1. Pengertian Judul adalah.............

2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah - langkah untuk

melaksanakan sesuai Judul

3. Kebijakan JUDUL UU/ Permenkes/ Kepmenkes/ Perwali/

Berisi tentang Perpres/
No. Dokumen
Perkadis/ SK Kapus:SOP/…/…/1/2017
(Keputusan Kepala UPT Puskesmas
SOP No. Revisi :0
Gedongan No.....)
Tanggal : tim sekretariat
Terbit yang mengisi
Halaman : tim sekretariat
NB: SK Kapus wajib ada
yang mengisi
UPT PUSKESMAS
4. Referensi DEWI
Didapatkan dari buku/ pedoman/ juklak juknis/ AILINDAWATI
pedoman internal
GEDONGAN NIP 197901212005012016
KOTA (apabila tidak ditemukan referensi dalam bentuk buku/ pedoman/
MOJOKERTO
juklak juknis)
Tata urutan penulisan referensi: Judul, pengarang/ penerbit,
tempat pembuatan, tahun.
Contoh: Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk, Kementrian
Kesehatan Direktorat Bina Gizi, Jakarta, 2011
5. Langkah - Kalimat yang digunakan menggunakan kalimat subyek, predikat,
langkah obyek ketarangan
Contoh:
a. Petugas melakukan sosialisasi
b. Petugas membentuk panitia kepengurusan tagazi
c. Petugas mencari kesepakatan bersama terhadap pelaksanaan
tagazi
d. Petugas memantau pelaksanaan tagazi
e. Petugas mengevaluasi kegiatan tagazi
f.
NB: point dalam langkah-langkah/ prosedur menggunakan
numbering
a.
1)
a)
(1)
(a)
6. Diagram Alir Berisi prosedur atau langkah-langkah menggunakan bahasa
sederhana

Diagram/bagan yang digunakan:

 Awal kegiatan :

 Kegiatan secara garis besar:

Akhir kegiatan
 mencari : Ya
kesepakatan
mengevaluasi bersama
?
sosialisasi
kegiatan
memantauan pelaksanaan tagazi
Tidak
KETERANGAN TAMBAHAN:
 No Revisi : 0 artinya tidak pernah revisi
1 artinya revisi 1 kali
Dan seterusnya….
Apabila ada SOP yang direvisi harap menghubungi tim skretariat karena
dokumen lama akan di stempel kadaluarsa
 Tanggal terbit : Jika kegiatan baru maka pelaksana program harus
memberitahu sekretriat saat penyerahan soft copy SOP