PENCARIAN REKAM MEDIK / KIUP
1. Persyaratan:
 Pemesanan/permintaan
 Nomor Rekam Medik
2. Sarana :
 Tracer; KIUP; ATK
3. Prasarana :
 SK Dirjen Yanmed No 78/Yanmed/RSUMDIK/YMU/1991
4. Prosedure :
 Pembuatan bon pinjaman lengkap dengan nomor Rekam Medik nama
pasien (sistem penamaan), nama peminjam dan tanggal dipinjam
 Permintaan yang tidak disertai nomor rekam medis di cari pakai KIUP
 Tracer dimasukkan ke dalam bon pinjaman
 Cari lokasi penyimpanan Rekam Medik yang dimaksud pada rak
penyimpanan
 Jika Rekam Medik tidak ditemukan dalam lemari penyimpanan (rak)
lihat Informasi masuk/keluar Rekam Medik
 Tinggalkan bon pinjaman pada lokasi pengambilan sebagai pengganti
Rekam Medik yang keluar
 Kirim Rekam Medik setelah informasi pada masuk/keluar Rekam Medik
di rubah
5. Lain-lain
S. STANDAR PROSEDUR PENYIMPANAN REKAM MEDIK
1. Persyaratan :
 Rekam Medik RAWAT JALAN
 Rekam Medik RAWAT INAP
 Rekam Medik IGD
2. Sarana :
 Kotak sortir; Rak penyimpanan Rekam Medik
 Terminal komputer Risc S/6000
 Printer; ATK
3. Prasarana :
4. Prosedure:
 Rekam Medik/KIUP selesai proses disimpan pada rak penyimpanan
 Dilakukan penyortiran untuk mencegah kesalahan letak
 Ketepatan penyimpanan dengan petunjuk arah tracer yang tersimpan
 Tracer petunjuk arah dikeluarkan setelah berkas Rekam Medik kembali
pada posisinya
 Ketepatan penyimpanan dimulai dari group warna, saf pada masing-
masing rak dan posisi urutan nomor
 Pemindahan daftar morbiditas penyakit khusus rawat jalan pada formulir
RL 2.b.1.
5. Lain-lain
T. STANDAR PROSEDUR MIKROFILMISASI BERKAS
1. Persyaratan:
 Rekam Medik informasi aktif
 Rekam Medik rawat inap
 Rekam Medik IGD
2. Sarana :
 Alat pemotret film; Alat pencuci film
 Alat baca cetak; Jaket alat simpan mikrifis
3. Prasarana :
 Surat Edaran Dirjen Yanmed No : HK.00.6.1.5.01160
4. Prosedure:
 Pemotretan diperuntukkan pada lembaran ringkasan masuk/keluar dan
resume tindakan operasi
 Pencucian dilakukan dengan mesin pencucian
 Mikrofis-mikrofis disimpan pada jaket mikrofis
 Pembuatan label pada jaket sesuai dengan penulisan pada Rekam
Medik
 Penyimpanan berdasarkan terminal digit
 Pemindahan data morbiditas penyakit khusus rawat jalan pada formulir
RL.2.b.1.
5. Lain-lain
U. STANDAR PROSEDUR PENYUSUTAN ARSIP REKAM MEDIK
1. Persyaratan : Rekam Medik dan rak penyimpanan padat
2. Sarana :
 Rak penyimpanan rak informasi aktif
 Stiker tahun kunjungan; ATK
3. Prasarana :
 Surat Edaran Dirjen Yanmed No : HK.00.6.1.5.01160
4. Prosedure:
 Pemilihan Rekam Medik in-aktif berdasarkan stiker tahun
kunjungan
 Penjajaran Rekam Medik pada rak in-aktif secara terminal digit
 Penyusutan Rekam Medik dilaksanakan satu tahun sekali
 Hanya Rekam Medik dari pasien yang tidak pernah berkunjung ke
rumahsakit lebih dari 6 (enam) tahun secara berturut-turut Rekam
Medik nya dinyatakan in-aktif
 Penyimpanan berdasarkan terminal digit
 Pemindahan data morbiditad penyakit khusus rawat jalan pada
formulir RL.2.b.1.
 Pasien lama yang datang kembali namun berkas rekamannya
sudah di in-aktifkan akan dibuatkan berkas baru dengan nomor
lama
5. Lain-lain
V. STANDAR PROSEDUR PENYUSUNAN BERKAS REKAM MEDIK
1. Persyaratan : Berkas Rekam Medik dan rak penyimpanan padat
2. Sarana :
 Folder/sampul berkas Rekam Medik
 Formulir pembatas masuk
 Formulir pembatas poliklinik
 Formulir lembar kekurangan
 Stiker tahun kunjungan; rapido pen
 Sablon; pembolong kertas
 Penjepit kertas; rak sortir
 Filling cabinet
3. Prasarana :
4. Prosedure :
 Standar pengembalian Rekam Medik pasien pulang rawat maksimal 2 x
24 jam
 Standar pengembalian Rekam Medik pasien pulang rawat jalan selesai
jam pelayanan
 Analisa kwantitatif dan kwalitatif Rekam Medik
 Penyusunan Rekam Medik sesuai dengan standar yang telah ditentukan
 Informasi pada saksi masuk dan keluar Rekam Medik selalu mutakhir
 Rekam Medik selesai di tata :
1. disortir untuk disimpan pada rak penyuimpanan berkas
2. disimpan pada filling kabinet untuk yang perlu penyelesaian resume.
5. Lain-lain
W. STANDAR PROSEDUR SENSUS HARIAN PASIEN RAWAT INAP DAN

RAWAT JALAN
1. Persyaratan :
 Pasien masuk rumahsakit
 Pasien keluar rumahsakit
 Pasien pindahan dan dipindahkan
 Pasien rawat jalan
 Pasien UGD
2. Sarana :
 Formulir sensus harian
 Formulir rekapitulasi pasien rawat inap
 Tembusan sensus harian rawat jalan dan poliklinik
 Kalkulator; ATK
 Formulir laporan mingguan dan bulanan pasien rawat inap
3. Prasarana :
4. Prosedure:
 Periode sensus rawat inap jam 00 s/d 24.00
 Pengumpulan sensus harian yang di buat ruang rawat inap oleh
petugas Rekam Medik
 Pengumpulan sensus harian yang di buat rawat jalan oleh petugas
Rekam Medik
 Pencocokan jumlah kunjungan dengan poliklinik oleh petugas
Rekam Medik
5. Lain-lain
X. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN RUMAH SAKIT

(RL-1)
1. Persyaratan:
 Laporan dari unit pelayanan, unkit penunjang dan unit lain
 Sensus harian
2. Sarana :
 Kalkulator; ATK
 Formulir RL
3. Prasarana :
4. Prosedure:
 Pengumpulan data dilaksanakan oleh petugas Rekam Medik
 Pengolahan data dilaksanakan oleh petugas Rekam Medik
 Pengetikan laporan pada formulir RL terdiri dari 1 (satu) lembar asli
dengan 4 tembusan
 Penandatanganan laporan oleh Direktur dengan paraf Sub. Bag.
Kesekretariatan dan Rekam Medik
 Pengiriman laporan melalui tatausaha
5. Lain-lain
Y. STANDAR PROSEDUR PEMINJAMAN REKAM MEDIK
1. Persyaratan : Rekam Medik; permintaan/pemesanan; tracer
2. Sarana :
 Formulir; bon pinjam; ATK; Telepon
3. Prasarana :
 Keputusan Dirjen Yanmed Nomor 78/Yanmed/RSUmdik/YMU/I/91
4. Prosedure:
 Peminjaman Rekam Medik dilaksanakan dengan pemesanan melalui
transaksi pendaftaran, pertelepon dan atau dengan kurir
 Peminjaman Rekam Medik untuk keperluan pembuatan makalah riset
dll dilaksanakan di ruang Unit Rekam Medik
 Pengembalian Rekam Medik menggunakan tracer/bon pinjam
 Transaksi masuk/keluar Rekam Medik dilaksanakan setiap ada
perubahan informasi Rekam Medik
 Tidak dibenarkan menyimpan Rekam Medik di luar tempat
penyimpanan baik milik pribadi maupun milik pasien lain
 Selama Rekam Medik berada di ruang rawat inap atau sedang dipinjam
menjadi tanggungjawab perawat ruangan yang meminjam
5. Lain-lain
Z. STANDAR PROSEDUR PEMBUATAN LAPORAN DATA INDIVIDUAL

MORBIDITAS PASIEN RAWAT INAP
1. Persyaratan : Rekam Medik rawat inap yang pulang tanggal 1 sesuai
dengan tanggal 10 bulan Februari, Mei, Agustus, November setiap
tahunnya
2. Sarana :
 Terminal komputer Risc S/6000
 Printer; Mesin ketik; formulir RL.2.1.; RL.2.2.; RL.2.3.
 ATK
3. Prasarana :
4. Prosedure :
 Data individual morbiditas pasien rawat inap meliputi :
1. Data individual morbiditas pasien rawat inap pasien umum
(RL.2.1.)
2. Data individual morbiditas pasien rawat inap pasien obstetri
(RL.2.2.)
3. Data individual morbiditas pasien rawat inap pasien (RL.2.3.)
 Pengambilan data Rekam Medik pasien yang pulang dari tanggal 1
sesuai dengan tanggal 10 bulan Februari, Mei, Agustus, November
setiap tahunnya
 Data diketik pada formulir sesuai dengan jenis pasien
 Data individual morbiditas pasien rawat inap ditandatangani oleh
dokter yang merawat
 Surat pengantar laporan ditandatangani oleh direksi rumahsakit
 Pengiriman laporan ditujukan kepada KEPALA BAGIAN INFORMASI
DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN MEDIK DEPKES RI
5. Lain-lain
BAB VI
ASPEK HUKUM REKAM MEDIK

