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FONDO DE REFORMAS
“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
2011
1
COOPERACIÓN TÉCNICA CHILENO-ALEMANA –
FONDO DE REFORMAS
“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
INDICE
PRÓLOGO......................................................................................................................................................... 4
CAPÍTULO I:.................................................................................................................................................................6
SISTEMA DE SALUD DE CHILE Y SU ACTUAL REFORMA........................................................................6
La Organización del Sistema de Salud en Chile:.........................................................................................6
Financiamiento, Organización y Provisión:................................................................................................10
Reforma de Salud, el proceso actual:...........................................................................................................12
CAPÍTULO II:...........................................................................................................................................................21
MODELO DE EVALUACIÓN.............................................................................................................................22
Marco Conceptual:............................................................................................................................................22
1) Metodología de Evaluación:................................................................................................................22
2) Modelo de Evaluación:.........................................................................................................................26
3) Instrumentos de Evaluación:..............................................................................................................28
4) Experiencia Nacional:...........................................................................................................................30
CAPÍTULO III:..........................................................................................................................................................32
METODO DE EVALUACION.............................................................................................................................32
Objetivo nº 1:......................................................................................................................................................33
Elevar el nivel de salud de la población y disminuir las desigualdades existentes......................34
Objetivo nº 2:.....................................................................................................................................................38
Mejorar el acceso y equidad en el acceso a la atención de salud......................................................38
Objetivo nº 3:.....................................................................................................................................................46
Mejorar la calidad y la efectividad de los servicios de salud...............................................................46
Objetivo nº 4:.....................................................................................................................................................51
Dar respuesta a las expectativas de la población con Participación y Control Social................52
Objetivo nº 5:.....................................................................................................................................................57
Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección
Financiera...........................................................................................................................................................57
CAPÍTULO IV:......................................................................................................................................................... 61
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES GLOBALES............................................................................61
BIBLIOGRAFIA:..................................................................................................................................................64
ANEXOS.......................................................................................................................................................... 66
Nº 1: MATRIZ INSTRUMENTO METODOLÓGICO DE EVALUACIÓN:.........................................................................66
Nº 2: ENTREVISTAS PASANTÍA DE ESTUDIOS:......................................................................................................74
Nº 3: INFORME CONSULTORÍA INTERNACIONAL:..................................................................................................77
Nº 4: BIBLIOGRAFÍA CONSULTORÍA NACIONAL:...................................................................................................93
Nº 5: PRESENTACIONES SECTORIALES:.............................................................................................................100
AGRADECIMIENTOS:..............................................................................................................................................102
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“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
PRÓLOGO
Chile, al igual que muchos países de la región y a nivel mundial, se inscribe entre
las naciones que a partir del año 2000 y durante la última década dan inicio a un
proceso de reforma a la salud; culminando el año 2005 con la promulgación de
una serie de cuerpos legales orientados a transformar nuestro sistema de salud
en un modelo que entre sus atributos distintivos permita otorgar una atención
oportuna, de calidad garantizada, accesible y con cobertura financiera para un
conjunto de prestaciones previamente definidas.
Todos los procesos de reforma son definidos como procesos dinámicos que
durante su evolución y mediante evaluaciones sistemáticas se podrán ir
perfeccionando con el transcurso del tiempo. A partir de las intervenciones
iniciales, se podrán adicionalmente establecer nuevas actividades, asociadas a las
primarias o bien como un complemento de estas.
En consecuencia resulta primordial que en todo proceso de reforma, una vez que
este se ha implementado, se desarrollen metodologías e instrumentos de
evaluación que permita a los tomadores de decisiones y hacedores de política
poder evaluar el alcance obtenido con sus intervenciones.
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INTRODUCCIÓN
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Capítulo I:
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Sistemas Sociales: Lineamientos para una Teoría General. Niklas Luhmann, Editorial Anthropos, España.
1998. Referenciando la TGS de Ludwig von Bertalanffy.
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En efecto, durante la primera mitad del siglo pasado se funda el Sistema de Salud
chileno, jugando el Estado un rol clave en la protección y promoción del bienestar
social, médico y económico de la población nacional.
Es en este escenario donde se cimientan los primeros logros sanitarios del país y
se consolida el Sistema de Salud con la creación del Servicio Nacional de Salud
(SNS) el año 1952, que al incluir a los indigentes empieza a seguir la lógica
generada apenas 4 años antes en Inglaterra (Modelo Beveridge). Preciso es
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Tabla nº 1
Indicadores Sanitarios Básicos
Chile 1925 / 2005
Año Año Año Año Año
Salud Materno - Infantil 1925 1975 1985 1995 2005
Atención Profesional del Parto (%) 10% 85% 91% 98% 99,8%
Tasa de Natalidad (1.000 hab.) 40 26 21,7 19,7 14,2
Desnutrición < 5 años (%) 45% 11% 9,3% 3,5% < 1%
Tasa de Mortalidad Materna (10.000 nv) 40 13 5,0 3,1 1,9
Tasa de Mortalidad Infantil (1.000 nv) 250 55 19,5 11,1 7,8
Salud Ambiental y Desarrollo Urbano
Agua Potable Urbana (%) 20% 77,4% 95,2% 98,6% 99,8%
Sistema de Alcantarillado Urbano (%) 10% 43,5% 75,1% 89,4% 95,1%
Fuente: Documentos y Material Patrimonial del Museo Nacional de Medicina Dr. Enrique Laval, Facultad de Medicina,
Universidad de Chile. Datos de Salud OPS, Series de Indicadores y Estadísticas de Salud. DEIS, MINSAL, Informes de
Gestión SISS.
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Actualmente son 29 Servicios de Salud.
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Figura nº1
Distribución Porcentual de la Población Chilena
Según Seguros de Salud
Toda persona puede acceder a alguno de los seguros (FONASA o ISAPRE), pero
la orientación del seguro público (FONASA) es colectiva e independiente de los
riesgos, mientras que las ISAPRE funcionan en base a planes que tarifican en
función de los riesgos.
Para FONASA hay una segmentación dada por el ingreso de las personas,
tipificadas en grupos denominados A, B, C y D, siendo los grupos A (indigentes) y
B (cotizantes de más bajos ingresos y sus cargas) los que tiene gratuidad en todas
las prestaciones, mientras los grupos C y D realizan un co-pago, de acuerdo a su
nivel de ingresos, al momento de atenderse. Los grupos B, C y D pueden
acogerse a diferentes Modalidades de Atención: Modalidad de Atención
Institucional (MAI) o Modalidad Libre Elección (MLE). El grupo A solo puede hacer
uso de la MAI.
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CODELCO: Corporación Nacional del Cobre, Empresa dependiente del Estado Chileno, la mayor empresa de
Minería del País.
4
Mutualidades que actualmente en Chile son 3: ACHS: Asociación Chilena de Seguridad, IST: Instituto de
Seguridad del Trabajo y Mutual de Seguridad.
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% del Ingreso formal declarado por el asalariado o empleado, se le denomina MLE (Modalidad Libre
Elección)
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Figura nº2
Esquema de organización del Sistema de Salud de Chile
Financiamiento
PUBLICO PRIVADO
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Por su parte, el sistema privado realiza las acciones de salud, tanto para la
atención cerrada como para la ambulatoria, a través de diferentes prestadores
generalmente privados, con o sin fines de lucro y de diversa complejidad (centros
médicos, clínicas privadas, etc.).
Figura nº3
Esquema de organización del Sistema de Salud de Chile
Provisión de Servicios
Seguros
Seguros por
Hospitales
Provisión de
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Logros: Cómo medir los resultados que interesan en los sistemas de salud, es
decir, determinar en qué medida se alcanzan los objetivos propuestos (buena
salud, adecuada protección financiera, equidad en el acceso a los servicios y
calidad de los mismos).
Desempeño: comparar los logros con lo que el Sistema debería ser capaz de
lograr, dados los recursos. Es decir, considerar lo mejor que podría lograrse con
los recursos disponibles.
