Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Rencana Keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan intracranial
Definisi : pengalaman sensori dan emosional yang Pain level Pain management
tidak menyenangkan yang muncul akibat Pain control
kerusakan jaringan yang actual atau potensial atau Comfort level - Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian kriteria hasil :
karakterstik, durasi, frekuensi, kualitas dan
rupa (international association for the study of Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab factor presipitasi
pain ): awitan yang tiba-tiba atau lambat dari nyeri, mampu menggunakan tehnik - Observasi rekasi nonverbal dan
intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, ketidaknyamanan
dapat diantisipasi atau diprediksi dan belangsung mencari bantuan ) - Gunakan teknik komunikasi terapeutik
<6 bulan Melaporkan bahwa nyeri berkurang untuk mengetahui pengalaman nyeri
dengan menggunakan manajemen nyeri pasien
Batasan karakteristik : Mampu mengenali nyeri (skala, - Kaji kultur yang mempengaruhi respon
intensitas, frekuensi, dan tanda nyeri) nyeri
Perubahan selera makan Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri - Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Perubahan tekanan darah berkurang - Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan
Perubahan frekwensi jantung lain tentang ketidakefektifan control nyeri
Perubahan frekwensi pernafasan masa lampau
- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
Laporan isyarat
dan menemukan dukungan
Diaphoresis
- Control lingkungan yang dapat
Perilaku distraksi (mis.,berjalan mondar mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
mandirr mencari orang lain dan atau pencahayaan dan kebisingan
aktivitas lain, aktivias yang berulang) - Kurangi factor presipitasi nyeri
Mengekspresikan perilaku - Pilih dan lakukan penanganan nyeri
(mis.,gelisah,merengek,menangis) (farmakologi, non farmakologi dan
Masker wajah (mis.,mata kurang interpersonal)
bercahaya, tampak kacau, gerakan mata - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
berpencar atau tetap pada satu focus menentukan intervensi
meringis) - Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Sikap melindungi area nyeri - Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Focus menyempit (mis.,gangguan - Evaluas keefektifan control nyeri
persepsi nyeri, hambatan proses berfikir, - Tingkatkan istirhat
penurunan interaksi dengan orang dan - Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
lingkungan) dan tindakan nyeri yang berhasil
Indikasi nyeri yang dapat diamati - Monitor penerimaan psien tentang
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri manajemen nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melakukan nyeri secara secara verbal
Gangguan tidur
Factor yang berhubungan :
2) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh behubungan dengan mual dan muntah, penurunan intake makanan.
Definisi peningkatan retensi cairan Tissue integrity : skin and mucous Pressure management
isotonic Membranes
Hemodyalis akses - Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian
Batasan karakteristik Criteria hasil : longgar
- Hindari kerutan pada tempat tidur
Bunyi nafas adventisius Intergritas kulit yang baik bisa - Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
Gangguan elektrolit dipertahankan (sensasi, elastisitas, kering
Anasarka temperature, hidrasi, pigmentasi) - Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien setia
Ansietas Tidak ada lukan/lesi pada kulit dua jam sekali)
Azotemia Perfusi jaringan baik - Monitori kulit akan adanya kemerahan
Menunjukan pemahaman dalam proses - Oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada
Perubahan tekanan darah
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya daerah yang terkena
Perubahan status mental
cedera berulang - Monitori aktivitas dan mobilisasi pasien
Perubahan pola pernapasan Mampu melindungi kulit dan - Monitori statu nutrisi pasien
