BAB IV

ASUHAN KEPERAWATAN KASUS

Kasus

Pada tanggal 7 April 2017 (09.00 WIB) Ny X datang ke RSUD Jombang dengan keluhan
penglihatan mulai terganggu, pasien mengatakan penglihatan seperti ada kabut, dan silau bila
kena sinar, keluhan penglihatan ini dirasakan pasien semakin memberat. Keluarga pasien
mengatakan bahwa pasien sering lupa terhadap sesuatu yang sudah dikerjakan sebelumnya
sehingga pasien sering BAB dan BAK tidak pada tempatnya. Sebelumnya pasien pernah datang
ke poli neurologi RSUD Jombang dengan keluhan kelemahan kedua tungkai sehingga berjalan
harus diseret. Pasien tidak dapat bekerja lagi karena kaki kiri dan kaki kanan terasa lemas dan
tebal, diikuti oleh rasa tebal pada lengan kiri sampai kepala. Dari hasil pemeriksaan di dapatkan
Tekanan darah 90/60 mmHg, Nadi 80 x/menit, afebris dan pernapasan 18 x/menit, suhu 370C.

1.1 Pengkajian Keperawatan

1. Identitas Klien

Nama : Ny. X No.Reg : 23234

Umur : 28 tahun Tgl MRS : 07 April 2017 (09.00)

Jenis Kelamin : Perempuan Dx Medis : Multipel Sklerosis

Pendidikan : SMA Tgl Pengkajian : 07 April 2017 (09.00)

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Jl.Gubsur, Jombang No. 1 Blok K

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. R
Umur : 29 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
 Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
Alamat : Jl. Gubsur Jombang No 1 Blok K

Hubungan dengan pasien : Suami

3. Riwayat keperawatan
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh penglihatan mulai terganggu
b. Riwayat Kesehatan
a) Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tgl 20 April 2016 Ny X dating ke RS dengan keluhan penglihatan mulai
terganggu, pasien mengatakan penglihatan seperti adakabut dan silau bila kena
sinar, dan beberapa bulan kemudian pandangan pasien menjadi dobel bila
melihat jauh dan pasien sering merasa berputar, keluhan penglihatan ini
dirasakan pasien semakinmemberat.
b) Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelumnya pasien pernah datang ke poli neurologi RSCM dengan keluhan
kelemahan kedua tungkai. Pasien tidak dapat bekerja lagi karena kaki kiri dan
kaki kanan terasa lemas dan tebal, diikuti oleh rasa tebal pada lengan
kirisampai kepala.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarganya yang mengalami hal yang
serupa dengan klien.

d) Genogram
Ket : = laki-laki

= perempuan

= klien

= tinggal serumah

= orang terdekat klien

4. Pemeriksaan Fisik

A. TTV
TD : 90/60 mmHg
Nadi :80 x/menit
RR : 18 x/menit
Suhu : 370C

B. Pemeriksaan Per Sistem

1) SistemPernapasan
Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem pernapasan
Hidung
Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab.
 Sinus Paranasalis
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda adanya infeksi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : tidak ada warna kemerahan dan odem
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan pembesaran kelenjar limfe

Faring
Inspeksi : tidak ada oedem
Area dada
Inspeksi : pola nafas tidak efektif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : vesikuler
2) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe
Anamnesa : Tidak ada keluhan pada system kardiovaskuler dan limfe
Wajah
Inspeksi : pucat, konjungtiva merah muda
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : irama denyutan arteri carotis communis normal
Dada
Inspeksi : dada terlihat simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : tidak ada tanda-tanda bunyi redup
Auskultasi : bunyi jantung S1-S2 Tunggal
3) Sistem Persyarafan
Anamnesa : pasien mengeluh penglihatannya mulai terganggu
a. Uji Nervus I Olfaktorius (pembau) : Pasien dapat membedakan bau-bauan
b. Uji Nervus II Opticus (penglihatan) : pasien tidak dapat melihat dengan jelas
c. Uji Nervus III Oculomotorius : Tidak ada edema kelopak mata,
hipermikonjungtiva, hipermisclera kelopak mata jatuh (ptosis), celah matas
empit (endophthalmus), dan bola matamenonjol (exophthalmus)
d. Uji Nervus IV Toklearis : Ukuran pupil normal
 e. Uji Nervus V Trigeminus (Sensasi kulit wajah) : Pasien dapat membuka dan
menutup mulut
f. Uji Nervus VI Abdusen : Tidak ada strabismus (juling), gerakan mata normal
g. UjiNervus VII Facialis : Pasien dapat menggembungkan pipi, dan menaikkan
dan menurunk analis mata
h. Uji Nervus VIII Auditorius/AKUSTIKUS : Pasien dapat mendengar kata kata
dengan baik
i. Uji Nervus IX Glosoparingeal : Terdapat reflek muntah
j. Uji Nervus X Vagus : Dapat menggerakan lidah
k. Uji Nervus XI Aksesorius : Dapat menggeleng dan menoleh kekiri kanan, dan
mengangkat bahu
l. Uji Nervus XII Hypoglosal/ Hipoglosum :Dapat menjulurkan lidah.
Pemeriksaan Reflek Fisiologis : Normal, tidak ada gangguan.
Pemeriksaan reflek patologis : Normal, tidak ada gangguan.