Estos dos puntos, si bien conllevan una mirada más amplia de lo que se le podría
atribuir sólo al sector Salud (especialmente en cuanto al estado de salud),
permiten tener una panorámica evaluativa de los sistemas de salud.
Figura nº4
Índice de Calidad de Vida asociado a Salud
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Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud.
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Reducir Desigualdades
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F. Finalmente, existe una Ley que dice relación con los Derechos y Deberes
de los pacientes, que está todavía en trámite legislativo y sin promulgación
oficial, por lo cual su marco ha permitido generar más bien orientaciones y
no normativas.
Tabla nº 2
Leyes base de la Reforma de la Salud
Años 2003 - 2005
Ley nº Año Publicación Titulo:
Ley de Financiamiento:
19.888. 13 de Agosto de 2003. Establece el financiamiento necesario para asegurar los
objetivos sociales prioritarios del Gobierno.
Ley de Solvencia de ISAPRES:
19.895. 28 de Agosto de 2003 Asegura la estabilidad del sistema y protege a los
afiliados.
Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión:
Modifica el Decreto Ley Nº 2.763, de 1979, con la
finalidad de establecer una nueva concepción de la
autoridad sanitaria, distintas modalidades de gestión y
19.937. 24 de Febrero de 2004 fortalecer la participación ciudadana
Separa las funciones de provisión de servicios sanitarios
y regulación del sector, fortalece la autoridad sanitaria,
crea un sistema de acreditación de prestadores públicos y
privados.
03 de Septiembre de Ley del Régimen General de Garantías en Salud:
19.966.
2004 Establece un régimen de garantías en salud (Plan AUGE)
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Figura nº 5
Esquema del Proceso de Reforma
Sistema de Salud Chileno 2004
Cambios
Epidemiológicos
y Demográficos Principios de Objetivos
la Reforma Sanitarios
RR
EE
Desprotección FF
financiera
O
O
Objetivos de RR
la Reforma
M
M Modelo
Insatisfacción AA
Usuaria
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Sanitarios de la Década, como los desafíos que el mismo sistema debiese poder
sortear:
Cabe recordar el esquema clásico que conlleva las 4 funciones pilares, Prestación
de Servicios Personales y No Personales, Financiamiento (Recaudación,
Mancomunación y Asignación de Recursos para comprar los Servicios), Inversión
en Recursos (Humanos, Físicos e Infraestructura) y Rectoría. Estas cuatro
funciones se describen gráficamente de la siguiente manera:
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Figura nº 6
Esquema de Funciones Básicas
OMS Informe 2000
FUNCIONES OBJETIVOS
RECTORÍA
Capacidad de Respuesta
(Supervisión)
(a las expectativas no
médicas de la gente)
PRESTACIÓN DE
CREACIÓN DE RECURSOS
SERVICIOS SALUD
(Inversiones / Capacitación)
(Suministro)
La reforma se propuso cambiar la estructura del sistema para dar cuenta de este
“mapa conceptual” de las funciones, que se evidencia en la creación de dos
Subsecretarías (Salud Pública y Redes Asistenciales), esquema que siguió en
espejo hacia los niveles regionales (SEREMIS y Servicios de Salud) y la definición
formal de una Superintendencia de Salud (que regula tanto al sector público como
privado, asegurador y prestador).
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Figura nº 7
Organigrama MINSAL Pre-reforma
MINISTERIO DE SALUD
Subsecretaría de Salud
AUTORIDAD
AUTORIDAD
Establecimientos Establecimientos
de Atención Hospitalarios del
Primaria (APS) SNSS
Municipales
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Figura nº 8
Organigrama MINSAL Post-reforma
MINISTERIO DE SALUD
AUTORIDAD
AUTORIDAD
Subsecretaría
de Salud Superintendencia
Pública Subsecretaría de de Salud
Redes
Instituto de
Asistenciales
Salud Secretarías Intendencia Intendencia
Pública de Fondos y de
Regionales
Seguros Prestadores
Ministeriales de Servicios de Salud Previsionales
Salud
(Seremis)
Fondo
Nacional
Consejo de Instituciones
de Salud
Central Nacional Integración Red Acreditadoras
(Fonasa)
GESTIÓN
GESTIÓN
de Asistencial (CIRA)
Abastecimiento
(Cenabast) ISAPREs
A partir de este escenario se pueden desprender los ejes sobre los cuales se
construye la reforma, considerando por una parte el contexto epidemiológico y la
búsqueda de objetivos sanitarios para elevar el estado de salud de la población,
generando un marco de derechos en salud y un plan de salud con acceso
garantizado a toda la población y un financiamiento sostenible, separando las
funciones de autoridad sanitaria y prestación de servicios, determinando
indirectamente nuevos modelos de Atención y Gestión, aumentando la regulación
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Capítulo II:
MODELO DE EVALUACIÓN
Marco Conceptual:
1) Metodología de Evaluación:
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En este marco, evaluación puede definirse como el conocer en qué grado las
estrategias y acciones impulsadas por una reforma están efectivamente
contribuyendo al logro de los objetivos planteados y a mejorar el estado de salud de
la población9.
La evaluación de las reformas puede abordar tanto el nivel de procesos, como los
contenidos de las mismas:
Figura nº 9
Evaluación de Reformas de Salud
Elaboración GE Mayo 2010
PROCESO CONTENIDO
Impacto
Impacto sobre
sobre el
el Nivel
Nivel de
de Salud
Salud de
de la
la
Población
Población
8
Documento de Estrategias propuestas para evaluar el desempeño de los Sistemas de Salud, Resumen de
trabajo desarrollado por Health Systems Perfomnace Recursos OMS, pág. Web: http://www.who.int/health-
systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf
9
Grupo Ejecutivo
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Tabla nº 3
Metodologías de Evaluación de Sistemas de Salud y Reformas
2009
Organización o
Enfoque Aspecto Prioritario
Sistema Impulsor
Basados en la sección de monitoreo y evaluación de
Metodología para el Seguimiento y los perfiles de los sistemas y servicios de salud:
la Evaluación de las Reformas del o Presentación los análisis comparativos para
Sector Salud en América Latina y el la Subregión. OPS
Caribe. o Objetivo principal: Examinar tendencias de
los procesos de reforma del sector
Evaluación comparativa Interesa evaluar los objetivos declarados del sistema
de sistemas de salud, incluyendo de salud.
las reformas sectoriales Serie La distribución de los costos y beneficios del sistema
„Hit“ - Health Systems in Transition de salud en la población. Observatorio Europeo de
La eficiencia de la asignación de recursos en atención Sistemas y Políticas de
Enfoque en la implementación de de salud (respecto de servicios e insumos) Salud
metodologías que permiten la La eficiencia técnica en la producción de la atención
comparación de diferentes de salud
La calidad de la atención
sistemas de salud
Promover el marco de indicadores nacionales de la
Enfoque centrado en el capacidad de rendimiento para el benchmarking en el National Health
funcionamiento del Sistema y su sistema de salud. Performance Committee
rendimiento. Reforzar la aplicación del benchmarking y esforzar el (Australia)
desarrollo de experticia en él.
Enfoque centrado en la Objetivo: Captar procesos emergentes y sus efectos Health Reform Evaluation
Investigación Sistemática de interrelacionados.
Programme
Reformas del Departamento de Focalizando principalmente en algunos aspectos como
por ejemplo: elección de pacientes, “pago por (Inglaterra)
Salud.
resultados” a los prestadores, etc.
Análisis bibliográfico para identificar y sintetizar la
investigación relevante y exploración de la
10
Informe de Misión Dr. Jens Holst. 2008.
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Organización o
Enfoque Aspecto Prioritario
Sistema Impulsor
implementación de los mecanismos sistémicos de
reforma.
Edición regular de extensos El consejo de expertos coordina la investigación y SACHVERSTÄNDIGENRA
estudios sobre redacción del dictamen. T
temas priorizados de la política de Combinación de aportes propios y encargos
Zur Begutachtung der
salud externalizados.
