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MENINGITES

MOLÉSTIAS INFECCIOSAS
Infectologia
Faculdade de Medicina São Leopoldo Mandic

Acadêmicos:
- Bruno Soares Martins - RA: 15125129

- Gustavo de Campos Olavarria - RA: 15123975

- Ian Milan Brochado Antoniolli Silva - RA: 15125579

- Mateus Sanchez Chaib - RA: 15125161

- Matheus Alcantara Golinelli - RA: 15125560

- Pedro Augusto E. S. de Carvalho - RA: 15124513

- Sergio Luiz Oliveira Borges Filho - RA: 15124238


Introdução
- Meningite é a inflamação das meninges, as membranas que envolvem o sistema
nervoso central (SNC).

- Geralmente, esse processo se deve à infecção aguda da pia-máter e da aracnóide,


as leptomeninges, e se estende pelo espaço subaracnoídeo, sendo também
denominada leptomeningite, que consequentemente compromete o líquido
cefalorraquidiano (LCR).

Introdução
Quando ocorre comprometimento
inflamatório da dura-máter, os
espaços virtuais subdurais e
epidurais que se interpõem entre a
dura-máter e pia-aracnóide e a
estrutura óssea, coletam secreção
purulenta, chamada de empiema.

O líquido cefalorraquidiano,
circulando no espaço sub-
aracnóide, é o melhor elemento
para a pesquisa diagnóstica de
meningite.

Introdução
- O comprometimento infeccioso do SNC e de suas membranas envoltórias pode ser:

• Agudo (em até 7 dias), particularmente por bactérias e vírus;

• Crônico (mais de 4 semanas), quando causado por protozoários, espiroquetas,


helmintos, fungos ou micobactérias.

- A meningite bacteriana aguda permanece como uma doença com altos índices de
morbidade e mortalidade. Contudo, com a moderna antibioticoterapia e os suportes
terapêuticos, as chances de sobrevida têm melhorado muito, sobretudo em recém-
nascidos e crianças maiores.

Etiologias

- As infecções do SNC e de suas membranas meníngeas envoltórias podem ser


causadas por inúmeros agentes infecciosos (bactérias, vírus, protozoários,
helmintos, espiroquetas e fungos) ou não infecciosos.

- As bactérias e os vírus são os microrganismos implicados com mais frequência, e,


em geral, a ocorrência é endêmica.

- Entretanto, eles podem produzir grandes epidemias abertas, atingindo toda a


população, ou microepidemias explosivas, limitadas geralmente a comunidades
institucionalizadas (creches, escolas, quartéis, presídios, enfermarias etc.).

Etiologias

• Vírus: Enterovírus – echo, coxsackie, poliovírus; Herpes, Varicela Zoster

• Bactérias: Neisseriameningitidis, Streptococcuspneumoniae,


Haemophilusinfluenzae, micobactérias [Mycobacterium tuberculosis], E. Coli,
salmonela, estafilococos

• Fungos: Cryptococcusneoformans, coccidioidesimmitis, histoplasma

• Protozoários: Acanthamoeba, Toxoplasma, Plasmodiumsp

• Helmintos: larva Taeniasolium, cisticercose

Enterovírus
Epidemiologia
- No Brasil de 2007 a 2013 foram reportados 155.703 casos de meningite

- Coeficiente de incidência de 1,8 casos/100.000 habitantes

- 60% sexo masculino

- letalidade variou de 6,7% - 9,3% com total de 13.563 óbitos registrados

Epidemiologia

- Número de casos tendeu a diminuir


- Em 2013 mesmo com menor número de casos registrados houve alta taxa de letalidade,
mesmo com métodos diagnósticos avançados existentes até o momento
Epidemiologia - Meningites Bacterianas
• Doença meningocócica:
- No Brasil a doença meningocócica é endêmica com ocorrência periódica de surtos
epidêmicos em vários municípios.

- Incidência (nos últimos anos): 1,8 casos para 100.000 habitantes

- Cerca de 50% dos casos notificados são de crianças < 5 anos de idade

- Maiores coeficientes de incidência são observados entre os lactentes, no primeiro ano


de vida.

