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UNIVERSIDADE NORTE DO PARANÁ

Equilíbrio Humano e Seus Distúrbios:


do Estilo de Vida à Reabilitação

Luciana Lozza de Moraes Marchiori


Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro
Maria Rita Aprile
Viviane de Souza Pinho Costa
(Organizadoras)
Luciana Lozza de Moraes Marchiori
Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro
Maria Rita Aprile
Viviane de Souza Pinho Costa

Equilíbrio Humano e Seus Distúrbios: do Estilo de Vida à


Reabilitação

Londrina
UNOPAR
2015
1
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Conselho Editorial

Dra. Adriana Pontin Garcia - FMU


Dra. Amélia Pasqual Marques- USP  
Dra. Andréa Manso - CEMA
Dra. Camila Cicconi Paccola - UNIFESP
Dra. Cecília Carmen Pontes Rodrigues - USP
Ms. Daniela Soares de Queiroz - Siemens Aparelhos Auditivos
Dra. Domenica Palomaris Mariano de Souza - UFT
Dra. Eucaris Olaya - UNAL, Colômbia
Dr. Fernando Kenji Nampo - UNILA
Dr. José Eduardo Pompeu - USP
Dra. Juliana Maria Gazzola - UFRN
Dra. Kátia Cristina Álvares Kreling - UEL  
Dra. Laís Alves de Souza Bonilha - UFMS
Ms. Luiz César Nakao Iha - UNIFESP
Dra. Maria Aparecida M. P. Machado - USP
Dra. Maria Cristina Palma Mungioli - USP
Dra. Naira Dutra Lemos - UNIFESP
Dra. Rejane Dias Neves-Souza - UNOPAR
Dra. Renata de Jesus Teodoro - UNIAN
Dra. Sandra Maciel - UEM
Dr. Thomaz Burke - Griffith University, Austrália  
Dra. Vanessa de Albuquerque Citero - UNIFESP
Dra. Josiane Marques Felcar Piaie de Oliveira - UNOPAR

2
Entidade Publicadora
Universidade Norte do Paraná

Diretoria de Pós-Graduação Stricto Sensu e Pesquisa da Kroton


Dr. Hélio Hiroshi Suguimoto

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação


Universidade Estadual de Londrina – UEL e Universidade Norte do
Paraná - UNOPAR
Dra. Vanessa Suziane Probst e Dr. Rubens Alexandre da Silva Junior

Programa de Pós-Graduação em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e


Inclusão Social
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
Dra. Maria Rita Aprile

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


Selma Alice Ferreira Ellwein – CRB 9/1558
U51e Universidade Norte do Paraná
Equilíbrio humano e seus distúrbios: do estilo de vida à reabilitação
/ Universidade Norte do Paraná ; organização Luciana Lozza de
Moraes Marchiori... [et al.]. - Londrina UNOPAR Editora, 2015.

ISBN 978-85-87686-89-3

1. Reabilitação. 2. Equilíbrio - Corporal - Postural. 3.


Vertigem - Tontura 4. Envelhecimento. I. Marchiori,
Luciana Lozza de Moraes. II. Branco-Barreiro, Fátima
Cristina Alves. III. Aprile, Maria Rita. IV. Costa, Viviane
de Souza Pinho. V. Título.

CDU 615.8

3
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

4
SUMÁRIO

PREFÁCIO...........................................................................................................09
Prof. Dr. Arthur Eumamm Mesas

APRESENTAÇÂO......................................................................................................11
Profa. Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori
Profa. Dra. Viviane de Souza Pinho Costa
Profa. Dra. Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro
Profa. Dra. Maria Rita Aprile

CAPÍTULO 01.............................................................................................................13
Influência da Mochila Escolar no Equilíbrio Corporal: Revisão de Literatura
Larissa Bertolini Andreatta
Glauco Najas Sammarco
Marcelo Yugi Doi
Celita Salmaso Trelha
Dirce Shizuko Fujisawa
Luciana Lozza de Moraes Marchiori

CAPÍTULO 02.............................................................................................................23
Equilíbrio Postural e Risco de Quedas em Idosos Fisicamente Independentes
Rubens Alexandre da Silva Jr
Marcio Rogério de Oliveira
Denilson de Castro Teixeira
André Wilson de Oliveira Gil
Carlos Eduardo De Carvalho
Nuno Costa Bispo

CAPÍTULO 03.............................................................................................................37
Ambiência e Saúde: a Contribuição do Design para um Envelhecimento Saudável
Lizmelry de Fátima Prudêncio Machado Pimentel
Maria Rita Aprile
Célia Aparecida Paulino

CAPÍTULO 04.............................................................................................................55
Medo de Cair em Idosos na Comunidade
Érica de Toledo Piza Peluso
Cristiane Akemi Kasse
Eliseu Aleixo
Ernani Rutter
Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro
5
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

CAPÍTULO 05.............................................................................................................63
Vitamina D e Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): Revisão de Literatura
Mayra Campos Frâncica
João Paulo Manfré dos Santos
Nayara Tahiana Catenace Pereira
Karen Barros Parron Fernandes
Viviane de Souza Pinho Costa

CAPÍTULO 06.............................................................................................................71
Aspectos Psicológicos em Adultos com Tontura Crônica
Elenice Paulineli Navas
Érica de Toledo Piza Peluso

CAPÍTULO 07.............................................................................................................79
Autoestima e Qualidade de Vida em Idosos com Vestibulopatias
Thaís Sisti De Vincenzo Schultheisz
Jane Ribeiro Barreto
Célia Aparecida Paulino
Maria Rita Aprile

CAPÍTULO 08.............................................................................................................89
Caracterização da Funcionalidade e do Equilíbrio Musculoesquelético em Mulheres
com Sindrome da Dor Femoropatelar
Christiane de Souza Guerino Macedo
Rubens Alexandre da Silva Jr
Cynthia Gobbi Alves Araujo
Daiene Cristina Ferreira
Camile Ludovico Zamboti
Vitor Alexandre Kurunczi Ferreira

CAPÍTULO 09...........................................................................................................101
Alteração do Equilíbrio Postural em Indivíduos com Insuficiência Cardíaca
Congestiva: Comparação com Indivíduos Saudáveis
Eliane Regina Ferreira Sernache de Freitas
Fernando Raphael Pinto Guedes Rogério

6
CAPÍTULO 10............................................................................................................111
Controle Postural em Adultos com Deficiência Visual: Posturografia Baseada em
Plataforma de Força
Rafael Julio Francisco de Paulo
Flávia Doná

CAPÍTULO 11...........................................................................................................131
Efeito da Manobra de Reposicionamento Otolítico no Controle Postural em Indivíduos
com Vertigem Posicional Paroxística Benigna: Revisão de Literatura
Pricila Perini Rigotti Franco
Ricardo Borges
Luciana Lozza de Moraes Marchiori

CAPÍTULO 12...........................................................................................................151
Terapêutica Medicamentosa no Idoso: uma Abordagem Farmacocinética
Célia Aparecida Paulino
Fabiane Maria Costa

CAPÍTULO 13...........................................................................................................169
Exercício Físico e Equilíbrio Postural em Idosas: Efeitos do Método Pilates
Deise Aparecida de Almeida Pires-Oliveira
Laís Campos de Oliveira
Raphael Gonçalves de Oliveira

CAPÍTULO 14...........................................................................................................181
Melhora da Vertigem e Equilíbrio Postural pela Acupuntura em Indivíduos com
Síndrome de Menièré: Uma Opção de Tratamento
Luciana Lozza de Moraes Marchiori
Adriane Rocha Shultz
Ana Carolina Marcotti Dias
Marcelo Yugi Doi
Jessica Aparecida Bazoni

CAPÍTULO 15...........................................................................................................189
Contribuição da Medicina Tradicional Chinesa e Acupuntura na Melhora das
Vestibulopatias Periféricas
Marcelo Yugi Doi
Pricila Perini Rigotti Franco
Ana Carolina Marcotti Dias
Luciana Lozza de Moraes Marchiori

7
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

CAPÍTULO 16...........................................................................................................203
Atendimento aos Pacientes Acometidos por Vestibulopatias Periféricas Segundo o
Protocolo Modificado de Fisioterapia Aquática para Reabilitação Vestibular
Giovana Garla Sella
Ully Orlandini Pessoa
Camila Paulino
André Wilson de Oliveira Gil
Rubens Alexandre da Silva Junior
Viviane de Souza Pinho Costa

CAPÍTULO 17...........................................................................................................215
Orientação ao Paciente com Zumbido Como Parte do Processo de Intervenção
Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro
Maria Rita Aprile
Érica de Toledo Piza Peluso
Renata Coelho Scharlach
Ektor Tsuneo Onishi
Mara da Conceição Meira

CAPÍTULO 18...........................................................................................................225
Vertigem Posicional Paroxística Benigna: Relato de Caso
Cristiane Akemi Kasse
Adirléia Machado Alves
Tiemi Tateyama
Ricardo Schafeln Dorigueto

CAPÍTULO 19...........................................................................................................237
Cinetose: da Avaliação ao Tratamento
Tiemi Tateyama
Suzanne Rechtenwald França
Renata Coelho Scharlach
Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro
Cristiane Akemi Kasse
Ricardo Schaffeln Dorigueto

CAPÍTULO 20...........................................................................................................247
Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB): Etiologia e Tratamento
Farmacológico
Marcos Tadeu Parron Fernandes
Ana Flávia Spadaccini
Camila Costa de Araújo
Karen Barros Parron Fernandes
Regina Célia Poli-Frederico
Viviane de Souza Pinho Costa
8
Sumário

PREFÁCIO

Esta obra reúne informações científicas valiosas e atualizadas sobre o


equilíbrio corporal, condição fundamental para o desenvolvimento da maior
parte das atividades humanas, em praticamente todas as etapas do ciclo de vida.
Diante da complexidade de fatores envolvidos no controle do equilíbrio postural
humano, a presente abordagem, ampla, abrangente e permeada por elevado rigor
científico, exigiu a colaboração de profissionais qualificados e de diferentes
áreas de conhecimento, envolvidas direta ou indiretamente com a saúde.

Os capítulos estão organizados de maneira independente entre si, e todos


seguem na mesma direção, ou seja, a de estender o conhecimento sobre algum
aspecto concreto do equilíbrio postural, resgatando a fundamentação teórica que
o precede e sugerindo os próximos passos a serem dados em pesquisas futuras.
Em alguns casos, como no primeiro capítulo, os autores revisam a literatura
com criteriosa metodologia sistemática para emitirem suas conclusões acerca
dos efeitos do uso de mochilas no equilíbrio corporal. Essa mesma técnica foi
também aplicada em outros capítulos, o que denota a preocupação dos autores e
organizadores para que as sínteses apresentadas reflitam fielmente as evidências
disponíveis nas principais bases de textos científico-acadêmicos.

Dado que as mais frequentes e graves consequências dos problemas que


afetam o equilíbrio humano se manifestam em idades mais avançadas, diversos
capítulos discorrem sobre temas relacionados com o envelhecimento. Nesse
sentido, sob a perspectiva epidemiológica, não há dúvidas quanto ao interesse
crescente em temas como ocorrência de quedas, medo de cair, vertigem, tontura
crônica, zumbido, dor crônica musculoesquelética e terapêutica medicamentosa.
Há, inclusive, um interessante capítulo que aporta a contribuição do design
para o planejamento e a adequação de ambientes, interagindo com outras áreas
para promover o envelhecimento saudável. Além disso, tópicos igualmente

9
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

relevantes são também tratados e relacionados com as alterações de equilíbrio,


como insuficiência de vitamina D, insuficiência cardíaca congestiva, deficiência
visual, depressão, ansiedade, aspectos psicológicos, autoestima, funcionalidade
e qualidade de vida.

Ademais, a obra inclui capítulos que analisam e discutem opções


utilizadas para prevenção e tratamento de problemas relacionados ao equilíbrio,
como pilates, acupuntura e outros métodos baseados na medicina tradicional
chinesa, manobras de reposicionamento otolítico, fisioterapia aquática e o
aconselhamento de pacientes como parte do processo de intervenção. Na mesma
linha, relata-se um caso de vertigem postural paroxística benigna e discutem-se
aspectos de interesse na avaliação e tratamento da cinetose.

Em síntese, trata-se de uma coletânea consistente e com um duplo


potencial. O primeiro é que, ao reunir em uma única fonte diversas abordagens
sobre o equilíbrio corporal, oferece a estudantes e jovens profissionais (da saúde
e de outras áreas correlatas) uma visão geral que poderá despertar ainda mais o
interesse pelo tema. Além disso, outro potencial a ser destacado é o incremento
na chance de que profissionais e pesquisadores experientes reflitam sobre as
técnicas apresentadas e seus resultados, aprimorem suas práticas clínicas e se
motivem a prosseguir explorando as lacunas de conhecimento citadas pelos
presentes autores.

Prof. Dr. Arthur Eumann Mesas - UEL

10
Sumário

APRESENTAÇÃO

O equilíbrio postural é fundamental para o desempenho das atividades de


vida diária e seus distúrbios podem comprometer a independência funcional, o
bem-estar e a qualidade de vida do ser humano.

A fisiologia do equilíbrio postural, bem como as manifestações de seus


distúrbios, como o desequilíbrio e a tontura, e suas consequências de ordem
física, emocional e social tem sido objeto de vários estudos, pesquisas e
publicações, uma vez que atinge grande parte da população.

Esta obra visa proporcionar uma visão teórica e prática do equilíbrio


postural humano e de seus distúrbios relacionados à prevenção, avaliação,
opções de tratamento e ao processo de reabilitação. Trata-se de um desafio em
sistematizar um conjunto de estudos e investigações sobre o tema do equilíbrio
postural, tanto em sua singularidade, quanto nas interfaces que estabelece com
as demais questões referentes à saúde, em especial ao bem-estar e qualidade de
vida da população. Com esse propósito, espera-se contribuir para a construção do
conhecimento em relação ao equilíbrio postural, traduzido em conhecimentos,
técnicas e novas propostas de intervenção.

Nesta perspectiva, é que se enquadra esta coletânea de trabalhos,


resultado de um esforço conjunto que teve início a partir da associação de
estudos desenvolvidos na disciplina de Equilíbrio humano e seus distúrbios,
no Programa de Mestrado e Doutorado associado em Ciências da Reabilitação
UEL/UNOPAR (Universidade Estadual de Londrina/ Universidade Norte do
Paraná) e nas disciplinas que integram o Programa de Mestrado Profissional
em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da Universidade
Anhanguera de São Paulo - UNIAN/SP.

Espera-se que, além da reflexão sobre contextos de prevenção, avaliação


11
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

e do processo de reabilitação, os estudos e pesquisas, aqui sistematizados,


indiquem novos caminhos, novos olhares e novas possibilidades para os
profissionais envolvidos com o equilíbrio postural e suas alterações.

As Organizadoras
Profa. Dra. Luciana Lozza de Moraes Marchiori - UEL/UNOPAR
Profa. Dra. Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro - UNIAN/SP
Profa. Dra. Maria Rita Aprile- UNIAN/SP
Profa. Dra. Viviane de Souza Pinho Costa - UEL/UNOPAR

12
Sumário

CAPÍTULO 01

Influência da Mochila Escolar no Equilíbrio Corporal: Revisão de


Literatura

Larissa Bertolini Andreattaa


Glauco Najas Sammarcoa
Marcelo Yugi Doib
Celita Salmaso Trelhaa
Dirce Shizuko Fujisawaa
Luciana Lozza de Moraes Marchiorib*

Resumo
As mochilas escolares estão, muitas vezes, associadas aos diversos problemas funcionais da coluna
vertebral, que são influenciados por vários fatores, tais como, a maneira de transportá-la, o modelo, o
peso e as características físicas dos indivíduos. O presente estudo teve por objetivo descrever, por meio
de uma revisão de literatura, a influência das mochilas escolares na postura e equilíbrio corporal. As
buscas foram realizadas nas bases de dados eletrônicas, Lilacs, SciELO, IBECS, The Cochrane Library,
Embase e PubMed sobre a influência da mochila escolar na postura e equilíbrio. Foram selecionados
artigos envolvendo seres humanos, sem restrição de idiomas, publicados no período de 2008 a 2012 e
restrição de idade entre 6 a 14 anos. Do total de artigos encontrados, apenas oito atenderam os requisitos
determinados para essa revisão e foram selecionados para a análise do conteúdo. A partir da análise
dos artigos, os resultados encontrados foram consistentes, confirmando a influência das mochilas no
equilíbrio corporal.
Palavras-chave: Suporte de Carga. Equilíbrio Postural. Postura. Criança.

1 Introdução
Atualmente, têm chamado a atenção de muitos pesquisadores as mudanças na
postura do transporte das mochilas escolares, devido aos diversos problemas funcionais
da coluna vertebral e quadro álgico, que são influenciados por vários fatores, tais
como, a maneira de transportá-la, o seu modelo, o peso e as características físicas dos
indivíduos1-3.
A aplicação de forças externas ao corpo (mochila) está, geralmente, associada a
desvios posturais com relação ao eixo gravitacional, de forma que, quando existe um

a
Universidade Estadual de Londrina - UEL
b
Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
*E-mail: lucianamarchiori@sercomtel.com.br

13
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

desalinhamento do centro de gravidade, o indivíduo diminui os limites de estabilidade e


compromete seus padrões normais de movimento4,5.
A maioria das crianças e adolescentes utiliza a mochila escolar em uma rotina
diária, que se repete durante anos consecutivos, a cada ano que passa, eles carregam cada
vez mais material escolar, além de objetos pessoais, brinquedos e roupas e representam
um dos maiores esforços físicos relacionados ao manuseio de peso nessas faixas etárias.
Os estudos sugerem que o peso limite justificado para a segurança deve ser de 10% a
15% do peso corporal6,7.
Estudos relatam que, tanto a postura corporal mantida durante o transporte do
material escolar, quanto a quantidade de carga transportada, são responsáveis por quadros
álgico na coluna e problemas posturais, pois determinam a quantidade e a distribuição
do esforço sobre as estruturas musculoesqueléticas, podendo potencializar ou amenizar
os malefícios e sobrecargas resultantes na coluna vertebral, com implicações no bem-
estar e saúde dos escolares8,9.
O controle postural consiste na atividade de manter a posição do corpo no
espaço para promover a orientação e a estabilidade postural. A orientação postural é a
capacidade de manter uma relação ideal entre o corpo e o ambiente para realizar uma
determinada tarefa, enquanto a estabilidade postural é a capacidade do indivíduo de
manter o corpo em equilíbrio, ou seja, manter o centro de gravidade dentro dos limites
de base de apoio5. A atividade postural incorreta acarreta a falta de relacionamento das
estruturas corporais, o que proporciona o aumento da agressão às estruturas de suporte,
assim o controle postural se torna menos eficiente sobre sua base de suporte5.
O controle postural compreende um conjunto de resposta reflexa e também
existe uma característica de adaptação ao sistema motor, baseada na interação entre
estímulos aferentes e respostas eferentes. A manutenção do equilíbrio postural consiste
em um complexo mecanismo de controle, que funciona a partir de um fluxo contínuo
de informações provenientes de receptores que envolvem o sistema nervoso e os
músculos, além das informações provenientes dos órgãos dos sentidos, representados
pelos olhos, ouvido e sistema proprioceptivo, representado pelos pés. Essas informações
são processadas pelo sistema nervoso central e retornam para manter o controle do
equilíbrio corporal pela contração dos músculos antigravitacionais5,10.
Considerando-se a contribuição dos fatores antropométricos e biomecânicos,
a manutenção do controle postural exige, porém, um complexo sistema sensório-
motor, que opera por meio de um conjunto de informações provenientes das aferências
sensoriais, produzindo respostas manifestadas pela atividade muscular para corrigir os
pequenos desvios do centro de gravidade do corpo. Dessa maneira, a estabilidade é
alcançada gerando momentos de força sobre as articulações do corpo, para neutralizar o

14
CAPÍTULO 01

efeito da gravidade ou qualquer outra perturbação, como o uso da mochila escolar, em


um processo continuo e dinâmico durante a permanência em determinada postura11,12.
O equilíbrio resulta do conjunto de processos de natureza biomecânica, motora e
sensorial e está diretamente relacionado com a estabilidade articular, sendo que ambos
dependem de informações sensoriais, captadas por meio de receptores periféricos. O
sistema vestibular desempenha a função de maior importância no equilíbrio da postura,
particularmente, pela atuação de receptores periféricos, sensíveis à aceleração. Outros
sistemas sensoriais, tais como a visão e a propriocepção, também exercem a sua influência
nos mecanismos de controle envolvidos na manutenção do equilíbrio postural13. A
estabilização da postura é assegurada por um vasto número de mecanismos que incluem
os ajustamentos posturais antecipatórios, elasticidade periférica dos músculos e tendões,
reflexos musculares, correções pré-programadas da postura e correções voluntárias13.
Quando é utilizado peso adicional à coluna vertebral (Ex.: a mochila escolar)
e quanto maior for a carga transportada, maiores serão as tensões aplicadas no corpo.
Se este não se encontrar equilibrado na sua linha de gravidade, produzir-se-á maior
tensão em determinadas regiões e algumas estruturas sofrerão sobrecargas14. Uma carga
colocada à coluna vertebral de um indivíduo implica que a projeção do seu centro de
gravidade seja deslocada para trás. Por isso, toma-se necessário aumentar a atividade
abdominal para contrariar a carga e manter o equilíbrio geral14,15. A estratégia que o
corpo utiliza para diminuir essas tensões é gerando força muscular na direção oposta à
inclinação óssea, para equilibrar os momentos de forças aplicadas, por forma a restaurar
a posição anterior15.
Diante dessas considerações, o presente estudo tem por objetivo descrever, por
meio de uma revisão de literatura, a influência das mochilas escolares na postura e no
equilíbrio corporal.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
Para verificar o conjunto de publicações sobre o tema, realizou-se uma busca
sistemática na literatura no período de setembro de 2012 a dezembro de 2012, nas
bases de dados eletrônicas, Lilacs, SciELO, IBECS, The Cochrane Library, Embase e
PubMed. Esta busca priorizou estudos publicados sobre a influência da mochila escolar
no equilíbrio postural. Foi utilizada nas bases de dados como estratégia de pesquisa a
combinação das palavras-chave: “Backpack”, “Balance”, “Posture”. O levantamento
bibliográfico não teve limitação de idiomas e foi restrito às publicações de artigos
originais dos últimos cinco anos, de 2008 a 2012, que relataram resultados referentes
ao equilíbrio corporal pela influência da utilização da mochila, foi realizada restrição

15
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

de idade incluindo somente estudos envolvendo crianças entre seis a 14 anos. Foram
excluídos artigos publicados sob a forma de editoriais, entrevistas, projetos, notas
clínicas, dados preliminares ou conceituais, descritivos e revisões.
A seleção dos artigos foi realizada por dois revisores independentes, com base nas
informações do título e do resumo do artigo. Caso houvesse discordância, os revisores
liam o estudo na íntegra, discutiam e ainda passavam para um terceiro revisor. Após essa
etapa, os dados foram consolidados em um banco de dados.

2.2 Resultados e Discussão


Na busca realizada, foram obtidos 122 artigos após definição dos descritores. Após
análise dos títulos e leitura dos resumos, foram excluídas as pesquisas que apareceram
repetidamente em mais de uma base de dados ou que não preenchiam os critérios de
inclusão predeterminados. Foram identificados os artigos passíveis de entrarem para a
revisão, contudo, pela leitura na íntegra, apenas oito estudos preencheram os critérios
determinados para esta revisão e foram selecionados para a análise crítica do conteúdo
(Figura 1).

Figura 1: Processo de seleção dos estudos incluídos na revisão

122 artigos
encontrados
96 artigos excluídos por não atenderem
aos objetivos propostos verificados por
meio dos resumos
26 artigos
elegíveis para
o estudo
18 artigos excluídos por não atenderem
aos objetivos propostos verificados na
8 artigos incluídos leitura do artigo na íntegra
na revisão

Fonte: Dados da pesquisa.

As características dos artigos selecionados são apresentadas no Quadro 1 e pode-


se observar que os oitos estudos tiveram a participação de 10 a 447 indivíduos com
idade de seis a 14 anos e de ambos os sexos.

16
CAPÍTULO 01

Quadro 1: Características dos artigos selecionados Continua...


País,
Autor/Ano Amostra Desfecho Principais Resultados
Cidade

30 escolares Aumento da trajetória do


Rodrigues Brasil, Influência da carga
voluntários, centro de pressão com
S. et al. . Piracicaba/
16
e posicionamento do
idade média de carga da mochila de 15% da
2008 SP material escolar.
10,7 (±1,35). massa corporal.

Carvalho Mochilas com 20% da


10 escolares do
LAP, massa corporal influenciam
sexo masculino, Efeito de carregar
Rodacki Brasil a cinemática da coluna
idade média de mochilas na coluna.
ALF1. em todos os planos de
13,9 ± 0,6.
2008 movimento.
Avaliar a base de apoio
Apoio do membro
Estados do pé, comprimento de
Connolly 32 crianças, duplo aumentou
Unidos, passada, tempo de duplo
BH, et al.17 idade entre 12- significativamente com
Memphis, suporte e velocidade
2008 13 anos. ambas as condições de
Tennessee com mochila em um ou
carga.
dois ombros.
Investigar o impacto do
transporte de mochila
de carga e sua posição Mudança na marcha para
vertical na parte de minimizar a instabilidade,
17 participantes,
Singh T, trás em parâmetros com a utilização de
idade média
Koh M18. Singapura temporais-espaciais e estratégias para manter
de 9,65 ± 1,58
2009 cinemáticos associados o equilíbrio tanto nas
anos.
com a marcha e condições dinâmicas quanto
estabilidade postural estáticas.
para condições estáticas
e dinâmicas.
Aumento de carga induzida
significante em todos os
parâmetros de oscilação
Avaliar as modificações
e a existência de uma
447 estudantes, nos parâmetros de
Pau M19. Itália, relação linear entre a área
idade entre 6-10 oscilação introduzidas
2010 Cagliari de oscilação e o peso da
anos. pelo transporte de
mochila. Sugere que o
mochila.
transporte da mochila
origina a diminuição do
equilíbrio.
Carregar mochila pesando
Ramprasad 200 crianças, Determinar as mudanças 15% do peso corporal
Índia,
M, et al.20. idade média de em vários ângulos muda todos os ângulos
Mangalore,
2010 12,5 anos. posturais. posturais em crianças pré-
adolescentes.

17
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

...Continuação
Autor/ País/
Amostra Desfecho Principais Resultados
Ano Cidade
Aumento significativo na
área de contato total do pé
no solo (até 10%) e nos
Analisar os mapas de picos de pressão plantar na
pressão plantar sob parte média do pé e ante
condições estáticas pé (20-30%). Presença
Pau M, et 359 crianças, com postura ereta, para de desvio significativo na
Itália,
al.21. idade entre 6-10 avaliar a magnitude posição média do centro
Cagliari
2011 anos. e características dos de pressão no sentido da
efeitos originados pelo parte dianteira do pé como
transporte de carga um indicador da tentativa
sobre a relação pé-solo. do corpo para restabelecer
as condições iniciais de
equilíbrio ameaçado pela
carga.
Analisar o controle Diferentes estratégias
Pau M, et 77 crianças, postural de crianças com posturais e reduzida
Itália,
al.22. idade entre 6-11 sobrepeso e obesas na capacidade de equilíbrio
Cagliari
2012 anos. presença e ausência da entre as crianças com
mochila excesso de peso na mochila.
Fonte: Dados da pesquisa.

O presente capítulo objetivou fazer uma análise dos estudos já existentes sobre
o tema da influência da mochila escolar no equilíbrio corporal. Verificou-se a influência
da mochila no equilíbrio corporal, porém há falta de informação sobre o máximo de
carga a ser transportado pelos escolares. O limite de carga a ser carregado em mocuilas
para os estudantes está no consenso de 10 a 15% da massa corporal6,23,24 apesar de alguns
estudos sugerirem para não exceder aos 10%25,26. Além disso, os autores apontam outros
aspectos que precisam ser discutidos como por exemplo, se uma carga de 10% de peso
corporal para uma criança de seis anos pesando 20 kg têm o mesmo efeito sobre a
postura como 10% de peso corporal de uma crinaça de 12 anos de idade pesando 45 kg.
Se há diferença entre crianças com menor e maior Índice de Massa Corporal23. Essas
questões também devem ser consideradas a fim de propor limite apropriado de carga na
mochila para os alunos em idade escolar.
É importante estar atento também ao local de posicionamento da mochila sobre
a coluna vertebral, uma vez que também não existe orientação clara sobre esse aspecto6.
Estudos sobre o local de colocação de carga parecem ser mais difíceis de serem realizados
devido a inconsistência na definição da posição da carga sobrea coluna vertebral.
Durante a marcha, cerca de um quarto do tempo, os dois pés estão,

18
CAPÍTULO 01

simultaneamente, em contato com o solo e é por meio da somatória das forças de reação
que influencia os efeitos sobre o movimento do centro de gravidade27. Assim, quando
o indivíduo é submetido a uma carga externa, como uma mochila escolar, durante a
marcha ocorrem mudanças, como aumento do deslocamento do centro de gravidade e os
parâmetros de oscilação, o aumento do duplo apoio dos pés, como também, o aumento
na área de contato total dos pés, na tentativa de diminuir a instabilidade e reestabelecer
o equilíbrio16-19,21. Mudanças na cinemática da coluna foram encontradas por Carvalho e
Rodacki1 no estudo de análise do efeito do carregamento de cargas por meio de mochilas
sobre a coluna de escolares. No plano sagital a amplitude de movimento permaneceu
inalterada, porém os autores encontraram um aumento da flexão de tronco, a qual foi
interpretada como uma estratégia compensatória em resposta ao efeito da carga, apesar
da baixa velocidade de deslocamento usada. A adição de carga faz com que o sistema
nervoso priorize a manutenção do equilíbrio por meio de ajustes posturais intrínsecos,
influenciando a cinemática da coluna com diferentes estratégias e ângulos posturais1,20,22.
O modo como cada indivíduo carrega a carga pode ser determinado por fatores
como o peso, o tamanho e a forma do utensílio escolar, o tempo de transporte, o terreno,
o clima, a característica e a constituição física do indivíduo. Os desequilíbrios posturais
gerados nessas situações são agravados pelo fato do peso carregado ser frequentemente
desproporcional ao peso do próprio corpo e pelo uso inadequado da mochila, como no
caso do apoio em um único ombro28.
É importante destacar que crianças e adolescentes transportam grande quantidade
de carga nas mochilas e uma grande preocupação é a consequência que esta rotina
diária pode proporcionar às estruturas musculoesqueléticas, a médio e longo prazo,
considerando que estes indivíduos se encontram em plena fase de desenvolvimento.
Esta revisão não esgota a possibilidade de que outras evidências relevantes não
tenham sido localizadas por estarem disponíveis em outras bases, fontes ou idiomas
diferentes dos analisados no presente estudo.
Ressalta-se a necessidade de novos estudos que investiguem possíveis adaptações
posturais às diferentes cargas e posições de mochila, visando à identificação precoce
de alterações posturais e a elaboração e implantação de estratégias de prevenção para
escolares.

3 Conclusão
A mochila escola tem influência no equilíbrio corporal, porém os resultados
de estudos sobre a determinação do limite de carga em crianças associadocom desvio
postural ainda não são consistentes. Verifica-se também a escassez de estudos sobre
o tema, apesar da grande importância na saúde do escolar. As crianças que utilizam a

19
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

mochila escolar como meio de transporte de material, estão expostas a riscos, devido à
influência na postura e equilíbrio.

Referências
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20
CAPÍTULO 01

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de desvios posturais em escolares do ensino público fundamental de Jaguariúna. Rev. Paul.
Pediatr. 2009; 27(1):74-80.

21
Sumário

CAPÍTULO 02

Equilíbrio Postural e Risco de Quedas em Idosos Fisicamente


Independentes

Rubens Alexandre da Silva Jra*


Marcio Rogério de Oliveiraa
Denílson de Castro Teixeiraa
André Wilson de Oliveira Gila
Carlos Eduardo De Carvalhoa
Nuno de Noronha da Costa Bispoa

Resumo
As quedas são consideradas um grave problema de saúde pública. O objetivo do presente estudo foi
avaliar o equilíbrio postural por meio de uma plataforma de força e verificar a ocorrência de quedas em
idosos de ambos os gêneros. A amostra total do projeto, Envelhecimento e Longevidade de Londrina
(EELO), foi constituída de 518 idosos fisicamente independentes, mas especificamente para análise final
de quedas, somente 359 participantes de ambos os gêneros foram incluídos no estudo, enquanto 278
foram incorporados no tratamento estatístico do equilíbrio postural conforme os critérios destacados
no manuscrito. Como instrumentos de medidas para a avaliação dos idosos, foram utilizados: 1)
plataforma de força para quantificar o equilíbrio postural por meio dos parâmetros do centro de pressão,
2) Questionário da organização mundial da saúde (OMS) para o estudo de quedas, 3) Escala de risco de
quedas proposta por Downton, e 4) Escala de eficácia de quedas. Os idosos, de ambos os gêneros, foram
alocados em três grupos conforme a faixa etária: 60-64 anos, 65-74 anos, e ≥75 anos. No que se refere
o equilíbrio postural, diferenças significantes foram encontradas entre os gêneros e a faixa etária de
idade. Primeiramente, idosos mais velhos (acima de 75 anos) apresentaram pior equilíbrio postural do
que os idosos mais jovens (entre 60 a 74 anos). Segundo, as mulheres apresentaram melhor equilíbrio
postural do que os homens (27,1%; P < 0,05), independente da faixa etária. No que se refere aos riscos
de quedas, a maioria dos idosos com 60 anos ou mais (76,1%) apresentaram uma ou mais quedas no
último ano e tiveram consequências limitantes fisicamente após este evento. Pode-se concluir que o
equilíbrio postural é prejudicado conforme o avanço da idade e que as quedas é um fenômeno presente
e marcante na vida dos idosos, independente do gênero. Todavia, homens apresentaram pior equilíbrio
do que as mulheres.
Palavras-chave: Envelhecimento. Quedas. Equilíbrio. Reabilitação.

1 Introdução
O equilíbrio postural pode ser caracterizado pela habilidade de manter o centro

a
Universidade Norte do Paraná.
*E-mail: rubens@unopar.br

23
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

de massa corporal nos limites fisiológicos da base de sustentação dos pés1. É um


processo complexo que envolve ações coordenadas dos componentes biomecânicos,
sensoriais e neuromotores. A manutenção do equilíbrio postural ocorre por meio da
interação dinâmica dos sistemas sensoriais tais como visão, vestibular e somatosensorial
que detectam as oscilações posturais do corpo e geram respostas compensatórias no
sistema muscular para as correções e ajustes necessários2. Os segmentos corporais são
mantidos em equilíbrio pela ação integrada de diferentes grupos musculares do tronco e
de membros inferiores que utilizam de suas estratégias neuromusculares com base nas
informações sensoriais oriundas desse sistema integrado. Neste aspecto, a integridade
do sistema neuromuscular e ósseo com o avanço da idade é de suma importância para a
preservação e manutenção do equilíbrio. É importante ressaltar que um dos mecanismos
atribuídos ao aumento da incidência de quedas entre os idosos é um declínio na
capacidade de detectar e controlar a oscilação do corpo para manter o equilíbrio nos
limites fisiológicos de estabilidade2,3, o que leva então a caracterizar o idoso com maior
instabilidade postural e maior risco de sofrer quedas.
A maioria dos estudos define a queda usando uma combinação de componentes
topográficos, biomecânicos e comportamentais. A ocorrência da queda é um evento
não intencional, acidental, involuntário, repentino ou não planejado onde o indivíduo
se desloca a um nível inferior da posição inicial4. Este evento é atribuído à interação
entre os perigos ambientais e o aumento da susceptibilidade individual dos efeitos
acumulados da idade e da doença5,6, ou seja, as quedas não são provocadas por um
único fator de risco, e sim por vários fatores associados, podendo ser intrínsecos e/
ou extrínsecos7,8. As pessoas idosas com risco de quedas são caracterizadas por ainda
não terem caído e apresentam fatores de risco ou, são aquelas que têm um histórico de
quedas intermitentes ou recidivantes7-9.
Este fenômeno é de grande relevância, por ser considerado um dos fatores
determinantes no envelhecimento ativo das pessoas, uma vez que as consequências
deste evento nesta fase da vida costumam ser mais graves e podem levar a morte10. As
principais consequências das quedas que ocasionam um maior impacto na saúde do
idoso, são as lesões físicas, representadas pelas fraturas e as complicações psicológicas,
denominadas de síndrome do pós-queda ou medo de cair6,10,11. Quando isto acontece,
as pessoas idosas sofrem maior incapacidade, período de internação mais longo,
extensos períodos de reabilitação, maior risco de dependência e de morte10,11. A taxa de
mortalidade por quedas aumenta drasticamente com a idade em ambos os sexos e em
todos os grupos raciais e étnico12.
Para reduzir a incidência de quedas, clínicos e pesquisadores desenvolveram uma

24
CAPÍTULO 02

variedade de ferramentas para ajudar na identificação de pessoas com maior risco de


cair12. Contudo, ressalta-se a importância de avaliar as pessoas idosas com a finalidade
de implementar programas de prevenção de quedas, eliminar os riscos nos ambientes
frequentados pelas pessoas idosas e oferecer informações sobre segurança9-10.
Alguns estudos apresentam que a quantificação do equilíbrio postural durante
a marcha auxilia no diagnóstico de idosos com maior risco de sofrer quedas13,14. Além
do mais, o declínio na mobilidade da marcha tais como diminuição da velocidade dos
passos diminui 2,4% ao ano após os 70 anos de idade15. Por outro lado, essas informações
precisam ser mais bem exploradas no contexto de equilíbrio estático, visto que nem
sempre as quedas ocorrem durante a marcha, e em algumas situações no âmbito da
residência. Um estudo preciso e com uma amostra de caráter epidemiológico sobre o
perfil do equilíbrio postural e os possíveis riscos de quedas, certamente auxiliaria, os
profissionais de saúde nas tomadas de decisões clinicas quanto a avaliação e intervenção
físico-funcional em benefício da qualidade de vida da população acima de 60 anos16.
Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar o equilíbrio postural por meio de
uma plataforma de força, método padrão-ouro de avaliação, e ainda verificar a ocorrência
de quedas por meio de questionários em idosos fisicamente independentes, de ambos os
gêneros, do município de Londrina, Paraná, Brasil. Este estudo fez parte de um grande
projeto de pesquisa, intitulado: Estudo Epidemiológico dos fatores sócio-demográficos
e indicadores das condições de saúde de idosos do município de Londrina-Pr. Este
projeto foi posteriormente denominado - Projeto EELO: Estudo sobre Envelhecimento e
Longevidade, com abordagens interdisciplinares, que teve como maior objetivo integrar
uma grande variedade de tópicos e avaliações de saúde e indicadores psicossociais,
sócio demográficos e econômicos, de modo a melhor compreender as condições de vida
e de saúde da população idosa assim como o processo de envelhecimento da população
de Londrina.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
O presente estudo foi delineado como um estudo (sub-projeto) do projeto maior
intitulado EELO: http://www2.unopar.br/eelo/index.html, que consistiu na avaliação de
idosos fisicamente independentes da cidade de Londrina-PR como já mencionado. Em
24 meses de coletas de dados, entre 2009 e 2011, foram avaliados 518 indivíduos acima
de 60 anos, das cinco regiões da área urbana de Londrina, através de sorteio sistemático
aleatório. Um prontuário com 14 questionários e um conjunto de 48 avaliações entre

25
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

testes e exames laboratoriais foram realizados, envolvendo as seguintes variáveis:


perfil sócio demográfico, capacidade cognitiva, qualidade de vida, função respiratória
e tabagismo, uso de medicamentos, prevalência de diabetes, dislipidemias, síndrome
metabólica, marcadores imunológicos de inflamação e disfunções tireoidianas, condições
de saúde bucal e disfunções temporomandibulares, perfil genético-molecular, perda
auditiva e vertigem, perfil nutricional, risco de quedas e fatores associados, osteoporose,
capacidades físicas e motoras e atividade física da vida diária.
Foram envolvidos 17 docentes doutores, 10 mestres, 10 alunos de mestrado
dos cursos de Mestrado em Ciências da Reabilitação UEL/UNOPAR e Mestrado em
Odontologia da UNOPAR e 80 alunos de iniciação científica dos cursos de Biomedicina,
Educação Física, Enfermagem, Farmácia, Fonoaudiologia, Fisioterapia, Nutrição,
Odontologia e Psicologia, utilizando os laboratórios ligados ao Centro de Pesquisa em
Ciências da Saúde e clínicas do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da UNOPAR.
Para o presente estudo, somente os dados referentes ao equilíbrio postural e quedas
foram incorporados na análise conforme os resultados compilados pelos pesquisadores
principais desta temática. Sendo assim, o estudo foi do tipo diagnóstico transversal, que
contou com uma sub-amostra total do EELO, de 359 idosos fisicamente independentes,
de ambos os gêneros. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética local (PP0070/09) e
todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido e foram
voluntários para realização estudo.
Os critérios de inclusão para o presente estudo de equilíbrio e quedas foram:
1) ser idoso acima de 60 anos de idade; 2) ser fisicamente independente (classificado
no nível 3 ou 4 da escala de Status Funcional proposto por Spirduso dentro projeto
EELO; 3) ter bom estado cognitivo (>17) conforme o questionário do mini-exame do
estado mental aplicado no projeto EELO; e 4) aceitar voluntariamente a participar do
estudo. Os critérios de exclusão foram: 1) apresentar qualquer tipo de distúrbio mental
e físico que interferissem no teste de equilíbrio; 2) ter sofrido algum tipo de cirurgia
no aparelho locomotor (ex: amputação, próteses); 3) ter alguma disfunção severa do
sistema musculoesquelético, respiratório e neurológico.
A coleta de dados referente aos testes de equilíbrio e os questionários sobre quedas
foram todas realizadas no mesmo dia durante os dois anos total do projeto. O EELO teve
encontros semanais ao longo dos anos, durante três vezes por semana para realização de
todas as coletas de dados; sendo que um dos dias foi conduzido exclusivamente para o
equilíbrio e as entrevistas relacionadas ao tema “quedas”.

26
CAPÍTULO 02

2.2 Instrumentos de medida


2.2.1 Equilíbrio - Plataforma de força
Os testes de equilíbrio foram realizados em uma plataforma de força BIOMEC400
(EMG System do Brasil, São José dos Campos, SP, Ltda.). Os sinais da força de reação
do solo da plataforma foram coletados em uma amostragem de 100 Hz. Todos os sinais
de força foram filtrados com um filtro de segunda ordem Butterworth passa-baixa a 35
Hz. Os sinais foram, então, convertidos por meio de uma análise estabilográfica, que
foi compilada com as rotinas do programa MATLAB (The Mathworks, Natick, MA)
para extrair todos os parâmetros de equilíbrio associados aos movimentos do Centro
de pressão (COP, ver Figura 1)17. Esses parâmetros foram caracterizados em tempo
e frequência de oscilação do COP: 1) área elipse de deslocamento do COP (A-COP
cm2), e 2) velocidade média de oscilação do COP (MVEL cm/s) nas direções de
movimento ântero-posterior (A/P) e médio-lateral (M/L). Todos esses parâmetros foram
considerados válidos e fidedignos para avaliação do equilíbrio postural em idosos17.

2.2.2 Questionário da OMS para o estudo de quedas em pessoas idosas


O questionário da OMS é uma ferramenta semiestruturada e composta por três
grupos de perguntas18. O primeiro grupo avalia a influência dos fatores etiológicos
intrínsecos relacionados à capacidade funcional na realização das atividades básicas da
vida diária, mobilidade funcional e as doenças que acometem mais as pessoas idosas.
O segundo grupo analisa profundamente a ocorrência de quedas, desde o número de
quedas, a síndrome do pós-queda, a mecânica da queda envolvendo a atividade que
o idoso realizava no momento, os fatores extrínsecos relacionados ao ambiente e
vestimenta, o contato com o piso (tempo e consequências) e as consequências da própria
queda. Finalmente, o terceiro grupo investiga o contato com o sistema de saúde após a
queda, verificando neste momento como a pessoa idosa foi socorrida e assistida.

2.2.3 Escala de risco de quedas de Downton


A Escala de risco de quedas de Downton19, é uma ferramenta de medida organizada
de forma estruturada, que aborda os fatores propícios às quedas, para identificar o risco de
quedas nas pessoas idosas. Para isso, é composta pelos seguintes elementos: história de
quedas, o consumo de medicamentos (tranquilizantes/sedantes, diuréticos, hipotensores
não diuréticos, antiparkinsonianos, antidepressivos e outros medicamentos), alterações
sensoriais (visuais e auditivas), alterações motoras em membros inferiores, estado
mental (orientado ou confuso) e a marcha (normal, segura com ajuda, insegura com ou

27
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

sem ajuda ou não realiza marcha). Para verificar o estado mental, foram levantados os
dados coletados pelo projeto temático, com o Questionário do Mini Exame do Estado
Mental20. Para indicar risco de quedas, o participante apresentará uma pontuação >2, ou
seja, tem que apresentar mais de dois fatores de risco. Quanto maior for o número de
fatores predisponentes às quedas, maior o risco de cair.

2.2.4 Escala de eficácia de quedas

A escala de eficácia de quedas21 é caracterizada por ser uma adaptação transcultural


na versão brasileira denominada FES-I21. A escala é estruturada em 16 perguntas, sobre
a preocupação em cair durante a realização de algumas atividades funcionais, tais como
atividades básicas e instrumentais da vida diária, atividades sociais. Algumas atividades
citadas anteriormente são realizadas com alterações no piso, oferecendo risco de quedas
às pessoas idosas. Cada item tem uma pontuação de 1 a 4, quanto menor a pontuação
menor é a preocupação em cair e a maior pontuação indica uma preocupação maior em
cair durante a realização dessas atividades.

2.3 Procedimentos

2.3.1 Protocolo de equilíbrio postural

Antes de iniciar os testes de equilíbrio, cada participante se familiarizou com o


protocolo experimental e equipamento. O teste de equilíbrio foi realizado no Laboratório
de Avaliação Funcional e Performance motora humana (LAFUP, UNOPAR), que é
propicio para tal procedimento, contendo boa iluminação e pouco barulho externo que
podem influenciar nas medidas de equilíbrio.
O protocolo de equilíbrio consistiu em realizar três repetições de 30 segundos
cada, em apoio unipodal (e.g. tarefa desafiadora), com o membro inferior de preferência,
sobre a plataforma de força (Figura 1)17. Um período de descanso de aproximadamente
30 segundos entre cada repetição foi acordado. Durante o teste de equilíbrio, os
participantes foram instruídos a permanecer em apoio unipodal, descalços, com os olhos
abertos olhando para um alvo fixo aproximadamente a 2,5 metros de distância na altura
dos olhos, os braços paralelos ao corpo e o membro inferior contralateral em flexão de
aproximadamente 90º. Para prevenir quedas durante o teste, um investigador treinado
permaneceu próximo do participante durante todo o procedimento experimental para
maior segurança.

28
CAPÍTULO 02

Figura 1: Ilustração protocolo experimental sobre a plataforma de força (BIOMEC400


– EMG System do Brasil) e parâmetros estabilográficos calculados para quantificar o
equilíbrio postural nas direções A/P e M/L por meio da plataforma de força BIOMEC400

Fonte: O autor.

2.3.2 Aplicação dos questionários de quedas


Antes do início das entrevistas, os avaliadores treinados informaram os
participantes sobre o conteúdo de cada questionário. Em seguida, as entrevistas foram
realizadas num ambiente tranquilo durante um tempo médio de 30 a 45 minutos para
aplicação de todos os questionários sobre quedas citados anteriormente.

2.3.3 Análise dos dados


Dos 518 idosos participantes do projeto EELO, apenas 359 idosos participaram
da análise de equilíbrio e quedas. No que concerne o equilíbrio, a seleção de uma menor
amostra foi caracterizada pelos seguintes critérios: 1) indisponibilidade do equipamento
durante as primeiras avaliações no projeto; 2) exclusão de participantes portadores de
doenças ortopédicas, neurológicas, sistêmicas e vasculares graves que comprometessem
a realização do teste em apoio unipodal; 3) cirurgias no aparelho locomotor (critério de
exclusão); 4) incapacidade de compreender o protocolo experimental e realizar o teste;
6) medo de cair durante o teste.
Em seguida, após tratamento dos sinais de força da plataforma, incluindo
o processo de filtro e verificação dos outliers (valores atípicos sobre os dados da

29
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

plataforma), somente 278 participantes dos 359 foram incluídos nas análises estatísticas,
o qual foi possível na conformidade da normalidade da distribuição dos dados verificada
pelo teste Shapiro Wilk. Sendo assim, os dados foram apresentados de forma descritiva
pela média e desvio padrão (DP). Dos 278 participantes, 68% eram do gênero feminino
e 32% masculino. Os participantes foram estratificados em três grupos conforme a faixa
etária de idade: 1) entre 60-64 anos (homens = 17 e mulheres = 66); 2) 65-74 anos
(homens = 54 e mulheres = 97); 3) maior ou igual a 75 anos (homens = 16 e mulheres
= 28). Os efeitos da faixa etária acima como do gênero (masculino e feminino) foram
comparados por meio de uma análise de variância de medidas repetidas (ANOVA Two-
way: Idade × Gênero) em cada parâmetro de equilíbrio. Este procedimento permitiu
verificar em uma única análise as diferenças entre as idades estabelecidas e os gêneros,
com o mesmo intervalo de confiança de 95% de forma a evitar os erros do tipo I.
As analises estatísticas foram realizadas por meio do programa SPSS, v.20, com a
significância adotada de 95% (P < 0,05).
Para os dados de quedas, foi realizada uma análise descritiva dos dados incluindo
o total de 359 participantes (sem exclusão atípica), considerando o gênero e faixa etária
na mesma repartição que os dados de equilíbrio (60-64 anos; 65-74 e acima de 75 anos).
Os resultados foram apresentados por meio da média, frequência absoluta e relativa.

2.4 Resultados
O Quadro 1 apresenta os resultados de equilíbrio postural com as comparações
entre os três grupos de faixa etária e os dois gêneros. Conforme os resultados da ANOVA
de medidas repetidas, o efeito da interação entre idade e gênero não foi significante (P
> 0,05). Em relação ao efeito da idade, somente o parâmetro MVEL A/P (velocidade
de oscilação do COP) foi sensível para detectar as diferenças entre as faixas etárias
de idade (P < 0,05). O grupo de idosos mais velhos (≥ 75 anos) apresentou maior
instabilidade postural (pior equilíbrio) do que os demais grupos etários (60-64 e 65-74
anos), independente do gênero.

30
CAPÍTULO 02

Quadro 1: Resultados da comparação da faixa etária de idade e gênero para as principais


variáveis de equilíbrio
Faixa etária ANOVA (valores de P)

Variáveis
Gênero 60-64 65-74 ≥75 Gênero Idade Interação
A-COP M 16.9 (12.1) 17.3 (11.1) 16.8 (7.2) 0.033 0.500 0.464
(cm²) F 11.7 (7.9) 13.9 (8.5) 16.3 (11.2)
MVEL A/P M 4.9 (1.9) 5.0 (1.8) 5.9 (2.8) 0.000 0.001 0.672
(cm/s) F 3.1 (1.2) 3.6 (1.5) 4.3 (2.9)
MVEL M/L M 4.7 (0.5) 4.8 (1.5) 5.0 (1.7) 0.000 0.178 0.643
(cm/s) F 3.6 (1.3) 4.5 (1.4) 4.4 (1.4)
Valores apresentados em média e desvio padrão em parênteses. Variáveis: área elipse do COP (A-COP cm2),
velocidade média de oscilação do COP (MVEL cm/s) nas direções de movimento ântero-posterior (A/P) e
médio-lateral (M/L). M= Masculino; F = Feminino. Diferenças significantes são apresentadas (P < 0.05).
Fonte: Dados da pesquisa.

Em relação à comparação entre os gêneros, diferenças significantes foram


encontradas entre os homens e as mulheres para todos os parâmetros de equilíbrio.
Idosos do gênero masculino apresentaram maior oscilação postural (pior equilíbrio) do
que as mulheres idosas.
Para análise dos riscos de quedas, segue abaixo a Figura 2 utilizada para
representar a população analisada do estudo conforme o histórico de quedas e suas
consequências.

Figura 2: Fluxograma representando a seleção de amostra para a realização da avaliação


das quedas em pessoas idosas

Fonte: Dados da pesquisa.

31
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

No Quadro 2, nota-se que nos itens avaliados, a maioria dos idosos com 60 anos
ou mais, apresentou uma ou mais quedas no último ano, risco de cair, medo de cair e
teve consequências limitantes fisicamente após a queda. Todos esses eventos são mais
evidentes na faixa etária relacionada aos 65 a 74 anos.

Quadro 2: Distribuição dos idosos conforme a avaliação das quedas e a faixa etária
Faixa etária
60 a 64 65 a 74 75 e + Total
N % N % N % N %
Quedas
Caíram 72 80.0 154 79.4 49 72.1 275 78.1
Não caíram 18 20.0 40 20.6 19 27.9 77 21.9
Total 90 100.0 194 100.0 68 100.0 352 100.0
Quedas no último ano
Caíram 70 77.8 152 78.4 48 70.6 270 76.1
Não caíram 20 22.2 42 21.6 20 29.4 82 23.9
Total 90 100.0 194 100.0 68 100.0 352 100.0
Risco de quedas
Com risco 65 73.9 152 80.4 54 80.6 271 78.8
Sem risco 23 26.1 37 19.6 3 19.4 73 1.2
Total 88 100.0 189 100.0 67 100.0 344 100.0
Medo de cair
Com medo 53 75.7 105 76.6 38 70.4 196 75.1
Sem medo 16 22.9 30 21.9 15 27.8 61 23.4
Não sabe 1 1.4 2 1.5 1 1.9 4 1.5
Total 70 100.0 137 100.0 54 100.0 261 100.0
Consequências das quedas
Fraturas 6 8.6 19 12.4 8 16.3 33 12.1
Lesões superficiais 40 57.1 77 50.3 21 42.9 138 50.7
Traumatismo de
0 0.0 1 0.7 0 0.0 1 0.4
crânio
Outras 6 8.6 11 7.2 4 7.4 21 7.7
Nenhuma 18 25.7 45 29.4 16 32.7 79 29.0
Total 70 100.0 153 100.0 49 100.0 272 100.0
Fonte: Dados da pesquisa.

No Quadro 3, constata-se que os idosos do gênero feminino caíram mais,


apesar do melhor equilíbrio, apresentaram também uma ou mais quedas no último
ano, tiveram maior risco de cair, apresentaram medo de cair e consequências após
a queda, principalmente lesões superficiais. Por outro lado, alguns idosos do gênero

32
CAPÍTULO 02

masculino apresentaram mais fraturas.

Quadro 3: Distribuição dos idosos conforme a avaliação das quedas e o gênero


Gênero
Feminino Masculino Total
N % N % N %
Quedas
Caíram 203 84.2 72 64.9 275 78.1
Não caíram 38 15.8 39 35.1 77 21.9
Total 241 100.0 111 100.0 352 100.0
Quedas no último ano
Caíram 201 83.4 69 62.2 270 76.7
Não caíram 40 16.6 42 37.8 82 23.3
Total 241 100.0 111 100.0 352 100.0
Risco de quedas
Com risco 197 83.5 74 68.5 271 78.8
Sem risco 39 16.5 34 31.5 73 21.2
Total 236 100.0 108 100.0 344 100.0
Medo de cair
Com medo 140 77.9 56 70.0 196 75.1
Sem medo 40 20.6 21 26.3 61 23.4
Não responderam 1 1.5 3 3.8 4 1.5
Total 181 100.0 80 100.0 261 100.0
Consequências das quedas
Fraturas 20 9.9 13 18.6 33 12.3
Lesões superficiais 114 56.4 24 34.3 135 50.2
Traumatismo de crânio 1 0.5 0 0.0 1 0.4
Outras 13 6.4 8 11.4 21 7.8
Nenhuma 54 26.7 25 35.7 79 29.4
Total 202 100.0 70 100.0 272 100.0
Fonte: Dados da pesquisa.

3 Conclusão
Os principais resultados encontrados por meio dos parâmetros de equilíbrio
investigados no presente estudo foram:
1. Idosos acima de 75 anos possuem pior equilíbrio postural do que aqueles com
menor idade; e
2. Idosas têm melhor equilíbrio do que os homens idosos, independentemente
da idade.

33
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

A presente pesquisa também observou que, independente do bom equilíbrio


em relação ao homem idoso, as mulheres caíram mais e tiveram consequências após
as quedas, principalmente lesões superficiais. Por outro lado, segundo os dados
apresentados, constatou-se também que a maioria das idosas já caíram, bem como as
quedas ocorridas no último ano, foram significativas.
Os resultados do presente estudo têm implicações importantes a nível nacional por
se tratar do primeiro estudo com tamanho amostral epidemiológico quanto às medidas
de equilíbrio postural. Sendo assim, o presente estudo aponta para o desenvolvimento
de estratégias para os programas de prevenção em quedas, por meio de exercícios de
equilíbrio e orientações quanto aos riscos de quedas, visando compreender todos os
fatores envolvidos na saúde do idoso. Essas ações poderão auxiliar na melhora da
qualidade de vida da população idosa.

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34
CAPÍTULO 02
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17. Silva RA, Martin B, Parreira RB, Teixeira DC, Amorim CF. Age-related differences in
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20. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. Mini-mental state: a practical method for grading the
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21. Camargos FFO, Dias RC, Dias JMD, Freire MTF. Adaptação transcultural e avaliação das
propriedades psicométricas da Falls Efficacy Scale - International em idosos brasileiros (FES-
I-BRASIL). Rev Bras Fisioter 2010;3:237-43.

35
Sumário

CAPÍTILO 03

Ambiência e Saúde: a Contribuição do Design para um Envelhecimento


Saudável

Lizmelry de Fátima Prudêncio Machado Pimentela


Maria Rita Aprilea
Célia Aparecida Paulinoa

Resumo
O design de interiores, responsável pela composição da ambiência, fundamenta-se no homem, no espaço
físico e, principalmente, na relação entre eles. A contribuição do design de interiores é fundamental
para promover a saúde, pois envolve o planejamento e organização da ambiência dos espaços físicos
internos, onde o indivíduo permanece e realiza suas atividades cotidianas. A ambiência pondera as
características do organismo humano, o funcionamento dos seus sistemas sensorial e motor, além do
seu comportamento individual e social, visando à melhoria da capacidade funcional dos indivíduos. O
processo de envelhecimento modifica as relações do indivíduo com seu ambiente. Compreender essas
novas relações é importante para a identificação das necessidades do idoso em relação aos espaços
físicos. Ao projetar ambiência, o designer alia princípios de equilíbrio e harmonia e bases conceituais
do design aos conhecimentos de outras áreas de atuação, inclusive da área da saúde, para compreender
as características do indivíduo, a quem se destina cada ambiente projetado. A ergonomia orienta o
planejamento da ambiência e aprimora o uso dos ambientes e dos componentes que os integram. Os
fatores abordados pela ergonomia, como, posturas, movimentos corporais, adequações ambientais,
percepções, cargos e tarefas, quando adequadamente conjugados, contribuem para o planejamento de um
ambiente mais seguro, confortável e, sobretudo, mais saudável. Sendo assim, ao eliminar dos ambientes
as diferentes barreiras físicas e psicológicas, a ambiência propicia ao idoso o desenvolvimento de
comportamentos mais participativos e que lhe garanta mais autonomia, bem estar e qualidade de vida.
Palavras-chave: Habitação. Decoração de Interiores e Mobiliário. Engenharia Humana. Qualidade de
Vida. Envelhecimento. 

1 Introdução
A saúde do indivíduo é resultado da combinação de vários fatores, como os
físicos, psíquicos, sociais, culturais e ambientais, que contribuem para a promoção e
manutenção da saúde e o envelhecimento saudável.
Todavia, com o avanço da idadesurgem doenças, entre elas, as vestibulopatias,
que reduzem a capacidade funcional, limitam as atividades do cotidiano, levam a maior

a
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
*E-mail: celiapaulino@yahoo.com.br

37
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

tendência de quedas e mudanças comportamentais, que podem gerar exclusão social do


idoso.
A ambiência refere-se ao tratamento dado ao espaço físico de acordo com três
eixos: o espaço que visa a confortabilidade, a produção e respeito à subjetividade do
sujeito ao qual o espaço se destina e a facilitação das atividades do cotidiano. Neste
contexto, a ambiência ganha relevânciana promoção e humanização da saúde, pois,
respeita as características do indivíduo que utilizará o ambiente criado e contribui para
a sua segurança, bem-estar, saúde e qualidade de vida. 
Os princípios do design norteiam a criação da ambiência ao favorecer a
acessibilidade ao espaço físico e utilizar a ergonomia para planejar o espaço e melhorar
as condições de uso dos ambientes, respeitando os conceitos de percepção e conforto
ambiental, além dos estudos de antropometria.
Na velhice, a ambiência residencial considera, também, as capacidades
físicas inerentes ao envelhecimento, para evitar a dependência e a exclusão social.
As adaptações e concepções de ambiente com enfoque nas necessidades do idoso,
principalmente, naqueles com distúrbios vestibulares geram ambiência mais adequada,
pois facilitam o cotidiano, estimulam as capacidades físicas, geram segurança, autonomia
e independência.

