Sane copi Red rT Indecopi P' soommeenedibaliehe Pt 12: 40 inte £ plar ce or or omto 2 koraaonesocain dossos SiC] No] Ea et sit sg a wed licitud de Registro de Obra Literaria Declara bajo juramento que todos los datos consignados en el presente formato corresponden a la verdad, [BRI Autor Co-Autor J Productor Tiler TS Reprosentante 0 apoderada de: (es usted? (Guede marcar mas de 1 opcion) 1 is datos personales son: (Reprasentada o Podardanta) PofiAse Wee EU-ANES HARCE LIND ‘palido Paterno ‘alia Waters Tombros per pe2eese4 Ti Tupac Aap Hi Lo7¢ 04. *en FLORIDA, Decumento de lended ‘Donicllo- Via (calle, Jrén, Avenida, etc)/ Nimer® HUAMANCA PYACU CHE Prov Departament Eitiuioes:| PEDAGCOGIA = gLa Obra se publicé? 1 gla Obra es derivada? als TJ teen ci» zi» fal, tthe, suena tarsteractn dia = ae CComplatar esta informacion sé sin a obra fue publica Ayacy tH jt 104 1z0/F seh oe Lugar de publieacion Fecha Je publicacié: Namero de edict: Numero de ejemplares: El Datos del Autor o Autores 0 [1tsoora se pti entra ANONIMA sneer de no) Tt otra sa pis bao SEUDONIMO [Ed se puede dantfcaral aero autres (rarcar con Autores identificados Lienar esta informacién s6lo si la obra fue publicada bajo ‘SEUDONIMO Autor 4 PoMASoweco LUAVES HAR CELIO Apel Patera ‘Alida Matera Nomres ZE 2665 SA) ] LOF-07- 796E TDaumento oo eertdad Fecha de Nacinianio Fecha de Deuncin (el fuera a aa0) PeRv Sv. TuPaC AMARU iz A LZe7e {7A FZ0R10A Pais de Necnien Domo: Vacate rin Avena, 6] Noe CHARMED ALTO ] HUA ANEA YAcvtHD Dao Provincia ‘Deparment= Autor N'2. Tpke Pa paar ener Docume de Wentaed Faca acronis Facade Darl er eS) ale de cheno rn WaRra a NS Daa Prova Dearne ft Autorhs3 Foal Fare Reactors Toes Document do Weriaed Facade Nasiiota Fata do Dao ara Bade Nadia ae ta, rea SE} TRS Dao Pome Depart [2 Datos del Editor lemon estesooms [ Fona cowie ] (titan wes Yaw xt ty edge FA Tyee AM Ry ie A 2s TE {1a Fak si Coomera od ete Ca, se Re) Rio FH anew Aur | [Roamaw oe YL eLWL LeGc47< Pome 4 ‘a Fl Autorizacion o Cesién de Derechos econ -icasesiee ced snl 8. [Declare tener el contrato de edicién o a autorizaciin eserita del autor ( autores) para eitar ls obra ». [Declare poseor el documento de Cesion de Derechos de a obra otorgada por ol autor a mi favor En easo de Obra Derivada & [21 Dediaro tener la autoizacn escit de thar de le obra oiginarattulada para madiicar esta obra, (AA Exhibicion de la Obra [BET cAcopta Ud. que a tre soa exit en las exposicionas quo la Dtoccisn de Derecho de Autor orga [Sel cAcepta Ue, quee ttle de su obra con una breve sulla del contenido sex pubcado ene Bcletin Electrica dela Direclén de Derecho de Autor? a Ne BZ] cAcopta Us. la reprouceién dgtal de eu obra para su consarvaién en Archivo al Registro Nacional de Dera de Autor y Derechos Conexos? Correspondencia "= Autorzo la oniroga de las NOTIFICAGIONES y cl CERTIFICADO DE REGISTRO @ [52] Por correo slectnico (darer un sls ops) Portex _2 a siguiente atreccién: aad —_ Mesi0mee frav Rea Wet te tae. Carrie DO Domi - Via Gal, Jr, Avera et). ‘sto [Rae to Ffecauks vo ton ar oy I. aa el Solcapie { (1 Entrega personal (Via courier) NOTA: Los documentos o matoralespresentados con la solicitud no serén dewelos nara ce dponsn por A 20739 da promo de ao Parga, nornamog cus los praraos qu enjoog woporara rawness SATE miso antes toes ately certs pa Sisco a sta de prac, tee yptccaur de dese ae propa rsochal roe ‘Eaton Gnas romaetncnabginy deta omen ute aban acs Cosel pr cdc ncn cn a ego de scan Glare tertn, fond a Henperaoe once do se persons do tndad do hee ‘eros ue lnc po cmpat yo var yo cna yo tars floras crs Recs, tical cn cio alr a acs ari Ustad pera san coesponda su derechos de frmacon, aces, etfealin,canetesinycpokie de ue dt pesca on cuseler momen ame dole mass seg pet toma i, ancl pee ite i Perry aMesa de Partes W Indecopi