ENCUESTA DE PERFIL

EPIDEMIOLOGICO, Revisión Octubre 2018

DETERMINANTES SOCIALES DE 00
LA SALUD

DATOS PERSONALES Solamente agua potable

Apellidos: nombres: Solamente Gas

Fecha: barrio: dirección:
Solamente Luz
Fecha de nacimiento: N de hijos
Estado civil: teléfono: Estrato: Solamente Alcantarillado
Ocupación:
Ninguno de los anteriores

DETERMINANTES AMBIENTALES Y DE SANIDAD

Haga una X en la casilla correspondiente a la
respuesta elegida.
Responder esta en base a la anterior. Sino presenta
alcantarillado
-¿Dónde deposita usted sus materiales fecales o
deposiciones?

En una bolsa
- ¿Con cuantas personas vive usted actualmente?
En una letrina
1
Los tiros al rio
2 o mas
Los deposito en cualquier parte de la casa
Más de 3

- ¿Cuántas habitaciones tiene su casa?

-¿Cree usted que el agua que toma es lo
1 suficientemente limpia?
2 Si
Más de 3 No
-¿Cuántos baños tiene su casa? Algunas veces no
1 -¿Ha pagado usted alguna vez por un poco de agua
2 potable?

Mas de 3 Si

-¿Cuántos hijos tiene? En caso que no tenga ninguno No

responder NO Nunca
NO Algunas veces
1 -¿Comparte usted algún servicio público con un
2 vecino/a?

Mas de 3 Numero: Si, especifique cual:

-¿De qué material esta hecho su casa? Sino se No

encuentra en las opciones especifique en el último -¿Ha tenido usted algún problema con la recolección
enunciado. de los desechos en su zona o barrio donde vive?
Estructura de cemento, estuco, piso baldosa, No, ninguno
paredes pintadas, techo firme.
Sí, a veces
Estructura de cemento sin estuco ni pintura, techo
de zinc. Sí, siempre

Estructura de madera o bambuco, barro u otro -¿Ha visto usted algún tipo de acto que vaya en
material de sostenimiento, techo frágil contra en contra de las normas de sanidad en su
sector, zona/ o comunidad? Si responde si,
Alguna otra estructura: especifique cual y con que frecuencia.
No tiene casa actualmente No, ninguno
-¿Cuenta usted con todos los servicios públicos? Sí, muy poco
Agua potable, alcantarillado, gas, luz.
Sí, alguna vez
Sí, todos
Sí, mucho
¿Alguna vez le ha tocado recoger los desechos de
algún vecino/a?
- ¿Tuvo dolor en alguna parte del cuerpo durante las
Si, una vez 4 últimas semanas?

Si, más de dos veces No, ninguno

Si, en determinadas ocasiones (más de 3) Sí, muy poco

Nunca Sí, un poco

-¿Ha percibido usted algún mal olor por su zona, Sí, moderado
sector, o comunidad?
Sí, mucho
Si, siempre ahí malos olores
Sí, muchísimo
Si, algunas veces
-¿Presenta usted algún tipo de discapacidad física,
Si, pero muy poco mental? Si responde si especifique cual.

No, nunca No, ninguna

Responda esta con la anterior. ¿Qué tipo de olor Sí ¿Cuál?

percibe?

-¿Cada cuánto realiza actividades físicas?

Todos los días

-¿Ha sido usted causante de algún tipo de violación
Una vez por semana
sanitaria?
Una vez al menos
Si, ¿Cuál?
Nunca realizo actividades físicas
No, nunca
-En su tiempo libre usted:

Lee algún libro, revista, correo o algún articulo de

interés
-¿Cómo cree usted que debería pagarse en el futuro
Saca a pasear a su mascota
la asistencia sanitaria?
Realiza algún tipo de labor domestica (limpiar la
Toda financiada por el Estado con los impuestos, y
casa, lavar, cocinar)
que cubra a todas las personas
Va a algún tipo de curso educativo. ¿Cuál?
Una parte financiada por el Estado y otra por cada
persona No realiza ninguna de las anteriores.

Cada persona pagaría su asistencia médica - ¿Ha visitado usted alguna vez un centro
hospitalario?

Si, con mucha frecuencia

DETERMINANTES DE SALUD FISICA, Y Si, algunas veces al mes
PSICOLOGICA
Si, una vez al año

Solo cuando era niño o lleve algún familiar

Nunca, aparte de mi nacimiento

Responda las siguientes preguntas con una X

Escriba la cantidad aproximadamente ¿Cuántos

- En general, usted diría que su salud es
cigarrillos fuma al dia?
Excelente
Fuma más 1 - 2
Muy buena
Fuma menos 1 - 2
Buena
Fuma más 4 -6
Regular
Fuma más 8 - 10
Mala
-Durante los últimos doce meses ¿Con qué
frecuencia ha consumido bebidas que contengan
alcohol?

Un trago al día
- ¿Cómo diría usted que es su salud actual,
comparada con la de hace un año? Una o más de dos copas o cervezas

Mucho mejor ahora que hace un año Mucho mas

Algo mejor ahora que hace un año Una vez por semana

Más o menos igual que hace un año Menos de dos veces al mes

Algo peor ahora que hace un año No consumo alcohol

Mucho peor ahora que hace un año

-¿Con que frase describiría mejor su consumo de -¿Ha presentado conductas inmorales o
alcohol a lo largo de su vida? inapropiadas? En base a eso establecer cuál.

