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Anemias. Concepto. Clasificación. Metodología diagnóstica

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María Jesús Ramírez-Expósito José Manuel Martínez-Martos

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 Anemias. Concepto. Clasificación.
Metodología diagnóstica

Merce Arrazola Saniger (*); José Manuel Ramírez Huerta (**); M Carmen Avellaneda Molina (**); M Jesús Ramírez
3 3

Expósito (***); José Manuel Martínez Martos (***);

(*) Escuela Universitaria de Enfermería de Jaén.
(**) Servicio de Hematología. Hospital General de Especialidades "Ciudad de Jaén".
(***) Departamento de Biología Experimental y Ciencias de la Salud. Universidad de Jaén.

Resumen gan más flujo sanguíneo.

El concepto de anemia viene dado por e~ des~enso de la conc~ntración ~e
hemoglobina, ya que otros parámetros pueden inducir a error. Se considera anemia
cuando la hemoglobina desciende de 13 grs./dl. en el varón y de 12 grs./dl. en la
~~ . . .. .
La clasificación de las anemias puede seguir vanos cntenos: etiopatogémco,
..
fisiopatológico y morfológico. Todas tienen ventajas e inconvenientes, h~mos
escogido esta última porque permite seguir una metodología en el laboratono de
hematología y de este modo el personal de enfermería y !liédic.os puede~, d~ una
manera razonada y ordenada, en las distintas pruebas a reahzar, sin determinaciones
innecesarias, con un costo menor y ahorro de tiempo, llegar a un diagnóstico
correcto.
La clasificación morfológica y según el VCM, divide a las anemias en
microcíticas, normocíticas y macrocíticas.
Concepto pseudoanemia; por el contrario en cier-
tas ocasiones puede enmascararse una
La anemia se define como la dismi- anemia por hemoconcentración secun-
nución de la masa eritrocitaria que de- daria a una deshidratación.
termina un escaso aporte de oxígeno al La anemia en consecuencia puede
medio celular. ser una enfermedad o la manifestación
El parámetro para confirmar una ane- clínica de otro proceso, que origine una
mia es la hemoglobina, siendo en el disminución de la masa eritrocitaria.
varón el límite 13 grs./dl y en la mujer 12 Secundariamente a la anemia aparecen
grs./dl, ya que no siempre el descenso de en el organismo una serie de mecanis-
la hemoglobina viene acompañado del mos compensadores, que tienden a dis-
de los hematíes, como ocurre en algunos minuir los efectos nocivos de la misma.
tipos de anemias; en la ferropénica en Los más importantes son:
muchas ocasiones el número de hematíes - Aumento de la capacidad de la
se mantiene normal mientras que si apa- hemoglobina de ceder el oxígeno al
rece una cifra de hemoglobina baja. medio celular. Se produce un incremen-
. Hay que tener en cuenta los factores to del 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG)
que pueden modificar la concentración que disminuye la afinidad de la
de hemoglobina como son la edad y la hemoglobina por el oxígeno.
altitud. También hay que valorar aque- - Redistribución del flujo sanguíneo.
llas situaciones que originan un aumento Los órganos que para su funcionamiento
del volumen plasmático, como el emba- precisan menos cantidad de oxígeno dis-
razo, la insuficiencia cardíaca y el minuyen sus requerimientos, para que
mieloma múltiple y que originan una otros como el corazón y el cerebro ten-
- Aumento del gasto cardíaco con
disminución de la resistencia periférica
y de la viscosidad, al disminuir la masa
eritrocitaria con el mismo volumen
plasmático.
- Aumento de la eritropoyesis debido
a una mayor producción de eritropoye-
tina como consecuencia de la hipoxia
renal, pero es preciso saber que este
mecanismo es lento y tiene muy escaso
efecto en la anemias de instauración
rápida (1).
Clasificación
Existen varias posibilidades de clasi-
ficar las anemias, todas tienen ventajas e
inconvenientes, de cualquier modo las
más usadas son las que atienden a la
etiopatogenia, al volumen eritrocitario y
a la fisiopatología.
Nosotros en este trabajo por razones
didácticas y con fines diagnósticos, va-
mos a referirnos a la clasificación que
hace referencia al volumen corpuscular
medio (VCM); de este modo las anemias
se clasifican en microcíticas,
normocíticas y macrocíticas, es por lo
tanto una clasificación de tipo
morfológico, que está dirigida preferen-
temente al diagnóstico (Figura 1).
Siempre hemos de tener en cuenta
que las anemias son difíciles de clasifi-
car y que al tratar de encajar algún tipo
de anemia en un grupo determinado, nos
encontramos que también puede formar
parte de otro, en estos casos debemos
tratar de acoplarla en el grupo que sea
más afín a sus características (2).

