ASUHAN KEPERAWATAN JIWAPADA TN.

S DENGAN
RESIKO PERILAKU KEKERASANDI RUANG NAKULA
RSJ GRHASIA YOGYAKARTA

Oleh :
ANGGIT MUGI PRASETYA SEJATI,S.Kep
NIM. 15149013870007

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA
PURWOKERTO
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN
HALUNASI DI BANGSAL NAKULA
RSUD BANYUMAS

PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 29 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Tgl masuk : 3 April 2018
No.RM : 845218
Alamat : Bumiayu 5/1

Identitas penanggung jawab :

Nama : Ny. S
Umur :
Jenis kelamin :Laki-Laki
Hub dgn Klien : Ibu Kandung

B. Alasan masuk
Pasien 2 hari mengamuk, menendang bapak, marah, bocara kacau, sulit tidur, keluyuran,
putus obar, keluarga pasien juga berkata Klien putus obat

C. Faktor predisposisi
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
Baru pertama kali ini rawat inap di RSJ Grhasia DIY
2. Pengobatan sebelumnya :
Pasien pernah berobat di rawat di RSJ Grhasia dan putus obat.
3. Trauma :
Tidak terkaji
4. Anggota keluarga yang gangguan jiwa :
Tidak ada
 5. Pasien pernah mengalami masalalu yang tidak menyenangkan?
Pasien mengatakan sering berkelahi dengan temannya

D. Faktor presipitasi
Pasien di bawa ke rumah sakit oleh Ayahnya karena mengamuk dan putus obat

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda Vital : TD 130/70 mmhg S: 36,8 C HR : 82x/mnt

2. Ukur : BB60 kg TB:165cm RR : 20x/mnt

F. Psikososial
Genogram :

Ket:
diri : : laki-laki
: perempuan

a) Citra tubuh
Klien mengatakan tidak ada bagian tubuh yang tidak ia sukai saat ini.
b) Identitas
Klien menyebut namanya sendiri dengan benar.
c) Peran
Klien mengatakan belum menikah.
d) Ideal diri
Klien di RS sangat aktif
e) Harga diri
Klien sering ngobrol bersama teman-teman di RS dan tidak hanya tiduran saja di
tempat tidur.
 2. Hubungan sosial
a) Orang yang berarti
Klien mengatakan ibu dan bapaknya adalah yang paling berarti
b) Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat
Klien kooperatif dalam kegiatan di RS.
c) Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Tidak ada

3. Spiritual
a) Nilai dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam.
b) Kegiatan ibadah
Klien mengatakan beribadah di RS jiwa

G. Status Mental
a) Penampilan
Klien terlihat rapi dalam berpakaian, dan klien mengatakan rutin mandi 2x sehari.
b) Pembicaraan
Klien berbicara apa adanya bercerita tentang aktifitas kegiatan sehari-hari selama
di bangsal dan pengalam pribadi, klien suka berkomunikasi dg yg lain
c) Aktivitas motorik
Dalam keseharian klien tidak nampak gelisah dan tidak terlihat bingung
d) Alam Perasaan
Klien tidak terlihat bingung ataupun gelisah, suka bercerita pada perawat.
e) Afek
Klien focus pada pembicaraan
f) Interaksi selama wawancara
Selama berkomunikasi klien kooperatif.
g) Persepsi
Klien mengatakan tidak mempunyai masalah persepsi.
h) Proses pikir
Klien dalam berkomunikasi nyambung dan mengerti apa yang jd bahan
pembicaraan.
i) Tingkat kesadaran
 Klien tidak terlihat bingung dalam kegiatan sehari-hari.
j) Memori
Klien tidak memeliki ganguan memori klien masih ingat tengtang masa lalu dan
kisah hidupnya
k) Tingkat konsentrasi dan berhitung
Klien berkonsentrasi dg baik.
l) Daya tilik diri
Klien merasa saat dibawa kerumah sakit karena mengalami gangguan jiwa.

H. Kebutuhan Perencanaan Pulang

Klien dapat memenuhi kebutuhan ADLs dengan mandiri. Tetapi perlu dengan stimulus
atau harus diingatkan terlebih dahulu,jika tidak klien jarang melakukan termasuk minum
obat juga harus diingatkan terlebih dahulu,karena kalau tidak diingatkan klien tidak
minum obat.

I. Mekanisme Koping
Klien bergaul dengan pasien lain, dan sedikit demi sedikit bisa untuk menyelesaikan
masalah sendiri, masih perlu dukungan dari orang lain.