Epidemiologia

Os três microrganismos mais comuns


para as meningites bacterianas são:
- Streptococcus pneumoniae
- Neisseria meningiditis
- H. influenzae.
Epidemiologia
• As causas mais comuns de meningite bacteriana variam de acordo com o grupo
etário:
-Recém-nascidos: Streptococcus do grupo B, Streptococcus pneumoniae, Listeria
monocytogenes, Escherichia coli
-Bebes e crianças: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis,
Haemophilus influenzae, Streptococcus do grupo B
-Adolescentes e adultos jovens: Neisseria meningitidis, Streptococcus
pneumoniae
-Idosos: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus
influenzae, Streptococcus do grupo B, Listeria monocytogenes
Epidemiologia - Meningites Virais

- 85% dos casos são devido ao grupo dos Enterovírus (Poliovírus, os Echovírus e
os Coxsackievírus);
- Os Enterovírus têm comportamento sazonal, predominando na primavera e verão,
podendo ocorrer em número menor nas outras estações do ano;
- Os lactentes são o grupo mais suscetível;

Poliovírus
Epidemiologia - Meningites Virais

• Grupos menos frequentes são:

- Arbovírus (vírus do Nilo Ocidental);

- Herpes vírus (HSV-1 e HSV-2): 0,5% a 3% dos casos de meningite viral aguda;

- Vírus da caxumba, varicela e sarampo;

Epidemiologia
• Meningite fúngica:
- Agentes etiológicos: Cryptococcus sp, Candida
sp , Histoplasma capsulatum, Sporothrix sp

• Meningite criptococica:
• Cryptococcus neoformans: criptococose
oportunista, cosmopolita associada a
imunodepressão celular
-Excretas de pombos, papagaios e ocos de árvores.
- Poeira domiciliar → 13% a 50% de contaminação
• Cryptococcus gattii: criptococose primária de
hospedeiro imunocompetente, sorotipos B e C. Cryptococcus neoformans
- Madeiras em decomposição e ocos de árvores
- Regiões Norte, Nordeste e Centro-Oeste do Brasil
Epidemiologia

- No Brasil, 2ª doença SNC mais prevalente em pacientes com AIDS , incidência


de 5%, óbito 45 a 72%.

- Pacientes HIV + : incidência de 6%

- Imunocompetentes: 20% dos casos

-Fatores predisponentes : leucemias, diabetes, corticoterapia e cirrose hepática.


Modo de transmissão
• A transmissão da meningite bacteriana e viral ocorrem pelo contato
interpessoal, através de gotículas de saliva ou secreção expelidas por
indivíduos infectados ao falar, tossir, espirrar ou beijar.

• Na meningite viral causada pelo enterovírus, a transmissão ocorre pelo


contato com fezes infectadas pela via fecal-oral.
Modo de transmissão

• O período de transmissibilidade é variável pela etiologia. Na


meningite meningocócica, esta relacionada com a persistência do
meningococo na nasofaringe, ocorrendo em geral ate 24 horas após
inicio de ATB.

• Cerca de 10% da população é portadora de forma assintomática do


meningococo na faringe, podendo ser transmitido por contato
interpessoal.

• Período de incubação pode variar, de acordo com agente etiológico,


de 2 a 10 dias, sendo a média de 3 a 4 dias.
Vias de infecção
• As meningites se desenvolvem, em geral, secundariamente a focos
infecciosos distantes, sendo os principais:

• Via Hematogênica: a maioria das bactérias (meningococo, pneumococo


e hemófilos) que causam meningite, se colonizam na orofaringe, e
através do sangue atingem o SNC

• Por contiguidade: a partir de focos próximos as estruturas anatômicas


do SNC, como otites médias crônicas, mastoidites, sinusites.
Vias de infecção
• Por continuidade ou acesso direto: como nos traumatismos cranianos,
e por manipulação propedêutica ou terapêutica do SNC e de estruturas
próximas ( punção liquórica e uso de cateter ou implantes sem a devida
assepsia).
Fisiopatologia
• Quebra da homeostase entre a agressividade da bactéria e os mecanismos de
defesa do hospedeiro;

• Mecanismos de defesa do SNC:



- Calota craniana

- Meninges

- Barreira hemato-encefalica 

- Barreira hemato-liquorica

Fisiopatologia
• Mecanismos de infecção: 

1) Hematogênica: Foco de infecção à distancia (pulmão, pele, coração,
TGI)

2) Adjacente: Faringite, sinusite, otite media

3) Continuidade: traumatismo craniano, infecção dos ossos. 

