BAB II

STATUS PASIEN

2.1 Identitas
2.1.1 Identitas Pasien
Nama : An. C
Umur/ Tanggal Lahir : 3 bulan 13 hari / 01 April 2018
Jenis kelamin : Perempuan
Anak ke :2
Alamat : Ketapang
Tanggal periksa : 16 Juli 2018
No. Register : 18-97-60

2.1.2 Identitas Orang Tua

Nama Ayah : Tn. S
Umur : 30 tahun
Alamat : Ketapang
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Perkawinan :I

Nama Ibu : Ny. S

Umur : 27 tahun
Alamat : Ketapang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMP
Perkawinan :I

2.2 Anamnesis (Aloanamnesis)

1. Keluhan Utama : BAB cair
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dibawa kedua orang tuanya ke IRD RSUD
Blambangan pukul 00.30 dengan keluhan BAB cair sejak tadi pagi sekitar
pukul 08.00 pagi sebanyak > 10 kali, warna kuning, ampas sedikit, lendir

3
 4

(-), darah (-), tidak berbau amis atau berbau busuk. Keluhan ini disertai
muntah sebanyak ± 5 kali sejak siang harinya pukul 12.00. Muntah berisi
susu formula yang diminumkan dan muntah tidak menyemprot. Pasien
mulai demam setelah muntah yang terakhir. Ibu pasien mengatakan, saat di
bawa ke IRD pasien rewel dan tampak kehausan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Menderita sakit serupa : disangkal
2) Riwayat MRS : disangkal
3) Riwayat alergi (obat, debu, bulu, makanan) : disangkal
4) Riwayat Asma, DHF, Kejang demam, demam tifoid : disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga
1) Menderita sakit serupa : disangkal
2) Riwayat Alergi : disangkal
5. Riwayat Pengobatan
Menurut ibu pasien, pasien dibawa ke pengobatan bidan, dari bidan
disarankan ke RS terdekat. Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat dalam
jangka waktu lama.
6. Riwayat Kehamilan
Ibu hamil usia 27 tahun, kehamilan kedua, Ibu pasien memeriksakan
kehamilanya ke bidan, namun tidak setiap bulan. Ibu tidak pernah sakit
selama kehamilan, namun memiliki riwayat sesak dan selama kehamilan
pun tidak pernah terdapat keluhan.
7. Riwayat Kelahiran
1) Cara lahir : Sectio caesaria a/i Riw. SC
2) Tempat lahir : RS
3) Ditolong oleh : dokter
4) Masa gestasi : cukup bulan
5) Berat lahir : 3000 gram
6) Panjang lahir : 50 cm
Lahir langsung menangis, sianosis (-), kejang (-), sesak (-)
8. Riwayat Imunisasi
Imunisasi Jumlah
 5

Hepatitis B I, II ( usia 0, 1 bulan )

BCG I ( usia 1 bulan )
DPT I ( usia 2 bulan )
Polio I, II ( usia 0 dan 2 bulan )

9. Riwayat pertumbuhan dan Perkembangan

Pertumbuhan dan perkembangan dalam batas normal seperti anak se-
usianya. Usia 2 bulan tengkurap dan mengangkat kepala, dapat memegang
mainan, bersuara.
10. Riwayat Gizi dan Nutrisi
Pasien mendapatkan ASI sampai usia 1 bulan, selanjutnya diberikan susu
formula.
11. Riwayat Sosial dan Ekonomi
Keluarga pasien merupakan status ekonomi yang standart. Ayah pasien
bekerja sebagai wiraswasta yaitu membuka warung, untuk memenuhi
kebutuhan sehari-hari mampu tercukupi.

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Tampak lemah
2. Kesadaran : compos mentis / gerak tangis cukup
3. Status Gizi : Baik
4. Vital Sign
Nadi : 130 x/menit, regular, kuat angkat.
RR : 30 x/menit
Suhu aksilar : 37,8 °C
5. Pemeriksaan Antropometri:
1) BB : 5 kg
2) TB : 58 cm
3) LK : 38 cm
4) LL : 11 cm
6. Kulit
Warna coklat, pucat (-), berkeringat (-), turgor kulit menurun, sianosis (-
).
 6

