Vous êtes sur la page 1sur 77

2º Parcial

Cancer de Mama

 GENERALIDADES
 puede definirse como una alteración neoplásica, caracterizada por la proliferación celular
incontrolada y persistente en un área del tejido glandular mamario, de evolución lenta y
asintomática; luego de 5 a 10 años, alcanza el estroma tisular, lo que contribuye a su diseminación a
los ganglios linfáticos regionales y por vía hemática a órganos distantes (huesos, pulmón, hígado,
cerebro, etc.);
 Bajo la premisa de:
 “Movilizados por el derecho a la salud y la vida para vivir bien”.
 Se presenta el:
 Plan Nacional de Prevención, Control y Seguimiento del Cáncer de Mama (2009 – 2015), como un
instrumento marco de referencia y orientación;
 EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL
 A nivel mundial:
 El Cancer de mama representa la principal causa de muerte en las mujeres 16% y ocupa el tercer
lugar entre los tumores malignos más frecuentes, luego del cáncer de pulmón y estómago;

 En Latinoamérica:
 El Ca. de mama ocupa el primer lugar en incidencia con un 24% del total de los cánceres en la
región (le sigue el cáncer de cuello uterino, con un 15,2%) Constituye un problema importante de
salud pública;

 EPIDEMIOLOGIA BOLIVIA
 En Bolivia, 26,57 por cada 100 mil mujeres han desarrollado cáncer de mama, mientras que la
mortalidad por esta patología alcanza a 8,71 de cada 100 mil mujeres;
 Cochabamba, la incidencia del cáncer de mama alcanzó a un 26,5% del total de este tipo de
patologías, seguido por el cáncer cérvico uterino (22,4%). Hospital Viedma (2003 – 2007);
 La Paz, el cáncer de mama ocupa el segundo lugar, con el 20,4 %;
 Potosí, la incidencia del cáncer de mama alcanzó a un 12,5 %;
 Oruro representa el 11,6%;
 Tarija la incidencia del cáncer de mama alcanzó a un 8%;
 Problemas identificados:
 Desconocimiento por parte de la población del origen del cáncer de mama, las características de
diagnóstico y la posibilidad de intervención oportuna;
 Barreras culturales y sociales;
 Falta de políticas de salud con enfoque preventivo social del cáncer de mama;
 Ausencia de un abordaje integral del cáncer femenino;

 PROPUESTA DE INTERVENCIÓN
 Objetivo General
 Lograr una estrategia de identificación y prevención primaria y secundaria para mujeres de alto
riesgo para cáncer de mama;
 Disminuir en forma progresiva y sostenida la morbilidad y mortalidad el Ca. de mama a nivel
nacional en mujeres bolivianas entre 35-65 años, mediante la aplicación de estrategias de
promoción, prevención, Dx. temprano tamizaje y la referencia oportuna de los casos detectados
para su respectivo tratamiento;

 Objetivos específicos:
 Informar y sensibilizar a la población en edad de riesgo y población en general sobre el Ca. Ma. y
sus métodos de detección oportuna y tratamiento adecuado;
 Formar y capacitar los recursos humanos en la técnica de exploración de mama, examen clínico,
factores de riesgo y las patologías de las glándulas mamarias;
 Fortalecer la capacidad de respuesta del sistema nacional de salud para la detección oportuna y
tratamiento adecuado;
 Incorporar en el sistema nacional de información en salud variables sobre el Ca. Ma. que mejore
las estrategias de intervención y optimicen el Dx. y seguimiento a las mujeres en edad de riesgo;
 Implementar un sistema de seguimiento;
 Organizar y fortalecer e impulsar el área de investigación científica sobre el Ca. Mama;
 Fortalecer vigilancia comunitaria en las acciones sobre Ca. Ma. a través de la promoción y el
impulso de la participación social;
 Promover la importancia de la exploración de los senos e invitar a las mujeres a que lo hagan
como un hábito dentro de sus actividades diarias;
 Fomentar la alimentación sana en las mujeres enfocándose principalmente a la repercusión de
esta como causa favorable o desfavorable para el cáncer de mama;

 MORTALIDAD POR CANCER DE MAMA EN SUDAMERICA

 ETIOLOGIA
 Esporádico: Sin antecedentes familiares = Representa el 70 y el 80% de los casos;
 Familiar: Con antecedentes familiares, pero no atribuibles a genética = Representa el 15-20%;
 Hereditario: atribuidos a mutaciones por línea germinal = Representa el 5-10%;
 Dentro de estos, el 40% se debe a mutaciones en BRCA1 y BRCA2 (Breast Cancer susceptibility
gen/protein) (susceptibilidad al cáncer de seno por gen / proteína);

 FACTORES DE RIESGO MAYORES


 HISTORIA FAMILIAR Y FACTORES GENETICOS

 Herencia:
 Genes identificados. BRCA1, BRCA2. 50% y el 60% de mujeres que han heredado estos genes
mutados pueden desarrollar el cáncer antes de los 70 años;
 Antecedente familiar directo: Parientas de Iº grado con cáncer mamario, duplica el riesgo de
padecerlo;
 FACTORES DE RIESGO MENORES
 ANTECEDENTES PERSONALES
 Edad: A mayor edad mayor probabilidad;
 Raza: mujeres blancas son más propensas a padecer esta enfermedad que las de raza negra;
 No haber dado de lactar;
 Nuliparidad;
 Infertilidad;
 Edad al primer embarazo después de los 30 años;
 Enfermedad mamaria benigna previa;

 FACTORES REPRODUCTIVOS Y HORMONALES


 Menarquia temprana: (antes de los 12 años), riesgo (de dos a cuatro veces mayor);
 Menopausia tardía: (mayor de los 50 – 55 años);
 Uso prolongado de anticonceptivos hormonales en la premenopausia y postmenopausia: (10
años);
 FACTORES DIETÉTICOS Y ESTILOS DE VIDA
 Sedentarismo;
 Obesidad: Definida como el Índice de Masa Corporal igual o mayor a 25;
 Consumo de alcohol;
 Tabaquismo;
 Exposición a radiaciones;

 CLASIFICACION
 SINTOMAS Y SIGNOS
 5% son asintomáticos;
 Síntomas y signos Principales:
a) Tumor o espesamiento mamario; b) Dolor – hipersensibilidad;
 Síntomas dependientes de los pezones:
a) Secreción o flujo; d) Erosión;
b) Retracción o elevación; e) Ulceración;
c) Eczema;
 Cambios en la piel de la mama:
a) Adherencia; e) Circulación colateral;
b) Cambios en el color; f) Ulceración;
c) Eritema; g) Nódulos;
d) Edema (piel de naranja);
 Otros cambios:
a) Adenopatía axilar; c) Síntomas dependientes de las
b) Adenopatía supraclavicular; metástasis;
 DETECCION TEMPRANA DEL CANCER DE MAMA
ITEN DETECCIÓN EDAD QUE SE FRECUENCA DE
RECOMIENDA REALIZACIÓN
1 Auto examen de las Desde la menarca mensual
mamas;
2 Examen clínico de las A partir de los 30 años Anual
mamas; de edad
3 mamografía A partir de los 40 años Anual
de edad

 AUTOVALORACION DE LAS MAMAS


 Inspección
 Se realiza después de la menstruación 7 a 10 días;
 En la menopáusica asocia a un día del mes;
 Párese en frente de un espejo durante la ducha o al acostarse;
 Primero con los brazos caídos a ambos lados del cuerpo;
 luego con los brazos elevados sobre el cuello observando: el tamaño, la forma, los contornos de la
mama, la simetría, el aspecto de la piel, el color, la superficie, las zonas enrojecidas, los bultos, los
hoyuelos, la piel de naranja, las aureolas, los pezones, la posición, la elevación, las secreciones,
etc.);
 Inspección visual de las mamas:
a) Manos en las caderas; b) Manos hacia arriba;

 Palpación
 Acuéstese de espalda - Echada sobre la cama póngase una almohada o doble los brazos para
abajo, después coloque una toalla de baño debajo del hombro de la mama a examinar; extienda
arriba el brazo. busque cambios en la forma, tamaño, etc;
 Con cuidado, toque con la yema de los tres dedos y la mano contraria a la mama que va a explorar.
Con movimientos circulares de la parte mas externa de la mama hacia el pezón a modo de espiral,
formando eses de un lado al otro o radial desde el pezón hacia fuera;
 Ponga atención sobre el pezón y la aureola del pezón (sin pellizcar y cuidadosamente examinadas,
sin apretar busque durezas, retracciones, secreciones u otros cambios);
 Explore cuidadosamente la región axilar y supraclavicular;
 Explore de igual manera la otra mama;
Auto – Examen
Es una medida complementaria que debes hacerte una semana después de la
mestruación o en una fecha fija cuando ya no tienes la menstruación
PASO 1: PASO 4:
Con los brazos al lado de la cadera OBSERVE Palpa tu seno haciendo pequeños circulos en la
cambios en la piel, la forma y tamaño de tus dirección de las manecillas del reloj para detectar
senos; alguna masa o secreción en el pezón, repite el paso con
tu otro seno;
PASO 2: PASO 5:
Con las manos detrás de tu cabeza y con los Examine también con tu dedos cada axila en búsqueda
codos hacia delante. OBSERVE si hay de una posible masa;
hoyuelos, pliegues en la piel o algún cambio
en la superficie de tus senos;
PASO 3: PASO 6:
Con las manos sobre la cadera y presionando Repita acostada los pasos 4 y 5 para buscar posibles
OBSERVE si hay retracción en el pezón o masas;
algún cambio en la forma de tus senos;

 Métodos de Diagnostico
a) Mamografía; h) Citología por punción con aguja fina;
b) Biopsia Radio quirúrgica; i) Biopsia por punción con aguja gruesa;
c) Ecografía mamaria; j) Biopsia Incisional;
d) Neumocistografía; k) Técnicas de Inmunohistoquimica;
e) Galactografía; l) Citometria de flujo;
f) Resonancia Nuclear Magnética; m) Tomografía Axial Computarizada;
g) Cintimamografia con Tecnecio 99m; n) Tomografía por Emisión de Positrones;

 DIAGNOSTICO
 Screening Mamográfico
 Asintomáticas se recomienda:
 Antes de los 40 AÑOS = Mamografía Basal;
 Entre 40 – 50 años = 1 Mamografía c/2 años;
 Despues de los 50 años = 1 Mamografía anual;
 Categorías BIRADS:
 TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
 Local y sistémico
 Quirurgicos:
a) Tumorectomía;
b) Lumpectomía;
c) Cuadrantectomía;
d) Mastectomía simple;
e) Linfadenectomia axilar (I – II – III);
f) Mastectomía radical:
1) Halsted; 3) Patey;
2) Madden; 4) Urban;
 Hormonoterapia:
a) Sorpresiva; e) Competitiva;
b) Castración f) Tamoxifeno;
c) Aditiva; g) Inhibidora;
d) DEF; h) Anastrazole;
 Radioterapia:
a) Pared torácica; c) Cadena mamaria interna;
b) Axila;
 Quimioterapia:

 Reconstrucción Mamaria:
 3 – 6 meses culminado el Tx del Cáncer;
 PRONOSTICO
 Supervivencia a los 5 años:
 Estadio I = 85%;
 Estadio II = 66%;
 Estadio III = 41%;
 Estadio IV = 10%;
Cancer Cervico – Uterino

 DEFINICION
 Alteración celular, que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a
través de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolución, que se suceden en etapas de displasia
leve, moderada y severa;

 GENERALIDADES
 El CACU es un problema de salud pública mundial;
 La incidencia del CACU, es mayor en mujeres pobres, en edad productiva, afectando la calidad de
vida de sus familias y frenando el desarrollo social de nuestro país;
 Provoca la muerte de aprox. 260.000 personas y afecta a más de 500.000 nuevas mujeres cada año
en el mundo (OMS, 2007);
 El CACU se puede prevenirse mediante programas de tamizaje, económicos y de fácil acceso,
diseñados para identificar y tratar las lesiones pre-cancerosas;
 El cuello uterino es una frontera de epitelios, uno plano (poliestratificado) y otro cilíndrico, que
cambia a lo largo de la vida: con el desarrollo, con el parto, con el ciclo menstrual, con el embarazo
con el parto y con el puerperio;
 Es un área donde llegan gérmenes del exterior y esta sujeta a inflamaciones;

 EPIDEMIOLOGIA
 La World Health Organization (WHO), estima la ocurrencia de mas de 10 millones de casos nuevos de
cáncer por año, siendo esperado próximo del 2020 el diagnostico anual de mas de 15 millones de
nuevos casos por año, o sea 12% de las muertes mundiales;
 Se estima que el cáncer cervico uterino causa alrededor de 500.000 muertes al año en el mundo;
 En países en desarrollo, su incidencia llega hasta 40 por 100.000 mujeres;
 Bolivia tiene la tasa de mortalidad por CACU más alta de América (26,3 por cada 100 mil mujeres) y la
segunda tasa de incidencia (56,55 por cada 100 mil mujeres);
 OMS: el CACU es la segunda mayor causa de mortalidad femenina por cáncer en todo el mundo, con
unas 300.000 muertes al año;
 El 80% de los casos corresponden a los países en vías de desarrollo;
 La mayoría de las mujeres que desarrollan este cáncer tienen entre 40 y 50 años de edad. Sin
embargo, cada vez es más común ver mujeres jóvenes infectadas, que a edades de 20 y 30 años se
les diagnostica cáncer cérvico uterino;

 La incidencia de casos anuales por cada 100.000 mujeres en Bolívia es de <87,3;


 La incidencia de mortalidad por cada 100.000 mujeres en Bilívia es de <55, 6;
 ESTADÍSTICAS
 Cancer de Cervix Uterino