Trabajo por encargo del Ministerio Revisión del estado de arte de la investigación Entwicklung im
de Salud científica en salud respecto de la temática priorizada. Gesundheitswesen
Entrega de un informe científico compartido (Alemania)
Fuente: Elaboración Propia
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Siguiendo esta reflexión se determina que una vez obtenida una medición, se realiza
el proceso analítico correspondiente que permite inferir y explicar lo que se midió, lo
que en definitiva es la denominada evaluación o valoración de lo que se encontró en
la medición.
2) Modelo de Evaluación:
Es así que como el Modelo propuesto para la evaluación parte de la siguiente lógica
estructurada:
13
Elevar el nivel de Salud de la Población y Disminuir las Desigualdades existentes. / Mejorar el Acceso y
Equidad en el Acceso a la Atención de Salud. / Mejorar Calidad, Efcacia y Efciencia de los Servicios de
Salud. / Dar respuesta a las expectativas de la población con Participación y Control Social. / Lograr Equidad,
Efciencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección Financiera. (capitulo 1)
14
“Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C., Baptista Lucio P.,
Mc.Graw Hill, 3º Edición. 2003. México D.F.
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Figura nº 10
Marco Conceptual Modelo de Evaluación
DIMENSIONES DE ESTUDIO
VARIABLES DE ANALISIS
Indicadores
15
Con bases Epistemológica clásicas en el Sector Salud, el eje de la temporalidad ha sido el de mayor
relevancia, siguiéndole el del espacio, Ver “Epidemiología Sin Números” del profesor Naomar de Almeida
Filho. Serie Paltex nª 28. 1992.
16
Ver Anexo nº 1.
27
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“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
17
Experiencia en el Reino Unido
18
Entrevista al Dr. Nicholas May, Jefe del Departamento de Investigación de Sistemas de Salud de la London
School of Hygiene and Tropical Medicine, R.U.
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3) Instrumentos de Evaluación:
19
Documento Informe Consultoría Dr. Christian Gericke, Noviembre / Diciembre 2009
20
Propuesta Metodológica para la Evaluación del Sistema de Salud y Reforma en Chile. Indicadores de Uso en
el Mundo. Informe Enero 2010, Consultoría Internacional, Dr. Christian Gericke. Ver Anexo nº 2.
29
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o Contexto
o Efectividad
o Eficiencia
o Calidad de la Atención
o Equidad
o Participación
Los ejes son desglosados según diferentes niveles y enfoques, por ejemplo en el
caso de Contexto, se puede hablar de Económico – Político – Social, cada cual con
su grupo de indicadores dentro de los cuales se puede contar: crecimiento y PIB,
distribución de poderes y marco legislativo, educación y etnias.
Finalmente para el eje de Participación, se utiliza una mirada que abarca desde lo
macro (el nivel político global), hasta lo micro (el nivel cotidiano y local).
Con esto en vista se refuerza la idea principal del proyecto que es entregar una
herramienta metodológica que permita evaluar lo que ha sucedido en el sector salud
impactado por una reforma, donde la herramienta pase a construirse sobre la base
de lo ya expuesto, contextualizado según la realidad chilena.
4) Experiencia Nacional:
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Por otra parte se contó con una consultoría de carácter local, donde se describió el
estado del arte nacional22, Esta consultoría se enmarcó en relevar las evaluaciones e
información existentes en nuestro país en el momento presente. Para cumplir con
ese objetivo se recopilaron las evaluaciones y publicaciones relativas a diferentes
aspectos de la Reforma de Salud realizadas por distintas instituciones nacionales e
internacionales y que se relacionan con las áreas definidas como objetivos de la
reforma ya consensuados por el Grupo Ejecutivo.
Las principales conclusiones que emergen de esta experiencia, dicen relación con
los siguientes puntos:
22
Documento Informe Consultoría Dr. Antonio Infante y Sr. Renato Orellana, Epidemiología y Gestión Ltda.
Octubre 2009.
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o Evaluar la reforma implica analizar las modificaciones del conjunto del sistema de
salud chileno, y que esta evaluación puede abarcar desde los objetivos sanitarios
que orientaron la reforma hasta la realidad organizacional que da soporte a la
misma.
o Una dificultad analítica será la existencia de una tenue línea base para muchos
aspectos medibles, así como la dificultad adicional para lograr información
complementaria e integral, la cual claramente es producto de la insuficiente
coordinación entre los diferentes organismos públicos que participaron en el
proceso, lo que en definitiva se traduce en insuficientes datos, registros e
información para algunos ámbitos.
Figura nº 11
Proceso de Construcción Modelo de Evaluación
Elaboración GE Diciembre 2010
Visión
Visión del
del
Sistema
Sistema
de
de Salud
Salud Ámbito Proyecto MINSAL / GTZ
Chileno
Chileno Experto
Experto
Borrado Internaci
Internaci
Borrado
rr de onal
onal Modelo
Modelo
Objetivos de
Objetivos Modelo de
de Análi
Análi
de Modelo
de la
la de
de Evaluac
Evaluac sis
sis
Reforma
Reforma Evaluaci ión
ión
Evaluaci
Estado
Estado ón
ón Otras
Otras 32
del
del Arte
Arte Interaccio
Interaccio Méto
Méto Medic
Medic Resulta
Resulta
de
de la
la nes
nes ión
do
do ión dos
dos
Evaluació
Evaluació
nn de
de los
los Ajus
Ajus
Sistemas te
te
Sistemas
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Capítulo III:
METODO DE EVALUACION
Es así que para la descripción del presente instrumento se seguirá una lógica
inductiva que permita partir de un fenómeno determinado para lograr sacar
23
Ver Figura nº 11
33
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Los indicadores que permitirán representar una determinada variable, y por ende
una determinada dimensión que de cuenta del cumplimiento del objetivo de estudio,
pueden ser simples o complejos25, y su pertinencia dependerá del objetivo,
dimensión y variable.
Objetivo nº 1:
Elevar el nivel de salud de la población y disminuir las
desigualdades existentes.
24
“Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C., Baptista Lucio P., Mc.Graw
Hill, 3º Edición. 2003. México D.F
25
Simples: nº absolutos, razones, proporciones y tasas. Complejos: Índices, Dalys, Qualys, AVPP, etc.
34
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las personas” y “brindar protección financiera contra los costos de la mala salud” 26.
Es de esta manera que este primer objetivo se le considera como el básico en la
construcción de las metas sociales que debe perseguir todo sistema.
Por otra parte, el foco sobre las desigualdades existentes permite abordar este tema
considerando la Salud Pública como un proceso social, dirigido al logro de mejores
condiciones para el desarrollo de la calidad de vida y el bienestar.
Es en este marco doctrinario que surge el concepto de equidad en salud. Desde los
contenidos de la Carta de Ottawa y de las subsiguientes Declaraciones de las
Reuniones Internacionales de Nueva Zelandia, Suecia, Yakarta, México y Chile, se
señala que una manera eficaz de desarrollar políticas y programas de salud
equitativos incluye la utilización de las bases conceptuales de la promoción de la
salud, es decir, el enfoque de salud poblacional.
26
Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud.
27
Medición y Monitoreo de las Desigualdades Intercomunales en Salud. Editor: Dr. Carlos Montoya-Aguilar,
Ministerio de Salud. Año 2005. Santiago, Chile.
28
Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los Programas de Salud
Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Secretaría Técnica de Determinantes
Sociales, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.
35
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29
Ídem. Nota 53.
30
Resumen Analítico Informe Final de la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización
Mundial de la Salud, “Subsanar las desigualdades en una generación” Alcanzar la Equidad Sanitaria actuando
sobre los Determinantes Sociales de la Salud. OMS. 2008.
31
Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud. Publicación OMS,
Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. 2009.
36
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o Mortalidad General.
o Mortalidad por Grupos de Edad.
o Mortalidad por Grupos de Causas.
o Mortalidad por Grupos de Factores de Riesgo.
o Mortalidad Perinatal.
o Mortalidad Materna.
o Mortalidad Infantil.
o Mortalidad < 5 años.
o Mortalidad < 5 años por causas respiratorias.
o Mortalidad evitable por atención de Salud.
37
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o Esperanza de Vida.
