CONTROL PRENATAL

1ERA CONSULTA PRENATAL

o Medico general
o Entre semana 8 – 16 (Mejor si es mas cerca de la semana 8)
o Objetivo: Elaborar la historia clínica de ingreso
o Solicitar:
 Ecografía entre semana 8 a 14
 De 2do nivel (NORMAL)
 Que queremos?
 EG (entre mas temprano se haga es mas precisa)
 Si el embarazo es único o múltiple
 Útero: Si tiene miomas
 Existencia de masas anéxales
 Hb.
 Hcto.
 Hemoclasificación
 VDRL
 Antígeno de superficie de Hepatitis B
 IgG toxoplasma
 VIH
 Urocultivo
o Iniciar acido fólico si EG (Edad Gestacional) < 12 sem (mas útil cuando se da 4 sem antes del embarazo hasta sem
12)
o Iniciar Sulfato Ferroso si EG > 16 sem
o Remisión para evaluación odontológica  Enfermedad periodontal  Evidencia que es responsable de ruptura de
membrana, Preclampsia, inicio de trabajo de parto pre-termino.
o Valoración nutricional según riesgo  Acorde a esto se pedirán otros exámenes
 EJEMPLO: Si es obesa: Riesgo de Diabetes y como no se sabe si es pre-gestacional o gestacional se le pide
también un TSH, una PTOG y una HbA1c

 SI LA PACIENTE TIENE ALTO RIESGO SE ENFOCAN LOS EXAMENES HACIA ESE ALTO RIESGO

- 2DA CONSULTA
o Enfermera
o Interrogar sobre signos de alarma
o Realizar un examen físico
o Inicio de educación
 Aseo personal
 Hábitos alimentarios
 Ejercicio
 Actividad sexual
 Viajes
 Vacunación

o Solicitar segunda ecografía en semana 18 - 22 :

 en esta ecografía se va a conocer en donde está ubicada la placenta, así durante la

semana 28 se sepa que se va a encontrar la placenta de manera definitiva, antes solo se
tiene una placenta previa que no significa que se va a quedar ahí.
 El líquido amniótico se va a cuantificar y conocer si se encuentra en el volumen
necesario.
o Se debe solicitar test de o´Sullivan entre semana 24 y 28

Como se verá con los exámenes de laboratorio dice que no se debe pedir este, sino prueba de tolerancia oral a la glucosa
con carga de 75 gr
(sin embargo la evidencia demuestra que son iguales para tamizaje de diabetes).
 TERCERA CONSULTA
Entre semana 24- 28 Medico general.
- Se va a revisar la ecografía correlacionar con la edad placentaria, definir la implantación placentaria, índice de liquido
amniótico, anatomía fetal
- Evaluar los resultados del test de osullivan
- Intorrogar por signos de alarma y por tolerancia al sulfato ferroso ( que se haga de acuerdo a las indicaciones que se han
dado: con vitamina C, sin café, con el estomago vacio y sin antiácidos)
- Examen físico
- Complementar educación
- Solicitar VDRL  se solicita el segundo

CUARTA CONSULTA
Entre semana 28 a 32. Enfermera
- Interpretación de VDRL
- Interrogar signos de alarma
- Examen físico
- Educación complementaria:
 hablar sobre lactancia materna
 planificación después del parto, es frecuente que las adolescentes de 14 a 15 que lleguen a los 9 meses o al año
embarazada de nuevo, porque algunas veces no se habla sobre este riesgo, en especial en las más jóvenes.

QUINTA CONSULTA
Entre semana 34 a 36. Medico general
- Ecografía obstétrica
- Interrogar signos de alarma
- Síntomas de hipértension inducida por el embarazo como:
 Fosfenos
 cefalea
 edema en miembros inferiores (no todas las pacientes cursan con preeclampsia) se
deben tener en cuenta a la hora de toma de tensión para estar seguros respecto a su
diagnóstico de probable hipertensión.
- Hacer el examen físico que para esta edad gestacional es decir de 35 a 36 semanas.
Se pueden encontrar cambios cervicales  preguntar por posibles contracciones, se puede estar presentando parto
prematuro y la paciente lo interpreta como movimiento del bebe.