2 Desenvolvimento
2.1 Design e ambiência
O comportamento harmonioso do homem é consequência da coerência entre o
espaço físico e o perfil do indivíduo para o qual este espaço foi projetado1.
A finalidade do design é a criação de projetos que estabeleçam qualidade
semiológica, estética e técnica aos objetos, processos, serviços e seus sistemas.
Além disso, visa à ética global, ampliando a sustentabilidade e proteção ambiental; à
ética social, oferecendo benefícios para a comunidade, e à ética cultural, apoiando a
diversidade cultural. Por isso, o design é fundamental na humanização de tecnologias
e envolve áreas interdisciplinares, como o design de produtos, design gráfico, design
de interiores e a arquitetura, mantendo relações entre si e com outras profissões para
favorecer a qualidade de vida dos indivíduos a quem se destina2.
O design de interiores, responsável pela composição da ambiência, divide-se
em dois segmentos: os interiores residenciais, com intervenções nos ambientes de
moradias, e os interiores comerciais, com intervenções em ambientes de saúde (clínicas,
ambulatórios, consultórios, entre outros), entretenimento, hospitalidade, escritórios ou
espaços corporativos e de varejo3.
O design de interiores produz ambiência que satisfaça as necessidades do homem

38
CAPÍTULO 03

dentro do ambiente. Portanto, fundamenta-se no homem, no espaço, e principalmente na


relação destes. Na ambiência, são observados os aspectos físicos, psicológicos, culturais,
sociais e econômicos referentes ao usuário, além de características do espaço físico,
dentre elas as funções do ambiente, detalhes técnicos e características arquitetônicas.
Para alcançar seu objetivo, o design de interiores, em seu processo criativo segue uma
metodologia de projeto que inclui pesquisa, análise e integração de conhecimentos4.
Neste contexto, a ambiência refere-se ao espaço físico organizado, especialmente
preparado para as atividades humanas, e ao mesmo tempo, referencia o fator estético,
psicológico e cultural. O ambiente não se restringe ao espaço físico, mas, abrange e
envolve os indivíduos e todos os demais componentes que integram esse espaço,
inclusive as inumeráveis atividades humanas5.
A ambiência é composta de produtos com características práticas, estéticas e
simbólicas. Para realizar a composição, o design de interiores relaciona-se com outras
áreas do design que sejam especializadas em projetos de produtos de uso, máquinas
e equipamentos, produtos de componentes de ambiente em geral e artigos para o lar.
Dentre essas, podemos citar o design têxtil (cortinas, tapetes, tecidos em geral com
suas diversas texturas e padronagens), o design de mobiliário (móveis, componentes e
acessórios) e o design de sistemas de iluminação e som (sistema de iluminação e sonoro
para ambientes em geral, domésticos, comerciais, educacionais, culturais e outros).
Do mesmo modo, o design gráfico está presente na ambiência ao designar sistemas de
orientação e sinalização e, ao compor uma identidade visual para uma empresa6.
A ambiência adequada favorece segurança, conforto, independência e qualidade
de vida aos indivíduos, trazendo-lhes mais capacidade e confiança ao enfrentar com
dignidade as adversidades do envelhecimento1. O ambiente interno ou espaço físico
interno, onde a ambiência é idealizada e concebida, satisfaz a necessidade básica de
abrigo e proteção. As atividades da vida cotidiana são realizadas nestes ambientes, e
quando o espaço é adequado ao indivíduo, potencializa suas capacidades fisiológicas
e auxilia no alcance de seus objetivos e aspirações de vida. Dessa maneira, o ambiente
pode estimular o equilíbrio funcional do organismo, bem como o comportamento e a
personalidade humana7.
A ambiência abrange a saúde do indivíduo e segue três eixos primordiais: o
espaço que visa a confortabilidade e, com isso, estimula a percepção ambiental e cria
um estado de acolhimento, ao utilizar princípios de equilíbrio e harmonia; o espaço
que possibilita a produção de subjetividades, ou seja, a interação dos indivíduos que
o utilizam, criando um espaço vivencial, e o espaço como facilitador das atividades
cotidianas, que promove otimização de recursos e capacidades8.
O ambiente elaborado com conhecimentos intrínsecos ao design deve atender às

39
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

demandas pelo bem-estar, prevenindo problemas de saúde e melhorando o desempenho


do organismo, o que contribui para redução de custos sociais, como, por exemplo, o
tratamento de doenças. Neste sentido, o ambiente deve ser adaptável aos indivíduos, a
fim de atender suas necessidades específicas9.
A ambiência vai além da composição física espacial; ela participa da criação do
espaço vivencial para o indivíduo e para o meio social. No processo de apropriação e
relação com este espaço vivencial o homem está em permanente movimento de uma
atividade para outra, utilizando seus sentidos perceptivos, os sistemas visual, auditivo,
tátil e cinestésico10. Em vista disso, para projetar ambientes adequados às pessoas,
devem ser respeitadas as características do organismo humano, o funcionamento dos
seus sistemas sensorial e motor, além de seus comportamentos individuais e sociais11.
O equilíbrio corporal depende dos sistemas visual, musculoesquelético e
vestibular, bem como da integração das informações, emitidas por esses sistemas, no
sistema nervoso central. Estas estruturas, independentes entre si, podem ter a redução
de sua capacidade com o envelhecimento. Contudo, a relevância do acometimento
vestibular no idoso ocorre, sobretudo, pelas limitações das suas atividades rotineiras,
pela dificuldade de tratamento e comprometimento de outros órgãos e sistemas, pela
maior tendência às quedas e, como consequência, pela repercussão psicológica que pode
comprometer suas funções comportamentais12.
Em relação ao comprometimento do equilíbrio corporal, principalmente, nos
indivíduos idosos, a ambiência pode contribuir para melhorar a qualidade de vida dessas
pessoas ao facilitar o desempenho funcional do organismo e, com isso, na realização
das tarefas cotidianas. As disfunções dos sistemas que participam conjuntamente da
manutenção do equilíbrio corporal devem ser minimizadas em prol da segurança,
sobretudo, para evitar quedas nos idosos, cujas consequências são bastante relevantes
nessa população. Uma das soluções possíveis num projeto de ambiência voltado
ao cuidado com idosos é a aplicação de apoios fixos nos ambientes e nos trajetos,
principalmente para facilitar a circulação; a eliminação de desníveis e degraus nos
ambientes, e a eliminação de barreiras para permitir espaço para o fluxo entre ambientes,
bem como entre objetos13.

2.2 Ambiência e design inclusivo


A incapacidade do indivíduo de manter independência, poder de decisão ou
participação na sociedade, acaba gerando situações de segregação e isolamento social.
Este fato é consequência de produtos, serviços e ambientes concebidos por práticas
de design limitativas, por normas que generalizam o dimensionamento humano,
consideram o homem sem limitações de mobilidade ou limitações sensoriais e, que tem

40
CAPÍTULO 03

fácil integração no espaço. Contudo, há diversidade no ser humano nos seus aspectos
antropométricos e naqueles relativos à sua capacidade física e intelectual. Um projeto
alheio a essas avaliações de diversidade pode provocar exclusão de qualquer indivíduo
em qualquer fase da vida, e/ou com deficiências permanentes, ou mesmo, deficiências
temporárias14.
Assim, todos os indivíduos, independente da sua condição social, racial, faixa
etária, com limitações e deficiências, têm direito à integração na sociedade, fazer uso
de espaços e equipamentos que os permitam viver com dignidade, respeitabilidade e
qualidade de vida. A abordagem inclusiva engloba necessariamente a ambiência, por
considerar, da mesma forma, as necessidades específicas em termos de funcionalidade e
deficiência, que exigem adequações personalizadas15.
O design inclusivo surge com o objetivo de conceber ambientes, produtos
e serviços com oportunidade de utilização igual para todos, independentemente de
sofrerem incapacidades ou não. A prática do design inclusivo está presente nos conceitos
de design universal e design para todos (os dois defendem os mesmos objetivos com
pequenas variâncias). O design inclusivo difere do conceito de design acessível, pois
este último busca solucionar unicamente as necessidades do indivíduo com deficiência
permanente, concebendo ambiência e produtos personalizados para diferentes tipos de
deficiência14.
Utilizando os princípios do design universal, a ambiência favorece a
acessibilidade do espaço físico e seus elementos para uma maior diversidade de pessoas
possível, independente da idade, dimensões corporais, capacidades ou limitações. O
design universal é tido como condição fundamental para um bom design, uma vez que,
sua caracterização incorpora as diversas necessidades e habilidades durante o processo
de concepção. Por consequência, o design universal não deve ser visto como um
benefício para uma parcela minoritária da sociedade. Esta vertente do design possui sete
princípios para guiar a elaboração de ambiência, produtos e comunicação. O primeiro
princípio diz respeito ao uso equitativo, ou seja, os projetos devem ser elaborados para
uma diversidade de pessoas e habilidades; o segundo aplica a flexibilidade, isto é, o
possível uso por indivíduos com diversas capacidades e limitações; o terceiro envolve
a simplicidade e o uso intuitivo, para facilitar o entendimento de todos, independente
da experiência de uso, nível intelectual ou nível de concentração; o quarto princípio é
a informação perceptível, situação em que o objeto comunica somente o necessário, o
que reduz a poluição visual; o quinto é a tolerância ao erro, que minimiza o risco de
acidentes e aumenta a segurança ao prever e reduzir possibilidades de erro humano;
o sexto princípio minimiza o esforço físico ao priorizar a eficiência e o conforto para
evitar a fadiga, e o sétimo envolve dimensionamento, posturas e mobilidades adequadas

41
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

ao uso e ao indivíduo16.
O chamado “design para todos”, sinônimo de design inclusivo e design universal
tem como objetivo garantir acessibilidade e condições igualitárias para todos, incluindo
futuras gerações, independente de idade, gênero, capacidade e nível cultural. Seus
critérios para elaboração de projetos estão pautados no respeito à diversidade de usuários,
e a outras características: como, segurança, saúde, funcionalidade, sustentabilidade,
acessibilidade e aceitabilidade. Neste ponto de vista, o design inclusivo não deve causar
riscos à saúde ou problemas para aqueles que já sofrem com alguma limitação, deve
ser de fácil acesso e compreensão, mesmo por aqueles indivíduos de nível cultural e
intelectual diferente, ou que possuam compreensão limitada, deve ser sustentável com
garantias das mesmas oportunidades para futuras gerações, deve ser acessível a todos e
deve ser atraente e emocional e socialmente aceitável17.
A acessibilidade, em especial, é entendida como a possibilidade e capacidade
de alcance, percepção e compreensão para utilizar um espaço construído, produto e
mobiliário. Dessa forma, para que os elementos citados possam ser acessíveis, deve haver
a possibilidade de alcance, utilização e vivência por qualquer pessoa, principalmente,
aquelas que possuem mobilidade reduzida. Ser acessível implica a acessibilidade física
e de comunicação18.

2.3 Ambiência e envelhecimento


Desde os anos de 1960, a taxa de crescimento da população brasileira está
em declínio gradual. Espera-se que o Brasil ainda apresente relevante crescimento
populacional até 2039, quando atingirá “crescimento zero”. Contudo, os avanços
e melhorias da medicina e das condições de vida têm aumentado, gradativamente, a
expectativa de vida, contribuindo para o envelhecimento da populacão19.
O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo eleva a alterações do
organismo que influenciam no comportamento e adaptação do indivíduo ao meio social
em que vive. O envelhecimento torna o indivíduo vulnerável, o que acarreta maior
incidência de patologias que podem ocasionar a diminuição da capacidade funcional,
comprometendo sua qualidade de vida20.
O envelhecimento saudável e ativo é um conceito preventivo, um processo
que atinge todos os grupos etários, acompanhando o indivíduo no decorrer da vida.
Tem como objetivo garantir saúde, participação social e segurança, além de promover
qualidade de vida na terceira idade. Envolve as instituições de saúde e políticas públicas
e, sua ênfase recai sobre a capacitação do idoso, ao fortalecer sua independência e
participação na sociedade21.
A ambiência em diferentes contextos ambientais, como espaços residenciais,

42
CAPÍTULO 03

comerciais, coorporativos e institucionais são componentes essenciais para promover


a saúde, sendo que a habitação é o principal e mais vulnerável para construção e
consolidação desta promoção e seu desenvolvimento22. Neste contexto, como objetivo
geral, estes espaços devem propiciar mais qualidade de vida, reduzir a condição de
riscos, ou seja, deve ser mais seguro e saudável, prevenindo fatores condicionantes de
doenças e agravos à saúde23.
Nas diferentes fases da vida, da infância até a fase idosa, há subjetividades
diferentes, exposição a situações de riscos diferenciados e, consequentemente, é grande
a busca por soluções das necessidades específicas de cada faixa etária para favorecer
a saúde de todos no decorrer da vida; nesta perspectiva, o meio ambiente, como um
todo, é fundamental para a manutenção da saúde24. Isto posto, a ambiência pondera
a saúde integral do usuário, buscando sempre a sua independência no espaço físico,
bem como, ajusta-se à idade do indivíduo, a fim de contribuir para o seu processo de
envelhecimento saudável25.
O processo de envelhecimento modifica as relações do indivíduo com seu
ambiente e compreender essas novas relações é importante para a identificação das
necessidades do idoso relacionadas ao espaço físico. As construções urbanas dificilmente
contemplam as necessidades do cotidiano do idoso, bem como a relação do indivíduo
na terceira idade com o espaço, em geral as construções são concebidas para o usuário
jovem26.
A ambiência, que compreende as necessidades de saúde e segurança do
idoso, pode evitar a queda destes indivíduos, causa crescente de lesões e óbitos. As
consequências das quedas são extremamente mais graves para os idosos, em comparação
com os indivíduos mais jovens, pela necessidade de períodos mais longos de internação
e reabilitação, pela incapacidade e o risco de dependência posterior. Muitas quedas que
ocorrem com frequência no ambiente residencial, são ocasionadas por barreiras físicas,
iluminação insuficiente, pisos irregulares e escorregadios e pela falta de corrimões para
apoio. Pessoas idosas que moram em ambientes com alto potencial de risco à saúde e
segurança estão mais propensas ao isolamento, à depressão e problemas de mobilidade25.
Na sociedade, há uma visão precipitada e incompleta sobre velhice e o processo
de envelhecimento, que leva, com muita frequência, o designer a concentrar-se
excessivamente em preocupações com acessibilidade e segurança, negligenciando
outros aspectos importantes. É preciso uma maior integração das áreas que atuam na
concepção de ambiências com áreas que estudam o envelhecimento e o idoso, para
compreender os fenômenos que ocorrem no homem frente à ação natural do tempo e
suas implicações para o espaço físico26.
A concepção da ambiência requer uma atuação mais responsiva no processo

43
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

criativo. Demanda maior atenção às necessidades do homem e do espaço, a quem


se destina a ambiência. O projeto deve ser elaborado com base em conhecimentos e
obtido com experiência e pesquisas. Projetar requer pensamento racional, compreender
a natureza do problema e, no decorrer do processo, reconhecimento e consideração
das reais demandas e relações dos usuários nos ambientes. Assim sendo, a ambiência
envolve o conhecimento do design de ambiente, sobre a importância e as implicações e
reflexos das relações humanas e ambientais7,27.
O ponto de partida do processo criativo em ambiência é a identificação do perfil
do indivíduo a quem é destinado o projeto (contexto físico, sociocultural, psicológico
e econômico), e objetivos preliminares, além das suas necessidades de acordo com
as atividades realizadas naquele espaço físico. Para isso, é necessário o levantamento
do ambiente a ser trabalhado: suas características, dimensões, relações entre homem/
espaço e relações entre ambientes, equipamentos e acessórios a serem utilizados4.
A coleta de informações que visa à identificação das necessidades em torno da
relação homem/espaço compõe o chamado briefing ou programa de necessidades. O
briefing consiste em um questionário com objetivo de identificar essas necessidades,
buscando delinear o perfil do estilo de vida do usuário da forma mais precisa e detalhada
possível. Além de tudo, realiza a coleta de dados do espaço físico a ser trabalhado; esse
espaço deve ser medido e analisado, quando da produção dos projetos, incluindo todas
as informações não mensuráveis, para o planejamento espacial27.
Há diversos critérios de projeto com os quais o design de interiores tem que
preocupar. A função desejada deve ser atendida e seu propósito alcançado; um projeto
deve apresentar utilidade, economia e sustentabilidade na seleção e uso dos materiais;
esteticamente agradável - equilibrado e harmônico - aos olhos e a todos os demais
sentidos; expressar mensagens com significados coerentes e promover associações
positivas às pessoas que usam e experimentam o espaço físico7.
A ambiência é fator fundamental para autonomia e independência dos idosos. O
ambiente passa a ser o refúgio, local onde se sente seguro, local onde tem autonomia e
exerce suas atividades rotineiras. Contudo, um ambiente não adequado à nova condição
física do idoso, que limita o desempenho das tarefas diárias, faz com que este busque
adaptações que podem ser prejudiciais à saúde e ao bem-estar. Para todos os problemas
e limitações existem soluções que permitem às pessoas com algum nível de dificuldades
executarem suas atividades1.
O ambiente para o idoso deve servir como facilitador, amortecedor e atenuador
das dificuldades, deve propiciar adaptações necessárias para a continuidade da vida
independente e satisfatória. Devem ser observadas as limitações mais comuns dos
idosos e realizadas as associações imediatas e simplistas das suas necessidades com

44
CAPÍTULO 03

aquelas dos indivíduos portadores de deficiência. Ademais, deverão ser respeitadas as


necessidades inerentes do envelhecimento e da velhice26.

2.4 Ergonomia, ambiência e envelhecimento saudável


O design de interiores utiliza a ergonomia para orientar o planejamento do espaço,
e aprimorar o uso dos ambientes e dos componentes que integram o espaço físico.
Consequentemente, para projetar ambientes adequados - confortáveis e funcionais – há
necessidade de se compreender e aplicar a ergonomia e os aspectos intrínsecos a ela
na ambiência. Dentre os aspectos relevantes tratados pela ergonomia, concentram-se
conhecimentos sobre a proxêmica, ou seja, o estudo do espaço individual (distância ideal
entre indivíduos de acordo com a situação) e a antropometria, isto é, o dimensionamento
humano, a postura e o movimento do homem ao realizar uma atividade27.
Na ambiência há uma adequação entre forma, dimensões do espaço e dimensões
corporais. As mudanças corporais ao longo dos anos afetam o modo como o ambiente irá
receber ou acomodar o usuário. À medida que o indivíduo envelhece ocorrem mudanças
no dimensionamento corporal, mudança de hábitos, atividades e, principalmente,
habilidades7.
A princípio, os estudos e aplicações da ergonomia se restringiam aos objetivos
militaristas, para a construção de instrumentos bélicos, espacial e para o aperfeiçoamento
de instrumentos, ou objetivos industriais. Posteriormente, expandiu-se pelo mundo,
difundindo-se em praticamente todo o mundo. Os conhecimentos passaram então a
ser aplicados, a fim de melhorar a vida da população em geral. Com isso, houve uma
ampliação no campo dos estudos específicos, inserindo pesquisas sobre mulheres,
pessoas idosas e deficientes físicos, o que tem contribuído para melhorar a vida cotidiana
de todos11.
De fato, a chamada ergonomia ambiental visa o bem-estar, a saúde e a qualidade
de vida dos indivíduos e está estreitamente relacionada à ambiência. Em um ambiente
físico, vários fatores contribuem para um estado de segurança ou insegurança para o
indivíduo. Aspectos prejudiciais podem estar presentes no ambiente ou em posturas
desenvolvidas na execução de tarefas. Os fatores abordados pela ergonomia, como
posturas, movimentos corporais, adequações ambientais, percepções, cargos e tarefas,
quando adequadamente conjugados, contribuem para o planejamento de um ambiente
seguro, saudável e confortável, o que favorece o desenvolvimento das atividades
sem comprometer o corpo físico, resultando em maior eficiência e produtividade ao
indivíduo1.
Para realização de seus objetivos e alcance da situação ideal, a ergonomia
deve ser aplicada desde as etapas iniciais do projeto de ambiência, considerando as

45
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

características tanto do ser humano, quanto do ambiente. A ergonomia pressupõe


o estudo do sistema ambiental, qual seja, a identificação da diversidade de fatores
humanos (o homem e suas características físicas, psicológicas e sociais); os diversos
fatores do ambiente (temperatura, ruídos, vibrações, luz, cores e outros), e a máquina
ou objeto (instrumentos utilizados no desenvolvimento das atividades cotidianas,
mobiliário e objetos que compõem o espaço). Por conseguinte, as características do
homem, do ambiente e dos objetos serão ajustadas mutuamente no decorrer do processo
criativo, auxiliando nas capacidades e limitações do usuário; facilitando a sua adaptação
ao uso e manuseio; reduzindo as consequências nocivas de fadiga, estresse e acidentes,
e proporcionando segurança, satisfação, conforto, saúde e qualidade de vida11.
Segundo Dul e Weerdmeester9, a ergonomia, aplicada na ambiência, faz a reunião
de informações, seleciona e integra conhecimentos relevantes de diversas áreas. Entre
esses conhecimentos relevantes, podem ser citados:
• Percepção ambiental: corresponde à interação entre o homem e o ambiente,
onde será realizada determinada atividade. Os elementos que compõem a
ambiência emitem mensagens que são captadas pelo sistema visual, auditivo,
tátil, cinestésico, entre outros sistemas do organismo humano e, essas
mensagens provocam reações no indivíduo que está utilizando o espaço.
A finalidade da ambiência é permitir que a reação do indivíduo frente à
percepção do ambiente, que está utilizando, seja de bem-estar, segurança,
conforto e eficiência.
• Antropometria: estuda as dimensões e proporções do corpo humano, formula
as recomendações sobre postura e movimento. É relevante para a ergonomia,
pois, tanto no trabalho quanto na vida cotidiana, posturas e movimentos
inadequados e/ou prolongados produzem tensões mecânicas nos músculos,
ligamentos e articulações, resultando em dores musculares e articulares.
• Conforto ambiental: estuda os fatores ambientais - ruído, luz, clima - para
promover o conforto acústico, térmico e lumínico. Em adição, abrange entre
outros estudos específicos, o estudo cromático.

2.4.1 Sobre a percepção ambiental


Para o desempenho de atividades no espaço construído há necessidade da
percepção humana para captação de informações e tomada de decisões. A percepção que
resulta do processamento do estímulo sensorial engloba, também, a fase preliminar da
sensação. O processo de percepção necessita de informações armazenadas na memória
para poder converter as sensações em significados, relações e julgamentos. Quanto mais
intenso o estímulo, mais perceptíveis e rápidas serão as respostas do organismo11.

46
CAPÍTULO 03

Os estímulos ambientais encontram barreiras em seu percurso. A percepção dos


estímulos depende tanto das condições do indivíduo, quanto de algumas características
de caráter sensorial, variável conforme capacitação, ou de acordo com a suficiência ou
deficiência dos sentidos10.
A percepção é o processo fisiológico de interpretação dos estímulos sensoriais
provenientes do ambiente a partir da memória e experiências vividas pelo indivíduo. A
percepção do ambiente na terceira idade é complexa, pois, há uma vasta experiência,
história de vida, memória e, principalmente, passados referenciais, tornando qualquer
mudança uma perturbadora quebra de referencial. Observa-se que a casa e o ambiente
são transformados pelo indivíduo no decorrer da vida ao agregar suas vivências e objetos.
Contudo, a principal transformação, que é a adequação do ambiente para as mudanças
fisiológicas do indivíduo em processo de envelhecimento, em geral, não ocorre. O idoso
não percebe a necessidade de adaptação funcional do ambiente; de forma equivocada,
ocorre a adequação do idoso ao espaço, adequação de posturas, movimentos, sobrecarga
da capacidade do organismo para realizar as atividades cotidianas. Como consequência,
o ambiente deixa de auxiliar na promoção da capacidade funcional do idoso, e passa a
representar riscos e danos à saúde, ao passo que não trará segurança física ao indivíduo
para executar as atividades do cotidiano1. 
Com o envelhecimento, o homem muda fisicamente e emocionalmente além de
reduzir o interesse para conhecer e explorar novos espaços e lugares. Enquanto jovem,
o indivíduo despende tempo para perceber o espaço, seu funcionamento e composição,
quando idoso, o espaço deve ser de fácil percepção. É importante que o espaço para
o idoso reduza as barreiras físicas e, principalmente, as barreiras criadas pela falta
de estimulação dos sentidos. Para que seja de fácil percepção, a ambiência deve ser
elaborada com texturas, cores e luz, ou seja, o espaço deve ser estimulante aos sentidos
e ao gosto pela vida14.
O conforto do indivíduo em um ambiente vai além do conforto físico que a
relação entre homem, espaço e objeto pode oferecer; diz respeito às relações afetivas
estabelecidas entre os elementos que compõem o espaço físico (objetos, decoração,
arranjo espacial, bagunça pessoal) e o espaço vivencial (memória, símbolos e história
de vida do idoso). A ambiência ideal é aquela personificada pelo conjunto de elementos
individuais, repleto de signos e significados (valores e experiências construídas
no decorrer do envelhecimento), agregado à questão biológica e funcional de cada
indivíduo, garantindo segurança e acessibilidade13.

2.4.2 Sobre a antropometria


O dimensionamento, movimentos e postura corporal em relação ao espaço são

47
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

aspectos que devem ser associados à ergonomia. Trata-se de aspectos relevantes que
auxiliam o designer a projetar ambientes adequados que previnem tensões e lesões físicas.
O projeto do ambiente, compreendendo estes estudos, deve ser elaborado de acordo
com a atividade específica desenvolvida no ambiente associada ao dimensionamento do
espaço e do homem, movimento e postura corporal27.
Para prevenir acidentes com os idosos, tais como, esbarrões, tropeços, quedas
e fraturas, decorrentes da instabilidade postural na movimentação pelo espaço físico, a
ambiência deve garantir acessibilidade de fluxo utilizando pisos antiderrapantes; manter
a área de circulação com dimensionamento adequado ao local e tráfego; deve ser livre
de objetos e mobiliário (evitar quinas pontiagudas); diminuir a estimulação visual e
auditiva (poluição visual e sonora), e retirar tapetes e fios expostos e espalhados13. Os
pisos devem ter superfície regular, firme e estável; desníveis devem ser evitados e, caso
haja algum desnível de 5 a 15 mm, estes devem ser tratados em forma de rampa18.
O ambiente seguro minimiza riscos de acidentes e oferece conforto, independência
e qualidade de vida para o idoso. A ambiência residencial faz o diagnóstico de suas
dificuldades para desenvolver determinada tarefa em determinado ambiente, por
exemplo, os quartos, onde são realizadas tarefas como dormir, descansar, ler, escrever,
assistir televisão, vestir, devem ser amplos e arejados, confortáveis, com iluminação
adequada para cada função, além de ter janelas voltadas para paisagens que representem
estímulos positivos1. Os armários devem ter portas leves, cabideiro baixo, para evitar
uso de escadas e apoios inadequados, gavetas com travas de segurança nos deslizantes,
prateleiras de alturas variáveis, iluminação internas e puxadores tipo alça ou alavanca13.
O banheiro é o ambiente com alto índice de acidentes, pois, trata-se de uma área
molhada e seu tamanho dificulta a locomoção e movimentação no espaço. A ambiência
considera o uso de cadeiras de rodas e apoios como andadores e bengalas1. Neste
ambiente, os armários devem ser acima ou, preferivelmente, na lateral dos lavatórios
possibilitando movimentação das pernas, caso o idoso seja cadeirante; as prateleiras
internas de material resistente, sem pontas e durável, sem possibilidade de quebra13.
Recomenda-se prever, na construção arquitetônica, sanitário que possa ser utilizado
por pessoa em cadeira de rodas e um acompanhante; uso de barras de apoio na bacia
sanitária (na lateral e no fundo), nos boxes para chuveiros e no lavatório18.
As cozinhas também são espaços perigosos para idosos, pois, são áreas molhadas
(perigo de queda) e áreas de cocção (perigo de queimaduras). Os problemas comuns
desse espaço é o uso de tapetes espalhados por todo ambiente; uso de escadas ou apoios
inadequados para acessar os armários superiores, e queimaduras por falta de firmeza
nas mãos e falta de atenção1. Os armários da cozinha não devem ser muito altos nem
profundos, devem permanecer na altura do campo visual; objetos leves e com baixa

48
CAPÍTULO 03

possibilidade de quebra e objetos sem demanda de utilização devem ser armazenados


nos armários altos; as gavetas devem ser de fácil abertura, dotadas de puxador tipo alça
e trava de segurança nos deslizantes. Dentro das gavetas, devem ser utilizados divisores
de talheres e porta facas. Objetos com maior demanda de uso devem ter acesso fácil.
Abaixo das bancadas deve-se deixar área livre para movimentação, caso o idoso faça
uso de cadeiras de rodas, ou banqueta e cadeira, para realizar a atividade na cozinha13.

2.4.3 Sobre o conforto ambiental


Os fatores ambientais de natureza física, tais como ruídos, vibrações, iluminação
e clima podem afetar a saúde, a segurança e o conforto das pessoas. Existem outros
fatores ambientais de natureza química, tais como substâncias químicas, radiação e
poluição microbiológica que tem grande influência no organismo. Em geral, eliminar
ou reduzir os efeitos na fonte, isolar a fonte e/ou pessoa para eliminar ou reduzir a
propagação entre fonte e receptor, reduzir o tempo de exposição e usar equipamento de
proteção individual, podem ser aplicadas para reduzir ou eliminar os efeitos nocivos dos
fatores ambientais9.
A iluminação voltada para o indivíduo da terceira idade requer cuidados especiais
devido às limitações da idade. Deve ser, ao mesmo tempo, estimulante e equilibrada,
uniforme, contínua, antiofuscante e intensa, com contraste moderado e transição gradual
de intensidade da luz1.
A intensidade da luz deve ser eficiente para garantir boa visibilidade, sendo
necessário aumentar a intensidade em tarefas de grande concentração visual e que exige
detalhes minuciosos e/ou quando o contraste de figura e fundo diminui, em ambientes
para idosos e portadores de deficiências visuais. Como solução para reduzir as diferenças
de brilho visual causado pela luz, o projeto poderá utilizar algumas medidas para a
melhoria da iluminação do ambiente, entre elas, combinar a iluminação localizada com
a iluminação ambiental (a primeira ligeiramente superior à segunda); usar luz natural
para compor a iluminação ambiental; quebrar as incidências diretas da luz nos olhos;
posicionar a luz de modo a evitar reflexos e sombras no campo visual (o uso de luz
difusa pode diminuir os reflexos e sombras); evitar oscilações da luz fluorescente (alguns
indivíduos são sensíveis à intermitência como, por exemplo, pessoas com epilepsia
podem ter crises epiléticas fotossensíveis). Além do mais, a oscilação da luz pode gerar
efeito estroboscópico e provocar acidentes, pois reflete imagens paradas de objetos em
movimento, como, por exemplo, a hélice de um ventilador9.
A iluminação dos ambientes é fator importante para no envelhecimento auxilia
na independência na realização das atividades diárias ao ampliar a capacidade visual
do idoso. A iluminação natural deve ser priorizada durante o dia, principalmente nos

49
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

ambientes mais utilizados nesse período, pois, esta fonte de luz favorece a produção de
hormônios, garante o bem-estar e boa relação homem/ambiente. No período noturno
a iluminação deve ser satisfatória, principalmente, em espaços de circulação entre
ambientes (por exemplo, ligação entre banheiro e quarto), a fim de minimizar risco de
queda. Sempre ter luminárias de apoio com interruptor de fácil alcance da mão, como as
luminárias de mesa e de cabeceira, sinalizadores etc.13.
A cor pode potencializar os elementos que compõem a ambiência, destacando
objetos e formas arquitetônicas e, mais, auxiliar na iluminação dos ambientes. Cores que
refletem mais luz (tonalidades claras e vibrantes) podem compensar uma iluminação
precária ou de baixa incidência lumínica, e cores que absorvem mais luz (tons escuros e
sóbrios) reduzem o excesso de iluminação28.
A especificação da cor do ambiente é relativa à iluminação do espaço em que
esta cor será aplicada, levando-se em conta a atividade que será desenvolvida neste
espaço para que a cor, aliada à iluminação, não cause fadiga visual ou monotonia. A cor
deve ser coerente à cultura da sociedade, em que a ambiência será executada, já que as
cores têm simbolismos culturais, que levam a percepções e manifestações diferentes
em cada indivíduo; por exemplo, a cor branca, pode simbolizar paz, pureza e higiene
em certas culturas, ou luto, tristeza e vazio em outras. O uso da cor e sua padronização
na ambiência pode, ainda, fornecer a segurança ao gerenciar riscos e evitar acidentes29.
Observa-se que o organismo passa diariamente por momentos de fadiga: fadiga
física, fadiga por variação de temperatura e umidade e fadiga nervosa (de origem visual
e sonora), alternada com momentos de repouso. Nos ambientes com maior variação de
temperatura e umidade do ar, há necessidade de maior controle por parte do organismo
do idoso, o que ocasiona maior desgaste físico e o deixa mais vulnerável. A dificuldade
de regular a temperatura revela algumas atitudes do idoso, como encurvar para diminuir
a superfície de exposição do corpo; intolerância ao banho; intolerância ao vento,
entre outras. Ambientes sem ventilação, recinto abafado e com ar viciado provocam
complicações ao sistema respiratório e complicações psicológicas e sensoriais,
provocando apatia e desânimo30.
São necessários cuidados específicos nos espaços destinados aos idosos,
que são mais vulneráveis às mudanças de temperatura e umidade. Esses indivíduos
necessitam de um ambiente mais quente devido às modificações do organismo, próprias
do envelhecimento, ou seja, queda do metabolismo, perda de apetite e deficiência
nutricional, que ocasionam incapacidade de gerar calor suficiente para o corpo. Portanto,
para haver um conforto térmico ambiental, faz-se necessário manter a climatização do
ambiente em estado de equilíbrio, possibilitando a realização das atividades humanas30.
Ainda, com o envelhecimento, ocorre perda auditiva gradual, principalmente

50
CAPÍTULO 03

em sons mais agudos, provocando redução da inteligibilidade da fala e desconforto


acústico; como consequência pode haver desinteresse e isolamento social do idoso13.
O conforto acústico para os idosos está relacionado ao controle de ruídos e
ao domínio sobre os sons do ambiente. Ambientes silenciosos, sem ruídos externos,
produzem tranquilidade e segurança, já que o ruído incomoda, desorienta e irrita,
quando o idoso não consegue controlar o som que vem do ambiente30. Isso ocorre pelo
fato de que o ruído do ambiente, sem controle, pode prejudicar no reconhecimento da
fala de outras pessoas ou na percepção de sons que são importantes para o idoso em
determinada situação; com isso, há prejuízo na tarefa de reconhecimento da fala, um ato
que demanda o uso da memória e da atenção seletiva, pois, o idoso precisa focar atenção
na mensagem, e recordar a informação de fala na memória31.
Os materiais empregados no projeto de ambiência devem ter características
compatíveis com as necessidades dos ambientes e, neste caso, devem ser priorizados
materiais duráveis, resistentes, de baixa manutenção e com aspectos térmicos e,
principalmente, acústicos, coerentes, para o bom funcionamento do espaço e para o
bem-estar dos usuários32.

3 Conclusão
O envelhecimento, processo gradativo e inerente a todo ser humano, tem sido
tema prioritário nas ações governamentais, visando o estabelecimento e implantação de
políticas públicas e programas que visam garantir a saúde física e mental de todos os
cidadãos.
A contribuição do design, principalmente, do design de interiores, neste contexto,
é relevante e fundamental no processo de envelhecimento saudável, pois é responsável
pelo planejamento e organização da ambiência dos espaços físicos nos quais o indivíduo
vive e realiza todas as suas atividades vitais.
Em suma, a ambiência deve propiciar condições mais favoráveis para que o idoso
desenvolva comportamento participativo e mais autonomia na tomada de decisões do
seu dia a dia. Para isso, a ambiência deve ser capaz de eliminar toda e qualquer barreira
física e, sobretudo, psicológica, que cause sensação limitadora, ou de incapacidade, e
sensação de ruptura com a vida pregressa.
Ao projetar ambiência, o designer deve aliar princípios de equilíbrio e harmonia,
bases conceituais do design, aos conhecimentos de outras áreas de atuação, inclusive
da área da saúde, para obter informações sobre aspectos físicos, psicológicos, sociais,
comportamentais e culturais do indivíduo. O resultado é ambiência que promove
conforto, bem-estar e segurança, contribuindo para um envelhecimento mais saudável e
com mais qualidade de vida para os idosos. 

51
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Referências
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sexo e idade 1980-2050: revisão 2008. Rio de Janeiro: IBGE; 2008.

52
CAPÍTULO 03

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32. Horevicz ECS, De Cunto I. A humanização em interiores de ambientes hospitalares. Rev Terra
Cultura 2007;23(45):17-23.

53
Sumário

CAPÍTULO 04

Medo de Cair em Idosos na Comunidade

Érica de Toledo Piza Pelusoa*


Cristiane Akemi Kassea
Eliseu Aleixoa
Ernani Ruttera
Fátima Cristina Alves Branco-Barreiroa

Resumo
As quedas são frequentes em idosos residentes na comunidade e muitas vezes levam aodesenvolvimento
do medo de cair. No entanto, o medo de cair também é frequente em idosos que não apresentaram
quedas. Diversas definições e instrumentos foram propostos para mensurar o medo de cair, entre
eles destaca-se o conceito de auto eficácia para evitar quedas. As conseqüências do medo de cair são
diversas e podem incluir a restrição de atividades físicas e sociais, baixa auto confiança, aumento da
dependência, depressão, diminuição da qualidade de vida e aumento das quedas. Fatores de risco
físicos, psicológicos, funcionais e sociais têm sido relacionados ao medo de cair em idosos, sendo
que alguns são modificáveis enquanto outros não são. Intervenções utilizando programas de exercícios
físicos, intervenções psicológicas e/ou educativas têm sido desenvolvidas com bons resultados. Os
indivíduos com medo de cair devem ser identificados e intervenções multiprofissionais direcionadas
para os fatores modificáveis devem ser realizadas a fim de reduzir as conseqüências do medo de cair e
melhorar a qualidade de vida destes indivíduos.
Palavras-chave: Idoso. Quedas. Intervenções. Fatores de Risco.

1 Introdução
Devido a mudanças fisiológicas próprias do processo de envelhecimento, os
idosos apresentam um risco maior para quedas que pessoas de outras faixas etárias.
Cerca de um terço dos idosos da comunidade apresentam uma ou mais quedas por ano
e este índice é ainda mais elevado a partir dos 70 anos de idade1,2.
A queda é o problema mais comum dentre diversos tipos de trauma que podem
acometer o idoso3 e suas consequências podem ser múltiplas. Entre elas, destaca-se a
ocorrência de diversas lesões que podem acarretar em outros agravos de saúde, mais
graves do que entre pessoas mais jovens2. Outra consequência importante das quedas
em idosos é o desenvolvimento do medo de cair

a
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
*E-mail: pelusoe@terra.com.br

55
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

De acordo com revisão da literatura realizada por Legters4, o medo de cair foi
descrito inicialmente na literatura por Murphy e Isaacs em 19825 como uma síndrome
pós-queda e desde então vem sendo cada vez mais estudada como um problema relevante
entre os idosos.
Diversas definições foram propostas para o medo de cair. Uma das mais utilizadas
é a de Tinetti e Powell6que descreveram o medo de cair como uma preocupação constante
sobre quedas que termina por limitar a realização das atividades diárias.
O medo de cair em idosos é um problema prevalente e relevante de saúde pública
e pode ocorrer mesmo na ausência de quedas anteriores4,7.
Este capítulo tem como objetivo abordar a prevalência do medo de cair
entre idosos na comunidade, suas consequências, formas de mensuração, fatores
predisponentes e intervenções desenvolvidas para minimizar este fenômeno por meio
de uma revisão narrativa.

2 Desenvolvimento
2.1 Prevalência e formas de mensuração do medo de cair
De acordo com revisão realizada por Legters4, algum grau de medo de cair ocorre
em 12% a 65% dos idosos que vivem na comunidade e não tem histórico de quedas.
Entre os idosos que já caíram, o medo de cair é ainda maior, variando de 29% a 92%. Em
outro estudo, Scheffer7 realizou uma revisão sistemática de 22 estudos de prevalência
de medo de cair em idosos e indicou que, com exceção de um estudo que mencionou
prevalência de 3%, todos os demais apresentaram prevalências entre 20 e 85%. Cerca
de 50% dos que apresentam medo de cair não tiveram queda.
A variação nos resultados de prevalência pode estar relacionada às diferentes
definições e instrumentos utilizados para medir o medo de cair, além de diferenças no
tipo de amostra selecionada. A mensuração do medo de cair em idosos tem utilizado
diversos instrumentos. Scheffer et al.7 identificaram em uma revisão sistemática da
literatura, 10 instrumentos para medir o medo de cair, baseados em diferentes construtos:
auto eficácia, medo de cair e medidas relacionadas à atividades.
Alguns autores medem o medo de cair utilizando uma questão direta (“Você tem
medo de cair?”) enquanto outros utilizam medidas relacionadas à auto eficácia para
evitar quedas. Entre estes, dois instrumentos têm sido utilizados com elevada freqüência
em diversos estudos internacionais: Fall Efficacy Scale (FES)Tinetti et al.8 e Activities-
specific Balance and Confidence Scale(ABC)9.
Uma nova versão da FES foi criada pela rede européia de prevenção de quedas
(Preventionof Falls Network Europe-PRoFaNE) sendo denominada Falls Efficacy
Scale – International (FES-I)10. Esta nova versão avalia, além dos itens da FES original
56
CAPÍTULO 04

(autoconfiança em evitar quedas em 10 atividades do dia a dia), incluiu mais seis itens
relacionados a atividades externas e participação social dos idosos. A FES-I foi traduzida
e validada para diversas línguas e populações, incluindo a população brasileira11.

2.2 Consequências
Quando o medo é transitório, pode funcionar como um fator protetor, ajudando
o idoso a não sofrer quedas. Por outro lado, quando este medo persiste, poderá haver
repercussões negativas nos aspectos físico, funcional, psicológico e social do idoso.
O medo de cair frequentemente gera restrição das atividades físicas e sociais
além de baixa autoconfiança. Esses aspectos contribuem para a perda de independência,
aumento do sedentarismo, perda da capacidade funcional e ainda para desenvolvimento
de sintomas de depressão, diminuindo assim a qualidade de vida do idoso7,12,13.
O medo de cair pode ainda evoluir em certos casos para a ptofobia, que designa
uma síndrome pós-queda caracterizada por um medo excessivo em manter-se em pé ou
caminhar, sem que isto signifique qualquer patologia neurológica14.
Outra consequência importante do medo de cair é o aumento das quedas. Embora
as quedas provoquem com frequência medo de cair, o medo de cair também aumenta a
probabilidade de quedas15, o que gera um ciclo negativo levando a um declínio funcional.

2.3 Fatores predisponentes


O medo de cair possui uma etiologia multifatorial, que engloba fatores sociais,
psicológicos, físicos e funcionais4,7,16,17.
A falta de consenso entre os autores sobre quais fatores estão relacionados ao
medo de cair em idosos pode estar relacionada à diversidade de definições e instrumentos
usados para medir o medo de cair.
Entre os fatores que têm sido avaliados, o gênero feminino, o aumento da idade,
e o histórico de quedas são fatores predisponentes frequentemente referidos em idosos
residentes na comunidade7,16,18,19.
Em estudo prospectivo com 890 idosos da comunidade18 com um ano de
seguimento, cinco variáveis independentes foram relacionadas à medida do medo de
cair: experiências com fraturas ou quedas não causadas por escorregamento ou no andar,
necessidade de assistência para subir escadas, limitação da visão ou na deambulação,
frágil ou fraca saúde relatada. As pessoas com muito medo de cair eram mais frágeis
e apresentaram experiências recentes de quedas, muitas vezes com fraturas, em
comparação com aqueles que não tinham medo, associados a um prejuízo no equilíbrio
corporal e na qualidade de vida.
Entre os fatores físicos mencionados na literatura encontram-se a presença de
problemas visuais, doenças crônicas como a artrite, problemas com a marcha e tontura
57
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

crônica7,20.
Outros fatores que têm sido relacionados ao medo de cair são as alterações do
equilíbrio corporal. Segundo estudo de Lopes et al.19 com 149 idosos, há uma correlação
moderada significativa do medo de cair com a mobilidade, equilíbrio dinâmico, risco de
quedas e histórico de quedas.
As alterações do equilíbrio e o medo de cair afetam a autoconfiança, a prática de
atividades físicas, atividades da vida diária, podendo contribuir para o isolamento social
e aumento da dependência19,21.
A perda de equilíbrio corporal é uma condição clinica associada à senescência
por vários motivos, como a perda da massa muscular, diminuição da resposta reflexa,
flexibilidade, diminuição da força, dificuldade de marcha, mobilidade reduzida,
diminuição da acuidade visual, além da alta prevalência de doenças vestibulares22.
Fatores psicológicos como depressão e ansiedade também têm sido associados
ao medo de cair em idosos17.
Os sintomas depressivos, a perda de autoestima e a baixa satisfação pessoal são
fatores psicológicos frequentemente presentes nos indivíduos com medo de cair23. A
depressão pode diminuir o nível de atenção, diminuir o comprimento do passo, levar à
perda de energia, diminuição da autoconfiança, indiferença ao meio ambiente, reclusão
e inatividade além de perda de apetite e emagrecimento24.
Alguns estudos sugerem que o medo de cair é uma expressão de ansiedade
generalizada, sendo um dos medos que afetam os idosos. Observou-se que alguns idosos
apresentam uma resposta de medo excessiva e irreal4,17.
Outro fator psicológico considerado como fator predisponente para medo de cair
é o traço de personalidade neuroticismo25.

2.4 Intervenções
Os fatores que contribuem para o desenvolvimento do medo de cair em idosos
são multifatoriais. A abordagem multidimensional para diminuir o medo de cair é
frequentemente recomendada na literatura. Os principais componentes das intervenções
recomendadas incluem atividade física, educação e terapia cognitivo comportamental
(TCC).

2.4.1 Intervenções com atividade física


A prática de atividade física durante o processo de envelhecimento é de suma
importância, pois envolve componentes associados ao estado físico, psicológico e
social, reduz os riscos quedas, previne os riscos de doença e ajuda na disposição para
a realização das atividades do cotidiano. Exercitar-se regularmente como forma de
intervenção desde jovem, retarda a perda muscular do idoso26.
58
CAPÍTULO 04

Iniciar atividade física mesmo após os 65 anos de idade favorece uma maior
longevidade, diminui as taxas de mortalidade, diminui o uso de medicamentos e o
declínio cognitivo, auxilia na manutenção do status funcional, reduz a ocorrência de
quedas, fraturas e internações, além dos benefícios psicológicos e na autoestima. Quanto
maior for o nível de mobilidade, menor será a propensão a acidentes com quedas em
idosos que praticam atividades físicas, comparado aos idosos sedentários27,28.
Uma revisão de literatura encontrou efeito significante baixo para exercícios
(treino de fortalecimento e exercícios funcionais para o equilíbrio corporal) e intervenções
multifatoriais (combinação de atividade física e orientação individualizada sobre uso de
medicamentos, modificações ambientais e risco de cair) e médio para programas com tai
chi sobre a auto eficácia para quedas em idosos da comunidade. Os autores concluíram
que as intervenções com tai chi são as que mais beneficiam o aumento da autoconfiança
no equilíbrio corporal29.
O tai chi inclui exercício físico suave e alongamento e desenvolve flexibilidade
e coordenação. As mudanças de movimentos desafiam o indivíduo a usar uma base
reduzida de apoio. O tai chi aumenta a autoconfiança no equilíbrio corporal, além de
envolver áreas cognitivas e emocionais, promovendo relaxamento, consciência e foco29.

2.4.2 Intervenções educativas


Os objetivos das intervenções educativas para o medo de cair em idosos incluem
fornecer informações e aconselhamento sobre quedas, ferimentos relacionados às
quedas e medo de quedas, para aumentar a autoconfiança e percepção de controle sobre
as quedas; e treiná-los para mudar pensamentos autodestrutivos para pensamentos de
motivação para controle desse medo30.
O foco neste tipo de intervenção é educar os idosos para uma avaliação realista do
autoconceito de quedas e risco de quedas, o que é complementado por estratégias para
aumentar a percepção sobre o ambiente, a fim de reduzir o risco de queda e aumentar
sua atividade física30.
A modificação ambiental para reduzir o risco de cair também é um componente
dos programas de educação. Orientar idosos com informações que podem usar para
reconhecer e modificar os perigos ambientais, que aumentam risco de cair, lhes permite
assumir o controle sobre este aspecto de seu medo30.

2.4.3 Intervenções cognitivo-comportamentais


A intervenção cognitivo-comportamental foca tanto na depressão quanto na auto-
eficácia para quedas, sendo, portanto, um componente útil em programas de intervenção
sobre o medo de cair.
Um estudo recente observou correlação entre melhora de sintomas depressivos e
59
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

melhora na auto-eficácia para quedas31.


Outro estudo randomizado controlado examinando intervenção do medo de
cair em idosos concluiu que mudanças cognitivo-comportamentais devem ocorrer para
reduzir o medo de queda e reverter a inatividade, ou seja, aumentar a participação em
atividades físicas30.
Entretanto, um estudo comparativo entre intervenção em idosos por meio de tai
chi com e sem associação de TCC não mostrou efeito significante desta combinação
sobre o medo de cair32.

2.4.4 Intervenção multifatorial


A combinação de diferentes tipos de intervenção, como, por exemplo, o uso de
atividade física juntamente com orientação ao indivíduo, é denominada intervenção
multifatorial.
Um programa interdisciplinar de intervenção sobre o medo de queda foi
desenvolvido na Colômbia, com base em três modelos conceituais de medo de cair.
A intervenção médica, que inclui a avaliação e manejo das quedas recorrentes e da
tontura, a intervenção fisioterapêutica baseada no treino de equilíbrio e transferência e a
intervenção psicológica baseada na TCC33.
A mobilidade necessária para realizar atividades de vida diária pode ajudar a
construir a autoconfiança e, combinada com o conhecimento sobre quedas e riscos, pode
auxiliar na auto eficácia sobre quedas30.

3 Conclusão
O medo de cair é uma condição de alta prevalência na população idosa e apresenta
consequências importantes para a saúde e a qualidade de vida do indivíduo, sua família
e para a sociedade. Os fatores predisponentes são diversos e alguns são modificáveis. Os
idosos com medo de cair necessitam ser identificados precocemente, para que cuidados
especiais sejam adotados a fim de evitar as consequências negativas desta condição.
É importante o desenvolvimento de intervenções dirigidas a idosos que
apresentem medo de cair, especialmente voltadas para os fatores modificáveis, em uma
abordagem multiprofissional integrada. Indivíduos que tiveram quedas recentes devem
receber atenção especial para evitar o aparecimento do medo de cair.

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62
Sumário

CAPÍTULO 05

Vitamina D e Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB):


Revisão de Literatura

Mayra Campos Frâncicaa


João Paulo Manfré dos Santosa
Nayara Tahiana Catenace Pereiraa
Karen Barros Parron Fernandesa
Viviane de Souza Pinho Costaa*

Resumo
A Vertigem Postural Paroxística Benigna é a causa mais comum de vertigens, caracterizada por haver
o deslocamento de pequenos cristais de carbonato de cálcio. O transporte de cálcio está relacionado
com proteínas de cálcio vinculativas que são reguladas pela vitamina D. Objetivo. Analisar a relação da
concentração da Vitamina D nas pessoas com comprometimentos da VPPB. Método. Estudo de revisão
de literatura estruturada nas bases de dados científicas da área da saúde. Resultados. Foram incluídos
três artigos que explicavam a relação entre vitamina D e VPPB. Foi observado grande prevalência de
hipovitaminose D nos indivíduos com VPPB, além disto, os níveis séricos de vitamina D são menores
do que os observados em indivíduos saudáveis independentemente do gênero, também foi observado
associação entre a insuficiência de vitamina D e a recorrência de VPPB e que após a suplementação
vitamínica as recorrências cessam, além disto existe alta prevalência de osteopenia/osteoporose. Os
fatores de risco ligados a essa problemática são a osteoporose e o IMC elevado. Conclusão. Desta forma
existem evidências para a relação entre a insuficiência de vitamina D e a VPPB.
Palavras-chave: Vertigem. Deficiência de Vitamina. Osteoporose. Reabilitação.

1 Introdução
Entende-se por vertigem posicional a sensação de rotação que acontece quando
o indivíduo muda a posição da cabeça, que geralmente ocorre em situações simples e
cotidianas, tais como, girar na cama, levantar a cabeça para ver algo acima, abaixar-se
para amarrar o sapato1,2.
Dentre as vertigens posicionais, destaca-se a Vertigem Postural Paroxística
Benigna (VPPB) por ser a causa mais comum de vertigens e afecção do sistema
vestibular3. Sua incidência é estimada em 10,7-64 casos/100.000 indivíduos/ano1-
3
. Analisando etimologicamente, o termo “benigna” sugere que não há relação com

a
Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
*E-mail: vivicosta74@gmail.com

63
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

alterações neurológicas, já o conceito “paroxística”, diz respeito ao início súbito


e inesperado dos episódios vertiginosos2. Sendo assim, a causa da VPPB pode ser
idiopática ou primária, que acontece em 50-70% dos casos, porém quando acontece
secundariamente, a causa mais frequente é o traumatismo cranioencefálico (7-17%)4.
As queixas de VPPB são praticamente as mesmas dos indivíduos que possuem
vertigem, porém, outras queixas estão ligadas a esta situação, tais como, problemas com
o equilíbrio que podem apresentar-se com duração variada entre horas ou dias após a
interrupção do episódio, além disto, os pacientes também relatam sensações mais vagas,
como tonturas ou sensação de flutuar3.
A VPPB caracteriza-se por ser uma disfunção na orelha interna, mais
especificamente, por haver o deslocamento de partículas carbonato de cálcio fracionados
pelos otólitos da mácula utricular, e passam a flutuar nos canais semicirculares, tornando-
os sensíveis à gravidade5.
Observa-se maior prevalência de osteopenia/osteoporose em pessoas com VPPB
idiopática quando comparadas com indivíduos sem VPPB6,7. Uma vez que indivíduos
com VPPB idiopática possuem deficiência de cálcio modulada por um conjunto de
genes que codificam o sistema de transporte dos canais de cálcio epitelial. Assim, um
estudo recente demonstrou que todos os componentes deste sistema de transporte são
transcritos no ducto do canal semicircular e cóclea8,9.
Sabendo que este processo de transporte de cálcio está relacionado com proteínas
de cálcio vinculativas que são reguladas pela vitamina D8,9, surge a hipótese de que
baixos níveis séricos de vitamina D podem estar associados com o desenvolvimento
da VPPB. Com base nisto, este estudo objetivou realizar uma revisão para analisar a
relação da concentração dos níveis séricos de vitamina D em pessoas comprometidas
por VPPB.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
Estudo de revisão de literatura estruturada nas principais bases de dados científicas
da área da saúde. Foi realizado, no dia mês de agosto do ano de 2014, uma busca nas
seguintes bases de dados: Medline, Scielo, PsycInfo, Pedro, Colaboração Cochrane e
Lilacs, fazendo uso dos seguintes descritores: vertigem, vitamina D, vertigem postural
paroxística benigna e VPPB.
O processo de análise e seleção foi executado por dois avaliadores e, caso
houvesse divergência entre eles, um terceiro seria convocado para determinar ou não a
inclusão do artigo, o que não foi necessário.
Os estudos selecionados deveriam ser artigos originais que estabelecessem a
64
CAPÍTULO 05

relação entre os níveis séricos de vitamina D com a VPPB. Foram excluídos artigos de
revisão.

2.2 Resultados e discussão


Após a inserção dos descritores foram encontrados 22 artigos, porém dois eram
duplicados. Sendo assim, foi realizada a leitura dos títulos e dos resumos e 04 artigos
foram selecionados. Destes, três contemplavam os objetivos de explicar a relação entre
vitamina D e VPPB, sendo então elegíveis para a pesquisa.
Assim, de acordo com os artigos selecionados, foi possível notar que os benefícios
clássicos da vitamina D são: melhora da densidade mineral óssea e da qualidade óssea,
melhor desempenho muscular, e redução de quedas em pacientes com suplementação
da vitamina D em comparação à reposição de cálcio e placebo10,11. Outras possibilidades
também são relatadas na literatura, indicando efeitos no sistema cardiovascular, na
diabetes mellitus, no câncer, na esclerose múltipla, na alergia e na asma12.
Além do mais, é sabido que a vitamina D é muito importante para a função
muscular e, consequentemente, auxilia na redução de quedas em pessoas idosas. A
deficiência dos níveis séricos de vitamina D está associada com aumento do risco de
certos tipos de câncer, doenças autoimunes e infecciosas13 e, também, pode ser a causa
de surdez, doença de Ménière e otosclerose coclear14.
A classificação do status da vitamina D na avaliação da concentração de 25(OH)
D é caracterizada por: deficiente (menor que 10 ng/ml); insuficiente (entre 11 e 20 ng/
ml); e ótimo (maior que 20 ng/ml). Alguns autores sugerem de 30-40 ng/ml como meta
ideal de vitamina 12,15-17.
No estudo de Taneja18 foram analisados 86 indivíduos jovens (7-15 anos) com
VPPB, ele encontrou alta prevalência de hipovitaminose D (66,28%), apresentando
associação com as características socioeconômicas, não havendo influência do gênero,
raça, status econômico ou uso de vitamina D. Porém, constatou-se pequena associação
com a diabetes (9 casos), o que também pode ser notado em outros estudos.
Büki et al.19 avaliaram 18 registros de pacientes com VPPB, sendo 11 mulheres
e 7 homens, com média de idade de 67 anos. Neste, observou-se que em 10 casos o
nível foi insuficiente (menor que 20 ng/ml) e abaixo da recomendação15, além disto,
indivíduos com VPPB recorrente apresentaram níveis séricos estatisticamente inferiores
em comparação a indivíduos que tiveram apenas uma manifestação (mediana 14 ng/
ml versus mediana 24, p < 0.02). Interessante ressaltar que, segundo os autores, após a
suplementação com vitamina D, todos os indivíduos com VPPB não tiveram recorrência
durante o período de seguimento (8 meses).
Outro estudo também observou alterações nos níveis séricos de vitamina D
em sujeitos com VPPB, foi possível notar o nível sérico menor em pacientes com
65
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

VPPB do que nos indivíduos do grupo controle (14.4 ± 8.4 vs. 19.0 ± 6.8, p = 0.001),
permanecendo nas análises tanto entre os homens (16.2 ± 8.9 vs. 19.1 ± 6.8, p = 0.048)
como entre as mulheres (13.4 ± 8.0 vs. 18.9 ± 6.7, p > 0.001). Essa redução sérica da
vitamina D não é observada nos indivíduos da comunidade que tem experiência de
tontura ou desequilíbrio em comparação ao grupo controle (19.0 ± 6.8 vs. 18.1 ± 6.8, p
> 0.05). Além disto, observaram também que o nível de vitamina D não difere entre o
grupo com episódios recorrentes e o grupo com apenas um episódio20.
Além disto, o estudo de Jeong et al.20 também traçou um perfil dos pacientes
com VPPB com alterações nos níveis séricos da vitamina D, sua amostra foi composta
por 100 pacientes, sendo 63 mulheres (faixa de idade entre 26-81 anos e média de idade
de 60.0 anos ± 12.2) e 37 homens (faixa de idade entre 42-83 anos e média de idade de
64.8 anos ± 9.7 anos). Foi observado que a VPPB ocorreu geralmente na sexta década
de vida, que os sintomas duraram entre 1 a 14 dias (média de 5.8 e mediana de 1.0) e
que o IMC era maior nos pacientes com VPPB do que nos indivíduos saudáveis (24.9
± 3.4 vs. 23.3 ± 3.6, p = 0.001). E foi observado maior envolvimento do canal posterior
(51%) e episódios recorrentes.
Além da relação da vitamina e dos episódios de vertigem na VPPB, observa-
se outra relação com a alta prevalência de osteopenia e osteoporose em indivíduos
com VPPB idiopática21, provavelmente devido a um desarranjo no metabolismo do
cálcio relacionado à ligação do cálcio às proteínas que são reguladas pela vitamina D22-
24
. Interessante ressaltar que a suplementação vitamínica D na VPPB provavelmente
promove melhorias na mineralização patológica das otocônias20.
Jeong et al.20 demonstraram maior proporção de osteoporose (T score B -2.5, 45.0
vs 9.4, p < 0.001) em pacientes com VPPB do que no grupo controle. E, na análise de
regressão múltipla ajustada para idade, sexo, IMC, existência de redução da densidade
mineral óssea, suplemento vitamínico, diabetes, hipertensão, proteinúria e exercícios
regulares, mostrou que a insuficiência/deficiência de vitamina D foi associada com a
VPPB com oddsratio de 3.8 (IC 95% = 1.51-9.38, p = 0.004) e 23.0 (IC 95% = 6.88
– 77.05, p < 0.001), o que os fez concluir que a osteoporose e o IMC elevado foram
considerados como fatores de risco para VPPB e, mesmo após a exclusão do IMC
elevado das variáveis, a associação entre VPPB e insuficiência/deficiência de vitamina
D permanece significante (C-statistic = 0.852, modelo válido). Além disto, observou-se
também uma redução média do nível sérico da vitamina D em pacientes com VPPB de
4.5 ng/ml, independentemente da idade, gênero e IMC, sugerindo que a redução desse
nível sérico pode ser um fator de risco para VPPB.
Em um estudo anterior21, também foi observada associação entre VPPB e
osteopenia/osteoporose; já que a redução da reabsorção do cálcio reduz a capacidade
para dissolver as otocônias deslocadas devido ao aumento da concentração de cálcio
66
CAPÍTULO 05

livre na endolinfa25. Desta forma, pode-se assumir que a deficiência de vitamina D


contribui para a geração da VPPB via desarranjo do metabolismo do cálcio nos órgãos
vestibulares, todavia, para que se confirme essa hipótese ainda são necessários estudos
experimentais com modelos animais25.
Existem receptores específicos da vitamina D nos órgãos vestibulares, no núcleo
do revestimento epitelial da crista ampular e no canal semicircular membranoso, assim,
Minasyan26 demonstrou que a mutação dos receptores de vitamina D reduz o desempenho
durante a avaliação do equilíbrio, sugerindo que a esta pode causar disfunção vestibular,
como na VPPB.
Diante disto, é possível notar que vários fatores influenciam o nível sérico da
vitamina D, incluindo o estado nutricional e a exposição ao sol. Então, o vômito e as
náuseas frequentes em pacientes com VPPB podem influenciar os níveis séricos da
vitamina D, porém os pacientes que apresentavam IMC elevado eram os que tinham
VPPB, não apresentando associação com a desnutrição20.
Desta forma, observa-se que a redução sérica da vitamina D na obesidade induz
um aumento compensatório no paratormônio, que pode promover ganho de peso pelo
aumento do fluxo do cálcio nos adipócitos e lipogênese27-29.