DATA-EC 950315645
Palabras clave: Anemia; Clasificación anemias; Hematología.

Enfermería Científica Num. 156-157 Marzo-Abril 1995 45

 La clasificación etiopatogénica que
divide a las anemias en dos grandes
grupos: regenerativas y arregenerativas,
hace referencia principalmente al trata-
miento. La fisiopatológica que también
se divide en dos grandes grupos: por
defecto de producción y por pérdidas o
destrucción acelerada, está más orienta-
da a buscar cual es la causa u origen de
la anemia (3).
Metodología diagnóstica
El paciente debe ser estudiado en un
servicio de hematología donde se pueda
realizar un completo estudio de anemia,
en el que se analicen los parámetros
necesarios para poder orientar el diag-
nóstico, después y si es necesario se
puede recurrir a otras pruebas más espe-
cíficas, que por laboriosas, costosas y no
estar. indicadas inicialmente deben ser
relegadas a un segundo plano, cuando
las dificultades diagnósticas hacen pre-
ciso su realización. Creemos que el estu-
dio básico debe contener los parámetros
que pasamos a enumerar:
- Recuento de hematíes.
- Hematocrito.
- Hemoglobina.
- VCM (Volumen corpuscular me-
dio).
- CCHM (Concentración corpuscular
media de hemoglobina).
- HCM (Concentración media de
hemoglobina).
- Morfología eritrocitaria (revisada
en microscopio óptico).
En la actualidad los contadores auto-
máticos, tipo Hl, suministran todos es-
tos datos, además de las curvas que ha-
cen referencia a la distribución
hematíes por su volumen y a la distribu-
ción de la concentración
hemoglobina.
- Reticulocitos (cuando sea aconse-
jable corregidos).
- Sideremia.
- Transferrina.
- 1ST (Indice de saturación de la
transferrina).
- Ferritina.
- Coombs directo.
- Fragilidad osmótica.
- Bilirrubina total, directa e indirec-
ta.
- Haptoglobina.
A continuación y cuando esté indica-
46
do para el diagnóstico se realizaran otras
determinaciones como son:
- Vitamina BJ2•
- Folatos.
- Coombs indirecto.
- Electroforesis de hemoglobina.
- Hemoglobina fetal.
- Hemoglobina A2.
- Fragilidad osmótica.
- Enzimas eritrocitarias (G-6PD,
PK).
- Test de Ham.
- Identificación de anticuerpos.
- Morfología eritrocitaria al micros-
copio electrónico.
- Mielograma.
- Biopsia ósea, etc.
Junto con todas estas determinacio-
nes analíticas y para un correcto diag-
nóstico es preciso realizar una buena
historia clínica y una adecuada explora-
ción física (4).
Como decíamos antes la clasifica-
ción morfológica está orientada hacia el
diagnóstico, se basa en el volumen del
eritrocito y se divide en tres grandes
grupos (figura 1):
- MICROCITICAS
- NORMOCITICAS
- MACROCITICAS
Anemias microcíticas
Cuando el volumen sea inferior a 81
fl estamos ante una anemia microcítica
y la primera determinación a realizar
será la sideremia, transferrina, 1ST y
ferritina. Cuando la sideremia, ferritina
e 1ST están disminuidos y la transferrina
aumentada no hay duda de que se trata
de una anemia ferropénica, observándo-
se en la morfología, además de la