Esta variable viene a apoyar una nueva mirada que genera la necesidad de
introducir nuevas perspectivas en los análisis de situación de salud. Para ello,
se han desarrollado indicadores que dan cuenta del fenómeno de la muerte,
pero que también incorporan aspectos relacionados con la funcionalidad y la
calidad de la vida. Dentro de estos indicadores se inscriben los QUALYS
(Quality Adjusted Life Years) y los DALYS (Discapacity Adjusted Life Years,
que se han traducido como AVISA).
Mundial”.
38
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o AVISA.
o Cobertura de Vacunación
o Coberturas de Exámenes de Screening
Objetivo nº 2:
Mejorar el acceso y equidad en el acceso a la atención de salud.
Este segundo objetivo se concibe como parte inherente del anterior, en el sentido
que todo sistema de salud tiene como objetivo fundamental “mejorar la salud de las
personas a las que sirve”, y para ello ya no sólo es necesario evaluar su nivel de
Salud, sino delimitar su posibilidad de “acceder” a él y que por lo mismo su
33
AVPM: Años de Vida perdidos por Muerte Prematura (también conocido como AVPP o Años de Vida
Potencialmente Perdidos o Perdidos Prematuramente o APVP Años Potenciales de Vida Perdidos).
AVD: Años de Vida Perdidos por Discapacidad. Salud de las Américas. OPS. Informes de Estudios de Carga de
Enfermedad. MInsal 1994 / Universidad Católica de Chile 2005.
39
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“Los servicios de salud que proporcionan los programas pueden ser analizados
desde el modelo de cobertura efectiva, que se define como la fracción del máximo
posible de ganancia en salud que un individuo con una necesidad en salud puede
esperar recibir del sistema de salud. Este modelo busca identificar barreras y
facilitadores del acceso, los aportes del análisis de equidad de acceso han incluido
también el caracterizar aquella parte de la población objetivo que nunca contacta o
utiliza los servicios y aquella que contacta pero no se beneficia y las causas de esta
situación. Examinar las causas significa identificar las barreras para los grupos que
no acceden y vincularlas a los determinantes sociales. El modelo de cobertura
efectiva fue descrito por Tanahashi en 1978, como una pirámide de cobertura con 5
peldaños a recorrer para asegurar a la población beneficiaria nominal los beneficios
de los servicios (la cobertura efectiva)”34
Figura nº 12
Modelo de evaluación de Equidad de Acceso y Barreras a Servicios de Salud
Subsecretaría de Salud Pública - MINSAL 2008 / 2009 (Tanahashi 1978)
34
Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los Programas de Salud
Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Secretaría Técnica de Determinantes
Sociales, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.
40
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Los cinco peldaños descritos por Tanahashi son: Disponibilidad de los Servicios
(oferta disponible), que expresa qué recursos y en qué cantidad están disponibles
para entregar o realizar una determinada prestación a la población objetivo; la
siguiente es la denominada Accesibilidad que se refiere a la forma en que estos
recursos están accesibles para la población; luego se menciona la Aceptabilidad por
parte de la población de las prestaciones ofrecidas y del modelo de atención, es
decir, que a pesar de que los recursos estén disponibles y accesibles para la
población, estos no son usados por ellos; la cuarta dimensión está referida a
Contacto con el servicio, algo similar a lo conocido como utilización de servicios, que
dice relación con la proporción de la población que toma contacto con los servicios.
Finalmente, el último peldaño nos habla de la cobertura efectiva que se ha logrado
en la población.
35
Ídem Anterior: Desde la accesibilidad física, nos estamos refriendo a la distancia de los centros de salud
y/o postas rurales; junto a ella debemos considerar el tiempo de transporte real, que está asociado a la
disponibilidad y tipo de transporte, calidad de las rutas y caminos, entre otros. Se ha visto que el tiempo de
transporte, sumado al tiempo de espera en el centro de salud para ser atendido presenta una gran
correlación con la percepción de la población del estado de accesibilidad real y de satisfacción. Uno de los
indicadores más usado en esta materia ha sido el tiempo de transporte real asociado a la distancia. Sin
embargo, el “valor del tiempo” (oportunidad del costo del tiempo) será diferente para los distintos grupos
sociales, dependiendo de su autonomía, responsabilidad con terceros, empleo-desempleo, aspectos
familiares y sociales, entre otros.
Los problemas de accesibilidad fnanciera tienen que ver con las barreras asociadas a la disponibilidad de
recursos y los gastos asociados a ellos, tales como los del transporte, gastos de bolsillo (por ejemplo, compra
de exámenes que no estuvieron disponibles en los tiempos requeridos dentro del sector público o compra de
medicamentos), entre otros.
41
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Tabla nº 4
Definiciones Operacionales
Barreras y Facilitadores
Acceso a Servicios de Salud
Subsecretaría de Salud Pública - MINSAL 2008 / 2009 (Tanahashi 1978)
Barreras: bajo este modelo se entiende por barreras aquellos factores que obstaculizan
que la población objetivo del programa o el servicio de salud ofrecido haga uso apropiado
del mismo (o un segmento de ella). Tienen como efecto que disminuye la cobertura
Desde efectiva teórica de
la accesibilidad un servicio, o el resultado se
administrativa-organizacional, solo se concreta
refere paratales
a aspectos algunos
comogrupos. En
la inscripción, la
consecuencia, el impacto del programa en la población es menor que lo esperado
acreditación de benefciario FONASA, los procedimientos establecidos para el otorgamiento de horas, y
existen
exámenes situaciones
u otros benefciosdesociales
inequidad.
requeridos.
36
Ídem.
Facilitadores: Aquellos factores que ayuden a que la población objetivo hagan uso
apropiado del programa, incluyendo los que permiten superar las barreras de acceso y el
uso efectivo. 42
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Con estos elementos se plantean las dos dimensiones a visualizar para este
objetivo, equidad en el acceso y acceso propiamente tal.
37
Articulo nº 3. Ley 19.966.- Establece un Régimen de Garantías en Salud. Marco de la Reforma de Salud. Año
2004.
43
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DIMENSIÓN ACCESO. Para esta se han considerado las siguientes variables que
dicen relación con aspectos operativos del funcionamiento del sistema:
1. Variable de Barrera de Acceso: Definida como los aspectos que pueden ser
considerados como elementos que obstaculizan o dificultan el acceso a la
atención, el eje definido para esta es la barrera socio-económica y cultural,
cuyos indicadores propuestos son para los niveles de utilización de los
servicios de Salud:
44
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o Medicamentos:
45
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Proceso de Abastecimiento
46
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38
Documento Técnico nº 1: Antecedentes para apoyar la revisión y el rediseño de los Programas de Salud
Pública desde la perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Secretaría Técnica de Determinantes
Sociales, Subsecretaría de Salud Pública, Ministerio de Salud Chile. 2008-2009.
47
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Objetivo nº 3:
Mejorar la calidad y la efectividad de los servicios de salud.
o Calidad Clínica.
o Calidad de los Prestadores.
o Calidad de Servicio.
39
Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud. Publicación OMS,
Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud. 2009.
40
La Seguridad de la Atención en Salud es un proceso que se centra en la reducción de riesgos de eventos
adversos, principalmente en la prevención de aquellos en que existen intervenciones de efectividad conocida
de acuerdo a la evidencia científca disponible.
48
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Cada una de ellas refleja uno de los ámbitos mencionados, la prestación en sí,
quien la realiza y como es evaluada por el propio usuario.
En el sector salud la diversidad de variables que se han ocupado para cada una de
estas dimensiones es amplia y nace de las necesidades de variados enfoques, por
ejemplo organizacionales (hospitales v/s centros de salud), programáticos, enfoques
de procesos, económicos y hasta de las políticas públicas.
49
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En definitiva hacer bien lo correcto; “donde lo correcto está definido por lo que
la sociedad define como sus necesidades prioritarias (necesidades
expresadas por las redes asistenciales y Régimen de Garantías en Salud); y
lo bueno está determinado por la evidencia científica, la auditoria de procesos,
la evaluación periódica de resultados y el consenso de expertos sobre la
mejor manera de enfrentar determinados procesos”42.