 Cancer de Mama

 Cancer de ovario

 PROBLEMAS DETECTADOS PARA TENER UNA ALTA MORBI – MORTALIDAD


 Cobertura insuficiente para la detección oportuna de la enfermedad;
 Ausencia de seguimiento de casos positivos;
 Falta de profesionales capacitados y especializados en la temática;
 Red de laboratorios de citopatología organizadas, inadecuadamente y geográficamente mal
distribuida;
 Ausencia de campañas educativas e informativas sobre el CACU, a nivel nacional, departamental y
local;
 La población en general desconoce la magnitud del problema del cáncer, problema agravado por la
inaccesibilidad geográfica y cultural a los servicios de salud;
 Deficiente organización nacional específica para la lucha contra el CACU;
 Dispersión de esfuerzos, asignación insuficiente de recursos y falta de consensos sobre las estrategias
de intervención;
 Falta de ejercicio pleno de derechos sexuales y reproductivos;
 FACTORES DE RIESGO
a) Edad temprana de inicio de relaciones f) Nivel socio económico bajo;
sexuales; g) Multiparidad;
b) Infección por virus del papiloma humano h) Tabaquismo;
(alto riesgo);
i) Mal nutrición;
c) Múltiples parejas sexuales (Promiscuidad
j) Estados de inmuno-depresión;
sexual femenina o masculina);
k) Mujeres que nunca se han realizado una
d) Infecciones ginecológicas a repetición
citología;
especialmente de tipo viral – HPV cepas (16,
18, 31 y 45) – 16 y 18 son las cepas más l) Uso de anticonceptivos hormonales por
peligrosas; más de 5 años asociado a multiparidad;

e) Antecedentes de condilomas genitales o


ITS;

 ORGANIGRAMA FUNCIONAL DEL PLAN NACIONAL DE PREVENCIÓN, CONTROL Y SEGUIMIENTO DE


CÁNCER DE CUELLO UTERINO

 CUADRO CLINICO
 La mayor parte del tiempo, el cancer cervical es asintomatico;
 Los síntomas Tempranos:
a) Flujo vaginal continuo, que puede ser c) Períodos menstruales más abundantes y
pálido, acuoso, rosado, marrón, que duran más de lo normal;
sanguinolento o de olor fétido; d) Hemorragia anormal – Cualquier
b) Sangrado vaginal anormal entre sangrado después de la menopausia;
períodos, después de la relación sexual o e) Dolor en el pubis;
después de la menopausia; f) Dolor durante el coito;
 Los síntomas Avanzados:
a) Inapetencia; f) Dolor e inflamación en las piernas;
b) Pérdida de peso; g) Sangrado vaginal profuso;
c) Fatiga; h) Fuga o filtración de orina o heces por la
d) Dolor pélvico; vagina;
e) Dolor de espalda; i) Fracturas óseas;
 METODOS DIAGNOSTICOS
a) Examen pélvico; f) Biopsia Dirigida;
b) Especloscopia; g) Conización;
c) Papanicolau; h) Histeroscopía;
d) Cepillado Enocervical; i) Cistoscopía;
e) Colposcopía; j) Rectoscopía;
 ESTUDIOS OPCIONALES
a) T.A.C.; d) Ecografía;
b) Resonancia Magnética; e) Gammagrafía;
c) Linfografía; f) Laparoscopía;
 METODOS DIAGNOSTICOS

 CITOLOGIA CERVICAL (História del Papanicolau)


 Generalidades:
 Investigador griego George Papanicolau (1928), fue detectar células malignas en pequeñas
lesiones tumorales ocultas del cuello uterino;
 La prueba de Papanicolaou (PAP, citología vaginal o frotis de PAP) es una técnica de detección
citológica;
 El propósito principal de la prueba de PAP, es detectar cambios anormales en las células que
pueden surgir por causa de cáncer de cérvix o antes de que se presente el cáncer;
 Este test detecta el 95% de cánceres cervicales en un estado en que todavía no se ven a simple
vista;
 Ocasionalmente puede determinar cáncer endometrial o de ovarios;

 Procedimientos:
a) Consentimiento informado; f) Extendido de la muestra;
b) Especular, visualizar y centralizar el g) Fijación de la muestra;
orificio cervical externo; h) Identificación de la lamina;
c) Fuente de luz; i) Llenado de formulario;
d) Con espátula de Ayre, cepillo j) Remisión de la placa a laboratorio;
endocervical, hisopo;
e) Introducir al conducto endocervical,
rotarla a 360º, ejerciendo una leve
presión;
 Errores que se deben evitar:
a) Evitar la toma de muestra previamente c) La toma de muestra no debe ser
al tacto vaginal; traumática;
b) No utilizar un especulo lubricado; d) La muestra no debe contener contenido
hemático;

 Contra-Indicaciones:
a) No aseo ni ducha vaginal 48 horas antes; d) Un uso de medicamentos tópicos;
b) No relaciones sexuales 48 horas antes; e) No realizarse un ultrasonido transvaginal
c) No periodo menstrual; 48 horas antes;
 TECNICA DE INSPECCION VISUAL CON ACIDO ACETICO (IVAA)
 Generalidades:
 La IVAA consiste en la observación del cérvix para detectar anormalidades después de aplicar
acido acético al 5%;
 El acido acético se utiliza para aumentar e identificar epitelio anormal a través del cambio
“acetoblanco” de una lesión preneoplasica o cancerosa;

 Procedimiento:
a) Consentimiento informado; f) Aplicar torunda empapada con acido
b) Especular; acético, 1 min. (reacción acetoblanca);
c) Fuente de luz; g) Identificar zona T y registrar sus
d) Identificar la zona de transformación características;
(zona T), orificio cervical y unión escamo- h) Limpiar remanente de acido acético;
columnar; i) Retirar el especulo;
e) Limpiar el cérvix

 ¿PARA QUE SIRVE LA COLPOSCOPIA?


 Decidir si es necesario hacer una biopsia;
 Decidir dónde hacer la biopsia;
 Seguir una evolución;
 Permitir un tratamiento tópico de NICs (neoplasias intraepiteliales cervicales);
 BIOPSIA
 Es el procedimiento de diagnostico definitivo de malignidad o benignidad y constituye la técnica mas
exacta para establecer el diagnostico;

 BIOPSIA DIRIGIDA: Indicada en toda lesión sospechosa (pinza de sacabocado);


 LEGRADO DE CANAL ENDOCERVICAL:

 Prueba del vírus del papiloma humano (VPH);


 Indicado en Lesión Intra Epitelial LIE-A;
 CONIZACION CERVICAL:

 Indicado en Carcinoma In-Situ;


 La coagulación se lleva a cabo para el control del sangrado y la necrosis de la lesión permanente
después de la conización;
 ESTADIFICACIÓN

 TRATAMIENTO
 PRONÓSTICO
 Cáncer pre – invasor
 Etapas:
a) I = 86 – 89%; c) III = 27 – 43%;
b) II = 43 – 70%; d) IV = 0 – 12%;
 Depende de:
a) Estádio del câncer; d) Si el cáncer está recién diagnosticado o
b) Edad del paciente; recidivo;
c) Estado general;
 Carcinoma invasor no tratadas suelen morir entre 3 y 5 años después de ocurrida la invasión;
 PREVENCIÓ
 Higiene personal mejorada, sobretodo genital, en la mujer en general;
 Prevención y tratamiento de vaginitis y cervicitis, en la mujer en general;
 Lavado precoital del pene y empleo habitual de condones en el hombre;
 Evitar el acto sexual en una edad temprana y limitar el número de parejas sexuales, en la mujer en
edad fértil;
 Investigación citológica periódica (anual) en particular mujeres con numerosos compañeros sexuales,
en mujeres con vida sexual activa;
 Tratamiento oportuno de lesiones cervicales sospechosas, en mujeres en edad fértil;
 Vacuna contra el HPV, en mujeres que no han iniciado su vida sexual activa;
 Vacuna contra el HPV:
 En 2006, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos aprobó Gardasil® y
Cervarix™, vacunas efectivas en la prevención de infecciones persistentes por los tipos 16 y 18,
dos VPH de “alto riesgo” que causan la mayoría (el 70 %) de los cánceres cervicales, y por los tipos
6 y 11 que causan prácticamente todas (el 90 %) las verrugas genitales en mujeres entre 9-26
años;
 Modo de aplicación = 3 dosis:
1) La primera al contacto;
2) La segunda vez 60 días después de la primera;
3) La tercera vacuna a los 180 días después de la segunda;
2º Parcial
Riesgo en el Puerperio

 GENERALIDADES
 Es un período de trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional, que hacen regresar
paulatinamente todas las modificaciones gravídicas y que se opera por un proceso de involución
hasta casi restituirlas a su estado primitivo;

 Sólo la glándula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que alcanza gran desarrollo y
actividad;

 Aca se habla del 3º Período del trabajo del parto que es el alumbramiento, donde no se debe olvidar
que el 1º período es del inicio del trabajo del parto que comprende desde la expulsión de líquido
amniótico hasta la dilatación de 10 cm y el 2º período que comprende la fase expulsiva;

 La fase de alumbramiento es el período donde ocurre las complicaciones más graves correspondiente
al puerperio inmediato;

 El MATEP es el manejo ativo del 3º periodo del trabajo de parto;


 Es un procedimiento de la atención del parto por personal capacitado;
 Consiste en 3 acciones:
1) Administrar oxitocina 10 UI – en período inmediato que ha salido el bebé;
2) Masaje continuo del útero;
3) Tracción del cordon con contra-tracción;
 El objetivo del MATEP es disminuir:
a) Disminuir la pérdida hemática;
b) Disminuir el tiempo del 3º período del trabajo de parto;

 Las complicaciones más graves son las hemorragias y las infecciones;

 CLASIFICACIÓN
 Puerperio inmediato: Que abarca las primeras 24 horas;
 Puerperio mediato: Que abarca los primeros 10 días;
 Puerperio alejado: Que se extiende hasta los 45 días y finaliza muchas veces con el retorno de las
reglas;
 Puerperio tardío: Desde los 45 hasta los 60 días (la CIE10- considera actualmente hasta los 364 días
cumplidos);

 PUERPERIO INMEDIATO
 las primeras 24 horas posteriores al parto y transcurre habitualmente durante la internación de la
grávida;
 Luego de la evacuación del útero, la mujer experimenta una sensación de alivio y bienestar;
 La respiración es normal y calma. El pulso, lleno, regular y amplio, oscila entre 60 y 70 por minuto. La
tensión arterial suele ser normal y otras veces algo baja;
 En ocasiones algunas molestias como sensación de quemadura a nivel de la vulva, aun en ausencia de
toda lesión;
 En otros casos se presenta dolor en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la fatiga
muscular, cuando el período expulsivo ha sido largo;
 Pero el fenómeno molesto más llamativo que puede producirse es el escalofrío. (carácter benigno);
 Merece gran atención por que es donde ocurre las mayores complicaciones;
 Las 2 primeras horas son las más importantes por que es conocida como “hora de oro”
 Conducta:
 Estrecha vigilancia, sobre todo durante las primeras dos horas del puerperio inmediato:
a) Énfasis en el control de la pérdida d) Formación y persistencia del globo de
sanguínea; seguridad de Pinard (se controla por
b) Frecuencia del pulso; palpación abdominal y se mide en
c) Tensión arterial; “cm”);

 Antes del trabajo de parto, la Altura Uterina (AU) era igual, +/- 31 – 33 cm. Luego despues del
parto, la AU va ser +/- 16 – 18 cm;
 Durante este primer día existe un derrame sanguíneo líquido mezclado con coágulos que /alcanza
una cantidad de 100 a 400 ml, ya que varía según las mujeres;
 Con la pérdida de sangre, hay que ir cantificando y evaluando las características de la sangre:
a) Cantidad;
b) Característica; Medición subjetiva;
c) Olor;
 Ante una pérdida mayor deberá investigarse la causa;
 Para que no pase inadvertida la sangre, es necesario observar con frecuencia el apósito;
 El globo de seguridad de Pinard es un índice de buena hemostasia de la brecha placentaria por las
“ligaduras vivientes’’ – que representa la contracción sostenida que ocurre en el útero luego
después del alumbramiento que se evalua en esta fase del puerperio (inmediato);
 Para el dia siguiente no va llamarse Glogo de seguridad sino “involución Uterina” – que va
corresponder al puerperio Mediato;
 Su formación y permanencia se comprueban por medio de la palpación, al percibir al útero a nivel
o un poco por debajo del ombligo, con límites definidos y consistencia firme y elástica;
 Signos y síntomas a controlar en el puerperio INMEDIATO:
a) Nivel de consciencia; f) Diuresis;
b) Tensión arterial; g) Valoración hemorragia genital;
c) F.C; h) Características uterinas;
d) Tº; i) Estado de la episiotomía;
e) F.R.;
 Para una buena evaluación de la diuresis, se dice que en un parto que ha transcurrido bien, al
máximo en 30min la paciente ya va está presentando buena diuresis;
 Para la evaluación en esta fase del puerperio, todavia estamos evaluando la paciente en sala de
partos;

 Para que pueda encaminar la paciente para reposo en cama, se debe evaluar todos los critérios
mencionados acima;

 PUERPERIO MEDIATO

 Desde el 1º días hasta el 10º;


 Involución de todas las estructuras que estaban hipertrofiadas o hiperplasiadas durante el embarazo;
 Sólo la glándula mamaria hace excepción, puesto que alcanza gran desarrollo y actividad;
 El útero involuciona inmediatamente después del parto por contracciones vigorosas y rítmicas;
 Se lo puede palpar encima del ombligo;
 Este involuciona 1 cm. Por día siendo intrapelvico cerca al 10º día, volviendo a la normalidad en 4
semanas;
 Las contracciones uterinas vigorosas responden a la hemostasia de la herida placentaria;
 Con cada contracción el miometrio comprime los vasos uterinos parietales para la disminución del
sangrado. ( Ligaduras vivas de Pinard);
 Al útero contraido de consistencia firme se le da el nombre de Globo de seguridad de Pinard;
 La Hemostasia es completada por la trombosis de los orificios vasculares abiertos en el sitio
placentario;
 El cuello uterino recupera parcialmente a las 12 horas de puerperio;
 La involución es rápida entre 9º y 10º día el orificio interno ya esta impermeable;
 El cuello del útero en una multípara jamás recupera el aspecto circular, tomando un aspecto
transverso;
 LOQUIOS:
 Este término es típico del puerperio – que se refiere al sangrado después del parto;
 Exudado mixto de restos celulares y sangre (Típico del puerperio);
 Tienen un aspecto inicialmente sanguíneo hasta el 3º y 4º día cuando se vuelven serosanguíneos
(de coloración acastañada) donde al final presenta una característica serosa;
 Para los loquios hay que controlar:
a) Cantidad;
b) Color;
c) Olor;
 La vagina también pasa por fenómenos involutivos, el epitelio escamoso estratificado se vuelve
atrófico a partir del 3º o 4º día posparto reduciéndose a la mitad de espesor al 10º día;

