Bruselas No. 569, Col.

Moderna
Guadalajara, Jal., C.P. 44190
Tel: 01(33) 39425300 Ext 122, 123, y 125
01 800 3672 900, Fax: 01 (33) 39425306

SOLICITUD DE ORDEN DE PEDIDO NPT ADULTO (gr)

Cliente/Hospital*: HOSPITAL GENERAL DE ZONA #1 7/9/2018
Paciente*: GUTIERREZ GARCIA AGUSTIN Servicio*: CIRUGIA GENERAL 243 Piso: CIRUGIA GENERAL

Cédula/Registro: 0469360310 5M1936PE Diagnóstico: SEPSIS ABDOMINAL

Edad: 82 AÑOS Peso: 100 kg. Sexo: F( ) M(X) Fecha de Nacimiento: 04.08.35

Vía de Administración*: Central (X) Periférica ( ) Alergias: SI ( ) NO ( X ) Especifique Medicamento: ___________________

OVERFILL*:_20.00_ml Vol. Total:___2008.35___ml Vel. Infusión (ml/hr):_83.68 ML/HR____ No. Bolsa:________

SOLUCIONES BASE:
AMINOÁCIDOS: CARBOHIDRATOS:
Aminoácidos esenciales 5.4% gr/día
Aminoácidos Cristalinos 8% CR gr/día Dextrosa al 50 % 241 gr/día
Aminoácidos Cristalinos 8.5% S/E gr/día
Aminoácidos Cristalinos 10% S/E 90 gr/día LÍPIDOS:
10% ( ) MCT/LCT (X) LCT ( )
Otro (Especifique): gr/día 20% (x) Separados ( ) 90 g/dia
gr/día SMOF LIPID (X)

SALES:

Cloruro de Sodio (3mEq/ml Na) 70 mEq/día Cloruro de Potasio (4 mEq/ml K) 26 mEq/día

Acetato de Sodio (4mEq/ml Na) mEq/día Acetato de Potasio (2 mEq/ml K) mEq/día
Fosfato de Sodio (4mEq/ml Na/3mMol/ml PO4) mEq/día Fosfato de Potasio 52
Sulfato de Magnesio (0.81 mEq/ml) 10 mEq/día (2 mEq/ml K /1.11 mMol PO4) 15 mEq/día
Gluconato de Calcio (0.465 mEq/ml) 15 mEq/día

ADITIVOS:
Ac. Grasos omega 3 ml Ácido Folínico mg
Albúmina 20% (0.20 g/ml) gr Manganeso (100 mcg/ml) mcg
Albúmina 25% (0.25 g/ml) gr Ranitidina mg
Cobre (0.4 mg/ml) mg Oligoelementos Tracefusin 20 ml
Glutamina 10 gr Multivimanimas Adulto 20 ml
Cromo (4 mcg/ml) 10 mcg Selenio (40 mcg/ml) 150 mcg
Heparina (1000 UI/ml) 1916 UI Vitamina C (100 mg/ml ) 500 mg
L-Carnitina (200 mg/ml) mg Vitamina K (10 mg/ml) mg
Insulina Humana (100 UI/ml) 24 UI Zinc (1 mg/ml) 5 mg

OBSERVACIONES:_______________________________________________________________________________________________________________

* Campos Obligatorios

Recibio:_______________________________ NOMBRE DEL MÉDICO* DR. OSWALDO SAHAGUN

Confirma:______________________________ FIRMA*

Folio:_________________________________ CÉDULA* 99061808

Este documento se conserva en Atención a Clientes por 3 años GESAO-F01-I005-GRL Versión 4