41
Citado de Manual de Organización de la Unidad de Calidad y Seguridad del Pacte. del Complejo Asistencial
Dr. Sótero del Río. 2009.
42
Modelo de Gestión de Establecimientos Hospitalarios. Departamento de Modelo de Atención, División de
Gestión de Red Asistencial, Subsecretaria de Redes Asistenciales. Minsal. 2006.
50
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51
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53
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Objetivo nº 4:
Dar respuesta a las expectativas de la población con
Participación y Control Social.
Este cuarto objetivo retoma uno de los tres objetivos fundamentales de todo Sistema
de Salud, “responder a las expectativas de las personas”43, incluyendo las categorías
de Participación y Control Social, que deben ser el eje de construcción de las
Políticas Públicas en Democracia.
54
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“Una visión más moderna de participación en la salud reconoce a las personas como
usuarios y a la vez como ciudadanos ante los cuales el sistema de salud debe rendir
cuentas de la calidad y oportunidad del servicio, así como del uso eficiente de los
recursos. Surge entonces la demanda de una mayor responsabilidad del sistema
frente a la ciudadanía y la necesidad de implementar distintos mecanismos de
participación, ya sean individuales o colectivos, que permitan a las personas ejercer
control sobre sus derechos de protección de la salud”46
Nuria Cunill plantea la existencia de tres paradigmas en juego, cada uno con sus
referentes teóricos y patrones de referencia institucional, que en la práctica se
mezclan:
55
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56
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INDICADORES
Nº proyectos de Ley
Nº proyectos aprobados
Tiempo medio de aprobación de proyectos
Existencia de normativa (no legal) S/N
Nº de normas existentes
Tiempo de vigencia de normativa
% de metas o compromisos en participación del total de metas o
compromisos; % cumplimiento de esas metas o compromisos
% de representación no institucional
% de representación no institucional en cada consejo;
% de acuerdos que resultaron en toma de decisión del ejecutivo;
% satisfacción con participación percibida
Existencia de instancias de consulta ciudadana; % satisfacción con
participación percibida
Nº personas capacitadas en participación según nivel de responsabilidad
y/o autoridad
59
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Objetivo nº 5:
Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento,
y Protección Financiera.
47
Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. Mejorar el Desempeño de los Sistemas de Salud.
60
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“El propósito del financiamiento es contar con fondos, así como establecer incentivos
financieros adecuados para los proveedores, con miras a lograr que todas las
personas tengan acceso a servicios eficaces de Salud Pública y de atención
sanitaria personal. Esto significa reducir o eliminar la posibilidad de que una persona
no tenga la capacidad de pagar esos servicios, o de que se empobrezca si trata de
hacerlo”48
Con estos elementos se plantean las tres dimensiones a visualizar para este
objetivo, de acuerdo a los diferentes niveles que el proceso de financiamiento
desarrolla al interior de un Sistema de Salud: Fuentes de Financiamiento,
Macroasignación de Recursos y Mecanismos de Pago.
Figura nº 13
Modelo de Financiamiento Sistema de Salud
Marco Conceptual OMS / OPS49
Como MEDIO o estrategia para: Como FIN: defnición del rol como
48
Ídem. política social:
49
Presentación Política y Financiamiento en Salud: Ernesto Pablo Báscolo, disponible en
http://new.paho.org/hss/documents/events/nicaragua07/Politica_Financiamiento_Salud-
Ernesto_Bascolo.pps
61
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Bajo esta lógica las dimensiones se pueden expresar en este continuo que va de la
recaudación hasta la provisión:
62
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2. Variable Eficiencia: Esta variable tiene dos enfoques que dicen relación con
los aspectos mencionados; la Eficiencia Asignativa, entendida como la
asignación de recursos que permitan la mayor producción de bienestar
posible a la población; y la Eficiencia Operativa o Técnica que dice relación
con la clásica visión de subutilización o baja productividad de los sistemas
pudiendo lograr una mayor producción.
63
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64
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Capítulo IV:
En el caso chileno, es a partir de este escenario que se han considerado los ejes
sobre los cuales se construyó la Reforma, condición indispensable para cualquier
proceso de evaluación51, ya que sobre los mismos se debe destacar el primer gran
desafío planteado, que dice relación con consensuar acuerdos básicos, como por
ejemplo la definición del concepto de “proceso” de reforma de salud y
operacionalizar los objetivos del mismo. Entonces se releva el marco lógico sobre el
cual al evaluar reformas, necesariamente se evalúan los sistemas de salud, y por
ende se deben explicitar cuales son los objetivos que se persiguen al incidir sobre un
sistema con una “reforma”.
50
Subsanar las desigualdades de una Generación. Alcanzar la Equidad Sanitaria actuando sobre las
Determinantes Sociales de la Salud. Informe Final Comisión de Determinantes Sociales de la Salud. OMS.
2008.
51
Consideración al contexto epidemiológico y la búsqueda de Objetivos Sanitarios, para elevar el estado de
Salud de la población, Generación de un marco de derechos en Salud y un plan de Salud en el contexto
curativo como preventivo y un Plan de Salud Pública, Financiamiento sostenible. Desarrollando nuevos
modelos de Atención y Gestión, y potenciando la participación social y el ejercicio de la Ciudadanía.
65
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Para esto resultó relevante la apuesta de que la investigación si puede influir en las
políticas públicas, si bien asociado a un proceso lento de cambio cultural y socio-
político, pero sobre todo apoyado en la complementariedad entre la academia y la
autoridad. Esta complementariedad académica-gubernamental es un elemento
crucial en todo proceso de evaluación, tanto del sistema como de las reformas, y es
por tanto una tarea importante el ir avanzando en establecer las instancias dentro de
las instituciones ministeriales, que actúen como vínculo con las universidades y en la
definición de los requerimientos. Las alianzas gobierno-academia, con distintas
metodologías y con diferentes propósitos, pasan a ser un insumo importantísimo,
que como el ejemplo del contexto alemán a través de la formación y actuación del
Consejo de Expertos interdisciplinario, podría ser una orientación para la situación
Chilena, es decir, “la Academia en las Políticas Públicas”.
Por otra parte la PARTICIPACIÓN de diversos actores de la sociedad civil cobra una
importancia destacada, ya que es relevante y prioritario contar con un grupo de
análisis de alto nivel de independencia y amplia participación, que pueda observar
cómo la reforma modificó los aspectos que pretendía mejorar, y que abarque tanto el
mundo técnico, como social desde la perspectiva de que todos somos usuarios en
mayor o menor medida del Sistema.
66
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Es así que una vez recopilados y analizados los antecedentes disponibles sobre
metodologías de evaluación, el desafío fue diseñar este instrumento ad hoc a los
propósitos del estudio destinado a medir el impacto sobre el estado de salud de la
población y sobre la efectividad del sistema de salud del proceso de reforma. Para
enfrentar este desafío el GE debió: identificar las áreas de impacto en que se mediría
el cumplimiento de dichos objetivos, seleccionar indicadores pertinentes a los
propósitos del estudio y consensuar un instrumento que permitiera sistematizar la
información disponible en que fuera posible observar en términos matriciales, por
una parte los objetivos, las áreas de impacto definidas y los indicadores que dieran
cuenta del estado avance en cada uno de estas áreas.
No cabe duda de que los Sistemas de Salud que son impactados por una reforma,
están sujetos a estructuras que cambian no siempre en forma radical, y pueden
seguir anclados con nuevos nombres a las mismas prácticas que motivaron el
cambio, por lo mismo es que nuestros Sistemas de Salud debiesen bajo estas
iniciativas conseguir una madurez suficiente que les permita un alto desempeño en
lo que respecta a los diferentes logros, pero donde el bienestar de las personas,
comunidades y poblaciones sea la guía clara y definida para seguir mejorando.
67
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BIBLIOGRAFIA:
1) “Epidemiología. La Lógica de la Medicina Moderna”. Jenicek M., Editorial Masson.
(2000), España.
2) “Guía de Diseño y Mejora Continua de Procesos Asistenciales”. Publicación de la
Consejería de Salud de la Junta de Andalucía. Consejería de Salud. Junta de Andalucía.