 Signos y síntomas a controlar en el puerperio MEDIATO:


a) Estado general; f) Involución uterina;
b) Tensión arterial; g) Características de los loquios (olor,
c) F.C.; color);
d) Tº; h) Estado episiotomía;
e) Se hay presencia de dolor (localización y i) Función urinaria e intestinal;
características); j) Estado de las mamas;
 PUERPERIO ALEJADO
 Del 10º día hasta el 45º;
 Al finalizar este período, concluye prácticamente la involución genital, o sea, intra-pélvico. Si no se ha
puesto en práctica la lactancia, sobreviene la primera menstruación;
 El útero pesa 60 g al fin del período. A los 25 días termina la cicatrización del endometrio;
 Acción hormonal comienza a manifestarse así, puede encontrarse un endometrio proliferativo
estrogénico, con menos frecuencia, uno de tipo luteal o progesterónico;

 En este período se habla en MELA que es el “Método de Lactancia Materna Exclusiva” y presenta 3
características:
a) El bebe debe amamantar todo el tiempo c/2h (día y noche);
b) El bebe debe ser menor a 6 meses;
c) La mujer no debe estar menstruando;
 Esta nueva proliferación de la mucosa uterina se debe, a la aparición de función ovárica. Estas
trasformaciones ocurren tanto en la mujer que lacta como en la que no lo hace;
 La descamación endometrial se completa y el estroma se regeneran;
 La cavidad uterina se reepiteliza totalmente hasta el 16º día;
 Los loquios persisten hasta mediados de este periodo y se vuelven progresivamente mas claros
pasando a ser serosos;
 PUERPERIO TARDÍO
 Desde el día 45 hasta el día 60;
 Se consideran que en este período las mujeres ya esté menstruando
 Asocia en la mayor parte de los casos con la mujer que Amamanta;
 Se observa por lo general una vagina bien evolucionada y un endometrio hipotrófico;
 La tasa baja de estrógenos no sería suficiente en la mujer que lacta para estimular el endometrio en
reposo;
 En las mujeres que no amamantan la menstruación retorna en la 6º u 8º semana;
 En las que dan de lactar este plazo es variable pudiendo existir amenorrea hasta 18 meses;
 Se la mujer empieza a menstruar, tenemos la obligación de comunicarles sobre métodos
anticonceptivos se ella no tiene interes de embarazarse novamente, o sea, debemos orientarla sobre
los metodos de planificación familiar;
 ASISTENCIA DEL PUERPERIO
 Higiene de la región genital con agua y alguna solución antiséptica después de cada micción o
evacuación;
 Se debe tener um buen control en el uso de antibióticos respetado el período de tratamiento;
 Las mamas merecen particular atención, deben ser lavadas antes y después de amamantar;
 Las mamas deben ser completamente vaciadas, si existe una producción excesiva de leche deben ser
vaciadas manualmente para aliviarlas;
 Reposo - De ambulación – la de ambulación precoz disminuye complicaciones urinarias digestivas y
vasculares 6-12hrs y la 1ª deambulación debe ser asistida y hacer control a los 7 días;
 Suplemento de hierro elemental 200mg día (depleción de depósitos hasta 56.5%9) por 90 dias;
 Cuidados de la episiotomía y de las mamas;
 Se debe también tomar nota sobre síntomas que la paciente presente, por ejemplo, no es normal que
la paciente indique que está con dolor abdominal, esto nos va indicar cuadro patológico como sendo
de acumulación de restos placentarios, atonia uterina, etc…;
 La diuresis es escasa durante los primeros días, como respuesta a la pérdida de sangre durante el
trabajo de parto;
 El aumento de la capacidad vesical y los traumatismos por el trabajo de parto sobre el aparato genital
generan una retención urinaria. Aumentando el riesgo a las infecciones, en algunos casos es
necesario el cateterismo;
 A partir del 2 al 6 día ocurre una importante eliminación hídrica para excretar todo el liquido retenido
durante la gestación, en este periodo se pierden 2 a 3 kilos;
 El funcionamiento intestinal es regularizado en el 3 o 4 días;
 La actividad sexual debe ser restringida por los 30 o 40 días siguientes al parto, por que puede
ocurrir la infección de la episiotomía o una descencia de la misma para los casos que se ha utilizado
este metodo en el parto;

 CONTROL POST-NATAL
 Consulta externa entre los 8-21 días;
 Evaluación física completa;
 Indicación de reanudación de las relaciones sexuales 21-28 días;
 Orientación en anticoncepción;
Hemorragia en el Puerperio

 GENERALIDADES
 Es la pérdida de más de 500cc de sangre por la vagina después de la salida del feto y hasta las 24h
post-parto;
 Se divide en:
a) H. Precoces: dentro las 24 primeras b) H. Tardías: después de las 24 horas.
horas;
 Las causas más frecuentes son:
a) Atonía o inercia uterina (90% de los d) Lesiones del útero, cuello, vagina o
casos) – falta de tono muscular uterino; periné;
b) Hipotonía uterina – disminución del tono e) Rotura uterina;
muscular uterino; f) Eversión uterina;
c) Retención de restos placentarios y de g) Acretismo placentario;
membranas;
 FACTORES DE RIESGO
 En los anteriores embarazos:
a) Antecedentes de hemorragias post- g) Anemia;
parto; h) Placenta previa;
b) Rotura de útero o útero invertido; i) Rotura prematura de membranas;
c) Operaciones de útero, tumores, j) Pre-eclampsia/eclampsia;
cesáreas, dilatación o cure tajé; k) Muerte del feto en el útero;
d) Retención de placenta; l) Hepatitis;
e) Problemas de coagulación de la sangre; m) Poli hidramnios;
f) Cinco o más embarazos anteriores;
 En este embarazo:
a) Trabajo de parto inducido; e) Sangrado genital por cualquier razón
b) Trabajo de parto prolongado; durante el periodo prenatal;
c) Corioamnionitis; f) Incorrecta atención del alumbramiento;
d) Trabajo de parto precipitado (3 hrs. o
menos);
 Riesgo Materno:
a) Anemia aguda por hemorragia; c) Muerte materna;
b) Shock hipovolémico;
 Signos clínicos generales:
a) Sangre Rojo, Rutilante y blillante;
b) Hemorragia normal es de 500 – 600cc en parto normal y 1000cc en la cesarea;
c) El cuerpo responde a la hipovolemia aumentando la frecuencia cardiaca y la frecuencia
respiratoria;
d) A medida que progresa la presión disminuye y el pulso acelera;
e) La disminución del volumen de sangre produce palidez, piel humeda y fria, presencia de mareos,
nauseas y lipotimia;
f) A medida que continúa la pérdida de sangre se reduce el flujo cerebral y la paciente se muestra
inquieta, confusa, ansiosa y letárgica;
g) La causa 90% por hipotonía uterina, 6% por laceraciones en el trayecto y 4% por retención de
restos;
h) Si aumenta la hemorragia o se aprecia alteración del estado general de la madre (síntoma de
choque), se debe verificar si la sangre se está acumulando dentro del útero. Esta empieza a crecer
expulsando la sangre en forma líquida y/o coágulos (útero aumentado de volumen, blando y
doloroso);
 Desgarros del Canal del Parto:
 Por traumatismos y laceraciones;
 Los traumatismos incluyen : laceraciones vaginales, perineales o cervicales;
 Todas deben ser suturadas de inmediato. Las grandes ocurren siempre en partos difíciles o
precipitados, en primigrávidas con niños grandes o en partos instrumentados;
 Es muy importante revisar el canal del parto tras el expulsivo. Se sospecha de laceraciones cuando
hay un sangrado excesivo y el fondo uterino está firmemente contraído;
 La hemorragia es de un color rojo vivo brillante a diferencia de los loquios que son oscuros;
 Manejo general:
a) Se debe siempre empezar con el ABC:
A. Vía Aérea;
B. Ventilación;
C. Circulación;

b) Solicite apoyo y colaboración de otras personas (familiares o equipo de salud);


c) Controle pulso y presión arterial;
d) Identifique la causa de la hemorragia y efectue tratamiento correspondiente;
e) Incentive vaciamiento vesical espontáneo;
f) Detenga la hemorragia;
g) Si la placenta ha salido y no hay lesión de partes blandas:
a. Verifique se está completa;

h) Haga masajes del fondo uterino para estimular contracciones;


i) Si la placenta no ha salido:
a. Ver protocolo de retención placentaria;
j) Identifique donantes de sangre y tome muestra para clasificar el grupo sanguíneo y factor Rh al
receptor y donante;
k) La referencia se debe hacer con la puérpera acompañada, abrigada, en Tredelemburg y con
taponamiento vaginal (si hay lesión de partes blandes);

 Tratamiento:
a) Canalice vena para controlar la hemorragia:
1ª Vía = Reponer la volémia (Solución Rínger Lactato) – Chorro;
2ª Vía = Solución de la causa del sangrado – Solución fisiológica + Dextrosa + oxitocina (10 – 20 UI,
32gotas/min);
b) Canalice vena con 1000cc de Suero fisiológico o Ringer (signo de choque);
c) Metilergonovina a 0,2mg, IM – Se la presión arterial DIASTÓLICA es menor de 90 mmHg y solo si se
produjo el alumbramiento placentario;
d) Poner Sonda Foley para controlar diuresis horaria;
e) NUNCA DEBE USAR METILERGONOVINA EN CARDIÓPATAS O HIPERTENSAS;
f) Para el manejo y tratamiento específico, ver el protocolo correspondiente;
HIPOTONIA Y/O ATONIA UTERINA

 GENERALIDADES
 Es la deficiencia o ausencia de contracción uterina posterior al alumbramiento placentario, que
provoca hemorragia en el post-parto, con riesgo de choque hipovolémico y muerte materna;

 Signos Clínicos:
a) Hemorragia externa abundante; e) Hipotensión Arterial;
b) Sangre rutilante roja y brillante; f) Shock;
c) Palidez generalizada; g) Utero blando, doloroso y aumentado
d) Sudoración, piel húmeda, lipotimia, de volumen a la palpación abdominal;
náuseas;

 Causas:
a) Trabajo de parto prolongado que requirió goteo de Ocitocina;
b) Multiparidad;
c) Distensión uterina excesiva por gemelaridad, fetos grandes, hidramnios, etc;
d) Retención placentaria;

 Riesgo maternos:
a) Muerte por hemorragia; c) Falla del sistema de Coagulación;
b) Infección agregada;

 Diagnóstico Diferencial:
a) Retención de restos placentarios; c) Desgarros de cuello y vagina;
b) Rotura uterina;

 Manejo:
a) Explique a la puérpera y a los familiares lo que ocurre, los riesgos y los procedimientos que se
realizarán;
b) Controle signos vitales (pulso y presión c/15 min);
c) Posición de Trendelemburg;
d) Revise canal del parto (descartar lesiones traumáticas que pueden solucionarse);
e) Estimule a la puérpera para que orine espontaneamente o instale sonda Foley si es necesario;
f) Asegure vejiga vacia;
g) Haga masaje y compresión uterina externa, hata que el útero permanezca retraído;
h) Estimule los pezones o ponga al recién nacido a lactar;
i) Ponga bolsas de arena o de hielo en el abdomen inmediatamente sobre el borde superior del
útero para evitar la relajación uterina;
 EN EL PUESTO DE SALUD
 Tratamiento:
 Canalice aguja mariposa Nº 19 en antebrazo y administre:
a) Suero Fisiológico o Dextrosa 1000cc al 5% más 10 – 20 UI de Oxitocina a 40gotas/min;
b) Rínger lactato 1000cc en doble vía (posibilidad de choque por anemia aguda);
c) Metilergonovina 0,2mg, IM (contra-Indicado en pacientes con síndrome hipertensivos y
cardiopatías);
d) Identifique posibles donantes de sangre en la família o comunidad;

 Criterios de Referencia:
 Si no hay formación de globo de seguridad (pinard), persiste la hemorragia y hay compromiso
del estado general, referir con vena canalizada Rínger 1000cc a goteo continuo (chorro);
 Si no es posible identificar la causa con los recursos disponibles. Se debe referir a la usuaria, si
no cede al tratamiento en 1h como máximo;
 Si se requierer de transfusión de sangre;

 CENTRO DE SALUD Y HOSPITAL DE REFERENCIA


 Exámenes de Laboratorio:
a) Hemograma y VES; c) Pruebas de coagulación y sangría;
b) Grupo Sanguíneo y Rh; d) Pruebas de Retracción del coágulo;

 Tratamiento:
 Canalice aguja mariposa Nº 19 en antebrazo y administre:
a) Suero Fisiológico o Dextrosa al 5%, 1000cc más 10 – 20 UI de oxitocina a 20 – 40gotas/min;
b) Administre Ringer Lactato ante posibilidad de choque hipovolemico;
c) Metilergonovina 0,2mg, IM (contra-Indicado en pacientes con hipertensión o cardiopatía);
d) Se persiste hemorragia activa sin formación del globo de seguridad, efectúe:
a. Revisión y limpieza bimanual de cavidad uterina;
b. Revisión del segmento uterino, el canal del parto y masaje bimanual;
c. Controle presión arterial c/ 15min hasta que se estabilice;

e) Transfundir con sangre fresca si es necesario;

 Criterios de Referencia:
 Si no se cuenta con los recursos necesarios;
 Si hay alteración de la coagulación se debe referir al 3º nivel;

 Insumos:
a) Suero Fisiológico 1000cc; f) Equipo de Venoclisis;
b) Dextrosa 1000cc al 5%; g) Aguja mariposa Nº 19;
c) Ringer Lactato 1000cc; h) Sonda Foley;
d) Metilergonovina 0,2 mg (ampollas); i) Equipo de Transfusión;
e) Oxitocina 5 – 10 UI (4 ampollas);
RETENCIÓN DE RESTOS PLACENTARIOS