J. Masalah Psikososial dan Lingkungan

a) Masalah dengan dukungan kelompok:
Klien bercerita tentang kehidupan keluarganya
b) Masalah dengan lingkungan:
Klien kooperatif di RSJ, mau bercerita sama orang lain.
c) Masalah dengan pekerjaan
Klien mengatakan dulu bekerja sebaai guru Karate di Pondok Pesantren
d) Masalah dengan perumahan:
Klien tidak bercerita tentang rumahnya.

e) Masalah dengan ekonomi:

Klien mengatakan sebelum masuk RSJ bekerja sebagai Guru karate di pondok
pesantren
f) Masalah dengan pelayanan kesehatan:
Klien sudah pernah di bawa ke RSJ Grhasia karena sering mengamuk.
K. Aspek Medis
Diagnosa medis:F20.3 (Skrizofrenia Tak Terinci)
Terapi yang diberikan:
Obat Dosis Rute Waktu (Jam)
Respridon 2 mg (2 x 1) Oral 11.00 - 17.00
Haloperidol 1.5 mg (2 x 1) Oral 11.00 - 17.00
Hexymer 2 mg (2 x ½) Oral 11.00 - 17.00
Chlorpromazine 100 g (1 x ½) Oral - - 17.00
Curcuma 1 tab Oral 11.00

ANALISA DATA

Nama : Tn. TS No. RM : 0075774

Umur : 25 tahun Diagnosa medis :F20.3
Ruangrawat : Nakula Alamat : Ngalik Sleman DIY

Tgl / jam Data focus Problem Paraf

Selasa, 19 DS :Klien mengatakan kadang-kadang ingin Resiko Perilaku

Januari Kekesaran
marah
2016
Jam 09.00 DO :Klien terlihat tegang saat berbicara dan
terlihat menantang saat di tanya, gelisah dan
kurang fokus, berbicara ngelantur dan nada
keras, sesekali pandangan klien tajam.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Risiko Perilaku Kekerasan
 PATHWAYS/POHON MASALAH

Resiko menciderai diri sendiri orang lain atau lingkungan

Perilaku kekerasan

Koping lingkungan tidak efektif

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl/jam Diagnosa Rencana Keperawatan

kep Tujuan Intervensi
Selasa, Risiko Setelah dilakukan tindakan Tindakan psikoterapeutik
19 Perilaku keperawatan selama 3x24 jam SP 1
Januari Kekerasan pasien mampu mengontrol 1. Bina hubungan saling percaya
2016 perilaku kekerasa dengan kriteria 2. Panggil klien dengan nama
Jam hasil: panggilan yang disukai
09.00 TUM : Pasien dapat melanjutkan 3. Bicara dengan sikap
hubungan peran sesuai tenang,rileks dan tidak
tanggungjawab: menantang
TUK : 4. Jelaskan tentang kontrak yang
1. Pasien dapat membina akan di buat
hubungan saling percaya 5. Beri rasa aman dan sikap empati
2. Pasien dapat 6. Lakukan kontak singkat tapi
menidentifikasi sering
marah/amuk 7. Observasi tanda perilaku
3. Pasien dapat kekerasan
mengidentifikasi tanda
marah SP II
4. Pasien dapat Diskusikan dengan klien cara lain
mengungkapkan perilaku yang sehat:
marah yang sering
1. Secara verbal katakan bahwa
dilakukan
5. Pasien dapat anda sedang marah / kesal,
mengidentifikasi akibat tersinggung.
perilaku kekerasan 2. Secara sosial: lakukan dalam
6. Pasien mengidentifikasi kelompok cara – cara marah
cara construksi dalam yang sehat, latihan asertif,
berespon terhadap perilaku latihan manajemen perilaku
kekerasan
kekerasan.
7. Pasien dapat menyebutkan
 cara mengontrol perilaku 3. Bantu memilih cara yang paling
kekerasan tepat.
8. Pasien dapat dukungan 4. Bantu mengidentifikasi manfaat
keluarga mengontrol
cara yang telah dipilih.
marah
9. Pasien dapat 5. Bantu mensimulasikan cara
menggunakan obat dengan yang telah dipilih.
benar 6. Beri reinfor cement positif atas
10. Pasien dapat dukungan keberhasilan yang dicapai dalam
dari lingkungan untuk simulasi.
mengontrol marah
SP III
1. Diskusikan dengan klien cara
lain yang sehat. Secara spiritual
:berdo’a, sembahyang,
memohon kepada Tuhan untuk
diberi kesabaran.
2. Bantu memilihcara yang paling
tepat.
3. Bantu mengidentifikasi manfaat
cara yang telah dipilih.
4. Bantu mensimulasikan cara
yang telah dipilih.
5. Beri reinforcement positif atas
keberhasilan yang dicapai dalam
simulasi.