3 Conclusão
Com base no exposto, pode-se sugerir uma relação entre a deficiência/
insuficiência de vitamina D e a VPPB, provavelmente relacionada com o metabolismo
do cálcio nos órgãos vestibulares.
Entretanto, são necessários mais estudos epidemiológicos para analisar a
prevalência e as associações possíveis, assim como a elaboração de ensaios clínicos
aleatórios que utilizem a suplementação da vitamina D como forma de tratamento em
pacientes com VPPB e com insuficiência/deficiência de vitamina D.

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CAPÍTULO 05

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69
Sumário

CAPÍTULO 06

Aspectos Psicológicos em Adultos com Tontura Crônica

Elenice Paulineli Navasa


Érica de Toledo Piza Pelusoa

Resumo
A tontura é um sintoma de elevada prevalência na população adulta e frequentemente tem sua origem
no sistema vestibular. A tontura crônica pode provocar prejuízos físicos, funcionais e emocionais,
interferindo na qualidade de vida dos indivíduos. Procurou-se realizar uma revisão narrativa sobre os
principais fatores psicológicos nos pacientes com tontura crônica, de origem vestibular ou não. Estudos
realizados evidenciaram alta prevalência de sintomas e/ou transtornos ansiosos e depressivos em
indivíduos com tontura crônica. Estes pacientes apresentaram maior incapacidade e pior qualidade de
vida que os pacientes que não têm ansiedade ou depressão. Pesquisas apontam ainda que alguns traços
de personalidade, entre eles o neuroticismo, podem influenciar a etiologia, prognóstico e o tratamento
de diversas doenças. A intervenção psicoterápica que vem sendo mais estudada para pacientes com
tontura crônica é a terapia cognitivo comportamental (TCC). Ainda são necessários mais estudos
para verificar a eficácia de intervenções psicoterápicas nestes pacientes. É importante identificar
precocemente as alterações nos aspectos psicológicos em pacientes adultos com tontura crônica e/ou
doenças vestibulares e quais podem necessitar de intervenção psicoterápica.
Palavras-chave: Doenças Vestibulares. Ansiedade. Depressão. Personalidade. Psicoterapia.

1 Introdução
A tontura é um sintoma que tem alta prevalência na população, gerando importante
impacto pessoal e nos sistemas de saúde1,2. Pode ser definida como toda e qualquer
sensação ilusória de movimento sem que haja movimento real em relação à gravidade3.
Além de provocar prejuízo no equilíbrio corporal, a tontura pode provocar distorções
visuais, sensação de desorientação espacial, sensação de cabeça oca, enjoos, vômitos,
etc. Pode estar relacionada a várias doenças ou etiologias, mas, frequentemente, tem
sua origem no sistema vestibular, sendo o principal sintoma das doenças vestibulares1,3.
A tontura pode ser intensa levando à perda do equilíbrio e quedas e, comumente,
se apresenta acompanhada de sintomas auditivos e/ou neurovegetativos. Além disso,
muitos pacientes apresentam intenso sofrimento emocional. Os sintomas físicos e
psicológicos restringem as atividades físicas, profissionais e sociais dos pacientes,
podendo afetar de maneira acentuada sua qualidade de vida4.

a
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
*E-mail: pelusoe@terra.com.br

71
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Diversos estudos avaliaram aspectos psicológicos de pacientes adultos que


apresentam tontura crônica de origem vestibular ou não, principalmente a prevalência de
ansiedade e depressão. Outros estudos têm investigado características de personalidade
nestes pacientes. O objetivo deste capítulo é fazer uma revisão narrativa da literatura
sobre os aspectos psicológicos de adultos com tontura crônica e discutir a abordagem
psicoterápica destes pacientes.

2 Desenvolvimento
2.1 Ansiedade e depressão em adult,os com tontura
Ansiedade e depressão podem ser avaliadas como categorias diagnósticas
ou como um contínuo. Estas formas de avaliação são conhecidas como categórica e
dimensional, respectivamente5.
Estudos com abordagem dimensional avaliam sintomas de ansiedade e depressão
por meio de instrumentos que quantificam a sua intensidade, como o Inventário de
Depressão de Beck (BDI), o Inventário de Ansiedade Traço-Estado - IDATE, a Escala
Hospitalar de Ansiedade e Depressão - HADS entre outros.
Os estudos que avaliaram adultos (idosos e adultos jovens) com doenças
vestibulares por meio de abordagem dimensional identificaram elevada prevalência de
sintomas depressivos e/ou ansiosos em pacientes com doenças vestibulares, superiores
aos indivíduos com outras doenças clínicas ou indivíduos saudáveis6-10. As diferenças
encontradas nas prevalências entre os diversos estudos podem estar relacionadas aos
diferentes instrumentos e diferentes tipos de amostras clínicas estudadas.
Os pacientes com sintomas depressivos ou ansiosos foram os que mais
apresentaram incapacidades relacionadas à tontura e pior qualidade de vida9,10
Outros estudos utilizaram abordagem categórica em pacientes com tontura
crônica ou doença vestibular. Este tipo de abordagem fornece diagnósticos psiquiátricos
de acordo com sistemas de classificações atuais, como as versões mais recentes da
Classificação Internacional de Doenças (CID) e do Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM) da Academia Americana de Psiquiatria, utilizando
instrumentos como a Entrevista Clínica Estruturada para o DSM IV (SCID-I), o
Composite International Diagnostic Interview 2.1 (CIDI 2.1) ou outras entrevistas
psiquiátricas estruturadas.
Estes estudos realizados com amostras clínicas (em serviços primários ou
especializados) indicaram elevada prevalência de transtornos ansiosos, depressivos
e somatoformes em pacientes com tontura crônica de origem vestibular ou não,
afetando grande parte dos pacientes, com índices bastante superiores aos encontrados
na população geral. Os transtornos de ansiedade como o transtorno de ansiedade
72
CAPÍTULO 06

generalizada, transtornos fóbicos e transtorno do pânico foram os mais frequentemente


encontrados11-15.
Um estudo populacional realizado com amostra representativa da Alemanha
(n=1287) por Wiltinik et al.16 indicou que 15,8% apresentou tontura nas últimas quatro
semanas. Destes, 28,3% apresentaram ao menos um transtorno ansioso, enquanto apenas
5,1% dos entrevistados sem tontura apresentou estes transtornos.
Os transtornos mentais são mais prevalentes em quadros de tontura psicogênica
que em quadros de doença vestibular11. Entre os pacientes com doenças vestibulares,
aqueles com doença de Menière e Migrânea Vestibular apresentaram maior comorbidade
com os transtornos mentais, especialmente os ansiosos, que pacientes com Vertigem
Posicional Paroxística Benigna (VPPB) e neurite vestibular12,13. Estes estudos indicam
ainda maior incapacidade percebida e pior qualidade de vida nos pacientes com tontura
associada a transtornos psiquiátricos14, bem como maior utilização dos serviços de
saúde e maior número de doenças clínicas associadas16.
A maior parte dos estudos com abordagem categórica e/ou dimensional são de
corte transversal, o que não permite distinguir se os quadros de ansiedade e depressão
contribuíram para o desenvolvimento da tontura e/ou doença vestibular ou foram
desenvolvidos depois do aparecimento da tontura e/ ou doença vestibular.
Estudo longitudinal13 e estudo retrospectivo17 procuraram investigar esta questão.
Estes estudos indicaram que há três modelos ou padrões, igualmente prevalentes, que
explicariam a relação entre transtornos ansiosos e depressivos e tontura crônica. Cerca
de um terço dos pacientes apresenta transtornos ansiosos (principalmente transtorno
do pânico) antes de desenvolver o quadro de tontura, o que foi chamado de modelo
psicogênico. Outro grupo de pacientes (cerca de um terço) desenvolve transtornos
ansiosos (especialmente fobias mais leves) ou depressivos após o início dos sintomas
vestibulares, o que foi chamado modelo otogênico. Um terceiro grupo já tem transtornos
de ansiedade (principalmente transtorno de ansiedade generalizada) antes do início do
quadro vestibular, mas este quadro acentua os sintomas psicológicos, especialmente a
ansiedade, o que foi chamado de modelo interativo.

2.2 Personalidade e tontura crônica


Estudos sobre a relação entre personalidade e saúde sugerem que alguns traços
de personalidade podem conferir maior risco de desenvolvimento de doenças enquanto
outros favorecem a saúde e o bem-estar subjetivo18. Em revisão bibliográfica, Carvalho19
apontou a influência da personalidade na etiologia e prognóstico de diversas doenças
físicas. Além disso, certas disposições de personalidade podem facilitar ou prejudicar a
adesão a tratamentos20.
Alguns modelos procuraram explicar de que forma a personalidade pode afetar
73
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

a saúde e levar ao adoecimento. Um dos modelos inclui o estresse como um importante


mediador da relação entre doença e personalidade. Outro modelo postula que certas
características de personalidade, como o neuroticismo, podem levar os indivíduos a se
exporem a circunstâncias de risco para a saúde além de desencorajar comportamentos
que poderiam ter um caráter preventivo19.
A relação entre traços de personalidade e tontura crônica ou doenças vestibulares
foi abordada em alguns estudos. Os resultados indicaram que certas características de
personalidade desempenham significativo papel na manifestação e/ou agravamento da
tontura crônica e dos distúrbios vestibulares.
Nagarkar et al.21 estudaram os fatores psicológicos em 75 pacientes com VPPB,
75 pacientes com vertigem psicogênica e em um grupo controle. Os autores utilizaram
na avaliação psicológica o Sen’s Personality Trait Inventory para avaliar os traços de
personalidade, além de outros instrumentos. Os pacientes com vertigem psicogênica
apresentaram escores mais elevados em solidão que os pacientes com VPPB e os do
grupo controle, além de mais deprimidos, ansiosos e introvertidos, quando comparados
a estes grupos. Por sua vez, pacientes com VPPB apresentaram mais solidão e depressão
que os do grupo controle.
Savastano et al.22 realizaram avaliação psicológica de 77 portadores da doença de
Ménière e compararam com a avaliação de 133 pacientes que não tinham a doença, mas
tinham sintomas como vertigem, zumbido ou perda auditiva, por meio do Inventário
de personalidade de Eysenck (The Eysenck Personality Inventory), entre outros
instrumentos. Os autores verificaram que alguns componentes emocionais tais como
elevada ansiedade e o traço de personalidade neuroticismo estavam presentes nos dois
grupos de pacientes.
Staab et al.23 realizaram estudo para testar a hipótese de que pacientes com
Tontura Subjetiva Crônica (TSC) são mais propensos a apresentarem certos traços
de personalidade do que indivíduos que apresentam outras doenças neuro-otológicas
crônicas. Os autores utilizaram alguns instrumentos, entre eles, o Inventário de
Personalidade NEO - Revisto (NEO-PI-R) para avaliar 40 pacientes, sendo 24 com
TSC e 16 com outros diagnósticos de tontura crônica associada a transtornos ansiosos.
A conclusão do estudo foi que o temperamento introvertido e ansioso está fortemente
associado com TSC e pode ser um fator de risco para o desenvolvimento deste quadro.

2.3 Abordagem psicoterápica


Os estudos que abordaram os aspectos psicológicos de pacientes com tontura
enfatizam a importância de identificar precocemente os pacientes que apresentam
sintomas psicológicos relevantes e/ou certas características de personalidade a fim de
melhorar os resultados do diagnóstico, tratamento e prognóstico destes pacientes, bem
74
CAPÍTULO 06

como contribuir para melhorar sua qualidade de vida.


A não abordagem dos aspectos psicológicos pode gerar um ciclo vicioso: os
sintomas psicológicos podem piorar a tontura e a incapacidade percebida, o que, por sua
vez pode acentuar os sintomas psicológicos, contribuindo para a cronicidade do quadro4.
De acordo com Yardley e Redfern24, os fatores psicológicos (cognitivos,
emocionais e comportamentais) podem agravar a tontura e influenciar negativamente a
recuperação do paciente de diversas maneiras. Em primeiro lugar, um comportamento
freqüente nestes pacientes é evitar situações e comportamentos que poderiam estimular
o aparecimento da tontura e da desorientação no ambiente. Desta forma, o indivíduo
tende a desenvolver inatividade o que, consequentemente, o priva de uma possível
adaptação, por meio de um processo compensatório. Um segundo aspecto é a ansiedade
que a tontura frequentemente gera, o que pode aumentar os sintomas somáticos do
quadro vestibular. Outro fator que interfere na melhora da tontura são as dificuldades de
atenção e cognição que podem influenciar o processo de informação necessário para a
orientação espacial.
A abordagem dos aspectos psicológicos destes pacientes deve ser individualizada
e pode incluir orientação, uso de medicação psicotrópica (como antidepressivos e/ ou
ansiolíticos) e psicoterapia, recursos que podem ser combinados ou usados isoladamente,
conforme cada caso.
A intervenção psicoterápica que vem sendo mais estudada para pacientes com
tontura crônica é a terapia cognitivo comportamental (TCC). A TCC é um conjunto de
técnicas em que há a combinação de uma abordagem cognitiva com um conjunto de
procedimentos comportamentais25. Há uma gama de terapias dentro dessa abordagem,
mas todas compartilham o pressuposto teórico de que para que ocorram mudanças
terapêuticas é necessário haver alterações nos modos disfuncionais de pensamento.
Esse tipo de terapia dá ênfase no modo como o indivíduo percebe e interpreta o mundo,
o que determinará o seu sentimento em relação a um acontecimento, bem como seu
comportamento26.
Esta modalidade de psicoterapia foi avaliada em alguns ensaios clínicos com
pacientes com tontura. O estudo de Holmberg et al. 27 aplicou a TCC em 16 pacientes
com vertigem postural fóbica. Dois estudos investigaram a eficácia da TCC combinada
com a reabilitação vestibular 28,29 em 9 pacientes idosos e 14 pacientes adultos com
tontura crônica, respectivamente.
De acordo com revisão sistemática conduzida por Schimid et al.30, os resultados
destes estudos sugerem que a TCC foi eficaz na redução da tontura mas não alterou os
sintomas de ansiedade e depressão dos pacientes.
Ainda são necessários mais estudos para aprofundar este tema, utilizando
amostras maiores e com follow ups mais longos.
75
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

3 Conclusão
Devido à elevada prevalência de ansiedade, depressão e certos traços de
personalidade em pacientes com tontura crônica e devido ao impacto dos aspectos
psicológicos no tratamento e na qualidade de vida destes pacientes, é importante haver
uma abordagem profissional integrada, que inclua a avaliação de um profissional
especializado em saúde mental. Pacientes com quadros crônicos e elevada incapacidade
em relação à tontura podem necessitar de abordagens e intervenções psicoterápicas.

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Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

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78
Sumário

CAPÍTULO 07

Autoestima e Qualidade de Vida em Idosos com Vestibulopatias

Thais Sisti De Vincenzo Schultheisza


Jane Ribeiro Barretob
Célia Aparecida Paulinob
Maria Rita Aprileb*

Resumo
Este capítulo sistematiza um conjunto de informações sobre a relação entre autoestima e qualidade
de vida em idosos com doença vestibular, cujos sintomas incapacitantes mais referidos, são tonturas
e vertigens, Esses sintoms poderão levá-los a apresentar desequilíbrio corporal, insegurança física,
riscos de quedas e fraturas. Poderão ainda apresentar comportamentos como: irritabilidade, perda da
autoconfiança, fadiga, dificuldades cognitivas, isolamento social e outros que poderão repercutir sobre
sua autoestima e qualidade de vida. A autoestima corresponde à valoração intrínseca que o indivíduo
faz de si em diferentes situações e eventos da vida, tomando como referência um determinado conjunto
de valores, que elege como positivos ou negativos. É considerada um dos componentes da qualidade de
vida na medida em que está diretamente relacionada ao bem-estar psicológico. De início, é apresentado
um panorama sobre o conceito de autoestima, seguido de algumas considerações sobre a função que
assume durante o processo de envelhecimento e, por fim, é apresentada a síntese de um processo de
intervenção realizado com idosos vestibulopatas, em que se evidencia que o seu comportamento não
difere dos idosos não considerados doentes vestibulares, segundo relatos da literatura acadêmica, mas
que a sua participação em grupos sociais representados por seus pares, concorre para a elevação da
autoestima.
Palavras-chave: Autoimagem. Doenças Vestibulares. Qualidade de Vida. Saúde do Idoso.

1 Introdução
Tonturas e vertigens constituem os sintomas incapacitantes mais referidos por
pacientes com distúrbios vestibulares. Embora possam ocorrer em qualquer idade, esses
sintomas são muito frequentes em idosos. A ocorrência de tonturas e vertigens se revela
bastante incômoda para a população idosa, uma vez que poderá levá-la a apresentar
insegurança física e/ou desequilíbrio corporal, riscos de quedas e fraturas, fadiga, entre
outras ocorrências1. Todos esses aspectos poderão influenciar os idosos vestibulopatas
no desempenho de suas atividades diárias; dificultar os seus deslocamentos em calçadas

a
Centro Universitário Assunção - UNIFAI
b
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
*E-mail: mrita.aprile@gmail.com

79
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

e em escadas sem apoio, nos meios de transporte e na direção de veículos.


Concomitantes às tonturas e vertigens, poderão ocorrer náuseas, vômitos e cefaleias
que, por sua vez, poderão acarretar incômodos e sensações desagradáveis, contribuindo
para restringir ainda mais a autonomia de idosos acometidos de doença vestibular. Os
problemas físicos gerados poderão resultar em manifestações de irritabilidade, perda de
autoconfiança, insegurança em andar desacompanhado, além de outros comportamentos
como isolamento, ansiedade, depressão e pânico1. Ainda, poderão acarretar déficits de
atenção, concentração e memória com possíveis repercussões sobre a qualidade de vida
e a autoestima.
Nesse sentido, o levantamento de informações sobre a qualidade de vida e
autoestima de pacientes com distúrbios de origem vestibular é relevante para a realização
de diagnóstico pormenorizado dos limites impostos pela doença sobre a sua condição
geral de saúde, bem como para definição da programação terapêutica e verificação
de sua eficácia. Esse procedimento possibilita uma visão mais ampla do paciente e se
alinha ao conceito de saúde multidimensional, largamente divulgado pela Organização
Mundial da Saúde - OMS, qual seja, o estado do mais completo bem-estar físico, mental
e social e não apenas a ausência de enfermidade. A disseminação do conceito da OMS
concorreu para uma percepção maior sobre a saúde da população, posto que, além
de fatores objetivos de ordem biológica, clínica e epidemiológica, o conceito integra
fatores subjetivos, entre eles, o estado emocional; as interações sociais; o desempenho
de atividades intelectuais e a autoproteção da saúde.
Em relação à qualidade de vida, o conceito assumido pela OMS2, desde 1994,
também pressupõe outros determinantes, além da saúde física. Associado ao conceito de
saúde, veiculado pelo mesmo organismo internacional, a qualidade de vida é entendida
como a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema
de valores nos quais ele vive, e em relação aos seus objetivos, expectativas, parâmetros
e relações sociais. O conceito incorpora os domínios físico, psicológico e social, ao
assumir que a qualidade de vida é influenciada de uma maneira complexa pela saúde
física da pessoa, estado psicológico, nível de independência, relacionamentos sociais e,
ainda, a relação com características relevantes de seu ambiente.
Entre as variáveis que interferem no bem-estar psicológico e, em decorrência, na
qualidade de vida, se inclui a autoestima. Ainda que se evidencie na literatura acadêmica
uma multiplicidade de abordagens sobre o tema, a maioria dos estudos indica ser ela
constituída do juízo de valor que tem o indivíduo sobre si mesmo e em comparação aos
demais indivíduos, ou seja, como se sente e o que pensa a seu respeito e se autoavalia
em relação às demais pessoas3.
Estudos apontam que, durante o processo de envelhecimento, a autoestima
constitui um fator relevante para que o idoso se sinta confiante e positivamente
80
CAPÍTULO 07

reconhecido apesar do surgimento de limitações advindas desse estágio de vida4.


A autoestima constitui, pois, um importante indicador da saúde física e mental dos
indivíduos por interferir em suas funções cognitivas, em suas relações afetivas e sociais5.
Em razão da influência da autoestima sobre a saúde física e mental, inúmeros
estudos e pesquisas tratam de sua manifestação em diversos tipos de pacientes, como é o
caso dos portadores de diferentes doenças: oncológicas e onco-hematológicas6; crônico-
degenerativas7; carcinomas de pele8; neoplasias mamárias9; úlceras crônicas10; acidentes
vasculares cerebrais -AVC11, entre outras. Embora a literatura disponível sobre tonturas e
vertigens de origem vestibular mencione a interferência de sua influência na autoestima
dos pacientes, o tema ainda carece de mais investigação, discussão e aprofundamento.
Este capítulo sistematiza um conjunto de informações sobre a relação entre
a autoestima, enquanto um componente da qualidade de vida, e seus possíveis
desdobramentos em idosos com desequilíbrio corporal de origem vestibular.

2 Desenvolvimento
2.1 Autoestima
A autoestima corresponde a um sentimento de juízo, apreciação, valorização,
bem-estar e satisfação que o indivíduo tem de si mesmo e que expressa por meio
de atitudes que toma em relação a si mesmo3. Na medida em que é constituída de
sentimentos de valoração pessoal, a autoestima inclui a autoimagem e o autoconceito. A
diferenciação entre os dois componentes - autoimagem e o autoconceito - é meramente
conceitual, posto que ambos se confundem com a própria autoestima.
A autoimagem decorre da imagem que o indivíduo tem sobre a sua aparência e
o funcionamento de seu corpo12. Nesse sentido, a autoimagem corresponde à percepção
do indivíduo sobre si mesmo, bem como daquela que supõe ter os demais indivíduos
a seu respeito. Em relação à autoimagem, Altafi e Troccoli13 lembram que a mesma
situação vivida por diferentes indivíduos pode ser agradável para uns e desagradável
para outros. Lembram também que essas experiências dependem da maneira como cada
um deles recebe, sente e processa as diferentes situações, no desenrolar dos anos.
Neri14 refere-se ao autoconceito como autoconhecimento, autodescrição e
autodefinição devido à sua relação com o self, isto é, o sistema multifacetado de
estruturas que define o indivíduo como um todo, responsável pela regulação e mediação
de seus comportamentos em relação aos mundos interno e externo. O autoconceito
corresponde à forma como o indivíduo pensa e se sente em relação à sua própria pessoa.
Nesse sentido, está relacionado à aceitação das pessoas sobre si mesmas, à valorização
que imprimem aos demais indivíduos e à projeção que fazem de suas expectativas15,16.
Nessa direção, a autoestima inclui um conjunto de valores que o indivíduo
81
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

incorpora, ao longo da vida, e deles se utiliza para avaliar o seu comportamento como
positivo ou negativo. Em geral, a escala de valores incorporada é compatível ao modo
de sentir e pensar do indivíduo, que descarta os valores incompatíveis às suas crenças,
prioridades e valores17. Quando há congruência entre a situação real e a esperada, o
indivíduo tende a manifestar emoções positivas, como confiança, autovalorização,
capacidade e competência. Quando há incongruência entre a condição vivenciada e a
expectativa individual, o indivíduo poderá apresentar atitudes de defesa, melancolia,
depressão, agressividade, isolamento social, entre outras, na medida em que não
identifica aspectos positivos e/ou produtivos em si18.
Assim, a autoestima deriva de auto avaliações baseadas em atributos valorizados
pelo indivíduo, relacionados ao grau de satisfação e/ou insatisfação do indivíduo em
face das situações vividas. Estudiosos clássicos da autoestima, já destacavam o fator
da valoração em sua constituição, enfatizando que os indivíduos conduzem sua vida
no sentido de projetar em seus ideais, aspirações e expectativas de vida o poder maior
ou menor que atribuem ao “outro”, aos grupos sociais e à sociedade em geral3,19. A
autoestima é fortalecida ou enfraquecida por mecanismos de comparação social, ou seja,
o indivíduo tende a reforçar ou extinguir atitudes, segundo a autoavaliação que realiza
sobre elas19.

2.2 Autoestima e envelhecimento


Estudos indicam que a autoestima constitui uma questão central da saúde e do
bem-estar psicológico dos idosos em razão da relação direta que estabelece com alguns
aspectos que poderão influenciar sua qualidade de vida, tais como: saúde física e mental,
morbidade, convívio familiar e social, entre outros20.
Idosos que mantêm práticas de vida saudável, como exercícios físicos, alimentação
balanceada, participação em grupos sociais, entre outros fatores, costumam apresentar
autoestima elevada. Estudos realizados por Reitzes e Mutran21 sobre a relação entre a
autoestima e as mudanças em papéis parentais, laborais e sociais em grupo de idosos, ao
longo de dois anos, indicam que a autoestima é preservada, quando são garantidos, entre
outros aspectos, as boas condições de saúde, ocupacionais, econômicas e educacionais.
Mesmo que sejam vivenciados eventos adversos ou transitórios, como exemplo, a
aposentadoria, a autoestima está presente.
Pesquisa realizada por An et al.22 com 121 mulheres coreanas, moradoras em uma
comunidade, concluiu que idosas que se autoavaliam como saudáveis estão propensas
a apresentar autoestima mais elevada. Estudo realizado, durante três anos, por Collins e
Smyer23 com 1.278 idosos americanos que participaram de grupos de exercícios físicos,
apontaram mudanças significativas na elevação da autoestima. Resultados semelhantes
foram constatados em estudo de Meurer et al.24, realizado no Brasil com 150 idosos,
82
CAPÍTULO 07

embora os autores considerem que outros aspectos também interfiram na autoestima,


como por exemplo, a aceitação das mudanças inerentes ao processo do envelhecimento,
o nível de escolaridade, entre outros.
Já, quando a saúde e a funcionalidade são afetadas, dificilmente os demais
papéis serão suficientes para o fortalecimento da autoestima14. Em pesquisa realizada
por Rabelo12 com adultos e idosos brasileiros que sofreram AVC, foram considerados
fatores de risco para o bem estar subjetivo em que se inclui a autoestima: apresentar
restrições em atividades importantes relacionadas à identidade pessoal; ter sofrido AVC
em período inferior a três anos; não dispor de colaboração de outrem para realização
de atividades básicas e instrumentais da vida diária; apresentar altos escores em afetos
negativos e baixos escores em afetos positivos, e avaliar negativamente a própria vida,
quando comparada ao período vivenciado, antes da ocorrência do AVC, ou quando
comparada à vida de outros indivíduos da mesma faixa etária, não afetados pelo evento
AVC. Estudos indicam que em adultos e idosos, os sentimentos referentes à baixa
autoestima poderão permanecer inalterados durante um determinado período de tempo,
indicando o quanto os indivíduos estão adaptados ou não à sociedade3,19.
Mais recentemente, os autores têm chamado a atenção para o conceito de
resiliência, isto é, a capacidade dos indivíduos em resistir a acontecimentos adversos
e/ou em se recuperar de seus efeitos sobre sua vida. No caso dos idosos, a autoestima
elevada fortalece os níveis de resiliência na medida em que são considerados resilientes,
os idosos que conseguem resolver problemas cotidianos e existenciais, assumem uma
atitude proativa na família e na comunidade e apresentam condições de investir na sua
própria saúde, entre outros aspectos, que lhes permitem se sentir bem e com qualidade
de vida25.
Além desses atributos, a participação dos idosos em grupos e/ou redes sociais
também influencia, de forma positiva, sua saúde e seu bem-estar psicológico e, em
decorrência, sua autoestima e qualidade de vida. No processo de envelhecimento,
as redes sociais constituem um aspecto importante para que os indivíduos possam
se preparar para experienciar novos papéis sociais em função do período de vida do
qual serão os protagonistas. Funcionam elas como um fator importante de proteção ao
idoso, que concorre para o fortalecimento de sua autoestima. Em geral, as redes sociais
frequentadas por idosos são integradas por um número maior de mulheres que por
homens. De acordo com Neri14, são comuns a troca de experiências e de vivências entre
pessoas da mesma coorte; ainda, segundo a autora, as mulheres dispõem de um maior
número de competências interpessoais, o que lhes permite manter um maior número de
relações sociais.
Estudo clássico de Samuelsson et al.26 aponta dois modelos de constituição das
redes sociais: Main Model e Buffering Model. Segundo o Main Model, as redes sociais
83
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

constituem fontes de autoestima uma vez que promovem o estabelecimento de vínculos


afetivos e os sentidos de competência, de pertencimento social, de fortalecimento da
autoimagem e da autoeficácia. Quanto ao Buffering Model, os autores consideram que
o apoio social configura um mecanismo de auxílio para o indivíduo lidar com situações
estressantes de toda natureza. Nesse caso, o grupo social atuaria na promoção de
suporte e apoio emocional, constituindo uma forma de “empoderar” o idoso para o
enfrentamento de situações adversas vivenciadas pelos indivíduos.

2.3 Autoestima em idosos vestibulopatas


Em estudo de intervenção realizado por Barreto27 com um grupo de 11 idosos
com tontura de origem vestibular, a autora destacou as alterações ocorridas em relação
à autoestima inicial e a manifestada, após um intervalo de dois meses, em que os idosos
participaram de um grupo social constituído por seus pares. No caso específico, a
participação ocorreu em oficinas de arteterapia, utilizadas como um recurso paralelo
e complementar ao tratamento de reabilitação vestibular. A arteterapia constitui
uma proposta terapêutica que emprega recursos oriundos das linguagens artísticas,
proporcionando aos seus usuários novas descobertas e o autoconhecimento28. Segundo
o estudo de Barreto27, a baixa autoestima inicial dos idosos se manifestou de forma
associada à visão estereotipada e aos preconceitos referidos à velhice e ao processo de
envelhecimento por seus familiares e outros relacionamentos, conforme destacam os
fragmentos das falas a seguir:
[...] a velhice atrapalha o homem. Ser velho nos limita, me sinto fragilizado pela idade,
queria fazer mais coisas. Infelizmente, não dá. Isso deixa a gente ‘chateado’ [...].
[...] falam que estamos na melhor idade. Eu acho que é a pior idade [...].
[...] Me sinto triste, incapaz e sem vontade. É a idade [...].
[...] eu falo errado e alto. Esse meu jeito de ser, não agrada aos outros. Eu sei. Mas, sou
assim. É um defeito, deveria mudar, coisa de velha! [...].

Ainda, de acordo com Barreto27, durante o contato com seus pares, os idosos
vestibulopatas puderam trocar experiências, narrar episódios e/ou histórias de vida;
estabelecer vínculos afetivos e expressar sentimentos diversos, além de exercer sua
criatividade nas produções realizadas. Também foram estimulados a discutir temas
referentes à velhice, à chamada “terceira idade” e aos ciclos da vida; ao ato de aprender
como atividade permanente de vida; bem como foram estimulados a selecionar e utilizar
diferentes recursos da linguagem artística, corroborando para o desenvolvimento de
sua autonomia, da capacidade de realizar escolhas e de assumir as consequências dos
próprios atos com repercussões positivas sobre a autoestima27, segundo expressam os
fragmentos das falas destacadas:
84
CAPÍTULO 07

[...] Me sinto um novo ser, sempre aprendo estando com as pessoas. Só de estar aqui,
conhecer vocês, foi um presente e tanto, adorei!!! Agora, posso voltar [...].
[...] O mais importante é aprendermos uns com outros. Cada um tem sua limitação, mas
se estudarmos e buscarmos conhecimentos haverá um tempo em que todos nós não
envelheceremos mais, quando o nosso pensamento, nossa inteligência dominar o nosso
ser, ai não seremos mais limitados [...].
[...] Percebi o quanto precisamos uns dos outros [...].
[...] Aqui sim, vi as pessoas se mostrarem com suas limitações, tentando buscar o que tem
de melhor em si mesmas [...].

No mesmo estudo, os participantes receberam informações sobre os distúrbios


vestibulares que provocam tonturas e vertigens, além das práticas de autocuidado. De
acordo com Barreto27, pode-se perceber que a apropriação de informações referentes à
própria doença também concorre para a afirmação positiva da autoestima27, conforme
indicam os fragmentos das falas em destaque:
[...] Ah, agora sim, entendi... Mas, ainda não sei falar, vesti... como é mesmo? [...].
[...] O importante é aprender [...]quando temos o conhecimento da doença, fica mais fácil
entendê-la [...].
[...] Minha nossa, ‘Doutora’, se a senhora não tivesse me explicado, eu nunca ia saber
isso [...].
[...] Agora, sou menos ignorante [...].

O mesmo grupo expressou o quanto se sentia valorizado por ter conseguido


realizar individualmente ou com os pares as atividades solicitadas. Também expressou
o quanto lhes elevava a autoestima tomar consciência de capacidades pessoais, até então
desconhecidas, o recebimento de uma palavra de reconhecimento, um elogio ou um
cumprimento de seus pares ou da pesquisadora27, conforme registram os fragmentos das
falas a seguir:
[...] Eu não tinha nada para fazer [...] agora eu me sinto mais útil [...]
[...] Eu aprendi a ser mais feliz, a estar mais envolvida com as pessoas. Cheguei, aqui,
triste, mas, agora, eu percebi que dá para eu levar a vida de outro jeito [...].
[...] Aplausos para o grupo [...] e para a professora [...], se não fosse ela e sua proposta,
não estaríamos aqui [...].

Ainda, de acordo com Barreto27, à medida que as oficinas foram realizadas,


alterações na autoestima dos idosos vestibulopatas puderam ser percebidas em
decorrência de sua capacidade de aprender novas linguagens, adquirir informações
sobre a doença vestibular e o autocuidado, além da necessidade do estabelecimento
de relacionamentos sociais. Os achados da autora sobre a autoestima em idosos com
tontura de origem vestibular confirmam os estudos referenciados sobre autoestima em
85
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

indivíduos não portadores de doentes vestibulares. Confirmam inclusive a importância


da participação em grupos sociais, constituído por seus pares, estando de acordo com os
estudos de Silva e Vendramini29 e de Brown30, que destacam a função do autoconceito
como condição para o indivíduo estar bem consigo e em relação ao meio social mais
amplo.

3 Conclusão
O número crescente de investigações teóricas ou empíricas sobre qualidade de
vida e autoestima e seus conceitos correlatos (autoimagem, autoconceito, entre outros),
tal qual se manifesta na população idosa, tem o propósito de avaliar seus impactos e/
ou repercussões sobre a vida dos idosos. A multidimensionalidade atribuída a ambos
os conceitos indica que o campo de investigação é rico e ainda não suficientemente
explorado.
Envelhecer com uma doença, como é o caso da ocorrência das vestibulopatias, em
que os pacientes poderão apresentar comportamentos relacionados à baixa autoestima
e níveis aquém dos desejados no que se refere à qualidade de vida, exige a adoção de
estratégias de mobilização dos idosos vestibulopatas a adotar novas atitudes de vida. De
um lado, o enfrentamento das alterações de ordem física, biológica e cognitiva, próprias
do envelhecimento e, de outro, a superação das influências dos distúrbios vestibulares
em seu bem-estar psicológico, evitando assumir atitudes de baixa autoestima que,
inclusive, interferem em sua qualidade de vida.
Uma das possibilidades que se vislumbra para que o idoso com doença vestibular
tenha capacidade de responder aos eventos oriundos das vestibulopatias é a sua
participação em grupos e/ou redes sociais que configurem uma condição efetiva para
o resgate e/ou fortalecimento da autoestima e, em decorrência, para a melhoria de sua
qualidade de vida.

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CAPÍTULO 07

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Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

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88
Sumário

CAPÍTULO 08

Caracterização da Funcionalidade e do Equilíbrio Musculoesquelético


em Mulheres com Síndrome da Dor Femoropatelar

Christiane de Souza Guerino Macedoa*


Rubens Alexandre da Silva Jrb
Cynthia Gobbi Alves Araujob
Daiene Cristina Ferreiraa
Camile Ludovico Zambotia
Vitor Alexandre Kurunczi Ferreiraa

Resumo
Sabe-se que indivíduos com Síndrome da dor femoropatelar (SDFP) apresentam déficits funcionais,
proprioceptivos e de equilíbrio. O objetivo do estudo foi apontar a existência de déficits de funcionalidade
do membro inferior e alterações no controle postural de mulheres com Síndrome da Dor Femoropatelar.
A amostra foi composta por 20 voluntárias distribuídas em Grupo com Síndrome da Dor Femoropatelar
(SDFP) (N=10) e Grupo controle (N=10). Avaliou-se a dor femoropatelar, a funcionalidade do membro
inferior e o equilíbrio postural estático e dinâmico. Para avaliar a funcionalidade do membro inferior
foram aplicadas as escalas LEFS (Lower Extremity Functional Scale), Lysholm e AKPS (Anterior Knee
Pain Scale); e para a análise do equilíbrio o Star Excursion Balande Test (SEBT) e plataforma de força.
O grupo SDFP apresentou piores escores de dor e funcionalidade do membro inferior quando comparado
ao grupo Controle. Os resultados do equilíbrio evidenciaram que o grupo SDFP foi significantemente
pior no equilíbrio dinâmico analisado pelo SEBT (p=0,034) e na Velocidade Média na direção médio-
lateral Unipodal (p=0,000). Observou-se forte correlação do equilíbrio dinâmico analisado pelo SEBT
com as escalas LEFS (r=0,81) e Lysholm (r=0,78); bem como, quando relacionadas as escalas Lysholm
com LEFS (r=0,730) e AKPS (r=0,742). O grupo SDFP apresentou pior equilíbrio e piores escores
de funcionalidade nos membros inferiores, além disso, forte correlação foi encontrada entre o teste de
equilíbrio dinâmico e as escalas LEFS e Lysholm.
Palavras-chave: Joelho. Propriocepção. Fisioterapia. Equilíbrio. Síndrome da Dor Patelofemoral.

1 Introdução
A Síndrome da Dor Femoropatelar - SDFP é uma das afecções mais comuns
da articulação do joelho, com incidência em um a cada quatro indivíduos e comum
em 20-40% da população com idade entre 15 e 35 anos1. É caracterizada por dor nas

a
Universidade Estadual de Londrina - UEL
b
Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
*E-mail: chmacedouel@yahoo.com.br

89
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

regiões laterais e posteriores da patela, que se intensifica principalmente em atividades


como agachar, ajoelhar, além de subir e descer escadas, com limitações funcionais
e comprometimento de atividades da vida diária2, principalmente em mulheres
sedentárias2,3.
Relaciona-se ao gênero feminino em função da largura de pelve, anteversão
femoral, ângulo Q, torção tibial, força do quadríceps e lassidão ligamentar do
joelho2. Como fatores etiológicos aponta-se o mau alinhamento do membro inferior,
encurtamento muscular, insuficiência do vasto medial oblíquo - VMO, diferença entre o
tempo de ativação muscular entre VMO e vasto lateral - VL, fraqueza dos músculos do
quadril, atividade física excessiva e incongruência entre patela e sulco troclear femoral4.
As causas biomecânicas desta disfunção são caracterizadas por menores ângulos
de flexão de joelho e quadril, e maior adução e rotação medial do quadril observadas em
mulheres5. Aceita-se que as alterações de posicionamento no quadril, joelho, tornozelo e
pé durante a marcha levam a um excessivo colapso medial do joelho durante diferentes
atividades de vida diária ocasionando o valgo dinâmico, que traciona o quadríceps
lateralmente e aumenta a pressão de contato da patela com a face lateral do fêmur, com
consequente sintoma de dor na articulação femoropatelar6. Atualmente, Rathleff et al.7
apontam que a fraqueza de músculos do quadril, principalmente do Glúteo Médio (GM),
apresenta importante relação com a SDFP. Porém, estudos prospectivos não evidenciam
associação de predição entre a força isométrica dos músculos abdutores do quadril e
risco de desenvolvimento da SDFP, indicando que o déficit de força de abdução do
quadril pode ser consequência ao invés da causa da SDFP.
A relação entre o equilíbrio e a SDFP pode ser estabelecida em função das
alterações biomecânicas acima descritas, principalmente nos grupos musculares de
quadril e joelho8. Estudos apontam que o déficit de força dos músculos do quadril
apresentados por indivíduos com SDFP podem influenciar no controle postural9, isto
ocorre em razão de que tal grupo muscular é responsável pela desaceleração do centro
de massa do corpo em resposta a estímulos anteroposteriores e mediolaterais durante o
movimento10.
O controle postural é a habilidade de manter o centro de gravidade do corpo
sobre a base de suporte, isso é um requisito básico para mobilidade independente na
vida diária11. Indivíduos com SDFP apresentam déficits proprioceptivos que podem
causar alterações no controle neuromuscular da cinemática patelar, assim como,
alterações nos ajustes posturais antecipatórios por afetar o sistema nervoso central -
SNC, modificando o controle postural que envolve a interação entre os sistemas visual,
vestibular e proprioceptivos12. Neste sentido, Aminaka e Gribble13 encontraram pior
equilíbrio dinâmico em mulheres com SDFP por meio do teste funcional Star Excursion
Balance Test (SEBT) e Lee et al.8 observaram piores resultados de equilíbrio dinâmico
90
CAPÍTULO 08

na plataforma, assim como, menor força dos músculos abdutores do quadril para o
grupo com SDFP12.
A avaliação do controle postural e equilíbrio pode ser realizada de várias formas,
entre elas cita-se o Star Excursion Balance Test - SEBT, um teste de baixo custo e alta
aplicabilidade, muito utilizado em pesquisas e prática clínica. As evidências sugerem
que o SEBT pode ser usado para fornecer medidas objetivas para identificar os déficits
e melhorias no controle postural dinâmico relacionado à lesão de membro inferior e
fadiga induzida, ainda, predizer futuras lesões de membro inferior14. Todavia, para
maior eficiência desta ferramenta, o teste deve ser delineado com instruções, prática
apropriada e normalização do uso para cada tipo de indivíduo.
Outro recurso para avaliação do controle postural é a plataforma de força, um
equipamento de alta tecnologia, considerado uma ferramenta de medidas diretas do
controle postural por quantificar a principal variável de equilíbrio: Centro de Oscilação
de Pressão (COP) (e.g.; o que caracteriza nas propriedades psicométricas da medida
como “padrão-ouro”)15. A plataforma de força mensura quantitativamente as oscilações
do corpo durante diferentes ações (estáticas ou dinâmicas), em domínios de avaliação
temporal e frequência, ambas oriundas da magnitude de deslocamento e oscilações do
COP16.
No intuito de evidenciar as respostas de equilíbrio frente às desordens
musculoesqueléticas, o presente estudo teve por objetivo avaliar os déficits de
funcionalidade do membro inferior e as alterações no controle postural em mulheres com
Síndrome da Dor Femoropatelar - SDFP. Um segundo objetivo proposto foi determinar
a relação entre ambas as medidas.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
A pesquisa foi conduzida de acordo com a Resolução 466/12 do Conselho
Nacional de Saúde e aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição (Parecer
251637/2013). As voluntárias, depois de convidadas a participar do estudo, foram
esclarecidas sobre os objetivos e metodologia da pesquisa e assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido. O estudo foi conduzido no laboratório de ensino do
curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina, assim como no Laboratório
de Avaliação Funcional e Performance motora humana (LAFUP) – UNOPAR, entre os
anos de 2013 e 2014.
Este estudo caracteriza-se como transversal. Todas as pacientes foram avaliadas
por fisioterapeutas treinados e com experiência clínica. Os critérios de inclusão para o
grupo com SDFP foram: apresentar dor em três das atividades funcionais como agachar
91
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

por tempo prolongado, subir ou descer escadas, ajoelhar, saltar, correr ou permanecer
muito tempo na posição sentada; bem como, apresentar dor na Escala Visual Analógica
igual ou maior a três4. Para o grupo controle, as voluntárias deveriam relatar ausência
de dor na articulação do joelho ou em qualquer outro local dos membros inferiores
nos últimos seis meses. Como critério de exclusão, foi observado o histórico de lesão
ou cirurgia no sistema osteomioarticular do quadril, joelho e tornozelo; presença de
doenças neurológicas, cardiovasculares ou reumatológicas; diabetes ou alteração de
sensibilidade na face plantar; e o uso de medicação e/ou fisioterapia prévia ao estudo.
Desta forma, a amostra de conveniência, foi composta por 20 voluntárias distribuídas
em Grupo SDFP (N=10) e Grupo controle (N=10).
A dor femoropatelar foi avaliada pela Escala Visual Análoga (EVA)17. A
funcionalidade do membro inferior foi estabelecida pela Escala de Desordens
Patelofemorais (Anterior Knee Pain Scale - AKPS)18, o Questionário de análise funcional
do membro inferior – Lysholm19 e pela Escala funcional da extremidade inferior (Lower
Extremity Functional Scale - LEFS)20.
Para a coleta de dados da dor, funcionalidade e equilíbrio, pelo SEBT, as
voluntárias compareceram ao Laboratório de Ensino do Curso de Fisioterapia da
Universidade Estadual de Londrina, em data e horário previamente combinados entre
as partes. Já para a análise estabilográfica, pela plataforma de força, as voluntárias
foram direcionadas ao Laboratório de Avaliação e Performance Humana (LAFUP -
UNOPAR), em horário também previamente agendado. Foram registrados os dados
antropométricos e de identificação da amostra (nome, idade, peso, altura, IMC, membro
inferior dominante, membro inferior com dor e prática de atividade física). Também
foram registrados em quantas atividades funcionais apresentavam dor e sua intensidade
por meio da EVA. As voluntárias preencheram os questionários AKPS, Lysholm e LEFS.
Para análise do equilíbrio foi aplicado o teste funcional Star Excursion Balance
Test (SEBT)21,22. Este é utilizado para verificar a influência de condições patológicas
em membros inferiores sobre o equilíbrio dinâmico. Consiste em uma série de
agachamentos unipodais utilizando o membro que está fora do apoio para alcançar e
tocar um ponto mais distante ao longo de uma série de oito linhas desenhadas no chão.
As linhas partem de um ponto central e são afastadas 45 graus uma da outra. As linhas
correspondem às direções que são nomeadas pela orientação de acordo com o membro
inferior que permanece apoiado no chão23. Hertel et al.22 recomendam que as provas
sejam realizadas em apenas 3 direções: anterior, posteromedial e posterolateral. Para a
realização de comparações válidas entre indivíduos ou grupos, as distâncias atingidas
precisam ser normalizadas. Esta recomendação baseia-se na medida real do membro,
que é medida da EIAS ao maléolo medial e correlacionada com a distância alcançada.
Para isso aplica-se a fórmula:
92
CAPÍTULO 08

[Distância alcançada nas 3 direções/ (medida real x 3)]x100,

descrita por Filipa et al.21. O resultado é expresso como uma porcentagem do comprimento
do membro23. Em seguida foi coletada a medida real dos membros inferiores e as
voluntárias foram encaminhadas para a realização do teste funcional SEBT.

Figura 1: Realização do Star Excursion Balance Test (SEBT)

Fonte: Os autores.

Por fim, em um segundo dia de coleta, realizou-se o teste de equilíbrio sobre


a plataforma de força BIOMEC400 (frequência de amostra 100 Hz; EMG System do
Brasil®, SP Ltda.). A voluntária foi posicionada com olhos abertos em apoio unipodal
sobre o membro inferior com dor (no grupo SDFP) e no membro inferior de preferência
no grupo controle (Figura 2). O equilíbrio foi testado por 30 segundos, com o mesmo
intervalo para repouso. Esse procedimento foi repetido três vezes e considerou-se a
média das três tentativas para análise dos dados estabilográficos16. Após o tratamento
dos sinais de força de reação do solo por meio de filtros de baixa-ordem, e análise
estabilográfica, os parâmetros de equilíbrio avaliados foram: Área elíptica (95%) do
COP (A-COP em cm2) e velocidade média na direção médio-lateral (VM em cm/s).
93
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Figura 2: Analise do equilíbrio estático em plataforma de força

Fonte: Os autores.

Todos os dados foram analisados por meio da normalidade (teste Shapiro Wilk).
Dependendo da distribuição normal ou não normal, a comparação entre os grupos (SDFP
vs Controle) foi realizada pelos testes t de Student ou Mann Whitney U. A relação entre
o SEBT e a funcionalidade do membro inferior foi realizada por meio do coeficiente de
correlação de Pearson. O nível de significância estabelecido foi de 5% (p<0,05), e as
análises foram realizadas com o programa SPSS 20.

2.2 Resultados e discussão


Os resultados apontaram que os grupos SDFP e controle são homogêneos quanto
a idade, peso, altura e IMC (Quadro 1).
94
CAPÍTULO 08

Quadro 1: Dados antropométricos dos grupos SDFP e controle (em média e desvio-padrão)
Grupo SDFP Grupo Controle
Variáveis Valor de p
N= 10 N=10
Idade 21,13 (0,99) 21,53 (1,50) 0,397
Peso 63,41 (11,81) 61,25 (7,30) 0,552
Altura 1,64 (0,06) (1,64) (0,04) 0,973
IMC 23,32 (3,48) 22,66 (2,98) 0,580
IMC= Índice de massa corporal; SDFP= Síndrome da dor femoro patelar.
Fonte: Dados da pesquisa.

Em relação a condição clínica, como esperado, o Grupo SDFP apresentou piores


escores de dor (EVA) e funcionalidade de membro inferior (LEFS, AKPS e Lysholm)
quando comparado ao grupo Controle. Diferenças significantes foram encontradas entre
os grupos (Quadro 2).

Quadro 2: Resultados das escalas de dor e função para os grupos SDFP e controle
Grupo SDFP Grupo Controle
Variáveis Valor de p
N= 10 N= 10
EVA 4,20 (1,33) 0 0,000*
AKPS 78,33 (13,85) 98,66 (2,71) 0,000*
LEFS 71,40 (10,90) 79,46 (0,74) 0,008*
Lysholm 76,20 (17,46) 98,26 (4,06) 0,000*
EVA= Escala visual análoga; AKPS= Anterior Knee Pain Scale; LEFS= Lower Extremity Functional Scale;
SDFP= Síndrome da dor femoro patelar * Diferença significativa.
Fonte: Dados da pesquisa.

Os resultados do equilíbrio avaliado por meio do SEBT, evidenciaram que o


grupo SDFP foi significantemente pior do que o grupo Controle (Quadro 3).

Quadro 3: Análise do equilíbrio do Grupo com Síndrome da Dor Femoropatelar e


Grupo Controle por meio do SEBT e estabilometria
Grupo
Variáveis Grupo Controle Valor de p
SDFP
SEBT 84,50% (7,42) 89,80%(5,40) 0,034*
COP Unipodal(cm2) 8(2-13) 6,17(4-8) 0,143
VM médio-lateral Unipodal
2,85(1-4) 0,64(1-3) 0,000
(cm/s)
SEBT= Star Excursion Balance Test; COP= Centro oscilatório de pressão; VM = velocidade média
Fonte: Dados da pesquisa.

95
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Por fim, a relação entre os sintomas clínicos (dor e função) com as medidas de
equilíbrio foi de forte correlação do SEBT com as escalas LEFS (r=0,81) e Lysholm
(r=0,78); bem como, quando relacionada a escala Lysholm com a LEFS (r=0,730) e
AKPS (r=0,742).
O presente estudo evidenciou que mulheres com SDFP apresentam maior
comprometimento funcional dos membros inferiores e maiores déficits de equilíbrio
estático (plataforma) e dinâmico (funcional- SEBT) quando comparadas ao grupo sem
sintomas de SDFP (controle).
Foram observados valores significativamente menores para o grupo com SDFP
nas escalas AKPS, LEFS e Lysholm. A escala AKPS é um instrumento específico para
a articulação patelofemoral e avalia dor e limitações funcionais, apresentando boa
confiabilidade  test-retest e consistência interna18. A escala LEFS é utilizado para a
avaliação da função dos membros inferiores em diferentes condições clínicas. Watson
et al.24 verificaram que a escala LEFS apresenta confiabilidade test-retest e consistência
interna muito semelhantes a escala AKPS quando empregada na avaliação de pacientes
com SDFP. Pereira et al.25, ao realizarem a tradução e adaptação transcultural da escala
para a população brasileira, também avaliaram sua propriedade psicométrica em
várias condições clínicas de membros inferiores, inclusive SDPF e verificaram que o
instrumento é confiável, válido e responsível.
Na avaliação de indivíduos que se queixam de dor femoropatelar e de dificuldade
na realização de atividades funcionais que envolvam os membros inferiores, a
avaliação do equilíbrio torna-se um componente importante. Para isso, muitas vezes
são necessários instrumentos e escalas de fácil manejo, baixo custo e confiáveis para a
rápida e adequada detecção desses déficits.
Para a análise do controle postural o SEBT tem demonstrado ser uma ferramenta
de avaliação de equilíbrio dinâmico confiável, como um teste válido para prever o risco
de lesões em membros inferiores e para identificar déficits de equilíbrio dinâmico em
pacientes com uma variedade de condições patológicas em extremidades inferiores,
como a SDFP. Também tem demonstrado ser responsivo a programas de treinamento
tanto em pacientes acometidos quanto em participantes saudáveis14.
Os resultados do presente estudo estabeleceram que grupo com SDFP foi
significativamente pior durante a avaliação do equilíbrio e controle postural por meio
do SEBT. Para o bom desempenho no SEBT fazem-se necessários agachamentos, apoio
no membro inferior, bem como controle postural, o que desencadeia a perturbação do
centro de massa próxima aos limites de estabilidade provocando o uso das estratégias de
controle do quadril26. Desta forma, existe ampla necessidade de utilização dos músculos
do quadril para controlar o movimento dos membros inferiores e tronco, o equilíbrio e
controle postural. Para o grupo de mulheres com SDFP pode-se inferir que os déficits

96
CAPÍTULO 08

de força e recrutamento dos músculos do quadril apontados por Lee et al.8 podem estar
associados a maior instabilidade postural durante uma tarefa de equilíbrio. Estes autores
ainda relataram que o músculo glúteo médio, devido ao seu braço de momento ser maior
do que de outros músculos de membros inferiores que controlam movimentos do corpo
no plano frontal, desempenha um papel primordial no reposicionamento do corpo em
perturbações médio-lateral do centro de massa, como exigido na realização do SEBT.
Também, Norris et al.27 verificaram que o músculo Glúteo Médio sofre grande ativação
na direção anterior do SEBT, e Ambegaonkar et al.28 observaram atletas mulheres de
futebol com maior força de flexores, extensores e abdutores de quadril tiveram melhores
resultados nas direções anterior e posterolateral no SEBT. Por fim, Rabello et al.16,
verificaram que o SEBT apresenta correlação moderada e significativa com a área de
elipse do COP, o que fortalece a possibilidade do uso do SEBT, conforme realizado no
presente estudo, para a avaliação e identificação de déficits de equilíbrio, na ausência de
uma plataforma de força, instrumento padrão-ouro para a avaliação do controle postural.
Quando analisado o equilíbrio por meio da plataforma de força, Citaker et
al.11 observaram pior desempenho no grupo com SDFP em apoio unipodal estático,
como em nosso estudo onde o grupo com SDFP apresentou maior velocidade média
de oscilação quando em apoio unipodal. Em adição, Lee et al.8 compararam grupo de
mulheres com e sem dor femoropatelar em apoio unipodal na plataforma de força e
evidenciaram pior desempenho e maior tempo de velocidade média de oscilação no
grupo com SDFP. Ainda Gribble et al.14 constataram pior desempenho no grupo com
SDFP, com diferença significativa em relação à área do COP após realização da fadiga
dos músculos abdutores de quadril, diferente deste estudo que não observou diferenças
no COP e na força muscular do glúteo médio.
A análise da correlação entre o SEBT e as escalas LEFS (r=0,81) e Lysholm
(r=0,78) de funcionalidade foi estabelecida como forte o que evidencia a relação direta
do equilíbrio e funcionalidade do membro inferior, sendo assim, um baixo desempenho
no SEBT pode ser interpretado como uma menor funcionalidade dos membros inferiores.
E também que na presença de baixos escores nas escalas LEFS e Lysholm o equilíbrio
corporal deve ser analisado, pois poderá estar comprometido.

3 Conclusão
Este estudo aponta importante resultado para a caracterização da funcionalidade e
equilíbrio em mulheres com SDFP, o qual merece ser considerado em futuras avaliações
e prescrição de intervenções fisioterápicas. Ainda estabelece a possibilidade de uso do
SEBT como análise do equilíbrio dinâmico, mas destaca o uso da plataforma de força
como padrão ouro para interpretação desta variável. Como contribuição clinica aponta-
se, principalmente, a necessidade de inclusão de condutas de recuperação do equilíbrio
97
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

corporal em mulheres com SDFP, e também a possibilidade do uso das escalas AKPS,
Lysholm e LEFS, do SEBT e plataforma de força para estabelecer a funcionalidade e
equilíbrio destas pacientes.

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98
CAPÍTULO 08

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99
Sumário

CAPÍTULO 09

Alteração do Equilíbrio Postural em Indivíduos com Insuficiência


Cardíaca Congestiva: Comparação com Indivíduos Saudáveis

Eliane Regina Ferreira Sernache de Freitas*a


Fernando Raphael Pinto Guedes Rogérioa

Resumo
O objetivo do presente estudo foi comparar o equilíbrio postural de pacientes com Insuficiência Cardíaca
Congestiva (ICC) com indivíduos saudáveis. Foi realizado um estudo caso-controle de corte transversal
no período de janeiro a dezembro de 2014, com 48 indivíduos, sendo 24 do grupo com diagnóstico de
ICC (GE) e 24 indivíduos saudáveis (GC). Para a avaliação do equilíbrio postural foi utilizado uma
plataforma de pressão modelo Footwork Pro, AM3 França. Um conjunto de parâmetros estabilométricos
foi estabelecido e as variáveis determinadas a partir do software Footwork pro 2.9.1.1 (CoP eixo X; CoP
eixo Y e CoP área). Os testes de equilíbrio estático foram realizados nas condições bipodal (TEEB) e
unipodal (TEEU) sobre o membro dominante, com os olhos abertos e randomizados mediante sorteio
simples. Para a comparação dos dados foi realizado o teste t de student para amostras não pareadas. Na
comparação do TEEB, embora não tenham sido detectadas diferenças significativas entre os grupos,
o GC apresentou uma estabilidade corporal clinicamente mais eficiente, em relação a variável CoP no
eixo X (52,8% menor oscilação corporal) e CoP no eixo Y (40,56% em relação a área de oscilação do
CoP). Na comparação do TEEU, foi encontrada diferença estatisticamente significante entre os grupos
GE e GC em relação às variáveis CoP eixo X (p=0,01) e CoP eixo Y (p=0,01), respectivamente. Dessa
forma, parece ser viável estabelecer que as características clínicas relacionadas aos pacientes com ICC
levam a distúrbios em múltiplos sistemas orgânicos que podem repercutir no equilíbrio postural.
Palavras-chave: Equilíbrio Postural. Insuficiência Cardíaca. Insuficiência Cardíaca Congestiva.
Doença Crônica.

1 Introdução
A insuficiência cardíaca - IC caracteriza-se por uma doença crônica e debilitante
que afeta em torno de 2-4% da população mundial, atingindo de 10-20% da população
com idade entre 70 e 80 anos1. Em adultos, seu desenvolvimento associa-se com as
doenças coronarianas, as quais mais prevalentes em homens.
Além de seu impacto epidemiológico a IC é responsável por altas taxas de
admissão e readmissão hospitalar, aumentando substancialmente os custos relacionados
ao controle de suas complicações2. Evidências apontam que o impacto da IC está a

Universidade Norte do Paraná - UNOPAR


a

E-mail: eliane.freitas312@gmail.com

101
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

aumentar nos países desenvolvidos, principalmente devido ao aumento da expectativa


de vida e do envelhecimento populacional1,2.
A IC é uma doença progressiva e altamente debilitante nos aspectos relacionados
à funcionalidade e a qualidade de vida dos pacientes3. Sua fisiopatologia envolve a
redução do débito cardíaco em repouso ou durante o exercício, com subsequente fração
de ejeção reduzida e levando a fatores compensatórios como reação hemodinâmica
de defesa, resposta inflamatória e resposta hipertrófica cardíaca. Essas alterações
desencadeiam uma cascata de eventos que afetam múltiplos sistemas orgânicos4,5.
Tem sido demonstrado que pacientes com IC apresentam fraqueza muscular
periférica e respiratória, dispneia, fadiga precoce, redução da capacidade de exercício e
caquexia6,7, provavelmente essas características estejam atreladas a fatores contribuintes
como a hipoxemia, stress oxidativo, atrofia por desuso, depleção nutricional e
inflamação sistêmica8. A combinação desses mecanismos exerce impacto negativo sobre
suas atividades de vida diária acarretando descondicionamento físico, pobre aderência a
programas de reabilitação e inatividade física8,9.
Grande parte das investigações acerca das características do desempenho físico
desses pacientes tem sido focado na avaliação dos componentes da capacidade funcional,
força muscular e aptidão física7-10 sendo a relação da IC com alterações no equilíbrio
postural pouco estabelecida na literatura.
O equilíbrio postural é a habilidade de controlar o centro de massa dentro de sua
base de suporte11, tanto em atividades estáticas quanto dinâmicas, sendo sua integridade
fundamental para a independência na mobilidade e nas atividades de vida diária12. O
impacto da redução do equilíbrio tem sido associado ao aumento do risco a quedas,
resultando em uma maior taxa de internação hospitalar e mortalidade em idosos13.
Para um efetivo equilíbrio postural é necessário à integração dos sistemas
vestibular, visual e proprioceptivo12. As informações oriundas desses sistemas são
integradas, processadas e reenviadas do sistema nervoso central para o sistema
musculoesquelético, o qual promove as respostas motoras adequadas para a manutenção
da estabilidade corporal14. Diversos fatores alteram essa condição como o nível de
atividade física, idade, fadiga, força muscular e capacidade de exercício15-18.
A hipótese de que pacientes com ICC podem apresentar alterações do equilíbrio
postural pode ser sustentada tanto pelos fatores que afetam essa estabilidade como
também pelos mecanismos e características que envolvem a ICC e seus pacientes.
Dessa forma, estudos que objetivem analisar a relação entre ICC e desordens de
equilíbrio colaboram para a compreensão dos déficits funcionais dessa população como
também na elaboração de programas terapêuticos, proporcionando, por conseguinte
melhor qualidade de vida e sobrevida à esses pacientes. Sendo assim, a presente
investigação tem como objetivo comparar o equilíbrio postural de pacientes com ICC
102
CAPÍTULO 09

com seus congêneres saudáveis.

