內科學概論 Introduction to General Medicine

M58 & CM50 #腎臟泌尿系統 6

Chronic Kidney Disease (CKD)

上課時間 2018/10/29 第七、八節

時間流
授課教師 郭慧亮老師

系級 姓名 學號
目錄
A. 慢性腎臟病(CKD)的定義 ........................................2
B. 腎功能的評估..................................................2
C. 危險因子 .....................................................6
D. 流行病學 .....................................................7
E. 慢性腎病病人的臨床追蹤評估 ...................................11
F. 臨床症狀 ....................................................12
G. CKD 疾病的發展 ..............................................14
H. 疾病發展的控制...............................................15
I. CKD 的診斷..................................................17
J. 併發症和疾病發展 .............................................21
K. CKD 的死亡率................................................26
L. 衛教 ........................................................28
M. 管理與治療...................................................28

組頭的話：
郭慧亮老師是去年的新老師，所以只有一年的考古，目前還不確定會不會考考古。
但這次教的和去年比起來多了很多內容喔！

工作分配表
負責人 工作內容
邱柏瑋 P. 2~5 組頭、學藝：陳文儀
陳禹均 P. 5~8
鄭植文 P. 9~13
陳玟琦 P. 13~18
李翎嘉 P. 18~25
楊舜如 P. 25~31

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A. 慢性腎臟病(CKD)的定義
一、 定義：腎臟結構或功能異常影響健康持續三個月以上，且醫療介入無法痊癒，便可以稱
為慢性腎臟病。(CKD 舊稱 chronic renal failure)
1. 腎臟異常包括：
(1) 蛋白尿
(2) 小便中有不正常的沉積物（紅血球、白血球等）
(3) 電解質排泄異常
(4) 組織學異常（腎小球或腎小管腎炎）
(5) 影像檢查可看到結構異常（阻塞）
(6) 做過腎臟移植
2. GFR 下降：GFR 一段時間都小於 60 以下

B. 腎功能的評估
一、 腎臟功能評估的公式：
※師說：傳統方式為抽血，看含氮廢物是否有增加。單看抽血的結果會有一些誤差，如
有些 65 歲以上的人比較瘦小，肌肉少，血液中有的肌酸酐和含氮廢物也少，會誤判他
們的腎功能是正常。
1. Cockcroft-Gault formula：較簡單
(1) CrCl (male) = ([140-age] × weight in kg)/(serum creatinine × 72)
(2) CrCl (female) = CrCl (male) × 0.85
(3) 較簡單，由病人的年齡、體重、性別大略計算出腎小球過濾功能大約為多少。但
因為有考慮到性別和年齡，比較可以排除上述的誤差。
2. Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study equation
(1) 175×SCr-1.154×Age-0.203×0.742 (if female)
(2) 用以前的一次大型研究中的數據製作出來。發現如果控制腎功能差的病患的蛋白
質攝取，腎功能可以維持較好且較久。
(3) 此公式算出來的結果相較於 Cockcroft-Gault formula 又更準確，因此現在較常使用
這個公式。
※師說：但我還是喜歡上一個，因為可以直接手算出來。
(4) 研究中的數據幾乎都是 GFR 小於 60，用於 GFR 大於 60 者時數值會被低估。
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 3. Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation
(1) 141×min(SCr/κ, 1)α ×max(SCr/κ, 1)-1.209×0.993Age×1.018 [if female]
(2) 改善 MDRD 會低估 GFR 大於 60 的病患的腎功能的問題。
4. Schwartz formula
(1) 41.3 x (heightm/Scr)
(2) 用於孩童，考慮身高。
二、 蛋白尿的分類：
1. 不是只看小便中 Albumin 的濃度，因為濃度會因為水量攝取的多寡而改變，會除肌
酸酐的數值，看 Albumin/ creatinine（mg/g）
。
2. ACR 30 以下為正常到輕度，30-300 為中度，300 以上為重度。