4) Iatrogênia: Punções LCR
Fisiopatologia

• Meningite bacteriana

- Colonização da nasofaringe

- Bactéria adere ao epitélio local e atravessa


mucosa

- Resistencia aos mecanismos locais de defesa


(fimbrias e capsula mucopolissacarídea —>
capacidade anti-fagocitária)

- Secreção de IgA proteases —> clivagem e


inativação

- Facilita a aderência à mucosa

Fisiopatologia
- Ascensão ao SNC pelo plexo coróide

- Aderência no plexo e capilares cerebrais e tropismo pelo espaço subaracnóideo

- Liberação de componentes subcapsulares ativos -> lipopolissacarídeos, ácido teicóico e endotoxina


lipooligossacarídeo

- Produção de IL-1 pelos monócitos e produção de TNF pelos macrófagos, astrócitos, células
microgliais (edema citotóxico)

- Aumento da permeabilidade da BHE (edema vasogênico) e ativação do sistema imune (elevação no


LCR)

- Ativação de leucócitos -> resistência à reabsorção do LCR —> edema intersticial

Quadro Clínico
- O quadro clínico esta relacionado a resposta de defesa do hospedeiro

- Tríade Clássica: Cefaleia holocraniana + Febre + Rigidez de nuca

- Sintomas semelhantes nas diversas etiologias

- Sinais de irritação meníngea: Brudzinski, Kerning, Lasegue

Quadro Clínico

• Síndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sintomas


gerais de um processo infeccioso;

• Síndrome de irritação radicular com sinais meníngeos característicos:


rigidez de nuca, sinais de Köernig, Brudzinski e Lasègue;

• Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaléia, vômitos em jato, fundo


de olho com edema de papila;

• Síndrome encefalítica: caracterizada por sonolência ou agitação, torpor,


delírio e coma;

Quadro Clínico: Neonatos e Crianças

• Em crianças menores e neonatos:



- Letargia

- Febre 

- Choro e Irritabilidade 

- Abaulamento das fontanelas

- Icterícia 

- Vômito e diarréia 

- Convulsões

Síndrome de Waterhouse-Friederichsen

- Sepse fulminante com toxemia causada pelo meningococo

- Hemorragia da cápsula suprarrenal

- Púrpura

- Choque

- Sinais meníngeos

Diagnóstico
• Sempre sintomatologia e quadro clínico sugestivo de
infecção meníngea deve-se fazer a investigação
diagnóstica através da punção liquórica;
• Pacientes com limitações para a punção lombar devem
se submeter a TC para evitar o risco de haver uma
herniação cerebral;
- HIC:( paralisia NCVI e NCIII), hipertensão, bradicardia,
dispneia ou apneia, decorticaçao e descerebração, coma e
papiledema.
- Idade > 60 anos.
- Imunodepressão
- Infecção de pele no local da punção
- Trombocitopenia
- Doença previa do SNC
- Crises convulsivas na ultima semana.
Diagnóstico - Análise Liquórica

- Citologia Global

- Citologia Diferencial

- Bioquímica: Proteína; Glicose; Lactato

- Microbiologia: Gram (-/+), culturas

- PCR: Vírus; Bactéria; Parasitas ou fungos

Diagnóstico - Líquor Normal

- Aspecto: Límpido / Incolor

- Celularidade: ≤ 4/ mm³

- Celularidade diferencial: Ausência

- Bioquímica:

● Proteínas ≤ 40mg/dL

● Glicose 45-80mg/dL ou
>2/3 do sérico

● Lactato ≤ 20mg/dL

- Sempre Asséptico

Diagnóstico

Meningites                                                            Líquor
Células Tipos de células Proteínas Glicose
Viral 5-500 Linfócitos Normal ou ↑ Normal
Bacteríana Milhares Neutrófilos Elevada Baixa
Tuberculosa Centenas Linfócito / (>200mg/dL)
Elevada Muito baixa
Cisticercose 1-100 ↑ADA(matabolismo
eosinófilo (>300mg/dL)
Aumentada Normal ou
Fungo 1-100 Linfócitos Normal ou baixa
Normal ou
Meningoencefalite 5-500 Linfócitos aumentada
Normal ou baixa
Normal
herpética
Meningoencefalite Normal ou Linfócito aumentada
Normal Normal
por toxoplasmose discretamente
Normal <4mg/dL ----- ≤ 40mg/dL 45-80mg/dL
ou 2/3 sérico
Diagnóstico
• Dica para direcionar a etiologia do diagnóstico (Prova Residência)