No he bebido jamás Si, muchas veces

Bebo ocasionalmente No, nunca

He bebido con regularidad -¿Su padre o madre en alguna vez lo abandono?

Casi siempre estoy bebiendo No, nunca

Si, siempre

- ¿A qué edad comenzó a beber? - ¿Alguna vez su padre, madre o autoridad lo dejo
solo en casa con algún extraño?
13 años o menos
Sí, siempre
15 años o menos
No, nunca
A partir de los 18 años
Si, algunas veces
Desde los 20 años aproximadamente
- ¿Ha sentido que alguien ha abusado de usted ya
Alguna en específico sea mayor o menor a las
sea de manera sexual, emocional, económica, física,
opciones. ¿Cuál? ----------
psicológicamente?
- ¿Qué tipo de bebida consumía o consume con
No, nunca
mayor frecuencia? (Elija la de mayor consumo UNA).
En caso que ya haya dejado de consumir establecer Si, alguna vez
edad.
SI, todo el tiempo
Edad en la que deje de consumir alcohol ------
-¿Tiene usted problemas en su lugar de trabajo,
Vino estudio o familiar?

Cerveza Si, casi siempre

Licores No, nunca he tenido

Combinados Pocas veces

Indistintamente -En caso de no laborar o estudiar omitir y responder

la siguiente pregunta.
-Responder esta en base a la anterior. ¿Cuál es la
razón más importante por la que dejo de beber? -¿Ha pensado alguna vez realizarse de algún modo
ya sea consiguiendo empleo, terminado estudios o
No lo considero importante
de alguna otra manera?
Ya no me gusta
No, nunca pienso en eso
Comenzó a interferir con mi vida, trabajo, familia y
Si, trato de hacerlo
amigos.
Si, lo he pensado, pero aun no pasa
Me he quedado sin dinero
Estoy esperando más tiempo
Alguna otra razón. ¿Cuál?

-En mi familia ¿Alguien ha tenido problemas con el

alcohol? Responder las siguientes preguntas: SI O NO

No, nunca En su comunidad usted:

Si, quien ------- - ¿Detecta brotes o epidemias?

-En conjunto, ¿cuál es su grado de satisfacción con SI

los servicios de salud que usted y su familia han
NO
utilizado en el último año? Indique
- ¿Identifica factores de riesgo de alguna
Si está muy satisfecho, algo satisfecho, algo
enfermedad contagiosa?
insatisfecho o muy insatisfecho.
SI
Muy satisfecho/a
NO
Algo satisfecho/a
-Contribuye a realizar aportes a la salud
Algo insatisfecho/a
SI
Muy insatisfecho/a
NO

-Algunos de los problemas familiares de mi familia

ha repercutido en mi vida personal

No, ninguno

Si, varias veces

No se los problemas de mi familia

-¿Detecta cambios en el comportamiento de los Responda el siguiente cuadro específico para
agentes patógenos? patologías o enfermedades adyacentes .
SI
ENFERMEDAD No Si
NO CONGÉNITA
/HEREDITARIA
-Detecta eventos desconocidos o nuevos,
DEFORMIDAD No Si
no esperados anticipando situaciones
CONGÉNITA
emergentes ENFERMEDADES No Si Meningitis: ____ Epilepsia: ____ Otros: ____
SI INFANTILES
IMPORTANTES
NO ALERGIAS No Si Cuáles?
ENFERMEDADES No Si Miopía: ___ Hipermetropía: ___
DE LOS OJOS Astigmatismo: ___ Cataratas: ___ Presbicia:
¿Usa usted ____ Cirugía por… ____________
lentes?
AL FINALIZAR LA ENCUESTA SE ENFERMEDADES No Si ¿Usa audífono? SI ____ NO ____
PREGUNTA DE LOS OIDOS
¿Oye usted
bien?
- ¿Entendió usted todas las preguntas ENFERMEDADES No Si Caries: ____ Gingivitis: ____ Otros:
que se le realizaron? DENTALES __________________
ENFERMEDADES No Si Hipotiroidismo: ___ Hipertiroidismo: ___
SI DEL TIROIDE Otros: _________
ENFERMEDAD No Si Tuberculosis: ___ Asma: ___ Neumonía: ___
NO DE LOS Neumotórax: ___ Bronquitis: ___ Otros:
ALGUNAS PULMONES __________
ENFERMEDADES No Si
-Califique según su criterio de 1 a 5 el DEL CORAZÓN Arritmia: ___ Soplo: ___ Valvulopatía: ___
entrevistador siendo 1 lo más malo y su 5 Otros: ___ Coronariopatía (Infarto): ___
excelente ALTERACIÓN DE No Si TA baja, hipotensión: ____ TA, alta,
LA TENSIÓN hipertensión: ____
1 ARTERIA
2 ENFERMEDADES No Si Gastritis: ___ Estreñimiento: ___ Úlcera: ___
DIGESTIVAS Sangre en heces: ___ Diarreas: ___ Otros:
3 ___

¡GRACIAS!