2 Desenvolvimento
Trata-se de um estudo caso-controle de corte transversal, realizado no período de
janeiro a dezembro de 2014. Antes da participação no estudo os sujeitos foram informados
sobre os procedimentos metodológicos, assinaram um termo de consentimento livre
esclarecido - TCLE e responderam a um questionário estruturado com a finalidade de
obter as características demográficas e de estado de saúde. O estudo foi previamente
aprovado pelo comitê de ética e pesquisa que envolve seres humanos da UNOPAR.
Adotou-se uma amostra de conveniência onde foram incluídos 24 pacientes com
IC internados no HSCL com agendamento para cirurgia cardíaca. O diagnóstico de
IC foi determinado por um médico cardiologista mediante a presença de dois critérios
maiores ou um critério maior com dois critérios menores, de acordo com os critérios de
Framingham.
Os critérios maiores são presença de dispneia paroxística noturna, turgência
jugular, crepitações pulmonares, cardiomegalia (à radiografia de tórax), edema agudo
de pulmão, terceira bulha (galope), aumento da pressão venosa central (> 16 cm H2O
no átrio direito), refluxo hepatojugular, perda de peso > 4,5 kg em 5 dias em resposta ao
tratamento. Ao passo que os critérios menores incluem edema de tornozelos bilateral,
tosse noturna, dispneia a pequenos esforços, hepatomegalia, derrame pleural, diminuição
da capacidade funcional em um terço da máxima registrada previamente, taquicardia
(FC > 120 bpm).
Foram estudados como controles, 24 indivíduos saudáveis, com características
antropométricas semelhantes, sem doenças cardíacas, nunca fumantes, sem quaisquer
patologias ortopédicas, pulmonares ou neurológicas com potencial prejuízo que na
capacidade de manutenção do equilíbrio corporal. Adotou-se os seguintes critérios de
exclusão: incapacidade de realizar os testes propostos, uso de medicação que pudesse
afetar o equilíbrio corporal, hipotensão postural ortostática, história de acidente vascular
cerebral, fratura nos membros inferiores nos últimos 6 meses e uso de próteses nos
membros inferiores.

2.1 Medidas do equilíbrio postural


Para a avaliação do equilíbrio postural foi utilizado uma plataforma de pressão
modelo Footwork Pro, AM3 França, com superfície ativa de 490 mm x 490 mm, espessura
de 4 mm, 4096 captadores capacitivos calibrados, captores de 7,62 x 7,62 mm, frequência
de obtenção dos dados de 200 Hz e pressão máxima por captor de 120 N/ cm2. A partir
dos dados filtrados, um conjunto de parâmetros estabilométricos foram estabelecidos e as
seguintes variáveis determinadas a partir do software Footwork pro 2.9.1.1: a amplitude
103
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

de oscilação do centro de pressão na direção ântero-posterior (CoP eixo X) e médio- lateral


(CoP eixo Y) e área de projeção do centro de pressão (CoP área).
Os testes de equilíbrio estático foram realizados nas condições bipodal (TEEB) e
unipodal - TEEU sobre o membro dominante, ambas as condições com os olhos abertos.
Na condição TEEB o indivíduo permaneceu sobre a plataforma com a base de suporte
confortável, membros superiores posicionados lateralmente ao longo do corpo e olhar
fixo à frente a uma distância de 1m da parede19. Já o TEEU os avaliados permaneceram
em apoio unipodal sobre o membro dominante, quadril e joelho do membro contralateral
mantido a aproximadamente 45 e 90º, respectivamente, enquanto a perna de apoio
permaneceu estendida. Os membros superiores permaneceram estendidos ao lado do
corpo, e o tronco, ereto.
Os testes de equilíbrio estático foram realizados de forma randômica mediante
sorteio simples, tendo com duração de 30 segundos por ensaio e repetido três vezes cada
condição, TEEB e TEEU, com um intervalo de 30 segundos cada avaliação. Durante
o intervalo, os sujeitos permaneceram em postura ortostática sobre o equipamento
aguardando o novo procedimento. Para análise dos dados foi considerada a média de
três tentativas válidas de cada um dos testes.
Foram consideradas válidas os ensaios os quais os indivíduos permaneceram
quietos durante o tempo de análise, sem qualquer movimentação dos membros
superiores na condição TEEB ou mudanças no posicionamento dos pés. Já na condição
TEEU aceitou-se as medidas as quais os avaliados não colocaram os pés no chão
durante o período de análise ou que apresentassem quaisquer instabilidades importantes
que necessitassem de apoio para evitar uma queda. A avaliação foi realizada por dois
fisioterapeutas treinados sendo que um profissional permaneceu atrás do voluntário
durante a realização dos testes para evitar possíveis riscos.
A análise estatística foi realizada usando o programa SPSS versão 20.0 para
Windows (SPSS Inc, Chicago, EUA). Antes da análise inferencial todos os dados foram
testados quanto à normalidade e homogeneidade por meio do teste de normalidade
Kolmogoroff-Smirnoff e teste de Levene. Todas as variáveis apresentaram distribuição
normal e, dessa forma, foi utilizado à estatística paramétrica para a interpretação dos
dados. Para a comparação do equilíbrio postural dos grupos avaliados foi realizado o
teste t de student para amostras não pareadas em ambas as condições experimentais.

2.2 Resultados e Discussão


2.2.1 Característica da amostra
A amostra foi constituída por 48 sujeitos. Desses, 24 pacientes constituíam o
grupo de pacientes com o diagnóstico de ICC (Grupo experimental - GE) e 24 indivíduos
104
CAPÍTULO 09

saudáveis (Grupo controle - GC). As características antropométricas de ambos os grupos


com suas respectivas médias, desvio-padrão e nível de significância estatística estão
expostos no Quadro 1.

Quadro 1: Estatística descritiva e comparação das médias entre os grupos GE e GC em


relação às características antropométricas
Características Grupo Experimental Grupo Controle Nível de significância
Antropométricas (GE) (GC) (valor de p)
Idade (anos) 60,13 ± 15,94 62,17 ± 1,89 0,56
Peso (kg) 68,48 ± 13,41 66,21 ± 11,74 0,55
Estatura (cm) 165,00 ± 8,55 159,9 ± 7,37 0,08
IMC (kg/cm2)* 16,50 ± 10,93 25,53 ± 4,02 0,01
Kg: quilogramas; cm: centímetros; IMC: índice de massa corporal; * diferença estatisticamente significante (p
≤ 0,05). Comparação do Equilíbrio postural em apoio bipodal (TEEB.
Fonte: Dados da pesquisa.

A média, desvio-padrão, percentual de diferença entre as médias e a comparação


entre os grupos estão expostos no Quadro 2. Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significantes (p≤ 0,05) entre as variáveis estabilométricas analisadas
entre o GE e GC. Embora não tenham sido detectadas diferenças significativas entre
os grupos, o GC apresentou uma estabilidade corporal clinicamente mais eficiente em
relação ao GE. Em relação a variável CoP no eixo X o GC apresentou 52,8% menor
oscilação corporal que quando comparado a média do GE, 54,55% em relação a variável
CoP no eixo Y e 40,56% em relação a área de oscilação do CoP.

Quadro 2: Estatística descritiva, comparação da média e percentual de diferença entre


as médias dos grupos GE e GC em relação ao TEEB
Variáveis Grupo Experimental Grupo Controle Nível de significância
Estabilométricas (GE) (GC) (valor de p)
CoP eixo X (cm) 6,25± 8,80 2,95±2,10 (-52,8%) 0,10
CoP eixo Y (cm) 6,93±10,66 3,15±1,60 (-54,55%) 0,10
CoP área (cm2) 6,09±6,43 3,62± 1,47 (-40,56%) 0,06
CoP eixo X: amplitude de oscilação do centro de pressão na direção ântero-posterior; CoP eixo Y: amplitude
de oscilação do centro de pressão na direção médio- lateral; CoP área: área de projeção do centro de pressão;
cm: centímetro; %: percentual. Comparação do Equilíbrio postural em apoio unipodal (TEEU)
Fonte: Dados da pesquisa.

A média, desvio-padrão, percentual de diferença entre as médias e a comparação


entre os grupos estão expostos na tabela 3. Foi encontrada diferença estatisticamente
105
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

significante (p≤ 0,05) entre GE e GC entre as variáveis CoP eixo X (3,22 ± 2,05; 2,59
± 1,73; p = 0,01) e CoP eixo Y (3,28 ± 0,94; 2,09 ± 0,70; p = 0,01), respectivamente. A
variável que apresentou um maior percentual de variação em relação ao GE foi o CoP
eixo Y, seguido do CoP eixo Y e área do CoP.

Quadro 3: Estatística descritiva, comparação da média e percentual de diferença entre


as médias dos grupos GE e GC em relação ao TEEU
Grupo Nível de
Variáveis Grupo Controle
Experimental significância
Estabilométricas (GC)
(GE) (valor de p)
CoP eixo X (cm)* 3,22 ± 2,05 2,59 ± 1,73 (-19,56%) 0,01
CoP eixo Y (cm)* 3,28 ± 0,94 2,09 ± 0,70 (-36,28) 0,01
CoP área (cm2) 4,19 ± 3,92 4,13 ± 2,44 (-1,43) 0,95
CoP eixo X: amplitude de oscilação do centro de pressão na direção ântero-posterior; CoP eixo Y: amplitude
de oscilação do centro de pressão na direção médio- lateral; CoP área: área de projeção do centro de pressão;
cm: centímetro; %: percentual; * diferença estatisticamente significante (p ≤ 0,05).
Fonte: Dados da pesquisa.

A presente investigação teve como objetivo comparar o equilíbrio postural


estático de indivíduos com ICC com o de seus congêneres saudáveis mediante avaliação
estabilométrica nas condições de apoio bipodal e unipodal com os olhos abertos. Nossos
achados demonstraram que pacientes com ICC apresentam importantes alterações do
equilíbrio postural, em ambas as condições, quando comparados a indivíduos saudáveis.
A relação das alterações do equilíbrio postural com as anormalidades
fisiopatológicas da ICC não está bem estabelecida na literatura e, até o presente
momento, não foram encontrados estudos que objetivassem avaliar as condições de
estabilidade corporal nessa população, sendo, portanto, os resultados desse estudo de
difícil discussão com os achados prévios. Dessa forma, os resultados serão discutidos
mediante a relação das características morfofuncionais encontradas nesses pacientes e
suas relações com potenciais interferências sobre o equilíbrio postural.
Embora a literatura inerente a estabilidade corporal e sua relação com patologias
cardíacas sejam escassa, pacientes com ICC apresentam uma série de anormalidades
em sua estrutura física que corroboram para a perda do equilíbrio corporal e redução
no desempenho físico20. Nosso estudo encontrou uma diferença estatisticamente
significante entre o IMC do GE quando comparados ao GC, essa redução do IMC tem
sido denominado na literatura como caquexia cardíaca sendo essa caracterizada por
uma perda de peso corporal superior a 6% ao longo de seis meses sendo oriunda de
disfunções centrais e periféricas acarretadas pela doença21.
106
CAPÍTULO 09

A caquexia cardíaca está atrelada a um aumento nas taxas de mortalidade nos


pacientes com ICC, tanto nos pacientes submetidos ao tratamento conservador quanto
nos pacientes que necessitam de intervenções cirúrgicas. Habitualmente essa condição
está relacionada a ICC crônica especialmente quando se encontra presente a insuficiência
cardíaca direita, insuficiência da válvula tricúspide ou em estágios mais avançados da
doença21.
A literatura tem demonstrado que o aumento do IMC leva a uma maior
instabilidade postural sendo um importante fator de risco a quedas principalmente
quando associada a redução da massa muscular e a inatividade física, comprometendo
as respostas musculares e as estratégias de ajustes posturais relacionados as perturbações
externas22. Embora os pacientes com ICC tenham demonstrado um menor IMC
associado a uma maior instabilidade postural parece que a redução do desempenho nos
testes de equilíbrio postural estático não está atrelada as características antropométricas
dessa população e sim a outras características clínicas intervenientes na capacidade de
manutenção do equilíbrio.
Dentre os principais sintomas encontrados nos pacientes com ICC destaca-
se o aumento da fatigabilidade nas atividades de vida diária6,7. A fadiga pode ser
definida como uma perda reversível da capacidade de produção de força muscular para
desempenhar uma tarefa motora, em pacientes com ICC esse fato tem sido relacionado
dentre outros fatores com a baixa aptidão cardiovasculares23. Estudos relacionados
à fadiga em pacientes com ICC têm focado principalmente na compreensão dos
determinantes fisiopatológicos que envolvem essa condição, sendo sugerido que o
estresse hemodinâmico leva a processos catabólicos, que por sua vez estão relacionados
à miopatia, dispneia e redução da capacidade de exercício24.
Os mecanismos relacionados ao aumento da fatigabilidade nesses pacientes
podem ser desencadeados pelas condições de hipoxemia nas estruturas cerebrais e
musculares decorrentes da redução do débito cardíaco por deficiência na função/interação
e redistribuição do fluxo sanguíneo para os músculos respiratórios que comumente
apresentam-se sobrecarregados. Nessa perspectiva, parece pertinente estabelecer que
a redução do fornecimento de oxigênio aos diferentes sistemas orgânicos acentua as
manifestações neuromusculares relacionadas ao desenvolvimento da fadiga central e
periférica25.
Os comprometimentos neuromusculares relacionadas a instalação da fadiga
levam a redução do drive neural aferente e eferente reduzindo a capacidade da
estabilidade corporal. O declínio da função muscular compromete as respostas motoras
tornando-as mais lentas e imprecisas prejudicando os ajustes antecipatórios necessários
para a manutenção do CoP dentro de sua base de sustentação. Como consequência,
a fadiga pode interferir na capacidade muscular de gerar os torques necessários para
107
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

controlar os movimentos do centro de massa associando-se, portanto, a redução do


equilíbrio corporal17.
Adicionalmente, para um efetivo controle da estabilidade corporal é necessário
que haja uma complexa interação entre os sistemas musculoesquelético e neural, a
função muscular é um dos componentes do sistema musculoesquelético e, portanto,
desempenha importante função na manutenção do equilíbrio postural, condição
essencial para um bom desempenho em atividades de vida diária bem como no controle
de eventuais perturbações do equilíbrio26. Alterações nesse sistema podem predispor a
instabilidades com repercussões no equilíbrio postural.
Tem sido relatado que pacientes com ICC apresentam uma redução do volume,
força e resistência muscular, estando essas condições associadas ao processo de atrofia
muscular27. As alterações na estrutura muscular envolvem um aumento no percentual de
fibras do tipo II, redução nas fibras tipo I, redução da capacidade oxidativa e da perfusão
vascular acarretando o aumento do estresse oxidativo. Etiologicamente essas desordens
estão associadas à inatividade física, redução do fluxo sanguíneo e aumento da atividade
catabólica28.
Dessa forma, parece ser viável estabelecer que as características clínicas
relacionadas aos pacientes com ICC levam a distúrbios em múltiplos sistemas orgânicos
que podem repercutir sobre o equilíbrio postural. No entanto, o presente estudo não
foi capaz de detectar quais são os componentes físicos que acabam por influenciar a
capacidade de equilíbrio nessa população, necessitando, portanto de novas investigações
que contribuam com o esclarecimento não só dos fatores etiológicos da instabilidade
corporal como também promover medidas terapêuticas a fim de restabelecer o equilíbrio
postural de indivíduos com ICC.

3 Conclusão
Em suma, pacientes com IC apresentam um déficit mais pronunciado em
relação ao equilíbrio postural e estabilidade corporal quando comparado a seus
congêneres saudáveis com características semelhantes. No entanto, devido a limitações
metodológicas faz-se necessário a condução de novos estudos que objetivem corroborar
com essa temática

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CAPÍTULO 09

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Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

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110
Sumário

CAPÍTULO 10

Controle Postural em Adultos Com Deficiência Visual: Posturografia


Baseada em Plataforma de Força - Revisão de Literatura

Rafael Julio Francisco de Pauloa


Flávia Donáa*

Resumo
Esse capítulo almeja fornecer ao leitor evidências científicas sobre o controle postural de indivíduos
adultos com cegueira, mensurado por meio de plataforma de força em condições de perturbação
sensorial. Trata-se de revisão da literatura, cuja consulta foi realizada nas bases eletrônicas Lilacs,
ScieLO, Medline, Cochrane e ISI Web of Knowledge. Foram incluídos estudos de corte transversal
caso-controle com as seguintes palavras-chave: “controle postural”, “equilíbrio postural”, “cegueira”,
“deficiência visual”, “privação sensorial”, “posturografia” e “plataforma de força”, e seus correlatos em
inglês (2001 a 05/2015). Foram selecionados sete estudos de acordo com os critérios de elegibilidade.
Os testes foram estáticos e dinâmicos em diferentes condições sensoriais, e os parâmetros comumente
analisados foram a trajetória do deslocamento do centro de pressão e do centro de gravidade. Os estudos
mostraram que os indivíduos cegos apresentam aumento da instabilidade na postura ereta semi-estática
quando comparado aos videntes com os olhos abertos, e na condição de olhos fechados, os videntes
aumentam a oscilação corporal e não diferenciam dos indivíduos cegos. Em condição dinâmica, os
indivíduos cegos mantiveram a estabilidade postural sem necessitar de assistência. Entretanto, verificou-
se aumento da oscilação corporal e das estratégias de equilíbrio compensatórias. O controle postural dos
indivíduos que nasceram cegos não diferiu significantemente dos videntes. Não se observou diferença
significante entre o controle postural de cegos congênitos e adquiridos. As pesquisas reforçam a
importância das pistas visuais para o controle postural, uma vez que demostraram que a restrição a
longo prazo da visão causa impacto negativo no controle postural.
Palavras-chave: Equilíbrio Postural. Deficiência Visual. Cegueira. Funções Sensoriais.

1 Introdução
O controle postural ou equilíbrio postural tem a função de promover a
estabilidade postural e a orientação postural. É uma habilidade fundamental para se
iniciar o movimento e/ou manter a estabilidade postural durante a marcha e atividades
funcionais1-3.
A estabilidade postural é garantida, uma vez que o controle postural tem como
função ajustar e manter a projeção do centro de gravidade - CG dentro da base de
sustentação - BS, entre os limites de estabilidade - LE ântero-posterior e médio-lateral,

a
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
*E-mail: flavia.dona@anhanguera.com

111
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

por meio de estratégias antecipatórias e compensatórias, de tal modo que o CG se


moverá sem promover mudança da BS3.
Sob o ponto de vista da biomecânica, um corpo está em completo equilíbrio
quando a somatória de todas as forças que agem sobre ele é igual a zero2,4. Todavia,
o nosso corpo é, constantemente, submetido a forças externas (Ex.: ação da gravidade,
obstáculos no ambiente) e internas (Ex.: perturbações fisiológicas como a respiração,
batimento cardíaco ou uma pequena e constante ativação muscular), acelerando o corpo
em torno do seu CG. Portanto, quando estamos em postura ortostática o corpo nunca
está em perfeito equilíbrio e observa-se uma pequena oscilação corporal. Pode-se dizer
então, que o corpo está em uma situação de desequilíbrio ou quase-estático ou semi-
estático. Essas oscilações podem ser mensuradas por meio de posturografia baseada
em plataforma de força que quantifica o deslocamento do centro de pressão (Centre of
Pressure - COP). O COP é o ponto de aplicação da resultante das forças verticais que
atuam na superfície de suporte, e representa um resultado coletivo da atuação do sistema
de controle postural e da força de gravidade.
O deslocamento do COP na postura ereta quieta (quando se tenta ficar o mais
parado possível) tem sido o parâmetro biomecânico mais empregado para o entendimento
do controle postural, uma vez que o bom controle postural está diretamente associado à
amplitude do deslocamento do COP, ou seja, grandes amplitudes de movimento indicam
pior controle e maior risco de quedas, enquanto pequenos deslocamentos sugerem
“bom” controle postural3,5.
Na busca do controle postural adequado para a realização de uma tarefa, por
exemplo, chutar uma bola para um alvo, informações sensoriais advindas dos sistemas
visual, auditivo,vestibular e somatossensorial são interpretadas e selecionadas no
sistema nervoso central - SNC, a fim de promover uma informação mais acurada e
segura para o ajuste da postura e da estabilidade postural, isto é, com menor oscilação
corporal e melhor desempenho na tarefa1,3.
O sistema visual fornece informações sobre os objetos fixos e em movimento e
o ambiente tridimensional dinâmico, envolvendo a percepção do autodeslocamento. O
sistema somatossensorial fornece por meio de receptores táteis e de pressão, articulares,
tendíneos e musculares, informações ao SNC em relação ao movimento do corpo no
que se refere à superfície de suporte e ao movimento e posição dos segmentos corporais
entre si. O sistema vestibular informa ao SNC sobre a posição e os movimentos cefálicos
em relação às forças da gravidade e da inércia, por meio das medidas de velocidade
angular e aceleração linear da cabeça, direcionadas ao eixo gravitacional. O sistema
auditivo apresenta uma função importante na identificação sonora e na orientação e
noção de espaço. A integração das informações sensoriais pelo SNC desencadeia os
reflexos vestíbulo-ocular - RVO e vestíbulo-espinhal - RVE que atuam na estabilização
112
CAPÍTULO 10

do campo visual e na manutenção da postura ereta durante a movimentação corporal e


cefálica, respectivamente.
O SNC geralmente prioriza as vias aferentes que fornecem a orientação mais
acurada para o desempenho na tarefa, apesar de todos os sistemas sensoriais serem
relevantes2.
As informações multissensoriais permitem garantir o “bom” controle postural,
mesmo que haja deficiência em um dos sistemas, devido à capacidade de adaptação
do SNC, isto é, ao perceber que um sistema provê informações inacuradas, outras
vias sensoriais são selecionadas com informações mais precisas. Por exemplo, um
indivíduo com deficiência visual é dependente de informações auditivas, vestibulares
e somatossensoriais para a manutenção da postura e da estabilidade postural. Esta
capacidade adaptativa que o SNC tem de selecionar as informações sensoriais mais
precisas para cada condição, que envolve as características intrínsecas do indivíduo, da
tarefa e do ambiente,é denominada de organização sensorial1-3.
Os fatores que podem gerar instabilidade postural, maior risco de quedas
e incapacidade funcional são: doenças crônico-degenerativas, declínio de funções
cognitivas, alterações biomecânicas e sensório-motoras (Ex.: doença de Parkinson,
acidente vascular encefálico, traumatismo crânio encefálico, disfunção cerebelar,
deficiências visuais, vestibulares, somatossensoriais e auditivas), sintomas depressivos,
abuso de álcool, medicamentos psicoativos e ototóxicos e outros.
Nos casos de deficiências visuais, o indivíduo perde a capacidade ou mostra
dificuldades para desenvolver tarefas habituais e funcionais, e apresenta maior risco de
acidentes por quedas. A deficiência visual pode ser definida como a perda da capacidade
total ou parcial do indivíduo de enxergar, sendo uma deficiência para ambos os olhos, e
que limita o seu desempenho habitual6.
Essa condição de perda total ou parcial da visão pode ser apresentada também de
acordo com classificação cego ou baixa visão: cego é àquela pessoa que não apresenta
nenhuma capacidade de enxergar; já na baixa visão, a pessoa apresenta dificuldades
para desempenhar as tarefas habituais e funcionais, mesmo em condições de correção
da visão por meio de lentes7.
A prevalência de deficiências físico-funcionais em áreas do Estado de São Paulo
foi descrita por Castro et al8. Os autores identificaram que a deficiência visual está entre
as deficiências de maior prevalência (62,0‰), seguidas pelas auditivas (44,0‰) e físicas
(13,3‰). Entre as principais causas de deficiências visuais estão: catarata, retinopatia
prematura, traumas oculares, retinoblastoma, retinose pigmentar, deficiência visual
cortical, glaucoma, diabetes, doença macular senil, atrofia óptica, albinismo, ambliopia,
anisometropia, astigmatismo, conjuntivite, erros de refração, hipermetropia, miopia,
toxoplasmose, rubéola e o deslocamento de retina6,7.
113
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

O indivíduo com perda da visão pode apresentar instabilidade postural e risco


aumentado de acidentes por quedas, mesmo com a capacidade adaptativa do SNC9,10.
Portanto, compreender como é o controle postural do indivíduo com cegueira em
diferentes condições sensoriais permite-nos o desenvolvimento de programas de
fisioterapia voltados para melhorar o controle postural e prevenir acidentes por quedas
nesta população. A posturografia tem sido empregada por décadas na investigação do
controle postural. Esse exame fornece resultados apurados sobre a estabilidade postural
semi-estática e dinâmica por meio de plataforma de força e pode complementar os
testes físico-funcionais11,12. Esse capítulo teve como objetivo compreender, por meio
de estudos que empregaram a posturografia computadorizada, como o controle postural
de indivíduos adultos com deficiência visual completa se comporta em condições de
modificação das informações sensoriais.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
Para verificar o conjunto de publicações sobre o tema, realizou-se levantamento
bibliográfico nas bases eletrônicas Lilacs, ScieLO, Medline, Cochrane e ISI Web of
Knowledge no período entre abril de 2014 e maio de 2015. Foram incluídos estudos
publicados no período de 2001 a 05/2015. Utilizou-se, como estratégia de pesquisa nas
bases de dados, a combinação das palavras-chave: “controle postural” ou “equilíbrio
postural” e “cegueira” ou “deficiência visual” ou “privação sensorial” e “posturografia”
ou “plataforma de força”, e seus correlatos em inglês.
As publicações que resultaram da estratégia de seleção inicial foram analisadas,
por dois avaliadores independentes, quanto aos seguintes critérios de inclusão: 1) Estudo
transversal caso-controle; 2) Amostra constituída por indivíduos adultos; 3) Plataforma
de força para avaliação do controle postural. Foram excluídos os estudos realizados com
crianças, adolescentes e atletas, e que não apresentaram grupo controle composto por
indivíduos videntes. Os artigos selecionados para revisão na íntegra foram analisados
por meio de um roteiro estruturado que contemplava os seguintes itens: 1) Característica
da amostra; 2) Parâmetros posturográficos; 3) Protocolo de avaliação; e 4) Resultados
encontrados.

2.2 Resultados e Discussão


De dezoito artigos identificados, sete foram selecionados do tipo transversal
e com grupo controle dentro dos critérios de elegibilidade. Os demais estudos foram
excluídos por serem conduzidos com crianças, adolescentes e atletas, e àqueles que não
usaram a plataforma de força.
114
CAPÍTULO 10

Quadro 1:Sinopse da avaliação do controle postural por meio de plataforma de força


estática e dinâmica em indivíduos adultos cegos e videntes
Continua...
Parâmetros Protocolo de
Estudo Amostra Resultados Encontrados
avaliados Avaliação
- GE apresentou menor tempo
de reação aos deslocamentos da
plataforma em relação ao GC
Plataforma
com os OA e OF.
- Root Mean de Força:
GE: 09 - Maior oscilação corporal no GE
Square (RMS): Posturografia
indivíduos cegos em relação ao GC com os OA,
médio-lateral e Dinâmica (EquiTest
congênitos. somente após o deslocamento da
ântero-posterior. System, Neuro
GC: 09 plataforma para direção posterior.
ComInternational,
indivíduos - GE apresentou menor amplitude
Nakata e - EMG: membro Inc.).
videntes. eletromiográfica do músculo
Yabe15 inferior direito
gastrocnêmio em relação ao
(músculos Condição de Teste:
Média de GC na condição OF. Não houve
gastrocnêmio, - Olhos abertos
Idade: diferença entre os grupos na
tibial anterior, (OA), apoio
GE: 21,3 anos. condição OA.
reto femoral e bipodal.
GC: 21,4 anos. - Em relação à latência, não
isquiotibiais). - Olhos fechados
houve diferença entre os grupos
(OF), apoio bipodal.
nas condições OA e OF +
perturbação da superfície de
apoio.
- GE apresentou maior
Plataforma de deslocamento do centro de
GE: 11
Força: Estática gravidade no sentido médio-
indivíduos cegos
(AMTI® OR6) lateral em relação ao GC na
adquiridos.
+ 06 câmeras de condição OA.
GC: 11
- Deslocamento do infravermelhos - Não houve diferença
indivíduos
Oliveira e centro de gravidade (Pulnix® TM significante entre os grupos
videntes.
Barreto18 (ântero-posterior e 6701NA, 120 Hz). para o deslocamento do centro
médio-lateral). de gravidade no sentido ântero-
Média de
Condição de Teste: posterior.
Idade:
- Olhos abertos - Houve correlação positiva entre
GE: 27,3 anos.
(OA), apoio o tempo de perda da visão e o
GC: 25,7 anos.
bipodal. deslocamento ântero-posterior do
centro de gravidade.

115
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação
Continuação...
Parâmetros Protocolo de
Estudo Amostra Resultados Encontrados
avaliados Avaliação
- Na condição estática, GC
apresentou maior oscilação
corporal com OF do que OA.
- Não houve diferença
significante entre os grupos na
condição OF e plataforma fixa.
- Na condição dinâmica, GC
Plataforma de
com os OF apresentou maior
Força:
- Deslocamento do oscilação corporal, porém não se
GE: 25 - Estática (AMTI®
centro de pressão diferenciou do GE.
indivíduos cegos ou Kistler).
(ântero-posterior e - GC apresentou menor oscilação
(13 congênitos, - Dinâmica
médio-lateral). de cabeça e quadril com os OA
12 adquiridos). (Lomazzi&Co. e
em relação à condição OF.
GC: 25 e-TT).
- Amplitude de - GE apresentou maior oscilação
Schmid et indivíduos - Análise cinemática
oscilação da de cabeça em relação ao quadril.
al.14 videntes. (CoSTEL, LOG.IN,
cabeça, quadril e - Embora ambos os grupos
ELITE e BTS).
cabeça-maléolo mostraram comportamentos
Média de
durante o similares, a oscilação do quadril
Idade: Condição de Teste:
deslocamento da e cabeça foi maior no GE em
GE: 36 anos. - Olhos abertos
plataforma de relação ao GC com os OF.
GC: 43 anos. (OA) apoio bipodal.
força. - GE apresentou valores
- Olhos fechados
aumentados de cross-correlation
(OF), apoio bipodal.
entre os marcadores de cabeça e
do maléolo.
- Não houve diferença na
oscilação corporal e nas
estratégias compensatórias entre
os indivíduos cegos congênitos e
adquiridos.

116
CAPÍTULO 10
Continuação...
Parâmetros Protocolo de
Estudo Amostra Resultados Encontrados
avaliados Avaliação
Plataforma de
Força:
Posturografia
Dinâmica (EquiTest
System, Neuro
ComInternational,
Inc.).

Condição de Teste: - Não houve diferença


- Olhos abertos significante dos escores de
(OA), plataforma equilíbrio postural entre GE
GE: 23 fixa, apoio bipodal. e GC, nas condições OA, OF
indivíduos - Olhos fechados e campo visual móvel, sobre
cegos. (OF), plataforma superfície fixa.
GC: 23 fixa, apoio bipodal. - Na condição dinâmica,
indivíduos - Olhos abertos, observou-se redução significante
- Composite
Ray et al.10 videntes. plataforma fixa, da estabilidade postural no GE,
Equilibrium Score.
ambiente visual quando comparado ao GC com
Média de móvel, apoio os OA e com o campo visual
Idade: bipodal. móvel.
GE: 39,8 anos. - Olhos abertos - GE utilizou com maior
GC: 38,2 anos. (OA), plataforma frequência a estratégia reativa
móvel, apoio de quadril para evitar quedas, ao
bipodal. invés da estratégia de tornozelo.
- Olhos fechados
(OF), plataforma
móvel, apoio
bipodal.
- Olhos abertos,
plataforma móvel,
ambiente visual
móvel, apoio
bipodal.

117
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação
Continuação...
Parâmetros Protocolo de
Estudo Amostra Resultados Encontrados
avaliados Avaliação
- GE apresentou maior
Plataforma de
dificuldade para manter a
Força:
estabilidade postural em relação
Estática (2-Delta
ao GC.
Stabilometer©,
- GE apresentou maior oscilação
Biomechanics
corporal ântero-posterior em
Laboratory).
relação ao GC com os OA e OF.
- GE e GC com os OF
- Deslocamento do Condição de Teste:
GE: 10 apresentaram maior oscilação
centro de pressão - Posição estática
mulheres cegas corporal ântero-posterior, nas três
(ântero-posterior e com pés afastados
(06 congênitas e condições de base de suporte,
médio-lateral). entre 10 e 15 cm.
04 adquiridas). quando comparados GC com os
- Posição estática,
GC:10 mulheres OA.
Giagazoglou - Força dos calcâneo do pé não
videntes. - GE apresentou maior
et al.17
músculos dominante a frente
deslocamento médio-lateral na
extensores e dos artelhos do pé
Média de posição Tandem em relação ao
flexores de joelho, dominante (Posição
Idade: GC com os OA.
flexor plantar Tandem).
GE: 33,5 anos. - GE apresentou maior
e dorsiflexores - Posição estática
GC: 33,5 anos. deslocamento médio-lateral no
(Cybex Norm). unipodal, com
apoio unipodal em relação ao GC
pé dominante no
com os OA e OF.
apoio.
- Não houve diferença
- GC realizou todas
significante na contração
tarefas com os
muscular concêntrica e excêntrica
olhos abertos (OA)
dos extensores e flexores de
e olhos fechados
joelho e flexores plantares e
(OF).
dorsiflexores entre GE e GC.
Plataforma de
Força:
GE: 09
Estática
indivíduos cegos - Não houve diferença
(Kistler 9287,
congênitos e significante entre os grupos
- Deslocamento do KistlerInstrument
adquiridos. em relação ao deslocamento, à
centro de pressão Corp.)
GC: 09 velocidade e à área do centro
Melzer et (ântero-posterior e
indivíduos de pressão nas duas tarefas
al.13 médio-lateral). Condição de Teste:
videntes. propostas.
- Velocidade do - Olhos fechados
- GC apresentou melhor
deslocamento do (OF).
Média de estabilidade postural em condição
centro de pressão. - Olhos fechados
Idade: de dupla tarefa em relação à
(OF) com dupla
GE: 46,9 anos. tarefa simples.
tarefa (memória
GC: 47,8 anos.
auditiva + demanda
atentiva).

118
CAPÍTULO 10
Continuação...
Parâmetros Protocolo de
Estudo Amostra Resultados Encontrados
avaliados Avaliação
Plataforma de
Força:
Posturografia
Dinâmica
(NeuroCom
Balance Manager,
Natus Medical Inc.)
- GC com os OA apresentou
Condição de Teste: estabilidade postural superior ao
- Olhos abertos GE em apoio unipodal e bipodal.
GE: 13
- Deslocamento do (OA), plataforma - GE apresentou estabilidade
indivíduos cegos
centro de pressão fixa, apoio bipodal. postural similar ao GC com os
(04 congênitos e
(ântero-posterior e - Olhos abertos OF.
09 adquiridos).
médio-lateral). (OA), plataforma - No teste dinâmico ambos os
GC: 15
- Trajetória do móvel, apoio grupos demonstraram redução
Ozdemire- indivíduos
centro de massa. bipodal. da estabilidade postural, sem
tal.16 videntes.
- Acuidade - Olhos abertos diferença significante entre os
Proprioceptiva (OA), plataforma grupos.
Média de
- Teste de força dos fixa, apoio - GE apresentou melhor acuidade
Idade:
movimentos do unipodal. proprioceptiva na dorsiflexão em
GE: 25-68 anos.
Tornozelo. - Olhos fechados relação ao GC.
GC: 20-65 anos.
(OF), plataforma - GE apresentou melhor acuidade
fixa, apoio bipodal. proprioceptiva na dorsiflexão do
- Olhos fechados que na flexão-plantar.
(OF), plataforma
móvel, apoio
bipodal.
- Olhos fechados
(OF), plataforma
fixa, apoio
unipodal.
Legenda: GE= Grupo Experimental-Cegos; GC= Grupo Controle-Videntes; OA=olhos abertos; OF=olhos
fechados; EMG= Eletromiografia.
Fonte: Dados da pesquisa.

2.2.1 Características da amostra


O tamanho da casuística variou de nove13 a vinte e cinco indivíduos14. As
amostras foram constituídas por participantes do sexo masculino e/ou feminino. A idade
média dos sujeitos variou entre 21,315a 46,9 anos13.
Foram incluídos indivíduos com cegueira congênita e adquirida10,13,14,16,17, cegos
adquiridos18 e congênitos15. Apenas um estudo relatou o tempo de diagnóstico da
cegueira (14 anos) dos indivíduos com deficiência visual adquirida14.
Em relação às causas de cegueira, destacaram-se: anormalidade do nervo óptico
e da retina, glaucoma e catarata congênito e cegueira por trauma13-15,17,18.
119
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Os grupos controles foram constituídos por sujeitos sem deficiência visual,


pareados em relação à idade/sexo ao grupo experimental. Os critérios de exclusão
foram: alteração neurológica, ortopédica, psiquiátrica e cognitiva grave, além da história
de alteração no sistema nervoso periférico ou no sistema vestibular e relatos de duas ou
mais quedas nos últimos seis meses.

2.2.2 Parâmetros posturográficos


Foram analisados o deslocamento médio-lateral e ântero-posterior do
COP , o Root Mean Square (RMS) da oscilação corporal ântero-posterior e
10,13,14,16,17

lateral15, e a velocidade do COP13. Além do COP, outros desfechos foram estudados,


como a trajetória e a velocidade do centro de massa16,18, a acuidade proprioceptiva do
tornozelo16, a força muscular dos músculos extensores e flexores de joelho, flexores
plantares e dorsiflexores16,17, a atividade dos músculos gastrocnêmio, tibial anterior,
reto femoral e isquiotibiais15 e os ajustes posturais compensatórios em resposta aos
deslocamentos da superfície de suporte14.

2.2.3 Protocolos de avaliação


Estudos utilizaram plataforma de força estática13,17,18ou dinâmica10,14-16. A
avaliação foi realizada com o indivíduo na postura ereta com apoio bipodal10,13-18e
unipodal16,17. Em cinco estudos, o exame foi realizado com o indivíduo vidente com os
olhos abertos e fechados10,14-17, olhos fechados13 e em condição com os olhos abertos18.

2.3 Desfechos encontrados


Nakata e Yabe (2001)15 analisaram as respostas posturais automáticas de
indivíduos com cegueira congênita e videntes em quatro condições de deslocamento
da plataforma de força. Os indivíduos cegos e videntes mantiveram seu equilíbrio
postural em respostas aos deslocamentos da superfície de suporte sem necessitar de
assistência. Os resultados mostraram menor tempo de reação dos indivíduos cegos aos
deslocamentos da plataforma para frente, para trás e para cima em relação aos videntes
com os olhos abertos e fechados. Além do tempo de reação, foi mensurada a oscilação
corporal antes, durante e depois do deslocamento da plataforma. Os autores verificaram
maior oscilação nos indivíduos cegos em relação aos videntes com os olhos abertos,
somente após o deslocamento da plataforma para a direção posterior.
Adicionalmente, Nakata e Yabe15 analisaram a atividade dos músculos
gastrocnêmio, tibial anterior, reto femoral e isquiotibiais por meio de eletromiografia,
e verificaram que ao deslocamento da plataforma na direção posterior, o grupo de
indivíduos com cegueira congênita apresentou menor amplitude eletromiográfica do
120
CAPÍTULO 10

músculo gastrocnêmio quando comparado aos sujeitos com visão normal em condições
de olhos fechados. Nenhuma diferença foi evidenciada entre os grupos, com os
indivíduos videntes na condição de olhos abertos. Em relação à latência, não houve
diferença entre os grupos nas condições com os olhos abertos e fechados em respostas
as perturbações da superfície de suporte.
Oliveira e Barreto18 avaliaram os efeitos da deficiência visual total adquirida
no equilíbrio postural semi-estático. O grupo de pessoas com deficiência visual total
adquirida apresentou maior deslocamento do CG (ou CM) no sentido médio-lateral
versus aos indivíduos videntes com os olhos abertos. O deslocamento do CG para
o sentido ântero-posterior dos indivíduos cegos também foi maior, porém não foi
significante quando comparado ao grupo vidente. Não houve avaliação na condição
com os olhos fechados. Os autores identificaram correlação positiva entre o tempo de
perda da visão e o deslocamento ântero-posterior do CG.
Schmid et al.14 analisaram a oscilação corporal e as estratégias compensatórias
de movimento de quadril, cabeça e cabeça-maléolo ao deslocamento da superfície de
suporte. Os autores demonstraram que a oscilação corporal dos indivíduos videntes foi
maior com os olhos fechados em relação à condição de olhos abertos sobre plataforma
de força fixa. Não houve diferença significante entre os indivíduos cegos e videntes
com os olhos fechados. Na condição dinâmica, os videntes com os olhos fechados
apresentaram maior oscilação corporal, porém não se diferenciaram dos cegos. Em
relação às estratégias compensatórias, os indivíduos videntes mostraram menor oscilação
de cabeça e quadril na condição de olhos abertos quando comparada à condição de
olhos fechados, sendo que a cabeça oscilou mais do que o quadril na condição de olhos
fechados, enquanto o quadril oscilou mais do que a cabeça na condição de olhos abertos.
Já os indivíduos cegos, apresentaram maior oscilação de cabeça em relação ao quadril.
Embora, ambos os grupos mostraram comportamentos similares, a oscilação do quadril
e da cabeça foi maior nos cegos em relação aos videntes com os olhos fechados. Os
indivíduos cegos também apresentaram valores aumentados de cross-correlation entre
os marcadores de cabeça e do maléolo, indicando forte acoplamento entre o movimento
de cabeça e a oscilação da plataforma de força. Não houve diferença significante na
oscilação corporal e nos ajustes posturais compensatórios entre os indivíduos cegos
congênitos e adquiridos.
Ray et al.10 analisaram o controle postural em seis condições sensoriais por meio
do Sensory Organization Test. Os autores não identificaram diferença dos escores de
equilíbrio postural entre os indivíduos cegos e videntes nas condições de olhos abertos/
fechados e campo visual móvel sobre superfície fixa. Já nas tarefas quatro, cinco e seis,
sobre a plataforma móvel, observou-se redução da estabilidade postural nos indivíduos
com cegueira quando comparados aos videntes com os olhos abertos e com o campo
121
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

visual móvel, sugerindo maior dependência da informação visual para a manutenção do


controle postural em condições onde as informações somatossensoriais são inacuradas.
Além disso, verificou-se que os indivíduos com comprometimento da visão faziam uso
com maior frequência da estratégia do quadril para evitar quedas ao invés da estratégia
do tornozelo.
Giagazoglou et al.17 avaliaram a estabilidade postural em três condições
diferentes da base de sustentação, sendo a primeira e a segunda com apoio bipodal (pés
paralelos e posição Tandem, respectivamente) e a terceira com apoio unipodal, e a força
muscular isocinética e isométrica dos extensores e flexores de joelho, flexores plantares
e dorsiflexores. Os resultados apontaram que os indivíduos cegos apresentaram maior
dificuldade para manter a estabilidade postural, comparados aos videntes. Os indivíduos
cegos apresentaram maior oscilação corporal ântero-posterior em relação aos videntes
nas condições de olhos abertos e fechados. Os indivíduos cegos e videntes com os olhos
fechados apresentaram maior deslocamento ântero-posterior nas três condições de apoio
quando comparados aos videntes com os olhos abertos. No deslocamento médio-lateral,
as oscilações foram significantes apenas para as condições dois e três. Na condição dois,
os indivíduos cegos apresentaram maior oscilação quando comparados aos videntes com
os olhos abertos. Já na condição três, a oscilação corporal também foi maior no grupo
de cegos em relação aos videntes com os olhos abertos e fechados. Em contrapartida,
os autores não observaram diferença significante na força dos músculos do joelho e do
tornozelo entre os grupos.
Melzer et al.13 analisaram os efeitos da dupla-tarefa no controle postural de
indivíduos cegos e videntes com os olhos fechados. Na tarefa dupla, os indivíduos
foram instruídos a memorizar quinze palavras e as repetir sobre a plataforma de força
(demanda atentiva e memória-auditiva). Não se verificou diferença significante entre
os grupos em relação ao deslocamento, à velocidade e à área do COP nas duas tarefas
propostas. Entretanto, o grupo vidente apresentou melhor estabilidade postural na
condição de dupla tarefa em relação à tarefa simples. Não houve diferença no controle
postural dos indivíduos cegos em relação às tarefas.
Ozdemir et al.16 avaliaram a estabilidade postural em apoio bipodal, sobre a
plataforma fixa e móvel, e apoio unipodal sobre plataforma fixa. Verificou-se que os
indivíduos videntes na condição de olhos abertos apresentaram estabilidade postural
superior aos indivíduos cegos, tanto em apoio unipodal quanto bipodal. Entretanto, o
grupo de indivíduos cegos apresentou estabilidade postural similar aos videntes com
os olhos fechados. No teste dinâmico, ambos os grupos demostraram redução da
estabilidade postural quando a informação proprioceptiva foi alterada pelo deslocamento
da superfície de suporte, sem diferenças significantes entre os grupos. Além da análise
da estabilidade postural, foi feita análise da acuidade proprioceptiva dos movimentos
122
CAPÍTULO 10

de dorsiflexão e flexão-plantar, a qual identificou que os indivíduos cegos apresentaram


melhor acuidade proprioceptiva na dorsiflexão em relação aos videntes. Os indivíduos
cegos mostraram melhor acuidade proprioceptiva na dorsiflexão do que na flexão-
plantar.
Estudos que investigam o controle postural por meio de plataforma de força em
indivíduos adultos cegos são restritos na literatura10,13-18, principalmente na população
de meia idade e idosa.
A média de idade dos participantes variou de 21,315 a 46,9 anos13. A preocupação
em limitar a idade nas pesquisas é importante uma vez que o processo de envelhecimento
pode afetar todos os componentes sensório-motores do controle postural e, com isso
trabalhar com amostras homogêneas permite-nos maior controle dos vieses de confusão
que podem interferir na análise do controle postural por meio de plataforma de força.
Os estudos mostraram evidências que a ausência da informação visual a longo
prazo não pode ser substituída completamente por outros sistemas sensoriais, e que
apesar da capacidade adaptativa no SNC dos indivíduos com cegueira, a visão tem
uma função importante no processo de integração das informações sensoriais para a
seleção das estratégias reativas de equilíbrio postural e manutenção da orientação e da
estabilidade postural.
A discrepância metodológica dificultou a comparação dos resultados
apresentados. Os estudos variaram em tamanho amostral, protocolo de avaliação,
número de tentativas, parâmetros mensurados e critérios de inclusão e exclusão. Em
cinco trabalhos10,13,14,16,17, por exemplo, foram incluídas pessoas com cegueira total de
origem congênita e adquirida. É importante considerar, que o indivíduo com cegueira
congênita nunca teve experiência visual para a manutenção do controle postural, e se
verificou apenas um estudo comparativo entre os indivíduos com cegueira congênita ou
adquirida, porém sem diferença nos achados14.
Em relação às causas de cegueira, a maioria dos estudos citou anormalidade do
nervo óptico e da retina, glaucoma e catarata congênito e cegueira por trauma13-15,17,18.
O tempo de diagnóstico da cegueira adquirida foi descrito somente por Schmid et al.19,
sendo este um fator relevante para a capacidade adaptativa do SNC.
O controle postural foi analisado por meio de posturografia com testes
estáticos10,13,14,16-18 e dinâmicos10,14-16 com o indivíduo na postura ereta quieta. A
posturografia é uma técnica laboratorial que registra, por meio da plataforma de força, a
oscilação corporal e o risco de queda20,21. É considerada uma das ferramentas de avaliação
do controle postural de maior custo, e pode ser complementar a avaliação físico-
funcional. Dentre os desfechos analisados, destacaram-se a excursão do COP10,13,14,16,17,
a velocidade do COP13 e a excursão do CG16,18.
Em biomecânica, a trajetória do COP e do CG é realizada para compreender a
123
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

estabilidade postural semi-estática e dinâmica. O COP é calculado sobre uma plataforma


de força por meio das forças de reação ao solo. O COP é diretamente influenciado pela
trajetória do CG, isto é, a trajetória do CG indica o balanço do corpo, enquanto a do COP
é a resposta neuromuscular ao balanço do CG. O COP indica o vetor resultante da força
de reação ao solo, que é igual e de direção oposta à média ponderada da localização de
todas as forças que agem na plataforma de força como, por exemplo a força peso e as
forças internas, tais como as musculares e articulares5,12.
Para analisar a relativa contribuição do sistema visual na manutenção da
estabilidade postural, o teste de Romberg foi utilizado em quatro estudos10,14,16,17. Esse
teste envolve a comparação da oscilação corporal na postura ereta quieta com os olhos
abertos e fechados. Estudos realizados em pessoas com visão normal mostraram aumento
da oscilação corporal na condição de olhos fechados em relação com os olhos abertos,
sugerindo que a restrição momentânea da informação visual tem um impacto negativo
na estabilidade postural14,22. A dependência da informação visual para a manutenção da
estabilidade postural aumenta com o envelhecimento e com os problemas neurológicos
periféricos e/ou centrais23-25.
Dentre os autores que investigaram o impacto da deficiência visual total na postura
ereta sem perturbação da superfície de suporte, verificou-se que os indivíduos videntes
com os olhos abertos apresentaram menor oscilação corporal em relação aos indivíduos
cegos14,16,18. Os indivíduos cegos mostraram maior oscilação ântero-posterior17 e médio-
lateral com os pés paralelos17,18, na posição Tandem17 e apoio unipodal16,17 quando
comparados aos videntes com os olhos abertos. Esses achados sugerem que as pessoas
cegas não foram capazes de substituir completamente a perda da visão pelas informações
sensoriais residuais, especialmente, nas condições de redução da base de sustentação.
Entretanto, Ray et al.10 não identificaram diferença entre os grupos na condição de olhos
abertos. Já na condição com os olhos fechados sobre superfície fixa, não houve diferença
significante da estabilidade postural entre os indivíduos cegos e videntes na maioria
dos estudos10,14,16,17. Giagazoglou et al.17 observaram maior instabilidade postural nos
indivíduos cegos em relação aos videntes com os olhos fechados somente no apoio
unipodal.
Os indivíduos com visão normal usam pistas visuais, vestibulares e
somatossensorial para a manutenção da estabilidade na postura ereta quieta, e
frequentemente, para esta tarefa as pistas visuais têm maior “peso”. Já as pessoas com
deficiência visual total têm que utilizar as pistas de outras modalidades sensoriais como,
por exemplo as exteroceptivas, proprioceptivas, vestibulares e auditivas10,14,16,17,19.
Estudos têm sugerido que pessoas com cegueira por longo período podem
aumentar a acuidade das outras modalidades sensoriais para compensar parcialmente a
perda da visão19. Ozmedir et al.16 mostraram que os indivíduos com cegueira congênita/
124
CAPÍTULO 10

adquirida apresentaram melhor acuidade proprioceptiva na dorsiflexão em relação aos


indivíduos com visão normal, porém esse ganho na acuidade proprioceptiva não foi
transferido para o controle postural, uma vez que não houve diferença da oscilação
corporal entre os indivíduos videntes e cegos na condição de olhos fechados, conforme
já supracitado.
Não é conhecido se o tempo de cegueira está diretamente associado ao melhor
controle postural, ou seja, ao melhor processo de compensação no SNC. O único
trabalho que analisou a associação entre o tempo de cegueira e a oscilação corporal foi
o de Oliveira e Barreto18, que mostrou correlação positiva entre o tempo de diagnóstico
de cegueira e o deslocamento ântero-posterior do CG, isto é quanto maior o tempo de
perda da visão maior o deslocamento do CG no sentido ântero-posterior. Esse achado
não é conclusivo e contradiz Lewald26, o qual afirmou que a compensação no SNC
de indivíduos cegos pode melhorar o processamento das informações vestibulares e
proprioceptivas juntamente à informação espacial e auditiva.
Em relação às tarefas dinâmicas, nas quais as informações proprioceptivas são
menos acuradas, quatro estudos foram condizentes em afirmar que as pessoas cegas
apresentaram aumento da oscilação corporal durante o deslocamento da plataforma
de força, sugerindo que os indivíduos com cegueira não são capazes de compensar
totalmente a perda da função da visão para a manutenção da estabilidade postural
dinâmica10,14-16. O aumento da oscilação corporal no grupo de cegos resultou no aumento
da amplitude da estratégia compensatória do quadril, que por sua vez pode aumentar
o risco de acidentes por quedas em superfícies instáveis10,14,16. De acordo com Schmid
et al.14, os indivíduos cegos ao deslocamento da plataforma de força oscilaram mais a
cabeça do que o quadril para manter a projeção do CG dentro da base de sustentação,
e este movimento foi, significantemente, maior quando comparado aos indivíduos
videntes com os olhos fechados.
Entretanto, Nakata et al.15 analisaram a estabilidade postural e a atividade dos
músculos de membros inferiores de cegos congênitos em quatro tipos de perturbação da
superfície de suporte. Os resultados mostraram menor tempo de reação dos indivíduos
cegos em relação aos videntes. Nenhuma diferença significante na estabilidade postural
foi evidenciada entre os grupos na maioria das condições avaliadas. Em relação à
latência dos músculos dos membros inferiores em resposta à perturbação da superfície
de suporte, também não houve diferença entre os grupos. Esses achados podem ser
atribuídos à manutenção do sinergismo dos músculos posturais, aumento da acurácia
proprioceptiva às mudanças na superfície de suporte, aumento do feedback por outras
modalidades sensoriais e, consequentemente, boa resposta neuromotora em indivíduos
com cegueira congênita19.
Em condições rotineiras, o controle postural de pessoas cegas é mais complexo
125
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

e envolve demanda atentiva e funções executivas (Ex.: falar, ouvir, resolver problemas,
deambular e conversar dentre outras atividades). O efeito da tarefa que exija divisão
da demanda atentiva no controle postural (paradigma de dupla-tarefa) em indivíduos
cegos foi investigado por Melzer et al13. Os autores analisaram se a segunda tarefa que
envolvia demanda atentiva e memória auditiva poderia interferir na tarefa primária que
era a manutenção do controle postural. A tarefa concorrente usada não teve interferência
na manutenção do controle postural de indivíduos cegos enquanto a oscilação corporal
dos videntes reduziu significantemente. O uso do paradigma de dupla-tarefa para
examinar o controle postural quando realiza uma tarefa secundária tem mostrado que
são importantes contribuidores para a instabilidade postural; tipicamente aumenta
a oscilação corporal em jovens e adultos saudáveis, bem como, em indivíduos com
desequilíbrio corporal27-29.
Os autores sugeriram que a tarefa selecionada pode não ter causado interferência
no controle postural por ter sido fácil e não envolver funções cognitivas mais complexas.
Além disso, discutem que os indivíduos videntes podem ter usado as pistas auditivas da
tarefa para compensar a perda visual momentânea, enquanto os cegos não.
Esses achados indicam que as pessoas cegas e videntes usam diferentes
estratégias para a manutenção da estabilidade postural, uma vez que os cegos também
utilizam as pistas auditivas para se orientar e reconhecer objetos e pessoas. Na ausência
da informação visual, outros mecanismos e sistemas sensoriais são acionados para a
compensação, ou seja, na falta de uma informação, outro sistema pode aumentar sua
capacidade de percepção para a adaptação do controle postural19. A essa capacidade
adaptativa do SNC denomina-se neuroplasticidade ou plasticidade cerebral que
ocorre devido às conexões entre os neurônios de uma área a outra no cérebro, como
consequência da estimulação recebida ao longo da vida. Essas conexões se beneficiam
de acordo com a quantidade de estímulos recebido30,31.
O SNC por muitos anos foi considerado um sistema funcionalmente e
estruturamente inalterável30. Entretanto, nas últimas duas décadas, pesquisas em
neurociências têm apresentado novos conhecimentos sobre o SNC, entre eles, que
o cérebro tem alta capacidade de mudar ou se reorganizar em resposta a estímulos
sensoriais, a novas experiências e a aprendizagem32-34. A plasticidade cerebral é um
processo contínuo que permite uma reorganização dos mapas de neurônios e suas
sinapses com o objetivo de aperfeiçoar o funcionamento das redes neurais no SNC33-35.
Em indivíduos cegos, ocorre ausência de aferência visual para as áreas corticais
na região occipital, porém, o que a pesquisa identificou depois de estimulação
somatossensorial, é que há aumento das projeções dos neurônios nas áreas parietais
primárias, parieto-occipitais secundárias e occipitais primárias36. Contudo na ausência
da visão, o córtex visual pode ser ativado por meio de outros estímulos19. Piovesan et al.37
126
CAPÍTULO 10

verificaram em indivíduos (média de idade de 30 anos) com perda da visão antes dos 14
anos de idade, perfusão normal no córtex occipital, maior fluxo sanguíneo nas regiões
temporal medial direita e esquerda e menor fluxo sanguíneo na região fronto-temporal
esquerda. Essa constatação de mudanças significativas na perfusão do córtex cerebral
reforça os estudos que sugerem a existência de mecanismos de neuroplasticidade ativos
induzidos por mudanças funcionais para a adaptação do indivíduo cego.
De acordo com Pascual-Leone et al.38 cinco dias de privação da informação
visual em indivíduos normais parece ser suficiente para causar recrutamento do córtex
visual primário, para processar informações táteis e auditivas. Além disso, pesquisa com
animais experimentais documentou que o efeito compensatório é maior se a perda da
informação visual ocorrer no começo da vida39.
Entretanto, há poucos estudos que investigaram os mecanismos adaptativos para
o controle postural de indivíduos com cegueira congênita14,15. Conforme já supracitado,
os indivíduos cegos congênitos nunca receberam estimulação visual, e apesar da ausência
da visão ao nascimento, eles aprenderam várias habilidades motoras, necessárias
para realizar as atividades de vida diária, tais como orientação postural e mobilidade.
Seu desempenho depende de informações sensoriais provenientes dos sistemas
somatossensorial, vestibular e auditivo. A atividade muscular e a coordenação motora
para o controle postural foram desenvolvidas nessas pessoas através do aprendizado
motor sem feedback visual15.
Essa revisão da literatura sintetizou evidências sobre o controle postural em
indivíduos adultos cegos, mensurado por meio de posturografia baseada em plataforma
de força, que podem contribuir para subsidiar novas pesquisas e ações clínicas e/ou
esportivas de profissionais que trabalham nessa área, favorecendo a prática baseada em
evidências. Contudo, investigações futuras são necessárias para explanar as seguintes
questões que não foram abordadas pelos estudos apresentados nessa revisão: O tempo
de cegueira pode contribuir para a melhor estabilidade postural? O controle postural
de indivíduo cegos congênitos e adquiridos são iguais? Como é o controle postural
de indivíduos cegos adultos e idosos? Qual é a importância do sistema vestibular no
controle postural de indivíduos cegos?

3 Conclusão
Os estudos mostraram as seguintes evidências sobre o controle postural de
indivíduos adultos cegos:
- Os indivíduos cegos apresentam aumento da oscilação corporal na postura ereta
semi-estática quando comparado aos videntes com os olhos abertos;
- Na condição de olhos fechados, os indivíduos videntes aumentam a oscilação
corporal e não diferenciaram dos indivíduos cegos;
127
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

- Em condição dinâmica, os indivíduos cegos apresentam maior instabilidade


postural quando comparado aos videntes. Entretanto, indivíduos cegos congênitos em
condição de perturbação da superfície de suporte parece ser similar aos indivíduos
videntes;
- Os indivíduos cegos apresentam movimentos compensatórios de cabeça e
quadril com maior amplitude em relação aos videntes;
- A ausência da informação visual a longo prazo não pode ser substituída
completamente por outros sistemas sensoriais;
- Apesar da capacidade adaptativa no SNC dos indivíduos com cegueira, a visão
tem uma função importante nos ajustes posturais compensatórios e na manutenção da
orientação e da estabilidade postural.

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Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

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130
Sumário

CAPÍTULO 11

Efeito da Manobra de Reposicionamento Otolítico no Controle


Postural em Indivíduos com Vertigem Posicional Paroxística Benigna:
Revisão de Literatura

Pricila Perini Rigotti Francoa


Ricardo Borgesb
Luciana Lozza de Moraes Marchioria*

Resumo
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é um quadro otoneurológico que pode acarretar
alterações no equilíbrio corporal, que interferem diretamente na qualidade de vida. Trata-se de uma
revisão da literatura sobre os resultados da avaliação do controle postural com posturografia estática,
pré e pós a aplicação da Manobra de Reposicionamento de Epley, em pacientes com diagnóstico de
VPPB. Foram selecionados artigos com delineamento longitudinal, quantitativo, experimental, quase
experimental, clinico prospectivo e transversal sem limite de idade para a amostra. Os artigos foram
selecionados a partir de revistas que apresentavam classificação junto ao banco de dados Qualis/
Capes, uma segunda pesquisa bibliográfica foi realizada em livros e artigos mais citados nos trabalhos
analisados na primeira busca. Foram encontrados 42 estudos, destes, 09 artigos (21,42%) tratavam
da avaliação do controle postural na VPPB com questionários e outros procedimentos; 10 (23,82%)
utilizaram como método de tratamento não somente a Manobra de Reposicionamento de Epley, usando
também medicamentos entre outros tratamentos e 16 (38,09%) realizaram a posturografia estática
em outras patologias vestibulares que não a VPPB. Por fim, 07 (16,67%) artigos tratavam de estudos
com a utilização da posturografia estática para análise do controle postural pré e após a Manobra de
Reposicionamento de Epley. Esta revisão da literatura infere a necessidade de que as pesquisas na área
tenham um cunho mais descritivo e rigoroso em relação às metodologias científicas empregadas, a fim
de favorecer a reprodução dos estudos e comparação dos resultados encontrados.
Palavras-chave: Vertigem. Equilíbrio Postural. Reabilitação.

