Cáncer de estómago

El cáncer gástrico (CG) ocupa el segundo lugar de todos los tumores malignos en el
mundo y el quinto en Europa. En Occidente, ha disminuido la incidencia de CG distal
pero ha aumentado la del proximal y de la unión gastroesofágica (UGE) y la
supervivencia global (SG) a los 5 años ha pasado a ser del 22%. El tratamiento
fundamental es la intervención quirúrgica, pero incluso en los pacientes sometidos a una
cirugía óptima, la enfermedad recurre en un 80% de los casos. La quimioterapia (QT)
en la enfermedad avanzada consigue respuestas en torno al 40-50% que se traduce en
un aumento de la supervivencia con una mejoría de la calidad de vida de los pacientes.
Epidemiología
El CG es el quinto tumor más frecuente a nivel mundial, con casi un millón de nuevos
casos al año. En el año 2012, el 6,8% de todos los nuevos diagnósticos de cáncer fueron
de estómago. Constituye la tercera causa de muerte por cáncer en ambos sexos en todo
el mundo. No obstante, existen diferencias significativas de distribución, tanto por
regiones como por género. Dos terceras partes de los casos ocurren en Asia (con un
43% de los casos en China), siendo más baja la incidencia en América del Norte y
Europa. En cuanto al sexo, es más frecuente en hombres que en mujeres, 2:1. Esta
variabilidad está relacionada con los diferentes factores de riesgo implicados en la
patogenia del CG y su distribución asimétrica: la gastritis crónica por Helicobacter pylori,
otras gastritis crónicas, el tabaco, una dieta rica en sal y grasas y baja en fibra, la
obesidad y un nivel socioeconómico bajo. Sin embargo, ha habido un descenso de la
incidencia desde los años setenta, relacionado con el control de algunos factores de
riesgo, como las terapias de erradicación de Helicobacter pylori, así como la mejora en
el diagnóstico y tratamiento. Aunque la tasa global de CG ha disminuido, se ha
observado un incremento del cáncer de la UGE, relacionado con el aumento de la
enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), cuya prevalencia actual a 5 años
alcanza un 4,7% y el esófago de Barret. En España, el CG supone la quinta causa de
muerte por cáncer y el sexto tumor más frecuente. Cabe destacar las diferencias
regionales, siguiendo un patrón costa-interior, teniendo las tasas más altas Castilla y
León y Galicia. En las últimas décadas ha habido un descenso importante de la
mortalidad en todas las regiones, del 3% anual. A pesar de los avances y la disminución
de la mortalidad, la supervivencia sigue siendo baja, inferior al 28% a los cinco años.
Factores de riesgo
Hay muchos estudios acerca de los factores implicados en el desarrollo del CG, entre
los que destacan los siguientes.
Lesiones premalignas
Como la gastritis crónica (por H. pylory, anemia perniciosa, gastritis crónica atrófica,
metaplasia intestinal) que se han relacionado, sobre todo, con tumores de subtipo
intestinal. Estudios epidemiológicos y distintos metaanálisis muestran una fuerte
correlación entre la serología positiva para H. pylori y la incidencia de CG.
Factores medioambientales
Como el tabaco, una dieta rica en sal y grasas y baja en fibra, el consumo de
compuestos nitrogenados, la obesidad y un nivel socioeconómico bajo se han asociado
a CG. Uno de los factores que merecen una mención especial es la dieta. Se ha
relacionado la mayor incidencia de CG en Japón en aparente asociación con el consumo
de pescado. Otros ejemplos de esta asociación son Chile, Noruega y España.
Presencia de úlceras gástricas o cirugías previas
También favorecen el desarrollo tumoral.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico y esófago de Barrett
El RGE crónico favorece la aparición de mucosa gástrica, por mecanismos reparativos
frecuentes, que da lugar a la displasia posterior.
Síndromes hereditarios Síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar, CG difuso
hereditario) relacionados con CG familiar.
El cáncer gástrico con entidad hereditaria
El cuadro hereditario más frecuente en el que está implicado el CG es el «CG difuso
hereditario». Es una entidad que asocia en la misma familia casos de CG de subtipo
difuso con alta invasividad y mal pronóstico. Son típicamente casos en los que el
diagnóstico se realiza de un modo tardío (enfermedad avanzada) y en una edad
temprana. Aproximadamente un 30-50% de los pacientes que cumplen los criterios
clínicos presentan mutaciones en el gen CDH1, responsable de la adhesión celular. Se
hereda de una forma autosómica dominante e implica la pérdida de función de la E-
cadherina, molécula implicada en las uniones intercelulares y la migración celular. Los
pacientes portadores de esta mutación tienen un riesgo acumulado de presentar CG en
algún momento de su vida entre el 40-67% en varones y el 60-83% en mujeres. La
mediana de edad de desarrollo de tumor está en torno a los 38 años.
Clasificación
Dentro de los distintos tumores gástricos (tabla 1), el adenocarcinoma, que supone el
90% del CG, está englobado dentro de una misma entidad, pero existen claras
diferencias tanto en su localización topográfica, tipo histológico y alteraciones
moleculares. En general, la localización más frecuente del CG es el antro gástrico. Los
tumores de la parte más proximal (cardias), cuya incidencia se ha incrementado en los
últimos tiempos, se relacionan con factores como el esófago de Barret. Según la
clasificación de Lauren, el CG tipo adenocarcinoma se divide en:
Características clínicas
La sintomatología de estos pacientes suele ser inespecífica, lo que justifica el retraso en
el diagnóstico en la mayoría de los casos. El síndrome general, con astenia, anorexia y
pérdida de peso y el dolor abdominal son los síntomas más frecuentes. El dolor
abdominal suele ser en el epigastrio en las fases iniciales y más difusas en las
avanzadas. Otras manifestaciones frecuentes son las náuseas, la saciedad precoz, la
disfagia o el dolor de características ulcerosas. Los tumores ulcerados pueden producir
hemorragia digestiva alta traducida en hematemesis y melenas. Se calcula que hasta
un 20% de los pacientes pueden tener sangrado digestivo. La afectación del píloro
puede producir obstrucción, provocando vómitos de retención muy voluminosos y
fétidos. En los casos de tumores de cardias, puede producirse regurgitación de los
alimentos sin digerir. La localización más frecuente de las metástasis son el hí- gado, el
peritoneo, los ganglios locorregionales, el ovario (tumor de Krukenberg), el sistema
nervioso central, el hueso y el pulmón. La carcinomatosis peritoneal de origen gástrico
es frecuente y suele producirse en fases tempranas de la enfermedad. Se estima que
entre el 15 y el 50% de los pacientes con neoplasia gástrica en la que infiltra la serosa
se evidencia enfermedad peritoneal durante la cirugía. Estas proporciones pueden ser
incluso más elevadas si se buscan mediante lavado peritoneal células tumorales
exfoliadas o marcadores tumorales, de la misma manera que si se tienen en cuenta los
hallazgos de las autopsias.
 La carcinomatosis peritoneal de origen gástrico, una vez establecida, se asocia con una
supervivencia pobre, con medianas de 1-6 a 3-9 meses y nula supervivencia a los 5
años. En la exploración física, puede aparecer una adenopatía supraclavicular izquierda
(nódulo de Virchow), un nódulo periumbilical (nódulo de la hermana María José) y un
nódulo axilar izquierdo (nódulo de Irish), aunque no son patognomónicos y pueden
aparecer en otros tumores. Los cuadros paraneoplásicos son poco frecuentes y ninguno
de ellos es exclusivo del CG. Suelen aparecer en los estadios avanzados de la
enfermedad. El más prevalente es el síndrome de Trousseau, estado de
hipercoagulabilidad que aumenta el riesgo de trombosis venosa profunda o
tromboembolismo pulmonar. Otras lesiones que pueden aparecer son cutáneas como
las queratosis seborreicas y la acantosis nigricans y vasculitis sistémicas como la
anemia hemolítica microangiopática y la poliarteritis nodosa.
Diagnóstico
Como ocurre en la práctica totalidad de las neoplasias malignas, el diagnóstico definitivo
del CG implica la obtención de una muestra tumoral con vistas a poder realizar un
posterior análisis histológico confirmatorio. A pesar de ser una técnica relativamente
invasiva, la endoscopia digestiva alta es, a día de hoy, el procedimiento de elección en
nuestro medio para el diagnóstico, presentando una mayor sensibilidad y especificidad
que otras alternativas utilizadas con este mismo objetivo como son, por ejemplo, los
estudios baritados. Mediante endoscopia, además de obtención de muestras tumorales,
se facilita información sobre la localización dentro de la anatomía del estómago que en
ocasiones será de gran utilidad a la hora de planificar la estrategia de tratamiento a
considerar en cada caso (resecabilidad o no del tumor y tipo de cirugía a plantear). En
todos los casos, es necesario realizar una historia clí- nica completa con una cuidadosa
exploración física y análisis que contengan perfil férrico y nutricional. En cuanto a los
marcadores tumorales, se utilizan dos: el antígeno carcinoembrionario (CEA) y el Ca
19.9, que no sirven para el diagnóstico pero sí para monitorizar la efectividad del
tratamiento. No en todos los casos hay elevación de estos marcadores tumorales.
✔1. Siegel R, Naishadham D, Jemal A. Cancer statistics, 2012. CA Cancer J