BAB VI ASPEK HUKUM REKAM MEDIS
A. PERTANGGUNG JAWABAN TERHADAP REKAM MEDIS
Rumah sakit memiliki fungsi untuk memberikan perawatan dan pengobatan
yang sempurna kepada pasien baik pasien rawat nginap, rawat jalan maupun pasien
gawat darurat. Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab atas mutu atas mutu
pelayanan medik rumah sakit di rumah sakit yang diberikan kepada pasien. Rekam
medis sangat penting dalam mengemban mutu pelayanan medik yang diberikan oleh
rumah sakit beserta staf mediknya. Rekam medis merupakan milik rumah sakit yang
harus dipelihara karena berfaedah bagi pasien, dokter maupun bagi rumah sakit.
Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang ada didalam
rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan ataupun memalsukan
data yang ada didalam rekam medis atau dipergunakan oleh orang yang semestinya
tidak diberi izin. Rekam medis harus diberi data yang cukup terperini, sehingga
dokter lain dapat mengetahui bagaimana pengobatan dan perawatn kepada pasien
dan konsulen dapat memberikan pendapat yang tepat setelah dia memeriksanya
ataupun dokter yang bersangkutan dapat memperkirakan kembali keadaan pasien
yang akan dapang dari prosedur yang telah dilaksanakan.
a. Tanggung Jawab Dokter Yang Merawat
Tanggung jawab utama akan kelengkapan rekam medis terletak pada dokter
yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan yang diberikan
kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain di rumah sakit. Dia
mengemban tanggung jawab terakhir akan kelengkapan dan kebenaran isi rekam
medis. Disamping itu untuk mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat
penyakit, pemeriksaan penyakit, pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume)
kemungkinan bisa didelegasikan pada Coasisten Asisten ahli dan dokter lainnya.
Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan ditanda tangani juga oleh dokter
yang merawat. Pada saat ini banyak rumah sakit menyediakan staf bagi dokter
untuk melengkapi rekam medis, namun demikian tanggung jawab utama dari isi
rekam medis tetap berada padanya. Nilai ilmiah dari sebuah rekam medis adalah
sesuai dengan taraf pengobatan dan perawatan yang tercatat. Oleh karena itu
ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting karena :
 Pertama bagi pasien, untuk kepentingan penyakitnya dimasa

sekarang maupun yang akan datang
 Kedua dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi
hukum (medikalegal). Bila mana rekam medis tidak lengkap dan tidak benar
maka kemungkinan akn merugikan bagi pasien, rumah sakit maupun dokter
sendiri.
 Ketiga dapat dipergunak untuk meneliti medik maupun administratif
Personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang diberikan
kepadanya. Bilamana diagnosanya tidak benar dan tidak lengkap maka kode
penyakitpun tidak tepat, sehingga indeks penyakit mencerminkan kekurangan :
Hal ini berakibat riset akan mengalami kesulitan. Oleh karena itu data statistik
dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar.
b. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis
Petugas Rekam Medis, membantu dokter yang merawat dalam mempelajari
kembali rekam medis. Analisa dari kelengkapan isi di atas dimaksudka untuk mencari
hal–hal yang kurang dan masih diragukan, serta menjamin bahwa rekam medis telah
dilaksanakan sesuai dengan kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh
Pimpinan Rumah Sakit, staf medik dan berbagai organisasi, misalnya persatuan
profesi yang resmi, penganalisaan ini harus dilaksanakan pada keesokan harinya
setelah pasien dipulangkan atau meninggal, sehingga data yang kurang ataupun
diragukan bisa dibetulkan sebelum data pasien terlupakan. Dalam rangka membantu
dokter dalam penganalisaan kembali dari rekam medis, personil rekam medis harus
melakukan analisa kualitatip dan analisa kuantitatip.
Personil rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kwalitas rekam
medis itu sendiri guna menjamin konsistensi dan kelengkapan isinya, sehubungan
dengan hal ini, personil rekam medis harus berpegang pada pedoman sebagai
berikut :
1. Semua diagnosa ditulis dengan benar pada lembaran masuk dan keluar. Sesuai
dengan istilah terminologi yang dipergunakan, semua diagnosa serta tindakan
pembedahan yang dilakukan harus di catat. Simbol dan singkatan jangan
dipergunakan.
2. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada sebuah catatan
serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis oleh dokter lain. Pada
Rumah Sakit Pendidikan Yaitu : Riwayat penyakit pemeriksaan fisik dan resume.
Lembaran lingkaran masuk dan keluar tidak cukup apabila hanya ditanda tangani
oleh seorang dokter.
3. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam keadaan lengkap
dan berisi semua data penemuan baik yang positif maupun negatif.
4. Catatan Perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan analisa klinis
keadaan pasien. Frekwensi catatan ditentukan oleh keadaan pasien.
5. Hasil Laboratorium dan X – ray dicatat dicantumkan tanggalnya serta ditanda
tangani oleh pemeriksa.
6. Semua tindakan pengobatan medik ataupun tindakan pembedahan harus ditulis
dicantumkan tanggal serta ditanda tangani oleh dokter.
7. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan staf medik
harus dicatat secara lengkap serta ditanda tangani. Hasil Konsultasi, mencakup
penemuan konsulen pada pemeriksaan fisik terhadap pasien termasuk juga
pendapat dan rekomendasinya.
8. Pada kasus observasi, catatan prenatal dan persalinan dicatat secara lengkap,
mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat prenatal sampai masuk
rumah sakit. Jalannya persalinan dan kelahirannya sejak pasien masuk rumah
sakit, juga harus dicatat secara lengkap.
9. Catatan perawat dan catatan prenatal rumah sakit yang lain tentang Observasi &
Pengobatan yang diberikan harus lengkap. Catatan ini harus diberi cap dan tanda
tangan.
10. Resume telah ditulis pada saat pasien pulang. Resume harus berisi ringkasan
tentang penemuan–penemuan, dan kejadian penting selama pasien dirawat,
keadaan waktu pulang saran dan rencana pengobatan selanjutnya.
11. Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara/diagnosa anatomi, dicatat segera
(Dalam waktu kurang dari 72 jam) : keterangan yang lengkap harus dibuat dan
digabungkan dengan rekam medis.
12. Analisa Kualitatif oleh personel medis untuk mengevaluasi kaulitas pencatatan
yang dilakukan oleh dokter untuk mengevaluasi mutu pelayanan medik.
Pertanggung jawaban untuk mengevalusikan mutu pelayanan medik terletak
pada dokter.
c. Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit
Pimpinan Rumah Sakit Bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit rekam
medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memakai. Dengan demikian
tenaga dibagian rekam medis dapat bekerja dengan secara efektif, memeriksa
kembali memuat indeks, penyimpanan dari semua sistem medis, dalam waktu
singkat. Ruangan untuk memeriksa berkas rekam medis harus cukup, untuk
mencatat melengkapi, mengulangi kembali, tanda tangan bagi dokter.
d. Tanggung Jawab Staf Medik
Staf medik juga mempunyai peranan penting di rumah sakit dan
pengorganisasi staf medik tersebut secara langsung menentukan kualitas pelayanan
kepada pasien. Agar dapat melaksanakan tugasnya dengan tepat dan baik. Direktur
Rumah Sakit, Kasi Pelayaan Medik membuat peraturan–peraturan yang akan
mengatur anggota staf medik dan membentuk komisi khusus yang diperlukan yang
keanggotannya diambil diantara anggota–anggota staf medik, menunjuk staf Komite
Medik untuk melaksanakan beberapa tanggung jawab khusus yang diperlukan
Direktur yang merupakan atasan dari seluruh staf medik rumah sakit. Tanggung
Jawab Kasi Pelayaan Medik ini disesuikan dengan ketentuan yang yang telah
ditetapan dalam keputusan Menteri Kesehatan R.I. tentang organisasi dan tata kerja
rumah sakit umum.
B. PEMILIK REKAM MEDIS

Penentuan pemilikan rekam medis Permenkes 749a/Menkes/PER/ AIII/1989.
Para dokter sering membawa pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang
penuh atas pasiennya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkungan kerjanya. Dilain pihak pasien sering memaksa
untuk membawa/membaca yang memuat riwayat sakitnya. Akibatnya timbul
pertanyaan tentang pemilikan sah rekam medis.
Secara hukum tidak ada bantahan terhadap pemilikan rekam medis oleh
rumah sakit. Rumah sakit sebagai pemilik catatan yang ada di rumah sakit, termasuk
rekam medis. Hal ini mengingat karena catatan yag terdapat dalam berkas medis
merupakan rangkaian kegiatan pelayanan yang diberikaan oleh unit pelayanan
kesehatan kepada pasien. Jadi bukti Dokumentasi tersebut adalah sebagai tanda
bukti rumah sakit terhadap segala usahanya dalam penyembuhan yang dilakukan
Instansi pelayanan kesehatan tersebut. Beberapa hal yang perlu mendapat perhatian
bagi para petugas pelayanan kesehatan yang terlibat pada pelayanan kesehatan
kepada pasien :
1. Tidak diperkenankan untuk membawa berkas rekam medis keluar dari

Instansi pelayanan kesehatan, kecuali atas izin Pimpinan dan dengan
sepengetahuan kepala unit rekam medis yang peraturanya digariskan oleh
rumah sakit.
2. Petugas unit rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh terhadap
kelengkapan dan penyakit, berkas yang sewaktu–waktu dapat dibutuhkan
oleh pasien
3. Petugas Rekam Medik harus betul–betul menjaga agar berkas tersebut
tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindungi dari kemungkinan
pencurian berkas atau pembocoran isi berkas rekam medis.
4. Itulah sebabnya maka petugas Rekam medis harus menghayati sebagai
peraturan mengenai prosedur penyelesaian pengisian berkas bagi para aparat
pelayanan kesehatan maupun tata cara pengelolahan berkas secara terkecil
yang kesemuanya dilakukan demi menjaga agar berkas rekam medis dapat
diberikan perlindungan hukum bagi rumah sakit, petugas pelayanan
kesehatan maupun pasien.
Dalam kaitan ini boleh ataupun tidaknya pasien mengerti akan sisi dari pada
rekam medis adalah amat tergantung pada kesanggupan pasien untuk mendengar
informasi mengenai penyakitnya yang dijelaskan oleh dokter yang merawatnya. Hal
ini tidak berarti bahwa pasien diperkenankan untuk membawa berkasnya pulang
Resume pasien yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit serta diteruskan kepada
dokter rujukan sudah dianggap memadai.
Apabila dokter rujukan menghendaki informasi mengenai penyakit pasien
yang lebih terperinci maka pihak rumah sakit diperkenankan untuk memfotocopy dan
melegalisir halaman–halaman yang difotocopy tersebut serta meneruskan kepada
dokter rujukan tersebut. Harus diingat bahwa rumah sakit senantiasa wajib
memegang berkas asli, kecuali untuk resep obat pasien.
Dengan adanya minat pihak ke tiga seperti Badan–badan Asuransi,
Polisi, Pengadilan dan lain sebagainya terhadap rekam medis seorang pasien maka
tampak bahwa rekam medis telah menjadi milik umum. Namun pengertian umum
disini bukanlah dalam arti bebas dibaca oleh masyarakat, karena walaupun
bagaimana rekammedis hanya dapat dikeluarkan bagi berbagai maksud/kepentingan
berdasarkan otoritas pemeritah/badan yang berwewenang, yang secara hukum
dapat dipertanggung jawabkan. Bilamana peratuaran secara khusus belum ada maka
perihal penyiaran atau penerusan informasi kepada pasien, dokter, orang lain yang
ditunjuk adalah bersifat administratif, rumah sakit akan memperhatikan berbagai
faktor yang terlibat sebelum menjawab permohonan pasien ataau pihak lainnya
untuk melihat berkas rekam medis. Dalam hal ini rumah sakit bertanggung jawab
secara moral dan hukum sehingga karenanya berupaya untuk menjaga agar jangan
sampai terjadi orang yang tidak berwenang dapat memperoleh informasi yang
terdapat dalam rekam medis pasien. Pengamanan harus dimulai sejak pasien
masuk, selama pasien dirawat, dan sesudah pulang.
KERAHASIAAN REKAM MEDIS
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari rekam medis
sifatnya rahasia. Tetapi kalau di analisa, konsep kerahasian ini, ini akan ditemui
banyak pengecualian. Yang menjadi masalah disini ialah : Bagi siapa rekam medis itu
dirahasiakan, dan dalam keadaan bagaimana rekam medis dirahasiakan. Informasi
didalam rekam medis bersfat rahasia karena hal ini menjelaskan hubungan yang
khusus antara pasien dan dokter yan wajib dilindungi dari pembocoran sesuai
dengan kode etik kedokteran dan peraturan perundang–undangan yang berlaku.
Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua kategori :
1. Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan
Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan :
Yaitu laporan atau catatan yang terdapat dalam berkas rekam medis sebagai
hasil pemeriksaan, pengobatan, observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi
ini tidak boleh disebarluaskan kepada pihak–pihak yang tidak berwenang. Kareana
menyangkut individu langsung si pasien. Walaupun begitu perlu diketahui pula
bahwa pemberitahuan keadaan sakit si pasien maupun kepada keluarganya oleh
orang rumah sakit selain dokter yang merawat sama sekali tidak diperkenankan.
Pemberitahuan kepenyakitan kepada pasien/keluarga menjadi tanggung jawab
dokter pasien, pihak lain tidak memiliki hak sama sekali.
Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan :

Jenis informasi yang dimaksud disini adalah identitas (nama, alamat, dan
lain–lain) serta informasi lain yang tidak mengandung nilai medis. Lazimnya informasi
jenis ini terdapat dalam lembaran paling depan berkas rekam medis rawat jalan
maupun rawat nginap (Ringkasan Riwayat Klinik ataupun Rngkasan Masuk
dan Keluar). Namun sekali lagi perlu diingat bahwa diagnosa akhir pasien
mengandung nilai medis maka lembaran tersebut tetap tidak boleh disiarkan kepad
pihak–pihak yang tidak berwenang. Walaupun begitu petugas tenaga bantuan,
perawat, petugas rekam medis maupun petugas rumah sakit lainnya harus berhati–
hati bahwa ada kalanya identitas pasieanpun dianggap perlu disembunyikan dari
pemberitaan, misalnya apabila pasien tersebut adalah seorang tanggung polisi
( buronan ). Hal ini semata–mata demi ketenangan spasien dan demi tertibnya
sekuriti rumah sakit dari pihak–pihak yang mungkin bermaksud menggangu . Oleh
karena itu dimanapun petugas itu berdinas tetap harus memiliki kewaspadaan yang
tinggi agar terhindar dari kemungkinan tuntutan ke pengadilan.
Sumber hukum bisa dijadikan acuan di dalam masalah kerahasian suatu
informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat dilihat pada Peraturan
Pemeritah No. 10 tahun 1966 yaitu mengenai “Wajib Simpan Rahasia Kedokteran“.
Dengan adanya Peraturan Pemerintahan itu maka siapapun yang bekerja di rumah
sakit, khususnya bagi mereka yang berhubungan dengan data rekam medis wajib
memperhatikan ketentuan tersebut.
Pasal 1 : yang dimaksus dengan rahasia kedokteran ialah segala sesuatu yang
diketahui oleh orang–orang tersebut dalam pasal 3 pada waktu atau selama
melakukan pekerjaannya dalam lapangan kedokteran.

Pasal 3 : yang diwajibkan menyimpan rahasia yang dimaksud dalam pasal 1 ialah
:Tenaga kesehatan menurut pasal 2 Undang–undang tenaga kesehatan
(Lembaran Negara th. 1963 No. 78 ).
a. Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas dalam lapangan pemeriksaan,
pengobatan dan/atau perawatan & orang lain yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
Untuk lebih lengkapnya baca Peraturan Pemerintah No. 10 tahun 1966
mengenai Wajib Simpan Rahasia Kedokteran.
Sifat Kerahasian Rekam Medis
Dalam Surat Keputusan No. 749a tersebut diatas dijelaskan secara tegas dalam
bab III pasal II bahwa : Rekam medis merupakan berkas yang wajib dijaga
kerahasiaanya. Sedangkan dalam bab III pasal 12 dijelaskan :
(1) Pemaparan isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter yang merawat
pasien dengan ijin tertulis pasien.
(2) Pimpinan sarana pelayanan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa seijin
pasien yang berdasarkan peraturan–peraturan perundang–undangan.
Meskipun kita ketahui bahwa pada dasarnya toh pasien dapat mengetahui
tentang keadaan sakitnya melalui dokter, dan bahwa pasien berkewajiban untuk
memberikan ijin/kuasa kepada pihak ke 3 yang ingin mengetahui keadaan sakitnya
kecuali berdasarkan peraturan perundang–undangan yang berlaku namun satu hal,
yang harus dilakukan petugas rekam medis dalam menjalankan tugasnya terhadap
pembukaan informasi medis pasien yaitu melaksanakannya dengan teliti dan hati–
hati.
Ketelitian dan sifat hati–hati ini membuat petugas medis untuk
memperhatikan :
a. Memastikan secara pasti informasi apa yang kiranya dapat memenuhi
kebutuhan sipenanya, serta hanya informasi itu yang hanya dikirimkan.
b. Bila ada pertanyaan tentang kebenaran atau syah tidaknya tanda tangan pada
surat kuasa pasien di surat ijin, lakukan pengecekan dengan tanda tangan lain
pada saat pasien dirawat dan surat ijin lainnya yang ada dalam Rekam Medik.
c. Bila tidak ada tanda tangan sebagai pembanding dan ada keraguan tentang
syah tidaknya tanda tangan itu, maka orang itu harus mengesyahkan tanda
tangannya dinotaris terlebih dahulu. Demikian pula bila terjadi perubahan bila
terjadi perubahan tanda tangan dari masa gadis kemasa nikah. (nona menjadi
Nyonya).
d. Resume pasien cukup digunakan sebagai penjelas informasi yang diinginkan,
kecuali bila telah ditentukan lebih dari pada itu ( misal seluruh berkas ).
Selain itu bagi rekam medis yang menangani kasus adopsi kiranya petunjuk dibawah
ini dapat dijadikan pedoman.
C. PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS ( INFORMED CONSENT )
Setiap pasien yang datang ke Rumah Sakit harus mengikuti peraturan yang
berlaku pada Rumah Sakit tersebut. Bilamana pasien hanya datang untuk berobat
jalan maka aspek hukum yang diterimanya relatif lebih sederhana dari pada
bilamana pasien itu harus dirawat. Dari hubungan ini terlihat bahwa setiap pasien
yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk memperoleh atau
menolak pengobatan. Bial pasien dalam perwalian maka walilah yang mengatas
namakan keputusan hak tersebut pada pasien.

Didalam Rumah Sakit hal ini mengenai keputusan pasien (atau wali)
dapat ditemukan dengan dua cara, yang lazim dikenal dengan persetujuan yang
meliputi :
 Persetujuan langsung, berarti pasien/wali segera menyetujui usulan

pengobatan yang ditawarkan piahk Rumah Sakit. Persetujuan dalam bentuk lisan
atau tulisan.
 Persetujuan secara tak langsung, tindakan pengobatan dilakukan dalam
keadaan darurat atau ketidak mampuan mengingat ancaman terhadap nyawa
pasien.
Selain kedua jenis persetujuan diatas terdapat pula suatu jenis persetujuan
khusus dalam hal mana pasien/wali wajib mencantumkan pernyataan bahwa
kepadanya telah dijelaskan suatu informasi terhadap apa yang akan dilakukan oleh
tim medis, resiko dan akibat yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil.
Persetujuan ini dikenal dengan istilah informed consent, hanya diperlukan
bilamana pasien akan dioperasi atau akan menjalani prosedur pembedahan tertentu.
Pemberian persetujuan atau penolakan terhadap perlakuan yang akan diambil
tersebut menjadi bukti yang syah bagi rumah sakit , pasien dan dokter.
Demi menjaga kemungkinan–kemungkinan yang akan timbul maka sebaiknya
rumah sakit melakukan dua kali pengambilan persetujuan (apabila ternyata
kemudian ada tindakan khusus), yaitu :
a. Disaat pasien akan dirawat : Penanda Tanganan dilakuan setelah pasien

mendapat penjelasan dari petugas penerima pasien di tempat pendaftaran.
Penanda tanganan persetujuan disini adalah untuk pemberian persetujuan
dalam pelaksanaan prosedur diagnostik, pelayanan rutin Rumah Sakit dan
pengobatan medis umum.
b. Persetujuan khusus (Informed Consent). Sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis diluar prosedur a. diatas , misalnya pembedahan.
Dokter yang menangani pasien harus menjelaskan hal–hal yang akan
dilakukan secara jelas. Dalam hal ini, dokter jangan sekali–sekali memberi garansi
kesembuhan kepada pasien, tetapi didiskusikan dan jelaskan keuntungan yang
diharapkan sehingga pasien dapat dapat berfikir dan menetapkan keputusannya.
Dokter dapat meminta persetujuan kepada suami/istri pasien. Apabila pasien karena
mempengaruhi fungsi seksual dan reproduksi pasien atau tindakan yang dapat
mengakibatkan kematian janin dalam kandungan. Keputusan ini diambil sebagai
upaya hubungan kemanusiaan dan tidak muktlak untuk mengobati pasien.
Dalam masalah persetujuan ini rumah sakit sering menghadapi permasalahan
seperti untuk kasus otopsi dan adopsi. Pada dasarnya otorisasi dan otopsi. Adopsi
adalah sama seperti untuk operasi/pembedahan. Dalam hal ini rumah sakit harus
betul–betul terjamin keselamatannya melalui bukti tanda tangan bagi orang yang
berhak. Berkas dari pada pasien yang akan di otopsi harus memiliki lembaran
peritah otopsi.
Perintah pelaksanaan otopsi dapat ditinjau dalam dua kejadian :
a. Otopsi atas permintaan keluarga pasien, dimana didalamnya terdapat tanda