1 Introdução
O controle postural se restringe a capacidade de se manter ereto, estabilizar o
campo visual e realizar tarefas que resultam no equilíbrio sobre uma base de apoio
fornecida pelos pés. Para que seja eficiente é necessário que haja a integração funcional
de informações provenientes das estruturas sensoriais do sistema vestibular, visual e
proprioceptivo nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, sob a coordenação do

a
Uiversidade Norte do Paraná - UNOPAR
b
Universidade Estadual de Londrina - UEL
*E-mail: lucianamarchiori@sercomtel.com.br

131
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

cerebelo. Qualquer alteração no harmonioso funcionamento destes sistemas sensoriais


pode gerar vestibulopatias que culminam no prejuízo do equilíbrio corporal, quedas,
vertigens, tonturas, zumbidos, surdez, síncopes, vômitos, entre outros sintomas1.
A Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) que será abordada neste
capítulo é uma vestibulopatia periférica comumente encontrada, pode ocorrer em
todas as faixas etárias com maior incidência nos idosos, adultos e de rara incidência
nas crianças. Trata-se de uma disfunção vestibular de predominância unilateral, que
ocasiona episódios de vertigens habitualmente intensas, de breve duração, com náuseas
e tipicamente desencadeada por determinadas mudanças posturais da cabeça, ocasionada
por uma disfunção na orelha interna2.
Segundo o Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo a
tontura é responsável por cerca de 5,6 milhões de visitas médicas nos Estados Unidos
por ano, e entre 17 a 42 % dos pacientes com vertigem e tontura, finalmente, são
diagnosticados com Vertigem Posicional Paroxística Benigna2.
A VPPB é um dos quadros otoneurológicos que pode acarretar alterações no
equilíbrio corporal que interferem diretamente na qualidade de vida. Apesar de ser
idiopática na maioria dos casos, a VPPB pode ser ocasionada por traumatismo crânio-
encefálico, insuficiência vertebrobasilar, pós-cirurgia otológica, hidropisia endolinfática,
neurite vestibular ou doença da orelha média, a associação da VPPB com a doença de
Ménière também tem sido relatada3-6.
Bárány descreveu a fisiopatologia da VPPB pela primeira vez em 1921, após
Dix Hallpike lhe aferiu o termo definitivo. Em 1969 Schuknecht, desenvolveu a teoria
da cupulolítiase. As teorias atuais sobre o substrato fisiopatológico da VPPB são as
seguintes: 1) ductolitíase (pedaços de otólitos provenientes do utrículo, que passam a
flutuar na corrente endolinfática de um dos ductos semicirculares), em que a duração
do nistagmo de posicionamento é inferior a um minuto; e 2) cupulolitíase (pedaços de
otólitos provenientes do utrículo, que se depositam sobre a cúpula da crista ampular
de um dos ductos semicirculares), em que a duração do nistagmo de posicionamento é
superior a um minuto7,8,9-16. O canal semicircular mais acometido é o posterior17, todavia,
pode haver depósito de otólitos nos CSCs lateral e anterior7. Com relação ao diagnóstico
da VPPB, este é baseado na história clínica e presença do nistagmo, assim como, os
distúrbios unilaterais são muito mais comuns do que os bilaterais14.
As características do nistagmo de posicionamento, pesquisado às manobras
de Dix Hallpike ou Brandt Daroff, presente na grande maioria dos casos de VPPB,
apontam o canal, o(s) labirinto(s) lesado(s) e possibilitam a distinção entre ductolitíase
e cupulolitíase, o que orienta a seleção de exercícios de reabilitação mais indicados para
cada caso, parte fundamental da terapêutica15.
A manobra de Dix Hallpike - DH é considerada padrão ouro no diagnóstico, cujo
132
CAPÍTULO 11

teste provocativo culmina em nistagmo após estimulação do CSC posterior no labirinto.


O paciente é colocado na posição supina com a cabeça virada lateralmente a 45º para
o lado a ser testado, com uma leve extensão de cervical de 20º. O teste é considerado
positivo quando há nistagmo vertical rotatório na direção da orelha avaliada. Outro
critério inclui a latência de início do nistagmo de não mais do que 15 segundos, com uma
duração total menor de 60 segundos. A visualização do nistagmo pode ser melhorada
com o uso da nistagmografia, com os óculos de Frenzel, e da videonistagmografia
computadorizada, com a Vídeo-Frenzel 5-10.

Figura 1: Manobra de Dix Hallpike16

Fonte: http://dailyem.wordpress.com/2013/09/02/the-dix-hallpike-test-for-bppv/ 16

2 Desenvolvimento
2.1 Avaliação do equilíbrio corporal na VPPB
Além da queixa de vertigem abrupta outra queixa associada à VPPB inclui o
prejuízo do equilíbrio que podem durar horas ou dias após a interrupção do episódio,
assim como sensações mais vagas, como a tontura ou uma sensação de flutuar18.
Desta forma, a posturografia é um método auxiliar de avaliação quantitativa que pode
esclarecer informações sobre a manutenção do equilíbrio corporal nesta população por
meio de uma Plataforma de Força - PF.
A posturografia não realiza o diagnóstico da VPPB, mas permite avaliar
133
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

quantitativamente o componente vestíbulo-espinhal do equilíbrio corporal. Ela


provê medidas da função vestíbulo-espinhal, dando informações complementares
indispensáveis para avaliação de pacientes com tontura, além de analisar as interações
sensoriais e fornecer dados sobre o efeito do tratamento utilizado19,20.
A posturografia é comumente dividida em posturografia estática, quando se
estuda a postura ereta quieta do sujeito e posturografia dinâmica, quando a resposta a
uma perturbação aplicada sobre o sujeito é estudada. Atualmente existem equipamentos
modernos com a utilização de realidade virtual que é o caso do Balance Rehabilitation
Unit (BRU TM)17.
Os principais parâmetros de equilíbrio analisados na PF são: área elipse (95%)
do COP em centímetros quadrados (A-COP em cm2), deslocamento total, velocidade
média em centímetros por segundo (em cm/s) em ambas as direções do movimento:
anteroposterior e médio lateral, frequência média em Hertz (FM em Hz) de oscilações
do COP anteroposterior e médio lateral, por fim a amplitude (cm) anteroposterior e
médio-lateral. O tempo-limite sobre a plataforma durante o teste de equilíbrio nas
posições também é um fator importante a ser analisado22,30.

Figura 2: Plataforma de força BIOMEC 400 (acervo pessoal)

Fonte: O autor.

A validação da posturografia pode ser feita em diferentes posições ortostáticas.


Três posições muito utilizadas na posturografia estática são: a unipodal em que o
indivíduo permanece ereto e mantendo-se em um pé só; bipodal em que o indivíduo
134
CAPÍTULO 11

fica ereto com os dois pés pareados e a semi tandem em que o indivíduo mantém os pés
separados lateralmente e pareados17. Além disso, a posturografia pode ser avaliada em
situações visuais diferentes como de olhos abertos, olhos fechados ou até mesmo com
realidade virtual19,25-30.

2.2 Tratamento da VPPB


Cada ponto de apresentação de otólitos livres requer uma estratégia diferente de
tratamento através de manobras compostas por movimentos da cabeça para restaurar a
função semicircular normal e desta forma eliminar o nistagmo posicional e a vertigem20-25.
As Manobras de Reposicionamento Otolítico de Epley (MRO de Epley) para os canais
semicirculares verticais ou para os canais semicirculares laterais, a manobra liberatória
de Semont e os exercícios de Brandt-Daroff costumam ser altamente eficazes na grande
maioria dos casos26,27.
A MRO de Epley para a VPPB de canais semicirculares posteriores ou anteriores
é realizada colocando-se o paciente na posição da prova de Dix Hallpike que desencadeia
o nistagmo de posicionamento, mantendo esta posição por três a quatro minutos. A
seguir, a cabeça do paciente é vagarosamente conduzida, com o auxílio das mãos do
terapeuta para a inclinação de 45º do outro lado e o paciente move o corpo na mesma
direção, assumindo o decúbito lateral. A movimentação cefálica no mesmo sentido e
direção prossegue, até que o nariz aponte 45º para baixo. O paciente permanece por
mais três a quatro minutos nesta posição e finalmente, volta lentamente a sentar-se27.

Figura 3: Manobra de reposicionamento de Epley28

Fonte: http://www.vertigemetontura.com.br/Epley%20original-3.jpg28

135
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

A manobra de reposicionamento de Epley constitui uma forma de tratamento com


boa viabilidade, baixo custo e índice de efeitos colaterais praticamente insignificantes.
Esta é uma técnica simples e bem tolerada de terapia física que pode aliviar a vertigem
na grande maioria dos pacientes. A literatura científica da área vem demonstrando que,
cerca de 75% dos pacientes ficam livres dos sintomas com uma manobra10-16.

2.3 Posturografia após tratamento com MRO de Epley


Atualmente a posturografia com PF tem sido muito utilizada na análise do
equilíbrio corporal antes e após o tratamento da VPPB com manobra de reposicionamento
otolítico17-18,20-25,29,30.
Na literatura científica encontram-se estudos utilizando-se posturografia estática
ou dinâmica, bem como, sua análise em diferentes posições ortostáticas e tempo entre a
avaliação pré e pós tratamento17-25.
Os dados têm constatado e comprovado a melhora não só dos sintomas clínicos
da VPPB pós tratamento, mas também a adoção de um melhor padrão do equilíbrio
nesta população, o que os reinsere a suas atividades de vida normal poupando-os dos
riscos de quedas iminentes e outros desconfortos causados pela vertigem25-30.
Trata-se de uma revisão da literatura sobre os resultados da avaliação do controle
postural com posturografia estática, pré e pós a aplicação Manobra de Reposicionamento
de Epley, em pacientes com diagnóstico de Vertigem Posicional Paroxística Benigna.

2.4 Métodos
Foram selecionados artigos com delineamento longitudinal, quantitativo,
experimental, quase experimental, clinico prospectivo e transversal sem limite de idade
para a amostra, que utilizassem a posturografia como método de avaliação do controle
postural, pré e após a aplicação da MRO de Epley, em pacientes com diagnóstico de
VPPB. Os artigos foram selecionados a partir de revistas que apresentavam classificação
junto ao banco de dados Qualis/Capes.
Uma segunda pesquisa bibliográfica foi realizada em livros e artigos mais citados
nos trabalhos analisados na primeira busca. Esta segunda pesquisa seguiu os mesmos
critérios de inclusão citados.

2.5 Resultados
Foram encontrados 42 estudos, os quais foram analisados de acordo com os
critérios de inclusão e exclusão. Destes, 09 artigos (21,42%) tratavam da avaliação do
controle postural na VPPB com questionários e outros procedimentos; 10 (23,82%)
utilizaram como método de tratamento não somente a MRO de Epley, mas medicamentos
136
CAPÍTULO 11

entre outros tratamentos e 16 (38,09%) realizaram a posturografia em outras patologias


vestibulares que não a VPPB. Por fim, 07 (16,67%) artigos se tratavam de estudos com a
utilização da posturografia para análise do controle postural pré e após a MRO de Epley,
os quais foram analisados nesta revisão.
Para a avaliação da qualidade dos artigos de característica clínica foi utilizada a
Escala de Jadad, como proposto por Teixeira e Machado39, que é uma escala de simples
utilização e avalia a qualidade da pesquisa realizada. Ela possui pontuação total de até
5 pontos, sendo que um ponto é atribuído quando a resposta é positiva (indicador de
qualidade) e zero quando a resposta é negativa (ausência de indicador de qualidade). A
avaliação feita foi composta por cinco questões: (1) O estudo foi descrito como aleatório
(uso de palavras como “randômico”, “aleatório”, “randomização”)?, (2) O método foi
adequado?, (3) O estudo foi descrito como duplo-cego?, (4) O método foi adequado?
e (5) Houve descrição das perdas e exclusões? Quanto maior a pontuação, melhor a
qualidade da pesquisa.
Posteriormente os trabalhos selecionados foram analisados em subcategorias:
1. Canal acometido na VPPB e tipo de MRO para tratamento.
2. Tipo de posturografia utilizada (posturografia estática, posturografia dinâmica
e posturografia com realidade virtual), equipamento utilizado (marca),
posicionamento dos pés (bipodal, unipodal, entre outros);
3. Tempo entre a aplicação do tratamento com MRO e a nova realização da
posturografia (1 hora, um mês, um ano entre outros) e faixa etária delimitada
nos estudos;
4. Metodologia da pesquisa (longitudinal, transversal, prospectivo clínico, entre
outros) e pontuação na escala de Jadad.
No estudo longitudinal realizado por Lança et al.17, foram comparados os
resultados obtidos na posturografia estática em idosos antes e após as manobras de
reposição otolítica e após um intervalo de 12 meses do tratamento inicial. O estudo
apresentou uma amostra total de 21 idosos, com idade entre 60 a 79 anos, média etária
de 68,74 anos, de ambos os gêneros, sendo 82,6% do sexo feminino e 17,4% masculino.
Para a realização da posturografia estática, utilizou-se o equipamento - Balance
Rehabilitation Unit (BRUTM). Este apresenta um módulo de posturografia integrado
a estímulos visuais, os quais são projetados por óculos de realidade virtual para avaliar
pacientes com desordens de equilíbrio, vertigem ou instabilidade. Além disso, apresenta
os módulos de reabilitação e de jogos de treinamento postural. Este equipamento inclui
um computador com o software da BRUTM, estrutura de segurança (estrutura metálica
e arnês), plataforma de força, óculos de realidade virtual, acelerômetro e almofada de
espuma. A posturografia estática foi realizada em uma sala silenciosa, com iluminação
137
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

reduzida em condições ambientais favoráveis à avaliação, impedindo que fatores


externos interferissem nos testes.
Esta plataforma converte a pressão aplicada sobre ela em sinais elétricos
permitindo determinar informações sobre a posição do centro de pressão do paciente por
meio de indicadores quantitativos: área do limite de estabilidade - LE, área do Centro
de Pressão (CoP em cm2) e Velocidade de Oscilação Corporal (VOC em cm/s) em dez
condições sensoriais diferentes, considerando-se a superfície firme e macia, bem como,
atividades oculomotoras diferentes17.
Os resultados deste estudo mostraram que os valores de LE não apresentaram
diferença significante quando comparados nos momentos pré, pós-manobra e após 12
meses do tratamento, com relação à VOC, está diferiu no momento pré e pós MRO de
Epley, no entanto, não apresentou diferença estatisticamente significante após 12 meses
na maioria das condições analisadas. O CoP não apresentou alteração significante em seu
valor e após 12 meses chegou a aumentar seu valor de área. Os autores concluíram que a
posturografia estática quando comparada nos momentos pré e pós-manobra apresentou
melhora significativa no equilíbrio corporal na população idosa, demonstrando que há
eficácia na utilização da MRO de Epley no tratamento da VPPB. Porém, após 12 meses
do tratamento os resultados mostraram alterações do equilíbrio corporal semelhantes ao
momento pré-tratamento17.
Em outro estudo quantitativo, descritivo e experimental foram avaliados os
parâmetros estabilométricos da posturografia após a MRO de Epley em indivíduos
com VPPB previamente confirmada através da manobra de Dix Hallpike. A amostra
foi constituída por 13 indivíduos do gênero feminino entre 15 a 78 anos com VPPB. Os
procedimentos de intervenção ocorreram em três etapas: inicialmente os pacientes foram
submetidos ao teste estabilométrico para a avaliação do equilíbrio e postura corporal e as
oscilações do centro de pressão, e então, num segundo momento foi aplicada a manobra
de reposicionamento de Epley como único procedimento terapêutico para a VPPB, e
por último, refeito o segundo teste estabilométrico para avaliação das diferenças de
oscilação do centro de pressão pertinentes aos resultados da manobra18.
O exame estabilométrico foi realizado com uso da Plataforma Eclipse 3000
da marca Guy-Capron SA, França, com superfícies de 40 x 40 cm, para a realização
de baropodometria computadorizada com o intuito de verificar assimetrias, desníveis
e desvios posturais, para então correlaciona-los. Os indivíduos foram avaliados em
ambiente tranquilo, posição ortostática bipodal, pés descalços, base de apoio posicionada
em largura confortável, os braços soltos e relaxados ao lado do corpo e com o segmento
cefálico posicionado horizontalmente ao plano do solo. O teste foi realizado na condição
experimental de olhos abertos, solicitando-se que os indivíduos observassem um ponto
localizado a 2 metros de distância na parede a sua frente e a altura de seus olhos. Foram
138
CAPÍTULO 11

analisados os seguintes parâmetros: largura de oscilação do centro de pressão no eixo Y


(ântero-posterior); largura de oscilação do centro de pressão no eixo X (desvio lateral);
área total de deslocamento do CoP; velocidade média quadrática do deslocamento do
centro de pressão18.
Os resultados mostraram que após a com MRO de Epley os escores das variáveis
estabilométricas apresentaram-se reduzidos, bem como, os pacientes relataram melhora
do quadro clínico relacionado às intercorrências de vertigem rotatória na VPPB ao
final de todas estas intervenções. Por fim, concluíram que após a MRO de Epley em
indivíduos com VPPB, há melhora imediata no equilíbrio postural18.
A manutenção do controle postural foi investigada em 20 pacientes com
VPPB “idiopática” do canal semicircular posterior com média de idade de 53 anos
em comparação com 20 indivíduos saudáveis com média de idade de 50 anos. Os
indivíduos com VPPB foram divididos em dois grupos: GI foi composto por pacientes
que apresentaram crise vertiginosa há menos de 60 dias e GII crise vertiginosa a mais
de 60 dias. Utilizaram a posturografia estática em duas condições: com abertos e olhos
fechados, com os calcanhares separados em 03 cm e os dedões dos pés distanciados em
um ângulo de 30°. A posturografia foi feita 1 hora após o teste o diagnóstico da VPPB,
então foi realizado o tratamento com a MRO de Epley e três dias depois foi refeita a
posturografia21.
Os parâmetros da estabilidade corporal analisados foram a “Velocidade de
oscilação” (SV) antero-posterior e médio-lateral, bem como, o “espectro de potência
relativa” (RPS) dos estabilogramas. Os pacientes foram avaliados em posição ereta
bipodal e duas condições visuais (olhos abertos e olhos fechados)21.
Os experimentos mostraram um aumento significativo de oscilação da
velocidade postural nos dois grupos de pacientes em comparação com o grupo controle
antes do tratamento, após sete dias de tratamento ainda se observou diferença. Os
pacientes do GI com olhos abertos mostraram significativamente maiores valores de
velocidade de oscilação antes do tratamento do que os do GII. A manobra levou a uma
redução significativa da velocidade de oscilação apenas em GI. Quando avaliados de
olhos fechados efeito do fator ‘’ tratamento ‘’ mostrou-se significativo apenas na direção
médio-lateral. Os autores concluiram que a melhora no equilibrio pode depender do
tempo de duração entre a crise e o início do tratamento, quanto antes for realizada a
MRO melhor será o efeito no equilibrio corporal dos pacientes21.
Giacomini et al.22 avaliou a frequência de instabilidade de oscilação do corpo e
seus efeitos a longo prazo nos pacientes com VPPB, através da análise posturografica.
Compuseram a amostra dois grupos de 20 pacientes cada, submetidos à posturografia
(S.Ve.P., Amplaid). O grupo A foi composto por 11 mulheres e 9 homens (idade média
de 45 anos) com VPPB de canal semicircular posterior e B por 20 indivíduos controles
139
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

normais pareados por idade e sexo. Durante a avaliação os sujeitos foram instruídos
a manter uma posição ereta, primeiro com os olhos abertos e posteriormente com os
olhos fechados, permanecendo 30 segundos na posição para cada registro. Os seguintes
parâmetros foram analisados: (A) comprimento de rastreio: o comprimento do traço
feito pelo centro de gravidade; (B) rastreio de superfície: 90% da área da superfície
coberta; (C) a velocidade média de oscilação corporal: velocidade média do centro de
gravidade, e (D) transformação rápida de Fourier sobre x (lateral) e y (anteroposterior).
Os pacientes acometidos por VPPB apresentaram aumento significante dos
valores do comprimento de rastreio e da velocidade de superfície em comparação com os
controles. A avaliação da oscilação corporal para X e Y mostrou que o corpo oscila com
uma frequência espectral ampla, tanto nos testes de olhos abertos como fechados pouco
tempo depois da manobra diagnóstica de Dix Hallpike. Após o tratamento com MRO
de Epley, a oscilação lateral dimiuiu consideravelmente, já com os olhos fechados, esta
diminuição foi significativa apenas no intevalo de freqência de 0,01-0,7 Hz. Três dias
após o tratamento a oscilação corporal anteroposterior não foi significativamente alterada
tanto de olhos abertos como fechados. No entanto, 12 semanas após o tratamento, uma
diminuição significativa anteroposterior no eixo Y ainda foi observada nos individuos
com VPPB, que exibiram valores normais para o controle postural global22.
Outro estudo avaliou o controle postural em 32 pacientes adultos com média de
idade de 51 a 53 anos, sendo 25 mulheres e sete homens afetados por VPPB de canal
posterior dianosticada através da manobra diagnóstica de Dix Hallpike e avaliação com
eletronistagmografia. Para o tratamento foi utilizada a manobra de Semont23.
A posturografia dinâmica foi realizada antes, três dias e um mês após a manobra
liberatória de Semont, foi utilizada a PF (Equitest, Neurocom International, Clackamas,
OR, EUA). Foram avaliadas seis condições diferentes com olhos abertos e fechados,
utilizou-se plataforma fixa e em movimento com oscilação do corporal antero-posterior,
os pés foram mantido na posição bipodal. O parâmetro de análise foi o escore de
composição do equilibrio (ES) que indica o intervalo do ângulo vertical de oscilação
corporal em relação à terra23.
Os pacientes do grupo pré-tratamento, em comparação com os normais,
apresentaram o desempenho esperado na condição 1, enquanto que o equilíbrio piorou
significativamente nas demais condições, consideradas mais difícieis. A análise sensorial
do ES, para escores vestibulares, escores visuais e preferenciais revelou que os dados
foram significativamente reduzidos no grupo pré-tratamento em comparação com o
grupo normal23.
Pelo menos uma queda foi registrada durante a condição de teste 6, os escores
da oscilação do equilibrio dos pacientes três dias e um mês após o tratamento foram
significativamente menores no condições 2-6 em comparação com os controles, mas
140
CAPÍTULO 11

significativamente superior em comparação com os observados antes do tratamento32.


Contudo, mesmo com a melhora dos escores do equilibrio após a manobra
liberatória no grupo com VPPB, três dias e um mês após o tratamento o grupo controle
sempre apresentou melhores resultados, embora, nenhuma queda foi registrada em
qualquer paciente com VPPB após tratamento23.
Celebisoy24, em seu estudo investigaram e compararam não só os dados estáticos
da posturografia, mas também habilidades dinâmicas do equilíbrio em pacientes com
VPPB de canal posterior e horizontal antes e após o tratamento com MRO. Fizeram
parte da amostra 32 pacientes com VPPB de canal posterior e média de idade de 55 anos
e 12 pacientes com VPPB de canal horizontal com média de idade de 55,6 anos, bem
como, 50 voluntários saudáveis no grupo controle.
O equilíbrio dos pacientes foi estudado por uma PF de força NeuroCom System
Versão 8.0.3 (NeuroCom International Inc.). A manobra foi realizada uma hora após o
exame com a PF. A posturografia estática foi avaliada através da média do centro de
gravidade (CG) e da velocidade de oscilação (8/s), em quatro condições diferentes: em
uma plataforma estática com os olhos abertos e fechados, em espuma com olhos abertos
e fechados. Os testes consistiram em registros com duração de 10 s em cada condição.
A posturografia dinâmica foi avaliada pelo teste de caminhada tandem através de uma
plataforma de 150 cm de comprimento e 45 cm de largura. Os parâmetros analisados
foram à velocidade (cm / s) e velocidade de oscilação final (8/s) da caminhada. Uma
semana após o tratamento, os pacientes foram submetidos a uma segunda avaliação
clínica global para determinar se o tratamento foi bem sucedido24.
A posturografia estática em pacientes com VPPB de canal posterior e horizontal
em superfície fixa com os olhos abertos e fechados e na espuma com os olhos abertos
não evidenciou resultados significativamente diferentes do grupo controle. No entanto,
os valores de velocidade de oscilação registrada em pacientes com VPPB de canal
posterior, em espuma com os olhos fechados foram significativamente alto (P = 0,009).
Os valores de velocidade de oscilação no grupo com VPPB de canal horizontal não foram
estatisticamente diferentes do grupo controle. Para avaliação do equilíbrio dinâmico
no teste de caminhada foram registradas as oscilações dos valores de velocidade. A
velocidade da caminhada nos pacientes com VPPB de canal posterior e canal horizontal
mostraram resultados significativamente baixos, já a velocidade de oscilação final não
foi diferente entre os controles e os grupos de pacientes com VPPB. Após o tratamento 28
dos 32 pacientes com VPPB de canal posterior (87,5%) e 10 dos 12 pacientes com VPPB
de canal horizontal (84%) estavam livres de sintomas no fim da primeira semana. Uma
segunda manobra foi repetida e os testes posturográficos foram novamente realizados
uma semana mais tarde. Foram comparados os valores de oscilação da velocidade pré-
tratamento e pós-tratamento com superfície em espuma, e estes mostaram redução
141
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

significativa (p = 0,002) no grupo com VPPB de canal posterior. A comparação dos


valores dos grupos pós-tratamento e controle, não mostraram diferença significativa
(p> 0,05). A velocidade durante a caminhada nos dois grupos com VPPB aumentou
significativamente pós-tratamento e não diferiram do grupo controle (p> 0,05)24.
Os autores concluiram que, os pacientes com VPPB tinham sua capacidade de
equilibrio estático e dinâmico prejudicados, ou seja, os déficits estáticos e dinâmicos
melhoraram significativamente após o tratamento com MRO24.
A posturografia estática do Balance Rehabilitation Unit (BRUTM) foi avaliada
em idosos com Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) pré e pós a MRO de
Epley. O módulo de posturografia do BRUTM fornece informações sobre a posição do
centro de pressão (COP) do paciente, por meio de indicadores quantitativos: área do
limite de estabilidade (LE) e a área de elipse, em dez condições de conflitos sensoriais,
incluindo superfície firme, espuma, olhos abertos, olhos fechados e realidade virtual.
Dos 20 pacientes com hipótese diagnóstica de VPPB, dezesseis (80%) eram do gênero
feminino, com média etária de 68,15 anos e desvio padrão de 6,06 anos. Em relação aos
resultados da posturografia, o LE apresentou diferença estatística significante (p=0,001),
quando comparado aos valores pré (139,05 ± 59,96 cm2) e pós (181,85 ± 45,76 cm2)
MRO de Epley. Concluíram que os pacientes idosos com VPPB, do tipo canalitíase,
apresentam aumento no limite de estabilidade e melhora do controle postural nas
condições de conflitos visuais e somatossensoriais, observados na posturografia estática
do Balance Rehabilitation Unit, após a MRO de Epley30.
A preocupação com a VPPB vai além do sintoma vertiginoso, já que culmina
diretamente em alterações do equilíbrio corporal por se tratar de uma patologia do
sistema vestibular periférico comumente diagnosticada, desta forma, a posturografia
tem sido muito utilizada na avaliação dos parâmetros estabilométricos do equilíbrio na
VPPB, pré e pós-tratamento com MRO17-24.
Atualmente não há dúvidas sobre os benefícios do tratamento com MRO
para a VPPB e verifica-se na literatura diversos tipos de MRO para cada canal
semicircular acometido, que leva a diminuição dos sintomas de vertigem quase
instantaneamente4,7,10-12, 26-30.
Os estudos analisados nesta revisão reforçam a prevalência da VPPB de
acometimento do canal semicircular posterior, bem como, o sucesso obtido no
tratamento com a MRO de Epley com uma sessão de aplicação, a MRO de lempert
para reposicionamento de canal horizontal foi descrita apenas em um estudo (Quadro
1) 17,18,21-24,30.
142
CAPÍTULO 11

Quadro 1: Canal acometido na VPPB e tipo de MRO para tratamento

Canal acometido Manobras utilizadas para


Artigos Autores
na VPPB tratamento da VPPB
Body balance in elderly VPPB de canal
Manobra de
patients, 12 months after Lança et al.17 semicircular
Reposicionamento de Epley.
treatment for BPPV posterior
Avaliação da Manobra de
Reposicionamento de Epley VPPB de canal
Manobra de
em Indivíduos com Vertigem Costa et al.18 semicircular
Reposicionamento de Epley.
Posicional Paroxística posterior
Benigna.
Postural stability in patients
VPPB de canal
with different durations of Stambolieva Manobra de
semicircular
benign paroxysmal positional e Angov21 Reposicionamento de Epley.
posterior
vertigo.
Long-term postural
VPPB de canal
abnormalities in benign Giacomini et Manobra de
semicircular
paroxysmal positional al.22 Reposicionamento de Epley.
posterior
vertigo.
Postural control in benign
VPPB de canal
paroxysmal positional Di Girolamo Manobra de
semicircular
vertigo before and after et al.23 reposicionamento de Semont
posterior
recovery.
Balance in posterior and
horizontal canal type benign VPPB de canal Manobra de
paroxysmal positional Celebisoy et semicircular reposicionamento modificada
vertigo before and after al.24 posterior e de Epley e Manobra de
canalith repositioning horizontal reposicionamento de Lempert
maneuvers.
Resultados do Balance
VPPB de canal
Rehabilitation Unit na Manobra de
Kasse et al.30. semicircular
Vertigem Posicional Reposicionamento de Epley.
posterior
Paroxística Benigna
Fonte: Dados da pesquisa.

Com relação à posturografia, verifica-se na literatura um predomínio da


avaliação com a posturografia estática utilizando-se diversas marcas de plataformas de
força. A posturografia dinâmica pode ter sido menos utilizada pelo fato do custo do
143
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

equipamento ser alto, o que ocorre também com a posturografia com realidade virtual.
Todos os pacientes foram avaliados em pé mantendo-se eretos, mesmo durante o teste
de caminhada (Quadro 2)17,18,21-24,30.

Quadro 2: Tipo de posturografia utilizada, equipamento utilizado, base de apoio e


posicionamento dos pés
Continua...
Tipo de
Equipamento Base de Posicionamento
Artigos Autores posturografia
utilizado apoio dos pés
utilizada

Body balance in
Balance Bipodal,
elderly patients, Lança. et Posturografia Superfície
Rehabilitation distância entre os
12 months after al.17 estática firme e fixa
Unit (BRUTM) pés não descrita
treatment for BPPV
Avaliação da
Manobra de
Reposicionamento Eclipse 3000, Bipodal,
Posturografia Superfície
de Epley em Costa et al.18 Guy-Capron distância entre os
estática firme e fixa
Indivíduos com AS. França pés não descrita
Vertigem Posicional
Paroxística Benigna
Bipodal,
Postural stability calcanhares
in patients separados 03
with different Stambolieva. Posturografia Superfície cm e os dedões
Não descrito
durations of e Angov21 estática firme e fixa de cada pé
benign paroxysmal distanciados em
positional vertigo um ângulo de
30°
Long-term postural
Bipodal,
abnormalities in Giacomini et Posturografia S.VeP, Superfície
distância entre os
benign paroxysmal al.22 estática Amplaid firme e fixa
pés não descrita
positional vertigo
Postural control in Equitest,
Superfície
benign paroxysmal Posturografia Neurocom Bipodal,
Di Girolamo firme e fixa
positional vertigo estática e International, distância entre os
et al.23 e superfície
before and after dinâmica Clackamas, pés não descrita
móvel
recovery OR, EUA

144
CAPÍTULO 11
Continuação...
Tipo de
Equipamento Base de Posicionamento
Artigos Autores posturografia
utilizado apoio dos pés
utilizada
Balance in posterior Superfície
and horizontal firme
NeuroCom
canal type benign e fixa;
System
paroxysmal Posturografia Superfície Bipodal,
Celebisoy et Versão 8.0.3
positional vertigo estática e fixa e distância entre os
al.24
(NeuroCom
before and dinâmica instável pés não descrita
International
after canalith (espuma);
Inc.)
repositioning Superfície
maneuvers móvel
Superfície
Resultados
firme
do Balance
Balance e fixa; Bipodal,
Rehabilitation Posturografia
Kasse et al.30 Rehabilitation Superfície distância entre os
Unit na Vertigem estática
Unit (BRUTM) fixa e pés não descrita
Posicional
instável
Paroxística Benigna
(espuma);
Fonte: Dados da pesquisa.

Apenas a posição bipodal foi avaliada e um estudo descreveu a distância entre


os pés, devendo ser considerada a importante tal descrição, já que a posição bipodal
pode ser avaliada com pés juntos ou separados. Sabe-se que quando a base de apoio dos
pés é diminuída, como por exemplo, pés juntos diminui-se a estabilidade postural e o
contrário ocorre para pés separados (Quadro 2)17,18,21-24,30.
O tratamento com a MRO pode causar vertigem e desconforto aos pacientes
que são colocados inicialmente na posição do canal semicircular acometido, sendo
assim, o tempo de realização da posturografia pós tratamento é um fator importante a
ser considerado nos estudos, já que incialmente o paciente pode apresentar um intenso
mal-estar que pode influenciar na manutenção de seu equilíbrio e consequentemente na
avaliação posturográfica11,13,23,30. Cinco dos sete estudos inferem ter realizado a manobra
logo após o diagnóstico, mas não especificam o tempo exato, nos outros dois estudos
a MRO foi realizada 1 hora e 03 dias após a manobra diagnóstica de Dix-Hallpike
(Quadro 3). Os estudos longitudinais comprovaram que 12 meses após o tratamento
alguns parâmetros do equilíbrio podem sofrer prejuízos quando os pacientes não têm
acompanhamento na área da reabilitação vestibular, ou seja, em alguns casos quando
a VPPB demora a ser tratada a mácula utricular pode sofre danos que implicam na
instabilidade do equilíbrio corporal17,18,21-24,30.
145
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Quadro 3: Tempo entre a aplicação do tratamento com MRO e a nova realização da


posturografia e faixa etária delimitada nos estudos
Tempo entre
a aplicação do
Faixa etária
tratamento com
Artigos Autores delimitada nos
MRO e a nova
estudos
realização da
posturografia
Posturografia pós
Body balance in elderly
MRO, sem descrever 60 a 79 anos, média
patients, 12 months after Lança et al. 17
o tempo exato e 12 etária de 68,74 anos
treatment for BPPV
meses após a MRO.
Avaliação da Manobra de
Reposicionamento de Epley Posturografia pós
Indivíduos entre 15 a
em Indivíduos com Vertigem Costa et al.18 MRO, sem descrever
78 anos
Posicional Paroxística o tempo exato.
Benigna
Postural stability in patients
Posturografia uma
with different durations Stambolieva e Média de idade de
hora e 3 dias após a
of benign paroxysmal Angov21 53.3 ± 8.4 anos
MRO.
positional vertigo
Posturografia pós
Long-term postural
MRO, sem descrever Média etária de 45 ±
abnormalities in benign Giacomini et
o exato, 3 dias após 3.6 anos
paroxysmal positional al.22
MRO e 12 semanas
vertigo
após MRO.
Postural control in benign
Posturografia 3 dias
paroxysmal positional Di Girolamo et Indivíduos entre 51 a
após MRO e 1 mês
vertigo before and after al.23 53 anos
após MRO.
recovery
Indivíduos entre 32
Balance in posterior and
a 77 anos, média
horizontal canal type benign Posturografia pós
55 anos para os
paroxysmal positional Celebisoy et MRO, sem descrever
com VPPB de canal
vertigo before and after al.24 o tempo exato e uma
posterior e 55,6 anos
canalith repositioning semana após a MRO.
para os com VPPB de
maneuvers
canal horizontal.
Resultados do Balance
Posturografia pós
Rehabilitation Unit na Média etária de 68,15
Kasse et al.30. MRO, sem descrever
Vertigem Posicional anos
o tempo exato.
Paroxística Benigna
Fonte: Dados da pesquisa.

146
CAPÍTULO 11

A faixa etária foi delimitada nos estudos de Lança et al.17, Stambolieva e Angov21,
Giacomini et al.22, Di Girolamo et al.23 e Kasse et al.30, nos demais estudos verifica-se
uma amostra não homogênea com adultos e idosos que varia de 15 a 78 anos, o que pode
ser um viés importante na análise dos dados. Os idosos apresentam uma diminuição
natural da capacidade de manter o equilíbrio corporal, bem como, de realizar estratégias
corporais compensatórias se comparados aos jovens e adultos17,24,25.
Cada artigo analisado teve sua metodologia específica, prevalecendo os estudos
longitudinais, prospectivos e clínicos, no entanto17,18,21-24,30. Com relação à escala de
Jadad todas as sete pesquisas analisadas foram consideradas de baixa qualidade, com
pontuação abaixo de três (Quadro 4).

Quadro 4: Metologia da pesquisa e pontuação na Escala de Jadad


Metodologia da Pontuação na
Artigos Autores
pesquisa Escala de Jadad
Body balance in elderly
Longitudinal,
patients, 12 months after Lança et al.17 Dois.
descritivo e analítico.
treatment for BPPV
Avaliação da Manobra de
Estudo quantitativo,
Reposicionamento de Epley
Costa et al.18 descritivo e Zero.
em Indivíduos com Vertigem
experimental.
Posicional Paroxística Benigna
Postural stability in patients
with different durations of Stambolieva Longitudinal,
Zero.
benign paroxysmal positional e Angov21 prospectivo clínico.
vertigo
Long-term postural
Giacomini et Longitudinal,
abnormalities in benign Zero.
al.22 prospectivo clínico.
paroxysmal positional vertigo
Postural control in benign
Di Girolamo Longitudinal,
paroxysmal positional vertigo Zero.
et al.23 prospectivo clínico.
before and after recovery
Balance in posterior and
horizontal canal type benign
Celebisoy et
paroxysmal positional vertigo Não descrito. Zero.
al.24,
before and after canalith
repositioning maneuvers
Resultados do Balance
Estudo prospectivo
Rehabilitation Unit na Vertigem Kasse et al.30 Zero.
clínico.
Posicional Paroxística Benigna
Fonte: Dados da pesquisa.

147
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

3 Conclusão
A MRO é um tratamento altamente eficaz na VPPB, inclusive agindo de forma
efetiva na melhora do equilíbrio desta população, como tem mostrado a literatura
científica. O uso da posturografia aliada à avaliação tradicional com a manobra de Dix-
Hallpike consegue provar quantitativamente a diminuição da oscilação do equilíbrio em
curto espaço de tempo. Esta revisão sistemática infere a necessidade de que as pesquisas
na área tenham um cunho mais descritivo e rigoroso em relação às metodologias
científicas empregadas, a fim de favorecer a reprodução dos estudos e comparação dos
resultados encontrados.

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CAPÍTULO 11

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Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

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150
Sumário

CAPÍTULO 12

Terapêutica Medicamentosa no Idoso: uma Abordagem


Farmacocinética

Célia Aparecida Paulinoa*


Fabiane Maria Costaa

Resumo
As doenças associadas ao envelhecimento e as comorbidades existentes predispõem os idosos ao uso mais
intenso e concomitante de medicamentos, caracterizando, assim, a polifarmacoterapia ou polifarmácia.
Essa forma de tratamento torna os idosos mais suscetíveis às reações adversas específicas de cada
fármaco e também aos efeitos resultantes das interações medicamentosas, situações que requerem,
muitas vezes, novas prescrições para controle das consequências indesejáveis. Além disso, a prescrição
e uso de medicamentos considerados inapropriados para idosos traz mais uma complicação para a
terapêutica medicamentosa nesse grupo etário. Deste modo, a prescrição de medicamentos para idosos
é muito mais complexa, quando se compara com pacientes adultos, e depende, obrigatoriamente, da
compreensão sobre as modificações biológicas decorrentes do processo de envelhecimento e que alteram
a farmacocinética e a farmacodinâmica. A abordagem farmacocinética da terapêutica medicamentosa
envolve as etapas de absorção, distribuição, biotransformação, acumulação e eliminação de fármacos
no organismo, os quais são influenciados por diferentes fatores fisiológicos, genéticos, patológicos
e ambientais. Esses processos sofrem alterações com o passar dos anos, trazendo consequências,
principalmente, sobre a eliminação de fármacos do organismo, o que eleva o risco de efeitos adversos
nos idosos. Tais efeitos são continuamente monitorados pelo sistema de farmacovigilância, que tem
como objetivo principal minimizar a morbidade e mortalidade associadas ao uso de medicamentos,
e cujas taxas são maiores na população idosa. Por tudo isso, a farmacoterapia em idosos deve estar
fundamentada no uso racional de medicamentos e essa prática deve ser incentivada nos prescritores e
demais profissionais de saúde.
Palavras-chave: Uso de Medicamentos. Farmacocinética. Efeitos Fisiológicos de Drogas.
Envelhecimento. Saúde do Idoso.

1 Introdução
O envelhecimento humano é um processo contínuo e gradativo, que torna o
organismo mais suscetível ao desenvolvimento ou ao agravamento de muitas doenças,
resultando no uso mais intenso e frequente da terapêutica medicamentosa.
Os efeitos de fármacos (ou princípios ativos) contidos nos medicamentos
sobre os sistemas biológicos são alvos de estudos da farmacologia. Estas substâncias

a
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
*Email: celiapaulino@yahoo.com.br

151
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

são capazes de tratar, prevenir e, às vezes, diagnosticar doenças, com o menor risco
terapêutico possível.
O conhecimento dos conceitos básicos relacionados à farmacocinética desses
agentes, associada à fisiopatologia das doenças em questão é imprescindível no
entendimento dos efeitos terapêuticos e de reações indesejáveis pelo uso de medicamentos.
Neste sentido, a abordagem farmacocinética na terapêutica medicamentosa contribui
para o uso racionalde medicamentos, a partir do estabelecimento de esquemas
posológicos adequados, que devem variar segundoas característicasde cada paciente,
incluindo a sua faixa etária.
Além disso, também devem ser considerados vários fatores que podem levar à
prática incorreta do uso de medicamentos entre idosos, com destaque para a redundância
farmacológica, as prescrições inapropriadas para idosos e as interações medicamentosas
indesejáveis.
Os aspectos farmacocinéticos e outros fatores relevantes envolvidos na
terapêutica medicamentosa em idosos serão abordados neste capítulo.

2 Desenvolvimento
2.1 Aspectos gerais da farmacologia geriátrica
Muitos estudos têm procurado diferenciar as alterações fisiológicas ocasionadas
pelo envelhecimento, daquelas que acontecem nas doenças. Apesar de fatores como
genética, meio ambiente e hábitos de vida contribuírem para a longevidade, os idosos
são extremamente vulneráveis ao aparecimento de doenças crônicas e incapacidades.
Em parte, isso pode ser explicado pelo fato de que, com o passar dos anos, o sistema
imune reduz a produção de células T e, consequentemente, o organismo diminui, de
forma gradativa, sua capacidade de combater novas doenças. Diferentes das células
jovens, as células senescentes liberam certas moléculas que aumentam o risco de
algumas doenças, como a artrite, o diabetes tipo 2 e as doenças cardíacas, além de
predispor o idoso à inabilidade física e demência1.
Transformações na composição e na forma do corpo, assim como as reduções
da massa muscular, da massa óssea, da quantidade de água corporal e da capacidade
aeróbica contribuem para a menor capacidade funcional de todos os sistemas do
organismo, característica principal do envelhecimento2. Além do mais, alterações
emocionais e psicológicas também interferem nesse processo, tornando os idosos o
grupo etário mais suscetível a várias condições de saúde1.
Posto isto, com o avanço da idade, a maioria dos indivíduos manifesta um
aumento na quantidade de doenças crônico-degenerativas e, consequentemente, há
maior utilização de múltiplos medicamentos e seus respectivos fármacos, quer dizer, as
152
CAPÍTULO 12

substâncias ativas contidas no produto farmacêutico, para fins terapêuticos3. A terapia


medicamentosa tem papel fundamental no tratamento das doenças crônicas apresentadas
pelos idosos, aliviando seus sinais e/ou sintomas e colaborando para a melhoria da sua
qualidade de vida4.
Em adição à idade cronológica, características genéticas e diferentes fatores
ambientais podem interferir nas respostas biológicas aos medicamentos. O uso mais
intenso de fármacos (polifarmacoterapia), comum entre idosos, acaba desencadeando
maior incidência de reações adversas nesses indivíduos, quando se compara com outros
segmentos etários, tornando ainda mais complexo o papel dos profissionais de saúde
envolvidos na prescrição medicamentosa e na farmacovigilância em geral5.
Neste contexto, a população idosa é a que mais frequentemente desenvolve reações
ou efeitos adversos relacionados às medicações. Em vista disso, avaliações rotineiras
dos riscos e benefícios devem ser realizadas antes do início e/ou da continuação de
tratamentos medicamentosos específicos. Este procedimento de avaliação pode ajudar a
aperfeiçoar o atendimento ou mesmo levar à descontinuação de medicamentos, quando
for apropriado reduzir a polifarmacoterapia no idoso6.
Realmente, é comum entre idosos a utilização intensa da polifarmacoterapia
(ou polifarmácia)7, quer dizer, o uso concomitante de um ou mais medicamentos
por indivíduo. Embora a definição não seja consensual na literatura, muitos autores
consideram como polifarmácia a condição que envolve, por exemplo, o uso de dois
ou mais medicamentos3, ou até mesmo o uso de cinco ou mais8,9. Essa multiplicidade
de fármacos em uso pelos idosos favorece o desenvolvimento de reações adversas, e é
considerada uma das principais razões para estas ocorrências4.
É considerada reação adversa ao medicamento todo efeito indesejado causado
por fármacos em doses terapêuticas. Essas reações podem ser por agravação de uma
reação farmacológica conhecida e, geralmente, estão relacionadas à dose administrada.
Entre as reações mais comuns estão a incontinência urinária, a hipotensão ortostática,
as quedas e fraturas, o delírio, a falta de memória e a redução da capacidade funcional9.
As reações adversas podem estar relacionadas com a dose, o tempo do uso, os efeitos
tardios e a indução de reações imunológicas10.
Porém, as reações adversas aos medicamentos podem ser geradas por diversos
outros fatores. Além da idade avançada e consequentes alterações fisiopatológicas, estão
as doses inadequadas, as associações e interações medicamentosas e os medicamentos
inapropriados para idosos. Os grupos farmacológicos mais envolvidos nessas reações
são os que atuam no sistema cardiovascular e no sistema nervoso central3. Além do
mais, certos fármacos, como aqueles que possuem baixa margem de segurança (ou
índice terapêutico) e aqueles que apresentam meia-vida mais longa, também estão
relacionados às reações adversas10.
153
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Apesar do conceito bastante variado, a polifarmácia ou polifarmacoterapia decorre


do uso desnecessário de pelo menos um medicamento ou da presença de cinco ou mais
fármacos em associação. Para alguns autores, o conceito de polifarmácia envolve um
tempo de consumo do medicamento muito alto, pelo menos 60 a 90 dias. Independente
da definição, a polifarmácia induzida por prescrição médica ou por automedicação,
favorece o aparecimento de efeitos adversos e interações medicamentosas, exigindo
muita cautela e, por vezes, o uso de novos medicamentos para tratar os efeitos
indesejáveis de outro, o que predispõe à chamada prescrição em cascata9,10.
Ainda, especificamente no caso de pacientes geriátricos ambulatoriais, ao
contrário do número de comorbidades, a polifarmácia e o aumento gradual do número
de medicamentos estão associados com risco de queda nesses idosos. Aqueles pacientes
que fazem uso de muitos tipos diferentes de medicamentos são os de maior risco,
exigindo maior monitorização ou adaptação de esquemas terapêuticos medicamentosos.
Do mesmo modo, a duração do tratamento e o tempo após a sua suspensão são fatores
importantes que determinam a magnitude do risco de queda11.
Então, a polifarmácia traz impactos para a saúde pública, pois gera iatrogenias
medicamentosas, que elevam os custos com o uso de novos medicamentos e os serviços
de saúde, o que não necessariamente garante saúde e qualidade de vida para os idosos12.
Como relatado por Moraes et al.13, a iatrogenia é qualquer alteração patogênica
provocada pela prática médica e deve ser evitada nos idosos em razão da sua maior
vulnerabilidade às reações adversas induzidas por fármacos e às intervenções não
medicamentosas decorrentes da senescência, além da polipatogenia, da polifarmácia e
das incapacidades frequentemente encontradas nesses pacientes.
Iatrogenias são manifestações clínicas prejudiciais à saúde do paciente, causadas
por intervenção médica ou de membros da equipe da saúde, envolvendo o uso de
medicamentos10. As particularidades do processo de envelhecimento, quando não
conhecidas, podem ser interpretadas de forma incorreta e levar à iatrogenia, agravando a
saúde do idoso. Tanto a presença de diversas condições crônicas de saúde como o uso de
múltiplos medicamentos e as incapacidades funcionais contribuem para as iatrogenias
entre idosos2,10.
As complicações iatrogênicas na população idosa têm incidência três a cinco
vezes maiores que na população geral, sendo que as reações adversas aos fármacos
são responsáveis por uma parcela considerável dessas complicações. Ainda, boa parte
dos pacientes geriátricos recebem medicamentos inapropriados e cerca de metade das
reações adversas decorrem desses medicamentos5. Vale ressaltar que dados como esses
são variáveis, pois dependem do sistema de farmacovigilância e de informação em
saúde de cada país.
Nesta perspectiva, estudo de Oliveiraet al.14 mostrou que as notificações de
154
CAPÍTULO 12

eventos adversos pelo uso de medicamentos e outros motivos médicos aumentaram


significativamente, no Brasil, no período de 2006 a 2011, principalmente para crianças e
idosos, independentemente do sexo. Os autores relataram a importância das alterações em
parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicos em idosos e os problemas envolvidos
com a subnotificação de eventos adversos no país, entre outros fatores envolvidos nos
resultados obtidos no estudo.
Em concordância, Anathhanam et al.15 apontaram que as prescrições de
medicamentos em idosos são complexas, devido às respostas farmacocinéticas e
farmacodinâmicas modificadas, as múltiplas comorbidades e o alto risco de confusão
mental e quedas da população idosa. Essas modificações levam a uma maior incidência
de eventos adversos produzidos por fármacos, somada às prescrições inapropriadas ou
mesmo excessivas, que são observadas neste grupo etário.
A polifarmacoterapia em idosos está associada ao aumento da gravidade e
do risco de reações adversas no uso de medicamentos, podendo causar: interações
medicamentosas; toxicidade cumulativa; predisposição a erros de medicação, e
elevação da morbimortalidade7. Também, é comum encontrar, em meio às prescrições
médicas, dosagens e indicações terapêuticas inadequadas; interações medicamentosas
indesejáveis; associações medicamentosas irracionais; uso de fármacos pertencentes a
uma mesma classe terapêutica, ou seja, prescritos em duplicidade; medicamentos sem
valor terapêutico, pela falta de eficácia terapêutica, devendo ser substituídos por outros,
e até medicamentos contraindicados para a população idosa, caracterizando assim os
medicamentos inapropriados para idosos3,9.
No que se refere aos medicamentos potencialmente inapropriados para idosos,
existem listas de fármacos com risco de provocar mais efeitos colaterais que benefícios
terapêuticos9,16. A lista de medicamentos inapropriados, mais utilizada mundialmente,
é a de Beers-Fick, uma ferramenta farmacológica essencial para a prevenção de
iatrogenia medicamentosa16. A última atualização dos critérios de Beers-Fick, em 2012,
dividiu os medicamentos inapropriados em três categorias: os que são potencialmente
inapropriados e devem ser evitados em pacientes idosos; os que devem ser evitados
quando da presença de determinadas doenças ou síndromes (uma vez que esses
medicamentos poderiam exacerbar o quadro clínico), e os medicamentos que devem ser
usados com cautela em idosos17.
Ainda, a polifarmacoterapia é um dos fatores que contribuem para a ocorrência
de interações medicamentosas10,18 e, aliada à vulnerabilidade das pessoas idosas, cria
um ambiente propício para o aparecimento de efeitos colaterais importantes que
pioram o estado geral de saúde desses indivíduos e diminuem a adesão ao tratamento
farmacológico3,18.
As interações medicamentosas são eventos clínicos envolvendo o uso
155
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

concomitante de dois ou mais fármacos, em que um altera os efeitos dos outros.


Ademais, pode haver interações do fármaco com alimentos, bebidas ou algum agente
químico ambiental, modificando o efeito farmacológico. O resultado das interações
pode ser perigoso, quando há aumento da toxicidade dos fármacos envolvidos, ou pode
ser benéfico, quando há aumento da eficácia dos fármacos associados. As interações são
classificadas em diferentes categorias, entre as quais, as interações farmacocinéticas e
farmacodinâmicas. As interações farmacocinéticas ocorrem quando um fármaco modifica
alguma das etapas cinéticas, em especial, a absorção, distribuição, biotransformação e
eliminação, resultando em modificações importantes na resposta clínico-terapêutica.
Por sua vez, as interações farmacodinâmicas decorrem do sinergismo ou antagonismo
no sítio de ação farmacológica, o que altera a ação e o efeito dos fármacos envolvidos19.
Por conseguinte, as interações medicamentosas representam um risco maior
para a população idosa em comparação com as reações adversas provocadas pelos
medicamentos, uma vez que podem provocar toxicidade sinérgica, com efeitos
maiores que aqueles desencadeados pelos fármacos utilizados isoladamente4. Os
efeitos oriundos dessas interações aumentam o número de admissões hospitalares, bem
como a necessidade de utilização de serviços ambulatoriais, piorando a qualidade de
vida da população idosa e gerando um grande problema de saúde pública20. Mas, as
interações medicamentosas são passíveis de serem evitadas, graças ao conhecimento
das propriedades farmacodinâmicas e farmacocinéticas para o aprimoramento da
terapêutica clínica aplicada a pacientes idosos18.
Além disso, os declínios funcionais no idoso e o aparecimento ou agravamento de
síndromes geriátricas podem representar mais efeitos adversos de fármacos, exigindo,
nesses casos, uma reavaliação dos medicamentos em uso. No caso de pacientes
idosos mais críticos, usuários de múltiplas medicações, o monitoramento do esquema
terapêutico pode indicar a necessidade de reavaliação da dosagem do medicamento, ou
então, quando isso não for possível, deve ser considerada a suspensão do uso nesses
pacientes21.As grandes síndromes geriátricas representadas pela incapacidade cognitiva,
instabilidade postural, imobilidade, incontinência e incapacidade comunicativa são
geradas pelo comprometimento dos principais sistemas funcionais no idoso2.
Outro aspecto importante a ser considerado é a adesão dos idosos ao tratamento
medicamentoso, que é influenciada por vários fatores. As deficiências comuns nesta
fase da vida tornam mais difícil o entendimento de muitas bulas de determinados
medicamentos e contribuem para o esquecimento e o abandono do tratamento
farmacológico12. A diminuição da capacidade cognitiva, principalmente no que se refere
à memória e compreensão, aliada aos déficits visuais e auditivos, prejudica tanto a
leitura quanto a compreensão das instruções sobre o esquema terapêutico10.
A adesão à farmacoterapia, quer dizer, o quanto um paciente respeita o
156
CAPÍTULO 12

esquema terapêutico, envolve desde a obtenção imediata do medicamento prescrito, a


sua ingestão na dose recomendada, o intervalo entre dose e a duração do tratamento.
No caso dos idosos, alguns fatores bastante comuns, como, recursos financeiros
insuficientes, uso de múltiplos fármacos e necessidade de ingestão várias vezes ao dia,
aliados ao comprometimento cognitivo, podem reduzir ainda mais a adesão a este tipo
de tratamento22.
Segundo Chen et al.11, a menor adesão à farmacoterapia pode ser observada em
até 40 a 50% dos idosos residentes na comunidade, pois alguns fatores importantes
influenciam essa adesão, tais como: o esquecimento, a falta de interesse ou conhecimento,
o custo financeiro dos medicamentos, a cumplicidade nos esquemas terapêuticos e o
acesso limitado a cuidadores ou profissionais de saúde.
Deste modo, a resposta ou efeito farmacológico depende de vários fatores,
que devem ser observados quando da terapêutica medicamentosa em idosos, a
saber: coexistência de outras doenças; prescrição inapropriada de medicamentos;
má interpretação das prescrições; administração incorreta dos medicamentos; uso de
diferentes fármacos; características e comportamentos do paciente, como, a adesão ao
tratamento, o consumo de alimentos ou suplementos durante o tratamento, e as variações
fisiológicas em função da idade, sexo, raça, polimorfismos genéticos e insuficiências
hepática e/ou renal, entre outras características farmacocinéticas22.

2.2 Farmacocinética no envelhecimento


A eficácia clínica dos fármacos depende das suas características farmacocinéticas
e farmacodinâmicas. Os processos farmacocinéticos são importantes para determinar a
quantidade de fármaco que estará disponível no local pretendido (alvo farmacológico),
o tempo que o fármaco leva para atingir a concentração terapêutica ideal e a duração
do efeito terapêutico desejado. O perfil farmacocinético de determinado fármaco está
relacionado com as condições fisiológicas, genéticas, patológicas e ambientais de cada
paciente e essa relação pode resultar em perda da eficácia e/ou da segurança deste
fármaco23.
Em geral, do ponto de vista farmacocinético e farmacodinâmico, existe uma
relação entre a dose do fármaco (ou a sua concentração plasmática) e o seu efeito
farmacológico. Isto aponta para uma preocupação sobre a relação entre o nível
sanguíneo de certos fármacos que aumentam o risco de queda e o risco efetivo de queda
em pacientes idosos11.
Uma das contribuições da avaliação farmacocinética é oferecer subsídios para
o uso racional dos medicamentos, sobretudo em idosos, com destaque para o esquema
posológico indicado, representado pela dose do medicamento, a via de administração,
o intervalo entre doses e o tempo de duração do tratamento. Esse esquema varia com o
157
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

fármaco, a doença a ser tratada e/ou prevenida e o paciente24.


Os idosos são mais suscetíveis à terapia medicamentosa devido às modificações
farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Entre elas estão a redução do funcionamento
de determinados órgãos (como fígado e rins) e a diminuição da massa muscular
que, juntas, alteram a distribuição e eliminação dos fármacos. Conjuntamente, há
aumento da sensibilidade de determinados medicamentos e variação dos mecanismos
homeostáticos10. Devido essas alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas no
organismo idoso, efeitos adversos de determinados fármacos podem ser interpretados
como um novo evento e, além do mais, aumentar o número de medicamentos em uso
por essa população, com consequências orgânicas, sociais e até mesmo econômicas4.
Neste sentido, a abordagem farmacocinética no uso da terapêutica medicamentosa
tem recebido cada vez mais atenção, visto que, as alterações fisiológicas próprias
do envelhecimento podem contribuir, em especial, para o retardo na eliminação dos
fármacos, trazendo complicações para o organismo dos idosos5.
Usualmente, a via oral é uma das vias mais seguras e menos invasivas e, por isso,
a forma mais utilizada para administração de medicamentos, com as exceções cabíveis
em cada situação clínica. A partir desta via ou de outras, enterais, parenterais (exceto a
via intravenosa), tópicas e transmucosas, o fármaco inicia seu trajeto pelo organismo24.

2.2.1 Absorção de fármacos


A absorção corresponde à passagem de determinado fármaco do local de
administração para a circulação, e é inexistente após administração intravenosa25. A
absorção pode variar em intensidade e velocidade na dependência de vários fatores,
especialmente das propriedades físico-químicas de cada fármaco24, que precisa
atravessar as barreiras biológicas para alcançar seus alvos farmacológicos celulares
emoleculares26.
Com o passar dos anos, a absorção torna-se menos completa ou mais lenta, pela
redução do fluxo sanguíneo esplâncnico e/ou pelo retardo no esvaziamento gástrico,
observados em idosos. Similarmente, a acidez gástrica reduzida pode diminuir a absorção
de alguns tipos de fármacos (ácidos fracos) que necessitam do meio mais ácido5,24.
A absorção de fármacos pode ser reduzida em certas condições, comuns
na população idosa, quando do uso de certas vias de administração. No caso da via
intramuscular, isso pode acontecer em razão de diferenças na massa muscular, fluxo
sanguíneo local e inatividade muscular comuns em pacientes acamados. Quando do uso
da via tópica, em função do ressecamento da pele, as rugas e a redução dos folículos
capilares, além da redução do débito cardíaco e da perfusão tecidual. No caso da via
oral, quando houver dificuldade de deglutição e necessidade de trituração da forma
farmacêutica (comprimidos, por exemplo) ou outra mudança que facilite a administração
158
CAPÍTULO 12

do medicamento. Também, as formas farmacêuticas, como os comprimidos de


liberação lenta, de revestimento entérico e os sublinguais, entre outras formas orais,
não devem ser modificados, já que pode haver alteração no processo de absorção
dos fármacos envolvidos, além do risco de toxicidade para a mucosa gastrintestinal.
Mais, comprimidos mastigáveis devem ser usados com restrição naqueles idosos com
dificuldade mastigatória por perda dentária e/ou com redução do fluxo salivar27.
A partir da quantidade administrada e absorvida, o fármaco alcança a circulação
sistêmica numa quantidade e velocidade variáveis, em conformidade com diferentes
fatores, o que caracteriza sua biodisponibilidade24,26. A biodisponibilidade varia de acordo
com a solubilidade do fármaco, a forma farmacêutica e formulação medicamentosa,
a via de administração e a sua posologia. No caso de administração pela via oral,
acontece o efeito de primeira passagem pelo sistema porta-hepático e fígado e, por
conseguinte, a biodisponibilidade será influenciada pela função hepática, entre outros
fatores, como: pKa do fármaco, pH gástrico e intestinal, tipo de dieta, interação química
do fármaco com algum componente dos alimentos, grau de motilidade gastrintestinal,
tempo de esvaziamento gástrico, estado de repleção gástrica, fluxo sanguíneo na mucosa
gastrintestinal, entre outros já citados24-26.
Em idosos, o pH gástrico é maior pela redução do número de células secretoras
ácidas e o tempo de esvaziamento gástrico é mais lento, em parte pela menor secreção
ácida. Da mesma forma, há redução da motilidade gastrintestinal, do fluxo sanguíneo
intestinal e da capacidade de absorção no intestino delgado. Todos estes fatores
contribuem para mudança na absorção de fármacos28.