(2001), España.
3) “Medicina Preventiva y Salud Pública”. Piédrola Gil, 10° Edición. Editorial Masson.
España. 2001.
4) “Epidemiología Clínica aplicada a la Toma de Decisiones en Medicina”. Dra. Begoña
Bermejo Fraile. Fondo de Publicaciones del Gobierno de Navarra. Departamento de
Salud. 2001. España.
5) “Organizaciones Sanitarias Integradas: Una Guía para el Análisis”, Ma. Luisa Vázquez
Navarrete, Ingrid Vargas Lorenzo, Joan Farré Calpe, Rebeca Terraza Nuñez. Revista
Española de Salud Pública; 79: 633-643, n° 6 Noviembre – Diciembre 2005.
6) “Investigación en Sistemas y Servicios de Salud. Resultados, Evaluación de Actividades
y Desarrollo futuro de la Red”, Red de Investigación en Sistemas y Servicios de Salud
en el Cono Sur. Cuadernos para la Discusión n° 1. CIID (Centro Internacional de
Investigaciones para el Desarrollo); Ministerio de Saúde, Fundação Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ), Escola Nacional de Saúde Pública. 2000.
7) Serie Orientaciones Metodológicas para la Planificación y Gestión Local en Salud”,
Metodología de Programación Local en Salud. Editor: Dr. Carlos Montoya A., Serie n° 2,
Julio 1992. Ministerio de Salud, Chile.
8) “Metodología de la Investigación”, Hernández Sampieri R., Fernández Collado C.,
Baptista Lucio P., Mc.Graw Hill, 3º Edición. 2003. México D.F.
9) Documento de Estrategias propuestas para evaluar el desempeño de los Sistemas de
Salud, Resumen de trabajo desarrollado por Health Systems Perfomnace Recursos
OMS, pág. Web:
http://www.who.int/health-systems-performance/peer_review_docs/sprg_spanish.pdf
10) “Subsanar las desigualdades de una Generación”. Alcanzar la Equidad Sanitaria
actuando sobre las Determinantes Sociales de la Salud. Informe Final Comisión de
Determinantes Sociales de la Salud. OMS. 2008.
11) Sistemas Sociales: Lineamientos para una Teoría General. Niklas Luhmann, Editorial
Anthropos, España. 1998. Referenciando la TGS de Ludwig von Bertalanffy.
12) Aplicación del Pensamiento Sistémico al Fortalecimiento de los Servicios de Salud.
Publicación OMS, Alianza para la Investigación en Políticas y Sistemas de Salud.
2009. (Basado en Informe de la OMS: Everybody´ Business: Strengthening Health
Systems to Improve Health Outcomes: WHO´s Framework for Action, Ginebra, OMS.
2007)
13) Informe OMS 2000, Informe de la Salud en el Mundo. “Mejorar el Desempeño de los
Sistemas de Salud”
14) “Reforma de los Sistemas de Salud”. Alberto Infante, Isabel de la Mata, Daniel Lopez-
Acuña. Revista Panamericana de Salud Pública, 8(1/2) 2000.
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ANEXOS
Objetivo nº 1
Elevar el Nivel de Salud de la Población y disminuir las desigualdades
existentes
INDICADORES
Dimensiones Variables
ESTÁNDAR INTERNACIONAL DISPONIBLE EN CHILE
Estado de Mortalidad general (tasas) y mortalidad
Mortalidad general (tasas) y mortalidad
estandarizada comparada con países
Salud (con estandarizada
americanos
enfoque de
Mortalidad por grupos etarios Mortalidad por grupos etarios
equidad)
Mortalidad por nivel socio económico, y
territorio
Tasas de mortalidad estandarizadas por
Tasas de mortalidad estandarizadas por causas
causas
Tasas de mortalidad estandarizadas por
factores de riesgo: alcohol, tabaco, accidentes Mortalidad atribuible a factores de riesgo
Mortalidad tráfico, accidentes laborales.
Mortalidad perinatal Mortalidad perinatal
Mortalidad materna Mortalidad materna
Mortalidad infantil y de menores de 5 años Mortalidad infantil y de menores de 5 años
70
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INDICADORES
Dimensiones Variables
ESTÁNDAR INTERNACIONAL DISPONIBLE EN CHILE
Personas dañadas por accidentes laborales por Pensiones invalidez asociadas a accidentes
100.000 trabajo, prevalencia e incidencia
Expectativa Expectativa de vida general y por grupos de Expectativa de vida general y por grupos de
de vida edad edad
Expectativa de vida según distribución
territorial, nivel socio económico
Expectativa de vida saludable (libre de
enfermedad)
Carga de Carga actual y +tendencia de carga de Carga actual y +tendencia de carga de
Enfermedad enfermedad /DALY enfermedad /DALY
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Objetivo nº 2
Mejorar el Acceso y la Equidad en el Acceso a la Atención de Salud
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Medicamentos:
% disponibilidad /medicamentos trazadores.
Proceso de Abastecimiento
Ámbitos Gestionables: Recursos Físicos (RRFF) / Camas,
Equipamiento / Pabellones / Procedimientos: De estos se
pueden encontrar varios indicadores de uso y gestión:
73
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Objetivo nº 3
Mejorar la Calidad y Efectividad de los Servicios de Salud
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Enfermedades
o Tasa de mortalidad por AVE (hemorrágico e isquémico) dentro de los
30 días post ingreso hospitalario.
Cardiovasculares o Tasa de hospitalización por falla cardiaca congestiva, en mayores 15
años.
o Tasa hospitalización por HTA en mayores 15 años.
o Tasa de mortalidad por asma entre 5 a 39 años.
Enfermedades
o Tasa hospitalización por asma, mayores 15 años.
Respiratorias
o Tasa hospitalización por EPOC, mayores 15 años.
o Tasa de pacientes diabéticos en control.
o Tasa de pacientes compensados en control.
o Tasa de evaluación anual de retina.
Objetivo nº 4
Dar respuesta a las expectativas de la Población con Participación y Control
Social
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Objetivo nº 5
Lograr Equidad, Eficiencia y Sustentabilidad del Financiamiento, y Protección
Financiera.
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Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento: público y privado
Gastos (total, público, privado, bolsillo) en salud por quintil o décil de ingreso
Gasto en salud como proporción del PIB
Gasto per cápita total en salud, per cápita publico, per cápita privado
Eficiencia Gasto público en salud como proporción del total de gastos gubernamentales
Gasto en atención de salud (sin SIL) por tipo de aseguramiento: público y privado
Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
21 Septiembre 2009 Reunión con Dr. Nick Se presenta el contenido de las reformas del sistema inglés en la
78
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Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
actualidad:
1. Mecanismos de transferencia de recursos: a la APS, incentivos a
la prevención y priorización de problemas cardiovasculares y, en
general, pagar por calidad.
2. Asegurar que los individuos puedan elegir lugares y tratamientos.
3. La productividad de los hospitales para garantizar el acceso
(reducir tiempos y listas de espera)
4. Definir estándares de calidad que apoyen la transferencia de
recursos y faciliten las decisiones de uso de servicios por parte de
las personas.
5. Como evaluar este conjunto de dimensiones: “value for money”,
Goodwin, Experto del
mejor servicio al cliente y más elección.
National Health Service,
King’s Fund
En cuanto a la evaluación se han seleccionado tres problemas de
salud que en la práctica operan como ámbitos para la evaluación:
Diabetes / Cirugía de Cadera y Salud Mental.
22 Septiembre 2009 Reunión en el London De esta reunión se desprenden ámbitos temáticos muy interesantes:
School of Hygiene and 1) Reflexiones sobre las Evaluaciones de las Reformas:
Tropical Medicine, con el Conceptualización de evaluar a los sistemas de salud, y sobre
Dr. Nicholas Mays, Jefe ellos el impacto de cambios o estrategias impulsadas por las
del Depto. de reformas.