de microcitosis, una hipocromía (5).
La sideremia puede ser normal o in-
de cluso estar aumentada, en este caso pro-
cede a continuación realizar una
electroforesis de hemoglobina en la que
puede haber alguna banda anormal, que
nos haga sospechar en una talasemia u
otra hemoglobinopatía; en la zona medi-
terránea son muy frecuentes las
talasernias por lo que procede realizar la
determinación de hemoglobinas A2 y
fetal, para confirmar una beta talasemia
minor que es la más frecuente. Si la
electroforesis de hemoglobina es nor-
mal procede realizar un mielograma con
tinción de Perls que nos va a permitir ver
el hierro de depósito medular, si hay un puesto que en algunas ocasiones este
Enfermería Científica Num. 156-157 Marzo-Abril 1995
aumento de éste y de los sideroblastos
tendremos el diagnóstico de anemia
sideroblástica. En los síndromes
inflamatorio s crónicos la sideremia está
disminuida con transferrina normal o
baja, así mismo el hierro macrofágico
medular esta descendido.
Toda esta metodología diagnóstica
se puede seguir en la figura 2.
Anemias normocíticas
El volumen de los hematíes oscila
aproximadamente entre 81 y 98 fl. En el
algoritmo de la figura 3 se puede apre-
ciar que la primera determinación a rea-
lizar en este tipo de anemias es la cifra
de reticulocitos, si están aumentados la
siguiente prueba consistirá en detectar
la presencia de sangre en heces, si es
positiva estamos ante una hemorragia
digestiva; pero si es negativa habrá que
pensar en un aumento de la destrucción
de hematíes como ocurre en las anemias
hemolíticas, realizándose a continuación
una prueba de Coombs, que si es positiva
confirma una anemia hemolítica
autoinmune, si es negativa la anemia
hemolítica no será mediada por
anticuerpos.
Si el número de reticulocitos esta
disminuido, es razonable realizar a con-
tinuación un mielograma y/o biopsia
ósea. Si la celularidad esta disminuida
se confirmará un síndrome de insufi-
ciencia medular como puede ser la ane-
mia aplásica, en este caso los
reticulocitos se determinarán de forma
corregida siguiendo la regla:
Reticulocitos corregidos :;: %
reticulocitos X hematocrito del paciente
/ hematocrito normal. Si en el
mielograma encontramos una celulari-
dad aumentada, sugiere una invasión de
la médula por algún proceso maligno del
tipo de leucosis, linfoma o metástasis, si
es normocelular puede tratarse de una
eritroblastopenia.
Anemias macrocíticas
El volumen celular supera los 100 fl.
Comenzamos como en las anemias
normocíticas, es decir por la determina-
ción de la cifra de reticulocitos, si el
número está aumentado determinaremos
la presencia de sangre en heces para
descartar una hemorragia digestiva,
,
l'

ANEMIAS:CLASIFICACION
( SEGUN EL VCM )

MICROCITICA - A.Ferropenica.
- Talasemia.
- A. Sideroblastiea.
- Sdr.lnflamatorio
Cronieo

NORMOCITICA - A.Hemorragiea.
- A.Hemolitica.
- Insuficiencia Medular.

MACROCITICA - Déficit de vit.B12.

- Déficit de ac. Fólico.
- A.Hemolitiea.
- Aplasta ó Displasia.