2.2.2 Distribuição de fármacos


A distribuição é a etapa farmacocinética que envolve o modo como o fármaco é
transportado através dos líquidos corporais até os sítios de ação farmacológica, passando
pelos demais processos farmacocinéticos27. O sangue é o fluido principal que distribui a
substância aos vários tecidos, inclusive aos locais de ação farmacológica24, e o sistema
linfático coopera em menor escala24,26. A concentração plasmática do fármaco é utilizada
com frequência para definir seus níveis terapêuticos e para sua monitorização, visto que,
é difícil mensurar a quantidade realmente captada pelo tecido alvo26.
Alguns fatores influenciam a distribuição, quais sejam, o débito cardíaco e fluxo
sanguíneo tecidual, o pH dos fluidos, a concentração de água corporal, a taxa de tecido
adiposo e a ligação às proteínas plasmáticas27. A distribuição de fármacos em idosos é
comprometida pela presença de condições clínicas que levem à hipoproteinemia, por
alterações qualitativas nos sítios de ligação dos fármacos (alvos farmacológicos), pela
redução da massa muscular relativa, pelo aumento na proporção de gordura corporal e
pela redução da proporção de água corporal total5.
159
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

O processo de distribuição envolve a ligação específica e reversível do fármaco


a várias proteínas plasmáticas, em especial a albumina, ou alguns tipos de globulinas.
A fração ligada mantém-se em equilíbrio com a fração livre e somente este fármaco
livre atravessa membranas celulares e desencadeia sua ação e consequente efeito
farmacológico. Este equilíbrio é dependente da taxa de proteínas plasmáticas totais, de
tal modo que, em caso de hipoproteinemia, observada em certas condições patológicas,
haverá prejuízo na distribuição do fármaco24,26. Como relatou McCarthy5, um declínio de
cerca de 20% na concentração plasmática de albumina é detectado em razão da menor
taxa de síntese hepática de albumina em indivíduos idosos, o que afeta a concentração
plasmática de fármaco livre, em especial, daqueles que dependem de alta ligação
proteica.
No envelhecimento, verifica-se redução da massa corporal magra e da água
corporal total e elevação do conteúdo de gordura. Com isso, os fármacos altamente
lipossolúveis (por exemplo, aqueles que atuam no sistema nervoso central), necessitarão
de mais tempo para início da sua ação e poderão se acumular por mais tempo no tecido
adiposo, prolongando sua ação farmacológica e aumentando o risco de efeitos adversos27.
De fato, o aumento da taxa de gordura e a redução da água total do organismo, observados
com a idade, elevam o volume de distribuição dos fármacos altamente lipossolúveis, o
que pode aumentar sua meia-vida29.
Além de tudo, a interação medicamentosa entre dois ou mais fármacos
coadministrados (situação comum em idosos), que se ligam intensamente às proteínas
plasmáticas, pode resultar em concentração plasmática da forma livre de um ou mais
desses fármacos, mais alta que o esperado na prática terapêutica, resultando em maior
potencial para produzir efeitos terapêuticos e/ou tóxicos desses fármacos. Entretanto,
na prática clínica, é muito difícil detectar essas interações causadas pela competição de
fármacos pela ligação às proteínas plasmáticas26.

2.2.3 Biotransformação de fármacos


Muitos fármacos podem alcançar inicialmente o fígado antes de serem
distribuídos pela circulação geral, ou mesmo durante sua distribuição alcançam este
órgão, que é o principal responsável pela biotransformação das substâncias, em particular
as lipossolúveis. Mas, outros órgãos também participam desta etapa: pulmões, rins,
bexiga, órgãos do trato gastrintestinal etc24,25,30. A capacidade do fígado de modificar
quimicamente os fármacos depende da quantidade destas substâncias que conseguiu
penetrar nos hepatócitos e, portanto, da funcionalidade destas células26.
A biotransformação é uma etapa farmacocinética que induz transformações
químicas do fármaco no organismo, tornando-o mais hidrossolúvel e mais facilmente
excretável. Este processo é dividido em duas fases (fase I e fase II). Especificamente,
160
CAPÍTULO 12

na fase I da biotransformação, as reações de oxidação são as mais comuns e dependem,


principalmente, de enzimas microssomais hepáticas, como o sistema enzimático
citocromo P-450 e suas inúmeras isoformas25,26,30. Entretanto, apesar da biotransformação
tipicamente inativar as substâncias, alguns subprodutos resultantes dessas reações de
fase I podem ser farmacologicamente ativos e, por vezes, até mais do que o composto
original. A substância inativa ou fracamente ativa que tem um subproduto ativo é
considerada um pró-fármaco30.
Inúmeros fatores podem influenciar na biotransformação de substâncias,
incluindo: idade, sexo, estado nutricional, via de administração, propriedades físico-
químicas do fármaco, substâncias inibidoras e indutoras enzimáticas, interações
medicamentosas, transtornos hepáticos, entre outros24,25.
O envelhecimento ocasiona modificações no fígado, como reduções do peso
deste órgão, do número de hepatócitos funcionantes e do fluxo sanguíneo hepático, o
que torna a biotransformação mais lenta nos idosos. Outrossim, a presença de doenças
hepáticas e de insuficiência cardíaca, reduz a biotransformação no fígado. Neste caso,
todos os medicamentos que dependerem, acima de tudo, da biotransformação hepática,
passarão por alterações na duração da sua ação farmacológica, o que pode resultar
em alterações no seu efeito. Além da idade, outras condições também podem afetar a
biotransformação, como: gênero, características genéticas, certos alimentos, tabagismo
e, inclusive, medicamentos que alteram a função hepática27.
É descrito que, no envelhecimento, a capacidade biotransformadora por meio
do sistema citocromo P-450 é reduzida em 30 a 40% devido ao menor volume do
fígado e da redução do fluxo sanguíneo neste órgão. Isso determina elevação no nível
plasmático dos fármacos que dependem deste sistema enzimático e, consequentemente,
prolongamento da sua meia-vida no organismo do idoso29,30. O efeito de primeira
passagem, que acontece no fígado antes do fármaco alcançar a circulação, é igualmente
afetado pela idade, sendo reduzido em cerca de 1% após os 40 anos29.
Além do mais, em conformidade com o relato de Clayton e Stock27, alguns
componentes ou isoformas do sistema enzimático citocromo P-450, tal como o citocromo
P3A4 biotransforma mais de 50% de todas as drogas e é 40% mais ativo em mulheres,
mostrando que o sexo pode ser um dos fatores que modifica a biotransformação hepática
e deve ser considerado inclusive em idosos.
Com o passar dos anos, observa-se redução da atividade de enzimas hepáticas,
assim como, redução da massa, volume e fluxo sanguíneo do fígado. Enquanto as
reações de oxidação da fase I da biotransformação são diminuídas, as reações de
conjugação da fase II permanecem inalteradas. Aliás, por isso, a meia-vida de muitos
fármacos é aumentada no envelhecimento, resultado da menor biotransformação (ou
depuração ou clearence), sobretudo hepática, e consequente menor eliminação5. De fato,

161
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

no envelhecimento há diminuição do clearence (ou depuração) hepático, retardando a


eliminação e favorecendo a acumulação do fármaco no organismo30.
Como relataram LaMattina e Golan26, a depuração de um fármaco é o parâmetro
farmacocinético que limita de forma mais expressiva o tempo de ação farmacológica
nos alvos específicos. Na prática terapêutica, é importante ressaltar que a depuração
é a taxa de eliminação do fármaco do organismo, em relação à sua concentração no
plasma sanguíneo. Logo, a depuração é altamente dependente dos sistemas biológicos
envolvidos nos processos de excreção.

2.2.4 Eliminação de fármacos


Os fármacos mais hidrossolúveis passam facilmente pelo processo de eliminação
(ou excreção), através da urina (mais importante), fezes, bile, ar expirado, suor, saliva
e outros meios24. Como o fluxo sanguíneo renal representa cerca de 25% do fluxo
sistêmico total do organismo, os rins assumem grande importância na eliminação dos
fármacos do organismo, especialmente, em relação ao equilíbrio fisiológico das suas
taxas de filtração, secreção e reabsorção26.
Nesta etapa farmacocinética, deve ser considerada a excreção biliar, um passo
biológico que leva à reabsorção de certos fármacos no intestino delgado, promovendo
circulação êntero-hepática e consequente retenção desses fármacos na circulação portal
hepática e, depois, na circulação sistêmica25,26. Fármacos lipofílicos e com alto peso
molecular (e seus subprodutos) sofrem intensa excreção biliar30.
No envelhecimento acontece redução da massa tecidual renal e da função dos
rins, pois há diminuição do fluxo sanguíneo renal, perda de glomérulos e menor taxa de
filtração glomerular. Adicionalmente, verifica-se redução da atividade secretora tubular
renal e do número de néfrons funcionais, o que diminui a eliminação e altera o clearence
(ou depuração) renal, favorecendo a acumulação do fármaco no organismo5,27,28.
De acordo com McCarthy5, é estimado que, a partir de 20 anos de idade, a função
renal declina em cerca de 10% para cada década vivida; essa informação tem grande
relevância para aqueles fármacos que dependem primariamente dos rins para serem
eliminados do organismo.

2.2.5 Acumulação de fármacos


Os fármacos atravessam as membranas celulares e alcançam diferentes tecidos,
em alguns dos quais, como o tecido adiposo, poderá ocorrer mais facilmente a acumulação
de fármacos lipossolúveis. Todavia, existe um equilíbrio entre a fração circulante do
fármaco e a fração armazenada nos tecidos, havendo troca rápida, principalmente entre
os tecidos bem vascularizados e o plasma24.
A partir da circulação sistêmica, o fármaco passa por todas as etapas
162
CAPÍTULO 12

farmacocinéticas de forma concomitante, até sua concentração plasmática ser reduzida


pela metade, o que acontece certo tempo após sua administração; isso determina sua
meia-vida plasmática, normalmente em horas ou dias. Por usa vez, existem inúmeros
fatores fisiológicos e patológicos que podem alterar a meia-vida de eliminação dos
fármacos; isso é importante no envelhecimento, pois, a meia-vida é um dos fatores que
contribuem para o estabelecimento da dose e do intervalo entre doses apropriados24,26.
Este tempo pode variar, por exemplo, em função do organismo e da possibilidade de
ocorrência de interações medicamentosas, quando um fármaco pode alterar a meia-vida
de outros administrados de forma concomitante24.
De qualquer forma, todos os parâmetros farmacocinéticos podem, direta ou
indiretamente, afetar a meia-vida dos fármacos. Porém, alguns fatores que podem
modificar a farmacocinética são muito mais significativos para a meia-vida de eliminação,
ou seja, as insuficiências cardíaca, hepática e renal, frequentemente encontradas em
pacientes idosos, podem prejudicar a excreção e aumentar a meia-vida de eliminação
dos fármacos, situação bastante prejudicial para esses pacientes26. Acrescente-se que,
em idosos desidratados ou recém-recuperados de desidratação, podem ser necessários
ajustes nas doses de manutenção dos fármacos em uso30.
Em concordância, as modificações farmacocinéticas decorrentes do
envelhecimento incluem a redução do clearence hepático e renal e um aumento no
volume de distribuição dos fármacos lipossolúveis, o que prolonga sua meia-vida de
eliminação. Quando aliadas a outros fatores do paciente e às propriedades químicas do
fármaco, estas alterações farmacocinéticas podem aumentar ou diminuir as diferenças
nas respostas farmacológicas28,31.
Alguns dos fatores relacionados ao paciente, como, idade, sexo, composição
genética, função renal e outros, podem ser utilizados para se inferir os parâmetros
farmacocinéticos nas populações. No que se refere à população idosa, as mudanças
fisiológicas ocasionadas pelo envelhecimento e associadas a fatores individuais de cada
paciente, como a presença de certas condições (obesidade, desidratação, insuficiências
hepática e renal e outras), afetam muitos aspectos da farmacocinética, acima de tudo,
a meia-vida de certos medicamentos que pode ser muito mais longa nos idosos.
No entanto, não podem ser descartados outros fatores biológicos imprevisíveis e,
portanto, idiossincrásicos. De todo modo, o conhecimento e a aplicação dos princípios
farmacocinéticos ajudam os prescritores na escolha do medicamento e sua dosagem
mais precisa, de modo a individualizar a farmacoterapia e facilitar a monitorização
terapêutica de cada paciente31.

2.3 Abordagem crítica da farmacoterapia em idosos


Na farmacoterapia para idosos alguns aspectos expressivos devem ser destacados:
163
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

os fármacos só deveriam ser prescritos caso outras terapêuticas não farmacológicas


fossem ineficazes; certos fármacos deveriam ser prescritos e administrados apenas
por período de tempo limitado em certas condições clínicas e acompanhados de
monitoramento rigoroso dos efeitos adversos, e os tratamentos medicamentosos
deveriam começar com a menor dose recomendada. Além desses destaques, é sugerido
realizar prescrições simples, de fármacos com efeitos já conhecidos em idosos; utilizar o
menor número possível de fármacos e doses por dia, e reavaliar todos os medicamentos
de uso contínuo pelos pacientes geriátricos5.
Na mesma direção Holbeach e Yates31 relataram que as prescrições geriátricas
devem considerar a interação entre fatores do paciente, a doença em si e os fatores
ligados ao tratamento, posto que, é quase inevitável que idosos com múltiplas
comorbidades necessitem de polifarmacoterapia, exigindo cuidados para minimizar
os riscos dessa polifarmácia. Logo, os autores sugerem aos prescritores: optar por
tratamento medicamentoso o mais simples possível, sobretudo, restringindo o uso diário
a uma ou duas vezes ao dia e suprimindo fármacos sem objetivo definido; entender os
potenciais efeitos adversos dos fármacos e suas possíveis interações medicamentosas,
preferindo fármacos com maior índice terapêutico; prescrever cada fármaco com
objetivo terapêutico bem definido, e documentar nome e dosagem dos medicamentos
prescritos, em prontuário, fornecendo a informação ao paciente.
Conforme Anathhanam et al.15 uma prescriçãoadequada é um enorme desafio
e envolve a compreensão dos fatores que contribuem para melhorar a segurança dos
idosos, ou seja, para reduzir a incidência de reações adversas aos medicamentos, que
são comuns e causam importante morbidade e mortalidade nestes pacientes. Os autores
destacam a importância de estratégias para aumentar a segurança e minimizar o risco de
certos medicamentos em idosos. Inclusive, indicam a necessidade do uso de ferramentas
que ajudem a identificar aqueles idosos com maior risco de reações adversas e permitam
a triagem de prescrições inadequadas nesta população.
O desconhecimento sobre as particularidades do processo de envelhecimento
pode gerar prescrições capazes de piorar a saúde do idoso, isto é, de produzir iatrogenias
medicamentosas13. Quando bem prescritas e utilizadas, as medicações podem melhorar
a qualidade de vida dos idosos. Contudo, medicamentos inapropriados alteram o
funcionamento do organismo do idoso e, por consequência, a prescrição medicamentosa
requer um monitoramento rigoroso, com acompanhamento dos efeitos farmacológicos
e, sempre que necessário, ajuste nas dosagens e outros cuidados, evitando-se as
prescrições em cascata8.
As reações adversas pelo uso de medicamentos podem ser associadas à maior
morbidade e mortalidade em idosos e, considerando a maior fragilidade e suscetibilidade
da população idosa, as prescrições farmacológicas devem ser mais cuidadosas, e a
164
CAPÍTULO 12

seleção de medicamentos deve sempre ser baseada na idade, no estado funcional do


idoso, na presença de limitações ou deficiências, no grau de tolerabilidade e no potencial
de desenvolvimento de efeitos adversos. Nesta lógica, medidas preventivas podem
ser adotadas, como o uso dos critérios de Beers, que têm contribuído para a menor
prescrição de fármacos inapropriados, ou mesmo, a não utilização de certos fármacos
na população idosa6.
O monitoramento das reações ou eventos adversos pelo uso de medicamentos
é uma das atividades mais relevantes e complexas da farmacovigilância, uma vez
que, a subnotificação de reações adversas pode camuflar a real ocorrência de agravos
à saúde dos pacientes envolvidos. As notificações sobre eventos adversos pelo uso
de medicamentos, recebidas pelo sistema de farmacovigilância do país, envolvem os
padrões de consumo da população, a segurança do medicamento, o impacto desses
eventos para a saúde pública e para os custos da saúde14.
Tendo em vista que a capacidade biotransformadora hepática pode ser excedida
nos idosos, em especial, naqueles que recebem (ou receberam) doses altas de fármacos,
isso resulta em maior acumulação e aumenta o risco de ocorrência de eventos adversos.
Em particular, nos idosos, quando se avalia a taxa de risco de quedas relacionadas
com o uso de medicamentos, é necessário considerar que esta é muito dependente de
características ligadas à farmacocinética e farmacodinâmica de cada substância ativa,
como, por exemplo, a meia-vida e os polimorfismos genéticos, entre outros fatores,
bem como, de características ligadas ao uso de medicamentos, entre as quais, o número
de fármacos, interações medicamentosas, dose, duração do tratamento, prescrição
adequada e adesão às medicações11.
Em adição, devem ser ponderadas as variações farmacogenéticas que, do
mesmo modo, podem afetar os parâmetros farmacocinéticos com impactos clínicos
para os pacientes. Uma delas é a variabilidade muito ampla na atividade das enzimas
biotransformadoras, mesmo entre indivíduos saudáveis, tornando os processos de
biotransformação e eliminação igualmente variáveis, em especial, entre idosos. Isso
resulta em necessidade de ajustes nas dosagens para obtenção dos efeitos terapêuticos
desejáveis e para se evitar possíveis toxicidades, em especial, daqueles fármacos com
baixa margem de segurança. Muitas dessas diferenças genéticas não são previstas antes
do tratamento farmacológico e, mais, podem interagir com vários fatores ambientais,
que também influenciam na resposta farmacológica22.
Por tudo isso, a farmacoterapia no idoso deve ser fundamentada no uso racional
de medicamentos, ou seja, na atitude que permite o paciente receber de forma apropriada
as medicações indicadas para as suas condições clínicas, em doses adequadas às
necessidades individuais, pelo tempo necessário e ao menor custo possível. Com isso,
espera-se evitar tratamentos medicamentosos desnecessários; a necessidade de fármacos
165
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

adicionais ou a substituição de medicamentos; dosagens muito baixas ou muito altas;


reações adversas, e a baixa adesão ao tratamento, entre outros problemas32.

3 Conclusão
Como a população idosa é a maior usuária de múltiplos medicamentos,
o conhecimento das características fisiopatológicas do organismo no processo
de envelhecimento é altamente relevante no estabelecimento de estratégias de
prescriçãoracional de medicamentosem idosos, sobretudo no que se refere aos processos
farmacocinéticos.
De fato, o envelhecimento populacional aponta para a inevitável necessidade
de três medidas ligadas à farmacoterapia geriátrica, isto é, o desenvolvimento e a
comercialização de medicamentos cada vez mais específicos e seguros; o conhecimento
biológico sobre o comportamento do organismo frente aos diferentes tipos de fármacos,
e o uso racional de medicamentos no tratamento de pacientes idosos.
Buscar o equilíbrio entre os benefícios terapêuticos e os riscos de reações
adversas é um grande desafio para os prescritores, uma vez que, todos os fármacos
representam algum tipo de risco para os pacientes, em especial, os idosos.
Por tudo isso, a atenção e o cuidado na terapia medicamentosa podem trazer
maior segurança terapêutica e prevenir comorbidades por iatrogenia na população
geriátrica.

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CAPÍTULO 12

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Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

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168
Sumário

CAPÍTULO 13

Exercício Físico e Equilíbrio Postural em Idosas: Efeitos do Método


Pilates

Deise Aparecida de Almeida Pires-Oliveiraa*


Laís Campos de Oliveiraa
Raphael Gonçalves de Oliveiraa

Resumo
Equilíbrio postural é a capacidade física que permite ao corpo ficar estático ou em movimento sem que
haja queda, mesmo que ocorra deslocamento desse corpo no espaço. As quedas em idosos são frequentes,
devido ao déficit nessa capacidade física gerada pela idade, levando à diminuição da independência na
velhice. Os exercícios físicos são uma forma segura de preservar e desenvolver o equilíbrio postural
em idosos, diminuindo dessa forma, os riscos de quedas. No entanto, algumas formas de exercícios
precisam ser melhor investigadas para que sejam adotadas para essa finalidade, como por exemplo, o
método Pilates. O objetivo foi verificar o equilíbrio postural em idosas submetidas ao método Pilates.
Trinta e duas idosas foram subdivididas aleatoriamente em dois grupos. Grupo Experimental (GE,
n=16, 63,62±1,02 anos) e Grupo Controle (GC, n=16, 64,21±0,80 anos). Foram realizadas as seguintes
avaliações pré e pós-intervenção: Teste Timed Up and Go (TUG) e Escala de Equilíbrio de BERG. O
GE participou de sessões de Pilates e o GC participou de sessões alongamento estático, ambos através
de intervenções de 60 minutos, duas vezes por semana, durante 12 semanas. Comparações intragrupos
e intergrupos foram realizadas utilizando ANOVA two way ou Kruskal-Wallis (p<0,05). Apenas o
GE apresentou melhora significativa para TUG e BERG intragrupos. Comparando-se os grupos pós-
intervenção (intergrupos), não houve diferença significativa para a escala de BERG. O método Pilates
é capaz de promover aumento significativo no equilíbrio postural de idosas, podendo ser considerado
na prescrição de exercício físico para tal finalidade.
Palavras-chave: Equilíbrio Postural. Idoso. Exercício.

1 Introdução
A proporção de idosos vem crescendo no Brasil e no mundo, atualmente 12,6%
da população brasileira está nesta fase da vida, com uma projeção de aumento para
26,7% no ano de 20601. Este aumento exponencial na proporção de idosos, somado
a fragilidade que os mesmos podem vir a apresentar, faz crescer a preocupação de
profissionais da área da saúde, em encontrar alternativas para diminuir possíveis eventos,
que possam colocar em risco a saúde destas pessoas2.

a
Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
*E-mail: deisepyres@gmail.com

169
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Dentre as diversas limitações que idosos normalmente apresentam, o déficit no


equilíbrio postural é um dos fatores mais relevantes3,4. O equilíbrio é a capacidade física
que permite ao corpo, ficar estático ou em movimento, sem que haja risco de quedas,
mesmo que este corpo sofra oscilações. Para manutenção ou aumento do equilíbrio, os
sistemas sensoriais precisam informar o sistema nervoso central, sobre o posicionamento
do corpo no espaço5. O sistema nervoso central, logo reorganiza a postura corporal no
espaço, prevenindo possíveis oscilações que podem levar a quedas.
O processamento dessas informações sensoriais e sua resposta lenta de
reposicionamento do corpo no espaço, são comuns no processo de envelhecimento e
podem levar a eventos de quedas, que acabam por sinalizar o início de fragilidades nessa
população, aumentando a dependência para as atividades funcionais6,7.
Para atenuar essas consequências que ocorrem com o processo de envelhecimento,
os exercícios físicos podem ser uma alternativa, diminuindo as chances de quedas6.
Todavia, algumas formas de exercício físico, que proporcionam aumento nessa
capacidade física, têm sido pouco investigadas, como é o caso do método Pilates.
Nesse método de exercício, desenvolvido no período da Primeira Guerra Mundial, pelo
alemão Joseph Hubertus Pilates, é possível realizar os exercícios com a resistência do
próprio peso corporal. Há exercícios executados no solo, conhecidos como Mat Pilates
ou através da resistência de molas, que são acopladas em equipamentos próprios para a
prática do método, conhecidos como Pilates equipamentos8.
Atualmente é crescente a procura pela técnica9,10, e a mesma parece ser eficiente na
melhora de variáveis, como o equilíbrio postural11,12. No entanto, ainda são controversos
os efeitos desses exercícios no aumento do equilíbrio de idosos. A hipótese é que um
protocolo de exercícios de Pilates em equipamentos possa refletir positivamente sobre
o equilíbrio postural em idosos. Deste modo, o objetivo do presente estudo foi verificar
o equilíbrio postural estático e dinâmico de idosas residentes na comunidade, quando
submetidas a uma intervenção de exercícios de Pilates realizados em equipamentos.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
O presente estudo foi um ensaio clínico, randomizado e controlado, e seguiu as
normas éticas estabelecidas na Declaração de Helsinki (1975, revisada em 1983). Foi
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo seres humanos da Universidade
Norte do Paraná (Brasil), sob o protocolo 513.001 e cadastrado no Registro Brasileiro
de Ensaios Clínicos, conforme número de registro: RBR-472p29.
Todas as voluntárias assinaram um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
A pesquisa ocorreu com idosas residentes na comunidade da cidade de Jacarezinho,
170
CAPÍTULO 13

estado do Paraná, no Brasil. O tamanho da amostra foi determinado utilizando-se como


base de cálculo, o teste Timed Up and Go, apresentado por estudo anterior13. Levando-
se em consideração um erro de 20% e valor de α em 0,05, portanto, identificou-se a
necessidade de 16 participantes em cada grupo.
Os critérios de inclusão foram: a) idade entre 60 e 65 anos; b) sexo feminino;
c) capacidade para realizar atividades da vida diária sem auxílio (AVDs e AIVDs);
d) índice de massa corporal (IMC) dentro dos parâmetros normais para a faixa etária
(entre 22 e 27 Kg/m2)14; e) apresentação de atestado médico indicando aptidão para a
prática de exercícios físicos; f) não estarem praticando nenhum tipo de exercício físico
nos últimos seis meses; g) concordarem em não praticar outro tipo de exercício físico
durante a pesquisa.
Os critérios de não inclusão foram: a) déficit cognitivo <19 de acordo com o
Mini Exame do Estado Mental (MEEM)15; b) limitações funcionais para deambular ou
o uso de dispositivos de apoio (bengala, andador e muletas); c) resposta afirmativa em
qualquer pergunta, de um questionário para identificar comorbidades relacionadas a
problemas visuais graves, osteoartrose de joelhos ou de quadril, cirurgias ortopédicas de
quadril, joelhos ou tornozelos.
Foram recrutadas idosas que atenderam aos critérios de inclusão/ não inclusão, até
que chegassem a 32 voluntárias, levando em consideração o tamanho amostral13. Todas
foram devidamente informadas sobre os objetivos e metodologia do estudo. Logo após
a seleção inicial, as voluntárias foram submetidas ao processo de familiarização com o
teste Timed Up and Go e a escala de equilíbrio de BERG. As avaliações pré-intervenção
e pós-intervenção foram supervisionadas pelo mesmo avaliador, cego, que aplicou
os testes de equilíbrio no mesmo período do dia, com orientações e posicionamentos
idênticos.
O processo de randomização ocorreu por meio de uma tabela de números
aleatórios, gerados por computador, que distribuiu as voluntárias em dois grupos
(experimental e controle), com 16 integrantes cada. O grupo experimental (GE)
realizou exercícios de Pilates em equipamentos, enquanto o grupo controle (GC)
realizou exercícios de alongamento estático. Para ambos os grupos foram escolhidos
20 exercícios contemplando os principais segmentos corporais (membros inferiores,
membros superiores, flexores e extensores do tronco), aplicados em sessões de 60
minutos, duas vezes por semana, durante 12 semanas. Foi respeitado o intervalo entre as
sessões de no mínimo dois dias.
A Figura 1 ilustra a sequência dos eventos.
171
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Figura 1: Diagrama demonstrando o desenvolvimento do estudo

Fonte: Os autores.

2.2 Avaliação
Para avaliar o equilíbrio postural estático e dinâmico, além da mobilidade
funcional, foi utilizada a escala de BERG16 (Berg Balance Scale). Desenvolvido como
uma escala ordinal é um instrumento eficiente para detectar a probabilidade de quedas,
baseado em 14 tarefas de vida diária, tais como alcançar um objeto, girar, transferir-se,
permanecer em pé e levantar-se, sendo que para a realização de cada uma destas tarefas,
há 5 opções de resposta, pontuadas de 0 a 4, totalizando uma nota de corte máxima de
56 pontos. A pontuação máxima, que é de 56 pontos denota baixa probabilidade para
172
CAPÍTULO 13

quedas e um resultado semelhante ou inferior a 45, resulta em grande possibilidade para


ocorrência deste evento. Para a aplicação desse teste, é necessário à utilização de um
relógio, um tablado ou cama, um banquinho, duas cadeiras e uma régua.
O teste Timed Up and Go (TUG)17 foi utilizado para análise da mobilidade
funcional e do risco de quedas. Foi colocada uma marcação no chão medindo 3 metros
de distância a frente de uma cadeira com braços. A voluntária foi orientada que ao ser
dito a palavra “já”, deveria levantar-se da cadeira, caminhar normalmente até a marcação
final, virar e andar de volta para a cadeira, sentando-se novamente. O cronômetro foi
acionado ao ser dito a palavra “já” e parado no momento em que a voluntária se sentou
na cadeira. Quanto menor o tempo gasto para a realização desse percurso, melhor é o
resultado do teste (menos de 10 segundos é considerado baixo risco de quedas; entre 10
e 20 segundos, médio risco de quedas; acima de 20 segundos um alto risco de quedas).
Três tentativas foram executadas e apenas a melhor foi considerada.
Esses testes funcionais, como a escala de BERG e o teste Timed Up and Go,
apresentam boa correlação com medidas laboratoriais e clínicas, relativas às quedas e
instabilidade, sendo comumente utilizada em estudos para avaliar o equilíbrio postural
de idosos.

2.3 Protocolo de intervenção


As intervenções realizadas pelo GE constaram de 24 sessões de Pilates com
equipamentos, realizadas duas vezes por semana, durante 12 semanas. Cada intervenção
teve duração de 60 minutos. A primeira sessão foi utilizada para familiarização das
voluntárias com os exercícios de Pilates, explicação e execução correta de cada
movimento para maior entendimento dos princípios do método.
Os equipamentos utilizados para a realização dos exercícios foram: Cadeira,
Cadillac Trapézio, Reformer Universal e Ladder Barrel (Instituto de Ortopedia e
Fisioterapia São Paulo, Brasil).
Foram selecionados 20 exercícios de fortalecimento e alongamento para os
principais segmentos corporais (membros inferiores, membros superiores, flexores
e extensores do tronco). A sequência de realização dos exercícios, os equipamentos
utilizados e o nome tradicional de cada exercício do método Pilates, foram
respectivamente: Alongamentos iniciais no Cadillac Trapézio (Spine Stretch, Mermaid,
Stretching Knee); Fortalecimento dos membros inferiores na Cadeira (Footwork Double
Leg Pumps Toes, Pumping One Leg, Pump One Leg Front, Achilles Stretch) e no Cadillac
Trapézio (Leg Series Supine Lowers, Leg Series Supine Circles); Fortalecimento dos
músculos flexores e extensores do tronco no Cadillac Trapézio (Sit Up, Sit Up One Leg,
The Hundred, Trunk Up, Body Extension); Fortalecimento dos membros superiores no
Reformer Universal (Arms Pulling, Arms Biceps, Arms Triceps); Alongamentos finais
173
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

no Reformer Universal (Front Splits, Stretching the Chain Posterior) e no Ladder Barrel
(Stretch Back and Forward).
Todos os exercícios foram realizados em uma série de dez repetições. A intensidade
das molas foi alterada conforme a evolução da força das voluntárias, mantendo-se o
número de repetições e série. Para determinar o nível de esforço e consequentemente
à evolução das cargas, foi utilizado comando verbal de acordo com a escala de Borg
CR1018: carga leve (Borg ≤ 2), carga moderada (Borg > 2 - <5), carga pesada (Borg ≥
5 - <7) e próximo da carga máxima (Borg ≥ 7). O nível de esforço mantido durante as
sessões foi moderado (Borg entre 3 e 4). Todas as vezes que a intensidade do exercício
foi alterada, a nova carga utilizada era imediatamente anotada em uma ficha individual,
utilizada para registro do treinamento.
Como tradicionalmente é trabalhado no método Pilates, os exercícios foram
selecionados na tentativa de melhorar a força muscular, a flexibilidade e o equilíbrio9,
porém, para atender aos objetivos do presente estudo, maior ênfase foi dada ao
fortalecimento dos membros inferiores. As voluntárias foram orientadas sobre os
princípios do método (Centro, Controle, Concentração, Fluidez, Precisão e Respiração)
que precisavam ser respeitados na execução de cada exercício8.
As intervenções foram ministradas pelo mesmo profissional, durante as 12
semanas do estudo. O instrutor apresentava certificação em Pilates e experiência com
o método.
O grupo controle (GC), durante as 12 semanas de intervenção, não realizou
exercícios de fortalecimento muscular, apenas exercícios de alongamento estático,
em 24 sessões com duração de 60 minutos, realizadas duas vezes por semana. Vinte
exercícios foram realizados para as seguintes regiões do corpo: cervical e membros
superiores (trapézio superior, escalenos, esternocleidomastoideos, flexores e extensores
de punho e dedos, deltóide, tríceps e peitoral), alongamentos de cadeia lateral e de
membros inferiores (oblíquos, quadrado lombar, isquiotibiais, adutores, glúteos,
abdutores e tríceps sural).
Os exercícios foram realizados de forma ativa, com três séries, mantidos
por 30 segundos cada, tendo um minuto de descanso entre as séries. As voluntárias
permaneceram sentadas em colchonetes de Etileno Acetato de Vinila (Ethylene Vinyl
Acetate - EVA), deitadas em decúbito dorsal ou em pé, dependendo do exercício de
alongamento que foi executado.
Todas as intervenções foram ministradas por um profissional capacitado.

2.4 Análise estatística


Foi realizada análise descritiva dos dados, expressas na forma de média e desvio
padrão. Para verificar se existiam diferenças entre os grupos, quanto às características
174
CAPÍTULO 13

físicas iniciais (idade, peso, altura e IMC), no momento pré-intervenção, foi utilizado
o teste U Mann Whitney. A verificação da normalidade dos dados ocorreu por meio do
teste Shapiro Wilk. Para verificar as comparações intra e intergrupos, nos diferentes
momentos do estudo, aplicou-se análise de variância para medidas repetidas (ANOVA
two way), seguida do teste post hoc de Tukey para a identificação das diferenças
específicas nas variáveis do TUG e BERG. O intervalo de confiança admitido em todos
os testes foi de 95% (p<0,05). Os dados foram tratados no programa SPSS 20.0 (SPSS
Corp. Chicago, IL, EUA).

2.5 Resultados e Discussão

As características físicas iniciais das voluntárias não apresentaram diferença


estatisticamente significativa, verificada pelo teste U Mann Whitney. A idade variou
entre 60 e 65 anos, o peso corporal entre 54,2 e 69 Kg, a altura entre 155 e 174 cm e o
IMC entre 22,6 e 26,8 Kg/m2 (Tabela 1).

Tabela 1: Média, desvio padrão e valor alfa (α) das características físicas iniciais
(momento pré-intervenção) no grupo experimental e controle (teste U Mann Whitney)

Momento pré GE (n=16) GC (n=16) P


Idade (anos) 63,62±1,02 64,21±0,80 0,1240
Peso (Kg) 64,56±2,06 64,71±2,58 0,8516
Altura (cm) 161,93±4,56 160,71±4,93 0,7552
IMC (Kg/m ) 2
24,71±1,36 25,08±1,26 0,4669
IMC= índice de massa corporal.
Fonte: Dados da pesquisa.

Comparando-se os grupos na pré-intervenção (intergrupos), o teste ANOVA two


way não identificou diferença significativa para nenhuma variável relacionada ao TUG
ou ao BERG. Na comparação entre os momentos pré e pós-intervenção (intragrupos)
foi possível verificar que para os dois testes, somente o GE apresentou diferença
significativa (p<0,05). Comparando-se os grupos no momento pós-intervenção, pode-se
perceber uma diferença significativa para o teste TUG a favor do GE, porém no teste de
equilíbrio de BERG não houve diferença estatística (p=0,0509) (Tabela 2).
175
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Tabela 2: Média, desvio padrão e valor alfa (α) das comparações pré e pós-intervenção
intra e intergrupos, quanto ao equilíbrio postural (teste ANOVA two way, com post hoc
de Tukey)
Média ± Desvio Padrão intergrupos
GE (n=16) GC (n=16) p
TUG Pré 7,70±0,83 7,83±1,32 0,715
Pós 5,75±1,07ab 7,45±1,10 0,001
Intragrupo p 0,001 0,942
BERG Pré 54,00±2,56 54,13±2,75 0,849
Pós 55,81±0,54a 54,50±2,13 0,050
Intragrupo p 0,008 0,569
Legenda: BERG – escala de equilíbrio de BERG; TUG – teste de mobilidade funcional e equilíbrio dinâmico
Timed Up and Go; a diferença significativa (p<0,05) intragrupos comparada com momento pré-intervenção; b
diferença significativa (p<0,05) intergrupos no momento pós-intervenção.
Fonte: Dados da pesquisa.

Uma vez que é crescente a procura por novas técnicas de intervenção em idosos
visando redução de quedas, torna-se necessário também verificar os efeitos das mesmas,
sobre as variáveis de interesse. No caso do método Pilates, tem-se discutido na literatura
que pode contribuir com o equilíbrio postural e consequente com a diminuição do risco
de quedas10,11.
Como são ainda escassos os estudos de Pilates para melhora do equilíbrio
postural em idosos, essa pesquisa teve como objetivo, verificar o equilíbrio estático/
dinâmico em idosas da comunidade.
Poucos estudos verificaram a influência dos exercícios de Pilates no equilíbrio
de idosos, utilizando o teste TUG e a escala de equilíbrio de BERG. Hyun et al.Lee11
verificaram melhora de 4,47 segundos (p<0,05) no TUG, após 12 semanas de aplicação
de um protocolo de Pilates para idosos, realizado três vezes por semana. Bird et al.19
constataram em um grupo de idosos que realizou Pilates duas vezes por semana, durante
cinco semanas, uma melhora significativa para o TUG de 0,90 segundos (p<0,05).
Outros estudos20-23 que não utilizaram Pilates, mas fizeram uso de alguma
forma de treinamento de resistência progressiva em idosos, observaram os efeitos da
intervenção sobre a escala de equilíbrio de BERG e no teste TUG. A pesquisa de Yu et
al.20 analisou os efeitos do treinamento de resistência com o uso de thera-band, realizado
três vezes por semana, por cinco semanas, sobre o equilíbrio de idosos. Tanto para a
escala de BERG, quanto para o TUG não foram observadas diferenças significativas.

176
CAPÍTULO 13

Yoo et al.21 testaram um protocolo de exercícios de fortalecimento muscular


combinado com treino de equilíbrio, desenvolvido especificamente para a melhora do
equilíbrio de idosos, comparando com treino de realidade virtual/ realidade aumentada.
Os autores verificaram que as duas intervenções, realizadas por 12 semanas, três vezes
por semana, foram capazes de proporcionar aumento significativo para a escala de
BERG, passando respectivamente de 48,91 para 52,45 pontos e de 47,60 para 53,70
pontos.
Pata et al.24, realizaram um estudo com 35 idosos que participaram de um programa
de exercícios de Pilates por oito semanas, para verificar a influência desses exercícios no
aumento do equilíbrio. Através do teste Timed Up and Go puderam observar melhoras
significativas (p<0,001) nessa capacidade física, sugerindo a contribuição do método
para aumento dessa capacidade.
Uma pesquisa realizada por Beebe et al.22 verificou que 12 semanas de treinamento
progressivo de força isocinética, combinado com treino de equilíbrio e dança, realizados
duas vezes por semana, possibilitou melhora na escala de BERG, de 45 para 52 pontos
e para o TUG, uma diferença de 5,4 segundos, em uma idosa com histórico de quedas.
Avelar et al.23 tiveram por objetivo comparar um treinamento de fortalecimento
muscular de membros inferiores para idosos, em meio aquático versus meio não aquático.
Ambas as formas de intervenção possibilitaram melhora (p<0,05) do equilíbrio testado
pela escala de BERG, que passou respectivamente de 51 pontos para 54,5 e de 50,5
pontos para 54, após seis semanas de intervenção, realizadas duas vezes por semana.
Pesquisas12,25 que avaliaram com outros instrumentos (teste de Tinetti e
plataforma de medição), o equilíbrio postural de idosos praticantes de Pilates, também
verificaram resultados significativos (p<0,05), quando os exercícios foram realizados
duas vezes por semana durante oito semanas12 ou três vezes por semana, durante 12
semanas25.
Na presente pesquisa, optou-se pela realização do método Pilates, em duas
sessões semanais, por 12 semanas, sendo 60 minutos para cada sessão. Os resultados
encontrados foram suficientes para alterar significativamente o equilíbrio postural,
mensurados pelo teste TUG e a escala de BERG (intragrupos). Comparando-se os
resultados, com os estudos que fizeram uso dos mesmos instrumentos11,19-23, foi possível
perceber que a maior parte dos que conseguiram observar resultados significativos11,21-23,
optaram também por 12 semanas de intervenção, realizadas duas ou três vezes por
semana, apesar de existirem outros estudos, que verificaram efeitos significativos
com menor tempo de intervenção (duas sessões semanais, realizadas por cinco ou seis
semanas)19,23.
Comparando-se os grupos no momento da pós-intervenção, intergrupos,
não houve diferença significativa para a escala de BERG (p=0,05), sugerindo que o

177
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

protocolo de exercício, a frequência semanal, ou o tempo de intervenção pode ter sido


insuficiente para modificar esta variável. Outro fator que pode ter influenciado é o fato
das voluntárias de ambos os grupos já terem na avaliação pré-intervenção, alcançado um
escore elevado (GE = 54 e GC = 54,13) na escala de BERG, cuja pontuação máxima é
de 56. Estudos realizados em populações com maiores demandas - limitações - talvez
exibam melhores resultados nesse aspecto.
O presente estudo tem algumas limitações, como o não uso de um instrumento
padrão ouro, para avaliar a melhora do equilíbrio postural em idosas, representado
pela plataforma de força. Apesar disso, parece ter fornecido informações importantes
e que podem ser utilizadas como base para investigações futuras, além de instigar
observações na prática profissional. Outras pesquisas, com diferentes protocolos de
exercício, precisam ser realizadas de forma a continuar verificando os efeitos do método
Pilates com uso de equipamentos ou Pilates solo, em idosos, e sua influência quanto ao
equilíbrio postural.

3 Conclusão
A prática do método Pilates em equipamentos possibilitou melhora do equilíbrio
postural estático e dinâmico em idosas, com sessões realizadas duas vezes por semana,
por 12 semanas. Deste modo, o método Pilates configurou-se como uma forma de
exercício que contribui com a melhora do equilíbrio em idosas.

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CAPÍTULO 13

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179
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

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180
Sumário

CAPÍTULO 14

Melhora da Vertigem e Equilíbrio Postural pela Acupuntura em


Indivíduos com Síndrome de Menièré: uma Opção de Tratamento

Luciana Lozza de Moraes Marchioria*


Adriane Rocha Shultza
Ana Carolina Marcotti Diasa
Marcelo Yugi Doia
Jessica Aparecida Bazonia

Resumo
A Síndrome de Menièré (SM) foi descrita primeiramente por Prosper Ménière em 1861. Ela manifesta-
se geralmente após a 4ª década de vida, o diagnóstico é clínico e caracteriza-se por vertigem, perda
auditiva neurossensorial, zumbido e plenitude auricular. O tratamento de indivíduos com SM representa
até os dias atuais um grande desafio. Várias modalidades terapêuticas existem no intuito de eliminar
ou na maioria das vezes amenizar sintomas referidos na SM, porém muitas seguem sem apresentarem
resultados significativos. Nesse capítulo propõem-se um protocolo de tratamento para pacientes com
SM submetidos a craniopuntura chinesa com eletroacupuntura bilateral na frequência de 10Hz na linha
vestíbulococlear que corresponde a um segmento de reta horizontal de 4 cm de comprimento, cujo o
ponto médio está localizado à 1,5 cm acima do ápice da orelha. Antes e ao término do programa de
acupuntura, cada paciente foi submetido aos questionários padronizados, à audiometria tonal limiar,
além da vectonistagmografia para a análise da vertigem e a plataforma de força para verificação das
reações de equilíbrio postural. Conclui-se que este protocolo, com a técnica sugerida, se mostra uma
alternativa de seguimento de tratamento viável para pacientes com SM, através da constatação dos
resultados do tratamento sobre a vertigem, o equilíbrio e mobilidade postural após o tratamento pela
acupuntura.
Palavras-chave: Vertigem, Tontura, Equilíbrio Postural, Síndrome de Menièré.

1 Introdução
A Síndrome de Menièré (SM) foi descrita primeiramente por Prosper Ménière
em 18611, ficando conhecida também quanto à expressão clínica de uma síndrome
idiopática de hidropsia endolinfática2, manifestando-se geralmente após a 4ª década de
vida³.
O diagnóstico é clínico se caracteriza por vertigem, perda auditiva neurossensorial,
zumbido, plenitude auricular, tontura e desequilíbrio, acompanhado de náusea, vômito

a
Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
*E-mail: lucianamarchiori@sercomtel.com.br

181
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

e síncope3,4. É uma doença de longo prazo, progressiva que danifica o equilíbrio e o


ouvido interno. Diversas teorias já foram desenvolvidas e indicadas, mas a maioria é
fundamentada na alteração da produção ou da reabsorção da endolinfa5,6.
A Academia Americana de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço
define como critério diagnóstico da Síndrome de Ménière dois ou mais episódios de
vertigem com duração igual ou superior a 20 minutos, uma perda auditiva documentada
pelo menos uma vez e a presença de zumbido e plenitude auricular7.
A eletrococleografia é o exame mais apropriado para auxiliar no diagnóstico,
sendo a única ferramenta objetiva para mensurar a hidropsia endolinfática na cóclea8,9,
consistindo no registro dos potenciais endococleares, gerados no momento da transdução
do estímulo sonoro, sendo que os potenciais mais utilizados para esta finalidade são o
potencial de somação - SP e o potencial de ação - AP. O SP reflete a atividade das células
ciliadas e, consequentemente, os movimentos não lineares (assimetrias vibratórias)
da membrana basilar. O AP retrata a somatória dos diversos potenciais de ação das
neurofibrilas, que constituem o ramo auditivo do oitavo par craniano3.
É essencial que pacientes com SM sejam submetidos a uma avaliação
otoneurológica abrangente, para individualizar as alterações relacionadas com as
queixas de tontura e falta de equilíbrio. Ainda integrante desta avaliação, a posturografia
estática sobre a posição do centro de pressão do paciente por meio dos indicadores
quantitativos, área do limite de estabilidade, área de elipse e velocidade de oscilação
para verificar a estabilidade postural10.
O diagnóstico diferencial entre SM e outras vestibulopatias deve basear-se
na hipótese diagnóstica já estabelecida com a anamnese e resultados da audiometria
tonal liminar com auxílio dos testes vestibulares como ENG, cadeira rotatória,
eletrococleografia (ECoG) e potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP)11.
Sua incidência tem variado bastante na literatura da área, sendo que a incidência
da SM nos Estados Unidos é cerca de 5-15 indivíduos para cada 100.000, o que leva a
uma incidência de 0,015%12. Já as vestibulopatias mais frequentes, tem a prevalência de
46 a 200 casos em cada 100 mil indivíduos13. Não há diferença de distribuição entre os
sexos e manifesta-se geralmente a partir da quarta década de vida.
No tratamento clínico para SM podem ser utilizados depressores labirínticos
como difenidol, dimenidrinato, vitamina B6, associados a outras drogas como os
diazepínicos, diuréticos e vasodilatadores14, os quais em certos casos minimizam os
sintomas, porém ainda há uma e escassez de informação sobre alternativas de tratamento
como a acupuntura.
Em uma revisão sistemática sobre a efetividade da acupuntura para SM a partir
de seis bases de dados para estudos randomizados, não randomizados e observacionais,
observou-se que dos Vinte e sete estudos incluídos (9 em Inglês e 18 em chinês), 26 foram
182
CAPÍTULO 14

feitos na China. Os estudos compreenderam apenas três ensaios clínicos (ECA) e três
estudos quase experientais. A maioria dos estudos empregou as categorias: “Curado”,
“extraordinariamente eficaz”, “eficaz/melhorado” ou “não é eficaz”. “Curado” tinha o
sentido comum da vertigem e outros sintomas terem desaparecido15.
Nesta revisão verificou-se que uma série de deficiências foi evidente nos
estudos. Em primeiro lugar, apenas seis dos estudos tinham um grupo de comparação.
Em segundo lugar, em apenas oito dos estudos foram incluídos testes audiométricos
ou recrutados pacientes com SM de acordo com os critérios estabelecidos para a SM.
Apenas dois estudos incluíram tesaudiometria como parte de sua medida de resultado.
Em terceiro lugar, a maioria dos estudos de língua chinesa não fornecem detalhes sobre
os critérios de inclusão / exclusão. Em quarto lugar, foram fornecidos poucos detalhes
sobre a escolha amostral e delineamento dos estudos15.
Os três ensaios clínicos randomizados demonstram um benefício estatisticamente
significativo entre acupuntura no corpo ou no couro cabeludo e remédios e vitaminas,
com total de eficácia de 14% em favor da acupuntura (P <0,01). Apesar da qualidade
variável, a conclusão geral é de potencial benefício da acupuntura para pessoas com SM.
Concluiu-se que mais pesquisas são necessárias em um contexto de cuidados de saúde
ocidental15.
Sendo assim, através desta decidiu-se propor nesse capítulo uma técnica de
acupuntura para minimização da sintomatologia da vertigem e melhoria do equilíbrio
postural de indivíduos portadores de SM.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
Estudo descritivo que propõem um protocolo de tratamento para pacientes com
SM através da craniopuntura chinesa. Antes e ao término do programa de acupuntura,
cada paciente será submetido aos questionários padronizados, à audiometria tonal
limiar, além da vectonistagmografia para a análise da vertigem e a plataforma de força
para verificação das reações de equilíbrio postural.
Sugere-se a aplicação dos seguintes passos:
a) Questionários
Aplicação da Anamnese padronizada de Investigação da vertigem pelo
Questionário Dizziness Handicap Inventory (DHI)16, levantando informações sobre o
histórico clínico e dados gerais em pacientes com tontura crônica17.
Aplicação da Anamnese padronizada de Investigação do zumbido pelo
Questionário Tinnitus Handicap Inventory (THI)18, levantando informações sobre o
histórico clínico e qualidade de vida sobre o zumbido referido pelo paciente19.
183
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

b) Escala Visual Análoga (EVA)


Para avaliação da melhora subjetiva dos pacientes com DM deverá ser utilizado
o instrumento Escala Visual Análoga (EVA)20, em que o paciente irá determinar um
valor subjetivo para suas queixas auditivas e vestibulares variando de 0 a 10, sendo
que 0 corresponde a 100% de ausência de queixas e 10 a necessidade de ir ao hospital
urgentemente para alívio das queixas.
c) Audiometria Tonal Liminar
A pesquisa diagnóstica para avaliação da audição nos indivíduos com SM deve
constar de aplicação da Anamnese audiológica: levantando informações sobre histórico
clínico e dados gerais sobre a audição referida pelo sujeito. Seguida de Audiometria
tonal liminar, considerada padrão ouro para verificação dos limiares auditivos em
adultos. Como critério para a perda auditiva será utilizada a classificação de Davis e
Silverman21 de 1970.
d) Plataforma de Força
O equilíbrio postural pode ser quantificado por meio da plataforma de força,
como a BIOMEC400, desenvolvido no Brasil pela EMG System do Brasil, Ltda. (SP).
Esta plataforma de forca e capaz de quantificar a distribuição de forca vertical em 4
pontos, para analise de equilíbrio. Com 02 sensores para registros dos contatos dos pés
no solo; canais configurados para forca com filtros em banda de frequência entre zero
e 50 Hz; e trigger para sincronismo com filmagem e sistema de EMG. Os principais
parâmetros que serão extraídos da plataforma e analisados pela estabilografia são: área de
deslocamento do COP, amplitude (RMS) do COP, frequência media e velocidade média
de oscilações posturais durante os testes. Os sinais da plataforma serão processados e
tratados pelo próprio sistema de analise estabilográfica BIOMEC400. Esta plataforma
de forca já se mostrou valida, em termos de sensibilidade para discriminar o déficit de
equilíbrio entre idosos e adultos jovens, e também fidedigna na quantificação de alguns
parâmetros estabilograficos.
e) Vectonistagmografia
Para verificação da vertigem, deve ser seguido o protocolo de avaliação de Tuma
et al.22 de 2006, sendo que a Vectonistagmografia constará da análise dos parâmetros
oculomotores dos movimentos sacádicos fixos e randomizados rastreio pendular e
nistagmo optocinético à vectonistagmografia digital.
f) A técnica de Acupuntura
A técnica a ser utilizada será a craniopuntura chinesa com eletroacupuntura
bilateral na frequência de 10Hz na linha vestíbulococlear que corresponde a um segmento
de reta horizontal de 4 cm de comprimento, cujo o ponto médio está localizado à 1,5 cm
acima do ápice da orelha23,24.
Além disso, serão associados os seguintes pontos de acupuntura23-25:
184
CAPÍTULO 14

 ID-19 (Intestino Delgado-19): este ponto está localizado numa depressão


anatômica que se localiza na região anterior ao trago da orelha e que se forma
quando se abre a boca.
 VB-02 (Vesícula Biliar-02): este ponto está localizado numa depressão
interóssea que se forma quando se abre a boca, adiante e para baixo do trágus.
 TA-03 (Triplo Aquecedor-03): este ponto está localizado no dorso da mão,
numa depressão de partes moles localizada entre os 4º e 5º metacarpianos.
 TA-17 (Triplo Aquecedor-17): este ponto está localizado atrás do lóbulo da
orelha, numa depressão interóssea localizada antes do processo mastóideo.
Para aplicação do protocolo experimental, serão utilizadas agulhas de acupuntura
descartáveis de 0,25 (diâmetro) x 30mm (comprimento), em aço inox; álcool 70%;
algodão e caixa para descarte perfuro-cortante. A eletroestimulação será feita por um
aparelho elétrico da marca NKL, modelo EL 608, (ANVISA 80191680002) com geração
e controle de estímulos microprocessado, classe 1 BF, contendo 8 saídas isoladas por
meio de transformadores de pulso. A corrente de saída pode atingir um valor máximo
por pulso de 10mA ou intensidade média de 6mA. A frequência utilizada será de 10Hz.
A forma do pulso gerado pelo estimulador configura-se como monofásica,
retangular, balanceada assimétrica, com fase secundária em exponencial decrescente.

2.2 Resultados
O tratamento de indivíduos com SM representa até os dias atuais um grande
desafio. Várias modalidades terapêuticas existem no intuito de eliminar ou na maioria
das vezes amenizar sintomas referidos na SM, porém muitas seguem sem apresentarem
resultados significativos. Este protocolo, com os passos sugeridos, se mostra uma
alternativa de seguimento para pacientes com SM, através da sugestão da possibilidade
de constatação dos resultados do tratamento sobre a vertigem, o equilíbrio e mobilidade
postural após o tratamento pela acupuntura.

3 Conclusão
Conclui-se que essa é uma alternativa viável de protocolo de tratamento para
pacientes com SM através da verificação da constatação da melhoria do equilíbrio e da
mobilidade postural após o tratamento com acupuntura.

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19. Schmidt LP, Teixeira VN, Dalligna C, Dallagnol D, Smith MM. Adaptação para língua
186
CAPÍTULO 14

portuguesa do questionário Tinnitus Handicap Inventory: validade e reprodutibilidade.


Braz J Otorhinolaryngol 2006;72:808-10.
20. Azevedo AA, Oliveira PM, Siqueira AG, Figueiredo RR. Análise Crítica dos métodos de
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acupuncture for the treatment of tinnitus. Complement Ther Med 2010;18(6):249-55.

187
Sumário

CAPÍTULO 15

Contribuição da Medicina Tradicional Chinesa e Acupuntura na


Melhora das Vestibulopatias Periféricas

Marcelo Yugi Doia


Pricila Perini Rigotti Francoa
Ana Carolina Marcotti Diasa
Luciana Lozza de Moraes Marchiori*a

Resumo
A tontura rotatória ou vertigem é um sintoma muito prevalente, e presente em 10% da população
mundial, e em 85% dos casos é decorrente de disfunção vestibular. A acupuntura vem se tornando uma
opção terapêutica cada vez mais utilizada. O objetivo desse trabalho é agrupar as evidências terapêuticas
da acupuntura e de outros recursos utilizados na Medicina Tradicional Chinesa na reabilitação de
pacientes com vestibulopatias periféricas. Foi realizado um estudo de revisão sistemática da literatura
do período de 2005 a 2015. A busca foi realizada nas bases de dados Scielo, Cinahl, Medline, Cochrane,
Lillacs, Probe, Embase e Web of Science, com suas respectivas referências de artigos de revistas
especializadas, além de sites e livros da área de acupuntura, utilizando como descritores de buscas, os
termos: “Acupuntura”, “Terapia por acupuntura”, “Doenças vestibulares”, “Vestíbulo do Labirinto”,
“Vertigem”, “Vertigem Posicional Paroxística Benigna”, “Doença de Meniere”, “Ensaio clinico” e
“Revisão Sistemática”. Após pesquisa e leitura dos artigos e textos encontrados, foram encontrados
um total de 28 artigos relacionados ao tema, sendo, de acordo com os critérios de inclusão e exclusão,
apenas 10 artigos incluídos para esta revisão. Uma revisão da literatura sobre todos os tipos de técnica de
acupuntura para a síndrome de Ménière, sugeriu um efeito benéfico da acupuntura. Os ensaios clínicos
randomizados têm sido realizados pelos chineses, que comparam os diferentes tipos de acupuntura.
Acredita-se que a estimulação do sistema nervoso promove a liberação de moléculas neuroquímicas
mensageiras e as alterações bioquímicas resultantes, influenciam os mecanismos homeostáticos do
corpo, promovendo, assim o bem-estar físico e emocional. Conclui-se que a acupuntura pode ser muito
útil no alívio dos sintomas da vertigem, devolvendo à paciente liberdade em suas atividades de vida
diária (AVD), melhorando a qualidade de vida e bem-estar. Dentre as técnicas mais utilizadas foram:
terapia com moxabustão e cranioacupuntura.
Palavras-chave: Terapia por Acupuntura. Vertigem. Doenças Vestibulares. Ensaio Clínico Aleatorizado.

1 Introdução
O equilíbrio corporal é considerado um complexo fenômeno sensório-motor
fundamental para manutenção da postura e realização de movimentos com harmonia,

a
Universidade Norte do Paraná - UNOPAR
*E-mail. lucianamarchiori@sercomtel.com.br

189
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

controlado pelo sistema proprioceptivo-vestibular, o qual constitui o ponto inicial de


contato do ser humano com o ambiente1.
Alterações no seu funcionamento caracterizam as doenças vestibulares ou
vestibulopatias, as quais podem atingir crianças, adultos jovens e com mais frequência
idosos acima de 65 anos, entre esta população o sexo feminino é a mais acometido.A
tontura rotatória ou vertigem é um sintoma muito prevalente, e presente em 10% da
população mundial e em 85% dos casos é decorrente de disfunção do sistema vestibular2.
A incidência e a prevalência dos vários tipos de tontura e desequilíbrio corporal
que afetam ambos os gêneros na terceira idade são altas, sendo maiores ainda em idosos.
O equilíbrio corporal depende de vários fatores e, particularmente, do funcionamento
adequado de estruturas sensoriais vestibulares, visuais e somatossensoriais, força
muscular, mobilidade de articulações e cognição. As estruturas sensoriais podem
ser causadas por doenças comuns ao processo de envelhecimento, como distúrbios
cardiovasculares, metabólicos, psicológicos, neurológicos, retinopatia e/ou neuropatia
diabéticas, cataratas, degeneração macular e pela própria senilidade do sistema
vestibular periférico e central. A automedicação, assim como a ingestão de excesso
de medicamentos e a vida sedentária podem ser fatores causais ou que agravam
significativamente3.
Os sinais e sintomas mais comuns são vertigem, perda de audição, zumbido,
alteração da postura e do equilíbrio. Além destas alterações, o comprometimento do
sistema vestibular pode gerar problemas secundários, como medo de cair, vergonha
de executar tarefas em público, dificuldade de realizar atividades de vida diária (AVD)
e cuidados pessoais.A tontura pode se manifestar com características variadas, como
por exemplo, tontura inespecífica, episódio vertiginoso único ou recorrente, tontura
contínua e intermitente, vertigem ou enjoo posicional ou de posicionamento, tontura
com desequilíbrio postural e instabilidade à marcha4.
Estudos têm mostrado que pessoas com disfunção vestibular andam mais
devagar, com a base de suporte alargada, giram em bloco, dissociação de cinturas
funcionalmente inadequadas, além do serem receosos aos movimentos repentinos.
Os sintomas decorrentes dos distúrbios vestibulares interferem consideravelmente na
qualidade de vida dos indivíduos, podendo levá-los à incapacitação parcial ou total no
desempenho de atividades sociais e profissionais5.
A vertigem geralmente origina-se no sistema nervoso periférico, devido a uma
desordem do ouvido interno, como por exemplo, temos a doença de Ménière, Vertigem
Paroxística Posicional Benigna (VPPB), ou labirintite e neurite vestibular. Pode
também ser devido à patologia do sistema nervoso central (vertigem central), tais como
hemorragias, isquemia, ou tumores do SNC (Sistema Nervoso Central) e infecção ou
trauma6. Outra causa comum que pode desencadear ou intensificar a vertigem, são as

190
CAPÍTULO 15

patologias da coluna cervical, sendo a cervicalgia uma das mais relatadas.


