SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG

Jalan dr. Sutomo No.75-77 Telp / Fax (0321) 870214,850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN
SK. MENDIKNAS NO. 293/D/0/2006

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL (NIFAS)

Tempat Praktek : RSUD Jombang

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS
PASIEN SUAMI
Nama : ___________________ ___________________
Umur : ___________________ ___________________
Suku/Bangsa : ___________________ ___________________
Agama : ___________________ ___________________
Pendidikan : ___________________ ___________________
Pekerjaan : ___________________ ___________________
Alamat : ___________________ ___________________
___________________ ___________________
Tgl.MRS :
No.RM :

DIAGNOSIS MEDIS:

2. ALASAN / KELUHAN UTAMA DATANG KE RUMAH SAKIT :

...........................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
3. RIWAYAT PERNIKAHAN
Menikah …………..kali, lama pernikahan dengan suami sekarang ………………
tahun. Menikah pertama kali usia …………………………. tahun.

4. RIWAYAT HAID
Menarche umur …………………tahun, cyclus…………….. hari , teratur / tidak,
lamanya …………………….. hari, banyaknya darah : banyak / sedang / sedikit ;
sifatnya darah : encer/ beku, bau/tidak : ……………… haid terakhir : ……………..
…………………. HPL : ………………….. Fluor Albus :Ya / Tidak, warna
…………… sifatmya : encer / kental, baunya ………………….

5. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN ( G____P_______Ab________)

ANAK
No Kehamilan Persalinan NIFAS KET
Umur BBL L/P H/M

6. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

ALAT / PASANG MULAI LEPAS / STOP

No. KET
BAHAN Tgl./ bln/thn Oleh Di Tgl./ bln/thn Oleh Di
7. __RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU : ______________________________________
______________________________________________________________________
Operasi yang berhubungan dengan reproduksi.................................................................
Alergi :...............................................................................................................................

8. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit yang menurun............................................
b. Melahirkan kembar...................................................

9. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a Selama hamil periksa di............................................
b Mulai periksa pertama kali.......................................
c Frekuensi : - Trimester I :................................x
- Trimester II :................................x
- Trimester III :................................x
d Suntikan TT I :..........................................................
e Obat yang diminum..................................................
f Senam hamil.............................................................
g Masalah / keluhan / keadaan.....................................

TRIMESTER KELUHAN/KEADAAN TINDAKAN OLEH KET./DI

h Persalinan sekarang:
 i Ditolong oleh:

10. PENGKAJIAN BIOLOGIS

1. Pola nutrisi
a. Sebelum sakit
 Frekwensi ( dalam satu hari makan berapa kali )
 Jenis makanan
 Makanan yang disukai
 Makanan yang tidak disukai
 Makanan pantang
 Makanan tambahan / vitamin
 Kebiasaan makan ( di rumah, di warung, di restoran, dll )
 Nafsu makan: ( ) baik
( ) sedang, alasan: mual, muntah, sariawan
( ) kurang, alasan : mual, muntah, sariawan
 Banyaknya minum
 Jenis minuman
 Minuman yang tidak disukai
 Minuman yang disukai
 Minuman pantang
 Perubahan BB 6 bulan terakhir :
( ) bertambah...... Kg
( ) tetap
( ) berkurang...... Kg
 b Selama sakit
 Jenis makanan
 Frekwensi
 Porsi makan yang dihabiskan
 Banyaknya minum dalam sehari ……………. jenis…………….
 Keluhan :
 Mual, muntah, tidak nafsu makan, perut terasa penuh, diare,
banyak keringat, rasa haus, rasa lapar terus
 Gangguan menelan
 Kesulitan mengunyah
 Masalah gigi
 Alat bantu memasukan zat makan ( sonde , infus dll )
 Pengetatruan tentang gizi dan kegunaan makanan bagi tubuh.
2. Pola eliminasi
a. Sebelum sakit :
 Buang air besar
 Frekwensi
 Warna
 Waktu
 Konsistensi
 Jumlah
 Posisi waktu bab duduk / jongkok
 Penghantar untuk BAB
 Pemakaian obat ……
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan
 Buang air kecil
 Frekwensi, jumlah
 Warna
 Bau
 Keluhan
 Upaya yang dilakukan
 b. Selama sakit :
 Buang air besar
 Frekwensi
 Waktu
 Konsistensi
 Jumlah
 Warna
 Keluhan
o Sembelit ………….. sejak kapan
o Perdarahan selama / sesudah BAB
o Diare, berapa kali, bentuknya
o Sakit perut / kembung
 Upaya untuk mengatasi keluhan
 Buang air kecil
 Frekwensi, jumlah
 Warna
 Bau
 Keluhan
o Rasa sakit saat berkemih, tertahan saat berkemih, inkontinensia
urine
o Sering buang air kecil di waktu malam, anuria