SEXTA CONSULTA
Entre semana 36 a 38. Enfermera
- Interrogar signos de alarma
- Examen físico
- Educación lactancia,planificación, cuidados postparto, puericultura y crianza
- Concretar sitio del parto, documentación(fotocopia de cedula y carne del seguro), implementos que se deben traer de la
madre y del bebe.

Que implementos llevar al hospital?

Nuestro hospital (ISABU), pertenece a amigos de la lactancia y están prohibidos los teteros y su ingreso al mismo

7ª CONSULTA
- Semana 38 – 40
- Ginecólogo
- Se interrogan signos de alarma
- Se realiza Examen Físico y tacto vaginal: lo importante por definir es decir si tiene pelvis ginecoide o no para determinar la
viabilidad de un parto vaginal
- Educar: sobre movimientos fetales, signos de actividad uterina, expulsión del tapón mucoso y amniorrea o salida de líquido
amniótico por vagina
- La recomendación es que en la SEMANA 40 (HC se debía haber definido la edad gestacional: con ECO de 1er trimestre y
con los datos de la FUR, en la primera consulta correlaciono datos y tengo seguridad absoluta de FPP)  debe acudir a
 servicio de urgencias para ser valorada (no necesariamente hospitalizarla), para hacerle exámen físico para ver los cambios
que tiene y se le inician pruebas de vigilancia de bienestar fetal
Protocolo: toda paciente de 40 semanas se le hace monitoreo fetal y se va citando c/72h para un nuevo monitoreo
- Ginecólogo dice cuales son los riesgos de la paciente y por ende el nivel de atención recomendado para el parto

FUNCIONES DEFINIDAS PARA CADA UNO DE LOS ACTORES DEL PROGRAMA

Médico:
- Hacer HC y examen físico bien hecho CADA vez que vaya la paciente (no solo la 1er vez)
- Hacer pruebas de tamizaje
- Hacer pruebas dx adicionales según cada paciente, reevaluar factores de riesgo en CADA consulta prenatal
Ej. 1era cita vino perfecta, 2da con disuria entonces se pide urocultivo por posible IVU
- Dirección de ttos correspondientes a c/u de las patologías
- Definir el nivel de atención
- Reforzar info dada por enfermeras
Enfermera:
- Indagar signos de alarma
- Hacer examen físico
- Dar educación pertinente para embarazo y postparto

Cuales fueron los resultados obtenidos con esto?

 Disminuir tasas de mortalidad perinatal basados en el modelo de atención prenatal de bajo riesgo
 2003 en Bga Tasa 24/1000
 2004 en Bga Tasa 13.5/1000
 2005, 2006, 2007 bajamos (2005, 2006 alcanzamos a países desarrollados)
En este modelo, cada caso de mortalidad perinatal, cada caso de bajo peso al nacer y cada caso de sífilis congénita fue objeto
de estudio y se llamaban a la EPS y médicos implicados para hacer retroalimentación y enseñarles para que mejoraran (a la IPS
les tocaba hacer cursos para mejoras)

EXÁMENES PRENATALES

Cuales son las indicaciones para tamizaje?

