PAPELETA DE AUTORIZACION DE SALIDA

CONTRATACION ADMINISTRATIVA DE SERVICIOS

FECHA DE EMISION PARA EL DIA FORMATO Nº 01

El (la) Sr.(a)(ita):

ESTA AUTORIZADO A SALIR DE / POR: UNIDAD TERRITORIAL:

Comision de Servicio Capacitacion Oficializada autorizada por CUNA MAS

Atencion Medica (Debe adjuntar ticket) Compensacion horaria ( por horas adicionales al horario normal)

Permiso sin Contraprestacion (por horas) Otros ( Descansos medicos, etc…) ESPECIFICAR EN EL RUBRO MOTIVO DE LA AUSENCIA

SUSTENTO DE LA AUTORIZACION:
ENTIDAD DE DESTINO: __________________________________________________________________________________________________________________

LABOR A REALIZAR : __________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________
MOTIVO DE LA AUSENCIA :

SI LA COMISION ES POR DIAS PRECISAR LA CANTIDAD DE DIAS DESDE_________________

EL HASTA EL _______________

__________________________ __________________________
Firma y Sello del jefe Firma del Servidor
que autoriza la salida

Hora de Salida Hora de Ingreso

INFORMACION ESPECIFICA ACREDITE LA COMISION

APELLIDOS Y NOMBRES:
NUMERO DNI:
DISTRITO VISITA:
OTROS DETALLES: Firma de Representante

INFORMACION ESPECIFICA ACREDITE LA COMISION

APELLIDOS Y NOMBRES:
NUMERO DNI:
DISTRITO VISITA:
OTROS DETALLES: Firma de Representante

INFORMACION ESPECIFICA ACREDITE LA COMISION

APELLIDOS Y NOMBRES:
NUMERO DNI:
DISTRITO VISITA:
OTROS DETALLES: Firma de Representante

INFORMACION ESPECIFICA ACREDITE LA COMISION

APELLIDOS Y NOMBRES:
NUMERO DNI:
DISTRITO VISITA:
OTROS DETALLES: Firma de Representante

NOTA:

- La presente Papeleta deberá ser presentada al momento de salir de las instalaciones de CUNA MAS debidamente firmada, contando para tal efecto con el
sello y firma del Jefe Inmediato Superior o de quien haga sus veces, en caso de ausencia del Jefe Inmediato. En el caso de las Oficinas de Coordinacion
Territorial la presente papeleta deberá contar con el Sello y Firma del coordinador de la OCT.

- Los servidores de las Unidades Territoriales deberán presentar la papeleta de comisión de servicio debidamente firmadas.
- Los datos a completar en la Informacion Especifica que Acredite la Comision deberá contar conla informacion del representante del Comite de Gestión,
Facilitadora o Familia visitada u otro reprsentante del lugar comisionado.
- la presente Papeleta tiene caracter de Declaración Jurada y es suceptible de supervisión por parte del PNCM.