3. Pola aktivitas istirahat - tidur

a. Sebelum sakit:
1. Keadaan aktifitas sehari - hari
 Kebiasaan olahraga : waktu, lama, teratur / tidak.
 Lingkungan rumah/ tempat kerja : luas / panjang / sempit, ada tangga /
eskalator , dll.
 Alat bantu untuk memenuhi aktifitas setiap hari : kursi roda, tongkat,
dll.
  Kemampuan untuk aktifitas sehari- hari : makan, mandi, BAB / BAK,
memakai baju, turun naik tempat tidur, bersolek , kerapian penampilan,
mobilisasi umum, pemeliharaan rumah, memasak.
 Apakah kegiatan tersebut dapat dilakukan sendiri, bantuan alat, orang
lain, sangat tergantung dan sangat berpartisipasi
2. Kebutuhan tidur
 Jumlah jam tidur dalam sehari.
- Tidur siang
- Tidur malam
 Apakah tidur malam yang diutamakan atau siang yang diutamakan.
 Kebiasaan pengantar tidur : membaca, mendengar radio, minum obat
tidur, dll.
 Apakah klien selalu tidur dengan teman atau seorang diri.
 Perangkat / alat yang biasa digunakan untuk tidur : selimut, bantal,
guling, selimut, dll.
 Keluhan dalam hal tidur :
- Menjelang tidur
- Sering / mudah terbangun
- Merasa tidak puas setelah bangun tidur
- Tidur sambil berjalan ( somnabolisme )
3. Kebutuhan istirahat
 Kapan.
 Berapa lama.
 Kegiataan untuk mengisi waktu luang.
 Apakah menyediakan waktu istirahat pada siang hari.
 Dalam suasana bagaimana klien bisa istirahat dan mengisi waktu luang.
b. Selama sakit :
1. Keadaan aktifitas
 Kemampuan untuk aktifitas : makan, mandi, bab/ bak, memakai baju,

turun dari tempat tidur, berjalan, duduk, mobilisasi umum.

  Apakah kegiatan tersebut dapat dilakukan sendiri, perlu bantuan alat,

orang lain atau sangat tergantung orang lain.

2. Kebutuhan tidur
 Tidur siang :......jam

 Tidur malam :......jam

 Apakah ada kesulitan tidur

 Penghantar untuk tidur

 Apakah klien kesakitan, sesak nafas

3. Kebutuhan istirahat
 Apakah klien mengungkapkan perasaan jenuh, bosan atau capai/lelah,

kurang istirahat dsb.

 Apakah klien merasa terganggu dengan suasana lingkungan baru.

 Apakah ada alat - alat medik yang dipakai klien / klien lain yang

mengganggu klien untuk istirahat.

4. Pola kebersihan diri

 Kebersihan kulit

 Kapan kebiasaan mandi

 Apakah mandi menggunakan sabun, kosmetik / krem.

 Perubahan yang terjadi pada kulit.

 Kebersihan rambut

 Kebiasaan mencuci rambut, menggunakan shampo / tidak.

 Apakah mengalami gatal-gatal pada kulit kepala.

 Apakah memerlukan bantuan dalam menyisir rambut.

 Kebersihan telinga
  Kapan merawat / membersihkan telinga

 Apakah menggunakan alat pendengar, bila ya bagaimana cara

merawatnya.

 Apakah sering keluar cairan : bau / tidak, warna

 Kebersihan mata

 Apakah mengalami gangguan pada mata, merah, gatal-gatak, keluar

air mata

 Kebersihan mulut

 Berapa kali menggosok gigi tiap hari, kapan.

 Apakah menggunakan pasta gigi

 Apakah menggunakan gigi palsu.

 Apakah memerlukan bantuan dalam menggosok gigi.

 Kebersihan kuku

 Kapan memotong kuku.

 Apakah anda pernah mengalami gangguan pada kuku.

 Apakah anda memerlukan bantuan saat memotong kuku.

 Apakah anda biasa menggunakan cat kuku.