Clin. 2012;62(1):10-29.

✔2. Fock KM. Review article: the epidemiology and prevention of gastric

cancer. Aliment Pharmacol Ther. 2014;40(3):250-60.

✔3. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S, Matsumura N, Yamaguchi S, Yamakido

M, et al: Helicobacter pylori infection and the development of gastric

cancer. N Engl J Med. 2001;345(11):784-89.

✔4. Huang JQ, Zheng GF, Sumanac K, Irvine EJ, Hunt RH. Metaanalysis of

the relationship between CagA seropositivity and gastric cancer. Gastroenterology.

2003;125:1636-44.

✔5. Tsugane S, Sasazuki S. Diet and the risk of gastric cancer: review of epidemiological

evidence. Gastric Cancer. 2007;10(1):75-83.

✔6. Guilford P, Humar B, Blair V. Hereditary diffuse gastric cancer: translation

of CDH1 germline mutations into clinical practice. Gastric Cancer.

2010;13(1):1-10.

✔7. Ying R, Ngeow J. Hereditary diffuse gastric cancer: What the clinician

should know. World J Gastrointest Oncol. 2015;7(9):153-60.

✔8. Berlth F, Bollschweiler E, Drebber U, Hoelscher A, Moenig S. Pathohistological

classification systems in gastric cancer: Diagnostic relevance and

prognostic value. World J Gastroenterol. 2014;20(19):5679-84.

✔9. rr Alberts SR, Cervantes A, van de Velde CJ. Gastric cancer: epidemiology,

pathology and treatment. Ann Oncol. 2003;14(2):1-6.

✔10. r Fuchs CS, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med. 1995;333(1):

32-41

11. Dooley CP, Larson AW, Stace NH, Renner IG, Valenzuela JE, Eliasoph

J, et al. Double-contrast barium meal and upper gastrointestinal endoscopy.

A comparative study. Ann Intern Med. 1984;101(4):538-45.