三、 腎絲球過濾率(GFR)
1. 腎小球過濾功能可以分成 5 個等級，3 有分 3a 和 3b，3a 較輕微，3b 較嚴重。
2. GFR 在 60 以下，便可以說是 CKD，依照其數值可以將其命名（如：CKD stage 4）
。
3. GFR 在 60 以上，則需要有腎臟受傷的證據（如血尿、蛋白尿等）
，才可以稱為 CKD，
也可以依此數值命名（如：CKD stage 1）
。
※師說：這邊要注意各級的數值以及 GFR 在 60 以上，則需要有腎臟受傷的證據才可以
稱為 CKD，常考。

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四、 GFR 與蛋白尿的二維評估表：
1. 從上面那個只看 GFR 有些人會覺得不夠，因為蛋白尿是腎臟損傷很重要的證據。如
果 GFR 一樣但 ACR 相差很多，兩個病患的腎功能應該要不一樣才對。
2. 顏色意義：綠色表示低風險（如果沒有其他腎臟疾病標誌物，則無 CKD）
；黃色表
示風險增加；橙色表示高風險；紅色表示風險更高，腎臟功能退化速率快。
3. 數字：代表每年應監測患者的次數的建議。
4. Refer：表示建議使用腎病轉診和服務。

五、 估算的腎絲球過濾率(estimated GFR, eGFR)

1. GFR 被認為是腎功能的最佳整體指標，因此 eGFR 是評估腎功能較佳的方式。
2. 正常的 GFR 因年齡、性別和體型而異，會隨著年齡的增長而下降。
3. NKF（National Kidney Foundation）建議使用 CKD-EPI 估算 GFR。其他常用的公式
包括 MDRD 和 Cockcroft-Gault formula。
※師說：CKD-EPI 主要是用在論文研究，能在評估受試者腎功能時具有較有公信力的依
據。但在臨床上，CG formula 和 MDRD 算出來若有異常就會直接介入治療了，各個公式
結果間的些微差距，在臨床上沒有太大的意義。

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六、 GFR 在不同人種間必須要調整標準，因為它的正常表現有種族間的差異。

七、 正常人的生理 GFR 平均值，依年齡分布如下表。若是在該年齡區間，GFR 數值卻低於

平均一定大小，便必須注意有沒有腎臟問題。

八、 在不同狀況下評估標準可能會不同，例如以下情形的病人必須特別注意：
1. 營養不良、肌肉減少(Poor nutrition/loss of muscle mass)：
如營養不良的街友送入醫院後，肌酸酐(Creatinine)可能一天一天有上升的現象，會以
為是肝功能正在變差。但其實是因為本來營養不良、肌肉消瘦，肌酸酐本來產生很
少。但在補充營養後，營養狀況恢復，肌酸酐數值便會升高。
2. 截肢(Amputation)：
如一右腳外傷病人，原本測量腎功能指數不佳，但在右腳截肢後，肌酸酐數值恢復
正常。不代表其腎功能表現變佳，而是因為右腳所產生的肌酸酐消失，使血液檢查
的肌酸酐數值便降低。
3. Chronic illness (慢性病)
4. Not African American or Caucasian (不是非裔美國人或高加索人種)
5. Changing serum creatinine (血清肌酐濃度改變)
6. Obese (肥胖)
7. Very elderly, young (老人、小孩)

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C. 危險因子
一、 疾病類的危險因子
1. Diabetes (糖尿病)
2. Hypertension (高血壓)
3. Autoimmune diseases (自體免疫疾病)
4. Systemic infections (全身性感染)
5. UTI, nephrolithiasis, lower urinary-tract obstruction (尿道感染，腎結石，下泌尿道阻塞)
6. Hyperuricemia (高尿酸血症)
7. Acute kidney injury(急性腎損傷)
8. Family history of chronic kidney disease (慢性腎病的家族病史)
9. 小結:通常都是難以處理，容易長期影響病人的症狀，損傷到腎臟。
二、 社會統計學類的危險因子
1. Older age (年紀大)：各個器官都會退化
2. Black race (黑人)
3. Smoking (抽菸)
4. Heavy alcohol use (酗酒)
5. Obesity (肥胖)
6. NSAIDs (非類固醇類消炎止痛藥使用者)
三、 基因因素的危險因子
1. Autosomal dominant PKD (體顯性遺傳多囊性腎病變)：成人通常是顯性的多囊腎病人，
隱性通常在胎兒時期就會發病或是死亡
2. Alport’s syndrome (also referred to as hereditary nephritis)
3. Familial FSGS (家族遺傳的局部節段性腎絲球硬化症)
4. Nephronophthisis (腎消耗性疾病)：腎臟鈣化
5. Medullary cystic kidney disease (腎髓質囊腫性疾病)
6. Fabry’s disease (法布瑞氏症)
四、 相關基因：
※師說：偏向研究取向，臨床上發現了也沒辦法，目前基因療法相當不成熟。下面的解
說參考自 CM49&M57 共筆。
1. APOL1 gene：易造成高血壓、ESRD、FSGS。特別容易發生於黑人身上。
2. UMOD
3. SHROOM3：基因單點突變，易有蛋白尿
4. GATM-SPATA5L1
5. MMP20

