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1. Objetivo: Realizar la investigación de un accidente químico a nivel industrial, organizando la información que
permita identificar las causas con la finalidad de prevenir la ocurrencia de un nuevo accidente o minimizar
sus consecuencias en caso de que vuelva a presentarse.
2. Metodología: Completar los cuadros que se adjuntan, tomando como referencia la información recopilada
con respecto al accidente asignado y lo estudiado en clase.
3. Tiempo: 60 min (Formato completo)
Nombre de la empresa o
1 Planta de Flixborough Works de Nypro Ltd.
consorcio empresarial
Área industrial de Flixborough (planta industrial, sección 25A entre los reactores 4
Lugar del accidente
y 6) situada a 260 km al norte de Londres
Mortalidad:
28 trabajadores (18 fueron encontrados en la sala de control, nadie escapó).
Impacto(s) sobre la salud
12 Heridos:
de los trabajadores y la
población ● 36 heridos graves ( dentro de la planta)
● 53 heridos reportados (fuera de la planta), pero cientos de otras personas que
sufrieron más lesiones leves no fueron contadas oficialmente.
COMENTARIOS
1. El desarrollo industrial debe de ir acompañado de un avance en el grado de preparación del personal de
cada área, para responder según las normas ante un posible desastre. Los profesionales deben conocer
los aspectos más relevantes relacionados con la prevención, preparación y respuesta ante el riesgo
químico e industria, ya que juega un papel fundamental en la respuesta ante un accidente industrial,
algo que podría traer consigo un grave problema de salud pública de una manera inmediata.
2. Las investigaciones de accidentes pueden ser realizadas o por un investigador consultor, también
pueden llevarse a cabo para verificar el cumplimiento de la ley o para determinar la responsabilidad del
seguro. Cuando se sospeche un delito, la policía participará y podrá recurrir a recursos tales como los de
los Laboratorios de Ciencias Forenses. Cuando se trate de una violación de la legislación de salud y
seguridad, HSE (Agencia Ejecutiva para la Salud y Seguridad) participará y puede elegir llevar a cabo su
propia investigación. Puede ocurrir que haya más de una investigación del accidente ocurriendo al
mismo tiempo.
3. En el Reino Unido, una proporción de los accidentes más graves es investigada por el HSE (Healthy &
Safety Executive). Del mismo modo, en los Estados Unidos si un accidente es suficientemente grave, la
Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) realiza una investigación. En general, los
accidentes químicos industriales en los Estados Unidos son investigados por la Comisión de Seguridad
Química (CSB por sus siglas en inglés), cuyo objetivo principal es encontrar las causas de un accidente y
hacer recomendaciones a las plantas, las entidades reguladoras, la industria y los grupos laborales. En el
Perú el Cuerpo General de Bomberos Voluntarios del Perú, específicamente el Comando Nacional, lleva
un registro detallado de los accidentes acaecidos en el país, incluyendo accidentes e incidentes químicos
del sector industria, pero la data es de carácter confidencial. Otras entidades que recopilan este tipo de
información en el país son el Ministerio de Energía y Minas, Ministerio del Ambiente y Ministerio de
Trabajo y Promoción del Empleo y OSINERMIN.
4. Flixborough, y los otros incidentes graves que ocurrieron durante la década de 1970, contribuyeron a
cambios significativos en la comprensión, gestión y regulación de los principales procesos de riesgo.
5. La importancia de la cultura de seguridad de una organización se aprecia ahora, y hay indicios de que la
cultura de seguridad de las organizaciones en la actualidad es mucho mejor de lo que era en el
momento de Flixborough. Sin embargo, queda mucho por hacer, en particular para garantizar que la
percepción del consejo sobre la cultura de seguridad de las organizaciones coincida con la del nivel
operacional.
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
1. Se debe realizar las entrevistas a los testigos lo más pronto posible, ya que la exactitud de la
información está directamente relacionada con el tiempo que ha transcurrido desde el accidente
químico.