- Bactérias: Neutrófilos (polimorfonucleares)

- Vírus: Glicose Normal

- Tuberculose (meningite crônica): Proteína muito elevada

- Cisticerco ( Rara, verme): ↑ Eosinofilos

Diagnóstico
• Hemocultura e cultura:
- Hemocultura tem sensibilidade considerável nas meningites pneumocócicas de origem
hematogênica (foco pneumônico inicial) e nas meningites meningocócicas com
meningococcemia.

- Deve ser colhida em pacientes com contraindicação de punção Liquórica, na tentativa


de identificar etiologia.

• Material de lesões cutâneas:


- Em relação a meningococcemia, as lesões purpúricas cutâneas apresentam grande
quantidade de bactérias e sua intimidade. Logo, o raspado da lesão analisado por
coloração de Gram pode ajudar bastante na definição do diagnostico etiológico

Diagnóstico
• Para finalizar análise de líquor se faz pesquisa direta de microorganismo;
• Bactérioscopico direto → Gram (sensibilidade 60-90% e especificidade próxima de
100%);
• Quando se analisa em pacientes que fizeram uso prévio de antibióticos
- As chances de informações sobre etiologia pelo Gram ou Cultura reduzem a
menos de 50%
- Pode o LCR ser estéril em 90% dos casos após 24-36 horas após terapia com
antibiótico adequada.
• Tuberculose → Ziehl Neelsen
- O PCR no liquor é importante para diagnosticar meningite por tuberculose
• Criptococose → Tinta da china ou Nanquim
Diagnóstico

Pneumococo ( S. Pneumoniae) Meningococo ( Neisseria Meningitidis) Haemophilus influenzae

—> Diploccos Gram + em cadeia —> Diplococo Gram – grosseiros —> Cocobacilos gram -

Diagnóstico

• Diagnóstico laboratorial meningite criptocócica

- Tinta nanquim

- LCR centrifugado: 10min/2000RPM

- Sedimento mais corante

- Levedura encalpsulada

- Sensibilidade 100%

Diagnóstico
• Outros exames que podem ser utilizados para diagnóstico:

- Cultura de LCR: Isolamento, identificação bioquímica e sorológica do agente. Deve-se fazer


antes da antibioticoterapia e ainda são padrão-ouro para identificação de patógenos.
Pensa-se em outras etiologias se a cultura pra bactéria for negativa, pensar em crônica e
por fungo.

- Teste rápido para detecção de antígenos bacterianos: Método rápido que pode ser feito na
vigência de antibiótico terapia.

- Prova de aglutinação pelo látex: Pesquisa de antígeno. Esse método é especifico e sensível
para Cryptococcus neoformans

- Contraimunoeletroforese: Pesquisa de antígeno no LCR e no soro. Tecnica trabalhosa e


baixa sensibilidade.

- Como podem dar falsos negativos e positivos tais exames não devem ser a única base para
seleção de antibiocoterapia.

Diagnóstico Diferencial

• Meningite Bacteriana:

- Doenças febris hemorrágicas;

- Doenças que possam comprometer o SNC: Meningoencefalite de


outras etiologias, Encefalites, Hemorragia subaracnoidea, Abcessos
cerebrais ou Tumores;

- Endocardite bacteriana com embolia;

- Neurosífilis, neurotuberculose e tétano.


Diagnóstico Diferencial

• Meningite Viral:

- Outras encefalites e meningoencefalite;

- Doenças que causam crises epilépticas com alteração do


nível de consciência e confusão mental.
Complicações

• Meningite bacteriana:

Sistêmicas:

- Choque séptico,

- Coagulação intravascular disseminada (CIVD),

- Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA),

- Artrite séptica ou reativa.