GCS (Glasgow Coma Scale) :

- Eye/membuka mata (E) : 4
- Motorik (M) : 6
- Verbal/bicara (V) : 5

4) SistemPerkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa : Tidak ada keluhan pada Sistem Perkemihan-Eliminasi Uri
1. Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak ada pengeluaran per vagina(cairan), tidak ada odema,
kemerahan, tanda–tanda infeksi, varises, kondiloma, kebersihan, bartolinitis,
luka/trauma.
Palpasi : tidak ada benjolan dan nyeri tekan.
2. Kandung kemih
Inspeksi : tidak ada massa, tidak ada jaringan parut bekas irisan atau operasa
di suprasimfisis
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Ginjal
Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang (karena hidronefrosis atau
tumor di daerah retroperitoneum).
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan abdomen kuadran I dan II diatas umbilikus,
suhu kulit,
Perkusi : tidak ada nyeri ketok

5) SistemPencernaan-Eliminasialvi
Anamnesa :Tidak ada keluhan pada Sistem Pencernaan-Eliminasialvi
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir kering, gigi tidak ada plak dan karies, tidak ada
pembesaran kelenjar karotis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut
Lidah
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan oedem
Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada luka bekas operasi

Palpasi :
 Kuadran I : Hepar tidak terjadi pembesaran
 Kuadran II : Gaster dan Lien tidak terasa nyeri
 Kuadran III: Tidak teraba massa
 Kuadran IV: Tidak merasa nyeri
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus 12 x/menit

6) Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

Anamnesa : Tidak ada keluhan pada Sistem Muskuloskeletal dan Integumen
Kulit : lembab, tidak mengelupas dan tidak bersisik
5 3
Kekuatan otot
5

3 3

7) Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : Tidak ada keluhan pada sistem endokrin dan eksokrin
 Kepala
Inspeksi : Tidak terlihat moon face, tidak alophesia (botak), rambut rontok
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid
Palpasi : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kalenjar tiroid,

Ekstremitas bawah
Palpasi : Akral hangat, tidak ada edema, tidak ada nyeri tekan
8) SistemReproduksi
Anamnesa : Tidak ada keluhan pada system reproduksi
Payudara
Inspeksi : Bentuk simetris, dan membesar
Palpasi : Tidak ada benjolan
Axilla
Inspeksi : tidak adanya benjolan abnormal,
Palpasi : tidak benjolan abnormal
Abdomen
Inspeksi : pembesaran abdomen ,tidak ada luka post SC, terdapat strie
Genetalia : Vagina bersih, tidak ada odema, tidak ada tanda-tanda infeksi
Inpeksi : Tidak ada benjolan/masa dan tidak ada nyeri tekan.
9) SistemPersepsiSensori
Anamnesa :Tidak ada keluhan pada system persepsi sensori
Mata
Inspeksi : bentuk simetris, kornea normal, warna iris hitam, lensa normal
jernih, sclera putih, tidak terjadi pembekakan, konjungtiva tidak anemis, mata
tidak mengalami strabismus
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopakmata
Penciuman (hidung)
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri saat palpasi fosakanina,
tidak ada fraktur, tidak ada secret, distribusi rambut rata, hidung dalam ke adaan
bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada sinus

1.2 ANALISA DATA

 Nama Pasien : Ny. X
No RM : 23234
Dx Medis : Multipel Sklerosis

Resiko Cedera (00035)

NS. DIAGNOSIS :
Domain 11 : Keamanan/Perlindungan
(NANDA-I)
Kelas 2 : Cedera Fisik

Rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi lingkungan

DEFINITION: yang berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber
defensif individu, yang dapat menganggu kesehatan
Eksternal
 Agens nosokomial
 Gangguan fungsi kognitif
 Gangguan fungsi psikomotor
 Hambatan fisik(mis: desain, struktur, pengaturan
komunitas, pembangunan, peralatan)
 Hambatan sumber nutrisi (mis. Vitamin, tipe
makanan)
 Moda transportasi tidak aman
 Pajanan pada kimia toksik
 Pajanan pada patogen
RISK FACTORS  Tingkat imunisasi di komunitas
Internal
 Disfungsi biokimia
 Disfungsi efektor
 Disfungsi imun
 Disfungsi integrasi sensori
 Gangguan mekanisme pertahanan primer
 Gangguan orientasi afektif
 Gangguan sensasi(akibat dari cedera medula
spinalis, DM, dll)
 Hipoksia jaringan
 Malnutrisi
  Profil darah yang abnormal
 Usia ekstrem
RELATED FACTORS: - Kerusakan sensori
Subjective data entry Objective data entry
Pasien mengeluh penglihatan mulai - TD : 90/60 mmHg
terganggu - Nadi :80 x/menit,
ASSESSMENT