tangan keluarga pasien.
b. Otopsi atas permintaan polisi untuk pembuktian.
Adanya permintaan jenazah pasien, bagian tubuh tertentu, kremasi ataupun
pernyataan bahwa jenazah tidak diambil keluarga dan lain sebagainya harus
senantiasa dikuatkan oleh tanda tangan dari berbagai pihak termasuk didalamnya
saksi I, II sesuai dengan prosedur yang berlaku. Dalam kaitan ini selain intansi
kamar jenazah maka dalam berkas rekam medis pun juga harus memilik dasar
penguat dalam bentu formulir persetujuan yang telah ditanda tangani oleh pihak
-pihak yang bersangkutan tersebut. Dlam hal ini kasus adopsi pihak–pihak yang
bersangkutan harus benar–benar bertanggung jawab untuk segera menandatangani
formulir atau keterangan adopsi. Pihak rumah sakit harus melibatkan unsur saksi
sebagai penguat disamping adanya pernyataan resmi secara tertulis dari pihak yang
menerima. Dalam hal mana seorang anak tidak diambil oleh keluarganya maka pihak
rumah sakit dapat meneruskannya kepada yayasan atau badan resmi yang
berwewenang dan dianggap syah oleh negara. Segala korespondensi yang terjadi
dalam hal adopsi harus dijaga kerahasiannya. Pihak Unit Rekam Medis harus dapat
menjamin bahwa berkasnya telah lengkap. Bilamana perlu dirasakan untuk
menyendirikan laporan adopsi dari berkas pencatatan pasien maka Kepala Unit
Rekam Medis harus dapat mengambil kebijaksanaan tersebut dan memberi kode
tertetu dalam berkas rekam medis pasien tersebut. Selanjutnya surat adopsi
tersebut disimpan dalam tempat khusus yang terkunci.
C. PEMBINAAN INFORMASI REKAM MEDIS
Berbicara tentang pemberian informasi kadang–kadang membingungkan bagi
seorang petugas rekam medis karena harus mempertimbangkan setiap situasi bagi
pengungkapan suatu informasi dari rekam medis ini permintaan terhadap informasi
banyak datang dari pihak ketiga yang akan membayar biaya seperti: asuransi,
perusahaan yang pegawainya mendapat perawatan dirumah sakit. Dan lain-lain.
Disamping itu pasien dan keluarganya. Dokter dan staf medis. Dokter dan rumah
sakit lain yang turut merawat serang pasien lembaga pemerintahan dan badan–
badan lain juga sering meminta informasi tersebut. Meskipun kerahasiaan menjadi
faktor terpenting dalam hal pengelolaan rekam medis, akan tetapi harus diingat
bahwa hal tersebut bukanlah faktor satu-satunya yang menjadi dasar kebijaksanaan
dalam pemberian informasi. Hal yang sama pentingnya ialah dapat selalu
menjaga/memelihara hubungan baik dengan masyarakat oleh karena itu perlu
adanya ketentuan-ketentuan yang wajar dansenan tiasa dijaga bahwa hal tersebut
tidak merangsang hak peminta informasi untuk mengajukan tuntutan lebih jauh
kepada rumah sakit.
Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam
medisnya dengan memberi surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat kuasa ini
harus menunjukan tanda pengenal (identitas) yang syah kepada pimpinan rumah
sakit, sebelum mereka diijinkan meneliti isi rekam medis yang diminta. Badan-badan
pemerintah sering kali Meminta informasi rahasia tentang seorang pasien. Apa bila
tdak ada undang-undang yang menetapkan hak satu badan pemerintah untuk
menerima informasi tentang pasien, mereka hanya dapat memperoleh inpormasi
atas persetujuan (persetujuan) dari pihak yang bersangkutan sebagaimana yang
berlaku bagi badan-badan swasta. Jadi patokan yang perlu dan harus senantiasa
diingat oleh petugas rekam medis adalah; “surat persetujuan untuk memberikan
informasi yang ditanda tangani oleh seorang pasien atau pihak yang bertanggung
jawab, selalu diperlakukan untuk setiap pemberian infdrmasi dari rekam medis
terutama dalam keadaan belum adanya peraturan perundangan yang mengatur hak
tersebut”. Pada saat ini makin banyak usaha-usaha yang bergerak dibidang asuransi,
diantaranya ada asuransi sakit, kecelakaan, pengobatan asuransi tenaga kerja dan
lain-lain. Untuk dapat membayar klaim asuransi dari pemengang polisnya
perusahaan asuransi tersebut dahulu memperoleh informasi tertentu yang dapat
dalam rekam medis seorang pasien selama mendapat pertolongan perawatan di
rumah sakit. Informasi banyak dapat memberikan apabila ada surat
kuasa/persetujuan tertulis yang ditanda tangani oleh pasien yang bersangkutan.
Dengan meningkatnya kesadaran masyarakat untuk menggunakan jasa asuransi
sehingga makin banyak jumlah pemegang polis, rumah sakit harus mampu
mengadakan satu formulir standart yang memberikan perlindungan maksimum
kepada pasien dan mempercepat waktu pengisiannya oleh petugas rumah sakit .
Untuk melengkapi persyaratan bahwa surat kausa/persetujuan harus ditanda
tanganani oleh yang bersangkutan, rumah sakit menyediakan formulir surat kuasa,
dengan demikian tanda tangan dapat diperoleh pada saat pasien tersebut masuk
dirawat.
Pimpinan rumah sakit, setelah berkonsultasi dengan bagian Rekam Medis dan
Komite Rekam Medis, menetapkan suatu peraturan yang mengatur pemberian
informasi yang berasal dari rekam medis itu. Peraturan–peraturan tersebut
hendaklah diseberluaskan kedalam lingkungan kerja rumah sakit maupun
perorangan atau organisasi–organisasi yang sering berhubungan dengan bagian
rekam medis untuk meminta informasi yang berkaitan dengan rekam medis.
Ketentuan–ketentuan berikut secara umum dapat dijadikan pedoman bagi
saetiap rumah sakit, kecuali jika ada ketentuan–ketentuan khusus yang ditetapkan
oleh peraturan perundangan yang berlaku.
1. Setiap informasi yang bersifat medik yang di miliki oleh rumah sakit tidak boleh
disebarkan oleh pegawai rumah sakit itu, kecuali bila ada pimpinan rumah sakit
mengijinkan.
2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya menggunakan rekam medis
dengan cara yang dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah
sakit itu sendiri akan menggunakan rekam medis tersebut bila perlu untuk
melindungi dirinya atau mewakilinya.
3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan bebas
berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan yang ada
hubungannya dengan pekerjaanya. Andaikata ada keragu–raguan di pihak staf
Rekam Medis, maka persetujuan masuk ke tempat rekam medis itu boleh di
tolak dan persoalanya hendaknya diserahkan kepada keputusan pimpinan
rumah sakit. Bagaimanapun salinan rekam medis tidak boleh dibuat tanpa
persetujuan khusus dari kepala bagian rekam medis, yang akan bermusyawarah
dengan pimpinan dengan pimpinan rumah sakit jika ada keragu–raguan. Tidak
seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis kepada seorang
diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan tertulis dari pihak pimpinan
rumah sakit (perkecualian : mengadakan diskusi mengenai kemajuan dari pada
kasus dengan keluarga atau wali pasien yang mempunyai kepentingan yang
syah).
4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan asuransi atau
badan lain untuk memperoleh rekam medis.
5. Badan–badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis, apabila
mempunyai alasan–alasan yang syah untuk memperoleh informasi, namun
untuk data medisnya tetap diperlukan surat persetujuan dari pasien yang
bersangkutan.
6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan dirinya
diserahkan kepada dokter yang bertugas merawat.
7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya di tolak, karena cara
permintaan harus ditulis.
8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang ditanda
tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya jika pasien tersebut secara
mental tidak kompeten). Atau keluarga terdekat kecuali jika ada ketentuan lain
dalam peraturan. Surat kuasa hendaklah juga ditanda tangani dan diberi
tanggal oleh orang yeng mengeluarkan rekam medis dan disimpan di dalam
berkas rekam medis tersebut.
9. Informasi di dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian rumah
sakit yang syah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam hal–hal yang
bersangkutan dengan pertanggung jawaban.
10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain ,tanpa surat kuasa yang
ditanda tangani oleh pasien berdasarkan permintaan dari rumah sakit itu yang
menerangkan bahwa sipasien sekarang dalam perawatan mereka.
11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien pada
suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari pasien tersebut. Tidak boleh
seorang beranggapan bahwa karena pemohon seorang dokter ia seolah–olah
lebih berhak untuk memperoleh informasi dari pemohon yang bukan dokter.
Rumah sakit dalam hal ini akan berusaha memberikan segala pelayanan yang
pantas kepada dokter luar, tetapi selalu berusaha lebih memperhatikan
kepentingan pasien dan rumah sakit.
12. Ketentuan ini tidak saja berlaku bagi bagian Rekam Medis , tetapi juga berlaku
bagi bagi semua orang yang menangani rekam medis di bagian perawatan,
bangsa–bangsa dan lain–lain.
13. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit, kecuali bila atas
permintaan pengadilan, dengan surat kuasa khusus tertulis dari pimpinan
rumah sakit.
14. Rekam medis tidak boleh diambil dari penyimpanan untuk dibawa kebagian lain
dari rumah sakit, kecuali jika diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah
sakit itu. Apabila mungkin rekam medis ini hendaknya diperiksa dibagian
setiap waktu dapat dikeluarkan bagi mereka yang memerlukan.
15. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis untuk
keperluan riset diperbolehkan. Mereka yang bukan dari staf medis rumah
sakit, apabila ingin melakukan riset harus memperoleh persetujuan tertulis dari
pimpinan rumah sakit.
16. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa kepengadilan segala ikhtiar
hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima salinan foto statik rekam
medis yang dimaksud. Apabila hakim meminta yang asli, tanda terima harus
diminta dan disimpan di folder jangan sampai rekam medis yang asli tersebut
kembali.
17. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui untuk
membayar ongkos rumah sakit bagi seorang pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis pegawai
tersebut kepada tadi tanpa surat kuasa /persetujuan tertulis dari pasien atau
walinya yang syah.
18. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi indikasi mengenai
periode–periode perawatan tertentu. Surat kuasa/persetujuan itu hanya berlaku
untuk informasi medis termasuk dalam jangka waktu /tanggal yang ditulis
didalamnya.
D. REKAM MEDIS DI PENGADILAN
Penyuguhan informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bukti dalam
suatu sidang pengadilan, atau didepan satu badan resmi lainnya, senantiasa
meruoakan proses yang wajar. sesungguhnya rekam medis disimpan dan dijaga
baik bukan semata–mata untuk keperluan medis dan administratif, tetapi juga
karena isinya sangat diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum
berhak mengetahuinya. Rekam medis ini adalah catatan kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan, seorang
pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit. Penyimpanan dan
pemeliharaan merupakan satu bagian dari keseluruhan kegiatan rumah sakit.
Sebagai satu dalil yang umum dapat dikatakan setiap informasi di dalam
rekam medis dapat di pakai sebagai bukti, karena rekam medis adalah dokumen
resmi dalam kegiatan rumah sakit. Jika pengadilan dapat memastikan bahwa rekam
medis itu tidak dapat disangkal kebenarannya dan dapat dipercayai, maka
keseluruhan atau sebagian dari informasi dapat dijadikan bukti yang memenuhi
persyaratan. Apabila salah satu pihak bersengketa dalam satu acara pengadilan
menghendaki pengungkapan isi rekam medis di dalam sidang, ia meminta perintah
dari pengadilan kepada rumah sakit yang menyimpan rekam medis tersebut.
Rumah sakit yang menerima perintah tersebut wajib mematuhi dan
melaksanakannya. Apabila ada keragu–raguan tentang isi perintah tersebut dapat
diminta penjelasan dari pengadilan yang bersangkutan. Dengan surat tersebut
diminta seorang sanksi untuk datang dan membawa rekam medis yang dimintanya
atau memberikan kesaksian di depan sidang. Apabila diminta rekam medisnya saja
pihak rumah sakit dapat membuat copy dari rekam medis yang diminta
mengirimkan kepada bagian Tata Usaha Pengadilan, setelah dilegalisasi oleh
pejabat yang berwewenang (dalam hal ini pimpinan rumah sakit). Namun harus
ditekankan bahwa rekam medis tersebut benar–benar hanya diperlukan untuk
keperluan pengadilan. Dalam suatu kasus mungkin sebagian dari rekam medis atau
mungkin seluruh informasi dari rekam medis dipergunakan. Hakimdan pembela
bertanggung jawab untuk mengatasi setiap perbedaan ketentuan perundangan
dalam hal pembuktian. Tanggung jawab seorang ahli rekam medis adalah berperan
sebagai saksi yang obyektif.
Pihak Rumah Sakit tidak dapat memperkirakan setiap saat, rekam medis yang
mana yang akan diminta oleh pengadilan. Oleh karena itu, rekam medis kita anggap
dapat sewaktu–waktu dilihat/diperlukan untuk keperluan pemeriksaan oleh hakim
dipengadilan. Konsekuensinya, terhadap rekam medis pasien yang telah keluar dari
rumah sakit harus dilakukan analisa kuantitatif secara seksama. Selain isian/tulisan
didalam rekam medis yang dihapus, tanpa paraf, dan setiap isi yang ditanda tangani
ataupun tidak sesuai dengan ketentuan rumah sakit harus di tolak dan dikembalikan
kepada pihak yang bersangkutan untuk diperbaiki/dilengkapi. Kedudukan kepala unit