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 6. MPPED2, DDX1, CDK12, CASP9, and INO80：genome-wide association study (GWAS)
發現在這幾個基因上有單點的變化會與腎功能下降有關
7. LASS2, GCKR, ALMS1, TFDP2, DAB2, SLC34A1, VEGFA, PRKAG2,
8. PIP5K1B, ATXN2, DACH1, UBE2Q2, and SLC7A9N

D. 流行病學
一、 高風險族群
1. 年紀大於 55 歲，從來沒有檢查過的人
2. 高血壓、糖尿病、過度肥胖患者
二、 篩檢方法
1. 利用血漿肌酸酐推算出 GFR
2. 檢查是否有血尿或蛋白尿
3. 利用試紙做定性測驗(Qualitative test)，判讀尿液是否有 albumin (或蛋白質)，若有再
進一步做 albumin/creatinine 的計算
三、 蛋白尿的評估：Urine albumin & protein to creatinine ratio
※前面介紹白蛋白和肌酸酐的比值，但尿液中可能不只白蛋白一種蛋白質，因此有第二
種算法。
1. Albumin-to-creatinine ratio (ACR)
Normal to mildly <30 mg/g
Moderately 30-300 mg/g
Severely >300 mg/g
2. Protein-to-creatinine ratio (PCR)
Normal to mildly <150 mg/g
Moderately 150-500 mg/g
Severely >500 mg/g
3. 自體免疫疾病、多發性骨髓瘤或類澱粉沉積等疾病的病人，會有較高的 globulin，並
在尿液出現。因此，若只看 albumin 的量可能會低估腎臟病的嚴重度，此時可以用
PCR 去評估比較準確。
4. 若是第二型糖尿病，則優先採用 Albumin 的數值。因為糖尿病的腎病變最主要就是
會有白蛋白滲出的蛋白尿為主。
※師說：若蛋白尿的病人沒有糖尿病，會推薦大家用 PCR，就可以避免漏掉其他蛋白質
沒有算到。

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四、 對高風險族群的 Preventive measure
1. 糖尿病患者：控制血糖。
(1) 短期預防動脈血管硬化等冠心病問題
(2) 中長期以預防腎臟微小血管病變為主
(3) 若血糖控制效果佳，腎臟疾病惡化速率也會減緩
(4) 可以監測 hemoglobin A1c1的數值作為指標
2. 高血壓患者：控制血壓。目標是低於 140/90 mmHg，預防動脈血管硬化等冠心病。
五、 台灣地區流行病學
1. 台灣慢性腎臟病的六大高危險群 (背誦口訣：蛋高老藥家糖)
(1) 糖尿病
(2) 高血壓
(3) 老年人(>65 歲)
(4) 嚴重蛋白尿(如腎絲球腎炎引起的蛋白尿)
(5) 有腎臟病家族史
(6) 長期服用藥物者(止痛劑或接受化療的病人)
2. 因為根本原因(如糖尿病、高血壓)無法移除，因此慢性腎臟病無法痊癒，但可控制病
情。
3. 護腎檢查三三制：每三個月檢查尿液，血壓及血肌酸酐等三項
4. 末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD)是慢性腎臟病的最終進展階段。
下圖為各族群的 ESRD 比例圖。台灣是 ESRD 風險很高的族群(圖上沒有)。台灣的
洗腎率之所以那麼高，主要因為洗腎的存活率高、人口老年化、洗腎健保全額給付
等等因素。