 GENERALIDADES
 Es la retención total o parcial de placenta y anexos ovulares después de 30min de la salida del
feto, causada por atonía uterina o inserción anormal de la placenta. Si no hay expulsión, puede
complicarse con hemorragia, anemia aguda, shock y muerte materna;
 Cuando algunas porciones de la placenta se quedan adheridas a la pared del útero se produce
hemorragia, porque éste no se contrae para prevenirla. Puede ser temprana o tardía;
 Es esencial el examen cuidadoso de la placenta tras el alumbramiento. Para expulsar los
fragmentos se administra oxitocina, y si no es suficiente, será necesario la dilatación y el raspado;
 Cuando la placenta no se desprende de la pared uterina se llama Acreta, ésta puede provocar
sangrado profuso y obligar a la histerectomía;
 SIGNOS CLÍNICOS
a) Hemorragia externa mayor a 500cc, e) Sudoración;
con sangre rojo rutilante, roja y f) Piel húmeda;
brillante; g) Mareos;
b) Palidez generalizada; h) Náuseas;
c) Baja gradual de presión arterial; i) Lipotimia (signo de shock
d) Pulso acelerado; hipovolémico);

 A la palpación:
a) Alteración de la contracción uterina;
b) Útero aumentado de volumen, blando y doloroso;
 Al tacto vaginal:
 Evidencia de placenta retenida total o parcialmente (cotiledones o restos membranosos);

 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
a) Atonía o inercia uterina;
b) Rotura uterina;
c) Desgarros de cuello y vagina;
 MANEJO GENERAL
a) Explique a la puérpera que ocurre, los riesgos y que se debe hacer;
b) Controle signos vitales, y vigile el estado general de la paciente hasta su normalización;
c) Instale sonda Foley, si no ha orinado espontaneamente;
d) Intente cuantificar cantidad de sangre perdida;
e) Controle anemia y haga tratamiento;
f) Identifique donantes de sangre;

 MANEJO EN CASO DE PLACENTA RETENIDA


 Espere como maximo 30min después del parto, y durante ese tiempo realice:
 Masaje uterino externo suave;
 Haga tracción suave del cordón para verificar desprendimiento (placenta puede estar en
vagina);
 Haga un tacto vaginal suave y verifique si la placenta está en vagina o cuello. Si es así, traccione
suavemente el cordón para facilitar la expulsión;
 Suspenda la maniobra si el cuello está firmimente cerrado, y refiera de inmediato;
 Si se mantiene retenida y no puede referir de inmediato, haga extracción manual de placenta,
sólo si está entrenado;

 MANEJO EN CASO DE PLACENTA EXPULSADA, CON HEMORRAGIA


 Haga masaje externo del fondo del útero para estimular su contracción;
 Revise minuciosamente si la placenta está completa;
 Haga estimulación del pezón o ponga al recién nacido al pecho de su madre;
 Si el sangramiento continúa, haka compresión bimanual interna y externa, sólo si está entrenado;
 Si la hemorragia continúa, refiera de inmediato con vena canalizada, acompañada, abrigada y en
posición de trendelemburg;

 Puesto de Salud y Centro de Salud


 Manejo en caso de placenta retenida:
 Exámenes de laboratorio:
a) Hemograma y VES; b) Grupo Sanguíneo y Rh;

 Tratamiento general:
a) Canalice vena con aguja mariposa nº 19 en antebrazo y administre solución rínger 1000cc al
5% de 20 – 40 gotas/min;
b) Antibioticoterapia, si ha hecho extracción manual o compresión uterina bimanual.
Ampicilina 500mg, IM o EV (1 dosis), continuar con 500mg, c/6h, VO, durante 5 – 7días;

 En caso de Placenta Expulsada y Hemorragia:


 Canalice vena con mariposa nº 19, si no lo ha hecho antes y administre:
a) Dextrosa 500cc al 5% o suero fisiológico 500cc, más 10 – 20 UI de oxitocina a 30 –
40gotas/min;
b) Metilergonovina, methergín o similar, 1 amp., IM (contra-indicada en hipertensas o
cardiópatas);
 Criterio de Referencia:
 Ante certeza o sospecha de retención de restos placentarios y ovulares;
 Si la hemorragia continua pese al tratamiento;
 Si el recurso disponible o el entrenamiento es insuficiente para el manejo descrito refiere lo
más rápido posible;
 Si requiere de transfusión de sangre o presenta alteraciones en la coagulación (coagulopatías);
 Hospital de Referencia
 Examenes de laboratorio
a) Hemograma y VES; c) Prueba de Coagulación y sangría;
b) Grupo Sanguíneo y Rh; d) Prueba de Retracción del coágulo;

 Manejo en caso de placenta retenida:


 Espere como maximo de 30 min, mientras tanto verifique desprendimiento, y se está en vagina
o cuello, traccione suavemente el cordón. Si la hemorragia supera los 500cc de sangre,
inmediatamente o antes de los 30 min, “no espere”, realice los procedimientos necesarios para
lograr la expulsión placentaria inmedata;
 Bajo anestesia general, o Diazepam, 10mg, IV y la administración de 0,5mg de atropina IV (para
evitar síncope vasovagal), realice la revisión de la cavidad uterina y extracción manual de la
placenta;

 Administre 0,2mg de metilergonovina, IM. Si es hipertensa, 10 UI de oxitocina, IM;

 Revise el canal del parto, descarte lesiones de partes blandas;

 Mantenga goteo con Rínger o Suero Fisiológico 1000cc al 5% más 10 – 20 UI de oxitocina;

 Controle signos vitales c/15min hasta estabilización de la puérpera;

 Si hay hipotensión y hemorragia contínua: infusión de Rínger o Fisiológico de 1000cc más 10 –


20 UI Oxitocina a 40 gotas/min;

 Si hay hipotonía o atonía uterina coloque bolsa de arena en el abdomen a nivel del fondo
uterino;

 Observe condición de la paciente y signos de choque;

 Si hubo extracción manual de placenta: ampicilina 500mg, IM o IV (1 dosis). Se debe continuar


con 500mg c/6h, VO durante 5 – 7 días;

 Manejo en caso de placenta expulsada con hemorragia:


 Masaje externo del fondo uterino para estimular su contracción;
 Administre Rínger o Fisiológico 1000cc al 5% más 10 – 20 UI de Oxitocina;
 Rínger Lactato 1000cc en doble vía ante posible choque hipovolémico;
 Aplicación de Metilergonovina 0,2mg, IM (si no es hipertensa o cardiópata);
 Revise minuciosamente la integridad de la placenta;
 Anestesia general o administración de 10mg de Diazepan, IV. Revisar cuello y vagina. Si hay
signos de hipotensión gradual y hemorragia persistente, efectúe una revisión manual de
cavidad uterina previa atropina 0,5mg, IV, para evitar el choque vasovagal;
 Haga estimulación del pezón o ponga al recién nacido en el pecho de su madre;
 Vigilar y evaluar hemorragia genital y signos de choque;
 Si el sangramiento continúa, haga compresión bimanual interna y externa, sólo si esta
entrenado;
 Antibióticoterapia, si ha hecho extracción manual o compresión uterina bimanual: ampicilina
500mg, IM o IV (1 dosis). Continuar con 500mg c/6h, VO, durante 5 – 7 días;
 Si la hemorragia genital en las primeras 24h es importante y hay tendencia a una hipotensión
arterial sostenida, debe efectuarse una revisión manual de cavidad uterina bajo normas
anteriormente descritas;
 Si la hemorragia contínua abrigue a la usuaria y coloquela en posición de trendelemburg y
valore otro tipo de intervenciones quirúrgicas para solucionar el caso (legrado, histerectomía u
otros);
 Criterios de Referencia:
 Si el recurso disponible o el entrenamiento es insuficiente para el manejo descrito, refiera lo
más rapidamiente posible;
 Si se presentan alteraciones en la coagulación (coagulopatías) o complicación renal;
 Insumos:
a) Suero Fisiológico 1000cc; e) Equipo de Venoclisis;
b) Rínger Lactato 1000cc; f) Aguja Mariposa Nº 19;
c) Metilergonovina 0,2mg ampollas; g) Sonda Foley;
d) Oxitocina 5 – 10 UI (4 ampollas); h) Equipo de Transfusión;
DESGARROS DEL CUELLO UTERINO

 GENERALIDADES
 Definición:
 Los desgarros del cuello son aquellos producidos después del parto y que se encuentran entre
el orificio cervical externo y la región ístmica o las comisuras del cuerpo uterino. Pueden
producir hemorragias, desde leves hasta graves;
 Factores de riesgo:
a) Feto grande; e) Pujos prematuros (antes de la
b) Cicatrices previas; dilatación completa);
c) Dilatación manual de cuello; f) Período expulsivo rápido;
d) Uso inadecuado de oxitócicos, g) Parto instrumental;
ergonovínicos o pujantes;
 Riesgo materno:
 Hemorragias grave, choque y muerte materna;
 Infección puerperal;
 Signos clínicos:
 Hemorragias vaginal permanente con útero bien contraído;
 Hipotensión;
 Taquicardia, mareos y nauseas;
 Manejo:
 Explique a la puérpera que tiene, cuales son los riesgos y que se debe hacer;
 Controle signos vitales, especialmente presión arterial y pulso;
 Evalúe cantidad de hemorragia genital;
 Procure vaciamiento vesical espontaneo, sólo si es necesario instale Sonda Foley;
 Identifique donantes de sangre;
 Se debe referir, hágalo de inmediato. Asegure que la paciente vaya acompañada, abrigada,
acostada (ideal en posición Trendelemburg);
 PUESTO DE SALUD Y CENTRO DE SALUD
 Exámenes de Laboratorio:
a) Hemograma o hematocrito; b) Grupo Sanguíneo y Factor Rh;
 Tratamiento General:
 Canalice vena con Suero Fisiológico 1000cc a 40 gotas/min;
 Haga un taponamiento y observe la evolución de la hemorragia;
 Si no puede referirla de inmediato, y la paciente sangra severamente, puede, con
entrenamiento necesario, hacer una compresión bimanual. Ponga una gasa o compresa estéril
enrollada dentro de la vagina, empujandola con su puño enguantado, y con la otra mano
aplique presión externa en el fondo del útero, comprimiendo así el útero entre ambas manos.
Busque apoyo para la referencia y vaya al centro de referencia realizando la compresión
bimanual permanente;
 Criterio de Referencia:
 Si continúa o hay agravamiento del estado general de la paciente, debe procurar la referencia
de inmediato;
 Si con el taponamiento no cede la hemorragia o hay compromiso del estado general;
 HOSPITAL DE REFERENCIA
 Examenes de Laboratorio:
a) Hemoglobina; d) Grupo Sanguíneo;
b) Hematocrito; e) Factor Rh;
c) VES;
 Tratamiento General:
 Canalice vena en antebrazo con aguja mariposa Nº 19 y suero fisiológico 1000cc a 40
gotas/min. Rínger lactato en caso de hemorragia excesiva;
 Evalúe el grado del desgarro, la cantidad de la hemorragia y la necesidad de sutura;
 Si es pequeño y la hemorragia escasa, haga un taponamiento vaginal y observe la evolución de
la hemorragia. Si continúa, aumenta o hay agravamiento del estado general de la puérpera
debe realizar la sutura, con el apoyo de otra persona:
a) Procure vaciamiento vesical espontáneo: solo si es necesario instale sonda foley;
b) Administre suero Ringer 1000cc, 40 gotas/min y fisiológico 1000cc, 40 gotas/min;
c) Anestesie con Xilocaína al 2% más Epinefrina 10cc en la región paracervical;
d) Comprima el útero a través de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis;
e) Identifique el desgarro: traccione el labio cervical con pinza aro y exponga el desgarro para
la sutura;
f) Coloque una valva para separar la pared vaginal del lado del desgarro;
g) Suture con catgut cromado 1 ó 0, puntos separados (es recomendable comenzar la sutura
en la parte no desgarrada del cuello, inmediatamente por encima del ángulo superior de la
herida);
h) Aplique gasa vaselinada a presión y retire tapón 8h después;
i) Indique ampicilina 1g, VO, c/6h, durante 7 días;
 Criterios de Referencia:
 Si el desgarro compromete segmento o cuerpo uterino, y no se cuenta con los recursos
necesarios;
 Insumos:
a) Ampicilina 500mg; g) Sonda Foley;
b) Suero Fisiológico / Rínger 1000cc; h) Pinza Aro;
c) Xilocaína 2%; i) Espéculo;
d) Catgut Cromado 1 ó 0; j) Valva;
e) Gasa Esteril; k) Equipo de Sutura;
f) Vaselina Estéril;
DESGARRO VULVO – VAGINO – PERINEALES

 GENERALIDADES
 Definición:
 Es la solución de continuidad que compromete la vulva, la vagina o la región perineal a veces
con compromiso anal o rectal;
 Puede provocar hemorragias de diferente magnitud en las primeras 24h del post – parto, y
complicarse con anemia, infección y choque. Pueden causar fístulas y a veces compromiso del
esfínter externo del ano;
 Factores de Riesgo:
a) Infección vulvovaginales; h) Uso inadecuado de oxitócicos,
b) Vagina granulosa; ergonovínicos o pujantes;
c) Várices vulvovaginales; i) Tactos repetidos y agresivos,
d) Cicatrices previas; edema vulvoperineal;
e) Primigesta adolescente o añoso; j) Parto instrumental e inadecuada
f) Producto grande; protección perineal;
g) Periodo expulsivo rápido; k) Distocias de presentación;

 Signos Clínicos:
a) Hemorragia activa cuya magnitud se relaciona con el grado de compromiso del desgarro;
b) Dolor en región vaginal;
c) Paciente con hipotensión gradual, taquicardia, pulso acelerado;
d) Mareos, sudoración, debilidad y nauseas;

 Manejo:
 Depende del tamaño de la lesión y cuantía de la hemorragia;
 Controle presión arterial y pulso;
 Si es fisura y no sangra, solo observación;
 Si hay sangramiento evalúe necesidad de suturar;
 Suture si es necesario y se tiene el entrenamiento y los recursos necesarios;
 Se debe referir haga previamente un taponamiento vaginal con gasa estéril vaselinada;
 Procure determinar cantidad de sangre perdida;
 Explique a la paciente que le ocurre y que se debe hacer;
 Manejo Preventivo:
a) Episiotomía medio lateral oportuna;
b) Protección adecuada del periné;
c) Protección en desprendimiento del hombro;

 PUESTO DE SALUD
 Generalidades:
 Se hay sangramiento canalice vena con aguja mariposa Nº 19 en antebrazo y administre suero
fisiológico 1000cc a 30 – 40 gotas/min;
 Refiera;
 Criterios de referencia:
a) Se hay compromiso del estado c) Cuando hay complicaciones de
general; desgarro;
b) Si es necesario suturar;