7. Kepala dan Wajah

Bentuk normocephal, rambut hitam lebat, rambut tidak mudah dicabut,
Mongolian face (-), UUB cekung, bibir kering (+)
8. Mata
Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+).
9. Telinga
Bentuk normal, sekret (-), pendengaran normal.
10. Hidung
Nafas cuping hidung (-), sekret (-), Epistaksis (-).
11. Mulut dan tenggorokan
Bibir kering (-), hiperemi dan mengelupas (-), bibir cianosis (-), tonsil
membesar (-), faring hiperemis (-), mukosa edema (-), tonsil T1/T1.
12. Leher
Trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar getah
bening colli (-)
13. Thorak
Simetris, normochest, pembesaran kelenjar axilla (-)
Pulmo
1) Inspeksi : pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri, irama
regular, retraksi suprasternal dan subcostal (-).
2) Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan
3) Perkusi : sonor/sonor
4) Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/.+), suara tambahan :
ronkhi (-/-), wheezing (-/-).
Cor
1) Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
3) Perkusi : Batas jantung normal
4) Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
14. Abdomen:
1) Inspeksi : perut cembung, tidak tampak adanya massa
2) Auskultasi : bising usus (+) meningkat.
 7

3) Palpasi : distended, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)

4) Perkusi : timpani, meteorismus (+)
15. Ekstremitas
1) Superior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
2) Inferior : akral hangat (+/+), edema (-/-)
16. Genitalia : labia minor (+), labia mayor (+), hiperimis (-)
17. Status Neurologis :
1) Kesadaran : compos mentis
2) Fungsi Sensorik dan Motorik : dalam batas normal
3) Reflek fisiologis : BPR: +2/+2, TPR: +2/+2, KPR: +2/+2, APR: +2/+2
4) Reflek Patologis : Babinski (-), Chaddock (-), Hoffmen (-),
Trommer (-)
5) Meningeal Sign : Kaku kuduk: (-)
 8

2.4 Pemeriksaan Penunjang

2.4.1 Darah Lengkap
16 Juli 2018 pukul 08.30
Darah Lengkap Nilai Nilai Normal Satuan
Leukosit 27,5 3,6-11 X103
Lymposit 27,8 20-40 %
MIX 7,1 0,8-10,8 %
Neutrofil 65,1 73,7-89,7 %
Eritrosit 3,26 3,8-5,2 x 106 /cmm
MCV 85,0 80-100 fl
MCH 27,9 26-34 pg
 9

MCHC 32,9 32-36 dl

Trombosit 753.000 150.000-440.000 cell/ cmm
Hemoglobin 9,1 11,5-16 g/dL
Hematokrit/PCV 27,7 35-47 %

2.4.2 GOLONGAN DARAH

O

2.4.3 GDA

GDA Nilai Nilai Normal Satuan

GDA 89 <125 mg/dL

2.5 Resume
An. C datang dibawa kedua orang tuanya ke IRD RSUD Blambangan
dengan keluhan BAB cair sejak tadi pagi sekitar pukul 08.00 sebanyak > 10 kali,
warna kuning kehijauan, ampas sedikit, lendir (-), darah (-), tidak berbau amis
atau berbau busuk. Keluhan ini disertai muntah sebanyak ± 5 kali sejak siang
harinya pukul 12.00. Muntah berisi susu formula yang diminumkan dan muntah
tidak menyemprot. Pasien demam setelah muntah yang terakhir. Ibu pasien
mengatakan, saat di bawa ke IRD pasien rewel dan tampak kehausan. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan suhu sebesar 37,8 0C, turgor kulit menurun, ubun-
ubun besar cekung (+), bibir kering (+), mata cowong +/+, abdomen distended,
BU (+) meningkat, meteorismus (+). Pada pemeriksaan darah lengkap didapatkan
Leukositosis sebesar 27.500 cell/cm , Neutrofil sebesar 65,1 %, Hb 9,1, Eritrosit
3,26 juta/cmm, Trombosit 735.000 cell/cmm.