1
糖化血色素(Glycated Hemoglobin，簡稱 HbA1c)，指血液中的葡萄糖進入紅血球與血色素結合，形成「糖化血
色素」
。一旦葡萄糖和血色素結合，就不容易脫落，直到紅血球細胞衰亡。血中葡萄糖濃度愈高，糖化血色素(HbA1c)
也愈高。其半衰期為 120 天，因此檢測血液中糖化血色素可以反映過去 2 - 3 個月的血糖平均值。不過並不能取
代每日的血糖測量，因為只能看出來平均值無法得知血糖波動。然而血糖的波動也會影響心血管疾病的發生。
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5. 台灣慢性腎臟病的盛行率
(1) 慢性腎臟病的盛行率在台灣大概為 11.9％。其中男生的盛行率又比女生高一點。

(2) 美國與台灣的比較(台灣是黑色的柱)。不論男生或女生、年齡大小，台灣的比例
都比美國高，可能是族群差異(確切原因是基因抑或是環境因素還不確定)。

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 6. 各國比較：台灣的發生率和盛行率都位居世界第一
(以下只取前幾名的圖，詳細請見 PPT)

ESRD 接受洗腎的發生率(Incidence rate)2 (單位:每百萬人)

每一百萬人就有 476 人，因此以台灣人口 2 千 3 百萬計算，可知台灣每年需要透析的病

人高達 10948 人。
ESRD 接受洗腎的盛行率(Prevalence rate)3 (單位:每百萬人)

由數據 23*3317=76291 可知台灣每年需要透析的人接近 7 到 8 萬之間。

ESRD 患者中以糖尿病為主要病因的比例

台灣糖尿病佔 ESPD 病人的 45%，可見糖尿病患者洗腎的機率非常高，是控制慢性腎臟

病最大的挑戰。
六、 族群相關的統計資料
1. 儘管慢性腎臟病會發生在各個人種，但美國的黑人發生 ESRD 的機率比白人高 4 倍。
2. 黑人接受腎臟移植的成功率比白人低而且更容易產生急性排斥反應，年輕病患尤其
明顯。
3. 腎小球疾病在非白人也更為常見。特別是 FSGS(局灶節段性腎小球硬化症)，西班牙
裔美國人與黑人和高血壓或糖尿病患者一樣，有較高的罹病風險。
4. IgA nephropathy 在黑人少見，多發生在有亞洲血統的人

2
發生率=新病例數/有可能罹病的人口數(在一段時間內)
3
盛行率=所有現存病例數/所有的族群人口數
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E. 慢性腎病病人的臨床追蹤評估
一、 評估項目：
1. 血壓(Blood pressure)
2. HbA1c(糖尿病患者)
3. 血清肌酸酐(Serum creatinine)：做 GFR estimating equation or clearance measurement
4. 尿液分析(Urinalysis)：如血尿、蛋白尿
5. 蛋白尿(Albuminuria/Proteinuria)：利用 ACR 或 PCR
6. 電解質、血糖、血液細胞計數(Electrolytes, blood glucose, CBC)：stage 3 以上的病人
特別容易有電解質的問題
7. 根據 stage 的不同還要觀察 albumin、phosphate、calcium、iPTH：
腎功能較差的病人會有高血磷，磷酸根會與鈣結合；慢性腎臟病的病人維生素 D 產
生減少而造成低血鈣。副甲狀腺會因為長期高血磷和低血鈣的刺激而亢進，造成骨
質流失、疏鬆嚴重。
8. 腎臟影像(Renal imaging)：如果有結石或是阻塞性病灶就可以用影像學觀察