- Cualquier condición con un defecto significativo sobre la calidad y cantidad de vida
- Que haya disposición de adecuados ttos
Ej. Algunos países se hace tamizaje para Citomegalovirus pero a la fecha no hay ningún tto eficaz para esto (hay pruebas
clínicas para medicamentos no aprobados aun; no hay evidencia contundente)
Por eso a lafecha no se recomienda hacer examen de CMV porque NO hay tto
A la fecha, no se recomienda examen de CMV porque no hay tto.
*Se debe hacer tamizaje en un periodo asintomático de la enfermedad donde el dx y tto reduzcan la muerte.
Ej: SIFILIS – Si lo detecto a tiempo y le doy tto (inyecciones de 7.000 pesos cada una) voy a evitar un efecto adverso muy
grande.
*Resultados: Superiores en el periodo asintomático (Ej: SIFILIS) Si en lugar de tener que operar el niño cuando nazca (malformación)
le pongo unas inyecciones in útero, el tto será efectivo.
*La tolerancia del tto
*Costo del tto
*Deteccion en periodo asintomático
Volvemos al caso del CMV, la tolerancia no hay problema, pero el costo si es alto y la eficacia discutible
*Que la incidencia de la enfermedad justifique el screening (No hay sentido hacer screening de células calciformes, es una
enfermedad muy rara entre nosotros – para nosotros la sífilis si es un problema o el Zika)
Es obvio el porque se le pide a toda mujer gestante en primer control prenatal una Hg, Hcto, CH. La idea es hacer una detección
precoz de anemia: Las pacientes con anemia en el embarazo pueden tener secuelas y mayor riesgo para la madre.
Cerebro humano: Sitio con mayor almacenamiento de hierro, sobretodo en el feto, inclusive mas cantidad que en el hígado. En
algunas regiones del cerebro es tan importante que permitirá el desarrollo neuromotor, neurosensorial, y neurocognitivo del feto. Si
la madre cursa con anemias tendrá mas riesgo de un bebe con bajo nivel académico.
Periodos vulnerables del desarrollo del cerebro humano: Desde las 10 semanas de gestación, los niveles necesitados de hierro se ven
aumentados en las 10 semanas de gestación, en el momento que nace, y en los dos primeros años de vida. Son los periodos críticos
en los cuales la carencia de hierro puede dar alteraciones irreversibles.
Anemia en gestante:
 Mayor riesgo de mortalidad materna sobretodo  Infeccion maternofetal
cuando la Hb esta bajo 10  Sufrimiento fetal agudo crónico
 Mayor riesgo de mortalidad perinatal  Bajo peso al nacer
 Mortalidad neonatal  Desarrollo psicomotor comprometido
 Anemia neonatal
Los valores de Hb y Hcto cambian por el aumento del vol plasmático sobre el eritrocitario
Normal: 11 en I y III trimestre – 10,5 en II
Sulfato ferroso:
 Absorbe en duodeno  Se absorbe el 20% dado en buenas condiciones
 Consumir con VIT C  Estomago vacio
 No consumir con café, Ca, tanatos  Profilaxis: 40 – 60mg/día
 Tto: 100 – 200mg/día

Anemia moderada (Menos de 9) o Anemia severa (Menos de 7): Se considera dar hierro parenteral.
HEMOCLASIFICACION
Si la madre es RH -: El bebe puede ser RH – como mama o RH +
Es fundamental en la HC poner la hemoclasificacion de la mama y papa, si el papa es RH + es cuando hay riesgo, si es RH – no hay
riesgo.
Sin medidas preventivas, no control prenatal, no exámenes:
 0.7 – 1.8% Isoinmunizacion antenatal
 8-17% Inmunizacion antes del parto
 3-6% Posterior a aborto
 2-5% Posterior a amniocentesis (Aguja y saco liquido amniótico para estudio)
 25-30% Anemia hemolítica e hiperbilirubinemia
 20-25% Hydrops fetal o muerte intrauterina

Algoritmo:
Mama RH - : Hago hemoclasificacion del compañero, si es – no pasa nada, si es + se pide COOMBS INDIRECTO, en:
1. El primer control prenatal
2. Semana 20
3. Semana 24
4. Semana 28

Lo que esperamos es que salgan negativo, el coombs indirecto, mide la posibilidad de que la mama haya elaborado
anticuerpos contra RH +.
RH+: La membrana del GR tiene una proteína en la membrana, RH – no la tiene.
Hacia final del embarazo, en el ultimo trimestre, habrá de manera obligatoria algun grado de transfusión fetomaterna –
esto puede generar la formación de anticuerpos que se pegan en la membrana del GR del feto y producir hemolisis (tan
grave que puede dar Cor anémico)
La inmunoglobulina anti D (vacuna que se pone para neutralizar los anticuerpos que potencialmente la madre puede
producir) colocada en la semana 28 previo coombs indirecto negativo, baja el riesgo de 1.8% a 0.2% (RECOMENDACIÓN
TIPO A). Está claro que sirve.
La inyección que usualmente se coloca es de 300microgramos de inmunoglobulina antiD y ellos neutralizan 15cc de GR o
30cc de sangre total.

Algoritmo de manejo:

Paciente RH negativo se le hace hemoclasificacion al compañero si es:

- Rh negativo no pasa nada
- Rh positivo pedir el examen Coombs indirecto desde el primer control prenatal, en la semana 20, en la 24 y en la 28

Lo que esperamos es que todos esos exámenes salgan negativos.

 El coombs indirecto mide la posibilidad que la madre haya elaborado anticuerpos contra el RH positivo.