 CENTRO E SALUD Y HOSPITAL DE REFERENCIA


 Exámenes de Laboratorio:
a) Hemoglobina; c) Grupo Sanguíneo;
b) VES; d) Factor Rh;

 Tratamiento:
 Controle signos vitales, especialmente, presión arterial y pulso;
 Se hay hemorragia:
a) Canalice vena con aguja mariposa Nº19, en antebrazo y administre Rínger 1000cc, 30 – 40
gotas/min;
b) Procure vaciamiento vesical espontaneo (solo se es necesario instale sonda foley);

 Suture si es necesario:
a) Infiltre xilocaína al 2%, 5 – 10cc, en sitio de desgarro;
b) Identifique bordes del desgarro;
c) Suture con catgut simple 0. Puntos aislados en cruz;
d) Aplique apósitos con gasa vaselinada y retire a las 8h;
e) Indique ampicilina 1g, VO, c/6h durante 7 días;

 Si hay compromiso muscular:


a) Identifique del plano muscular;
b) Suture con catgut crómico 1 ó 0 (con puntos separados);
c) Suture mucosa vaginal y piel con catgut cromado 1 ó 0 (puntos separados);
d) Correción de eventual anemia;
 Criterio de Referencia:
 Se hay compromiso del estado general;
 Si es necesario suturar y no dispone de recursos;
 Cuando hay complicaciones de desgarros que no puede resolver con el recursos disponible
(entrenamiento y material);
 Si pese al tratamiento la hemorragia no cede;
 Insumos:
a) Ampicilina 500mg (capsula); f) Vaselina Estéril;
b) Suero Fisiológico / Rínger 1000cc; g) Sonda Foley;
c) Xilocaína 2%; h) Fleboclisis;
d) Catgut Cromado 1 ó 0; i) Aguja mariposa Nº19;
e) Gasa estéril; j) Equipo de Sutura;
HEMATOMA VULVO – VAGINO – PERINEAL

 GENERALIDADES
 Definición:
 Se desarrolla en las primeras 24h post-parto como consecuencia de una hemostasia deficiente
de los vasos afectados del canal genital por reparación de desgarros o episiotomía;
 Suelen ser producto de lesiones de vasos sanguíneos, del perineo o de la vagina;
 La característica distintiva del hematoma es el dolor perineal, la ausencia de sangrado y un
útero firme;
 La paciente podría no ser capaz de miccionar o defecar debido a la presión en el recto.
 El tratamiento es con compresas de hielo o por incisión quirúrgica si es grande.
 Factores de Riesgo:
a) Primigesta añosa o adolescente; d) Desconocimiento de la técnica de
b) Várices vulvo vaginales; episiorrafia;
c) Primípara añosa o adolescente; e) Parte instrumental;

 Signos Clínicos:
a) Dolor y sensación de cuerpo extraño o peso en región perineal;
b) Incremento gradual del dolor en región vulvar;
c) Aparición de tumoración de color violáceo que distiende la región y protruye a través de
vagina;
d) Puérpera con hipotensión gradual, taquicardia, pulso acelerado;
e) Mareo, sudoración, debilidad y náusea;

 Manejo:
a) Explique a la puérpera que le ocurre, los riesgos y que se debe hacer;
b) Controle vaciamiento vesical espontáneo;
c) Se debe referir asegure que la puérpera vaya acompañada, con abrigo suficiente y en
posición de Trendelemburg;
d) Hacer correción de anemia, se es necesario;

 PUESTO DE SALUD
 Tratamiento:
 Si el hematoma es pequeño y no crece:
a) Hielo local; c) Observación rigurosa;
b) Antinflamatório (paracetamol);
 Si el hematoma es de mayor tamaño o va creciendo:
a) Canalice vena con aguja mariposa Nº 19 en antebrazo y administre Suero Fisiológico 1000cc,
10 gotas/min;
b) Refiera la paciente;
 Criterio de Referencia:
 Si hay compromiso de estado general (hipotensión, signos de shock);
 Si el hematoma no cede al tratamiento y va aumentando de volumen;

 CENTRO DE SALUD Y HOSPITAL DE REFERENCIA


 Exámenes de Laboratorio:
a) Hemograma; c) Grupo Sanguíneo;
b) VES; d) Factor Rh;
 Tratamiento General:
 Si el Hematoma es pequeño y no crece:
a) Hielo Local; c) Observación Rigurosa;
b) Antinflamatório (paracetamol);
 Si el Hematoma es de mayor tamano o va creciendo:
a) Canalice vena con aguja mariposa e) Suture por planos;
Nº19 en antebrazo y administre f) Catgut simple 1, puntos separados;
Suero Fisiológico 1000cc, 10 g) Dejar drenaje laminar;
gotas/min; h) Indique ampicilina 1g, VO, c/6h,
b) Infiltre con Xilocaína al 2%, 10cc en durante 7 días;
región afectada; i) Paracetamol 1 tableta, VO, c/8h;
c) Debridación del hematoma; j) Retire el drenaje a las 48h;
d) Hemostasia;
 Criterios de Referencia:
 Ante hematomas extensos con compromiso de otras estructuras anatómicas, o presencia de
shock, referir con vena canalizada;
 Insumos:
a) Suero Fisiológico 1000cc; e) Ampicilina 500mg;
b) Xilocaína 2%; f) Paracetamol;
c) Catgut simple Nº1; g) Fleboclisis;
d) Drenaje laminar; h) Equipo de Sutura;
PROLAPSO UTERINO

 GENERALIDADES
 La distensión excesiva de los ligamentos de sostén del útero es el origen de prolapsos, algunos con
exteriorización del cuello uterino fuera de la vulva que constituyen verdaderas secuelas
invalidantes alejadas.

 CLASIFICACIÓN
a) Parcial - El fondo uterino llega hasta el orificio cervical;
b) Total - El fondo uterino sobrepasa el orificio cervical;
c) Inversión aguda - Se aprecia inmediatamente después del parto;
d) Inversión crónica - Se descubre pasado unos días del parto;

 SE PRODUCE POR LAS SIGUIENTES CAUSAS:


a) Tracción excesiva del cordón umbilical antes del desprendimiento placentario;
b) Relajación uterina post analgésica;
c) Maniobra de Credé brusca;
d) Brevedad del cordón;
e) Parto precipitado;
f) Acretismo placentario;
ADHERENCIA ANORMAL DE LA PLACENTA

 GENERALIDADES:
 Es toda placenta que por exageración de sus conecciones fisiológicas queda firmemente adherida
a la pared uterina;

 CLASIFICACIÓN:
 Por su adherencia:
a) Placenta Acreta – Es la adherencia anormal de una parte o de la totalidad de la placenta a la
pared uterina sin llegar al miometrio;
b) Placenta Increta – Es una variedad en la cual las vellosidades alcanzan al miométrio;
c) Placenta Pércreta – Es la penetración anormal de los elementos coriales hasta la serosa del
músculo uterino;

 Por su extensión:
a) Focal – Cuando existe adherencia solo de áreas pequeñas;
b) Parcial – Cuando uno o mas cotiledones se involucran en el proceso;
c) Total – Cuando toda la superficie de la placenta esta anormalmente adherida;

 Causas:
a) Una o más cesáreas anteriores;
b) Legrados uterinos generalmente traumáticos o enérgicos;
c) Endometritis crónica o post-parto;
d) Placenta de inserción segmentaria en el actual embarazo;
e) Multiparidad;
 Tratamiento:
 Basicamente quirúrigico;
Cuadro comparativo
MANEJO ESPECÍFICO

Eversión Desgarros Atonia Uterina Retención Retención de Ruptura Uterina


Uterina Placentaria resto
Sangrado (+) (+) - rutilante (+) (+) (+) (+)

Globo de (-) (+) (-) – Signo (-) (+) o (-) (-)


Pinard Característico;
Semiología Visualización Sangado; Abdomen Utero Abdomen Niño en cavidad
del Útero Blando y Aumentado; blando y Abdominal
doloroso doloroso (inmediata);

Abdomen en
tabla,
hemoperitoneo
(Post – Parto);
Dolor (+) (+) – en el (+) (+) (+) (-) – Dolor en la
lugar del inminencia de
desgarro; ruptura;
Shock (+) (++) (++) (+++) (+++) (+++)

Tx Reversión Sutura Uteroinhibición: Extración Revision Manual Laparotomía


del Útero - Oxitocína; manual de la de Cavidad exploradora
- Metergym; placenta; Uretina;
- Misoprostol;
Adm. de Revisión
Masaje Uterina Oxitocina; Instrumental de
Cavidad uterina;
Infecciones Gineco – Obstétricas

 GENERALIDADES
 Son infecciones originadas en el canal genital, que están n relación directa con la gestación y/o el
puerperio y que afectan al aparato genital femenino;
 Si el tratamiento es inadecuado, estas infecciones evolucionan desde las localizadas a infecciones
propagadas a órganos vecinos y a infección generalizada por vía hemática;
 Tanto las infecciones del embarazo (infección ovular) como las del puerperio y de aborto pueden
provocar los mismos cuadros de complicación;
 Se considera que la paciente tiene infección puerperal si presenta fiebre de 38 ºC o más después de
las primeras 24 horas, y si ésta persiste al menos 2 días en la primera semana de puerperio;
 Los gérmenes causales más frecuentes son:
a) Parásitos – Trichomonas Vaginales; d) Virus;
b) Hongos – Candida Albicans; e) Infecciones de Transmisión Sexual – ITS,
c) Bacterias – Entamoeba Coli, Gonorrea, Sífilis, Chlamidias;
Streptococos, Proteus Mirabillis;

 FACTORES DE RIESGO
a) Aborto séptico (provocado); d) Técnica inadecuada de asepsia y antisepsia
b) Infección ovular (rotura prematura de durante la atención del parto y puerperio
membranas); (Tacto vaginal);
c) Traumatismos del parto (desgarros, e) Anemia;
laceraciones); f) Diabetes;
 INFECCIONES LOCALIZADAS
a) Vulvitis, vaginitis y cervicitis post parto; c) Endomiometritis;
b) Endometritis; d) Enfermedad Pélvica Inflamatoria;

 INFECCIONES PROPAGADAS (generalizadas)


a) Pelvi peritonitis; c) Sépsis;
b) Peritonitis; d) Choque Séptico;
VULVITIS, VAGINITIS Y CERVICITIS (POST – PARTO O POST ABORTO)

 GENERALIDADES
 Son infecciones localizadas en la vulva, la vagina y el cuello uterino. Se presentan después de un
parto o un aborto;
 Signos Clínicos:
 Las variedades de mayor importancia clínica son:
a) Vulvitis aguda; d) Abscesos y flemores;
b) Episiotomías infectadas; e) Erisipela;
c) Úlceras y gangrena; f) Linfangitis;

 Manejo:
 Preventivo:
a) Identifique en el control prenatal las cérvico – vaginitis, y trátelas adecuadamente;
b) Aseo vagino – perineal preparto;
c) Correcta asepsia y antisepsia durante el parto y las intervenciones obstétricas;
d) Correcto manejo en la atención del parto para evitar desgarros y laceraciones. (buena
protección de periné durante el expulsivo y desprendimiento de hombros);
e) Uso de técnica de asepsia y antisepsia en la reparación de la episiotomía y en la sutura de
desgarros y laceraciones post-parto o post-aborto;

 Curativo:
a) Explique a la puérpera que se debe hacer;
b) Descarte presencia de cuerpo extraño (algodón, compresa u otro) en la vagina;
c) Curación de la herida o sutura infectada con antisépticos no irritantes, 2x al día. Retire
algunos puntos si hay indicios de supuración;
d) Espere cicatrización por 2ª intención, si la dehiscencia es pequeña;

 PUESTO DE SALUD
 Tratamiento:
 Indique Ampicilina 500mg, VO, c/6h, durante 7 días;
 Criterio de Referencia:
a) Si la dehiscencia es mayor y requiere resuturar;
b) Si no mejora en 48h y aparecen signos de complicación;
c) Si el recurso disponible es insuficiente para el manejo descrito;

 CENTRO DE SALUD Y HOSPITAL DE REFERENCIA


 Examen de laboratorio:
a) Hemograma;
b) Tratar la anemia si es necesario (ver protocolo de Anemia);

 Tratamiento:
a) En dehiscencias mayores (episiotomía) – Suturar con catgut cromado 1 – 0, cuando esté en
proceso de granulación;
b) Drenaje de abscesos;
c) Indique ampicilina 500mg, VO, c/6h, durante 7 días;
d) Se persiste la infección cambiar de antibiótico a Cotrimoxazol, 800mg, c/12h, durante 7 días;

 Criterio de referencia:
 Si aparece complicación y el recurso disponible es insuficiente para el manejo descrito;

 Insumos:
a) Cotrimoxazol – 800mg (tabletas); d) Equipo de Sutura;
b) Ampicilina – 500mg (cápsula); e) Equipo de Curación;
c) Catgut cromado (1–0); f) Solución antiséptica no irritante;
VULVOVAGINITIS DURANTE EL EMBARAZO

 GENERALIDADES
 Durante el embarazo existe un flujo vaginal normal debido al aumento del Nº de lactobacilos y el
incremento de la desfoliación del epitelio, con presencia de moco cervical por hiperestrogenismo;

 Los flujos anormales más frecuentes son producidos por:


a) Candida Albicans; d) Neisseria Gonorrhoeae;
b) Herpes Genital (herpes Simples); e) Clamydia Trachomatis;
c) Gardnerella Vaginalis;

 Candida Albicans
 Sintomatología:
a) Prurito; c) Leucorrea blanca con aspecto de
b) Ardor; leche cortada;

 Recomendaciones:
a) Tratamiento simultáneo a la pareja sexual;
b) Abstinencia sexual durante el tratamiento;
c) Control post tratamiento;

 Trichomona Vaginalis:
 Sintomatología:
a) Flujo Vaginal (leve, Escaso o muy abundante) – blanco o amarillo verdoso, de mal olor y con
presencia de burbujas de aire. Al examen puede apreciarse inflamación y excoriación de la
vulva;
b) Las paredes vaginales y el cuello uterino pueden estar cubiertos de una secreción no adherente
que al ser removida presenta sangramiento de la superficie mucosa;

 Tratamiento:
a) Metronidazol, 2g, VO, dosis única;
b) Metronidazol, óvulos de 500mg, c/12h, durante 7 días (a partir del 2º trimestre);