二、 根據病人的狀況，年齡、病史與理學檢查的結果可能要追蹤：
1. Light chain assay, serum or urine protein electrophoresis (SPEP, UPEP)：若有免疫性的問
題需要做
2. HIV, HCV, HBV tests：有病毒性肝炎時需要做
3. 補體(Complements)或其他血清學檢查(serologies)
4. 尿蛋白試紙檢察總蛋白含量>30mg/dL：但對微量白蛋白尿敏感度不夠
5. 用不定期的單次尿液驗 ACR 跟 PCR：驗尿主要是驗單次尿，好處是檢體提供方便，
但是會有較多誤差(因為只採樣一次)。
※師說：雖然有除上肌酸酐去減少誤差，但對某些病人仍是不準確。所以我們會做
數據修正；比較準確是留 24hr 蛋白尿來檢驗，但可以配合的病人較少。
6. 如果病人完全沒有免疫問題或者沒有病毒性肝炎、阻塞性病灶，那這些檢查後續追
蹤就不一定每次都要做。

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三、 白蛋白尿(Albuminuria)和蛋白尿(Proteinuria)的定義
※老師說前面提過了，快速帶過(比前面多了 24hr 蛋白尿的檢驗標準)

Normal Albuminuria
Albumin:creatinine ratio < 30 mg/g creatinine
Moderately Increased Albuminuria
Albumin:creatinine ratio 30-300 mg/g creatinine
24-hour urine albumin 30-300 mg/d
Severely Increased Albuminuria
Albumin:creatinine ratio > 300 mg albumin/g creatinine
24-hour urine albumin > 300 mg/d
Proteinuria
(+) urine dipstick at > 30 mg/dl
200 mg protein/g creatinine
24-hour urine protein > 300 mg/d

F. 臨床症狀
一、 初起症狀：腎功能出現問題的時候大多數的病人在初期並沒有症狀。等到腎功能很差、
CKD 分期到第四期以後才會出現症狀(GFR <30mL/min/1.73 m²)。這時候內分泌跟電解
質紊亂以及水與電解質平衡失調才會有明顯的臨床症狀。
二、 臨床症狀：
1. 會有泡、水、高、貧、倦的特徵（諧音口訣：泡水高屏見）
(1) 泡：小便有泡泡，病人有蛋白尿
(2) 水：皮膚水腫，水分代謝出問題
(3) 高：常見高血壓，或者是水分過多血壓高起來
(4) 貧：貧血，腎臟跟造血功能有關所以當病人長期腎功能不佳，紅血球生成素會變
少，就會有貧血的症狀
(5) 倦：貧血的病人也會感到「長期的」疲倦，跟考試到了要念書的疲倦不同
(6) 高貧→高屏：經統計顯示在台灣中南部地區 CKD 比北部要來得高
2. 酸鹼代謝失衡(metabolic acidosis)：
慢性腎臟病患者常發生這類問題，根源於腎臟無法排酸造成酸中毒。會慢慢造成蛋
白質攝取代謝出狀況(Protein-energy malnutrition)，繼而引發越來越瘦(Loss of lean
body mass)，也會慢慢肌肉無力(Muscle weakness)。
(1) Protein-energy malnutrition (蛋白質熱量營養不良)

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 (2) Loss of lean body mass (淨體重流失)4
(3) Muscle weakness (肌肉無力)
3. 水分排泄出問題：
(1) 周邊水腫(Peripheral edema)：水腫常見於四肢，尤其是腳踝以下。更嚴重者，水
分越積越多便會有全身性水腫。
(2) 肺水腫(Pulmonary edema)：引發肺部水腫影響支氣管擴張，病人就會有生命危險。
(3) 高血壓(Hypertension)：當水分在血管內外都變多時，就會有高血壓的問題。
4. 貧血：長期腎功能不佳紅血球生成素分泌不足，骨髓造血變慢導致貧血。
(1) 疲倦(Fatigue)
(2) 運動耐受力降低(Reduced exercise capacity)
(3) 認知與免疫功能受損(Impaired cognitive and immune function)
(4) 生活品質下降(Reduced quality of life)
(5) 發展成心血管疾病(Development of cardiovascular disease)
(6) 造成心臟衰竭或發展成更嚴重的心臟衰竭(New onset of heart failure or the
development of more severe heart failure)
(7) 增加心血管性死亡率(Increased cardiovascular mortality)
5. 其他尿毒症症狀：
(1) 心包膜炎(Pericarditis)：
累積過多容易造成漿膜炎，若發生於心包膜會導致心包膜積水，進而壓迫到心臟，
使心臟無法適當擴張導致回心血液與輸出血液量減少而有生命危險。
(2) 腦病變(Encephalopathy)：
尿毒太高，影響中樞神經系統，造成嗜睡，進而演變成昏迷甚至死亡。
(3) 周邊神經病變(Peripheral neuropathy)：
大多沒有症狀，但如果周邊神經退化較快，可能產生腿顫動的現象，也就是不寧
腿症候群(Restless leg syndrome)。
(4) 消化道症狀(Gastrointestinal symptoms)：引起噁心、嘔吐、厭食(anorexia)或腹瀉
(5) 皮膚表現(Skin manifestations)：
皮膚容易乾癢，血小板受到尿毒抑制，凝血功能受影響產生瘀斑(ecchymosis)
(6) 容易疲憊、睡意(somnolence)加重
(7) 營養不良(Malnutrition)：小孩子腎功能不佳則容易營養不良，長不大或過瘦
(8) 勃起功能障礙(Erectile dysfunction)、性慾下降(decreased libido)、閉經(amenorrhea)
(9) 凝血功能不正常(Platelet dysfunction)：病人容易瘀血