2.6 Diagnosis
Sepsis + Diare Akut + Meteorismus suspect Hipokalemi + Dehidrasi Sedang

2.5 Penatalaksanaan
2.1 Medikamentosa
IVFD Asering 350cc/3 jam lanjut KAEN 3B 500cc/24 jam + drip KCl 4
cc/kolf
Inj. Cefotaxim 3 x 200 mg IV
Inj. Amikasin 2 x 50 mg IV
Inj. Paracetamol 3 x 50 mg IV
 10

Inj. Ranitidin 2 x 1/5 amp IV

2.2 Non-Medikamentosa
Pasang darmbuis

2.7 Monitoring
1. Intake (minuman dalam sehari)
2. Keluhan (mencret dan muntah)
3. Keadaan umum dan vital sign
4. Tanda-tanda komplikasi (dehidrasi, gangguan elektrolit,
ketidaktoleranan makanan, dll)

2.8 Follow up

Tgl S O A P
17/07 -Demam (-) KU : lemah Sepsis + a. IVFD Asering
/2018 -BAB dari HR : 130x/menit Diare 350cc/3 jam
subuh sampai RR : 30x/menit Akut + dilanjutkan IVFD
pukul 09.00 T : 36,40 C Meteorism KAEN 3B
sebanyak 4 BB : 5 kg us suspect 500cc/24jam +
kali, Kepala & leher : Hipokale drip KCl 4 cc/kolf
semalam a/i/c/d -/-/-/-, mata mi + b. Cefotaxime 3 x
pakai cowong +/+, ubun- Dehidrasi 200 mg
darembuis ubun cekung (+), Sedang c. Amikasin 2 x 50
ganti plastik bibir kering (-) mg
sebanyak 3 Thorak : d. Paracetamol 3 x
kali, cair (+), Simetris, vesikuler 50mg
ampas (+), +/+, Rh -/- Wh -/- e. Ranitidine 2 x 1/5
warna Cor : S1S2 tunggal, amp
kekuningan, murmur (-), f. Pasang darmbuis
lendir (-), Abdomen : g. PO : Zinc 20mg
darah (-) distended (+), BU 1x1/2 tab
-BAK (+) (+) meningkat, dilarutkan air
normal meteorismus (+)
-Minum Ekstremitas : dbn
PASI (+) Genitalia : dbn
-Mual (-),
muntah (-),
kembung (+)

18/07 -Demam (-) KU : lemah Sepsis + h. IVFD KAEN 3B

/2018 -BAB cair HR : 130x/menit Diare 500cc/24jam
dari RR : 30x/menit Akut + i. Cefotaxime 3 x
 11

semalam T : 36,20 C Meteorism 200 mg

sudah tidak, BB : 5 kg us suspect j. Amikasin 2 x 50
BAB sudah Kepala & leher : Hipokale mg
memadat, 2x, a/i/c/d -/-/-/-, mata mi + k. Paracetamol 3 x
lendir (-), cowong -/-, ubun- Dehidrasi 50mg
darah (-), ubun cekung (-), Sedang l. Ranitidine 2 x 1/5
warna bibir kering (-) (teratasi) amp
kekuningan Thorak :
-BAK (+) Simetris, vesikuler PO : Zinc 20mg
normal +/+, Rh -/- Wh -/- 1x1/2 tab
-Minum Cor : S1S2 tunggal, dilarutkan air
PASI (+) murmur (-),
-Mual (-), Abdomen : supel, R/ cek DL besok
muntah (-), BU (+) normal,
kembung (-). meteorismus (-)
Ekstremitas : dbn
Genitalia : dbn
19/07 -Demam (-) KU : cukup Sepsis + m. IVFD KAEN 3B
/2018 -BAB dari HR : 130x/menit Diare 500cc/24jam
semalam RR : 30x/menit Akut + n. Cefotaxime 3 x
sampai pukul T : 36,30 C Meteorism 200 mg
09.00 1x BB : 5 kg us suspect o. Amikasin 2 x 50
memadat, Kepala & leher : Hipokale mg
lendir (-), a/i/c/d -/-/-/-, mata mi + p. Paracetamol 3 x
darah (-), cowong -/-, ubun- Dehidrasi 50mg
warna ubun cekung (-), Sedang q. Ranitidine 2 x 1/5
kekuningan bibir kering (-) (teratasi) amp
-BAK (+) Thorak :
normal Simetris, vesikuler PO : Zinc 20mg 1x1/2
-Minum +/+, Rh -/- Wh -/- tab dilarutkan air.
PASI (+) Cor : S1S2 tunggal,
-Mual (-), murmur (-), DL baik  KRS
muntah (-), Abdomen : supel, PO : Obat Oral
kembung (-) BU (+) normal, dilanjutkan
meteorismus (-) ditambahkan.
Ekstremitas : dbn Cefixime 2x25mg
Genitalia : dbn pulv
Vit. A 2500 IU 1x1
Hasil Laboratorium
Leu : 14.400
Eri : 3,93 juta
Hb : 11,1 g/dl
Hem : 34,6
Trom: 220.000