A VPPB tem relação direta com a dor cervical, sendo predominante no sexo
feminino7. A vertigem associada à VPPB pode resultar em náuseas e distúrbios visuais.
Cerca de 17-42% das pessoas com vertigem, eventualmente, são diagnosticados com
VPPB8.
A doença de Ménière é uma doença crônica e progressiva, mais comum a partir
da quarta década de vida, embora adultos jovens também possam ser acometidos. Sua
evolução danifica funções como o equilíbrio e a perda auditiva, tendo como sintomas
vertigem, zumbido, perda auditiva neurossensorial, náuseas e vômitos9.
O diagnóstico das vestibulopatias se baseia na história clínica do paciente,
nos antecedentes pessoais, no uso de medicações e no exame físico detalhado, que
norteiam para a necessidade de exames subsidiários. Dentre estes, destaca-se: o
exame otoneurológico que avalia o sistema vestibular e auditivo e suas conexões com
o sistema nervoso central, feito por meio da ENG (eletronistagmografia) e a VENG
(vectoeletronistagmografia) computadorizada10.
De acordo com a suspeita diagnóstica podemos ainda solicitar outros exames
tais como, potenciais auditivos do tronco encefálico que avalia a via auditiva desde o
seu nervo até o cérebro; otoemissões otoacústicas que verifica a integridade das células
ciliadas externas da cóclea, importante para detectar ototoxicidade; eletrococleografia
para detectar hipertensão endolinfática; posturografia; testes de equilíbrio corporal
estático e dinâmico, que são testes funcionais clínicos e fisioterapêuticos para avaliar
o risco para quedas, a marcha e a capacidade funcional; exames de imagens, como
tomografia computadorizada ou ressonância magnética11.
A avaliação instituída por médico otorrinolaringologista, fonoaudiólogo e/ou
fisioterapeuta possibilita estabelecer o diagnóstico topográfico da lesão, identificar o
labirinto acometido, avaliar a intensidade do quadro clínico, reconhecer os determinantes
da limitação funcional, identificar risco de quedas, orientar o tipo de tratamento a ser
instituído e monitorar objetivamente a evolução do paciente10.
Dentre as diversas opções terapêuticas para a melhora ou remissão da vertigem e
de seus sintomas são aplicadas conforme os dados da história clínica. Deve-se orientar
o paciente quanto ao controle da crise e prevenção de novos sintomas. O tratamento
medicamentoso depende de cada caso e consiste no uso de antivertiginosos, mas inclui
reeducação alimentar com o controle dietético, modificação do modo de vida, cirurgias,
reabilitação vestibular personalizada10.
A reabilitação vestibular personalizada tem como objetivo promover a
compensação vestibular, por meio de mecanismos de neuroplasticidade, e, por
conseguinte promover a redução ou remissão da tontura, restaurar a função do equilíbrio
corporal ou torná-lo o mais próximo do normal e tornar o paciente mais seguro para

191
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

executar os movimentos das atividades de vida diária que estava acostumado a fazer
antes da disfunção vestibular12.
Além disso, nesta última década, dentre outras opções terapêuticas utilizadas nos
tratamentos da vertigem, a acupuntura vem apresentando um destaque cada vez maior.
Isto ocorre pelo fato de apresentar efeitos colaterais raros, em relação aos fármacos que
mesmo com o desenvolvimento e auxilio no manejo das condições terapêuticas, estes
apresentam uma crescente preocupação com os efeitos adversos, principalmente dos
analgésicos e antiinflamatórios não esteroidais, que acabam comprometendo o dia a dia
das pessoas13.
Acupuntura é um método da Medicina Tradicional Chinesa (MTC) utilizada
desde 2.000 a 3.000 anos anteriores a Cristo. No ocidente, a prática foi introduzida por
missionários jesuítas há aproximadamente 300 anos. Porém, foi a partir de 1970 que
esta passou a ser estudada14-16.
A técnica consiste na inserção de agulhas em pontos anatômicos específicos do
corpo, com o objetivo de produzir efeito terapêutico e ou analgésico. A MTC baseia-
se nas teorias do Yin-Yang e dos Cinco Elementos. Segundo seus conceitos, o campo
eletromagnético da vida (Qi) no organismo flui por todos os órgãos, e a comunicação
entre estes ocorre pelos meridianos. Alterações nesse fluxo manifestariam sintoma
de acúmulo (Yang – quente ativo) ou deficiência (Yin – frio, passivo) de energia. A
colocação de agulhas em pontos de Yin e Yang normaliza esse desequilíbrio15.
Os chineses acreditam que todo o universo funciona por dois princípios, yin e
yang, o negativo e o positivo, e que tudo o que se vê exista em virtude da constante
influência mútua dessas duas forças, sejam seres animados ou inanimados14. A polaridade
yin/yang é base da filosofia, diagnóstico e terapêutica oriental. Quando alguma pessoa
é calma, temos referência do que é ser agitado. Se encontrarmos o calor é porque
conhecemos o frio. Todos nós temos nosso lado generoso e nosso lado avarento, duas
faces complementares, por vezes equilibradas, porém tendendo mais para um lado do
que para o outro. Tudo apresenta uma polaridade, nada é só yin ou só yang, nada é
só positivo ou negativo. Forças antagônicas são complementares e necessárias. No Su
Wen, livro básico da medicina chinesa, destaca-se os diagramas cuja tradução é que o
céu é o acúmulo de yang e a terra é o acúmulo de yin. O fogo é yang e a água é yin. Yang
é a agitação e Yin é a serenidade. O céu e o sol são yang. A terra e a lua são yin. Dentro
do yang tem yin. Dentro do yin tem yang16.
Os princípios do yin e yang estão presentes em todos os aspectos da teoria
chinesa, são utilizadas para explicar a estrutura orgânica do corpo humano, funções
fisiológicas, leis referentes a causas e evoluções das doenças. O corpo é um todo
organizado, composto de duas partes ligadas estruturalmente, porém opostas yin/yang,
são eles os dois polos que estabelecem os limites para os ciclos de mudança. A medicina

192
CAPÍTULO 15

chinesa baseia-se no equilíbrio destas duas forças no corpo humano, a doença é vista
como um rompimento desse equilíbrio. As duas partes yin/yang do corpo devem estar
em equilíbrio relativo para que se mantenham normais as suas atividades fisiológicas, o
equilíbrio é destruído por fatores de adoecimento, podendo ocorrer o predomínio ou a
falta de uma das duas partes, se transformando em processos patológicos15,16.
A etiologia da vertigem inicia-se com o enfraquecimento, com deficiência de Qi
(energia) depois de uma doença, com a depressão mental ou pelo excesso de alimentos
gordurosos. Os fatores causais da tontura e da vertigem são: a deficiência de Yang,
a debilidade de Qi, a insuficiência de Qi e de Xue (sangue), a energia original não
pode chegar à cabeça; a insuficiência de Yin dos rins e a subida de Yang; o excesso
de alimentos gordurosos; a umidade acumulada que se transforma em Mucosidade e
obstrui a mente15.
Nesse sentido, a acupuntura, quando praticada por profissionais qualificados, tem
se revelado uma medida não farmacológica efetiva para o tratamento, porque demonstra
ser um método seguro, custo-efetivo e com baixos índices de efeitos colaterais17.
Tendo em vista o aumento significativo da utilização da acupuntura no tratamento
de diversas desordens orgânicas, este estudo tem como objetivo, verificar por meio de
uma revisão da literatura, a contribuição da acupuntura na melhora dos sintomas das
vestibulopatias periféricas.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
Para a realização das buscas dos artigos científicos, conduzida entre janeiro e
maio de 2015, foram utilizadas diversas bases de dados, com destaque para o sistema
Scielo, Cinahl, Medline, Cochrane, Lillacs, Probe, Embase e Web of Science, com suas
respectivas referências de artigos de revistas especializadas, além de sites e livros da área
de acupuntura. Durante a pesquisa nas bases eletrônicas de dados foram utilizados como
descritores de buscas, os termos: “Acupuntura”, “Terapia por acupuntura”, “Doenças
vestibulares”, “Vestíbulo do Labirinto”, “Vertigem”, “Vertigem Posicional Paroxística
Benigna”, “Doença de Meniere”, “Ensaio clinico” e “Revisão Sistemática”.
Para a inclusão dos artigos científicos neste estudo, os mesmos deveriam possuir
um caráter experimental, seja ensaio clínico, seja estudo ou série de casos; ter como
objetivo principal a avaliação do uso da acupuntura e de outros recursos utilizados
na Medicina Tradicional Chinesa no tratamento das vestibulopatias periféricas;
terem sido publicados entre 2005 e 2015, tendo como principal desfecho a melhora,
piora ou manutenção dos sintomas. O principal critério de exclusão era o fato de o
artigo apresentar o tratamento de uma queixa diferente da vestibulopatias periféricas

193
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

e, mesmo assim, relatar alguma possível alteração nessa queixa. Para cada um dos
artigos científicos analisados, alguns dados relevantes foram analisados e verificados
pelo investigador principal. Dentre os dados analisados, destacam-se o nome da revista
científica onde o artigo foi publicado; o ano da publicação; o tamanho total da amostra;
número de homens e mulheres nas amostras estudadas; presença ou não de grupo
controle ou comparação; método de tratamento; resultados terapêuticos.
Vale dizer que nem todos os artigos científicos incluídos neste estudo ofereceram
a descrição de todos os dados de interesse a serem analisados.

2.2 Resultados e Discussão


Na busca realizada em maio de 2015, foram encontrados um total de 28 artigos,
sendo oito artigos encontrado na base dados Medline, seis na Cochrane, sete na Web of
Science, seis na Bireme, um na Lillacs e nenhum artigo foi encontrado nas bases de
dados Scielo e Probe. Dos 28 artigos analisados, apenas 10 estiveram de acordo com os
critérios de inclusão. Os motivos da exclusão dos artigos foram: duplicidade de artigo14
e publicação anterior a 20054.
A seguir no Quadro 1 segue a apresentação dos artigos.

Quadro 1: Principais estudos relacionados com a Acupuntura e Vestibulopatias


Periféricas
Continua...
Ano
Título/ Autor Intervenção /Participantes Resultado
Metodologia
Exploring the Os estudos foram de
evidence base for qualidade variável. O
Acupuntura corporal, acupuntura
acupuncture in 2011 peso das evidências,
auricular, acupuntura couro
the treatment of Revisão em todos os tipos
cabeludo, a injeção de fluido ponto
meniere’s syndrome sistemática de estudo, é de
de acupuntura e moxabustão.
a systematic review. efeito benéfico da
Long AF. et al.9 acupuntura.
85% dos pacientes
do grupo A relataram
Grupo A (n= 102): grupo
P6 acupressure melhora dos sintomas,
experimental com acupressão
effectiveness on acute o que foi significativo
2012 bilateral através da pulseira para
vertiginous patients: para sintomas
Ensaio clini- controle de náusea no ponto PC6.
a double blind neurovegetativos, mas
co aleator- Grupo B (n=102): grupo controle
randomized study. não para vertigem.
izado com aplicação da falso acupressão
Alessandrini M. et Em contrapartida,
bilateral através da pulseira (na
al. 18
apenas 11% dos
região dorsal do carpo).
pacientes do grupo B
relataram melhora.

194
CAPÍTULO 15
Continuação...
Ano
Título/ Autor Intervenção /Participantes Resultado
Metodologia
Grupo Acupuntura (n=30) Grupo
Eletroacupuntura (n=31) e
A taxa efetiva foi
Grupo com Terapia combinada
de 63,3% (19/30)
– eletroacupuntura e injeção no
no grupo da
acuponto (n=30).
acupuntura, 80,6%
Os pontos Zusanli (ST 36),
(25/31) no grupo de
Observation of Fengchi (GB 20), Anmian (Extra),
eletroacupuntura e
therapeutic effects 2011 Taiyang (EXHN5), Hegu (LI 4),
90,3% (28/30) na
on cervical vertigo Ensaio Yintang (EXHN
terapia combinada
treated with different clinico 3), Baihui (GV 20) e Sishengcong
de eletroacupuntura
methods. randomizado (EXHN 1) foram selecionados
e injeção acupoint
Li JP. et al.19 para os grupos 3.
grupo, indicando
Vitamina B12 0,5 mg e 0,2% / 2
as diferenças
ml de lidocaína foram injetados
significativas entre
nos pontos Fengchi (GB 20) e
elas (P <0,05, P
Anmian (extra).
<0,01).
Vinte sessões foram realizadas em
4 semanas.
Grupo A (n=30): Craniopuntura
com estimulação elétrica nos
pontos Baihui (GV 20) em direção
Qianding (GV 21), Shuaigu (GB
8) no sentido Qubin (GB 7) e
Yuzhen (BL 9) no sentido de
A taxa efetiva total no
Tianzhu (BL 10).
grupo A foi de 96,7%
Grupo B (n=30): Acupuntura
(29/30), e de 83,3%
sistêmica de acordo com
(25/30) no grupo B (P
diagnóstico das síndromes da
Penetrating needling <0,05).
Medicina Tradicional Chinesa.
on head points for Na comparação
Por exemplo, Perturbação superior
vertigo caused by 2011 antes e depois do
do vento yang: Ganshu (BL 18),
vertebral-basilar Estudo tratamento, nos
Xingjian (LR 2), etc.; Perturbação
arterial blood-supply controlado dois grupos tiveram
superior de catarro turvo:
insufficiency. uma melhora
Yinlingquan (SP 9), Fenglong
Qi XJ, Wang S. 20
significativa (p<0,05).
(ST 40), etc.; Deficiência de Qi e
Aparentemente os
sangue: Baihui (GV 20), Xuehai
resultados do Grupo
(SP 10), etc.; Fígado e deficiência
A foram melhores que
de yin do rim: Ganshu (BL 18),
do Grupo B (P <0,05).
Shenshu (BL 23), etc. Além disso
foi feita a estimulação elétrica.
Foram realizados dez tratamentos
compondo um ciclo. Foram
realizado 2 ciclos de tratamento
seguidamente.
195
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação
Continuação...
Ano
Título/ Autor Intervenção /Participantes Resultado
Metodologia
A velocidade média
de fluxo na artéria
vertebral esquerda
(LVA) e artéria basilar
(AB) do grupo B e
A randomized
do grupo A depois
controlled trial of
do tratamento foram
rotatory reduction
significativamente
manipulation and 2008 Grupo A (n=38): Acupuntura con-
menores em
acupoint massage Ensaio vencional.
comparação com
in the treatment of clinico Grupo B (n=38): Massagem nos
aqueles antes do
younger cervical randomizado acupontos.
tratamento (P <0,05,
vertigo.
P <0,01). Houve
Kang F. et al.21
diferença significativa
entre os dois grupos
(P <0,01). O efeito
terapêutico do grupo
B foi superior ao do
grupo A (P <0,05).
A taxa efetiva total
Observation on
Grupo observação (n=66): foi de 86,4% no
clinical therapeutic
2008 Acupuntura com agulha de fogo grupo de observação
effect of improved
Ensaio no ponto Baihui (GV 20). e de 66,7% no
thunder-fire
clinico Grupo controle (n=51): aplicação grupo controle, com
miraculous needle on
randomizado da moxabustão ponto Baihui (GV diferença significativa
vertigo
20). entre os dois grupos
Zhang GA et al. 22.
(P <0,05).
A taxa de cura e a taxa
efectiva total foram
Grupo tratamento (n=50): foram 56,0% e 98,0% no
Treatment of cervical
utilizados os pontos Fengfu (GV grupo de tratamento,
spondylosis of
16), Dazhui (GV 14), Baihui (GV e 33,3% e 79,1% no
vertebroarterial type 2007
20), C3 - C7 pontos Jiaji (EX-B 2) grupo de controle,
with acupuncture Ensaio
e Fengchi (GB 20) respectivamente,
regulating the clinico
Grupo controle (n=48): foram com as diferenças
governor vessel. randomizado
utilizados apenas os pontos significativas entre os
Liu YZ.23
C3 - C7 pontos Jiaji (EX-B 2) e dois grupos na taxa de
Fengchi (GB 20) cura (P <0,05) e em
a taxa efetiva total (P
<0,01).

196
CAPÍTULO 15
Continuação...
Ano
Título/ Autor Intervenção /Participantes Resultado
Metodologia
Não houve diferença
estatisticamente
significativa do
tratamento com
acupuntura a laser
Grupo experimental (n = 23)
Adjuvant laser na fase aguda
foram tratados com acupunctura
acupuncture in (mobilidade em
laser (laser de HeNe de 5 mW em
the treatment of todos os três planos,
2006 22 pontos de acupuntura durante
whiplash injuries: duração da dor e
Ensaio 15 s cada), mais colar cervical e
a prospective, duração do uso de
clinico uma combinação de paracetamol e
randomized placebo- um colar cervical)
randomizado Clormezanona.
controlled trial. ou na fase crônica
Grupo controle (n = 22) recebeu o
Aigner N. et al. 24
(uso de drogas e
mesmo tratamento, mas com o uso
as incidências de
de um laser placebo.
problemas recorrentes
crônicas, como dor
miofascial, dor de
cabeça, vertigem e
zumbido).
Os resultados
mostraram uma taxa
Jinger moxibustion 2006
de cura de 72,5% no
for treatment of Ensaio Grupo moxabustão com gengibre
grupo moxabustão
cervical vertigo- a clinico (n=40)
com gengibre,
report of 40 cases. randomizado Grupo acupuntura (n=38)
enquanto que
Xiaoxiang Z.25
44,7% no grupo de
acupunctura (P<0,05).

197
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação
Continuação...
Ano
Título/ Autor Intervenção /Participantes Resultado
Metodologia
Após o tratamento,
segundo a diferença
dos escores,
observamos que o
domínio com maior
índice de melhora
foi o funcional com
280 pontos (41,06%),
O uso da acupuntura
No total 20 pacientes com diag- seguido do emocional
auricular na reabilita-
2006 nóstico de síndrome vestibular com 204 (29,91%)
ção de portadores de
Estudo de periférica irritativa de origem e do físico com 198
síndrome vestibular
série de casos idiopática, foram submetidos a dez (29,03%). Com
periférica.
sessões de acupuntura auricular. esses resultados
Muller R. et al.26
observamos que
a auriculoterapia
aplicada nessa
população beneficiou
mais o aspecto
funcional, seguido do
emocional e, por fim,
o físico.
Fonte: Dados da pesquisa.

Uma revisão sistemática de pesquisas sobre todos os tipos de acupuntura para


a síndrome de Ménière sugeriu um efeito benéfico da acupuntura, tanto para pacientes
em fase aguda da doença como para aqueles que tiveram a síndrome em fase crônica9.
Os ensaios clínicos randomizados têm sido realizados quase que inteiramente
pelos chineses e comparados com diferentes tipos de acupuntura, ao invés de acupuntura
versus terapias. Muitos têm centrado especificamente à vertigem cervical, que envolve
o fornecimento insuficiente de sangue através das artérias vertebrais (que fornecem ao
tronco cerebral e cerebelo). Exemplos recentes descobriram que a terapia combinada de
injecção e eletroacupuntura por acupontos foi mais eficaz do que a acupuntura de rotina
ou a electroacupuntura sozinha, nos casos da cura para a vertigem cervical19.
Um estudo controlado não randomizado encontrados tanto a técnica de
acupuntura por craniopuntura como acupuntura convencional podem efetivamente
aliviar a vertigem cervical, reduzir a frequência de ataque e melhorar os sintomas21.
Nos estudos podemos observar que a massagem nos acupontos foi superior
à manipulação22 e a acupuntura foi melhor que moxabustão para aliviar ou eliminar
os sintomas de vertigem, sem efeitos adversos23. No entanto, a terapia por uso da
198
CAPÍTULO 15

moxabustão com gengibre foi superior ao tratamento da Acupuntura27.


Acredita-se que esta melhora da qualidade de vida das pessoas ocorra pela
estimulação do sistema nervoso que causa a liberação de moléculas neuroquímicas
mensageiras. As alterações bioquímicas resultantes, influenciam os mecanismos
homeostáticos do corpo, promovendo, assim o bem-estar físico e emocional. A
estimulação dos pontos específicos de acupuntura tem demonstrado que, áreas
específicas do cérebro as quais são conhecidos para reduzir a sensibilidade à dor e ao
estrese são afetadas28.
Em estudos com animais, a acupuntura tem sido encontrada para reduzir
significativamente ansiedade no comportamento e aumentar os níveis cerebrais de
neuropeptídeo Y, os níveis cerebrais de que parecem correlacionar-se e que relataram
ansiedade29.
Quando a agulha é inserida no ponto de acupuntura, há ativação de fibras
nervosas aferentes C no músculo que envia sinais para a medula espinal, onde a
dinorfina e encefalinas são liberadas. As vias aferentes continuam em direção ao
mesencéfalo, provocando mediadores excitatórios e inibitórios na medula espinhal.
Consequentemente há liberação de serotonina e noradrenalina sobre a coluna vertebral,
que inibe a transmissão da dor, tanto pré e pós-sinapse no trato espinotalâmico.
Finalmente, estes sinais atingem o hipotálamo e promovem a liberação de hormônios
adrenocorticotrófico e beta-endorfina na hipófise, desencadeando a melhora do quadro
álgico30.
Com base em evidencias cientificas, a acupuntura pode ajudar a aliviar a vertigem
através da liberação e estimulação de uma série de fatores relacionado ao sistema nervoso
central. Dentre elas temos a ativação do giro frontal superior esquerdo, giro do cíngulo
anterior e dorso-medial do núcleo do tálamo e estimulando a liberação específica neural
de substratos no cerebelo31. O estímulo da agulha que aumenta a velocidade do fluxo de
sangue na artéria vértebro-basilar, melhorando a vertigem cervical19-21.
A acupuntura também aumenta a produção de endorfinas32 e os níveis do
neuropéptideo Y, que podem ajudar a combater estados afetivos negativos30 pois o
estimulo de nervos localizados nos músculos e em outros tecidos, leva à libertação de
endorfinas e outros fatores neuro-humorais e altera o processamento da dor32. Além
disso pode promover a redução do processo inflamatório33 e finalmente no aumento da
microcirculação local, o que ajuda a dispersão de edema34.

3 Conclusão
Pode-se concluir por meio dessa revisão bibliográfica sistemática, que a atuação
da acupuntura na vertigem se mostrou eficaz devolvendo ao paciente, liberdade para
realização de suas atividades de vida diária (AVD) e consequentemente melhorando
199
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

a qualidade de vida e bem-estar, já que estes pacientes ficam restritos a várias


atividades devido aos sintomas limitantes da vertigem. Dentre as técnicas utilizadas,
destaca-se a acupuntura sistêmica, eletroacupuntura, acupuntura no couro cabeludo ou
cranioacupuntura e a aplicação da terapia com moxabustão.
Todos os estudos apresentaram evidencias de um efeito benéfico da terapia por
acupuntura, tanto para aqueles na fase aguda como ou crônica, principalmente acerca da
terapia com moxabustão e cranioacupuntura. Porém para que essas evidências possam
ser mais significativas, são necessários mais estudos na área e também de estudos
que compare a acupuntura com outras técnicas terapêuticas, tais como a reabilitação
vestibular.

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CAPÍTULO 15

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Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

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202
Sumário

CAPÍTULO 16

Atendimento aos Pacientes Acometidos por Vestibulopatias


Periféricas Segundo o Protocolo Modificado de Fisioterapia Aquática
para Reabilitação Vestibular

Giovana Garla Sellaa


Ully Orlandini Pessoaa
Camila Paulinoa
André Wilson de Oliveira Gila
Rubens Alexandre da Silva Juniora*
Viviane de Souza Pinho Costaa

Resumo
O sistema vestibular é responsável pela manutenção da postura corporal em associação com os órgãos
sensoriais da audição, sistema visual e proprioceptivo. Qualquer perturbação em algum destes sistemas
pode acarretar alterações no estado do equilíbrio corporal, podendo causar tonturas, vertigem, perda
auditiva, zumbido, hipersensibilidade a sons e distúrbios auditivos, que podem afetar as condições
de relacionamento social das pessoas acometidas. O estudo teve como objetivo avaliar o tratamento
mediante um protocolo de Fisioterapia Aquática para a Reabilitação Vestibular (FARV) em pacientes
acometidos por vestibulopatias periféricas. Trata-se de um estudo experimental com intervenção de
hidroterapia para oito pacientes com diagnóstico de vestibulopatia periférica, segundo amostra por
conveniência. Foi utilizado um protocolo modificado de Fisioterapia Aquática para reabilitação
vestibular, associado aos alongamentos cervicais e exercícios de equilíbrio em apoio unipodal, com
olhos abertos e fechados. Resultados: A composição da amostra foi de seis mulheres e dois homens,
com faixa etária média de 50 anos, onde todos relataram redução nas alterações clínicas observadas na
reavaliação pela EVA, a qual cinco pessoas zeraram no índice final desta avaliação e referiram melhora
considerável na autopercepção de qualidade de vida (p=0,004). Os efeitos terapêuticos da fisioterapia
aquática em piscina aquecida demonstraram melhora nos sinais e sintomas clínicos em decorrência de
comprometimento de vestibulopatias periféricas.
Palavras-chaves: Doenças vestibulares. Hidroterapia. Equilíbrio Postural. Reabilitação.

1 Introdução
O sistema vestibular é responsável pela manutenção da postura corporal em
associação com os órgãos sensoriais da audição, sistema visual e proprioceptivo.
Qualquer perturbação em algum destes sistemas pode acarretar alterações no estado

a
Universidade Norte do Paraná
*E-mail: rubensalex@hotmail.com

203
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

do equilíbrio corporal, podendo causar tonturas, vertigem, perda auditiva, zumbido,


hipersensibilidade a sons e distúrbios auditivos, que podem afetar as condições de
relacionamento social das pessoas acometidas1,2.
A reabilitação vestibular (RV) é uma proposta terapêutica eficaz no controle dos
sintomas e sinais relacionados às disfunções vestibulares e que em associação com os
estímulos proporcionados pelos exercícios em água aquecida facilitam a compensação
vestibular, pois recebem influências de desequilíbrios constantes para manutenção da
postura, estimulação visual pelo efeito de refração da água, aumento da amplitude
articular, relaxamento muscular e bem estar geral 3.
A hidroterapia é uma forma de tratamento fisioterápico amplo em sua atuação,
que pode ser proposto para prevenção e para compor o processo de reabilitação,
ocupa cada vez mais destaque na área da saúde, devido aos comprovados benefícios
prestados ao paciente, em decorrência das propriedades físicas e dos efeitos terapêuticos
apresentados pela água, bem como pelos métodos e técnicas específicas utilizadas neste
tratamento. A hidroterapia é realizada em piscina aquecida entre 32° e 38°C, o que
favorece a melhora do relaxamento muscular, analgesia muscular e articular, melhora
das amplitudes de movimento3.
A vertigem é a sensação de rotação do ambiente ou do próprio corpo percebido pelo
indivíduo, sendo um sintoma típico de disfunção do sistema vestibular. É denominada
objetiva quando a sensação de que o meio em volta está girando e subjetiva quando a
sensação é de que o corpo gira e o meio está “parado”. Vertigem não é manifestação
exclusiva de doenças vestibulares, podendo estar presente nas disfunções como crise
epiléptica, alterações oculomotoras, aura de enxaqueca, hipoglicemia, dentre outras4.
A duração das crises vestibulares irá depender do tipo de vestibulopatia onde
a Hidropsia endolinfática idiopática e a Secundária (Doença e Síndrome de Ménière,
respectivamente) podem ter duração de minutos a horas, a Vertigem Posicional Paroxística
Benigna (VPPB) tem duração de segundos, a Neuronite Vestibular terá duração de dias a
semanas e, por fim, a fístula da orelha interna, trauma, causas de ototoxidades, tumores,
presbivertigem, obstrução conduto auditivo externo, “labirintites”, entre outros,
apresentam duração variável4.
As alterações nas respostas de equilíbrio relacionadas à vertigem promovem
mudanças no ritmo de vida das pessoas acometidas e interferem diretamente nas
atividades de vida diária, portanto, é imprescindível a avaliação e tratamento das
alterações no equilíbrio postural. Nos Estados Unidos, a população geral apresenta
incidência de tontura de aproximadamente 5,5%, o que significa que mais de 15 milhões
de pessoas desenvolvem o sintoma a cada ano5, 6.
É possível observar que tanto nos momentos de crise vestibular quanto fora deles,
os pacientes acometidos de alterações vestibulares alteram o posicionamento corporal
204
CAPÍTULO 16

para buscar o equilíbrio postural. O aumento da base de sustentação com afastamento


lateral dos pés e as estratégias de quadril e/ou de tornozelo são alterações posturais
constantes7.
O tratamento conservador das alterações desencadeadas pelas disfunções
vestibulares descreve a Reabilitação Vestibular como a opção terapêutica que se destaca
pela utilização de mecanismos fisiológicos estimulantes do sistema vestibular, visando
o ganho de autoconfiança do paciente em suas atividades diárias, pelos bons resultados
obtidos. Destaca-se a sua eficiência, por não apresentar os possíveis efeitos colaterais
dos medicamentos e pela praticidade com que é efetuada, podendo ser realizada por meio
de exercícios específicos, de manobras mecânicas e de forma adaptada na fisioterapia
aquática8.
Contudo, o objetivo deste estudo foi avaliar o tratamento de um protocolo de
Fisioterapia Aquática para a Reabilitação Vestibular (FARV) em pacientes acometidos
por vestibulopatias periféricas.

2 Desenvolvimento
2.1 Metodologia
O desenho do estudo foi do tipo experimental, com segmento que variou de
seis a oito semanas, para que houvesse o acompanhamento de 12 atendimentos dos
pacientes no protocolo modificado de Fisioterapia Aquática para Reabilitação Vestibular
(FARV). A amostra foi por conveniência e constou com a participação de oito pacientes
com diagnóstico de vestibulopatias periféricas com queixas de tonturas, vertigens,
zumbidos, disfunções neurovegetativas e cervicalgias. Este projeto esteve vinculado aos
atendimentos do Ambulatório Multidisciplinar de Vertigem da Unopar, que desenvolve
suas atividades há nove anos, com prestação de atendimento multidisciplinar de
Reabilitação Vestibular, nas modalidades de fisioterapia, fonoaudiologia e nutrição para
as pessoas com distúrbios do sistema vestibular na cidade de Londrina.
A pesquisa desenvolveu-se com adultos jovens a partir da maioridade civil,
incluindo a população idosa, de ambos os sexos. Os participantes envolvidos neste estudo
foram triados pelos agendamentos de consulta do Projeto de Extensão do Ambulatório
Multidisciplinar de Vertigem, com o critério de consentimento voluntário para serem
atendidos no programa de Reabilitação Vestibular, depois de avaliados em todas as
instâncias, em piscina terapêutica e, seguindo o protocolo modificado de Fisioterapia
Aquática. Todas as pessoas participantes apresentaram-se com diagnósticos clínicos
advindos de seus médicos e exames complementares específicos e, assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido cadastrado pelo Projeto, após sua aprovação pelo
Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Unopar (parecer nº 177.276/12).
205
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

A avaliação dos pacientes constou de anamnese pertinente aos sinais e


sintomas clínicos das vestibulopatias periféricas; alterações funcionais limitantes
de suas atividades cotidianas; avaliação complementar por exames de audiometria e
imitânciometria; avaliação da amplitude de movimento (ADM) de região cervical,
através da goniometria; Escala Visual Analógica de tontura (EVA) que mensura a
autopercepção que o paciente tem da intensidade da sua tontura nos momentos inicial
e final do tratamento; para quantificar as interferências da tontura, tanto física quanto
funcional e emocionalmente nas atividades cotidianas do indivíduo vertiginoso,
questionário específico de qualidade de vida, o “Dizziness Handicap Inventory” (DHI),
teve o objetivo de avaliar a autopercepção dos efeitos incapacitantes impostos pela
tontura inicial e final; análise da estabilidade postural através da avaliação do equilíbrio
postural, teste de Alcance Funcional, que detecta a capacidade de estabilidade postural
para a queda da própria altura.
Estabilometria inicial e final que realizou a avaliação estática das alterações
do equilíbrio postural com o emprego de uma plataforma de força (Modelo BIOMEC
400) para análise das variáveis: área de deslocamento do centro de pressão dos pés
(COP) e velocidades média ântero-posterior (AP) e médio-lateral (ML) em reações de
equilíbrio em apoio bipodal olhos abertos e fechados com estímulo de sons ritmados
para movimento cervical; Posição de Tandem, que foi solicitado ao participante que
permanecesse em pé, com os pés separados lateralmente por 2,5 cm e com o calcanhar
do pé que estiver na frente afastado 2,5 cm do hálux do pé que estiver atrás. Nas duas
condições de avaliação foram com os olhos abertos e fechados.
A proposta de tratamento de reabilitação vestibular foi composta pelo protocolo
de Fisioterapia Aquática para Reabilitação (FARV)4 que apresenta 12 etapas, por 12
atendimentos de 60 minutos de duração, cada duas vezes por semana sendo concluído
em um mês e meio. Na modificação do protocolo, adicionaram-se os alongamentos
cervicais e exercícios de equilíbrio em apoio unipodal, com olhos abertos e fechados
distribuídos em todos os atendimentos, pois o grupo apresentava tensão muscular em
região de cervical e foram elaborados mais exercícios de equilíbrio em decorrência dos
déficits de equilíbrio apresentado pelos participantes em decorrência à vestibulopatia.
Na prática, percebeu-se que, além do envolvimento da função vestibular, dos
movimentos dos olhos, das queixas de tontura, náusea e vômito, é comum encontrar
aumento de tônus da região cervical ou de toda a cadeia muscular posterior predispondo
a mudança nos hábitos de vida diária. Por esta razão, julgou-se importante aplicar
alongamento na região cervical com o intuito de adequar as alterações na tensão
muscular6.
Este protocolo foi desenvolvido para adultos, com diagnóstico clínico de
vestibulopatia descompensada e queixa de tontura há mais de três meses, desde que
206
CAPÍTULO 16

houvesse indicação médica para reabilitação vestibular.


Nos casos dos participantes reavaliados, que eventualmente apresentassem
a persistência dos sinais e sintomas clínicos relacionados às vestibulopatias, seriam
convidados a continuar seu tratamento junto ao ambulatório para a readaptação das
condutas associada às recomendações de orientações gerais aos pacientes.
A análise estatística dos dados apresentou-se de forma descritiva por meio das
variáveis descritas por frequências absolutas e relativas, os testes estatísticos para
comparação dos parâmetros paramétricos com o Teste t de Studeant e não paramétricos
por meio do Teste de Wilcoxon, dos casos clínicos atendidos. Foi estabelecido um
intervalo de confiança de 95% e nível de significância de 5% (p<0,05) para todos os
testes aplicados.

2.2 Resultados e discussão


O estudo apresentou como amostra seis mulheres (75%) e dois homens, com a
média de idade de 50 ±13,66 anos, com a faixa etária entre 29 e 69 anos. As principais
queixas referidas permaneceram com relação às alterações de crises de vertigem e
tonturas, que foram analisadas empiricamente pela EVA, conforme valores descritos
no Quadro 1.

Quadro 1: Informações demográficas sobre os participantes, queixas referidas e EVA


Escala Visual Análoga
Participantes Sexo Idade Queixas referidas
Inicial Final
1 Feminino 52 Vertigem 3 0
2 Feminino 29 Cabeça pesada 4 0
3 Feminino 64 Tontura, zumbido 8 0
4 Feminino 52 Desequilíbrios 9 0
5 Feminino 69 Tontura 6 0
6 Feminino 48 Vertigem 4 3
7 Masculino 53 Vertigem 5 3
8 Masculino 33 Tontura 4 3
Fonte: Dados da pesquisa.

Todos relataram redução nas alterações clínicas observadas na reavaliação pela


EVA, no qual cinco pessoas zeraram no índice final, devido à cessação dos sinais e
sintomas avaliados no início do tratamento em várias condições clínicas reavaliadas
e, receberam alta ambulatorial. Ao final do estudo, apenas três participantes ainda
207
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

relatavam queixas clínicas, mas com ligeira redução da pontuação da escala EVA. Dois
participantes continuaram realizando tratamento proposto com terapias ambulatoriais
em solo, sendo que o oitavo participante solicitou alta devido à melhora do seu quadro
clínico geral e controle de suas crises vertiginosas. Após um seguimento de um mês
após o término do estudo, os sete pacientes que receberam alta do tratamento foram
reavaliados, por contato telefônico, quanto ao seu estado geral e ocorrências de crises
de vertigens, os quais referiram estarem bem e com ausência dos sinais e sintomas de
vertigem.
Houve melhora na flexibilidade corporal média de 24,6 para 28,5 centímetros (p=
0,21), e no teste de Alcance Funcional com valores médios de 34,2 para 37,5 centímetros
(p=0,203), porém, estes valores não se apresentaram estatisticamente significantes,
segundo o Teste t Studeant.
Os parâmetros de mobilidade articular em região cervical para os movimentos de
flexão, extensão, rotação e flexão lateral demonstraram melhoras numéricas em todas as
amplitudes de movimentos avaliadas, mas os resultados na comparação inicial e final
não demonstraram valores estatisticamente significativos quando avaliados para as
amostras pareadas com distribuição normal, conforme descritos no Quadro 2.

Quadro 2: Resultados das médias dos testes de amplitude de movimento cervical


Média Valor
ADM
(graus) P ≤ 0,05
Inicial: 41,5
Extensão cervical P=0,26
Final: 46,9
Inicial: 45,75
Flexão cervical P=0,23
Final: 52,75
Inicial: 43,8
Rotação cervical para direita P=0,52)
Final: 50,00
Inicial: 40,00
Rotação cervical para esquerda P=0,12
Final: 49,00
Inicial: 31,00
Inclinação para direita P=0,14
Final: 37,75
Inicial: 29,13
Inclinação para esquerda P=0,26
Final: 39,88
Fonte: Dados da pesquisa.

Os escores do DHI inicial os pacientes demonstraram uma interferência


acentuada dos sinais e sintomas clínicos de vertigem na qualidade de vida referida por
208
CAPÍTULO 16

eles, para os domínios de atividades físicas, emocionais e funcionais. A classificação


média inicial foi de 49 pontos, que na reavaliação reduziu para 17,5, resultando em
significância estatística (p=0,004) em relação à percepção de qualidade de vida com a
diminuição destas interferências nas atividades cotidianas básicas e instrumentais dos
participantes do estudo.
A análise dos resultados da estabilometria em todos os parâmetros avaliados por
este estudo, não apresentaram significância estatística na interação dos dados iniciais e
finais, conforme demonstrado pelo Teste de Wilcoxon para amostras não pareadas de
distribuição anormal (Quadro 3).

Quadro 3: Resultados das médias e medianas dos testes estabilométricos para a análise
do equilíbrio postural nos apoios bipodais com e sem rotação cefálica e na Postura de
Tandem
Valor
Testes Participantes Avaliação inicial Avaliação final
P ≤ 0,05
COP = 2,89 COP = 0,79 P = 0,67
Apoio bipodal com
VAP = 3,11 VAP = 1,12 P = 0,67
rotação com AO
VML = 1,09 VML = 0,84 P = 0,89
COP = 0,89 COP = 2,19 P = 0,33
Apoio bipodal sem
VAP = 0,73 VAP = 0,82 P = 0,16
rotação com AO
VML = 0,57 VML = 0,63 P = 0,40
COP = 3,87 COP = 3,56 P = 0,89
Postura de Tandem
VAP = 1,37 VAP = 1,31 P = 0,78
Pé D frente com AO
VML = 1,09 VML = 1,09 P = 0,67
COP = 3,30 COP = 3,15 P = 0,57
Postura de Tandem
VAP = 1,07 VAP = 1,12 P = 0,62
Pé D frente com OF
VML = 0,79 VML = 0,96 P = 0,67
COP = 4,08 COP = 3,21 P = 0,57
Postura de Tandem
VAP = 1,96 VAP = 1,69 P = 0,12
Pé E frente com AO
VML = 1,85 VML = 1,94 P = 0,78
COP = 4,16 COP = 3,26 P = 0,57
Postura de Tandem
VAP = 1,38 VAP = 1,38 P = 1,00
Pé E frente com OF
VML = 1,27 VML = 1,33 P = 0,33
Legenda: D= direito; E= esquerdo; OA= olhos abertos e OF= olhos fechados; COP= área do centro de pressão
dos pés (cm); VAP= velocidade média da oscilação ântero-posterior (cm/s); VML= velocidade média da
oscilação médio-lateral (cm/s).
Fonte: Dados da pesquisa.

209
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Na amostra estudada, evidenciou a maior proporção de pessoas do sexo


feminino, com 75%, o que coincide com a prevalência das mulheres mais acometidas
como descrito em estudos, 9,10 que descrevem que a tontura apresenta uma proporção
de 2:1 em relação ao sexo masculino, devido à associação de doenças vestibulares
com disfunções hormonais e metabólicas e, ainda, a maior preocupação feminina em
procurar orientação médica em relação aos homens.
A faixa etária demonstra pessoas adultas e jovens, contradizendo-se com os
artigos que descrevem que a tontura é mais prevalente nas pessoas idosas, acima de
65 anos, os quais tendem a apresentar um equilíbrio corporal mais comprometido em
relação aos mais jovens5,11.
Todos os pacientes relataram, no início do protocolo de fisioterapia aquática,
insegurança em realizar atividades que envolviam movimentação de cabeça, com
a restrição para certos movimentos, o que piorava a percepção de medo ao realizar
as atividades de olhos fechados, pelas posturas de desequilíbrios. Como possível
consequência desta sintomatologia, Ganança et al.10 relatam que a pessoas acometidas
por disfunções vestibulares, como a tontura, acabam por restringir suas atividades
sociais e laborais, com o intuito de reduzir o risco de aparecimento dos sintomas
desconfortantes e assustadores, e também, para evitar o embaraço social e o estigma que
os mesmos podem causar.
Salienta-se, que no presente estudo foi empregada uma modalidade de tratamento
aquático com o intuito de minimizar os sintomas vestibulares e houve a melhora da
autopercepção de qualidade de vida, com diminuições significativas na pontuação do
questionário DHI (p=0,004). Segundo Yorke et al.12 há impacto negativo na vida diária
do paciente devido à presença de tontura, sendo que pontuações maiores que 10 pontos
já sinalizam a necessidade de avaliação do paciente por um profissional especialista na
área.
Portanto, ao final do protocolo FARV todos os pacientes apresentaram aumento
da segurança, da autoestima, autoconfiança, da qualidade de vida e recuperando as
possibilidades de realização das atividades de vida diária que estavam acostumados a
realizar antes da disfunção vestibular.
Ainda, todos os participantes apresentaram melhora significativa e satisfatória
em relação à queixa inicial da intensidade de tontura, sendo este achado de acordo com
estudo de pacientes que apresentaram melhora da vertigem, dos aspectos emocionais e
da instabilidade postural.
Em números absolutos, tem-se uma considerável parcela da população predisposta
a limitações funcionais, decorrentes de disfunções do sistema vestibular, o que acarreta
baixos índices de qualidade de vida (QV) nestas pessoas, além do incremento dos custos
para o sistema de saúde13,14. Ainda, o prejuízo no desempenho das atividades diárias do
210
CAPÍTULO 16

vestibulopata pode ocorrer, também, por influências de um pobre controle postural, que
ao apresentar um equilíbrio deficiente poderá acarretar ansiedade e medo, assim como
dificuldades de locomoção e orientação espacial15.
A análise dos resultados da estabilometria em todos os parâmetros avaliados por
este estudo não apresentou significância estatística na relação entre os dados iniciais
e finais, o que pode ser indicado pela limitação do estudo pelo baixo número de
participantes envolvidos, bem como pela falta de um grupo controle comparativo aos
achados desta proposta terapêutica.
Bastos et al.16 analisaram parâmetros estabilométricos de pacientes com tontura
e compararam com um grupo controle, sem queixas vestibulares, e verificaram que os
dois grupos tinham um comportamento diferente entre si. Os resultados obtidos pelos
pacientes com queixas foram considerados alterados quando comparados com os dos
sujeitos sem queixas, mostrando que a disfunção vestibular acarreta prejuízos sobre o
controle postural das pessoas.
De acordo com Horak17, o papel mais importante da informação vestibular para
o equilíbrio postural é o controle da orientação da cabeça e do tronco no espaço, em
relação à força gravitacional, sendo as referências sensoriais vestibulares extremamente
importantes durante altas frequências e velocidades de movimento corporal.
Podemos observar, neste estudo, que os exercícios aquáticos auxiliaram na
resolução do conflito sensorial estimulando a função vestibular e as pistas alternativas
visuais e somatossensoriais, iniciando um processo de compensação para atenuar ou
abolir os sintomas gerados pela lesão vestibular. O processo de reabilitação promove
a estabilização visual aos movimentos da cabeça, melhora a estabilidade postural
nas situações em que surgem os conflitos sensoriais e minimiza a sensibilidade
à movimentação cefálica, o que confirma os achados de uma revisão dos principais
efeitos terapêuticos relacionados às propriedades físicas da água e apresenta as
evidências científicas demonstrando a importância da Fisioterapia Aquática nas reações
de equilíbrio significantes em pessoas que participaram de programas de reabilitação
aquática18.
Os princípios físicos da água, os efeitos fisiológicos de um corpo em imersão,
bem como, as respostas fisiológicas ao exercício no meio aquático são recursos
importantes na abordagem de pacientes vestibulopatas, entre os quais se destacam o
empuxo, a flutuação, a diminuição das zonas de sustentação, a refração, e a turbulência
e a temperatura18.
A propriedade do empuxo diminui o estresse gravitacional nos músculos e
articulações, principalmente nos membros inferiores, o que reduz as informações
provenientes dos receptores musculares. A flutuação assiste qualquer movimento
em direção à superfície da água e resiste a qualquer movimento na direção oposta à
211
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

superfície da água. Já, a refração pode auxiliar no efeito de refração que dá a impressão
que a piscina é mais rasa do que a realidade, provocando distorções na posição dos
membros e da postura correta da pessoa na vertical, variável que deve ser considerada
para o adequado controle dos movimentos. A turbulência o grau dependerá da velocidade
do movimento corporal. A cooperação com os efeitos da turbulência exige equilíbrio e
coordenação, podendo ser usado como recurso para desenvolver estas habilidades. E
por último, a temperatura da água que promove o aquecimento da superfície de contato
com a pele, onde há a melhora a circulação sanguínea e a promoção do relaxamento
muscular18.
Quanto às limitações do estudo, é possível que os baixos resultados encontrados
nesse estudo sejam consequência de uma amostra pequena e por conveniência e a
avaliação dos parâmetros poderiam ser significantes, ou mesmo, a relação do tempo
de desenvolvimento das terapias na piscina terapêutica. Novos trabalhos devem ser
realizados com maior número de paciente e em comparação com grupo controle ou
outros protocolos, a fim de obter maiores informações sobre esta estratégia de tratamento
das vestibulopatias.

3 Conclusão
É importante ressaltar que os efeitos terapêuticos da fisioterapia aquática para a
reabilitação vestibular em piscina aquecida, demonstraram melhora na autopercepção
dos efeitos incapacitantes impostos pela tontura, bem como a melhora na autopercepção
da intensidade da tontura e nos parâmetros de percepção de qualidade de vida. As
propriedades físicas e químicas da água por proporcionarem muitos efeitos sobre
o corpo da pessoa que está submergido, podem ter contribuído para a facilitação da
execução dos exercícios, o bem-estar geral no organismo humano, a segurança diante
aos desequilíbrios posturais e medo de quedas e suas repercussões, além de influenciar o
mecanismo de ação do sistema vestibular. Outros estudos necessitam ser desenvolvidos
com uma amostra de participantes maior para que possam ser avaliados todos os
parâmetros analisados nesta pesquisa.

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CAPÍTULO 16

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213
Sumário

CAPÍTULO 17

Orientação ao Paciente com Zumbido como Parte do Processo de


Intervenção

Fátima Cristina Alves Branco-Barreiroa*


Maria Rita Aprilea
Érica de Toledo Piza Pelusoa
Renata Coelho Scharlachb
Ektor Tsuneo Onishic
Mara da Conceição Meiraa

Resumo
Atualmente existem vários tratamentos para o zumbido com o intuito de diminuir a sua percepção,
o impacto e consequentemente melhorar a qualidade de vida do indivíduo que possui esta queixa.
Independente da abordagem de tratamento escolhida, atenção especial deve ser dada à orientação e,
principalmente ao aconselhamento dos pacientes com este sintoma de forma a lhes oferecer subsídios
para que possam administrar a situação causando o menor impacto possível no seu bem-estar e na
qualidade de vida.
Palavras-chave: Zumbido. Aconselhamento. Educação de Pacientes. Terapêutica.

1 Introdução
O diálogo entre o profissional da saúde, seja ele médico ou fonoaudiólogo, e
paciente é de extrema importância. A maioria dos pacientes já recebeu alguma orientação
do tipo “Não tem nada que possa ser feito sobre isso” ou “Você vai ter que aprender a
viver com isso” vinda de um desses profissionais.
Esse tipo de orientação tem papel de destaque no aumento do impacto negativo
do zumbido sobre a qualidade de vida e sobre o desenvolvimento de problemas causados
pelo sintoma.
Embora não exista uma “cura” para o zumbido, existem várias opções de
tratamento que podem diminuir tanto a percepção do sintoma quanto o seu impacto.
O paciente que apresenta queixa de zumbido muitas vezes além de conviver

a
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
b
Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC
c
Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP
*E-mail: fatima@branco.fnd.br

215
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

com a percepção de som nos seus ouvidos, precisa lidar com crenças negativas e
consequências que o acompanham.Estresse emocional, problemas com o sono,
dificuldade de concentração e atenção e prejuízo da qualidade de vida estão entre as
consequências enfrentadas pelo paciente com zumbido.
Um dos objetivos da intervenção do zumbido é diminuir o impacto negativo
do sintoma na vida do paciente.Sendo assim, a orientação/educação sobre o zumbido
pode ajudar a desmistificá-lo, auxiliando a mudar a sua percepção e o modo como
o paciente lida com este sintoma. É fundamental que o profissional da saúde esteja
instrumentalizado para no mínimo não orientar inadequadamente o paciente com queixa
de zumbido.

2 Desenvolvimento
2.1 Aspectos psicológicos do paciente com zumbido
Indivíduos com zumbido crônico e incômodo frequentemente apresentam
distúrbios psicológicos associados, como dificuldade de concentração e sono, estresse,
irritabilidade, ansiedade e depressão. Estes aspectos associados ao zumbido contribuem
para aumentar o impacto negativo deste sintoma e para uma pior qualidade de vida
nestes indivíduos.
A maior parte dos estudos que investigou a relação entre os aspectos psicológicos
e o zumbido avaliou a presença de ansiedade e depressão nos indivíduos com este
sintoma, indicando elevadas prevalências, que foram associadas ao maior incômodo
com o zumbido1-3.
Outros estudos avaliaram características de personalidade, indicando que
indivíduos com zumbido crônico apresentam certas características de personalidade,
como o neuroticismo ou personalidade do tipo D, que contribuem para aumentar o
sofrimento e para uma má adaptação a este sintoma4.
A relação entre aspectos psicológicos, especialmente depressão e ansiedade, e
o zumbido ainda não é totalmente compreendida. Não há consenso se estes distúrbios
precedem e colaboram para o aparecimento do zumbido ou se o zumbido predispõe ao
desenvolvimento destes distúrbios.
O papel relevante dos fatores psicológicos na manutenção e cronificação
do zumbido tem sido estudado por vários autores e diversos modelos teóricos têm
sido propostos para entender a relação entre o zumbido e os aspectos psicológicos.
Recentemente, um modelo cognitivo-comportamental proposto sugere que as
interpretações dos pacientes sobre seu zumbido e as mudanças de comportamento
que resultam desta interpretação exercem um papel central no desenvolvimento e
manutenção do sofrimento emocional5. Este modelo enfatiza ainda a importância da
216
CAPÍTULO 17

atenção seletiva e a possibilidade desta atenção levar à uma distorção na percepção do


zumbido.
Intervenções psicológicas têm sido utilizadas no manejo e tratamento de pacientes
com zumbido crônico e têm apresentado resultados positivos, especialmente a terapia
cognitivo comportamental, melhorando sintomas psicológicos, o incômodo do zumbido
e a qualidade de vida do paciente6,7.

2.2 Abordagem psicoeducativa no paciente com zumbido: aconselhamento


Considerando a natureza crônica e, por vezes, angustiante do zumbido, os
pacientes exigem uma participação mais próxima de médicos e de outros profissionais
envolvidos em seu tratamento. Isso porque o zumbido constitui um distúrbio cuja
manifestação interfere tanto no bem-estar físico, quanto no estado emocional e nas
relações sociais do paciente.
O aconselhamento psicoeducativo constitui um recurso importante para que
as pessoas possam obter informações sobre as características do zumbido, lidar com
os possíveis desconfortos causados por sua manifestação e realizar a gestão de sua
interferência em seu bem-estar e em sua qualidade de vida8. 
Independentemente do tipo de tratamento empregado, o aconselhamento
consiste no processo de levar os pacientes a entender e administrar a ocorrência do
zumbido, lidando com seus possíveis desconfortos e interferências em sua saúde. Trata-
se, portanto, de uma atividade de caráter psicoeducativa na qual as abordagens clínicas
se somam às abordagens oriundas da educação e da psicologia9.
O aconselhamento de pacientes com queixa de zumbido tem como objetivo a
percepção, gestão e redução dos incômodos causados aos indivíduos10. Por se tratar de
uma condição complexa de se tratar, a reação dos indivíduos acometidos, bem como a
capacidade de lidar com suas consequências, pode variar de um para outro.
O profissional responsável pelo aconselhamento deve se informar a respeito do
tipo de tratamento ao qual o paciente está se submetendo, sua condição geral e, portanto,
o impacto que o zumbido tem sobre sua vida e sua capacidade de lidar com o distúrbio11,
o que supõe a sua percepção sobre o distúrbio.
O aconselhamento adequado pressupõe que os profissionais envolvidos estejam
cientes de suas limitações e estabeleçam redes profissionais adequadas9. Portanto, a
definição, o conteúdo e as estratégias para realização do aconselhamento dependem da
formação e das experiências de trabalho dos profissionais envolvidos.
Embora o ideal seja que os pacientes com zumbido tenham acesso a um
profissional com conhecimentos sobre a gestão do distúrbio, de seu impacto sobre o
estado emocional, nem sempre isso é possível devido à inexistência de profissionais
preparados para atender essa demanda ou pela falta de recursos financeiros para a
217
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

busca desse tipo de tratamento. Os fonoaudiólogos e os médicos otorrinolaringologistas


podem realizar o aconselhamento por estarem familiarizados com o distúrbio e deterem
os conhecimentos e as habilidades necessárias para informar os pacientes sobre as
estratégias e as abordagens eficazes para a sua gestão12.
O aconselhamento pode incluir diferentes procedimentos como, entre outros,
fornecer informações13,14, realizar sessões educacionais15,16; desenvolver técnicas de
relaxamento17, treinar o controle da atenção18.
O aconselhamento, quando fundamentado em uma abordagem psicoeducativa,
considera que quanto mais o paciente tem informações sobre a sua condição, melhores
serão os resultados terapêuticos19. Na perspectiva desses autores, o paciente bem
informado não desenvolverá falsas crenças sobre o distúrbio, o que seria contraproducente
para qualquer estratégia relacionada à gestão de sua ocorrência20.
Durante as sessões de aconselhamento, é importante que o profissional
responsável pela sua condução forneça feedback ao paciente e, ao mesmo tempo,
permita-lhe expressar suas dúvidas, incertezas e, até mesmo, possíveis pensamentos
negativos sobre as possíveis causas do zumbido9.
O aconselhamento na abordagem psicoeducativa pode ser realizado em grupo e
individualmente.
O aconselhamento feito em grupo permite a disseminação de informações, ao
mesmo tempo, a um maior número de pacientes. Por essa razão, é considerado um
método mais rápido e mais barato de atendimento às necessidades dos pacientes21.
Indivíduos de um mesmo grupo podem servir de modelos para os seus integrantes, o que
é positivo para a percepção da existência de situações semelhantes21,22. Outro benefício
do aconselhamento em grupo é sua capacidade de atrair os indivíduos que ainda não
participam de processos de aconselhamento, em razão de preconceitos, incertezas
e dúvidas relacionadas às atividades que não são caracterizadas como médicas ou
psicológicas23.
O conteúdo dos aconselhamentos em grupo deve ser generalizado de forma
a abranger as necessidades comuns dos participantes. Portanto, devem priorizar
informações e estratégias de administração da ocorrência do zumbido, que possam ser
aplicáveis à maioria dos pacientes. 
As sessões de aconselhamento em grupo, no entanto, apresentam a desvantagem
da ausência de uma relação, de um contato mais próximo entre o paciente e o
profissional21. Além disso, alguns pacientes podem dominar as discussões em detrimento
dos participantes mais reservados. Também a observação do sucesso de um dos membros
do grupo pode evocar ou confirmar a dificuldade dos demais integrantes24, fazendo com
que se sintam mais angustiados. 
Em contraste com o processo de aconselhamento em grupo, sessões individuais
218
CAPÍTULO 17

de aconselhamento poderão ser realizadas para permitir que questões específicas


referentes a cada paciente sejam abordadas e, devem levar em conta as características e
necessidades de cada indivíduo e ser adequado às intervenções terapêuticas as quais se
submete o paciente25. 
A decisão de realizar o aconselhamento em grupo ou individualmente depende
de vários fatores, entre eles, a preferência do paciente e a própria disponibilidade de
contar com a existência de grupos26.
Os aconselhamentos de curto prazo tornam-se cada vez mais utilizados em uma
variedade de situações clínicas e são indicados como parte de um plano de gestão global
do zumbido16. Em geral, os tópicos abordados se referem ao sistema auditivo e à perda
auditiva, a epidemiologia e as causas do zumbido, percepção (incluindo habituação e
atenção) e opções de tratamento20. Para um aconselhamento eficaz, é necessário que o
profissional conheça a fisiologia do sistema auditivo, assim como o mecanismo e gestão
do zumbido e que seja capaz de transmitir estas informações para os indivíduos leigos
nesses conteúdos.

2.3 Abordagens terapêuticas que utilizam o aconselhamento para o tratamento do


zumbido
O aconselhamento é um componente essencial em diferentes abordagens
terapêuticas do zumbido à medida que ajuda o paciente a lidar com o sintoma.
Fonoaudiólogos especialistas em audiologia e médicos otorrinolaringologistas
usam vários métodos de intervenção do zumbido baseados no uso terapêutico de sons
associado a um componente educativo (aconselhamento ou orientação), incluindo a
TRT (Tinnitus Retraining Therapy - TRT)27, a PATM (Progressive Audiologic Tinnitus
Management - PATM)28 e a TAT (Tinnitus Activities Treatment)29.
A Tinnitus Retraining Therapy (TRT) ou Terapia de Habituação do Zumbido é
uma proposta de intervenção do zumbido baseada no mecanismo neurofisiológico de
habituação, ou seja, na capacidade do cérebro de diminuir ou cessar a resposta a um
estímulo contínuo e repetitivo. É constituída de duas partes de igual importância: a
terapia sonora e o aconselhamento. Na TRT, o aconselhamento tem por objetivo induzir
à habituação da reação ao zumbido, por meio da modificação das crenças do paciente
sobre o sintoma.
A PATM (Progressive Audiologic Tinnitus Management) é um método com
abordagem hierárquica usado para oferecer intervenção clínica na medida necessária para
cada paciente, pois os pacientes com zumbido apresentam graus diferentes de impacto
do sintoma sobre a qualidade de vida, apesentando necessidades que vão de orientação
básica a terapia individual a longo prazo. É composta por cinco níveis de gerenciamento
do zumbido: Nível 1 – triagem para encaminhamento do paciente para os profissionais
219
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

adequados; Nível 2 – avaliação audiológica, que inclui adaptação de aparelho de


amplificação sonora individual, quando necessário; Nível 3 – Educação, que oferece
estratégias de autogestão quando intervenção específica para o zumbido é necessária;
Nível 4 – Avaliação do Zumbido, constituída por uma entrevista para determinar se
é necessário tratamento individualizado e Nível 5 – Tratamento individualizado para
o zumbido. O Aconselhamento (Nível 3) é realizado por audiologistas e é uma parte
importante da PATM. É usado para facilitar a aprendizagem do paciente para se ajustar
ao sintoma auditivo perturbador por meio de instrumentos para autogestão do zumbido
crônico, como a terapia sonora e técnicas da psicologia cognitivo comportamental.
A TAT (Tinnitus Activities Treatment) é uma proposta de intervenção do
zumbido que inclui, além da terapia sonora, o aconselhamento sobre quatro categorias
amplas de problemas enfrentados pelo paciente: bem-estar emocional, audição, sono e
concentração.