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淨體重指由體重減去體脂肪量也被稱為除脂肪體重。包括構成身體的水分、組織器官以及肌肉等重量。
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G. CKD 疾病的發展
一、 腎功能的退化
1. 當病人腎功能出狀況時，應盡量維持其功能，不讓腎功能退化太快。
退化速率太快可能一、兩年後很快就需要洗腎，例如猛爆型 IgA 腎炎的病人有可能
病發後不到一年就需要洗腎。其他的腎絲球腎炎可能三到五年後需要洗腎。若病人
血壓、血糖控制得很差可能不到五年就需要洗腎。若能控制得好，便可以讓退化斜
率減小。
2. 正常人每年的 GFR 退化率是小於等於 1(1mL/min/y/1.73 m2)。
3. 若能將病人的退化率控制在 1mL/min/y/1.73 m2 左右就是非常成功的治療。控制得越
好，則越晚進入洗腎的階段，甚至是病人過世前腎功能都還夠用就不需要洗腎。

控制程度越好，腎功能退化的斜率越小，越晚進入晚期的腎病階段。
二、 腎功能退化之原因
1. 系統性高血壓(Systemic hypertension)
2. 腎毒素(Nephrotoxins)：如 NSAIDs、靜脈注射顯影劑等。長期服用止痛劑也會造成腎
功能退化。
3. 腎臟長期灌流不足(Decreased perfusion)：如腎動脈缺血、嚴重脫水、休克
4. 蛋白尿傷害(Proteinuria)
5. 高血脂(Hyperlipidemia)：高血脂導致動脈粥狀硬化，影響腎動脈功能
6. 高磷酸血症(Hyperphosphatemia)：磷酸鈣沉積，導致血管狹窄阻塞、硬化或是腎結石
7. 抽菸(Smoking)
8. 未控制良好的糖尿病(Uncontrolled diabetes)
9. 老化(Aging)：
正常人的腎臟有超過一百萬個腎元的存在，通常在 70 歲時仍保存有 30-50%，平均
70 歲 GFR 應該會在 75 左右。
（前面有提過）
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H. 疾病發展的控制
一、 血壓管理
1. 目標血壓數值：依病人的腎臟功能好壞而有不同的目標血壓數值
ACR 值 目標血壓數值
ACR <30 mg/g ≤140/90 mm Hg
ACR 30-300 mg/g ≤130/80 mm Hg5
ACR >300 mg/g ≤130/80 mm Hg
2. 藥物：
(1) 特別建議用 ACEi6或 ARB7，相較於其他降血壓藥，可以減少腎臟發炎，維持腎
功能。但如果病人有腎動脈狹窄的問題則不適合使用，會讓腎功能惡化更快。
(2) 若有水腫問題則需要使用利尿劑改善水腫症狀。
3. 血壓與腎功能的關係：病人的血壓越高，腎功能的退化的速度會越快。若血壓控制
得宜就可以減緩退化。