rekam medis memberikan tanggung jawab/kepercayaan khusus di suatu rumah
sakit, dengan demikian harus senantiasa menjaga agar rekam medis semuanya
benar–benar lengkap. Materi yang buktian bersifat medis harus ditinggal apabila
rekam medis diminta untuk keperluan pengadilan, kecuali jika diminta.
E. ADOPSI : Asal kata adop artinya Mengangkat Anak
Pedoman rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi sbb :
a. Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hak

mereka untuk memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat. Sebab,
dengan pengangkatan itu seluruh hak orang tua telah berakhir.
b. Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai
orang tua asli berarti berhak untuk memeriksa berkas rekam medis anak
angkatnya hingga mencapai dewasa . Namun orang tua baru tidak boleh
melihat berkas rekam medis masa lampau sianak. Dalam hal ini petugas
rekam medis wajib mengeluarkan semua identitas masa lampaunya yang
berkaitan dengan orang tua asli sewaktu orang tua baru memeriksa berkas
rekam medis anak angkat yang telah menjadikan anak kandung.
c. Anak angkat mempunyai hak untuk membaca berkas rekam medis dirinya
pada saat mencapai usia dewasa namun petugas rekam medis harus menurut
identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan diatas.
BAB VII
PENGEMBANGAN REKAM MEDIS
A. Pendidikan dan Pelatihan
Direktur RS wajib melakukan pembinaan terhadap petugas yang berkaitan
dengan rekam medis serta pengetahuan dan keterampilan mereka. Dalam rangka
melakukan pembinaan untuk meningkatkan pengetahuan dan keterampilan Direktur
Rumah Sakit berkewajiban meningkatkan pendidikan petugas–petugas rekam medis
dengan ketentuan sebagai berikut :
Untuk RSU klas A :
1). 4 Orang SI & Rekam Medis

2). 6 Orang D III Rekam Medis
3). Semua Staf Rekam Medis mempunyai STLP Rekam Medis minimal
200 jam ( 3 SKP).
Untuk RSU klas B & RS Setara :
1). 2 Orang SI Rekam Medis

2). 4 Orang D III Rekam Medis
3). Semua staf Rekam Medis mempunyai STLP Rekam Medis minimal 200 jam.
Untuk RSU klas C & RS Setara :
1). 2 Orang D III RM

2). Minimal SLTA
Untuk RSU klas D & RS Setara :
Semua tenaga RM mempunyai STLP RM minimal 200 jam.
B. TEKNOLOGI RM
Dalam peningkatan penggunaan rekam medis, perlu mengantisispasi perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi terutama informasi kesehatan.

BAB VII
PERENCANAAN 2004 – 2008
A. Pendidikan dan Latihan
No Uraian Ket
B. Teknologi Rekam Medik
No Uraian
 Permenkes RI Nomor
749a/Menkes /Per/1989
 Petunjuk Tehnis Sistem Administrasi
Pasien
 Keputusan Dirjen Yan Med No HK
00.05.1.4.00744

C. Pengadaan dan Pemeliharaan
No Uraian
 Terminal Komputer Risc S/6000
 Printer
 Kotak Sortir
 Rak Penyimpanan Rekam Medik
Alat pemotret film
Alat pencuci film
Alat baca cetak
Jaket alat simpan mikrifis
Printer

BAB VIII
PENUTUP
Demikianlah pedoman rekam medis RSD Kol. Abundjani Bangko yang disusun
berawal dari hasil self assesment dan bimbingan akreditasi bidang pelayanan Rekam
Medik dan melalui proses panjang dan selalu mengalami revisi-revisi pada hampir
disetiap adanya rapat klarifikasi dan yustisi intern dan hasil sosialisasi intern.
KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 1333/MENKES/SK/XII/1999
TENTANG STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Menimbang : a. Bahwa mutu, cakupan dan efisien pelayanan kesehatan di Rumahsakit perlu terus
ditingkatkan sejalan dengan tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang
lebih baik;
b. Bahwa Standar Pelayanan Rumah Sakit yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 436/SK/VI/1993 sudah tidak sesuai lagi
dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan tekhnologi di bidang Kesehatan dan
kedokteran, oleh karena itu perlu disempurnakan;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan tersebut pada huruf a dan b, perlu mentetapkan
kembali kembali Standar Pelayanan di Rumah Sakit dengan Keputusan Menteri;
Mengingat : 1. UU Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan;
2. PP Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan;
3. KepPres RI Nomor 40 tahun 2000 tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja RSD;
4. KepMenKes RI Nomor 558/Menkes/ SK/II/1984 tentang Susunan Organisasi dan
Tata Kerja DepKes;
5. Kepmenkesri Nomor 983/Menkes /SK/XI/1993 tentang Pedoman Organisasi RSU;
6. Kepmenkesri Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya Standar
Pelayanan Rumah Sakit dan Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit;
7. Kepmendagri Nomor 01 Tahun 2002 tentang Pedoman Susunan Organisasi Dan
Tata Kerja RSD;
MEMUTUSKAN:
MENETAPKAN: KEPUTUSAN MENKES TENTANG STANDAR PELAYANAN RUMAH SAKIT
PERTAMA : Standar Pelayanan Rumah Sakit yang telah disempurnakan sebagaimana terlampir
dalam Lampiran Keputusan ini.
KEDUA : Direktur Jenderal Pelayanan Medik agar mengawasi pelaksanaan dan penetapan
standar sebagaimana dimaksud Diktum Pertama dengan melibatkan organisasi profesi
yang terkait.
KETIGA : Dengan ditetapkannya Kepmenkes RI ini maka Kepmenkes RI Nomor

463/Menkes/SK/VI/1993 tentang Berlakunya Standar Pelayanan Rumah Sakit dan
Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit sepanjang menyangkut Standar Pelayanan
Rumah Sakit, dinyatakan tidak berlaku lagi.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila dikemudian
hari terdapat kesalahan dan atau kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di :Jakarta
Pada tanggal : 6 Desember 1999
MENTERI KESEHATAN
DTO
Dr. ACHMAD SUJUDI
STANDAR PELAYANAN REKAM MEDIK
STANDAR 1. FALSAFAH DAN TUJUAN
Rumahsakit harus menyelenggarakan Rekam Medik yang merupakan bukti

tentang proses pelayanan medis kepada pasien.
Kriteria : Rekam Medik harus memuat informasi yang cukup dan akurat tentang
identitas pasien, diagnosis, perjalanan penyakit, proses pengobatan dan
tindakan medis serta dokumen hasil pelayanan
STANDAR 2. ADMINISTRASI DAN PENGELOLAAN
Rekam medik diorganisir dan dikelola untuk mendukung pelayanan kesehatan

yang efisien dan efektif
Kriteria :
2.1. Suatu pernyataan tertulis yang memuat tujuan yang mengambarkan peranan
unit rekam medik dan kegiatan pelayanan kesehatan
2.2. Harus ada bagan organisasi yang menggambarkan garis komando, tanggung
jawab dan hubungan kerja dengan unit lain
2.3. Uraian kerja dan kewajiban kerja tertulis harus diberikan kepada setiap
pegawaidan meliputi hak :
 Kualifikasi pemegang jabatan
 Garis kewenangan / perintah
 Fungsi dan tanggung jawab
 Frekuensi dan evaluasi staf
 Kondisi kerja
2.4. Adanya komite Rekam Medik dan unit kerja yang ditunjuk dan yang serupa
bertanggung jawab kepada pimpinan rumahsakit dengan tugas :
 Menentukan standar dan kebijakan pelayanan
 Mengusulkan bentuk formulir Rekam Medik
 Mengusulkan upaya yang perlu dalam penanggulangan masalah pelayanan
Rekam Medik
 Menganalisis secara teratur isi Rekam Medik untuk menentukan apakah
informasi klinik sudah cukup dalam asuhan pasien
2.5. Susunan Komite Rekam Medik ditentukan oleh Direktur Rumahsakit, komite
Rekam Medik harus :
 Melakukan rapat secara teratur
 Membuat laporan rapat
 Melaporkan hasil rapat kepada pimpinan rumahsakit
 Menghasilkan rapat yang terkait
2.6. Informasi statistik harus dibuat oleh Rekam Medik dan dibagikan kepada unit
lain yang terkait, yang meliputi :
1. jumlah pasien yang dirawat dan yang pulang
2. kelahiran dan kematian
3. tindakan yang dilakukan
4. diagnosis
5. lama rawat inap
6. komplikasi
7. otopsi
8. dan lain sebagainya sesuai kebutuhan
2.7. Kepala unit Rekam Medik bertanggungjawab atas pengelolaan sumber daya
yang ada.
STANDAR 3. STAF DAN PIMPINAN
Pelayanan Rekam Medik diselenggarakan untuk mencapai tujuan pelayanan