Complicações

• Meningite bacteriana:

Neurológicas:

- Déficit neurológico focal,

- Estado mental prejudicado,

- Anormalidades vasculares,

- Aumento da pressão intracraniana e


edema cerebral,

- Perda auditiva neurossensorial,

- Convulsões (30%),

- Deficiência intelectual.
Tratamento
• Terapia deve ser iniciada imediatamente

• Monitoramento rigoroso na UTI

• Atacar causas mais prováveis baseado nos indícios

• LCR identifica : Terapia especifica

• Agente nao encontrado no esfregaço ou punção lombar retardada pela TC: Terapia empírica

• Antibiotico que penetre o LCR

• Via intravenosa , sem reduzir a dose (normalizacao da BHE reduz conc. de droga no LCR)

• Período de 7 a 14 dias, ou até mais, dependendo da evolução clínica e do agente etiológico.

• Drogas Bactericidas : penicilina , ampicilina , cefalosporinas de 3 geração


Tratamento
• Terapia empirica linhas gerais: vancomicina + cefalosporina de 3a
geração

• Acima de 50 anos e grupos de alto risco : ampicilina (pneumococos


resistentes a penicilina e maior freqüência de bacilos aeróbios Gram - ,
além de imunosuprimidos para cobrir L. Monocytogenes)

• Alérgicos a Penincilina na Meningite por Listeria : trimetoprim-


sulfametoxazol

• Procedimentos Neurocirurgicos ou traumatismo: Vancomicina +


Cefepime ( S. Aureus resistentes , Estafilococos coagulase negativos , P.
aeruginosa )
Tratamento
Tratamento
Tratamento
• Os pacientes com suspeita clínica de meningite meningococica
devem permanecer em isolamento respiratório nas primeiras
24hr após inicio de antibioticoterapia.

• Nos pacientes tratados com penicilinas e ampicilina, deve-se


adicionar rifampicina para erradicar a bactéria da orofaringe.
Tratamento Adjuvante com Corticoesteroides

• Terapia Adjuvante com Dexametasona (10mg de 6 em 6h EV por


4 dias ) reduziu significativamente proporcao de pacientes
com desfecho neurológico desfavorável tanto em crianças
como em adultos (estudo randomizado duplo cego);

• Eventos adversos não aumentaram nos pacientes que receberam


dexametasona ( não houve aumento de sangramento
gastrointestinal);

• Mais benéfico em pacientes com Meningite Meningococica.


Tratamento na Hipertensão Intra Craniana

• Risco de Herniação Temporal ou Tonsilar durante a punção do


LCR : retirar apenas pequeno volume de LCR + manitol EV enquanto
se monitora o declínio da pressão do LCR para um nível menor

• Torporosos ou IR com HIC : Elevação da Cabeceira ; Ventilação


Mecânica (PCO2 entre 25 e 35 mmhg ) ; Incubação com
succinilcolina e opiodes (evitar aumentar a PIC)

• Aumentos Transitorios da PIC + reflexos hiperativos das vias aéreas :


instilação intratraqueal de lidocaina antes de aspiração
Tratamento Suporte
• Atenção constante : reconhecimento de convulsões e evitar
aspiração;

• Convulsão : Diazepam ou Lorazepam , para manutenção Fenitoina


intravenosa ate que possa ser administrado via oral;

• Evitar sedação : depressão respiratória e aspiração;

• Hipotensão : fluxo cerebral diminui; Reposição Líquidos;

• 24 a 48h seguintes a hipotensão secreção inapropriada de ADH pode


aumentar mais o edema cerebral , nesses casos restrição hídrica.
Tratamento Meningite Viral
• Os quadros de meningite viral são em geral benignos, autolimitados,
não sendo necessário nesses caso qualquer tratamento específico.