2. A partir de los resultados de una investigación de accidentes, el investigador debe presentar
recomendaciones que generalmente abordan tres aspectos: (1) reducción de la frecuencia, (2)
reducción/mitigación de las consecuencias del accidente y (3) limitación de la exposición de las
personas. Por ejemplo en el caso de materiales inflamables se puede considerar: limitación del
inventario, detectores de gas, sistema de advertencia de fugas, aislamiento de fugas, dispersión de fugas
por construcción abierta y cortinas de fluido, eliminación de fuentes de ignición, protección pasiva
contra incendios y explosiones, medidas activas de extinción de incendios y distancias de separación,
entre otros.
3. Se debe tratar en lo posible de prevenir y anticiparnos a los accidentes considerando algunos aspectos
tales como la realización de un adecuado diseño de plantas, identificación de peligros mediante
estudios de peligros y operabilidad (Análisis HAZOP), control de modificación de plantas y la inspección y
prueba de equipos de protección. Así como brindar capacitaciones periódicas a los trabajadores o
rotación en diferentes áreas de proceso, para que no ocurra lo que ocurrió en Flixborough, al salir el jefe
de mantenimiento ningún trabajador de la misma área o de otras áreas tenía la condición para ejercer
dicho cargo y terminaron asignando a alguien que no estaba capacitado.
4. Se debe contar con una base de datos de accidentes industriales que hayan ocurrido en otras partes del
mundo con el objetivo de aprender de esa experiencia en relación con instalaciones similares en nuestro
país.
5. Inmediatamente después de producirse un accidente, la dirección de la fábrica debería facilitar a las
autoridades competentes un informe sucinto sobre el mismo, dando la información pertinente sobre las
características y las consecuencias del accidente.
REFERENCIAS
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Loayza P., Jorge E. (2018).Investigación retrospectiva de accidentes químicos a nivel industrial [material de
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Perú.
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Recuperado de:
https://www.icheme.org/~/media/Documents/Subject%20Groups/Safety_Loss_Prevention/Hazards%20Arc
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ANEXOS
ACCIDENTE DE FLIXBOROUGH
La explosión ocurrió en la sección de reacción de la planta de producción de caprolactama, una de las
materias primas en la producción de nylon 66. El proceso presentó la innovación de llevar a cabo la primera
etapa, la producción de ciclohexanona directamente a partir de la oxidación de cyclohexane en lugar de usar
la forma clásica basada en la hidrogenación de fenol. El proceso consistió en inyectar aire en el ciclohexano
líquido en presencia de un catalizador en una batería de seis reactores agitados en serie, donde el flujo de un
reactor al siguiente era por gravedad. La reacción es exotérmica y tuvo lugar a una presión manométrica de
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8,8 kg / cm (kg / cm g) y 155 ° C, y alcanzaba una conversión de aproximadamente el 6%. La temperatura se
mantuvo eliminando calor a través de la evaporación de parte del ciclohexano circulante en cada reactor,
junto con el nitrógeno del aire y algo de oxígeno no reaccionado. Se evitó una atmósfera explosiva en los
reactores inyectando nitrógeno proveniente de tanques de nitrógeno líquido.
La alimentación era una mezcla de ciclohexano fresco y producto reciclado de la sección de separación,
donde el ciclohexano sin reaccionar se separó por destilación de los productos de la reacción (ciclohexano y
ciclohexanol), que se convirtían en otra sección en caprolactama (Ver Figura 1).