1. 圖中動脈壓是指平均動脈壓
2. ACEi 或 ARB 使用下，腎功能圖，可以看出在無腎動脈狹窄的情形下可以減緩腎
功能退化。所以會是 CKD 病人的優先選用藥，特別是有糖尿病的病人

5
當病患有中度蛋白尿 ACR 30-300 mg/g 時通常會選擇 140/90 mm Hg 作為控制目標
6
Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitors: 抑制 Angiotensin II,增加 Bradykinin，以達到降血壓的效果。
7
Angiotensin II receptor blockers(ARBs):此類藥物主要抑制 Angiotensin II 的效果，並不會影響到 Bradykinin。
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二、 血糖控制：老師幾乎全跳過，內容翻譯自 PPT
1. 高血糖(Hyperglycemia)是造成心血管併發症的基本原因（包含 CKD）
。
2. 血糖控制失調與第二型糖尿病的病人白蛋白尿有相關聯。
3. 高血糖會增加腎臟功能損傷的風險。
4. 腎功能的下降會迫使糖尿病和腎功能相關用藥的調整和改變。
5. 目標：HbA1c(糖化血色素) ~7.0%
6. 血糖控制目標可能會因為病人的共病症(comorbidities)8,9、有限的預期壽命或低血糖
的風險調整到 7.0%以上。
三、 蛋白尿控制
四、 其他：
1. 控制鹽分攝取：由於身體的水分是靠鹽類留存，當長期腎功能不好時，鹽類會代謝
不出去，此時再吃高鹽食物會導致水分也跟著無法代謝而水腫。CKD 病人需低鹽飲
食，每天不吃超過五公克的鹽巴。
2. 心血管疾病控制(CVD management)
(1) 注意脂質的攝取
(2) 阿斯匹靈（乙醯柳酸）(acetylsalicylic acid, ASA）
3. 心血管疾病的高風險患者長期低劑量服用可預防心臟病、中風與血栓

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共病症(Comorbidity)：病人在接受治療或研究的主診斷之外，其他已經存在、且會對這次的主診斷疾病產生影
響的疾病狀況；如：糖尿病病人同時具有高血壓病況，在兩者共同對於腎臟排泄廢物及平衡水分功能之影響下，
可能會進一步造成腎臟功能的惡化以至需要洗腎。
9
併發症(Complication)：病人因為檢查、治療、或疾病本身，所引起之其他的疾病狀況。如：糖尿病本身會引起
大血管病變(心血管病變、腦血管病變)、小血管病變(眼底病變、腎臟病變)、神經病變(麻痺)以及足部病變(截肢)，
或是因為接受治療施打胰島素而造成低血糖昏迷。
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I. CKD 的診斷
一、 理學檢查
項目
檢查病人有無姿態性低血壓(orthostasis)
皮膚是否有皮疹(rashes)或瘀斑(petechiae)
檢查病人眼底(fundus)有無糖尿病視網膜
病變(diabetic retinopathy)或高血壓性視網
膜病變(hypertensive retinopathy)
檢查是否有心臟衰竭
聽是否有腹部雜音(bruit)
檢查關節是否有發炎
檢查是否有 Asterixis 或神經學症狀
解釋
當高血壓病人用強降壓藥或病人有貧血狀況時，
容易有此症狀。
血小板功能有問題導致
要注意心臟問題，心臟和腎臟常會一起出狀況。
聽診時在肚臍附近聽到 bruit 就要懷疑有腎動脈
狹窄的可能。
超音波檢查，若發現腎臟異常縮小，代表養分供
應不足，也是腎動脈狹窄的表現。
可能要注意血管炎、自體免疫疾病
有 Asterixis（固定姿勢不能症，又稱撲翼性震顫，
Flapping tremor。手掌背曲拉筋會發生拍動的動
作）或神經學症狀可能表示患者有尿毒症

檢查是否有水腫 水腫，起因於鹽類與水的不平衡。
從脛骨前面壓下去，以壓痕多深、回復時間多久
來分等級
二、 皮膚表現
1. 瘀斑(Ecchymosis)

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 2. 鈣應性/鈣化防禦症(Calciphylaxis)10：為一種缺血型壞死或鈣離子不平衡，壞死處有
磷酸鈣沉積。