SP IV
1. Jelaskan jenis – jenis obat yang
diminum klien pada klien dan
keluarga.
2. Diskusikan manfaat minum
obat dan kerugian berhenti
minum obat tanpa seizin
dokter.
3. Jelaskan prinsip 5 benar
minum obat (nama klien, obat,
dosis, cara dan waktu).
4. Anjurkan untuk membicarakan
efek dan efek samping obat
yang dirasakan.
5. Anjurkan klien melaporkan
pada perawat / dokter jika
merasakan efek yang tidak
menyenangkan.
6. Beri pujian jika klien minum
obat dengan benar.
TindakanPsikofarmaka
1. Berikan obat-obatan sesuai
program pengobatan
2. Pantau keefektifan pengobatan
dan efek samping
3. Ukur vital sign secara periodik

Environmental Management:
Violence Prevention
1. Libatkan pasien dalm terapi
kelompok dan kegiatan sehari-
hari
2. Pertahankan agar lingkungan
pasien pada tingkat stimulus
yang rendah
(penyinaranrendah, sedikit
orang, dekorasi yang
sederhana,
dantingkatkebisingan yang
rendah)
3. Observasi secara ketatperilaku
pasien setiap 15 menit
4. Singkirkan benda-benda yang
dapat membahayakan dari
lingkungan sekitar pasien.
 CATATAN KEPERAWATAN HARI PERTAMA

Tgl/ DiagnosaKep Implementasi Evaluasi

jam
Selasa, Risiko Tindakan psikoterapeutik S :Klien mengatakan kadang-
19 perilaku SP 1
kadangingin marah
Januari kekerasan 1. Bina hubungan saling
2016 percaya O :Klien terlihat tegang saat berbicara
Jam 2. Panggil klien dengan
dan terlihat menantang saat di tanya,
10.00 nama panggilan yang
disukai gelisahdankurangfokus, berbicara
3. Bicara dengan sikap
ngelantur dan nada keras, sesekali
tenang,rileks dan tidak
menantang pandangan klien tajam.
4. Jelaskan tentang
TD : 130/70 mmHg
kontrak yang akan di
buat A :Masalah belum teratasi
5. Beri rasa aman dan
P :Lanjutkan intervensi
sikap empati
6. Lakukan kontak - Lanjutkan SP I, II, III, IV
singkat tapi sering
- Beriobat-obatan sesuai
7. Observasi tanda
perilaku kekerasan program
- Pantau keefektifan dan
TindakanPsikofarmaka
1. Mengukur efeksamping obat yang
vital sign diminum
secaraperio
dic
2. Memberikan obat-
obatan sesuai program
pasien
- Respridon 2 mg (2x1)
- Haloperidol 1.5 mg
(2x1)
- Hexymer 2 mg (2x1)
- Curcuma 1 tab
Tindakan manipulasi
lingkungan
- Libatkan klien dalam
kegiatan di ruangan
- Perhatikan sikap
menerima dengan cara
melakukan kontak
 singkat tapi sering.

CATATAN KEPERAWATAN HARI KEDUA

Tgl/jam DX Implementasi Evaluasi

Kep
Rabu, 20 Resiko Tindakan psikoterapeutik S : Pasien mengatakan tidak ingin marah
Januari Perilaku SP 1 O :pasien sempat tidak maumengobrol tetapi
2016 Kekerasa 1. Bina hubungan saling setelah di temuin lagi pasien mau mengobrol
Jam n percaya meskipun sebentar.
10.00 2. Panggil klien dengan Klien terlihat tegang saat berbicara dan
nama panggilan yang pembicaraan masih ngelantur, Sesekali
disukai pandangan klien tajam seperti mau menantang,
3. Bicara dengan sikap klienminum obat tepat waktu
tenang,rileks dan tidak A : Masalah teratasi sebagian
menantang P : lanjutkan intervensi
4. Jelaskan tentang Lanjutkan SP III, IV
kontrak yang akan di
buat Tindakan Psikofarmaka
5. Beri rasa aman dan Berikan obat-obatan sesuai program pengobatan
sikap empati Pantau keefektifan pengobatan dan
6. Lakukan kontak efeksamping
singkat tapi sering
10.30 7. Observasi tanda Tindakan Manipulasi Lingkungan
perilaku kekerasan
Libatkan pasien dalam terapi kelompok dan
SP II kegiatan sehari-hari
Diskusikan dengan klien cara Observasi secara ketatperilaku pasien setiap 15
lain yang sehat: menit
1. Secara verbal katakan
bahwa anda sedang
marah / kesal,
tersinggung.
2. Secara sosial: lakukan
dalam kelompok cara –
cara marah yang sehat,
latihan asertif, latihan
 manajemen perilaku
kekerasan.
3. Bantu memilih cara
yang paling tepat.
4. Bantu
mengidentifikasimanfa
atcara yang telah
dipilih.
11.00 5. Bantu mensimulasikan
cara yang telah dipilih.
6. Beri reinforcement
positif atas
keberhasilan yang
dicapai dalam
simulasi.