Investigación de Sistemas 2) Complementariedad entre la academia y las autoridades, y
de Salud, y con la Dra. demás instituciones del sector Salud, en especial el DH y el
Pauline Allen, NHS. Ejemplo de colaboración es: DH English NHS Reform
investigadora del mismo Evaluation Programme.
Depto.
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Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
10. Servicios centrados en el paciente,
11. Incentivar a los proveedores a innovar y mejorar con un
mayor grado de libertad,
12. Arreglos financieros transparentes.
80
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Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
medioambiente. Cumple el rol de ser un centro de vigilancia
epidemiológica. Responsables de mantener informado al público
general sobre estas temáticas. Hacen recomendaciones de política,
por ejemplo en el esquema nacional de inmunizaciones y esta
relacionado con OMS en el ámbito de la investigación en salud.
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Institución /
Fecha Tema
Entrevistado
Paraguay, Departamento Regional de América del sur, Josef
Ising,
o MPH, Planning Officer, Competence Area Health, Klaus P.
Schnellbach
o Salubrista Fortalecimiento del Sistema de Salud, Carmen
Samaniego
82
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“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
Working session of the consultant with the EG on the preparation of a draft institutional
framework for a national health system observatory and council;
Presentation of the project and international health systems monitoring approaches by
the project manager and the international consultant to academic and civil society
representatives at the School of Public Health of the University of Chile; discussions on
project approaches and priorities with both groups;
Discussion and agreement on next steps and responsibilities with project coordination
team and EG.
The organization of the consultancy including the workshop meetings with the Executive Group, the
meeting with the Minister of Health, the presentation and consultation session at the School of
Public Health at the University of Chile went smoothly and was without major incidents. Only during
one whole day of Executive Group meetings where we tried to find consensus on indicators to be
used, the administrative assistant lost her entire electronic record of the session and it cost us a few
hours the next day to reconstitute what we had agreed on before. The Executive Group is
functioning well at this time and feels like a proper team trying to achieve common objectives (the
performing stage). The different constituents of the various Ministry of Health (MoH) departments,
the Superintendency and the participating university partners provided a good representation of the
powers in the health system financing and organisation on the one hand, and of the academic
expertise needed to study the health system on the other hand – although the prior experience of
the academic partners in this respect seems somewhat limited. However, they seem to have a good
theoretical basis and a lot of the practical experience with aspects of health reform evaluation
seems to exist within the government agencies, particularly the Superintendency and the
Department of Studies in the MoH. My presentation was well received and seemed to generate
genuine interest. The only problem was the translation into Spanish which was substandard. Gladly
some of the ensuing problems could be dealt with by intervening members of the Executive Group
and me when the translation strayed too far from the original meaning.
The meeting with the Minister was crucial for the continued success of the project and was well
timed. The presentation session at the School of Public Health at the University of Chile went well,
although the attendance was relatively small. However, a number of senior figures from the School
and the Faculty of Medicine and from the Ministry of Health and other government agencies were
present who could be powerful stakeholders and allies in the future of the project.
The second achievement of the consultancy was the express agreement by the Minister to prepare
a ministerial decree to establish an independent Chilean Observatory or Council to regularly assess
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the efficiency and equity of the health system and reforms. This Observatory/Council would be
difficult to abolish by the next incoming government and would constitute a major breakthrough for
the project. The Observatory work would directly build on the work of the Executive Group and this
consultancy and at least the academic partners involved would ensure a continuation of the current
work. Together we managed to develop a framework for this Observatory/Council (Annex 2). The
formal establishment of this institution will eventually require a Ministerial decree. However, it was
decided to pursue this institutionalization in a two-step approach:
A Ministerial resolution to establish the observatory; this is a less complex
administrative act and will at the same time allow specifying the transition from the
working group established within the cooperation project to the definitive and nationally
mandated observatory; it was agreed that the Department of Studies within the MoH, in
cooperation with the Legal Department, would prepare a draft for this resolution within
the 2 months following the consultancy;
Preparation and passing of the decree in the course of the first 6 months of 2010.
Concerning the proposal for a Chilean Observatory, the group agreed that the Department of
Studies under the direction of Dr Pedro Crocco together with their legal department would start the
work of drafting a proposal for a ministerial decision (“resolución”) based on the consensus
document produced during the consultancy (annex 2) and in regular further consultation of the EG.
In view of the recent national election results this seems even more important as the EG is
bipartisan and the ministerial decision might ensure the continuation of the technical work required
under the incoming government.
5. Proposal for indicators to be used for the first assessment of the health system and
health reforms in Chile
The indicators in use by international organisations (annex 1) have been selected for areas
identified during the consultancy workshops with the Executive Group. For the particular objective of
social participation which seemed to be important for Chile, there are virtually no international
indicators available because this whole area is not usually assessed in evaluations of health
systems or health reforms. Otherwise the indicators are derived from health system assessment
work by the World Health Organization, the OECD Series of Reviews of Health Systems and the
European Observatory on Health Systems and Policies – a partnership between the WHO Regional
Office for Europe, the World Bank, the European Investment Bank, European governments and
academic institutions. Where practicable, examples from official published reports have been
included in the list in annex 1 to facilitate the further work of the EG.
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SECCIONES:
1. Contexto (nacional, regional, comunal)
1.1 Económico:
1.1.1 Crecimiento y PIB (all over last 10 years with available data)
1.1.1.1 GDP at current prices
1.1.1.2 GDP per capita at real 2000 prices
1.1.1.3 Government income per capita at real 2000 prices
1.1.1.4 Total expenditure on education (% GDP)
1.1.2 Desempleo / trabajo
1.1.2.1 Average annual income of blue-collar workers
1.1.2.2 Total employment - % of population
1.1.2.3 Unemployment - % of workforce
1.1.2.4 Part-time employment - % of workforce
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1.2 Político:
1.2.1 Distribución de poderes
1.2.1.1 Description of political setup, division of power
executive/legislative/judiciary, recent changes in government;
National/regional/communal distribution of powers and responsibilities
for health care and prevention
1.2.1.2 Outline of major reform lines with regard to the health system of the
different governments in power recently
1.2.2 Legislación reciente
1.2.2.1 Review of recent laws and decrees with an important impact on health
1.2.3 Grupos de interés
1.2.3.1 Description of major stakeholder stances on health reform issues, e.g.
doctors’ association, pharmacists, pharmaceutical industry, health
insurance companies
1.3 Social
1.3.1 Demografía y estratificación social
1.3.1.1 Number of inhabitants total, and in administrative regions
1.3.1.2 Age distribution of population (age pyramid for men and women)
1.3.1.3 Population distribution over social classes (using Chilean definition for
social classes or income groups)
1.3.2 Escolaridad
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2.1.3.2 Life expectancy in years at age 60, over last 20 to 50 years (depending
on data availability)
2.1.4 Carga de enfermedad
2.1.4.1 Trends in total DALYs lost over last 10 to 20 years (depending on data
availability)
2.1.4.2 Trends in DALYs lost by major groups – infectious diseases, non-
communicable diseases, injuries
2.1.4.3 Healthy life expectancy
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2.2.2 % of women aged over 18 with regular cervical screening (frequency depends
on national programme)
2.2.3 % of women aged over 50 years with regular mammography screening
(frequency depends on national programme)
3. Eficiencia
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4. Calidad de la atención
4.1 Mortalidad evitable atribuible a cuidados medicos
4.2 Gestión de calidad
4.2.1 Programa de IIH y otros programas de mejoramiento
4.2.2 Comités de calidad
4.2.3 Acreditación y certificación de prestadores
4.3 Seguridad del paciente
4.4 Satisfacción del paciente
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5. Equidad
5.1 Equidad de Financiamiento
5.1.1 Progresividad de Financiamiento
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6. Participación social
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7. Perspectivas y recomendaciones
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52
Link con artículo
53
Incluye sólo referencia
54
Incluye sólo el link
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ADULTO MAYOR
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100
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FINANCIAMIENTO
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101
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“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
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de Garantías Explícitas de Salud Superintendencia de Salud Abril 2008 (Presentación)
27. Confianza en Instituciones Médicas Adimark, Abril 2008 (Presentación)
28. Health Prioritization: the case of Chile; Vargas V. Poblete S.; Health Affairs, May/June 2008;
27(3): 782-792*
29. AUGE 2005-2008 Implementación de garantías explícitas en Salud Dra. María Soledad
Barría Ministra de Salud agosto de 2008 (Presentación)
30. Evaluaciones de Mitad de Período. MINSAL 2008 (6 documentos que analizan impacto
sobre objetivos sanitarios)
31. Boletín Estadístico AUGE 2008. FONASA 2009
32. Informe de Gestión 2008. Dpto Fiscalización Superintendencia de Salud. Junio 2009
33. Evaluación Subsecretaría de Redes Asistenciales. 2009 (presentación)
34. Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma 2005-2009 Camilo Cid P.