5. Pola reproduksi - seksualitas

 Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

 Fertilitas

 Libido

 Ereksi

 Menstruasi
  Nifas

 Alat kontrasepsi

 Menopause

 Pemahaman terhadap fungsi seksual

 Perkembangan karakteristik sex sekunder

6. Pola persepsi sensori

 Alat bantu yang digunakan

 Kacamata

 Alat bantu pendengaran

 Gangguan pada pendengaran

 Gangguan pada penglihatan

 Persepsi diri

1. Hal yang amat dipikirkan saat ini

2. Harapan setelah menjalani perawatan

11. PENGKAJIAN PSIKOLOGIS

Perasaan ibu dalam menghadapi kelahiran : senang / tidak.
Jika tidak (ditulis).........................................................................................................
Upaya apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi hal tersebut..................................
......................................................................................................................................
Perasaan suami dalam menghadapi kelahiran..............................................................
......................................................................................................................................
Upaya yang dilakukan untuk mengatasi hal tersebut...................................................
......................................................................................................................................
Siapa orang yang sangat bermakna bagi kehidupan ibu...............................................
......................................................................................................................................
 Siapa orang yang ibu harapkan menemani saat melahirkan.........................................
......................................................................................................................................
12. PENGKAJIAN SOSIAL
Penerimaan keluarga saat ini bagi keluarga..................................................................
......................................................................................................................................
Pengaruh kelahiran bagi keluarga ( keuangan, pekerjaan ) .........................................
......................................................................................................................................
Upaya keluarga dalam memberikan support emosi bagi ibu........................................
......................................................................................................................................
Siapa pembuat keputusan dalam menghadapi kelahiran..............................................
......................................................................................................................................
Pengetahuan tentang melahirkan dan memelihara bayi...............................................
......................................................................................................................................

13. PENGKAJIAN SPIRITUAL

Hubungan yang paling bermakna adalah dengan :
Suami/ orang tua/ sahabat/guru/ pemuka agama/ Tuhan
Makna kelahiran bagi ibu :
Peristiwa biasa / bagian kehidupan / kehendak Tuhan / lain – lain
Sumber pengharapan dalam menghadapi kelahiran :
Diri sendiri / perawat / obgyn / pemuka agama / Tuhan

14. PENGKAJIAN FISIK

BB = ………………. Kg, sebelum hamil .... Kg.TB : ……………..... cm.
Tandavital : tekanan darah : ...................nadi ............................................
Suhu :..................................Pernafasan:.................................
Kesadaran :.....................................................................................................

KEPALA
a Rambut : bersih/ kotor / rontok / kusam
b Muka : pucat : ya / tidak
c Mata : Conjuctiva : anemia / tidak
Sclera = icteric / tidak
d Mulut dan gigi
Kebersihan :.......................... Caries : ada / tidak
Gigi palsu ada / tidak
e Telinga
Pengeluaran cairan : ada / tidak
Jika ada, warna........................................................................................
Penggunaan alat bantu pendengaran : ada / tidak
f Hidung
Pernafasan cuping hidung: ada / tidak
g Leher
Pembesaran kelenjar gondok : ya / tidak
Pembesaran vena jugularis dan kelenjar getah bening : ya / tidak

DADA DAN AXILA

a. Mammae :
Simetris / tidak
Hiperpigmentasi areola : ya / tidak
Papilla mammae ; menonjol / rata / masuk
Colustrom : ada / tidak ada
Kebersihan mammae / papilla: bersih / tidak
Keluhan selama nifas..............................................................................
b. Axilla:
Tumor : ada / tidak
Nyeri : ya / tidak

ABDOMEN
a. Inspeksi :
Pembesaran perut....................................................................................
Strie ........................................................................................................
Luka operasi............................................................................................
Kelainan lain...........................................................................................
 b. Palpasi :
TFU :.................................................................................
Kontaksi Uterus :.................................................................................

GENETALIA
a. Genetalia
Vulva dan vagina
Kebersihan :.................................................................................
Keluaran :.................................................................................
Varices :.................................................................................
Kelainan :.................................................................................
Keluhan :.................................................................................
b. Perineum
Bekas Luka :.................................................................................
Jahitan :.................................................................................

KAKI
Simetris :.................................................................................
Oedema :.........................................../....................................
Varices :.........................................../....................................
Keluhan :.................................................................................

Pembimbing Pendidikan Pembimbing Lapangan Mahasiswa:

Tgl. Jam : Tgl. Jam : Tgl. Jam :

_________________ _________________ _________________