 Recomendaciones:
a) No realizar este tratamiento en el 1º trimestre del embarazo (el metronidazol está contra-
indicados en este período);
b) Tratamiento simultaneo a la pareja;
c) Abstinencia sexual durante el tratamiento;
d) Control post tratamiento;
 Herpes Genital (Herpes Simple):
 Sintomatología:
a) El diagnóstico es fundamentalmente clínico;
b) Prurito y ardor – asociados a una placa eritematosa localizada;
c) Posteriomente aparecen vesículas de 1 – 3mm de diámetro que al romperse provocan la
formación de úlceras superficiales muy dolorosas en el cuello uterino y vulva. Son infecciones
recurrentes;
d) La primoinfección puede ir acompañada de fiebre, decaimiento, linfadenopatía regional, edema
y ulceración alrededor del meato urinario, lo que dificulta orinar;

 Tratamiento:
 No hay Tratamiento específico;
 Puede usarse:
a) Acyclovir - 200mg, VO, 5x al día, durante 7 días;
b) Acyclovir tópico, 5x al día;

 Recomendaciones:
a) Control a la pareja sexual; c) Mantener el área afetada limpia;
b) Abstinencia sexual durante el d) Control a los 15 días (estricto);
tratamiento;

 Gardnerella Vaginalis:
 Sintomatología:
a) Flujo Grisáceo; b) Fuerte olor a pescado;

 Tratamiento:
a) Metronidazol, 2g, VO, DU;
b) Metronidazol, 500mg, 2x al día, durante 7 días (solamente en el 2º trimestre del embarazo);

 Recomendaciones:
a) Tratamiento simultaneo a la pareja;
b) Abstinencia sexual durante el tratamiento;
c) Control post tratamiento;

 Neisseria Gonorrheae:
 Es generalmente una infección asintomática en la mujer. Es necesario confirmar el hallazgo por
cultivo en medio de Thayer – Martin;
 Sintomatología:
a) Flujo amarillo verdoso; b) Disuria;

 Tratamiento:
a) Ciprofloxacina 500 mg, DU; c) Penicilina (procainica) – 4.800.000 UI,
b) Ceftriaxona, 125mg, DU; IM, + 1g de Probenecid, VO;

 Recomendaciones:
a) Control a la pareja sexual;
b) Abstinencia sexual;
c) Control médico a los 4 días de concluido el tratamiento;
 Clamydia Trachomatis:
 Sintomatología:
 Generalmente es asintomático;

 Tratamiento:
a) Doxiciclina – Dosis diarias de 200mg, durante 10 días;
b) Tetraciclina – 500mg, VO, c/6h, durante 10 días;
c) Eritromicina – 250mg, VO, c/6h, durnte 21 días (durante el embarazo);

 Recomendaciones:
a) No es de fácil diagnóstico y precisa medios especiales;
b) Tomar en cuenta Trichomonas Vaginalis;
ENDOMETRITIS

 GENERALIDADES
 Es la infección de la mucosa uterina como consecuencia de un parto, aborto sucio o cesarea en
condiciones sépticas;
 Es la infección más frecuente;
 Los síntomas surgen del 2º al 5º día del puerperio;
 Aparece con más frecuencia en mujeres que han pasado por cesarea;
 Signos clínicos:
 Buscar antecedentes de parto y/o aborto en malas condiciones o sépticas;
 Temperatura superior a 38 ºC (axilar) y taquicardia;
 Loquios fétidos (post-parto) o flujo sero-sanguíneo fétido (post-aborto);
 Subinvolución uterina, útero doloroso a la movilización;
 Dolor a la palpación en hipogastrio;
 La sudoración y los escalofríos son signos de agravamiento;
 En tacto vaginal, cuello uterino entreabierto (examen especular) y doloroso a la movilización;

 Infección de Herida Quirúrgica

 El sitio más común es el perineo, donde se encuentran las episiotomías y los desgarros.
También se puede infectar la incisión quirúrgica de una cesárea;
 El riesgo de infección aumenta cuando se llevan a cabo varios exámenes vaginales y también
por la deshiscencia de episiorrafia (mala sutura);
 Se sabe que la sutura de la episiorrafia se hace en 3 planos:
a) Mucosa – Puntos continuos anclados;
b) Músculo;
c) Piel;

 Manejo:
 Explique a la usuaria lo que ocurre, los riesgos y la importancia de cumplir las indicaciones;
 Controle la fiebre por medios físicos (paños fríos húmedos);
 Vigile remisión de signos y síntomas durante 48h;
 Indique aseo genital con agua tíbia 4 – 5x al día;
 Hidratación adecuada;
 No suspender la lactancia;

 PUESTO DE SALUD Y CENTRO DE SALUD


 Tratamiento:
a) Indique Ampicilina 1g, VO, c/6h, c) Paracetamol 0,5 – 1g, VO, c/6h o por
durante 7 días; requerimiento necesario;
b) Metilergonovina 1 comp. c/ 8h, d) Si se realizó cultivo de flujo o
durante 3 – 4 días; secreciones anormales: tratamiento
antibiótico dirigido;

 Criterios de referencia:
 Si persisten los signos y síntomas después de 48h de tratamiento, referir al 2º Nivel;
 Si existen complicaciones;

 HOSPITAL DE REFERENCIA
 Examenes de laboratorio:
a) Cultivo y antibiograma del flujo; e) Grupo Sanguíneo;
b) Hemograma y VES; f) Factor Rh;
c) Glicemia;
d) Hemocultivo seriado (si persiste la
fiebre más de 38 ºC);

 Tratamiento:
a) Haga corrección de la anemia; c) Oxitocina 20 – 40UI diluidas en el;
b) Hidratación = Ringer Lactato o d) Iniciar Antibióticos a través de los
Fisiológico 1000cc, 30 – 60gotas/min; esquemas:
 Esquema 1 (Biasociado):
a) Penicilina G Sódica 6.000.000 UI por venoclisis c/ 4-6h por 7-10 días ó Ampicilina 1g, EV – VO,
c/6h;
b) Gentamicina 80mg, IM, c/12h (Después de las 12 semanas de gestación);
 Esquema 2 (Biasociado):
a) Penicilina G Sódica 6.000.000 UI por venoclisis c/ 4-6h por 7-10;
b) Cloranfenicol 1g, EV – VO – IM, c/6 – 8h;
 Esquema 3 (Biasociado):
a) Metronidazol 100ml al 0,5% (500mg) en 30min por venoclisis y luego c/8h (después de las 12
semanas de gestación);
b) Cefotaxima 1g, IM, c/8 – 12h ó IV c/4-6h;
c) No suspender la lactancia;
d) Ajuste el tratamiento a resultados del antibiograma si está disponible;
e) Efectue raspado uterino si hay sospecha de retención de restos placentarios u ovulares:
a. Inmediatamente si hay metrorragia importante;
b. Debe ser diferido si hay metrorragia persistente a pesar del tratamiento;

 Criterio de Referencia:
 Si persisten signos y síntomas después de 3 – 5 días de tratamiento y/o aparecen
complicaciones;
 Si la capacdad de recursos disponibles no es suficiente para el manejo descrito;

 Insumos:
a) Ampicilina 1g (frasco); f) Metronidazol 500mg frasco ampolla;
b) Cloranfenicol de 1g (ampollas); g) Equipo de venoclisis;
c) Gentamicina 80mg (ampollas); h) Sonda Foley / sonda recolectora;
d) Suero Rínger / Fisiológico 1.000cc; i) Cefotaxima 1g ampollas;
e) Penicilina Sódica 30 millones; j) Oxitocina 5 – 10 UI (ampollas);
ENDOMIOMETRITIS

 GENERALIDADES
 Es la infección de la mucosa uterina y del músculo uterino como consecuencia de un parto o
aborto séptico;
 Es siempre un cuadro grave, de manejo en 2º o 3º nivel de atención;

 Signos Clínicos:
a) Mal estado general;
b) Signos de infección;
c) Fiebre (más de 38 ºC en axila;
d) Hipotermia;
e) Estado Speticémico;
f) Antecedentes de atención de parto o aborto en condiciones sépticas;
g) Dolor abdominal severa y difusa;
h) Subinvolución uterina;
i) Signos de irritación abdominal;
j) Signos de agravamiento del cuadro;
k) Existe gangrena uterina si al examen ginecológico con espéculo vaginal:
a. El cuello tiene un aspecto cianótico;
b. Salida de gases fétidos y ocasionalmente trozos de tejido uterino;
c. Dolor intenso a la movilización del cuello uterino y a la palpación abdominal del útero;

 Manejo (Internación):
a) Explique a la usuaria lo que ocurre, los riesgos y lo que se debe hacer;
b) Procure que orine espontaneamente. Solo si es necesario instale sonda foley;
c) Tome muestra para cultivo y antibiograma de la secreción uterina;
d) Se debe referir, hágalo lo antes posible;

 PUESTO DE SALUD
 Tratamiento:
a) Antes de referir, cateterice vena y administre Rínger o Suero Fisiológico 1000cc a 40 gotas/min;
b) Administre oxitocina 10 – 20 UI diluidas en el suero Fisiológico;
c) Iniciar antibióticos: Penicilina Sódica 6.000.000, IV, c/6h ó ampicilina 1g, IV – VO, c/6h;

 Criterio de Referencia:
 Ante sospecha o confirmación de esta complicación, referir de inmediato al 2º o 3º nivel, según
capacidad de recursos disponibles;
 CENTRO DE SALUD
 Tratamiento:
a) Antes de referir, cateterice vena y administre Rínger o Suero Fisiológico 1000cc a 40 gotas/min;
b) Indicar Antibióticos (esquema 1 biasociado):
a. Penicilina sódica 6.000.000, IV, c/ 6h;
b. Gentamicina 80mg, IM, c/ 8-12h;

 Criterio de Referencia:
 Ante sospecha o confirmación de esta complicación, referir de inmediato al 2º o 3º nivel;

 HOSPITAL DE REFERENCIA
 Examenes de laboratorio:
a) Cultivo y antibiograma del flujo; e) Factor Rh;
b) Hemograma; f) Glicemia;
c) VES; g) Hemocultivo seriado (Si persiste la
d) Grupo Sanguíneo; fiebre más de 38 ºC);

 Tratamiento:
a) Haga correción inmediata de trastornos electrolíticos y hemodinámicos;
b) Administre Rínger Lactato o Fisiológico 1000cc a 40 gotas /min;
c) Administración de esquema de antibióticos:
 Esquema 1 (Biasociado):
a. Penicilina Sódica 6.000.000, IV, c/6h;
b. Gentamicina 80mg, IM, c/8-12h;

 Esquema 2 (Biasociado):
a. Gentamicina 80mg, IM, c/8-12h;
b. Metronidazol 100ml al 0,5% (500mg) 30 min por venoclisis y luego c/8h;

 Esquema 3 (Triasociado):
a. Penicilina sódica 6.000.000 UI por venoclisis c/4-6h;
b. Metronidazol 100ml al 0,5% (500mg) en 30 min por venoclisis y luego c/8h (después de las
12 semanas de gestación);
c. Gentamicina 80mg, IM – IV, diluida, c/12h;
d. Ajuste el esquema de tratamiento al antibiograma si es necesario;
e. No suspender la lactancia;

 Criterios de Referencia:
 Paciente que no mejora con tratamiento y presenta complicaciones cuyo manejo requiere de
una mayor complejidad de atención;

 Insumos:
a) Ampicilina 1g (frasco); e) Metronidazol 500mg (frasco amp.);
b) Gentamicina 80mg (amp.); f) Equipo de venoclisis;
c) Suero Fisiológico / Suero Rínger g) Sonda Foley / Sonda Recolectora;
1000cc; h) Oxitocina 5 – 10 UI (amp.);
d) Penicilina Sódica 30.000.000; i) Metilergonovina (amp. o grageas);
ANEXITIS OBSTÉTRICA

 GENERALIDADES
 Son inflamaciones infecciosas secundarias a una infección obstétrica de una o de ambos anexos
(trompa y ovarios). De comienzo agudo o reagudización de un proceso crónico como causa de
parto o aborto en condiciones sépticas;
 Lo más común es que se presenten en forma de una salpingitis (inflamación/infección de las
trompas uni o bilateral);
 Deja como secuelas esterilidad secundaria;
 Clasificación:
 Anexitis supurativa: con absceso tubo-ovárico, piosalpinx y con propagación al peritoneo y
riesgo de septicemia;
 Anexitis crónica;

 Factores de Riesgo:
a) Parto o aborto asistido en condiciones sépticas;
b) Cérvico vaginitis;
c) Endometritis;

 Signos Clínicos:
 Signos de infección generalizada:
a) Fiebre; c) Sudoración;
b) Taquicardia; d) Deshidratación;
 Dolor a la palpación en hipogastrio, bilateral o unilateral, sordo, continuo, de intensidad
variable;
 Signos de irritación peritoneal, defensa muscular abdominal;
 En el examen ginecológico y especuloscopía:
a) Flujo genital hematico, purulento fétido;
b) Descargas periódicas de líquido purulento acompañadas de dolor, que emergen por el
orificio cervical externo;
c) A veces es posible observar abombamiento del fondo de saco posterior;
 Al tacto vaginal:
a) Cuello entreabierto doloroso a la movilización, desviado al lado puesto del anexo
comprometido. En el fondo del saco posterior se palpa masa dolorosa, alta, alargada
irregular separada del útero;
b) El tacto rectal no aporta mayores hallazgos;
 Exámenes de Laboratorio y auxiliares:
a) Hemograma; e) Ecografía para localizar él o los anexos
b) Glicemia; involucrados;
c) Velocidad de Sedimentación (VES); f) Prueba de hidróxido de potasio;
d) Cultivo y antibiograma de flujo
uterino;

 Manejo:
a) Internación; d) Reposo semisentada (posición de
b) Control de signos vitales; Fowler);
c) Buscar a la paciente los riesgos y los e) Control de diuresis y deshidratación;
procedimientos que le va a efectuar; f) Haga corrección de la anemia (ver
protocolo de anemia);
 Tratamiento:
a) Indique analgésicos y sedantes (paracetamol 500mg y Diazepam 5mg, según necesite);
b) Antibióticos de amplio espectro en dosis altas según antibiograma durante 15 días mínimo
hasta normalizar los síntomas clínicos y los resultados de laboratorio;
 Tratamiento Quirurgico:
 Laparotomía y anexectomía cuando exista un absceso anexial que pueda evolucionar hacia una
peritonitis generalizada y en procesos crónicos como anexitis, pio o hidrosalpinx;
 PARAMETRITIS
 Es la inflamación infecciosa del tejido subperitoneal pelviano (secundaria a una infección
localizada). Según su ubicación puede ser:
a) Basal = se localiza en la base de los ligamentos anchos, en los parametrios posteriores o en los
ligamentos utero-sacros;
b) Alta = Localización entre los ligamentos anchos;
c) Celulitis pelviana difusa = infección generalizada de todo el tejido celular pelviano;