A los pacientes hay que explicarles asi:

Ser RH positivo significa que la membrana de los globulos rojos tienen una proteína y ser RH negativo no la tienen. Hacia final del
embarazo en el ultimo trimestre puede haber de manera obligatoria algún grado de transfusión feto materna, esa reacción es lo que
puede generar que se formen anticuerpos que se pegan en la membrana del GR del feto y pueden producir hemolisis. La hemolisis
puede ser tan grave que produce un core anémico y fallecimiento del feto.

Ig anti D es la vacuna que se pone para neutralizar esos anticuerpos que potencialmente la madre puede producir

Se coloca en la sem 28 previo Coombs indirecto negativo disminuye el riesgo que dijimos que era de 1.8 0.2%. Por lo tanto se
considera que es una recomendación tipo A, ósea toda la evidencia.

La inyección que usualmente se coloca es de 300 mcg de ig anti D y esos 300 mcg neutralizan 15 cc de glóbulos rojos o 30 cc de
sangre total.

Eso significa que si la transfusión feto materna fue mayor de ese volumen pues obviamente el riesgo de sensibilización aumenta, no
es que la Ig anti D sea de mala calidad.

La ig anti D antenatal y posnatal previene la inmunización en el 96% de los casos y no en el 100% por lo que les acabo de decir (si el
volumen de transfusión fue mayor pueden haber fallas).

Se debe aplicar dentro de las primeras 72 horas

incluso en una paciente que se le hace una cesárea con esterilización quirúrgica también se debe aplicar la ig anti D en razón a dos
situaciones:
1. la esterilización quirúrgica puede tener una tasa de fallas entre 1 de cada 500 a 1 de cada 1500 pacientes
2. Las pacientes que son RH negativas y están isoinmunizadas cuando eventualmente requieran de una transfusión las
pruebas cruzadas les van a salir positivas. Para evitar eso es mejor colocar la ig anti D.

Igualmente se debe colocar la ig anti D:

- Después de cualquier evento obstétrico (aborto, embarazo ectópico, amniocentesis, cirugía fetal, hemorragia placentaria u
óbito fetal)

SIFILIS
La sífilis congénita puede producir hasta un 40% de casos de muerte perinatal
Puede producir abortos espontaneos, parto pretermino o anomalías congénitas

Importante: TODOS y cada uno de los casos de sífilis congénita pueden ser prevenidos a través del control prenatal

Falsos positivos
la serología es una prueba no treponemica que busca la posibilidad de encontrar anticuerpos contra el virus del treponema pero
pueden haber falsos positivos en casos de infecciones por:
- paludismo
- leshmaniasis
- tripanosomas
- enfermedades inmunológicas: síndrome de anticuerpos anti fosfolípidos
- estimulación antigénica repetitiva: uso de drogas IV o vacunación

la serología se debe pedir en:

- la primera consulta prenatal
- en la semana entre 28 y 32
- cuando hospitalizamos la paciente en el inicio del trabajo de parto

se deben hacer seguimientos exclusivo con serología cada mes aun asi siendo conscientes que no van a cambiar los niveles ni las
diluciones de la serología.
No hacer seguimiento con FTA-ABS

El tratamiento con penicilina benzatinica es exclusivo para la mujer embarazada, no hay otra alternativa

Se deben descartar otras ITS

Test de O`Sullivan
Tiene la utilidad de que mas o menos 3 al 5% de todos los embarazos pueden cursar con diabetes gestacional.

Complicaciones de cursar con diabetes gestacional:

- macrosomia fetal
- trauma obstétrico
- hipoglicemia neonatal: una vez cortamos el cordón umbilical el bebe acostumbrado a que tenia grandes concentraciones de
glucosa en sangre ya no las produce el y entonces hace nuevas hipoglicemias reactivas que son severas y si no se manejan
adecuadamente pueden tener efectos irreversibles a nivel cerebral del feto

factores de riesgo para diabetes gestacional:

- obesidad
- historia familiar de diabetes mellitus o diabetes gestacional
- macrosomia o el óbito fetal inexplicado: la razón de este óbito fetal es que las pacientes con diabetes gestacional tardan los
fetos en madurar sus pulmones un poco mas. Esa es la explicación de porque un feto de 38 sem de una madre diabética
nace normal y de un momento a otro empieza con dificultad respiratoria.