kesehatan rumahsakit
Kriteria :
3.1. Unit Rekam Medik dipimpim oleh seorang kepala bagian dengan latar belakang
pendidikan dan pengalaman yang sesuai
3.2. Jumlah dan jenis staf sesuai kebutuhan
STANDAR 4. FASILITAS DAN PERALATAN
Fasilitas dan perawatan yang cukup harus disediakan agar tercapai pelayanan
Rekam Medik yang efektif dan efisien.
Kriteria :
4.1. Unit Rekam Medik mempunyai lokasi demikian rupa sehingga pengambilan dan
distribusi Rekam Medik lancar.
4.2. Ruang kerja harus memenuhi dan memadai untuk staf agar dapat mengelola
Rekam Medik termasuk mikrofilm.
4.3. Harus ada ruang penyimpanan dokumen.
 ruang penyimpanan cukup untuk Rekam Medik aktif yang masih
digunakan
 ruang penyimpanan cukup untuk menjamin bahwa Rekam Medik in-
aktif yang tidak digunakan lagi sesuai dengan peraturan yang ada.
4.4. Ruang yang ada harus cukup menjamin bahwa rekam medik aktif dan non aktif
tidak hilang, rusak atau diambil oleh yang berhak dan atau yang tidak berhak.
STANDAR 5. KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
Kebijakan dan prosedur tertulis harus ada, harus tersedia yang mencerminkan
pengelolaan Rekam Medik dan menjadi acuan bagi staf yang bertugaas dan petugas
lainnya.
Kriteria :
5.1. Harus ada Rekam Medik bagi setiap pasien

 Rekam Medik yang meliputi semua data pasien baik rawat inap, rawat jalan
atau gawat darurat. Rekam Medik itu berada dalam satu map dan mempunyai
satu nomor.
 Bila terpaksa Rekam Medik tidak dalam satu sistem maka harus dimungkinkan
informasi silang dari satu dokumen ke dokumen lainnya
5.2. Harus ada sistem identifikasi, indeks induk, dan sistem dukumen yang memu
dahkan pencarian Rekam Medik. Pelayanan ini 24 jam dalam sehari.
5.3. Harus ada kebijakan agar informasi dalam Rekam Medik, tidak hilang, rusak
atau digunakan oleh orang yang tidak berhak.
Harus ada ijin khusus untuk menggunakan informasi medis oleh orang yang
terlibat langsung. Rekam Medik hanya dapat dibawa keluar rumahsakit dengan
ijin tertulis.
5.4. Dokter, Perawat dan para medis non profesi bertanggungjawab akan kebenaran
dan ketepatan pengisian Rekam Medik dan hal ini di atur dalam anggaran dasar
dan peraturan kerja rumahsakit
Pengertian :
 Riwayat penyakit, dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24
jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi
 Tindakan pembedahan dan prosedure lain harus segera dilaporkan
setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama
 Semua Rekam Medik harus sudah dilengkapi paling lambat 14 hari
setelah pasien pulang kecuali bila hasil tes dan otopsi belum ada
 Semua Rekam Medik diberi kode dan indeks dalam waktu 1 bulan setelah
pasien pulang
5.5. Harus ada kebijakan mengenai penyimpanan file Rekam Medik dan cara
penyimpanan dari Rekam Medik yang masih berlaku dan yang tidak berlaku
5.6. Ada sistem untuk memantau Rekam Medik yang keluar dari rumahsakit.
5.7. Ada kebijakan dan peraturan prosedure yang dapat ditinjau setiap tiga tahun
5.8. Rekam Medik harus cukup rinci agar :
 Pasien dapat mendapat informasi yang berkesinambungantentang
perawatannya
 Ada informasi efektif antara dokter dan perawat
 Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan
 Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien
 Dapat menilai kualitas pelayanan saat itu atau secara retrospektif
5.9. Penggisian Rekam Medik hanya dilakukan oleh yang berhak di rumahsakit itu,
diberi catatan tanggal, jam, dan nama pemeriksa.
5.10. Pengisian dan perubahan nama Rekam Medik harus diketahui
5.11. Singkatan dan simbol yang dipakai ialah yang diakui oleh panitia Rekam Medik
5.12. Bila mungkin semua laporan asli oleh dokter, [erawat dan paramedis non
profesi disimpan dalam Rekam Medik
5.13. Tiap Rekam Medik meliputi identifikasi pasien :
 Nomor Rekam Medik/registrasi
 Nama lengkap pasien (nama pasien dan nomor registrasi harus ditulis
pada setiap lembar Rekam Medik)
 Alamat jelas
 Jenis kelamin
 Orang yang terkait pada pelayanan gawat darurat.
5.14. Tanda bahaya/peringatan (alergi) harus ditulis di halaman depan Rekam Medik
5.15. Rekam Medik mencantumkan diagnosis waktu pasien masuk dan diterima oleh
dokter
5.16. Rekam Medik mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi
/penyakit pasien yang meliputi :
 Riwayat dan perjalanan penyakit
 Riwayat dan penyakit keluarga
 Keadaan sosial
5.17. Rekam Medik mencakup pemeriksaan pisik, yang secara rinci oleh dokter pada
saat pasien masuk rumahsakit
Bila pasien sudah pernah diperiksa maka catatan yang ada dapat digunakan
sepanjang informasi itu berkaitan dengan penyakit yang ada saat pasien masuk
5.18. Ada catatan pasien menerima penjelasan penyakit dan izin tindakan/penolakan
tindakan (informed consent)
Catatan tersebut sehubungan dengan kebijakan rumahsakit dan diberikan oleh
dokter. Izin khusus diperlukan misalnya untuk terapi syok listrik, abortus dan
sterilisasi dan lain sebagainya.
5.19. Perintah pemberian obat dibuat tertulis oleh dokter yang merawat
5.20. Perintah terapi dan diagnostik khusus dibuat tertulis
5.21. Ada rencana perawatan (ASKEP) dan pengobatan secara tertulis
5.22. Catatan kemajuan, hasil observasi, dan konsultasi dibuat tertulis oleh dokter,
perawat dan paramedis lainnya untuk mencatat semua perubahan yang ada
pada kondisi pasien dan hasil pengobatan dan perawatnnya
5.23. Dokter membuat diagnosis prabedah sebelum operasi dan kemudian harus ada
laporan operasi segera setelah pembedahan yang meliputi :
 Rincian dan keadaan yang diketemukan
 Prosedur yang dilakukan
 Catatan anastesi
 Jaringan yang dibuang
 Diagnosis
 Keterangan lain yang berhubungan dengan operasi
 Instruksi pasca bedah
 Tandatangan pembedah
5.24. Rekam Medik anastesi meliputi hal berikut :
 Catatan penilaian prabedah oleh dokter bagian anastesi
 Obat, cara dan dosis pemberian
 Pemantauan tanda vital selama operasi
 Terapi cairan
 Instruksi pasca anastesi
 Nama dan tandatangan dokter anastesi
 Hal lain yang sesuai dengan peraturan formal yang berlaku
5.25. Halaman depan Rekam Medik meliputi diagnosa dan prosedure tindakan yang
dilakukan sesuai dengan terminologi terbaru ICD atau midifikasi yang diakui
5.26. Untuk pasien yang pulang harus ada ringkasan penyakit yang dibuat dalam 14
hari setelah pasien pulang; sehelai tembusan diserahkan kepada bagian Rekam
Medik
Ringkasan tersebut meliputi :

 Diagnosis akhir waktu pasien pulang
 Prosedure tindakan yang telah dilakukan/termasuk pengobatan dan
perawatannya
 Rencana pemeriksaan lanjutan
 Instruksi pada pasien bila perlu
Bila pasien dirujuk, maka ringkasan harus meliputi :

 Kondisi waktu pasien pulang
 Rekapitulasi kondisi pada saat pasien di rawat
5.27. Bila dilakukan otopsi diagnosis patologi harus dicantumkan paling lambat 72
jam kemudian (3(tiga) hari) dan Rekam Medik dilengkapi paling lambat sebulan
(tiga puluh hari) setelah kematian.
STANDAR 6. PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
Semua staf mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berjenjang

berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan
Kriteria :
6.1. Program orientasi diselenggarakan untuk staf baru agar mengetahui pekerjaan
dan tanggung jawabnya
6.2. Ada mekanisme identifikasi kebutuhan dan pengembangan staf yang berkaitan
dengan peningkatan prestasi
6.3. Ada kesempatan bagi semua staf untuk mengikuti latihan kerja dan pendidikan
berkelanjutan yang sesuai (perencanaan DIKLAT EKSTERNAL)
6.4. Staf profesional perlu dibantu untuk dapat menghadiri pertemuan dan program
profesi
6.5. Diupayakan adanya reward yang proporsional sehubungan dengan beban kerja
dan tanggung jawab
STANDAR 7. EVALUASI DAN PENGENDALIAN MUTU
Adanya prosedure baku untuk menilai kualitas pelayanan dan menanggulangi

masalah yang timbul
Kriteria :
7.1. Pelayanan Rekam Medik merupakan bagian dari program pengendalian mutu
rumahsakit
7.2. Pelayanan terus menerus dipantau dan diperbaharui
7.3. Pengendalian mutu meliputi hal berikut :
 Pemantauan pengumpulan informasi rutin mengenai pelayanan