2.4 Estudos sobre aconselhamento e zumbido


Os ensaios clínicos com medicamentos conduzidos até hoje ainda não
conseguiram determinar com satisfatório grau de certeza um tratamento efetivo para
todos os heterogêneos pacientes com queixa de zumbido30-32.
Sendo assim, desde que passou a figurar como parte das denominadas terapias
sonoras, o aconselhamento tem sido considerado por muitos autores como elemento
fundamental no processo de reabilitação do paciente com zumbido. O resultado do
aconselhamento foi não apenas avaliado, mas também questionado por alguns estudos.
A importância do aconselhamento foi evidenciada previamente num estudo em
que se mostrou tão efetivo quanto o mascaramento ou uso de gerador de som com
intensidade próxima ao do zumbido (mixing point)33. Apesar do objetivo principal do
estudo ter sido avaliar a efetividade da terapia sonora, este achado sobre o papel da
orientação foi especialmente interessante.
Mesmo em grupos de crianças, a melhora do zumbido chega a 67,6% somente
com o aconselhamento34.
Um dos documentos mais recentes que trata os dados obtidos nos últimos
anos com estudos que avaliaram a importância do aconselhamento de pacientes com
zumbido crônico com impacto na vida é o Guideline da Academia Americana de
Otorrinolaringologia (AAO-HNS), que recomenda o aconselhamento com grau de
evidência C em estudos com pacientes com zumbido35.
Entre os benefícios listados estão a melhora da qualidade de vida, maior
capacidade de conviver com o sintoma, maior satisfação do paciente e menor necessidade
de procura por cuidados com a saúde.
A orientação realizada com grupos pequenos tem se mostrado eficaz36.
220
CAPÍTULO 17

Cabe retomar um preceito dos primórdios da medicina. Hipócrates acreditava


que o paciente se sentia mais confortável com o simples fato de saber a evolução de sua
doença, como os sintomas e sinais se sucederiam durante o curso de sua enfermidade
fosse ela simples ou fatal. O pai da medicina já notara que mais do que a prescrição
de medicamentos o paciente precisa de orientação e acolhimento. Sem dúvida um
ensinamento atemporal, universal e que deverá perdurar por gerações.

3 Conclusão
O aconselhamento psicoeducativo é uma ferramenta importante para que as
pessoas possam obter informações sobre o zumbido, lidar com os possíveis desconfortos
causados por sua manifestação e administrar sua interferência no bem-estar e na
qualidade de vida.

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223
Sumário

CAPÍTULO 18

Vertigem Posicional Paroxística Benigna: Relato de Caso

Adirléia Machado Alvesa


Tiemi Tateyamaa
Ricardo Schafeln Doriguetoa
Cristiane Akemi Kasse*a

Resumo
A vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) é uma vestibulopatia prevalente na população em
geral, especialmente em idosos e nas mulheres, caracterizada por quadros de tonturas breves, mas
recorrentes e em alguns casos limitantes, com desequilibrio e episódios de quedas. O seu diagnóstico
e tratamento são clínicos, com alta taxa de sucesso. Os objetivos deste estudo foram apresentar um
relato de caso de uma paciente com diagnóstico de VPPB recorrente e realizar uma revisão narrativa
da literatura sobre esta doença. Acompanhamos o quadro de uma paciente idosa com queixa de tontura
intensa, com episódios de vertigem ao movimentar a cabeça e quatro eventos de quedas há um ano. O
sintoma ocorria esporadicamente, mas era persistente. O diagnóstico topográfico foi de canalolitíase
posterior bilateral, realizado a manobra de reposição otolítica com melhora total do quadro. Apesar disso,
após o primeiro tratamento, evoluiu com recorrência anual dos sintomas, com o comprometimento dos
mesmos canais. A revisão da literatura discorreu sobre os aspectos clínicos, a fisiopatologia da doença,
suas etiologias, diagnóstico e tratamento.
Palavras-chave: Tontura. Idoso. Diagnóstico.Terapia.

1 Introdução
A Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB) é uma das principais causas
de tontura em idosos. Sua prevalência aumenta com a idade, com um pico a partir dos
sessenta anos, afetando predominantemente o gênero feminino, sem predileção racial1,2.
Desde a sua descrição inicial por Bárány, em 1921, grandes avanços foram realizados,
concentrando as pesquisas no diagnóstico e tratamento de vários tipos de VPPB,
focados no canal acometido e no seu mecanismo patogênico1. Sua principal etiologia
é idiopática, mas pode ser originado de traumatismos cranianos leves a moderados,
neurites vestibulares, doença de Ménière, doenças metabólicas, isquemia vertebro-
basilar, pós-cirúrgico, tumores cerebrais, envelhecimento, entre outros3.
Os sintomas característicos são a tontura ou a vertigem, de aparecimento

a
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
*E-mail: cristiane.akemi@anhanguera.com

225
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

súbito, duração de segundos a minutos, auto limitado, recorrente, desencadeados pela


movimentação da cabeça ou do corpo, principalmente ao se levantar da cama ou se virar,
ao olhar para cima ou para baixo4. O seu diagnóstico é clínico, pois o quadro típico,
associado aos testes diagnósticos, é suficiente para o tratamento e para a investigação
etiológica. Apesar desta facilidade de diagnóstico, a falta de conhecimento leva ao
tratamento inadequado com medicamentos antivertiginosos que aliviam a tontura, mas
não tratam a doença2.
Os objetivos deste estudo foram realizar uma revisão narrativa da literatura sobre
a doença, com base em um caso clínico de VPPB recorrente.

2 Desenvolvimento
2.1 Fisiopatologia
Para melhor compreensão da fisiopatologia da VPPB é importante o conhecimento
anatomofisiológico do sistema vestibular periférico. O labirinto membranoso é uma
estrutura composta pelos canais semicirculares (CSC) e dois órgão otolíticos (o sáculo
e o utrículo), cujo interior é preenchido pela endolinfa. Em uma das extremidades dos
canais semicirculares há uma dilatação denominada de ampola, composta de células
ciliadas especializadas que funcionam como sensores conversores dos movimentos
cefálicos em impulso neural (crista ampolar). Uma massa gelatinosa chamada de
cúpula reveste cada crista ampolar. A função de cada canal semicircular é responder
ao movimento angular cefálico no plano em que situa5. Já o sáculo e utrículo são
estimulados no movimento linear e na aceleração, produzidos pela gravidade. O seu
órgão sensorial, denominada de mácula, contém as células ciliadas cobertas por uma
membrana otolítica, cuja superficie abriga cristais de carbonato de cálcio (otocônias
ou estatoconios)5. Os estatoconios respondem ao movimento linear, exercendo uma
pressão na membrana otolítica e consequentemente nas células ciliadas.
Para explicar o mecanismo fisiopatológico da VPPB, duas teorias foram
propostas, a cupulolitíase e a ductolitiase. Nestas teorias, os canais semicirculares
seriam órgãos sensíveis também ao movimento gravitacional.
Em 1969, Schuknecht propôs a teoria da cupulolitíase ao constatar depósitos
basofílicos na cúpula do canal semicircular de indivíduos que apresentavam VPPB antes
do óbito. De acordo com autor, os depósitos basofílicos se desprenderiam da mácula do
utrículo caindo no CSC posterior, devido à ação da gravidade, aderindo à cúpula.6 Esta
tem a mesma densidade que a endolinfa, sendo defletida somente durante os movimentos
de rotação. A presença de partículas aderidas à sua superfície aumenta a sua densidade
e faz com que a mesma seja defletida também pela gravidade nas situações estáticas6.
Sendo assim, ao deitar o paciente com a cabeça pendida, a cúpula seria defletida e
226
CAPÍTULO 18

o movimento geraria um nistagmo alguns segundos depois do término da manobra, cuja


direção muda conforme a movimentação cefálica, influenciado pela ação gravitacional1,6.
Na teoria denominada de ductolitiase ou canalolitíase, os pequenos fragmentos
de carbonato de cálcio, ao se soltarem da mácula utricular, entrariam na luz do ducto
do CSC e flutuariam livremente na endolinfa. Ao movimentar a cabeça no plano do
canal, os fragmentos mudariam a direção da corrente endolinfática, sobre a influencia
da gravidade, defletindo a cúpula7.
Segundo as teorias descritas, ao realizar o teste diagnóstico (por exemplo, o
teste de Dix-Hallpike), o paciente com VPPB pode apresentar um nistagmo induzido
pelo movimento gravitacional no plano do canal investigado, com latência de alguns
segundos, paroxístico, duração de segundos ou minutos e fatigável7. Em alguns
pacientes, o nistagmo pode não ser visível ou muito fugaz, mas o paciente sempre
referirá a vertigem2. Na cupulolitíase, o paciente apresentará no teste diagnóstico, um
nistagmo com duração maior que um minuto7.
Se o comprometimento ocorre nos canais verticais, os pacientes referem
os sintomas ao se deitar, levantar e ao olhar para cima e para baixo. Quando o
comprometimento é nos canais laterais, os sintomas se apresentam ao virar na cama ou
ao virar rapidamente a cabeça de lado.
De acordo com Brandt e Steddin7 a explicação das características do nistagmo
da ductolitiase são: a latência corresponde ao tempo necessário para o cálculo iniciar
o movimento desencadeado pela força da gravidade (esta é a razão da ineficiência das
manobras lentas em que o cálculo se movimenta lentamente, sem desencadear qualquer
deflecção da cúpula); curta duração do nistagmo e da vertigem no momento, em que
o cálculo atinge o ponto mais inferior do CSC, cessando o estímulo; fatigabilidade
pela fragmentação do cálculo, com menor efeito no movimento anormal da endolinfa;
reativação da vertigem após períodos de repouso devido a formação de novos cálculos
ou reagregação de cálculos fragmentados; e a inversão do nistagmo ao colocar o paciente
sentado.
O motivo pelo qual as partículas saem do utrículo e caem no CSC é idiopático,
mas pode estar associado a quadros de traumas cranianos, enxaqueca vestibular, doença
de Méniére, pós cirurgicos e neurite vestibular8.

2.2 Diagnóstico
2.2.1 Quadro clínico
Pacientes com VPPB costumam queixar-se de curtos, porém recorrentes,
episódios de vertigem súbita, desencadeados pela mudança de posição da cabeça ou
em determinadas posições corporais, como levantar-se, deitar-se ou virar-se na cama;
227
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

estender ou fletir o pescoço para olhar para cima ou para baixo; curvar-se ou qualquer
outro movimento brusco da cabeça4. Sintomas neurovegetativos, como náuseas, sudorese
e vômitos, além de desequilíbrios e quedas podem acompanhar o quadro inicial.
Os sintomas podem ser leve, moderado ou severo. Nos casos leves, a vertigem é
pouco sintomática; nos moderados, as crises vertiginosas são frequentes e há sensação
de desequilíbrio entre as crises; e nos severos, a vertigem é desencadeada por quase
todos os movimentos cefálicos, dando a impressão de vertigem continua1. Os sintomas
têm duração variável, de dias a anos, sendo frequentes ao longo do tempo1.
Alterações auditivas ou zumbido não costumam acompanhar o quadro, a não
ser que a VPPB esteja relacionada a outras alterações, como por exemplo, otosclerose,
schwannoma vestibular, otite média crônica (e suas sequelas), doença de Ménière ou
presbiacusia9. A literatura sugere que 30-50% dos pacientes com VPPB tem outras
alterações vestibulares concomitantes10.
Devido à degeneração das otocônias, a ocorrência da VPPB é mais comum com
o avançar da idade. Entretanto, ela pode ocorrer em qualquer faixa etária, inclusive
na infância, embora os sinais e sintomas apresentados pela criança possam divergir
dos do adulto11. Pelo fato de não conseguir descrever o que sente, a criança pequena
dificilmente se queixará de tontura, mas pode apresentar sintomas neurovegetativos e
apresentar medo. Seus pais percebem a criança desajeitada, desastrada ou sem equilíbrio
corporal11.

2.2.2 Testesdiagnósticos
Há mais de 50 anos, o teste padrão para a confirmação do diagnóstico de VPPB é
a manobra de Dix-Hallpike.12 Outros testes incluem o teste de deitar de lado (Side Lying
maneuver) e o teste de de girar (Roll test)4,13. Estes permitem identificar o lado e o CSC
afetado, além da distinção entre ductolitíase e cupulolitíase1. A seguir, descreveremos
cada um dos testes.
Teste Dix-Hallpike (avaliação dos canais verticais): sentado em uma maca,
vira-se a cabeça do paciente em 45º no plano horizontal; em seguida, deita-o deixando a
cabeça pendente sobre a borda da maca, aproximadamente 30º abaixo do horizonte, até
o aparecimento dos sintomas ou do nistagmo. O paciente deve ser mantido nesta posição
por pelo menos 30 segundos, devido à possível latência do nistagmo. Este teste permite
que os detritos flutuantes no canal ou aderidos à cúpula invertam a direção da corrente
endolinfática, resultando em vertigem e/ou nistagmo. Nesta manobra, investigamos a
orelha do plano inferior ou o seu par coplanar. Ao retornar à posição sentada, o nistagmo
inverterá12. A contra-indicação principal desta manobra é a presença de problemas
cervicais.
Teste de deitar de lado (Side Lying test) (avaliação dos canais verticais): o
228
CAPÍTULO 18

paciente senta-se de frente na maca e viramos a sua cabeça em 45º no plano e horizontal,
para um dos lados e rapidamente deita-se sobre lado oposto14. Ao final da manobra o
paciente está em decúbito lateral com a cabeça virada, olhando na direção do examinador.
Assim como no teste de Dix-Hallpike, o objetivo do teste de deitar de lado é realizar um
movimento com a cabeça no plano do CSC, a fim de deslocar os detritos do canal ou
da cúpula e provocar tontura e nistagmo. A vantagem deste teste é que não há contra-
indicação para problemas cervicais.
Tanto no teste de Dix-Hallpike, quanto no teste de deitar de lado, a direção do
nistagmo é vertical e torcional, pois avaliamos os canais verticais. Se o comprometimento
for do CSC anterior, o sentido do nistagmo é rotatório horário e anti-horário para o
posterior. O nistagmo horizontal indica comprometimento do CSC lateral12. Caso a
duração do nistagmo for maior que um minuto fica caracterizada a cupulolitíase; duração
menor que um minuto indica canalolitíase4.
Teste de girar (Roll test): utilizado para a avaliação dos canais laterais (ou
horizontais), uma vez que os dois outros testes podem não provocar vertigem ou
nistagmo4,13. O paciente é posicionado em decúbito dorsal e sua cabeça é rodada a 90º
para um dos lados e mantida por até um minuto; depois, roda-se de volta à posição
central e em seguida para o outro lado. A vertigem e o nistagmo tendem a ocorrer com a
rotação da cabeça tanto para um lado quanto para outro, mas tendem a ser mais intensos
para o lado afetado. Durante esta manobra, o nistagmo horizontal pode bater em direção
ao chão (nistagmo geotrópico), indicando canalitíase, ou em direção ao teto (nistagmo
ageotrópico), indicando cupulolitíase do CSC lateral4,13.
O aparecimento de nistagmo nos três testes mencionados não é obrigatório para
o diagnóstico da VPPB, mas a vertigem sim. A VPPB é denominada objetiva quando
a vertigem é acompanhada do nistagmo e subjetiva quando há vertigem, sem nistagmo
obsevável15. O aparecimento do nistagmo, sem a presença de vertigem é sinal de
alteração central1. Outros sinais centrais do nistagmo incluem o não paroxísmo, a não
fatigabilidade e a direção não compatível com um dos CSCs16.

2.2.3 Exames subsidiários


Os pacientes com VPPB costumam apresentar resultados normais nos testes
oculomotores e a normorreflexia é o achado de maior ocorrência na prova calórica9.
Talvez isso ocorra porque a prova calórica avalia o funcionamento do CSC lateral e a
VPPB acomete principalmente o CSC posterior17. O registro da eletronistagmografia é
mais facilmente obtido quando o comprometimento é do CSC lateral.
Em relação à pesquisa dos potenciais evocados miogênicos vestibulares (VEMP),
espera-se ao menos um achado alterado em pacientes com VPPB18. Tais achados
podem incluir ausência de respostas, aumento das latências de p13 e n23, diminuição
229
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

da amplitude e assimetria entre as orelhas19,20. É possível que essas alterações estejam


associadas a comprometimentos vestibulares concomitantes ou à idade, já que a grande
maioria dos pacientes com VPPB tem mais de 50 anos e os parâmetros do VEMP
também podem sofrer influência da idade.
Pacientes com VPPB podem também apresentar prejuízo no controle postural e
metade deles tem resultados de posturografia alterados21. As alterações são observáveis
principalmente nas condições com ou sem privação visual e diante de informações
somatossensoriais imprecisas21.

2.4 Tratamento
2.4.1 Manobras de Reposicionamento de Estatocônios
As opções terapêuticas para os pacientes com VPPB são variadas, podendo ser
utilizados medicamentos supressores da função vestibular, procedimentos cirúrgicos e
exercícios de reabilitação vestibular4.
As teorias da cupulolitíase e da ductolitíase possibilitaram a elaboração de
manobras de reposicionamento dos fragmentos de estatocônios. Tais manobras,
constituídas por seqüências de posições da cabeça e do corpo que movem as partículas
de estatocônios em direção ao utrículo, são consideradas o tratamento de escolha na
VPPB4.
A cupulolitíase geralmente exige um número maior de manobras para abolir
o nistagmo de posicionamento. O canal semicircular acometido não influencia o
número de manobras terapêuticas22. A repetição de manobras de reposicionamento de
estatocônios em uma mesma sessão reduz o número de sessões para abolir o nistagmo
de posicionamento23.
Alguns autores preconizam a restrição postural após a realização das manobras
terapêuticas para evitar um novo deslocamento das partículas de estatocônios em direção
ao(s) ducto(s) semicircular(es). O paciente é orientado para evitar a movimentação da
cabeça e do tronco, utilizar colar cervical e dormir em posição semi-sentada, com a
cabeça inclinada 45º em relação ao plano horizontal durante dois dias; nos cinco dias
subseqüentes deve evitar dormir sobre a orelha acometida24.

2.4.2 Manobras Terapêuticas para os Canais Posteriores


2.4.2.1Manobra de Epley Modificada
Epley, em 1992, descreveu uma manobra de reposicionamento de estatocônios
denominada canalith repositioning procedure para o tratamento da VPPB do canal
semicircular posterior. Durante a realização da manobra e sob sedação do paciente,
Epley aplicou um vibrador de mastóide sobre a orelha afetada24. O procedimento foi
230
CAPÍTULO 18

modificado por diversos autores e, sem a necessidade de sedação e da aplicação do


vibrador sobre a mastóide, tornou-se mais popular4,17.
A manobra inicia-se da mesma posição do teste de Dix e Hallpike (cabeça
rodada 45º para o lado que provoca a vertigem), deita-se o paciente em decúbito dorsal,
permanecendo nesta posição por até três minutos e depois roda-se a cabeça no sentido
contrário, permanecendo por mais três minutos. A seguir, gira-se o corpo do paciente e
a cabeça até que o paciente visualize o chão, permanecendo por mais três minutos nesta
posição. Finalmente, pede-se para o paciente sentar-se lentamente, retornando à posição
original. Alguns dos sintomas são gerados pelo movimento como a tontura, a vertigem
e os sintomas neurovegetativos, que melhoram quando o paciente fixa o olhar em um
ponto. O paciente deve sempre olhar para o examinador que observa os sintomas, a
posição desencadeante, a presença de nistagmo, a sua direção, intensidade, latência e
duração.

2.4.2.2 Manobra de Semont et al.


Em 1988, Semont e colaboradores descreveram uma manobra que liberava a
cúpula dos fragmentos de estatocônios na cupulolitíase do canal posterior. A manobra
liberatória de Semont consiste em uma movimentação brusca da cabeça e do corpo do
paciente, no plano do canal semicircular posterior25.Inicia-se posicionando o paciente
sentado na maca, com os membros inferiores para fora, deitando-o o mais rapidamente
possível para o lado em que apresenta tontura, com uma inclinação de aproximadamente
45° da cabeça. O paciente permanece nesta posição em média por 4 minutos e em
seguida é rapidamente deitado para o lado oposto, com orelha do lado não acometido
pela tontura sobre a maca e com o nariz virado para baixo. Nessa segunda posição o
paciente é orientado a permanecer também por 4 minutos.

2.4.2.3 Manobra Terapêutica para os Canais Horizontais - Manobra de Lempert-


Wilck
Lempert e Wilck, em 1996, descreveram a barbecue rotation para o tratamento
do comprometimento do canal lateral na VPPB. Esta manobra consiste na rotação da
cabeça em 270 graus ao longo do eixo axial, com o paciente iniciando a manobra em
posição supina e cabeça fletida em 30 graus; é realizada em etapas de 90 graus em
direção ao lado não afetado26.

2.5 Manobra Terapêutica para o Canal Anterior - Manobra de Epley modificada


para o canal anterior
A incidência da VPPB de canal anterior é pequena, provavelmente devido à
231
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

sua posição anatômica, e a maioria dos casos é atribuída à transformação da VPPB de


canal posterior em VPPB de canal anterior durante a manobra de reposicionamento
de estatocônios. A manobra de Epley modificada para o canal anterior foi descrita por
Herdman e Tusa. O paciente inicia a manobra em decúbito dorsal e hiperextensão
cervical, com a cabeça rodada 45 graus para o lado do canal anterior afetado; em seguida,
a cabeça do paciente é rodada 90 graus em direção ao lado contralateral; a cabeça e o
corpo são rodados mais 90 graus em direção ao lado são; o paciente senta-se lentamente.
Em cada posição da manobra o paciente permanece em repouso por um a dois minutos4.

2.6 Caso Clinico


Paciente AT, feminino, negra, 71 anos de idade, natural e procedente de São
Paulo, auxiliar de enfermagem. Queixava-se de tontura intensa e desequilibrio há um
ano, com quatro episódios de queda da própria altura no periodo. A tontura é do tipo
rotatória, duração de segundos, forte intensidade, piora ao deitar-se, levantar-se da cama
e com nervosismo, acompanhada de desequilibrio, com tendencia de queda bilateral e
desvio de marcha. Não apresenta queixa auditiva, cefaleia, dores cervicais, alteração de
sono. As comorbidades apresentadas foram o hipotireoidismo, a hipercolesterolemia, a
artrose e a hipertensão arterial. Usa as seguintes medicações regularmente: levotiroxina
sódica e captopril. Não utilizou nenhuma medicação para a tontura. Ao exame físico
apresentava bom estado geral, corada, com pressão de 140 por 80mmHg. No exame
otorrinolaringologico: ausência de nistagmo espontâneo, semi-espontâneo, otoscopia
normal, equilibrio estático, dinâmico normais e provas cerebelares normais. No teste
de avaliação de nistagmo de posicionamento (prova de Dix-Hallpike) apresentou
nistagmo rotatório anti-horário no decúbito lateral direito (DLD), com duração de
menos que um minuto e latência de menos de 10 segundos. No decúbito lateral esquerdo
(DLE) apresentou também nistagmo rotatório anti-horário, com latencia menor de 10
segundos, mas duração maior de 1 minuto. Durante as provas, a paciente queixou-se de
muita tontura e nauseas. O diagnóstico foi de VPPB bilateral, com ductolitiase de canal
posterior bilateral.O exame de vectonistagmografia computadorizada foi normal, assim
como a audiometria. O Dizziness Handicap Inventory (versão brasileira) apresentou uma
pontuação total de 32, sendo 16 pontos na subescala fisica, 8 na emocional e funcional.
O tratamento foi uma manobra de Epley, iniciado pelo lado direito em que a queixa era
mais intensa, com remissão dos sintomas deste lado. Na semana seguinte, a prova de
Dix -Hallpike no DLD não apresentou nistagmo ou tontura. Realizado o teste de Dix-
Hallpike contralateral e mantinha a ductolitiase no canal posterior à esquerda. Realizou-
se duas manobras de Epley contralateral com melhora total dos sintomas e orientou-
se a realizar a manobra de Brandt Daroff em casa. A paciente retornou após um mes
assintomática.Após um ano, apresentou o mesmo quadro de vertigem, principalmente
232
CAPÍTULO 18

ao virar a cabeça, sem fator desencadeante, sem quedas. Realizado nova prova de Dix
Hallpike que detectou ductolitiase de canal posterior à esquerda. Realizado uma manobra
de Epley com melhora total dos sintomas. Durante o acompanhamento de 6 meses, a
paciente relatou mais dois episódios de vertigem que melhoraram espontaneamente. A
partir do primeiro tratamento, começou a ter recidivas uma vez ao ano. Não teve mais a
doença nos dois canais concomitante, mas houve prevalencia maior do canal posterior
à direita. Todas as crises foram tratadas com no máximo duas manobras, cessando
completamente os sintomas. O fato da paciente apresentar várias comorbidades pode
estar associado à recorrencia da doença, além da idade e da menopausa27,28.

2.6.1 Discussão do caso


A VPPB é uma doença com alta incidencia em todas as faixas etárias, sendo
a principal causa de tontura em idosos8. A proporção é maior no genero feminino,
independente da raça e do nivel social. Seus sintomas principais são a tontura recorrente,
descrita na maioria das vezes como vertigem, de intensidade leve a moderada, com
duração de segundos, melhora espontanea, associado a sintomas neurovegetativos
quando a intensidade é maior, desencadeadas por movimentos cefálicos especificos,
como virar de lado ou olhar para cima. Não é acompanhada de sintomas auditivos e nem
neurologicos. Apresenta alta taxa de remissão espontanea, mas pode recorrer quando
não tratada adequadamente29. Sua etiologia é desconhecida na maioria dos casos e se
deve ao desprendimento de otoconias da macula utricular e a sua circulação na luz dos
canais (ductolitiase) ou a sua adesão à cupula (cupulolitiase) modificando a fisiologia
dos canais semicirculares, transformando-os em orgãos responsivos aos movimentos
gravitacionais. O diagnóstico é clinico, abrangendo além da histórica clinica típica, os
testes diagnósticos que desencadeiam o nistagmo ou os sintomas8.
O acometimento bilateral do canal posterior deve ser cuidadosamente avaliado por
levar ao erro de diagnóstico, por um posicionamento inapropriado no teste diagnóstico30.
Isso ocorre pelo movimento dos debris em direção à cupula, causando uma cupulolitíase
transitória, ocasionando um nistagmo inibitório. Este nistagmo dirige em direção da
orelha não afetada, com baixa amplitude e menor intensidade que a orelha afetada,
com menos sintomas30. A diferença de diagnóstico com a verdadeira VPPB bilateral
consiste na presença de nistagmo assimétrico, com sintomas de diferença intensidade
entre os lados, sendo a orelha com mais sintoma, a provável afetada. No teste de abaixar
a cabeça, estenda a cabeça do paciente diretamente para trás da posição sentada para
supina e deixe-a pendurada, com excitação de ambos os canais, com componente
vertical para baixo, porque o componente torcional é cancelado pelas direções opostas
do nistagmo, confirmando a VPPB bilateral. A resposta ao tratamento com as manobras
de reposição no lado com maior intensidade, melhorando concomitantemente o outro,
233
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

também é um indício de falsa VPPB bilateral30. No caso clinico, optou-se por tratar
inicialmente o canal com maior sintomatologia e quando foi realizado outra manobra
teste na semana seguinte, observou-se que o canal tratado não apresentava mais o
nistagmo, mas o contralateral sim, acompanhado pelos sintomas. Ao realizar a manobra
de reposicionamento contralateral em outro momento, a paciente ficou assintomática,
permanecendo assim na semana seguinte, confirmando o diagnóstico do acometimento
bilateral.
As manobras de reposição otolitica são o tratamento indicado, pois a resolução
ocorre em mais de 90% dos casos4,17. Em alguns pacientes, principalmente idosos, a
doença apresenta um índice maior de recorrência (entre 20 a 30% no primeiro ano)
provavelmente associado a uma degeneração macular que desprende as estatoconias.
Estudos recentes associam a recorrência e a alta incidência da VPPB pela alta prevalência
de osteoporose e deficiência da vitamina D, gerando uma descalcificação que facilitaria
o seu despreendimento27. Além disso a presença de mais de duas comorbidades aumenta
o risco da doença e da sua recidiva em idosos28.

3 Conclusão
A VPPB deve ser pesquisada em idosos com queixas de tontura e quedas. A
doença pode apresentar-se com episódios recorrentes, mesmo se corretamente tratados
com manobras de reposicionamento. A combinação de duas ou mais comorbidades
aumenta ainda mais o risco de recidiva de VPPB.

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236
Sumário

CAPÍTULO 19

Cinetose: da Avaliação ao Tratamento

Tiemi Tateyamaa
Suzanne Rechtenwald Françaa
Renata Coelho Scharlacha
Fátima Cristina Alves Branco-Barreiro*a
Cristiane Akemi Kassea
Ricardo Schaffeln Doriguetoa

Resumo
A cinetose refere-se a um conjunto de sintomas desencadeados por ambientes em movimento como
barco, avião, carro, trem e até por ambientes de realidade virtual. É mais frequente na infância, mas
também pode acometer os adultos, sendo mais comum no sexo feminino. O tratamento é baseado
em orientações e uso de medicações, sendo os anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio,
anti-histamínicos, antagonistas dopaminérgicos e serotoninérgicos, os mais utilizados. Além disso, a
reabilitação vestibular pode ser utilizada com o objetivo de promover uma dessensibilização por meio
de exposição progressiva e estruturada a movimentos e situações que provoquem o sintoma.
Palavras-chave: Cinetose. Vestíbulo do Labirinto. Fisiologia. Diagnóstico. Terapêutica.

1 Introdução
A cinetose ou enjoo devido ao movimento é um conjunto de sintomas provocados
por ambientes em movimento, tais como meios de transporte, montanhas russas e
realidade virtual1,2. Trata-se de uma resposta fisiológica normal a uma percepção
incomum de movimento, seja ela real ou não3.
Existem formas diferentes de cinetose. O enjoo ou a tontura podem ser
provocados por diferentes meios de transporte, como barco (seasickness ou mal do
mar), avião (airsickness ou aerocinetose), carro (carsickness) e trem (trainsickness).
A vertigem visual é provocada ou exacerbada por estímulos visuais excessivos ou
desorientadores, como por exemplo, corredores de supermercados, multidões, cenas
em movimento ou direção em estradas4. A chamada cybersickness refere-se à cinetose
provocada por simuladores de voo ou de carro e por sistemas de ambiente virtual. Já o
Mal do Desembarque é uma sensação prolongada e inapropriada de movimentação após

a
Universidade Anhanguera de São Paulo - UNIAN
*E-mail: fatima@branco.fnd.br

237
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

a exposição a um meio de transporte (barco, avião, trem), sendo que os sintomas podem
persistir por até um mês5.
Existem alguns fatores que influenciam a susceptibilidade à cinetose, tais como a
idade e o gênero. A condição parece ser mais frequente em crianças de seis ou sete anos3,
com pico por volta dos nove ou 10 anos6 e acomete mais mulheres do que homens1,7.
Há piora dos sintomas na gravidez, no período menstrual8 e em situações de privação
de sono9. Além disso, a boa acuidade visual6 e a prática de exercício físico10 são fatores
protetores da cinetose.
A literatura mostra prevalência de 26% a 60% de cinetose entre os pacientes
com migrânea comparados a 8% a 24% da população normal. Tanto a migrânea quanto
a cinetose envolvem reflexos que dependem do tronco encefálico, compartilhando,
portanto, o mesmo circuito neural. Sendo assim, a persistência subclínica de distúrbios
nessas vias poderia não só aumentar a vulnerabilidade a ataques recorrentes de
enxaqueca, mas também aumentar a susceptibilidade à cinetose11.

2 Desenvolvimento
2.1 Fisiologia
O pré-requisito para o desenvolvimento da cinetose é o funcionamento parcial
ou total do labirinto, das vias vestibulares centrais, da úvula e nódulo cerebelares, da
zona quimiorreceptora do gatilho, localizada na área postrema, e do centro do vômito no
tronco encefálico5. De fato, pacientes com labirintos não funcionantes são imunes aos
sintomas da cinetose em todas as condições de teste, mesmo após exposição prolongada
a mares agitados13. A neurectomia vestibular bilateral e a labirintectomia tornam os
animais de laboratório refratários à doença do movimento14.
Segundo a teoria do conflito sensorial, as situações que provocam o enjoo
de movimento são caracterizadas por uma condição em que os sinais de movimento
transmitidos pelos sistemas visual, vestibular e proprioceptivo estão em contradição,
uns com os outros, ou com o padrão estocado do paciente, com base nas experiências
prévias com o ambiente espacial. Por conveniência, estes conflitos são agrupados
em duas categorias: 1) predominantemente visual-vestibular, onde o conflito é entre
as modalidades sensoriais; e 2) conflito canal-otolítico, em que existe um conflito
intramodalidade entre os receptores labirínticos A segunda premissa desta teoria é
que, independentemente de quais conflitos envolvidos, o sistema vestibular devem ser
implicados, direta ou indiretamente, para reações de enjoo e mal estar que se seguem15
(Figura 1).
238
CAPÍTULO 19

Figure 1: Teoria do conflito sensorial na cinetose

Legenda: Ach: acetilcolina; Hist.: histamina.


Fonte: Reasone Motion18.

2.2 Relação entre cinetose e sistema vestibular


A cinetose não acomete pessoas (ou animais) com perda total da função vestibular
bilateral, o que indica que as informações vestibulares são essenciais para a produção
desta condição7,16. Entretanto, pessoas com sistema vestibular funcionante nem sempre
estão susceptíveis igualmente a todas as formas de cinetose7.
Em um estudo internacional, pacientes com hipofunção vestibular apresentaram
menor susceptibilidade à cinetose quando comparados a indivíduos saudáveis que, por
sua vez, apresentaram menor susceptibilidade que pacientes com doença vestibular
crônica sem hipofunção2.
Sabe-se que os sistemas vestibular, visual e proprioceptivo trabalham em
conjunto, por meio dos reflexos vestibulo-ocular e vestibuo-espinhal, para a manutenção
da fixação do olhar e do equilíbrio corporal durante os movimentos da cabeça e do corpo.
Um padrão comum de todos os movimentos que induzem à cinetose é a aceleração
linear ou angular repetitiva da cabeça17. Porém, qualquer situação que exija mudanças
no controle da cabeça e do corpo é potencialmente provocadora, uma vez que há um
rompimento desses reflexos e os mesmos devem ser reestabelecidos18.
Dentre os sinais e sintomas da cinetose, os que mais se destacam são a náusea e o
vômito. Estudo indica que áreas do tronco encefálico que integram os sinais que levam
à náusea e ao vômito (o núcleo do trato solitário, a formação reticular dorso lateral da
medula caudal e o núcleo parabraquial) são influenciados por aferentes viscerais que
também alteram as respostas à estimulação labiríntica. Muitos aferentes viscerais de
fato terminam no núcleo do trato solitário que, por sua vez, recebe projeções eferentes
da área do postrema e do centro do vômito. Neurônios no cerebelo vestibular, incluindo
o núcleo fastigial, também são influenciados por aferentes viscerais, podendo estar
239
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

envolvidos no disparo da cinetose19.


Além disso, o sistema vestibular parece exercer papel importante na regulação
da respiração, dos batimentos cardíacos, e das compensações para mudanças na
orientação do corpo em relação à gravidade, o que ajuda a entender por que a exposição
à movimentação passiva do corpo pode provocar cinetose20-22.
Ao exame vestibular, estudos mostram que 41 a 76% dos indivíduos com cinetose
apresentam alteração periférica, sendo a prova calórica a mais alterada23,24, seguida pela
auto-rotação cefálica23.

2.3 Associação com ansiedade e distúrbios psicológicos


Quando expostas, algumas pessoas apresentam ansiedade conforme os sintomas
da cinetose começam a aparecer, ou mesmo antes de aparecerem, devido à experiência
desagradável prévia25.
Os mecanismos de controle do equilíbrio e os mecanismos relacionados às
respostas de medo e ansiedade estão interligados por um circuito neural, envolvendo
o núcleo parabraquial e suas relações com o núcleo central da amígadala estendida, o
córtex infralímbico e o hipotálamo26,27. O núcleo parabraquial é um local de convergência
do processamento da informação vestibular e da informação sensorial por meio de vias
que parecem estar envolvidas na evocação da ansiedade e do pavor que algumas pessoas
apresentam a medida que aparecem os sintomas da cinetose27. Muito provavelmente,
este é um caminho de mão dupla, fazendo com que a ansiedade e o medo acabem
aumentando ainda mais os sintomas da cinetose28.

2.4 Tratamento
Por se tratar de um conflito entre o sistema vestibular-visual e central e não uma
doença, o tratamento da cinetose abrange as orientações para evitar os fatores que a
desencadeiam e, em casos intensos, medicamentos que diminuam os sintomas.
As recomendações preventivas são as mais indicadas e diminuem muito os
sintomas.
As seguintes recomendações preventivas são descritas para pacientes com
cinetose28:
1) Não ingira alimentos gordurosos ou em grande quantidade antes e durante o
movimento.
2) Evite bebidas alcóolicas antes de viajar.
3) Evite odores fortes durante o movimento como perfumes, alguns tipos de
alimentos e cigarro.
4) Sente-se sempre de frente no veículo e de preferência nas primeiras fileiras.
Quando possível, conduza o veículo.
240
CAPÍTULO 19

5) Prefira ficar na posição semi-sentado ou deitado; evite ficar em pé, pois


aumenta os sintomas.
6) Durma durante o trajeto, pois diminui o conflito vestibular e evita os sintomas.
7) Se for passageiro e o trajeto para o destino apresentar muitas curvas, solicite
ao condutor evitar manobras bruscas.
8) Verificar o local com menos movimento dentro do veículo, por exemplo, na
região das asas do avião ou no meio do barco.
9) Ficar perto de uma janela ou local bem ventilado.
10) Fixar um ponto no horizonte durante a trajetória.
11) Não ler durante o movimento.
12) Se os sintomas forem intensos e se for possível, parar o veículo e esperar
alguns minutos até a melhora e, depois, siga a viagem.
13) Evitar brinquedos que giram ou brinquedos de realidade virtual (simuladores).
14) Evitar a utilização de alguns medicamentos que podem aumentar a náusea,
como os antibióticos (azitromicina, metroniazol, sulfametoxazol-trimetropin,
eritromicina), antiparasitários (albendazol, tiobendazol, cloroquina),
estrogêneos, analgésicos (ibuprofeno, naproxeno, indometacina, codeína,
morfina), anti-depressivos (fluoxetina, paroxetina e sertralina), aminofilina e
bifosfonatos (alendronato).
Em relação ao tratamento farmacológico, os medicamentos mais utilizados são
os anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio, anti-histamínicos, antagonistas
dopaminérgicos e serotoninérgicos.
A escopolamina (hioscina) é um anticolinérgico altamente eficaz, com rápida
ação antiemética, porém com vários efeitos colaterais parassimpáticos, como boca e
olhos secos, dilatação da pupila, taquicardia e sonolência29. A overdose pode causar
delírio, alterações de memória, estupor e visão borrada, devendo ser utilizado com
cautela em idosos29,30. Por ser um supressor vestibular, retarda a compensação central29.
O mecanismo de ação consiste na interferência da transmissão dos impulsos vestibulares
para o sistema nervoso central30. A aplicação pode ser intravenosa, oral ou tópica. O
tempo de duração do seu efeito e o início da ação dependem do meio de aplicação. O
mais utilizado é a forma de adesivo transdérmica (Transderm-Scop® ou Scopoderm®)
aplicado na região mastoidea, em área seca e sem cabelo, que deve ser colocado no
mínimo com cinco horas de antecedência, com duração de até três dias. Enquanto os
comprimidos devem ser ingeridos ou mastigados duas horas antes e a cada oito horas
para a sua manutenção (Buscopan® ou Kwells®). A prevalência e a intensidade dos
efeitos colaterais em ordem crescente são a forma tópica < oral < endovenosa. A dose
recomendada em adultos é de 0,3 a 0,6 mg/d e de 0,006 mg/kg para as crianças30. Estudo
utilizando a forma intranasal (INSCOP) da substância, demonstrou em 16 sujeitos

241
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

portadores do distúrbio, uma melhora significativa dos sintomas e a sua rápida ação
após 15 minutos da administração, com menos efeitos colaterais nos níveis pressóricos,
batimento cardíaco, sonolência e sedação31. Com o acréscimo de mais estudos no futuro,
talvez esta medicação seja a forma mais promissora de combater os sintomas.
Em comparação com outras medicações, a escopolamina apresenta uma
efetividade maior para a prevenção da náusea e do vômito do que o placebo32,
a prometazina, a meclizina ou o lorazepam33. Apesar disso, deve ser evitado em
profissionais que necessitem de muita atenção como os aeronautas.
A cinarizina é um bloqueador dos canais de cálcio que age inibindo o receptor
histamínico e diminuindo os sintomas de tontura e náusea. É indicado em casos de
um estímulo mais leve por ser melhor tolerado, com menos efeitos colaterais que a
escopolamina oral34. Em um ensaio clínico duplo cego, controlado com placebo, em 95
homens saudáveis, a dose efetiva para o controle dos sintomas foi de 50 mg ao dia35.
A dose de 50 mg de cinarizina e a escopolamina transdérmico são livres de
efeitos colaterais17. Apesar disso, os autores de um estudo duplo cego, controlado com
placebo, sugerem restrição ao uso da cinarizina pela tripulação de bordo, pelo efeito de
ação central, nas doses entre 15 a 30 mg, de diminuir a atenção dos sujeitos36.
Dimenidrinato é uma etanolamina, anti-histamínico composto por 53 a 56% de
difenhidramina e 44% a 47% de 8-cloroteofilina. A principal indicação é para o controle
da náusea, vômito e tontura em 70% dos casos37. Deve ser ingerido pelo menos uma
hora antes e pode ser utilizado em crianças a partir de dois anos de idade. Seu principal
efeito colateral é a sedação. A overdose pode causar taquicardia, taquipnéia, alucinações
visuais, confusão, ataxia e lentificação da fala28.
Meclizina é um anti-histaminico, bloqueador de receptores H1 que reduz a
excitabilidade neural em núcleos vestibulares. A dose recomendada varia de 25 a 50
mg a cada oito horas. Apresenta menos efeito de sonolência do que o dimenidrinato29.
Prometazina (Fenergan) é um antagonista dopaminérgico com ação antiemética
central e gastrocinética, administrado na dose de 25 mg a cada seis horas. Seu mecanismo
de ação central ainda é desconhecido29. A combinação da droga com a cafeína melhora
o efeito no tratamento da cinetose e diminui os efeitos colaterais comparando com o uso
isolado da prometazina38. Os possíveis efeitos colaterais são a sonolência, hipotensão,
confusão metal em idosos.
A ondasertrona é um antagonista serotoninérgico, utilizado largamente como
profilaxia em pós-operatório e em quimioterapia contra náuseas e vômitos, pela baixa
prevalência de efeitos colaterais. Apesar de ser um potente anti-emético, apresenta uma
baixa efetividade no controle da cinetose em comparação com placebo e dimenidrinato39,
mas pode ser indicado em pessoas que não toleram os efeitos colaterais das demais
medicações. A dose indicada é de 4 a 8 mg a cada oito horas.
242
CAPÍTULO 19

2.5 Reabilitação vestibular


Um dos objetivos da reabilitação vestibular em pacientes com cinetose é promover
uma dessensibilização por meio de exposição progressiva e estruturada a movimentos
e situações que provoquem o sintoma. Para as pessoas com dependência visual, a
abordagem envolve exercícios nos quais o input visual está incorreto, conflitante ou
ausente, de modo que o indivíduo aprenda a utilizar mais as pistas proprioceptivas e
visuais disponíveis40.
Programas de reabilitação que promovam dessensibilização e aumento da
tolerância ao estimulo visual por meio da exposição ao estímulo visual, por exemplo
estimulação optocinética, podem beneficiar especialmente pacientes com cinetose do
tipo vertigem visual41.
A estimulação opocinética pode ser realizada por meio de simuladores altamente
tecnológicos e realidade virtual, mas também de equipamentos simples como DVD e
tambor de Báràny.
Um estudo recente mostrou que um programa customizado de reabilitação
vestibular, que incorpore estímulos optocinéticos para a cinetose, é mais benéfico do
que um programa sem esse tipo de estimulação4.
Um protocolo para reabilitação da cinetose, bem como de tonturas de origem
vestibular, casos sem melhora em outros protocolos de reabilitação vestibular, oscilopsia
e síndrome central foi proposto no Brasil, em 1989, e denominado Estimulação
Optovestibular42. Com duração de um a dois meses e três sessões semanais de 20
minutos, o protocolo é constituído por quatro sessões de estimulação optocinética, sendo
duas com o tambor de Báràny na horizontal, uma na vertical e uma com estimulação
oblíqua; três sessões de rotação pendular decrescente com a cadeira rotatória, sendo
duas com estimulação dos canais semicirculares laterais e uma dos verticais, uma sessão
com estimulação optocinética e rotatória e duas com estimulação calórica (uma sem
fixação visual e uma com).
Outro protocolo com estimulação optocinética foi descrito especificamente para
o mal do mar, tendo se mostrado eficaz. Consiste de 10 a 14 sessões de estimulação
optocinética com estímulos luminosos projetados na parede para criar ilusão de
movimento e uso de plataforma oscilante e espuma para aumentar a instabilidade43,44.

3 Conclusão
Por se tratar de um conflito entre o sistema vestibular-visual e central e não uma
doença, o tratamento da cinetose abrange as orientações para evitar os fatores que a
desencadeiam e, em casos intensos, medicamentos que diminuam os sintomas. O exame
vestibular mostra alteração periférica, especialmente na prova calórica, mas indivíduos
243
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

com hipofunção vestibular parecer ser menos susceptíveis a esse conflito. É frequente
que o paciente com cinetose apresente ansiedade quando os sintomas começam a
aparecer, ou mesmo antes de aparecerem.

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246
Sumário

CAPÍTULO 20

Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB): Etiologia e


Tratamento Farmacológico

Marcos Tadeu Parron Fernandes*a


Ana Flávia Spadaccinia
Camila Costa de Araújoa
Karen Barros Parron Fernandesa
Regina Célia Poli-Fredericoa
Viviane de Souza Pinho Costaa

Resumo
A vertigem é um sintoma caracterizado como uma perturbação do equilíbrio corporal associado a
um componente rotatório, com comprometimento social e das atividades da vida diária. As vertigens
podem ser de etiologia central ou periférica, como as labirintopatias. A Vertigem Postural Paroxística
Benigna (VPPB) é a causa mais frequente de vertigem, com prevalência estimada em 1,6% em
homens e 3,2% em mulheres. Neste estudo, objetivou-se elaborar uma revisão de literatura sobre a
etiologia e tratamento farmacológico da VPPB. Esta patologia apresenta etiologia, na maioria dos
casos, idiopática, podendo ser secundária a traumas ou a doenças sistêmicas. Ocorre devido à presença,
no labirinto, de partículas de carbonato de cálcio resultantes do fracionamento de estatocônios da
mácula utricular. A vertigem apresenta duração de segundos e surge após movimentação da cabeça,
podendo estar acompanhada de nistagmo, náuseas ou vômitos. O diagnóstico é feito por manobras
específicas, como a de Dix e Hallpike, e o tratamento inclui manobras de reposicionamento, uso de
medicamentos, terapias de reabilitação cervical e vestibular, além de acompanhamento psicológico.
Podem ser utilizados no tratamento da vertigem fármacos com diferentes mecanismos de ação como a
betaistina, cinarizina, flunarizina, clonazepam, extrato de Ginko biloba, dentre outros. Além do risco
de efeitos colaterais, os antivertiginosos podem interferir nos mecanismos de compensação que se
encontram ativados principalmente nas condições crônicas, levando a piora dos sintomas. Portanto, a
terapia medicamentosa pode ser utilizada nos pacientes com VPPB, desde que de maneira cautelosa e
pelo menor tempo possível, devendo ser indicada somente nos quadros agudos.
Palavras-chave: Vertigem. Vertigem Postural Paroxística Benigna. Medicamentos.

1 Introdução
A tontura é um sintoma de caráter subjetivo e inespecífico, com múltiplas
características, utilizado para definir experiências sensoriais variadas, como instabilidade,
desequilíbrio, desorientação espacial, rotação, desmaio, redução da visão, irrealidade,

a
Universidade Norte do Paraná.
*E-mail: mparron@yahoo.com.br

247
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

sensação de flutuação, atordoamento, impressão de queda iminente, “zonzura”, “cabeça


leve”, “cabeça oca”, dentre outros adjetivos. Caracteriza-se como a sensação de
perturbação do equilíbrio do corpo, com ilusão de movimento do próprio indivíduo ou
do ambiente que o envolve. Ela ocorre devido ao conflito entre informações sensoriais
advindas dos sistemas vestibular, visual e proprioceptivo, ou devido aos distúrbios do
sistema nervoso central, que integra e processa todas essas informações1,2.
Quando a tontura possui, fundamentalmente, uma característica rotatória, ela é
denominada vertigem. Desta forma, a vertigem é a sensação que o indivíduo tem de
estar girando em torno de si, do ambiente ou vice-versa, manifestando-se como uma
ilusão do movimento3. Muitas vezes, a vertigem está acompanhada de outros sintomas
como náuseas, vômitos, palidez, sudorese, extremidades frias, palpitações, zumbido e
hipoacusia. Pode ser classificada como objetiva, quando o paciente tem a sensação de
que os objetos ou o ambiente estão girando ao seu redor, e subjetiva, quando a sensação
é de que a cabeça está rodando2,3.
Estima-se que episódios de tonturas e vertigens acometam até 85% das
pessoas acima de 65 anos4. Aos 70 anos, 50% das pessoas, ao menos uma vez, já
experimentaram sensação de queda, rotação ou instabilidade5. Geralmente, menos da
metade dos pacientes que se queixam de tonturas têm, de fato, sintoma de vertigem6.
Além da experiência desagradável, a vertigem pode levar a danos físicos e emocionais,
com comprometimento social e das atividades da vida diária, além de aumentar o risco
de quedas e fraturas7-9.
A vertigem pode ter inúmeras etiologias, sendo fundamental uma anamnese
detalhada que caracterize sua duração, intensidade e os sintomas associados. De uma
maneira geral, as vertigens advindas de disfunções periféricas, como as labirintopatias,
apresentam grande concomitância de sintomas associados como náuseas, vômitos,
nistagmo e perda auditiva, possuem compensação (recuperação) rápida do sintoma e,
raramente, acompanham-se de sinais neurológicos. Já as vertigens de causas centrais,
freqüentemente estão associadas a alterações neurológicas, têm menor incidência de
outros sintomas, compensação lenta e, raramente, perda auditiva concomitante10. Em
relação à duração dos sintomas, queixas que duram dias sugerem doenças centrais como
tumores, neurite vestibular ou isquemia (infarto) do labirinto. Por outro lado, vertigens
que duram horas são sugestivas de Doença de Ménière. As que duram minutos, podem
ser resultantes de insuficiência vertebrobasilar ou enxaqueca. Queixas com duração de
segundos normalmente estão relacionadas à vertigem posicional paroxística benigna -
VPPB10.
Neste estudo, objetivou-se elaborar uma revisão de literatura sobre a etiologia e
tratamento farmacológico da VPPB.
248
CAPÍTULO 20

2 Desenvolvimento
2.1 Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
A vertigem postural paroxística benigna é a uma patologia do ouvido interno,
sendo a causa mais comum de vertigem em adultos e idosos11, com prevalência
estimada em 1,6% em homens e 3,2% em mulheres7. Segundo Alessandrini et al.12,
a alta prevalência em idosos e no sexo feminino deve-se, provavelmente, a alterações
degenerativas senis e às disfunções hormonais, respectivamente.
A VPPB foi descrita pela primeira vez em um paciente por Bárány13 em 1921.
No ano de 1952, Dix e Hallpike14 descreveram a manobra posicional que desencadeava
a sintomatologia, definindo a patologia.
Clinicamente, a VPPB caracteriza-se por vertigem rotatória com duração de alguns
segundos (normalmente inferior a 1 minuto), que surge após alguma movimentação
da cabeça, podendo estar acompanhada de nistagmo, náuseas ou vômitos. Entre os
movimentos que mais desencadeiam os sintomas estão deitar-se ou levantar-se da cama,
adotar o decúbito lateral a partir da posição dorsal e estender a cabeça15.
A vertigem desencadeada pela movimentação cefálica geralmente tem início
após segundos, sendo intensa e acompanhada de nistagmo por cerca de 5 a 10 segundos,
havendo um decréscimo dos sintomas ao assumir novamente a posição inicial
provocadora5. Normalmente, se o paciente mantiver a calma, o episódio não ultrapassa
30 segundos de duração16. A VPPB tem muitas repercussões sociais, com limitações na
realização das atividades da vida diária e na qualidade de vida do indivíduo15,17.
A fisiopatologia da VPPB compreende a presença indevida, no labirinto, de
partículas de carbonato de cálcio resultantes do fracionamento de estatocônios da mácula
utricular. De fato, Schuknecht18 em 1969, encontrou depósitos nas cúpulas dos canais
semicirculares posteriores durante a necropsia de dois pacientes que apresentavam
sintomas de VPPB. O depósito de partículas na cúpula do ducto semicircular é
denominado cupulolitíase. Ductolitíase, ou canalitíase, refere-se à presença de partículas
flutuando livremente na endolinfa do ducto semicircular do labirinto, em vez de aderidos
à cúpula19.
Em 1979 foi descrito que a VPPB poderia ser de dois tipos: tipo A causada por
cupulolitíase e tipo B causada por canalitíase20. O tipo B é a forma mais prevalente,
também denominada fatigável. As partículas livres (otólitos) movem-se juntamente com
a endolinfa, o que estimula as células ciliadas, causando os sintomas. Quando os otólitos
param de mover-se, a endolinfa também para e as células ciliadas retornam à posição
inicial, cessando os sintomas. As manobras terapêuticas de reposicionamento dispersam
gradualmente os otólitos, reduzindo os sintomas, daí a denominação “fatigável”. Por
outro lado, a tipo A é a forma “não fatigável”. Essa divisão é utilizada para a definição
249
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

da conduta terapêutica e de reabilitação na VPPB10.


O canal semicircular posterior é o mais frequentemente acometido, ocorrendo
em mais de 90% dos casos. A afecção pode ser bilateral ou envolver mais de um canal
semicircular, podendo a VPPB apresentar diversas variantes clínicas12. A manobra de
Dix-Hallpike estimula o canal semicircular posterior provocando nistagmo e é o teste-
padrão para o diagnóstico de VPPB21.
Normalmente a VPPB é de origem idiopática (cerca de 50% dos casos), mas
também pode ser causada por traumas cranianos ou devido a cirurgias dentárias ou
do ouvido22. Outras causas incluem disfunção hormonal ovariana, hiperlipidemia,
hiperglicemia, hiperinsulinemia, doenças vasculares, insuficiência vertebro-basilar,
hidropsia endolinfática, neurite vestibular, doenças do ouvido médio, dentre outras5,11.

2.2 Uso de medicamentos e a etiologia das vestibulopatias


Os sintomas vestibulares são frequentemente acompanhados de alterações
auditivas, tais como hipoacusias e zumbidos, sendo que alguns pacientes ainda relatam
cefaleia e dificuldade de concentração, o que causa ansiedade e insegurança.
A grande incidência de distúrbios labirínticos se deve, em parte, à
hipersensibilidade do labirinto às mais variadas alterações, que incluem as hormonais,
metabólicas, cervicais e circulatórias. Valete-Rosalino23, em uma pesquisa com 624
idosas no Rio de Janeiro, verificou que 21,2% da população estudada referia tontura,
e que este sintoma estava associado a condições crônicas como zumbido e uso de
medicamentos.
É descrito que pacientes vestibulopatas apresentam uma média de três doenças
associadas, o que resulta no uso concomitante de diferentes medicamentos, situação
observada especialmente em idosos. Desta forma, tanto as patologias quanto o tratamento
farmacológico poderiam estar relacionados ao aparecimento ou agravamento do quadro
clínico vestibular. Reações adversas provocadas pelo uso de medicamentos, tais como
anti-hipertensivos, diuréticos, psicofármacos, anti-inflamatórios e antimicrobianos,
também podem afetar a função labiríntica, corroborando os achados do estudo de
Santana24, que verificou uma forte correlação entre queixas vestibulares e doenças
pregressas, ressaltando que 37% da população estudada relatava alguma doença de
caráter crônico.
Alterações auditivas e vestibulares, com ocorrência de vertigem e zumbido,
podem ser secundárias à hipertensão arterial sistêmica25. O possível mecanismo
para este achado seria o comprometimento do sistema circulatório pelo aumento
da viscosidade sanguínea, o que acarretaria uma diminuição do fluxo sanguíneo
capilar e, consequentemente, o transporte de oxigênio26. Por outro lado, os fármacos
anti-hipertensivos também podem ocasionar tonturas, principalmente no início do
250
CAPÍTULO 20

tratamento, apresentando, ainda, outros efeitos deletérios como o aumento no risco de


quedas. Há, ainda, uma maior incidência de tonturas associadas ao uso de diuréticos e
psicofármacos27.
A fluoxetina, uma droga mundialmente utilizada para o tratamento da depressão,
também pode estar associada à ocorrência de vertigem28. Este achado apresenta ampla
relevância no contexto da saúde pública, uma vez que a fluoxetina faz parte lista de
medicamentos padronizados pelo Sistema Único de Saúde - SUS, seguindo os critérios
preconizados pela Organização Mundial da Saúde - OMS.
Além dos antidepressivos, alguns fármacos anorexígenos como as anfetaminas e
a sibutramina também estão associados às queixas vestibulares. Está demonstrado que
pacientes tratados com sibutramina ou com femproporex podem apresentar vertigem29.
Vários antimicrobianos também podem apresentar efeito deletério sobre a
função do sistema vestibular. Antibióticos como a vancomicina e os aminoglicosídeos
apresentam ototoxicidade como um dos seus efeitos colaterais. A ototoxicidade
decorrente do uso de antibióticos é causada por ação química da droga sobre o VIII
par de nervos cranianos (nervo vestibulococlear), causando alterações no equilíbrio
(ramo vestibular) ou audição (ramo coclear), podendo resultar em manifestações como
náuseas, vômitos e vertigem30. Como os antibióticos muitas vezes são prescritos de
forma combinada, há risco potencialmente aumentado de ototoxicidade com o uso
concomitante destes agentes.

2.3 Tratamento farmacológico das vestibulopatias


Na literatura, faltam estudos clínicos que abordem especificamente os benefícios
do uso de fármacos no tratamento da vertigem e de outras queixas vestibulares. A despeito
da existência de grande arsenal farmacológico para o tratamento das vertigens, existe
uma grande dificuldade em se avaliar a eficácia destas drogas, devido à complexidade
do sistema vestibular e dos processos adaptativos de compensação do equilíbrio31.
Strupp et al.32 descreveram que o sucesso do tratamento farmacológico das queixas
vestibulares depende do diagnóstico correto, droga correta, dose adequada e duração
suficiente.
Várias drogas antivertiginosas seguras e eficazes encontram-se atualmente
disponíveis, apresentando ampla diversidade em relação ao seu mecanismo de ação.
Os medicamentos que agem sobre o sistema vestibular podem ser classificados como
drogas com efeitos sobre neurotransmissores e receptores neuromoduladores, e drogas
que atuam em canais iônicos voltagem-dependente. As principais classes incluem
os fármacos anti-histamínicos, os análogos da histamina, antagonistas dos canais de
cálcio, antagonistas dos receptores de dopamina, drogas vasoativas, anticolinérgicos e
benzodiazepínicos15.
251
Equilíbrio Humano e seus Distúrbios: do Estilo de Vida à Reabilitação

Clinicamente, os fármacos mais utilizados são: betaistina, que promove e facilita


a compensação vestibular central ao desencadear vasodilatação e aumento do fluxo
sanguíneo; a cinarizina e a flunarizina, que apresentam efeito inibitório sobre a excitação
do sistema vestibular, suprimindo o nistagmo; o clonazepam, que também apresenta
efeito inibitório sobre a excitação do sistema vestibular; e o extrato de Ginkgo biloba
(EGb 761), que promove e facilita a compensação vestibular central ao desencadear
vasodilatação e aumento do fluxo sanguíneo. Foi estabelecido que betaistina, cinarizina,
clonazepam, flunarizina e EGb 7618, aliviam a vertigem vestibular, e que os melhores
efeitos antivertiginosos são alcançados após quatro meses de tratamento33,34.
É consenso que os fármacos antivertiginosos devem ser usados de maneira
racional e pelo menor tempo possível, devido aos riscos de efeitos colaterais importantes,
como o risco de indução de alterações motoras similares à doença de Parkinson35.
Além disso, esses medicamentos normalmente interferem nos mecanismos do sistema
nervoso central de compensação que estão ativados, sobretudo, nos quadros vertiginosos
crônicos, com riscos potenciais de danos adicionais36.
Santos et al.37 descrevem que não há associação entre a utilização de medicamentos
a longo prazo e melhora da qualidade de vida em idosos com vertigem. Segundo esses
autores, na fase crônica das vestibulopatias descompensadas, a farmacoterapia pode não
apresentar benefícios significativos.
A terapia medicamentosa é uma opção no tratamento das queixas de tontura e de
vertigem. Devem-se utilizar drogas sempre de maneira racional, evitando a polifarmácia
e tendo em mente que o uso abusivo de antivertiginosos pode, por si só, levar ao
agravamento dos sintomas, além dos riscos de interações medicamentosas e de eventos
adversos, sobretudo em idosos. Embora em alguns casos a interação entre medicamentos
pode ser benéfica, na maioria das vezes, a interação pode apresentar pouco significado
clínico ou causar respostas desfavoráveis não previstas no regime terapêutico38.
Não há consenso sobre o real benefício da farmacoterapia como estratégia
isolada no tratamento do quadro de VPPB. Entretanto, há evidências de que a associação
de um fármaco antivertiginoso (como a betaistina) com as manobras terapêuticas
convencionais, pode acelerar o processo de recuperação dos indivíduos, estando a
medicação, portanto, indicada como coadjuvante do tratamento, especialmente na fase
aguda16,19.
Desta forma, a conduta ideal diante de um paciente com queixa vertiginosa é
a abordagem multidisciplinar, com ênfase no diagnóstico preciso e no tratamento
multimodal, que pode incluir o uso de medicamentos, manobras de reposicionamento,
terapias de reabilitação cervical e vestibular, além de acompanhamento psicológico.
252
CAPÍTULO 20

3 Conclusão
Pode-se concluir que, apesar de vários estudos relacionarem o uso de
medicamentos com a etiologia das vertigens, ainda são escassos os estudos que analisem
a relação dos medicamentos com a VPPB. Não há dados consistentes apresentando
abordagens farmacológicas para a VPPB. Contudo, medicamentos antivertiginosos
poderiam apresentar algum benefício, sobretudo na fase aguda, acelerando o processo
de recuperação destes pacientes.

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