 Signos Clínicos:
 A continuación se presentan los cuadros clínicos comparativos entre la parametritis alta y basal,
dentro de la enfermedad inflamatoria pélvica (ver los cuadros):
PARAMETRITIS BASAL (Anamnesis) PARAMETRITIS ALTA (Anamnesis)
Hay antecedentes de parto o aborto con Antecedentes de parto o aborto previo;
complicaciones infecciosas;
Traumatismo cervical (colocación de DIU); Traumatismo cervical (colocación de DIU);
Fiebre y signos inflamatorios en genitales y Endometritis, loquimetria o piometra
abdomen;
Polaquiuria, disuria, pujo, tenesmo, moco y pus Dolor abdominal bajo;
en el ano (irritación de órganos vecinos);
PARAMETRITIS BASAL (Examen Fisico) PARAMETRITIS ALTA (Examen Físico)
No se palpa masa inflamatoria; Se palpa tumor duro doloroso que va desde el
fondo uterino hasta el hueco ilíaco
correspondiente;
Al tacto vaginal se encuentra un proceso que No suele ser fluctuante;
abraza el fondo de saco correspondiente y que
inmoviliza y que inmoviliza el cuello uterino;
El proceso inflamatorio se extiende desde el En genitales hay signos de inflamación local
útero hasta el hueso ilíaco;
Si no hay compromiso parametrial bajo, los
fondos de saco están libres;

 Diagnóstico diferencial:
 La celulitis pelviana difusa presenta signos y síntomas que corresponden a la suma de los
procesos anteriormente citados;
 Es importante realizar un diagnóstico diferencial de la parametritis con un hematoma del
ligamento ancho abscedado post – cesárea. En este caso, la signología es más precoz y, además,
está acompañada de anemia y de una masa que aparece antes que el cuadro séptico;

 Manejo:
a) Internación; d) Vigile diuresis;
b) Control de signos vitales; e) Vigile deshidratación;
c) Explique a la paciente lo que ocurre, f) Mejore el estado general de la
los riesgos y los procedimientos que paciente (hidratación);
se debe hacer;

 Examenes de laboratorio y auxiliares:


a) Cultivo y antibiograma del flujo c) Glicemia;
uterino; d) Hemocultivo;
b) Hemograma completo; e) Ecografía;

 Tratamiento:
a) Inicie antibioticoterapia;
b) Mientras espera el resultado del cultivo y antibiograma, administre una de las siguientes
alternativas:
 Esquema 1:
 Ampicilina 1g, IV, c/6h;

 Esquema 2:
 Penicilina Sódica, 6.000.000 ui, IV, c/6h;

 Esquema 3:
 Gentamicina de 80mg, IM, c/12h;

c) Ajuste el tratamiento según antibiograma;

 Tratamiento quirúrgico:
 En parametritis baja = Colpotomía y drenaje;
 En parametritis alta = laparotomía, drenaje y colocación de puntos capitonados para evitar una
dehiscencia de las suturas;
 Insumos:
a) Suero fisiológico / Ringer 1000cc; e) Equipo de fleboclisis;
b) Ampicilina 1g (frasco); f) Equipo de laparotomía;
c) Penicilina Sódica; g) Drenaje;
d) Gentamicina 80mg;
INFECCIONES PROPAGADAS

 GENERALIDADES:
 El manejo y el tratamiento de las infecciones propagadas secundariamente a una infección
obstétrica a otros órganos o sistemas:
a) Pelviperitonitis;
b) Peritonitis;
c) Sepsis o Choque Séptico;
 Estos deben realizarse en 2º o 3º nivel. En el 2º nivel, según la disponibilidad de recursos;

 PUESTO Y CENTRO DE SALUD:


 Está indicada la referencia inmediata del paciente con certeza o sospecha de infección propagada
y signología sintomatología sugerente de infección gineco-obstétrica localizada, que no cede al
tratamiento y manejo indicado para el 1º nivel;

 HOSPITAL DE REFERENCIA:
 Está indicada la referencia al 3º nivel lo más rapidamente posible si los recursos son insuficientes
para el manejo descrito o aparece cualquier complicación cuyo manejo y tratamiento requiere de
un nivel de mayor complejidad;
PELVIPERITONITIS OBSTÉTRICA

 GENERALIDADES
 Es la inflamación del peritoneo pelviano secundario a una infección obstétrica. La infección y la
inflamación resultante tienden a localizarse en la pelvis menor con la presencia de los exudados en
la parte más baja del peritoneo;
 Esta infección puede curarse totalmente, dejar secuelas o convertirse en una peritonitis
generalizada o una septicemia obstétrica;
 Factores de Riesgo:
a) Infección obstétrica previa; c) Intento de aborto;
b) Rotura uterina; d) Dehiscencia de histerectomía;

 Signos Clínicos:
 Aparecen a los 7 días de iniciado el cuadro de infección obstétrica si la diseminación es linfática
o canalicular;
 Compromiso del estado general menor que en la peritonitis difusa;
 Taquicardia, deshidratación, polipnea, fiebre que presenta una diferencia axilo-rectal de más de
1 ºC;
 En región baja del abdomen dolor con resistencia a la palpación;
 Geneau de Mussy positivo;
 ligero meteorismo;
 en la región supra-umbilical el abdomen es blando depresible y poco doloroso;
 al tacto vaginal se palpa útero aumentado de volumen;
 al inicio del proceso, el Douglas es levemente doloroso, pero si se va hacia la abscedación, se
incuentra un tumor que abomba el fondo de saco vaginal posterior, siendo doloroso y con un
surco de separación entre la masa y los huesos ilíacos;
 Al tacto recto-vaginal se aprecia un proceso que ocupa el Douglas, entre los ligamentos utero-
sacros;

 Manejo:
a) Internación; d) Control de diuresis;
b) Explique a la usuaria el cuadro, riesgo e) Mejoramiento del estado general;
y procedimientos que le va a efectuar; f) Realice colpotomía posterior si fuera
c) Control de signos vitales c/6h; necesario;
 Examenes de Laboratorio y Auxiliares:
a) Hemograma; e) Cultivo de orina;
b) Hemocultivo; f) Ecografía;
c) Cultivo de exudado peritoneal; g) Radiografía simple de abdomen;
d) Glicemia;

 Tratamiento:
 Corrija deshidratación, canalice vena y administre Rínger Lactato 1000cc, 40 – 60 gotas/min;
 Inicie tratamiento antibiótico con uno de los siguientes esquemas:
a) Esquema 1 (Triasociado):
a. Ampicilina 1g, IV, c/6h;
b. Gentamicina 80mg, IM, c/8h (utilizar éste u otro aminoglucósido sólo si hay una buena
función renal);
c. Coranfenicol 1g, IV, c/8h;
b) Esquema 2 (Triasociado):
a. Metronidazol 500mg, IV, en 30 min a goteo lento c/8h;
b. Cefotaxima 1 – 2g, IV, c/8h ó Gentamicina 80mg, IV, c/8h ó Amikacina 500mg, IM – IV,
c/8h;

c) Esquema 3 (Biasociado):
a. Clindamicina 300 – 400mg, IV, c/6h;
b. Gentamicina 80mg, IV, c/8h;
c. Si hay reportes de un cultivo y antibiograma, ajuste tratamiento a resultados;
d. Si la infección persiste a pesar de una buena terapia antibiótica, previo cultivo para
hongos;

 Tratamiento Quirurgico:
 Punción de Douglas y se da salida pus se debe hacer colpoceliotomía;

 Insumos:
a) Suero Fisiológico / Rínger 1000cc; f) Cefotaxima 1g (amp);
b) Ampicilina 1g (amp.); g) Equipo de punción De Douglas;
c) Gentamicina 80mg (amp.); h) Clindamicina 300 – 600 mg (amp.);
d) Cloranfenicol 1g (frasco); i) Amikacina 500 mg (amp.);
e) Metronidazol 500mg (frasco y
tableta);
PERITONITIS OBSTÉTRICA

 GENERALIDADES
 La peritonitis obstétrica es la inflamación generalizada de la cavidad peritoneal secundaria a una
infección obsétrica;
 Clasificación:
 Por inoculación directa de gérmenes (mediante una intervención quirúrgica, perforación
uterina, salpingitis y abscesos);
 Por propagación linfática o hemática (por una endometritis, metritis o parametritis);

 Signos Clínicos:
 Fiebre con diferencia de temperatura axilar y rectal mayor a 1 ºC;
 Taquicardia;
 Vómitos;
 Tendencia al shock;
 Distensión abdominal con dolor difuso a la palpación;
 Contractura muscular en abdomen defensa muscular;
 Reacción dolorosa en todo el abdomen (signo de Geneau de Mussy [+]);
 Timpanismo y silencio abdominal;
 Es muy importante considerar los siguientes aspectos:
a) Antecedentes de algún tipo de c) Antecedentes de vómitos;
infección obstétrica o de d) Dolor Abdominal;
intervención quirúrgica intra- e) Fiebre;
uterina o intra-peritoneal; f) Diarrea;
b) Se debe tener en cuenta que g) Se debe recordar que en el
algunos signos o síntomas pueden puerperio toda la sintomatología
estar encubiertos si la paciente es menos acentuada;
estuvo recibiendo antibióticos;
 Manejo:
a) Internación;
b) Explique a la usuaria lo que tiene, los riesgos y los procedimientos que va a efectuar;
c) Control de signos vitales;
d) Control de diuresis;
e) Mejore el estado general:
a. Corrección de anemia;
b. Hidratación = Cateterice vena y administre Rínger lactato o Suero Fisiológico 1000cc a 40
gotas/min;
f) Corrija trastornos electrolíticos;
g) Aportes nutritivos;
h) Analgésicos;

 Exámenes de Laboratório:
a) Hemograma;
b) Electrolítos en sangre;
c) Hemocultivo;
d) Cultivo;
e) Antibiograma del exudado peritoneal;

 Tratamiento:
 Inicie tratamiento antibiótico con uno de los siguientes esquemas:
a) Esquema 1 (Triasociado):
a. Penicilina Sódica 6 millones, IM, c/6h;
b. Cloranfenicol 1g, IV, c/8h;
c. Metronidazol 500mg, IV, en 30min o goteo lento c/8h;

b) Esquema 2 (Biasociado):
a. Ampicilina 1g, IV, c/8h;
b. Gentamicina 80mg, IM, c/8h;

c) Esquema 3:
a. Metronidazol 500mg, IV en 30min y a goteo lento c/8h;
b. Cefotaxima 1 – 2g, IV, c/8h;
c. Gentamicina 80mg, IV, c/8h ó Amikacina 500mg, IV – IM, c/8h;
 Si hay reporte de cultivo y antibiograma, ajuste el tratamiento a los resultados de éste;
 Si la infección persiste a pesar de una buena terapia antibiótica, considere el uso de
antimicóticos, previo cultivo para hongos;

 Tratamiento Quirúrgico:
 Se debe hacer siempre en forma precoz, previo equilibrio hemodinamico y mejoramiento del
estado general;
 Realizar una laparotomía exploradora con reparación o exéresis de los órganos afectados,
lavado peritoneal y colocación de drenajes;
 Considerar siempre la laparotomía contenida, para dar la usuaria la posibilidad de someterla a
nuevos lavados peritoneales en el caso de existir abscesos residuales en cavidad;
 Insumos:
a) Suero Fisiológico / Ringer 1000cc; e) Metronidazol 500mg (frasco o
b) Penicilina Sódica; tableta);
c) Gentamicina 80mg; f) Amikacina 500mg (amp.);
d) Cloranfenicol 1g (frasco);
CHOQUE SÉPTICO

 GENERALIDADES
 Es un estado de hipoperfusión generalizada, de casua circulatoria, secundaria a la acción sistémica
de toxinas bacterianas;
 Es una infección obstétrica importante, posterior al embarazo, parto o aborto;
 Factores de Riesgo:
a) Rotura Prematura de membranas; d) Aborto Séptico;
b) Amnionitis; e) Legrado con foco séptico activo;
c) Infección Urinaria Grave; f) Exceso de tactos en infección ovular;
 Signos Clínicos:
 Puede Presentar:
a) Hemorragia; i) Cianosis;
b) Deshidratación; j) Ictericia;
c) Hemolisis; k) Llenado capilar lento;
d) Hipertermia importante; l) Pulso blanco;
e) Hipotensión arterial o tendencial al m) Galope cardíaco;
descenso de la presión arterial; n) Ingurgitación yugular;
f) Oliguria o anuria; o) Polipnea;
g) Excitación psicomotora; p) Disnea;
h) Piel fría; q) Respiración acidótica;
 En una primera fase la enfermedad presenta:
a) Piel caliente y seca; d) Presión Arterial baja;
b) Fiebre mayor a 38 ºC; e) Metrorragia ausente o escasa;
c) Rubicundez; f) Tendencia a la oliguria;
 En una segunda fase la enfermedad presenta (diagnóstico tardío):
a) Piel fría y húmeda; d) Excitación psicomotora;
b) Palidez en extremidades; e) Taquicardia;
c) Hipotensión arterial; f) Ictericia con coluria (a veces);
 Manejo:
 Es un cuadro grave y debe ser tratado en el 3º nivel de atención;
 Explique a los familiares que ocurre, los riesgos y la importancia de cumplir las indicaciones;
 PUESTO DE SALUD
 Tratamiento:
 Ante la sospecha o confirmación debe referir de inmediato:
a) Con signos vitales tomados; c) Abrigada;
b) Vena canalizada (idealmente con d) Acompañada;
bránula) con suero Rínger 1000cc;
 Adjuntando la información obtenida (signos vitales, antecedentes del parto o aborto,
procedimientos efectuados, líquidos administrados, medicación de orina, condición de la
paciente, etc…);
 CENTRO DE SALUD
 Tratamiento:
 Ante la sospecha o confirmación debe:
a) Tomar signos vitales;
b) Vena canalizada (idealmente con bránula) con suero Rínger lactato 1000cc o Fisiológico a 40
– 60 gotas /min;
c) Penicilina sódica 6 – 10 millones en “bolo” y luego c /6h;
d) Cloramfenicol 1g, IV y luego c /8h;
e) Sonda foley instalada, idealmente conectada a bolsa o frasco de orina estéril;
f) Referir del 1º para el 2º ó 3º nivel, abrigada, acompañada y adjuntando la información
obtenida (signos vitales, antecedentes del parto o aborto, procedimientos efectuados,
líquidos administrados, medición de orina, condición de la paciente, etc..);