Dos meses antes del accidente se detectó una fuga en el reactor 5, que luego se convirtió en una fisura de
casi 2 m de longitud. La gravedad de la situación llevó a la decisión de retirar el reactor 5 y sustituirlo por un
tubo de derivación de diferente tamaño y diseño (Figura 2) que las juntas de expansión que conectaban los
otros reactores (diseñado para absorber las expansiones y contracciones producidas en las paradas y
arranques de la planta). En enero de 1974, el agitador del reactor 4 se había eliminado debido a una falla. De
todos modos, había estado trabajando antes, durante varios meses, sin agitadores debido a restricciones
eléctricas, y al no haber habido problemas, no solo se consideró innecesario reemplazarlo, sino que se inició
un estudio para eliminarlos a todos.
Una fuga localizada el día anterior provocó una interrupción del mantenimiento, después de lo cual, en la
mañana del sábado 1 de junio de 1974, se inició la puesta en marcha de la planta. Cuando la temperatura en
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los reactores todavía era baja (110 ºC en el reactor 1) se detectó una presión de 8,5 kg / cm g, más alta de lo
normal para estas condiciones. Cuando se alcanzaron las temperaturas normales, la presión fue de
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aproximadamente 9,2 kg / cm g. En estas circunstancias, habría sido normal reducir la presión mediante la
descarga de una parte del gas de los reactores a la antorcha. Sin embargo, esta maniobra significó la pérdida
de una cantidad importante de nitrógeno, del cual apenas había suficiente para la puesta en marcha. No fue
posible obtener más nitrógeno hasta la medianoche, por lo que se decidió ahorrar la mayor cantidad de
nitrógeno tratando de no ventilar.
Por la tarde hubo un escape de aproximadamente 40 Tm de ciclohexano debido a la ruptura de la conexión
temporal entre los reactores 4 y 6. Casi de inmediato la nube de vapor encontró una fuente de ignición y a las
16:53 se produjo una explosión de nube de vapor destruyó la planta, causando el colapso de la sala de
control y la muerte de los 18 ocupantes. El número total de muertes fue de 28, con 36 heridos graves y un
número desconocido de personas levemente heridas, estimadas en varios cientos. Alrededor de 1800 casas y
167 establecimientos comerciales sufrieron daños de diferente consideración. Se calcula que el equivalente
de TNT de la explosión estaba entre 15 y 45 Tm, la mayor explosión registrada en el Reino Unido en tiempos
de paz. El daño estimado a la propiedad fue de $ 63 millones (US 1976).B. La explosión inicial dañó tanto
equipo que comenzaron numerosos incendios y algunos se quemaron durante días. Incluso después de 10
días, los incendios estaban obstaculizando las actividades de rescate.
Nadie se dio cuenta de que el conjunto presurizado estaría sujeto a un movimiento de giro que imponga
fuerzas laterales (cortantes) en los fuelles para los cuales no están diseñados. Tampoco nadie apreciaba que
el empuje hidráulico en los fuelles (unas 38 toneladas a presión de trabajo) tendería a hacer que la tubería se
doble en las juntas de inglete. No se hicieron cálculos para determinar si el fuelle o tubería resistirían estas
tensiones; no se hizo referencia al estándar británico relevante ni a ningún otro estándar aceptado; no se hizo
ningún dibujo de la tubería a la guía del diseñador emitida por los fabricantes del fuelle; no se hizo ningún
dibujo de la tubería, excepto con tiza en el piso del taller; no se realizó ninguna prueba de presión de la
tubería o del conjunto completo antes de instalarla.
Una de las principales recomendaciones de la investigación oficial es "Cualquier modificación debe diseñarse,
construirse, probarse y mantenerse con los mismos estándares que la planta original".
Causas Básicas:
Figura 2. Vista esquemática de la unión provisional entre los reactores 4 y 6, que al romperse generó la situación del
accidente grave en Flixborough
Figura 3: Mapa donde se muestra la distancia 260 km del norte de Londres a Flixborough
Figura 5: Una sección destruida del sistema de reactor de Flixborough (Trevor A. Kletz)
: GASOLINA
SEGURIDAD E HIGIENE INDUSTRIAL JORGE EDUARDO LOAYZA PÉREZ