 Analisis penilaian berkala untuk identifikasi masalah penting dalam pelayanan
dan kemungkinan perbaikan
 Tindakan : bila ada masalah tindakan penyelesaian dilakukan dan kemudian
dicatat, jika memungkinkan direkomendasikan untuk kebijakan terpadu
rumahsakit
 Evaluasi : efektif tindakan dinilai untuk peningkatan jangka panjang
 Umpan balik : hasil kegiatan disebarluaskan kepada staf dan masyarakat
rumahsakit
KEPUSTAKAAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO
Nomor : Tahun 2003
TENTANG :
TIM PENGELOLA DATA REKAM MEDIK DAN PENYUSUN LAPORAN
DI RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO
DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL . ABUNDJANI BANGKO
Menimbang : a. Bahwa ;
b. Bahwa ;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan Tim
Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusun Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol
Abundjani Bangko.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib
pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;
b Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan
dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing
daerah;
c Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK
1747/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Menyangkut Kewenangan
Bidang Kesehatan yang Dilaksanakan Di Kabupaten/Kota;
d Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379
/PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang
merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam
Ruang Lingkup Kerja PUOD;
e Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/
PUMDA/2000, tentang : Penyelenggaraan dan Pengawasan Standar Pelayanan
Minimal Dalam Bidang yang Wajib dilaksanakan oleh Kabupaten /Kota.
f Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995
tentang Tipe Rumah Sakit Umum Daerah Bangko;
g Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07
Oktober 2000 tentang Jabatan Direktur RSUD Bangko;
h Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari
2002 tentang Penetapan Pelaksana Harian Direktur RSD Bangko.
i
Memperhatikan : a.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini untuk
melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan
Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko;
Kedua : Tugas dan Fungsi Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah
Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko berpedoman pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Rumah Sakit dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;
Ketiga : Dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit Daerah
Kol Abundjani Bangko tim bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Daerah Kol
Abundjani Bangko;
Keempat : Biaya yang dikeluarkan dalam pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Data Rekam Medik dan
Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko dibebankan kepada
Anggaran Rutin Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani Bangko;
Kelima : Masa Kerja Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan Rumah Sakit
Daerah Kol Abundjani Bangko adalah selama 5 (lima) tahun dan dapat dirubah karena
suatu sebab dengan formasi penggantian antar waktu;
Keenam : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Pada Tanggal Juli 2003.
DIREKTUR
R S D KOL. ABUNDJANI BANGKO
DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP: 140 196 963.
Lampiran Keputusan Direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko
Nomor : Tahun 2003
Tanggal : Juli 2003.
TIM PENGELOLA DATA REKAM MEDIK DAN PENYUSUN LAPORAN
RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO
1. PENANGGUNG JAWAB : Direktur R S D KOL. ABUNDJANI Bangko.

2. Ketua Pengelola : MASJUITA SIHOMBING
3. Sekretaris merangkap anggota : IDA SYAFLINI
4. Bendahara merangkap anggota : ATMIWATI
5. Anggota :
1) NURHASANAH
2) LINCE SILALAHI
3) MAYA SUSANTI
4) BAMBANG IRMAWAN
5) MAWARDI
6) ASMARNI
7) NUR USMAN
8) YUSNELLY
9) M. SAMAN
10) TAMAMI
11) ZAKARIA
12) ISMAIL
DIREKTUR
R S D KOL. ABUNDJANI BANGKO
DR. DJARIZAL, Sp.M

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO
Nomor : Tahun 2003
TENTANG :
PELIMPAHAN WEWENANG DAN SEBAGIAN TUGAS POKOK DIREKTUR
RUMAH SAKIT DAERAH KOL. ABUNDJANI BANGKO
DIREKTUR RSD KOL . ABUNDJANI BANGKO
Menimbang : a. Bahwa ;
b. Bahwa ;
c. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut pada huruf b, perlu menetapkan Tim
Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusun Laporan di Rumah Sakit Daerah Kol
Abundjani Bangko.
Mengingat : a. Undang-undang Nomor 22 tahun 1999 pasal 11 ayat 2 mengenai kewenangan wajib
pelayanan minimal untuk 11 bidang yang telah didesentralisasi;
b Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah memiliki kewenangan
dalam merumuskan standar kebutuhan pelayanan publik minimum di masing-masing
daerah;
c Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747
/Menkes-Kesos/SK/XII/2000 tentang Pedoman Daerah Menyangkut Kewenangan
d Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1379/
PUMDA/2000 mengenai Pengembangan Pola Standar Pelayanan Minimum yang
merupakan salah satu tugas dalam hal Pengembangan Kapasitas Daerah Dalam
Ruang Lingkup Kerja PUOD;
e Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/
f Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995
g Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07
h Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari
i
Memperhatikan : a...
b. ....
c. .............
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Menunjuk yang namanya tersebut dalam Lampiran Surat Keputusan ini untuk
melaksanakan tugas dan fungsinya dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan
Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko;
Kedua : Tugas dan Fungsi Pengelola Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit
Daerah Kol Abundjani Bangko berpedoman pada Sistem Pencatatan dan Pelaporan
Rumah Sakit dan sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku;
Ketiga : Dalam Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan di Rumah Sakit Daerah
Kol Abundjani Bangko tim bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit Daerah Kol
Abundjani Bangko;
Keempat : Biaya yang dikeluarkan dalam pelaksanaan kegiatan Pengelolaan Data Rekam Medik dan
Penyusunan Laporan Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko dibebankan kepada
Anggaran Rutin Rumah Sakit Daerah Kol. Abundjani Bangko;
Kelima : Masa Kerja Pengelolaan Data Rekam Medik dan Penyusunan Laporan Rumah Sakit
Daerah Kol Abundjani Bangko adalah selama 5 (lima) tahun dan dapat dirubah karena
suatu sebab dengan formasi penggantian antar waktu;
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP: 140 196 963.
Jln Kesehatan No 20 Tlp No: 0746-21459

NOMOR : TAHUN 2003
TENTANG :
PENETAPAN JUMLAH TEMPAT TIDUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Menimbang : a. Bahwa untuk dapat menerangkan indikator klinik mutu Pelayanan Kesehatan di RSD
KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur pasien rawat inap;
b. Bahwa data tentang tempat tidur pasien rawat inap seperti tersebut pada huruf a,
perlu ditetapkan dengan keputusan direktur Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani
Bangko.
Mengingat : a. Undang-undang nomor : 9 tahun 1960 tentang Pokok-Pokok Kesehatan;
b Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan;
c Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok-Pokok
Kearsipan;
d Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia
Kedokteran;
e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan
Dalam Merumuskan Standar Kebutuhan Pelayanan Publik Minimum Daerah;
f Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747
g Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/
h Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli
1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara Kerja
Rumah Sakit Umum;
i Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995
j Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07
k Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari
Memperhatikan : a. Hasil bimbingan Akreditasi RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang
diselenggarakan pada tanggal 26 – 27 September 2003;
b. Masukan dari kelompok kerja Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
setelah membahas Standar dan Parameter Pelayanan Rekam Medik.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Jumlah tempat tidur RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO adalah : .........buah;
Kedua : Jumlah tersebut dimanfaatkan bagi dan atau untuk Manajemen Data Rekam Medik,
Numerikal Indikator Kinerja Pelayanan Kesehatan dan Penyusunan Laporan di Rumah
Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko;
Ketiga : Perincian keberadaan tempat-tempat tidur pasien tersebut adalah sebagai berikut :
Ruang RR IGD : .................buah tempat tidur.
Ruang Kamar Bersalin : .................buah tempat tidur.
Ruang Rawat Intensif : .................buah tempat tidut.
Ruang Irna Anak : ..................buah tempat tidur.
Ruang Irna Bedah : ..................buah tempat tidur.
Ruang Irna Dalam : ..................buah tempat tidur.
Ruang Irna Kebidanan : ..................buah tempat tidur.
Ruang Irna VIP Depati Payung : ..................buah tempat tidur.
Keempat :
Kelima : Surat Keputusan ini berlaku selama 5 (lima) tahun dan dapat diubah kembali sehubungan
dengan pengembangan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO;
Pada Tanggal September 2003.
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M
Pembina. NIP: 140 196 963.
HASIL RAPAT SIE PELAYANAN, SIE KEPERAWATAN, KESEKTARIATAN
DAN REKAM MEDIK DAN PERENCANAAN PROGRAM DAN ANGGARAN
DENGAN MR/SO, KA IGD, KEPRU RAWAT INAP, KASIR BERSAMA
BAPAK DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
TANGGAL 22 JULI 2003.
 PASIEN MASUK IGD:

1. MR/SO MENYIAPKAN STATUS PASIEN DENGAN NOMOR REGISTRASI PASIEN
MASUK DIANTARA JAM PERGANTIAN JAGA DAN MENYERAHKANNYA KE
PERAWAT JAGA IGD;
2. MR/SO JAGA MENGAMBIL STATUS (1) SAAT MELAKSANAKAN TUGAS JAGA
DARI PERAWAT IGD DAN MELAKSANAKAN PENGISIAN NOMOR REGISTRASI,
IDENTITAS PASIEN DAN ATAU ANGGOTA KELUARGANYA, DAN DATA
LAINNYA SESUAI KEBU TUHAN MR/SO DAN MENJELASKAN SURAT
PERNYATAAN PASIEN KEPADA PASIEN DAN ATAU ANGOTA KELUARGANYA
(MELAK SANAKAN TUGAS MR/SO);
3. MENYAKSIKAN PENANDATANGANAN PERNYATAAN TERSEBUT;
4. PELAKSANAAN PENGISIAN DAN PENCATATAN STATUS PASIEN TIDAK
MENGGANGGU PELAKSANAAN PELAYANAN IGD;
5. PERAWAT IGD DIHARAPKAN MAMPU MEMBINA KERJA SAMA DENGAN MR/SO
DAN BEGITU PULA SEBALIKNYA;
6. PERAWAT IGD MENGANTAR PASIEN KE RUANG RAWAT INAP SETELAH
PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN DI IGD;
7. PETUGAS MR/SO IKUT MEMBANTU MEMBERESKAN RUANG TINDAKAN DI
IGD.
 PASIEN DARI RAWAT JALAN

 PASIEN DARI RAWAT JALAN YANG AKAN DIRAWAT DIANTAR PERAWAT
POLIKLINIK KE PETUGAS MR/SO;
 PETUGAS MR/SO MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO TERHADAP PASIEN DAN
PETUGAS POLIKLINIK MENATA BUKUKAN PASIEN TERSEBUT DI REGISTRASI
POLIKLINIK;
 PETUGAS MR/SO MENGANTAR PASIEN KE RUANG RAWAT INAP;
 PETUGAS MR/SO MENATA BUKUKAN PASIEN TERSEBUT DI REGISTRASI
MR/SO;

 PASIEN DARI PRAKTEK DOKTER
 PASIEN MASUK KE IGD
a. PENATALAKSANAAN MR/SO SAMA DENGAN PENATALAKSA NAAN PASIEN
MASUK IGD;
b. PETUGAS IGD MELAKUKAN PERASAT PENERIMA PASIEN BARU;
c. PETUGAS IGD MENGANTARKAN PASIEN KE RUANG RAWAT INAP;
d. PETUGAS IGD TIDAK LAGI MENGHITUNG JASA MEDIS DOKTER YANG
MENGIRIM;
e.
 PASIEN LANGSUNG KE RUANG RAWAT INAP

a) PERAWAT RUANG RAWAT INAP PADA KESEMPATAN PERTAMA
MELAPORKAN KEBERADAAN PASIEN KE MR/SO KEPADA PETUGAS
JAGA MR/SO;
b) PETUGAS MR/SO MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO TERHADAP PASIEN
DI RUANG DIMANA PASIEN BERADA;
c) PENGHITUNGAN BIAYA IGD DISAMAKAN DENGAN PENGHITUNGAN
BIAYA IGD DARI PASIEN YANG MASUK RAWAT INAP MELALUI IGD;
d)
 PASIEN BAYI DARI KAMAR BERSALIN (PATOLOGIS

MAUPUN FISIOLOGIS
a. PERAWAT KAMAR BERSALIN, IRNA ANAK, KAMAR OPERASI, IRNA
KEBIDANAN DAN IRNA ‘VIP’ MELAPORKAN ADANYA PASIEN BAYI YANG
DILAHIRKAN DARI IBU YANG MASUK RAWAT INAP SEBAGAI PASIEN
KEBIDANAN;
b. PETUGAS MR/SO MENINDAKLANJUTI LAPORAN PERAWAT YANG MELAPOR
DENGAN MELAKSANAKAN TUGAS MR/SO DI RUANGAN YANG DILAPORKAN;
c.
 URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI PETUGAS MR/SO

i. HARIAN
a.
b.
ii. MINGGUAN
a.
b. MENYIAPKAN MATERI FORM DATA UNTUK MENATABUKUKAN
MATERI DATA PELAPORAN BULANAN;
c. MENYIAPKAN MATERI DATA UNTUK PELAPORAN BULANAN
iii. BULANAN
a. MEYUSUN LAPORAN BULANAN RL 1, RL2 DAN SETERUSNYA;
b.
iv. TRIWULAN
a.
b.
v. SEMESTER
a.
b.
vi. TAHUNAN
a.
b.