 Criterio de Referencia:
 De inmediato, si sospecha shock séptico;
 Todo caso de aborto infectado;

 HOSPITAL DE REFERENCIA:
 Tratamiento:
 Iniciar con:
a) Tomar signos vitales;
b) Vena canalizada (idealmente con bránula) con Suero Rínger Lactato 1000cc o Fisiológico a 40
– 60 gotas/min;
c) Penicilina sódica 6 – 10 millones en “bolo” y luego c /6h;
d) Cloranfenicol 1g, IV, y luego c /8h;
e) Sonda foley instalada, idealmente conectada a bolsa o frasco de orina estéril;

 Criterio de Referencia:
 Referir al 3º nivel, abrigada, acompañada, y adjuntando la información obtenida (signos vitales,
antecedentes del parto o aborto, procedimientos efectuados) si no se cuentan con los medios
necesarios para completar el tratamiento;

 Insumos:
a) Rínger Lactato ó Suero Fisiológico 1000cc;
b) Penicilina Sódica 30.000.000 UI;
c) Cloranfenicol 1g;
d) Sonda Foley / Bolsa Colectora;
e) Bránula Nº 19;
SEPSIS PUERPERAL

 GENERALIDADES:
 Es una complicación infecciosa severa del puerperio, que ocurre entre las primeras 24h y los 10
días después del parto o aborto;
 Signos Clínicos:
a) Dolor pelviano; e) Secreción vaginal con mal olor;
b) Fiebre igual o mayor a 38,5 ºC en por f) Disminución del ritmo normal de
lo menos una ocasión en 24h; regresión (< 2cm por día en los
c) Taquicardia; primeros 8días, desde 20cm a 2cm
d) Secreción anormal o salida de pus; sobre la sínfisis pubiana);

 Precaución:
 Observar aparición de abscesos pelvianos o de septicemia;
 Una mujer con sepsis puerperal puede presentar una hemorragia;

 Manejo:
 Internación;
 Explique a la usuaria lo que ocurre los riesgos y los procedimientos que va a efectuar;
 Mantenga a la usuaria bien hidratada;
 Controle signos vitales c/4h;
 Controle evolución de loquios, presencia de hemorragia y signos de complicación;
 Si la sepsis puerperal es el resultado de un aborto, evalue la necesidad de legrado y planifique
la mejor oportunidad para referir o practicarlo (según nivel de atención);
 Si hay hemorragia, espere estabilización de la paciente (hidratada, sin fiebre, anemia
controlada);
 No suspender la lactancia;
 Evalue presencia de anemia y haga el tratamiento correspondiente según la severidad;

 PUESTO DE SALUD:
 Tratamiento:
 Refiera de inmediato, previamente:
a) Administre ampicilina 1g, IV – IM;
b) Canalice vena y administre Rínger Lactato o Solución Fisiológica 1000cc, 40 – 60 gotas /min;
 Criterio de Referencia:
 Ante la sospecha de esta complicación referir de inmediato al 2º Nivel;

 CENTRO DE SALUD:
 Tratamiento:
a) Administre ampicilina 1g, IV – IM;
b) Canalice vena y administre Rínger Lactato o Solución Fisiológica 1000cc, 40 – 60 gotas /min;

 Criterio de Referencia:
 Toda sospecha de sepsis puerperal debe ser referida al 2º o 3º Nivel;

 HOSPITAL DE REFERENCIA:
 Exámenes de Laboratorio y auxiliares:
a) Hemograma; d) Cultivo de Orina;
b) Hemocultivo; e) Ecografía;
c) Glicemia; f) Radiografía simple de abdomen;

 Manejo:
a) Internación; d) Control de diuresis;
b) Medios físicos para bajar la fiebre; e) Mejoramiento del estado general;
c) Explique a la usuaria el cuadro, riesgo
y procedimientos que le va a efectuar;

 Tratamiento:
 Corrija la deshidratación, canalice vena con bránula Nº19 y administre Rínger Lactato o
Fisiológico 1000cc, 40 – 60 gotas/min;
 Inicie oxitocina 20 – 40 UI en suero fisiológico o de dextrosa a 30 gotas/min (para 24h);
 Inicie tratamiento antibiótico con uno de los siguientes esquemas:
a) Esquema 1 (Biasociado):
a. Penicilina G - 6.000.000 UI c/4 – 6h ó ampicilina 1g, IV, c/6h;
b. Cloranfenicol 1g, IV, c/8h;

b) Esquema 2 (Triasociado):
a. Penicilina G – 6.000.000 UI, c/4 – 6h ó ampicilina 1g, IV, c/6h;
b. Gentamicina 80mg, IM, c/8h (utilizar éste u otro aminoglucósido solo si hay una buena
función renal);
c. Metronidazol 500mg – 1g, IV, lenta en 30 – 40min c/8h;

c) Equema 3 (Triasociado):
a. Metronidazol 500mg, IV, en 30 min a goteo lento y luego c/8h;
b. Cefotaxima 1-2g, IV – IM, c/8h;
c. Gentamicina 80mg, IV, c/8h ó amikacina 500mg, IM – IV, c/8h;

d) Esquema 4 (Biasociado):
a. Clindamicina 300 – 400mg, IV, b. Gentamicina 80mg, IV, c/8h;
c/6h;

 Si hay reportes de un cultivo y antibiograma, ajuste tratamiento a resultados;


 Evalúe la necesidad de hacer legrado instrumental, histerectomía y otras intervenciones
quirurgicas y hágalo en el momento más oportuno (8h post – tratamiento antibiótico) y de
acuerdo a criterio de equipo;

 Criterio de Referencia:
 Si la infección persiste a las 48h a pesar de una buena terapia antibiótica, considere el uso de
antimicóticos, previo cultivo para hongos, o refiera al 3º nivel;
 Si aparece otras complicaciones;
 Si no hay recursos disponibles para el manejo descrito, si es insuficiente, referir al 3º nivel de
atención;

 Insumos:
a) Suero Fisiológico/Rínger 1000cc; e) Metronidazol 500mg (frasco y tab.);
b) Ampicilina 1g (amp. y caps.); f) Cefotaxima 1g (amp.);
c) Gentamicina 80mg (amp.); g) Clindamicina 300 – 600 mg (amp.);
d) Cloranfenicol 1g (frasco); h) Bránula Nº19;
INFECCIONES DE LA MAMA

 GENERALIDADES
 Son infecciones de la glándula mamaria ocasionadas generalmente por mala técnica de
amamantamiento;
 Pueden complicarse si no se tratan oportunamente;
 Según su localización, pueden ser:
 Del pezón:
 Grietas (erosiones, fisuras, ulceraciones);
 De la Mama:
a) Mastitis aguda; c) Absceso Mamario;
b) Linfangitis;

 Grieta:
 Es una solución de continuidad o separación del epitelio del pezón o de la aréola, debida a
técnica inadecuada de amamantamiento (presión o tracción exagerada del pezón);

 Es la puerta de entrada a estreptococos, estafilococos y colibacilos;

 PUESTO DE SALUD – CENTRO DE SALUD – HOSPITAL DE REFERENCIA


 Manejo:
 El manejo es fundamental preventivo;
 Durante el control prenatal:
a) Preparar a la madre para el amamantamiento;
b) Motive la confianza en su capacidad natural de amamantar. Hable con su esposo, su pareja o
familiares sobre la importancia de apoyar;
c) Evalue tipo de pezón. Si es plano o umbilicado, enseñe ejercicios de rotación y estiramiento
suave del pezón, para favorecer la capacidad de protruir durante la lactancia. No indique si
tiene antecedentes de parto prematuro);
d) Enseñe la técnica de amamantamiento: posición de la madre y del bebé, forma correcta de
succionar el pezón y la areola, vaciamiento del pecho, etc…;
 Durante el puerperio:
a) Lavado de manos antes de dar de mamar (especialmente si ya hay infección o grieta);
b) Lavado de manos del personal que atiende a la madre y a su recién nacido;
c) Asegúrese que la madre esté usando la técnica correcta de amamantamiento para evitar la
aparición de grietas y fisuras en el pezón;
d) Oriente a la madre sobre una hidratación y alimentación adecuada utilizando los recursos
disponibles;
 Si hay grietas en el pezón:
a) Explique a la madre lo que tiene, los riesgos y la importancia de seguir las indicaciones;
b) Si la grieta es leve, brinde el apoyo necesario para que la mujer continue amamantando
directamente;
c) Corrija la técnica de amamantamiento, cuidando que la boca del bebe esté de frente al
pecho y asegure que el pezón y la aréola queden dentro de la boca del recién nacido durante
el amamantamiento;
d) Indique que después de cada tetada se cubra el pezón y la aréola con leche materna, y los
deje al aire libre, expuesto al sol por algunos minutos;
e) Si la grieta es muy profunda, indique extraer manualmente toda la leche cada 3-4h y dársela
al niño con cuchara durante 1-2días (oriente sobre la importancia de la higiene en este
procedimiento);
f) Refuerce y observe el uso adecuado de la técnica de amamantamiento;
g) No suspenda la lactancia;
h) No use pomadas cicatrizantes (la humedad retarda la cicatrización);

 Criterio de Referencia:
 Si aparecen síntomas o signos de mastitis aguda y no se tiene consciente capacidad resolutiva
para el manejo, refiera al nivel de mayor complejidad;
MASTITIS AGUDA

 GENERALIDADES:
 Es la inflamación aguda o supurada de la mama durante la lactancia;
 Infección de las Glándulas mamarias ,que se presenta dos o tres semanas después del parto,
aunque también puede presentarse a partir de la primera semana;
 El germen mas frecuente es Stafylococo aureus;
 Los conductos galactóforos o las grietas del pezón son la puerta de entrada de los gérmenes;

 Factores de Riesgo:
a) Mala tecnica de amamantamiento; d) Retención de leche;
b) Aseo insuficiente de las manos de la e) Saltarse una mamada;
madre o persona que la atiende a ella f) Agotamiento excesivo de la madre;
y su recién nacido;
c) Vaciamiento incompleto de las
mamas;

 Signos Clínicos:
a) Puede haber compromiso serio del f) Zona edematosa y enrojecida;
estado general; g) Algunas veces secreción lácteo –
b) Dolor en la mama afectada, y que purulenta por el pezón;
aumenta con la lactancia; h) Adenopatía axilar;
c) Fiebre y escalofríos; i) Puede involucionar espontaneamente
d) Enrojecimiento y turgencia de la zona o evolucionar a una mastitis
afectada; parenquimatosa o a una mastitis
e) Puede haber aumento de volumen de intersticial;
la mama afectada;
 Manejo:
a) Una vez instalada la mastitis, se la debe tratar precozmente para evitar que evolucione hacia un
absceso mamario;
b) Explique a la madre lo que tiene, los riesgos y la importancia de cumplir las indicaciones;
c) Indique reposo (idealmente, 24 – 48h de cama);
d) Líquidos abundantes;
e) Vaciamiento completo y frecuente de la mama;
f) No suspenda la lactancia (la infección está en el tejido extraglandular);

 PUESTO DE SALUD - CENTRO DE SALUD:


 Tratamiento:
a) Analgésicos o antinflamatorios;
b) Indique antibióticos:
 Cloxacilina 250 – 500mg, c/6h, VO, durante 10 días;
 Eritromicina 250 – 500mg, c/6h, VO, durante 10 días;

 Criterio de Referencia:
a) Si no hay signos de mejoría después de las 48h de tratamiento;
b) Si aparece compromiso del estado general;
c) Si no hay recursos suficientes para el manejo adecuado;

 HOSPITAL DE REFERENCIA:
 Tratamiento:
c) Analgésicos o antinflamatorios;
d) Indique antibióticos:
 Cloxacilina 250 – 500mg, c/6h, VO, durante 10 días;
 Eritromicina 250 – 500mg, c/6h, VO, durante 10 días;

 Criterio de Referencia:
 Si hay signos de complicación y no hay recursos suficientes para el manejo adecuado;

 Insumos:
a) Cloxacilina 250mg (cap.);
b) Eritromicina 250mg (cap.);
c) Paracetamol 500mg (tab.);
ABSCESO MAMARIO

 GENERALIDADES
 Es la colección enquistada de pus en la mama, que se produce a consecuencia de una mastitis no
tratada tardía o insuficientemente;

 Manejo:
 En general, es de manejo quirúrgico, aunque puede vaciarse espontaneamente a través de un
conducto;
 Explique a la mujer que tiene, sus riesgos y los procedimientos que va a efectuarse;
 Si hay vaciamiento espontáneo, maneje de acuerdo a los indicado en la mastitis;
 Si el absceso es drenado cerca de la aréola, la madre va a tener dificultades para alimentarse al
niño, pero puede amamantarlo del lado sano;
 Si el absceso fue drenado lejos de la aréola, puede amamantar de ambos lados, no es una
contra-indicación de la lactancia;

 PUESTO DE SALUD Y CENTRO DE SALUD


 Tratamiento:
 El tratamiento es igual que el de la mastitis:
a) Antinflamatório; b) Antibiótico;

 Criterios de Referencia:
 Si no hay signos de mejoría tras 48h de tratamiento;
 Si los recursos son insuficientes para un manejo adecuado;

 HOSPITAL DE REFERENCIA
 Tratamiento:
 El tratamiento quirúrgico consiste en el drenaje del absceso, procurando no seccionar los
conductos galactóforos y sin destruir las trabéculas innecesariamente;
 Se debe debridar ampliamente con el dedo, evitando dejar cavidades sin drenar;
 No dejar drenajes comunicando 2 incisiones;

 Criterios de Referencia:
 Si no hay signos de mejoría tras 48h de tratamiento;
 Si los recursos son insuficientes para un manejo adecuado;