SP III
1. Diskusikan dengan
klien cara lain yang
sehat. Secara spiritual
:berdo’a, sembahyang,
memohon kepada
Tuhan untuk diberi
kesabaran.
2. Bantu memilihcara
yang paling tepat.
11.30 3. Bantu mengidentifikas
manfaatcara yang
telahdipilih.
4. Bantu mensimulasikan
cara yang telah dipilih.
5. Beri reinforcement
positif atas
keberhasilan yang
dicapai dalam
simulasi.

SP IV
1. Jelaskan jenis – jenis
obat yang diminum
klien pada klien dan
keluarga.
2. Diskusikan manfaat
minum obat dan
 kerugian berhenti
minum obat tanpa
seizin dokter.
3. Jelaskan prinsip 5
benar minum obat
(nama klien, obat,
dosis, cara dan waktu).
4. Anjurkan untuk
membicarakan efek
dan efek samping obat
yang dirasakan.
5. Anjurkan klien
melaporkan pada
perawat / dokter jika
merasakan efek yang
tidak menyenangkan.
6. Beri pujian jika klien
minum obat dengan
benar.

Tindakan Psikofarmaka
1. Memberikan obat-
obatan sesuai program
pasien
- Respridon 2 mg
(2x1)
- Haloperidol 1.5 mg
(2x1)
- Hexymer 2 mg (2x1)
- Curcuma 1 tab

Tindakan Manipulasi
Lingkungan
- Mengobservasi
perilaku pasiensetiap
15 menit
 CATATAN KEPERAWATAN HARI KETIGA

Tgl/ Dx Implementasi Evaluasi

Jam Kep
Kamis, Resiko Tindakan Psikoterapeutik S : Pasien mengatakan sudah tidak marah
21 Perilak SP III O : pasien mau untuk mengobrol meskipun
Januari u 1. Diskusikan dengan klien cara sebentar.
2016 Kekera Klien terlihat sudah tidak tegang saat
Jam lain yang sehat. Secara
san berbicara dan senyum senyum sendiri,
10.00 spiritual :berdo’a,
pasien rileks, tetapi pembicaraan masih
sembahyang, memohon ngelantur, Sesekali pandangan klien tajam,
kepada Tuhan untuk diberi klien minum obat tepat waktu
kesabaran. A : Masalah teratasi sebagian
2. Bantu memilih cara yang P :lanjutkan intervensi
paling tepat. - Lanjutkan SP III, IV
3. Bantu mengidentifikasi
manfaat cara yang telah
TindakanPsikofarmaka
dipilih.
- Berikan obat-obatan sesuai program
4. Bantu mensimulasikan cara
pengobatan
yang telah dipilih.
5. Beri reinforcement positif atas
Tindakan Manipulasi Lingkungan
keberhasilan yang dicapai
- Libatkan pasien dalam terapi
dalam simulasi.
kelompok dan kegiatan sehari-hari
- observasi secara ketat perila ku
SP IV
11.00 pasien setiap 15 menit
1. Jelaskan jenis – jenis obat
yang diminum klien pada
klien dan keluarga.
2. Diskusikan manfaat minum
obat dan kerugian berhenti
minum obat tanpa seizin
dokter.
3. Jelaskan prinsip 5 benar
minum obat (nama klien,
obat, dosis, cara dan waktu).
4. Anjurkan untuk
membicarakan efek dan efek
samping obat yang dirasakan.
5. Anjurkan klien melaporkan
pada perawat / dokter jika
merasakan efek yang tidak
menyenangkan.
6. Beri pujian jika klien minum
obat dengan benar.
Tindakan Psikofarmaka
1. Memberikan obat-obatan
sesuai program pasien
- Respridon 2 mg (2x1)
- Haloperidol 1.5 mg (2x1)
- Hexymer 2 mg (2x1)
- Curcuma 1 tab

Tindakan Manipulasi Lingkungan

1. Mengobservasi perilaku
pasien setiap 15 menit