- RR : 18 x/menit,
- Suhu : 370C
- Saat melakukan tes penglihatan
pasien didapatkan bahwa pasien
tidak dapat memelihat dengan jelas
Client Ns. Diagnosis (Specify):
Diagnostic Resiko Cedera
DIAGNOSIS

Statement:
Related to:
kerusakan sensori dan penglihatan

Daftar Diagnosis Keperawatan

Tanggal No. Diagnosa Diagnosa Keperawatan

07 April 17 1. Resiko cedera b.d kerusakan sensori dan penglihatan

1.3 INTERVENSI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Ny. X
Tanggal : 07 April 2017
Diagnosa Keperawatan : Resiko cedera
Definisi NANDA : Rentan mengalami cedera fisik akibat kondisi lingkungan yang
berinteraksi dengan sumber adaptif dan sumber defensif
individu, yang dapat menganggu kesehatan
Definisi NIC : Pencegahan kecelakaan/ jatuh: tindakan pencegahan khusus
dengan pasien yang berisiko untuk jatuh
 NIC NOC
INTERVENSI AKTIVITAS OUT COME INDIKATOR
Pencegahan 1. Identifikasi kognitif Pencegahan 1. Meminta
kecelakaan/ atau kelemahan perilaku jatuh pembantu
jatuh 2. Identifikasi (190923)
karakteristik Definisi : pengasuh 2. Menempatkan
Definisi : lingkungan pribadi atau keluarga pembatas agar
tindakan 3. Monitor saat pasien memperkecil factor tidak
pencegahan berjalan,keseimbangan resiko dilingkungan jatuh(190903)
khusus dengan dan pusing saat pribadi 3. Memberikan
pasien yang ambulasi bantuan dengan
berisiko untuk 4. Kaji pasien saat mobilitas(19092)
jatuh ambulasi apakah
sempoyongan
5. Beri alat
bantu(missal:rota,tongk
at)
6. Intruksikan kepada
pasien untuk
menghubungi
perawatan bila ingin
ambulasi
7. Ingatkan pasien
bagaimana
meminimalkan injuri
8. Teknik yang sesuai
dalam memindah
pasien dari kursi
roda,tempat tidur .toilet
 9. Sediakan penutup
permukaan lantai saat
tidur
10. Sediakan alat
pemanggil (bell,lampu
pemanggil) datangi saat
pasien memanggil
11. Bimbing saat lewat
tangga
12. Hindari penyusunan
ruangan kembali yang
tidak perlu
13. Edukasi keluarga
tentang keluarga resiko

1.4 IMPLEMENTASI

No. Tanggal / Tindakan Paraf

Diagnosa Jam

1. 70 april 2017 1. Mengindentifikasi bagaimana status

(jam 09.00) kognitif pasien dan kelemanahan
2. Mengidentifikasi daerah sekitar
 3. Mengobservasi cara berjalan pasien
4. Mengkaji pergerakan pasien
5. Memberi alat bantu untuk bergerak atau
Jam 09.30 berjalan dengan tongkat
6. Memberitahukan pada pasien untuk
menghubungi perawat jika akan
ambulasi
7. Memberitahu pasien cara meminimalkan
resiko terjatuh
8. Memindahkan pasien dari kursi roda atau
tempat tidur dengan dibopong keluarga
Jam 10.00
atau perawat lain
9. Menyediakan penutup lantai untuk
mempermudah proses pembersihan
10. Menyediakan bell disamping tempat
tidur pasien untuk memudahkan pasien
memanggil perawat
11. Membantu pasien saat lewat tangga
12. Tidak melakukan penyusunan ruangan
kembali
13. Melakukan health education kepada
keluarga tentang factor resiko

1.5 EVALUASI

Tgl/ jam Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan Paraf

1 07 April Resiko cedera b.d S: pasien mengatakan

2017 kerusakan sensori dan bahwa sakit
penglihatan tenggorokan yang
10.00 WIB dirasaka sudah
berkurang

O:

- TD : 90/60 mmHg
- Nadi : 80 x/menit
- RR :18x/menit,
- Suhu : 370C
- Saat melakukan tes
penglihatan pasien
didapatkan bahwa
pasien tidak dapat
memelihat dengan
jelas

A: Masalah teratasi
sebagaian

P: Lanjutkan Intervensi