Ximena Riesco C. Departamento de Estudios y Desarrollo Superintendencia de Salud.
Mayo 2009 (Presentación)
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COOPERACIÓN TÉCNICA CHILENO-ALEMANA –
FONDO DE REFORMAS
“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
BIBLIOGRAFÍA DE PARTICIPACIÓN
1. Evaluación Preliminar de la Primera Conferencia de Consenso ciudadano de Chile.
Pellegrini A. Zurita L. Rev OPS Mayo 2004.*
2. Participación social y ciudadana. Lorena Recabarren S. y Marcel Aubry B. Instituto
Libertad, Informe Especial Mayo 2005
3. Ambientes y conductas saludables: Una estrategia de participación efectiva en el sector
salud Héctor Sánchez y Marisol Concha, Expansiva, En Foco 81, 2006
4. Participación ciudadana y calidad de las políticas sociales. Paula Pacheco y Juan Felipe
López; Expansiva, En Foco 88; 2006
5. Revisión de experiencias internacionales sobre participación ciudadana en políticas
sociales Kenneth Bunker. Expansiva, En Foco 87, 2006.
6. Participación ciudadana en el nivel local: Desafíos para la construcción de una ciudadanía
activa. Ignacia Fernández. Expansiva, En Foco 84, 2006
7. Institucionalidad de la participación y fortalecimiento de la sociedad civil: Propuestas y
Debate. Lorena Recabarren S.y Ana María Pedraza V. Instituto Libertad, Informe Especial,
Febrero 2006
8. Vida Chile 1998-2006: resultados y desafíos de la política de promoción de la salud en
Chile. Salinas J. y Cols. Rev OPS Marzo 2007.
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COOPERACIÓN TÉCNICA CHILENO-ALEMANA –
FONDO DE REFORMAS
“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
Nº 5: Presentaciones Sectoriales:
Presentaciones Integrantes GE
Sectoriales y Académicas
2009
Institución /
Taller Tema
Presentador
Estudio encargado a la empresa Adimark sobre la implementación del GES en
Mayo-Junio Superintendencia Servicios de Salud Metropolitanos Central, Oriente u Norte. “Evaluación de Situación
2009 de Salud55 de Acceso”
La presentación tuvo como objetivo presentar los abstract de dos publicaciones
Junio 2009 FONASA56 sobre Equidad en Salud escritos por miembros del Fondo Nacional de Salud. Esta
información está disponible en el sitio web de la Biblioteca Virtual de Salud.
Proyecto de Monitoreo, Seguimiento y Evaluación de la Reforma de Salud 2005 –
2009. Ámbitos presentados:
o Definición de un Marco Teórico y aplicación de la Reforma de Salud en Chile.
o Línea Base de Acceso y Equidad en el Acceso.
55
Dra. Ximena Riesco. Departamento de Estudios, Superintendencia de Salud.
56
Dra. Sandra Madrid, Departamento de Estudios, FONASA.
57
Sr. Camilo Cid. Departamento de Estudios Superintendencia de Salud.
58
Prof. Mario Parada, Académico Departamento de Salud Pública, Universidad de Valparaíso.
106
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“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
Institución /
Taller Tema
Presentador
Presenta la “Unidad de Investigación en Políticas y Sistemas de salud”.
Ejemplificando con trabajos que se realizan en esta unidad.
Señaló dos artículos:
Pontificia 1º artículo: Reforma de Salud, que es un estudio con datos secundarios.
Agosto
Universidad 2º artículo: Revisión de los Objetivos Propuestos en Alma Ata.
2009
Católica de Chile59
Señala por otra parte que esta unidad tiene como objetivos la producción de nuevos
conocimientos generados a través de la investigación en políticas de salud y la
investigación en sistemas de solución.
“Reforma de Salud y Salud Pública ……algunas reflexiones”
Presenta un estado del arte, destacando primero las funciones de Salud Pública,
estructura y los roles de esta tanto políticos como sanitarios.
Se comenta sobre el modelo de Andalucía y como este se ha ido incorporando a
través de la capacitación de los funcionarios de la Subsecretaría y de las Seremis del
Agosto Subsecretaría de país.
2009 Salud Pública60 Revela además datos específicos de dotación de las Seremis, destacando que en el
modelo actual prima más la policía sanitaria que la protección social.
Por último, se muestra la cartera de servicios que se están prestando en Salud
Pública y como estos producto de la Reforma se alejan de la realidad social y
sanitaria actual, en concreto la “Salud Pública” está pendiente en la Reforma de
Salud.
“El Sistema de Salud Alemán y su Reforma”
Estructura básica del Sistema Alemán, con sus elementos de Reforma de los últimos
años:
Septiembre Superintendencia o Distinciones de Seguros.
2009 de Salud61 o Programa de Gestión de Enfermedades
o Seguros y Ajustes de Riesgo.
o Principios de Solidaridad y Equivalencia/
“Evaluación de la Reforma de la Salud en Chile”
Se presenta una síntesis teórica acerca de las metodologías de evaluación de las
Septiembre Superintendencia Reformas de Salud.
2009 de Salud62 Se presentan las bases conceptuales, con los grandes objetivos de la Reforma, el
propósito de la evaluación en los ámbitos de estudio del Proyecto (Acceso, Equidad
y Participación)
Fuente: Elaboración propia.
59
Dr. Gabriel Bastías, Académico, Departamento de Salud Pública, Pontifcia Universidad Católica de Chile.
60
Dra. Orielle Solar, Gabinete Subsecretaría de Salud Pública. 2009
61
Idem. 60.
62
Idem. 58.
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“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
AGRADECIMIENTOS:
- Ministerio de Salud: Dr. Osvaldo Salgado, Dr. Rubén Gennero, Dra. Alma
Vidales, Dr. Fernando Muñoz, Adrian Torres, Dr. Pedro Crocco, Nibaldo Mora, Dr.
Jorge Arriagada, Dra. Orielle Solar, Dr. Sergio Sánchez, Carla Castillo, Alain
Palacios, Marianela Castillo.
- Superintendencia de Salud: Camilo Cid.
- Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera: Dr. Wilfried Diener.
- FONASA: Rafael Urriola, Dra. Sandra Madrid, Erika Díaz
- Además: Nuria Cunill, Dr. Jens Holst; Sylvia Lagos
- Ministerio de Salud:
- Subsecretaría de Redes Asistenciales
Verónica Bustos
- Subsecretaría de Salud Pública
Judith Salinas
- Departamento de Desarrollo Estratégico
Dra. Cynthia Argüello
- Oficina de Cooperación y Asuntos Internacionales
Kareen Herrera
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“Evaluación y seguimiento de impactos de la Reforma de Salud en Chile”
- GIZ:
Dr. Klaus Peter Schnellbach
- Superintendencia de Salud:
Dra. Ximena Riesco.
- FONASA:
Sr. Francisco León
- Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile:
Dr. Gabriel Bastías
- Facultad de Medicina de la Universidad de Chile:
Dr. Marcos Vergara.
- Facultad de Medicina de la Universidad de Valparaíso:
Dr. Mario Parada.
- Facultad de Medicina de la Universidad de la Frontera:
Dr. Carlos Vallejos.
- Organización Panamericana de la Salud (OPS) Chile:
Dr. Julio Suárez,.
- Agencia de Cooperación Internacional (AGCI):
María Eugenia Gómez.
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