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DOLOR ABDOMINAL Fecha de Atención 0 6 0 8 2 0 1 8
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_________________________________________ Fecha de inicio de Síntomas 0 6 0 8 2 0 1 8
_________________________________________ que originaron la consulta
_________________________________________ Fecha que se le diagnosticó
_________________________________________ por primera vez la enfermedad 0 6 0 8 2 0 1 8
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Tratamiento e Indicaciones Médicas
Tratamiento Prolongado o a permanecia SI NO Periodo de tratamiento:________________________
Detallar tipo de tratamiento: __________________________________________________________________________________
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En caso de accidente, indicar
Tipo de Accidente: LABORAL OTROS Fecha de Atención
Breve descripción del accidente: _______________________________________________________________________________
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En caso de Embarazo:
Fecha probable fecundación: Fecha Diagnóstico
FFPP:
Nombre del Médico: -
RUT: ______________________
Especialidad del Médico: Fono: Firma:
Q - P -
Nº de Póliza: _______________________ Nº Grupo: _______________________ Nº Asegurado: _____________________