NOMOR : TAHUN 2003
TENTANG :
PENETAPAN SISTEM REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Menimbang : a. Bahwa untuk dapat menerangkan indikator klinik mutu Pelayanan Kesehatan di RSD
KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur pasien rawat inap;
Bangko.
b Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan;
c Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok-Pokok
Kearsipan;
d Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia
Kedokteran;
e Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan
f Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747
g Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/
h Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli
1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara
Kerja Rumah Sakit Umum;
i Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995
j Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07
k Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Sistem Identifikasi Data dan atau ....... Rekam Medik RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
adalah : .........;
Kedua : Sistem Pengelola Data Rekam Medik adalah: ...................................:
Ketiga : Sistem Pelaporan Data Rekam Medik di Rumah Sakit Daerah Kol Abundjani Bangko
adalah:........................... ;
Keempat :Sistem Pencatatan Data Rekam Medik adalah :.............;
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP: 140 196 963.

NOMOR : TAHUN 2003
TENTANG :
PENETAPAN SIMBOL TINDAKAN/KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
PADA REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO
Menimbang : a. Bahwa untuk dapat menjaga kerahasiaan indikator klinik mutu Pelayanan
Kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO diperlukan data tentang tempat tidur
pasien rawat inap;
Bangko.
l Undang-undang nomor : 6 tahun 1963 tentang Tenaga Kesehatan;
m Undang-undang nomor : 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan Pokok-Pokok
Kearsipan;
n Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1966 tentang Wajib Simpan Pinjam Rahasia
Kedokteran;
o Peraturan Pemerintah Nomor 25 tahun 2000 pasal 11: Daerah Memiliki Kewenangan
p Surat Keputusan Menteri Kesehatan Dan Kesejahteraan Sosial Nomor SK 1747
q Surat Edaran Menteri Dalam Negeri dan Otonomi Daerah Nomor 118/1500/
r Surat Keputusan Dirjen Yanmed Depkes RI Nomor: 811/2/2/VII/1993 tanggal 3 Juli
1993 tentang Petunjuk Pelaksana Kerja Penyusunan Organisasi dan Tata Cara
Kerja Rumah Sakit Umum;
s Surat Persetujuan Menteri Dalam Negeri RI Nomor 061/1942/SJ tanggal 8 Juni 1995
t Surat Keputusan Gubernur Propinsi Jambi Nomor SK.821.22/1375/UP tanggal 07
u Keputusan Bupati Kabupaten Merangin Nomor SK.821.24/35/UP tanggal 5 Pebruari
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Bahwa tindakan/kegiatan pelayanan kesehatan di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO demi
kepentingan hukum dan pasien akan dinyatakan dengan tekstular dan beberapa simbol
seperti tertera dalam lampiran keputusan ini.;
Kedua :: ...................................:
Ketiga :........................... ;
Keempat :
DIREKTUR
DR. DJARIZAL, Sp.M

Pembina. NIP: 140 196 963.
PROGRAM PELATIHAN
PROGRAM EVELUASI
JADWALNYA
PENETAPAN INDIKATOR KINERJA PELAYANAN KESEHATAN RSD KOL.
ABUNDJANI BANGKO

PENOLAKAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
1. NAMA :
2. Umur / Jenis Kelamin :
3. Alamat Jelas :
4. Nomor Identitas Diri :
5. Keterangan Lain :
Dengan ini menyatakan dengan tanpa ada paksaan bahwa tidak
bersedia/menolak dilakukan tindakan medis
berupa : ......................................................................... ....................................
......... ....... ........................................................................ ............................... .
......... .... ...............................................................................
Terhadap diri sendiri/istri/suami/anak/orang tua/........................................... ........
Saya dengan :
1. NAMA : ............................................................
2. Umur / Jenis Kelamin :...........tahun, Laki-laki/Perempuan
3. Alamat Jelas :..........................................................
4. Nomor Identitas Diri :........................................................
5. Keterangan Lain :........................................................
6. Dirawat di ruang rawat : .............................................................
7. Nomor Rekam Medik : .............................................................
Yang tujuan, sifat dari penolakan tindakan medis tersebut di atas telah saya
mengerti akan berdampak pada proses penyembuhan ................... saya sehingga
saya tidak akan menuntut secara
PENOLAKAN TINDAKAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENOLAKAN TINDAKAN PENGOBATAN

BIASOKAN ANTRE,
BIAR ENAK NGURUSNYO

INDIKATOR-INDIKATOR MUTU YANG MENGACU PADA ASPEK PELAYANAN
MEDIS MELIPUTI :
ANGKA INFEKSI NOSOKOMIAL : 1-2%

ANGKA KEMATIAN KASAR : 3-4%
KEMATIAN PASCA BEDAH : 1-2%
KEMATIAN IBU MELAHIRKAN : 1-2%
KEMATIAN BAYI BARU LAHIR : 20/1000
KEMATIAN > 48 JAM : 2,5%
KEMATIAN ANASTHESIA : MAX, 1/5000
INDIKATOR MUTU PELAYANAN UNTUK MENGUKUR TINGKAT EFISIENSI RS:
BIAYA RIEL RAWAT JALAN

JUMLAH PENDERITA YANG MENGALAMI DEKUBITUS
JUMLAH PENDERITA YANG JATUH DARI TEMPAT TIDUR
BOR : 70 – 85%
BTO : 4 – 45 HARI ATAU 40 – 50 KALI PER TAHUN PER TEMPAT TIDUR
TOI : 1 – 3 HARI TT YANG KOSONG
ALOS (LOS) : 7 – 10 HARI
NORMAL TISSUE REMOVAL RATE : 10 %
INDIKATOR MUTU BERDASARKAN KEPUASAN PASIEN DAN ATAU ANGGOTA

KELUARGANYA
JUMLAH KELUHAN DARI PASIEN DAN ATAU ANGGOTA KELUARGANYA

SURAT PEMBACA DI KORAN
SURAT KALENG
SURAT MASUK DI KOTAK SARAN
INDIKATOR CAKUPAN PELAYANAN RUMAH SAKIT :
1. JUMLAH DAN PERSENTASE KUNJUNGAN RAWAT JALAN/RAWAT

INAP MENURUT JARAK RS DENGAN ASAL PASIEN
2. JUMLAH PELAYANAN DAN TINDAKAN MEDIS
3. PEMANFAATAN OLEH MASYARAKAT
4. RATA-RATA DIRAWAT
5. RATA-RATA PASIEN KELUAR HIDUP
6. PELAYANAN GAWAT DAURAT.

Pedoman Rekam Medis 2005-2010

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Pedoman Rekam Medis 2005-2010

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

PEDOMAN

PENGELOLAAN REKAM MEDIS

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

PEMERINTAH KAB. MERANGIN

RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang

identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan terapi “,

yang bertujuan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya

peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan mendukung aspek

medicolegal di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi,

perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.

di RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO yang sesuai dengan PERMENKES

749a/MenKes/PER/XII/1989 dan Pedoman Pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit

disusunlah PEDOMAN REKAM MEDIK RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO.

Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan

berdasarkan peraturan perundangan yang berlaku. Jika terjadi kecerobohan dalam

lingkungan RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO untuk sama-sama membina dan

mengembangkan Rekam Medik, hendaknya selalu mentaati ketentuan-ketentuan dan

atau berdasarkan etika hukum profesi.

setinggi-tingginya kepada Panitia Medis, Panitia Rekam Medik, dan Panitian

Penyusunan pedoman ini dirasakan masih belum sempurna betul sehubungan

dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah

diharapkan demi penyempurnaan dimasa yang akan datang.

Bangko, 29 September 2003

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Dr. DJARIZAL, Sp. M.

Menimbang : a. Bahwa untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dibidang

DR. DJARIZAL, Sp.M

Tembusan disampaikan kepada Yth :

SUSUNAN KOMITE REKAM MEDIK

1. Penanggung Jawab : DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO .

DR. DJARIZAL, Sp.M

JADWAL KEGIATAN KOMITE REKAM MEDIK

DR. DJARIZAL, Sp.M

URAIAN TUGAS KOMITE REKAM MEDIK

NO N A M A URAIAN TUGAS KETERANGAN

DR. DJARIZAL, Sp.M

NO NAMA TANDA TANGAN KET

13 FAKHRUDDIN, MS, SPd, MSc 13

DR. DJARIZAL, Sp.M

NO NAMA TANDA TANGAN KET

3 JONI RASMANTO, SKM 3

4 NUR USMAN, AMKEP. 4

DR. DJARIZAL, Sp.M

NO NAMA TANDA TANGAN KET

2 JONI RASMANTO, SKM 2

3 Dr. DENISSON, Sp.B 3

4 NUR USMAN, AMKEP. 4

DR. DJARIZAL, Sp.M

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Memperhatikan : a. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :

DR. DJARIZAL, Sp.M

Jadwal Evaluasi Pedoman Rekam Medik

NO TANGGAL PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

SURAT PERINTAH DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

DIREKTUR RSD KOL. ABUNDJANI BANGKO

Undang-undang no 29 tahun 2003 tentang praktek kedokteran ..................

Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1960 menjelaskan bahwa semua

tenaga kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran, termasuk

Birhup/1972 rumahsakit mendapat kejelasan kewajiban untuk menyelenggarakan

Rekam Medik. Bab I pasal 3 menyatakan bahwa guna menunjang terselenggaranya