Como hacer el screening:

a. a toda paciente de bajo riesgo hacer screening con test de O`Sullivan entre semana 24 y 28
b. en pacientes con factores de riesgo una recomendación es hacer el test de O`Sullivan en el primer control prenatal y si este es
normal repetir entre semana 24 y 28 que es cuando se lo hacemos a todas las pacientes y nuevamente entre la 32 y la 34.
Eso es cuestionable. Realmente lo que nos dicen hoy es:

Hágale en el primer control prenatal la curva de 75 gr y si es normal tiene poca probabilidad que esa paciente sea diabética.
Si hay mucho dinero se podría hacer un urocultivo mensual, pero eso solo aumentaría la sensibilidad de un 1-2%, no es costo
efectivo, entonces es preferir indagarle a la paciente si tiene síntomas urinarios y si los tiene, se pide urocultivo.

HIV
- Epidemia con crecimiento progresivo
- 42 millones de infectados en el mundo
- Más de 20 de millones de mujeres en edad fértil
- 100 % de casos en niños es por trasmisión madre - hijo
- Colombia : 26.667 casos
- Por cada caso reportado hay 10 NO infectados

HAY QUE SABER:

 El riesgo de transmisión vertical en una paciente que sea HIV+ :30%
 Riesgo durante el trabajo parto : 13 -18%
 Tasa de infección asociado a lactancia : 12-14%

3 medidas que se deben implementar en una paciente HIV+ que esté embarazada o que ya haya tenido su bebe.
1) A partir de semana 14 el uso de retrovirales disminuye el riesgo de infección
2) Hacerle cesárea a una paciente HIV+ reduce el riesgo de transmisión, siempre y cuando la paciente tenga un recuento
de copias virales mayor de 1000. Si es menor de 1000 la cesárea no tiene ningún impacto
 3) suspender la lactancia disminuye en un 14% el riesgo
de transmisión.

TOXOPLASMOSIS
Con comer carne cruda que está infectada por toxoplasma se va
desarrollar la infección en el tubo digestivo y con las heces se van
contaminar a los humanos.

SECUELAS:
 Corioretinitis
 Hidrocefalia: IMAGEN Se observa en la ecografía, lo negro
es líquido y debería estar gris el tejido cerebral, vemos las
dilataciones.

Para
toxoplasmosis:
La afectación en el feto es más grave entre más temprano ocurra:
 En el primer trimestre es más grave que en el tercer trimestre, pero el
riesgo de infección fetal es muy poco en el primer trimestre y muy alto en el tercer
trimestre.

El riesgo de infección es mayor a medida que el embarazo avanza, pero es menos

grave. Es mucho más grave si la infección es en los primeros meses de embarazo.

 Se realiza una IgG a todas las mujeres embarazadas :

 Si es negativa se debe repetir en 3 semanas o también se recomiendan hacer una en cada trimestre.

 Si es positiva se hace la IgM y si esta es + se debe tomar otros exámenes adicionales como IgA.

Después de lo anterior sabemos que la paciente tiene la infección pero debemos determinar si el feto la tiene, entonces hacemos
una amniocentesis para mandarla a estudio de PCR para toxoplasma.

PRECAUCIONES PARA PREVENIR TOXOPLASMOSIS

o El arenero no lo puede manipular la embarazada o Colocarse guantes cuando vaya hacer trabajo de
o No comer carne cruda jardinería
o Lavarse bien las manos después de hacer o Lavar bien las frutas y verduras
deposiciones y antes de comer o Tomar agua hervida solamente
o No darle carne cruda al gato

HEPATITIS B
- El portador crónico puede transimitir la enfermedad en un 90% de los casos
- El bebé que tiene hepatitis tiene un riesgo del 25-50% de CA hepático.
- Medidas en una madre que sea heptitis B +
- Aplicar Ig especifica apenas nace el bebe
- Aplicar primera dosis de vacuna contra hepatitis B

CONCLUSIÓN
Exámenes básicos a pedir:
 Hemoglobina  Antigeno de superficie de hepatitis B
 hematocrito  IgG toxoplasma
 Hemoclasificación  Urocultivo
 Serología  Test de O`Sullivan
 HIV

- El resto de exámenes se hacen solo con criterio medico y No hay indicación para realizar parcial de orina ni para glicemia en ayunas.