Penurunan hematrokrit mempertahankan kelembaban kulit dan - Memandikan pasien dengan sabun dan air
Penurunan hemoglobin perawatan alami hangat
Dispnea Insision site care
Edema
Peningkatan tekanan vena - Membersihkan memantau dan meningkatakan
sentral proses penyembuhan pada luka yang ditutup
Asupan melebihi haluaran dengan jahitan klip atau straples
Distensi vena jugularis - Monitor proses kesembuhan area insisi
Oliguria ortopnea - Monitor tanda dan gejala infeksi pada area
Efusi pleura insisi
Refleksi hepatojugular positif - Bersihkan area sekitar jahitan atau staples,
Perubahan tekanan arteri menggunakan lidi kapas steril
pulmonal - Gunakan preparat antiseptic. Sesuai program
Kongesti pulmonal - Ganti balutan pada interval waktu yang sesuai
Gelisah atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut)
Perubahan berat jenis urin sesuai program
Dialysis acces maintenance
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam
waktu sangat singkat
Factor- factor yang berhubungan :
Gangguan mekanisme
regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelebihan asupan natrium
4) Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan penurunan suplai darah ke jaringan otak (tumor otak)
Definisi : penurunan, kelambatan, atau Anxiety self control Communication enchancement : speech deficit
ketiadaan kemampuan untuk menerima, Coping - Gunakan penerjemah, jika diperlukan
memproses, mengirim, dan /atau menggunakan Sensory function : hearing & vision - Beri satu kalimat simple setiap bertemu, jika
sistem simbol Fear self control diperlukan
Kriteria hasil : - Konsultasikan dengan dokter kebutuhan
Batasan karakteristik :
terapi wicara
Tidak ada kontak mata Komunikasi : penerimaan,intreprestasi - Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
Tidak dapat bicara dan ekspresi pesan perlahan dan untuk mengulangi permintaan
Kesulitan mengekspresikan pikiran Lisan, tulisan dan non verbal - Dengarkan engan penuh perhatian
secara verbal meningkat - Berdiri didepan pasien ketika berbicara
(mis.,afasia,disfasia,apraksia,disleksia) Komunkasi ekspresif (kesulitan - Gunakan kartu baca, kertas, pensil, bahasa
Kesulitan menyusun kalimat berbicara): ekspresi pesan verbal dan tubuh, gambar, daftar kosakata bahasa asing,
Kesulitan menyusun kata-kata atau on verbal yang bermakna computer, dan ain-lain untuk memfasilitasi
(mis.,afonia,dislalia,disartria) Komunikasi reseptif (kesulitan komunikasi dua arah yang optimal
Kesulitan memahami pola komunikasi mendengar) : penerimaan komunikasi - Ajarkan bicara dari esophagus, jika
yang biasa dan interprestasi pesan verbal dan atau diperlukan
Kesulitan dalam kehadiran tertentu non verbal - Beri anjuran kepada pasien dan keluarga
Kesulitan menggunakan ekspresi Gerakan terkoordinasi : mampu tentang penggunaan alat bantu bicara
wajah mengkoordinasi gerakan dalam (misalnya prostesi trakeoesofagus dan laring
Disorientasi orang menggunakan isyarat buatan
Disorientasi ruang Pengolahan informasi : klien mampu - Berikan pujian positif jika diperlukan
untuk memperoleh, mengatur, dan
Disorientasi waktu - Anjurkan pada pertemuan kelompok
menggunakan informasi
Tidak bicara - Anjurkan kunjungan keluarga secara teratur
Mampu mengontrol respon katakutan
Dispnea dan kecemasan terhadap
untuk member stimulus komunikasi
Ketidakmampuan bicara dalam bahasa - Anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalam
ketidakmampuan berbiacara menyampaikan informasi (bahasa isyarat)
pemberi asuhan Mampu memanajemen kemampuan
Ketidakmampuan menggunakan Comunication Enhancement : Hearing Deficit
fisik yang dimiliki
ekspresi tubuh Mampu mengkomunikasikan Communication Enhancement : Visual Deficit
kebutuhan dengan lingkungan sosial
Ketidakmampuan menggunakan Anxiety Reduction
ekspresi wajah
Ketidaktepatan verbalisasi Active Listening
Defisit visual parsial
Pelo
Sulit bicara
Gagap
Defisit penglihatan total
Bicara dengan kesulitan
Menolak bicara
Faktor yang berhubungan :