Gráfico 1

PROTOCOLO DIAGNOSTICO EN ANEMIAS MICROCITléAS

Mielograina
Tinci6nde Perls

TALASEMIA A. SIOEROBLASTICA
SOR. INFLAMATORIOS e.o

Gráfico 2

Enfermería Científica Num, 156-157 Marzo-Abril 1995 47

 PROTOCOLO DIAGNOSTICO EN ANEMIAS NPRMOCITICAS

Celularidad
POSITIVA disminuida

HEMORRAGIA DIGESTIVA A. HEMOLJnCA INSUFICIENCIA HEMOPATlA MALIGNA

cccmee +/- MEOULAR OTRAS ALTERACIONES

Gráfico 3

PROTOCOLO DIAGNOSTICO EN ANEMIAS MACROCITICAS

HEMORRAGIA DIGESTIVA Pcelt: A.H.AUTOINMUNE DEFICIT DE VlT.812 APLASIA

Negal: OTRAS HEMQLISIS DEFlClT DE AC.FOUCO DISPLASIA

Gráfico 4

Enfermería Científica Num. 156-1li7 Marzo-Abril 1995

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 tipo de anemias pueden cursar con
hematíe s aumentados de tamaño, si no
existe sangre en heces pasaremos a rea-
lizar el test de Coombs, para saber si la
hemólisis está mediada o no por
anticuerpos (6).
Estando los reticulocitos inferiores a
la normalidad, el siguiente paso será
realizar un mielograma, al encontrar una
megaloblastosis tendremos que valorar
los niveles en sangre periférica de vita-
mina B12 y ácido fólico, al estar alguno
de los dos parámetros disminuidos, o los
dos, el diagnóstico será de anemia
megaloblástica. En el caso de que en el
mielograma no se encuentre megaloblas-
tosis lo indicado a continuación es rea-
lizar una biopsia ósea para valorar la
celularidad de la médula, si está dismi-
nuida o ausente estaremos ante una
aplasia medular, por el contrario un au-
mento de la celularidad nos hará descar-
tar un proceso proliferativo maligno
como metástasis de una neoplasia o que
tenga su origen en la propia médula
como es el caso de las leucemias (Figura
4).
Como decíamos al principio es pre-
ciso realizar la historia clínica y explo-
ración física que nos aportará otra serie
View publication stats
de datos, que nos ayudaran a llegar al
diagnóstico correcto. Entre estos datos
clínicos encontraremos:
- Palidez de piel y mucosas, más por
consecuencia de la vasoconstricción
periférica, para que pueda llegar más
sangre a los órganos vitales, que por la
disminución de la hemoglobina.
- Taquicardia acompañada de un au-
mento de la presión diferencial y soplo
sistólico funcional y que intenta com-
pensar la disminución de oxígeno trans-
portado con un aumento de aporte de
sangre a los tejidos.
- Cefaleas, sensación de mareo,
astenia y zumbido de oídos, atribuible
todo ello al menor aporte de oxígeno al
sistema nervioso central, puesto que es
un órgano que precisa cantidad suficien-
te del mismo.
- Calambres musculares que tiene
predominio nocturno y que tienen su
origen en el menor aporte de oxígeno a
los músculos.
- Sensación de intolerancia al frío
motivado por la vasoconstricción cutá-
nea compensadora.
Toda esta sintomatolgía depende de
la rapidez en la instauración de la ane-
mia. En las que el sangrado es muy
rápido los síntomas derivados de la falta
de aporte de oxígeno al miocardio y al
sistema nervioso central son muy llama-
tivos por la hipovolemia. Cuando la ane-
mia se produce de manera lenta da tiem-
po a que se pongan en marcha los siste-
mas compensadores y entonces llama la
atención la buena tolerancia a la anemia
con escasos de síntomas, aún en el caso
de que ésta sea muy severa pudiendo
llegar en tomo a los 6 grs/dl. de
hemoglobina.
BIBLIOGRAFIA
1. HERNANDEZ NIETO, L.: Anemias.
Guías Diagnóstico-terapéuticas 3. IDEPSA.
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