• Em pacientes sintomáticos , hospitalizados com meningite por HSV 2,


(principalmente quando associada a herpes genital ) sendo os
indivíduos necessariamente internados e medicados com aciclovir
intravenoso 10mg/kg a cada oito horas por 14-21 dias

• Em pacientes com recorrências frequentes por HSV2 convém


profilaxias com antivirais : Valaciclovir , Fanciclovir
Tratamento Meningites Fúngicas

• As drogas disponíveis são: anfotericina B, anfotericina B


formulações lipidicas (complexo lipídico e lipossomal)
itraconazol e fluocitosina (5-FC). A anfotericina B reduziu a
mortalidade da criptococose em 30%;

• Os estudos com a combinação, anfotericina nas doses + 5-FC


foram associados à esterilização mais rápida dos fungos no
LCR em duas semanas, em comparação à anfotericina B
sozinha.
Quimioprofilaxia
• Não assegura efeito protetor absoluto e prolongado;

• Eficaz em casos secundários, 48 horas após primeiro caso;

• Utilizada em contatos íntimos de casos meningococicos ou por H.


influenza;

• Antibiótico da quimioprofilaxia e a rifampicina, administrado adequada


e simultaneamente a todos contatos próximos, preferencialmente em
ate 48h da exposição, considerando periodo de transmissibilidade e
incubação da doença.
Meningite Meningocócica
• Indicações : Contatos familiares íntimos; creche; quartéis; turmas de
maternal e jardim (educação-infantil); outros contatos íntimos (através do
beijo, pessoas que estiveram com o paciente cerca de 4h/dia, durante 5 a
7 dias). Contactantes em comunidades fechadas e salas de aula,
quando 2 o mais casos ocorrerem em seis meses

• Para os profissionais de saúde é necessário apenas quando houver


respiração boca a boca, intubação orotraqueal, aspiração de
secreções respiratórias e exames de fundo de olho, realizados sem
proteção de máscara cirúrgica.


Meningite Meningocócica
• Rifampicina VO durante 2 dias

• Rifampicina 20mg/kg/dia divididos de 12/12h para crianças > 1 mês de vida

• Rifampicina 10mg/kg/dia dividido de 12/12h para < 1 mês de vida

• Rifampicina 600mg 12/12h para adultos; durante dois dias

• Para grávidas, opcionalmente, pode ser utilizada a ceftriaxona 250mg IM


em dose única

• Em crianças a dose de ceftriaxone é de 125mg IM

• Ciprofloxacina ou azitromicina são outras opções para adultos: 500mg VO


dose única
Meningite por Haemophylus influenzae

- Indicações:

• Contatos familiares ou creches, quando houver crianças menores de 02


anos susceptíveis (não vacinada ou vacinação incompleta). Neste caso fazer
profilaxia em todas as faixas etárias que se expuseram ao caso índice.

• Creche que não há crianças menores de 02 anos não se recomenda


quimioprofilaxia, a menos que ocorra 02 ou mais casos em um período de 60
dias.

• Para os profissionais de saúde é necessário apenas quando houver respiração


boca a boca, intubação orotraqueal, aspiração de secreções respiratórias e
exames de fundo de olho, realizados sem proteção de máscara cirúrgica
Meningite por Haemophylus influenzae

• Rifampicina 20mg/kg/dia para crianças de 1 mês a 10 anos de idade


por 4 dias

• Rifampicina 10mg/kg/dia para crianças menores de 1 mês

• Rifampicina 600mg/dia para adultos por 4 dias

• Vacinas para H.influenzae, N.meningitis e S. pneumoniae fazem parte


do Programa Nacional de Imunização do Ministério da Saúde
Referências
- FOCACCIA, R (Ed.) et al. Tratado de infectologia. São Paulo: Atheneu. MANDELL, D; BENNETT. Principles
and practice of infeccious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone. MARTINS, MA et al. (Coord). Cecil
medicina. Rio de Janeiro: Elsevier.

- Clínica Médica Vol. 7 - Alergia e Imunologia Clínica, Doenças da Pele, Doenças Infecciosas (Versão digital).
BARUERI: MANOLE, 2013. 824p.

- Ministério da Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica

- https://www.uptodate.com/contents/neurologic-complications-of-bacterial-meningitis-in-adults?
search=meningitis%20complications&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display
_rank=1#H1309286873

- https://www.uptodate.com/contents/bacterial-meningitis-in-children-neurologic-complications?
topicRef=1291&source=related_link

- https://www.scielosp.org/article/ssm/content/raw/?resource_ssm_path=/media/assets/csp/
v31n2/0102-311X-csp-31-02-00405.pdf

- http://www.medicinanet.com.br/conteudos/conteudo/2173/meningites.htm
OBRIGADO