三、 抽血檢查指標
檢查項目指標 解釋
Serum creatinine (to estimate GFR) 看肌酸酐來算 GFR 相互比較可以由此評估病人的狀況
血清中肌酸酐 是進步或退步
Serum electrolytes 影響生命現象要看鉀離子
血清中電解質 若腎病有一段時間的要看鈣離子
CBC and lipid profile CBC 看是否貧血
全血細胞計數以及脂質檢查套組
Urinalysis 若有糖尿病、高血脂，驗尿時要看血尿、蛋白尿嚴重
(specific gravity, pH, red 度
cells,leukocytes)
尿液檢查
If GFR <60 mL/min per 1.73 m2 GFR 小於 60 要看副甲狀腺素、白蛋白做追蹤
Serum calcium, phosphorus,
parathyroid hormone,albumin

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是一種罕見但是非常嚴重的全身小動脈鈣化疾病，血管發生鈣化後會造成局部組織的缺血，甚至壞死。(主要
出現在末期腎病變患者)，尤其在脂肪多的組織，包括腹部、臀部、大腿，可能出現網狀青斑、缺血型肌病。Lab：
可能會發現高 PTH、鈣磷沉積增加。
治療:(1)校正鈣磷－鈣磷乘積降到 55 以下→使用不含鈣的降磷劑 (2)降 PTH：用 calcimimetic (ex. cinacalcet)，或
是作副甲狀腺切除術
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四、 影像學檢查：
腎臟超音波(Renal ultrasound)
最沒有傷害、且容易取得
觀察腎臟大小、纖維化、血流供應
檢測是否有腎積水、纖維囊腫、結石
若有阻塞：從血管打顯影劑，顯影劑會累積在阻塞的地方，便可以找到病兆處。

腎臟萎縮 多囊腎

空洞化，正常應外黑內白 腎水腫

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X 光：肺臟、心臟有關因素評估

肺水腫：肺門附近特別白 心包膜炎：心包膜積水，看起來很大呈水袋狀
CT、MRI：較貴、必要才檢查。
Nuclear scan：診斷精確，但時效性較差(需跟核醫科定放射型同位素的藥)

20
五、 驗尿
1. 試紙：沾尿放 1 分鐘後，比對顏色變化。
2. 尿沉渣鏡檢：顯微鏡下觀察尿液有哪些細胞如紅血球、白血球，和結晶物。

六、 針對特殊疾病患者
1. 紅斑性狼瘡(ASE：antinuclear antibody)、血管炎患者(antineutrophil cytoplasmic
antibody)做自體免疫檢測
2. HBV、HCV、HIV 做血清學檢查
3. 多發性骨髓瘤患者(multiple myeloma)對其免疫蛋白做電泳分析
4. CKD Stage 4、5 的病人要注意 hyperkalemia(高血鉀)、acidosis(酸中毒)、
hypocalcemia(低血鈣)、hyperphosphatemia(高磷酸血症)

J. 併發症和疾病發展
一、 CKD Stage 3 後的併發症和疾病發展
1. 水分過多(fluid overload、water overload)
2. 影養不良(malnutrition)：蛋白質代謝異常
3. 骨質問題(bone disease、brittle bones and fractures)：低血鈣、高血磷、副甲狀腺問題
4. 貧血(anemia)：腎臟無法正常產生紅血球生成素
5. 心血管疾病、高血壓：水分、尿毒問題
6. 急性高血鉀：血液過酸，使細胞中的鉀離子釋放出來。鹼值不平衡，可造成急性致
死

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二、 個論：
1. 貧血(Anemia)
(1) 缺乏紅血球生成素(Erythropoietin deficiency)：周邊組織氧氣供應不足時會發出訊
號(polypeptide)，刺激腎臟間質細胞分泌較多 EPO，EPO 刺激骨髓紅血球生成，
進而改善周邊缺氧狀況。因此 CKD 患者之腎臟無法產生 EPO，造成正血球性貧
血(Normochromic normocytic anemia)。
 目前治療為注射人工合成之 EPO 刺激紅血球生成。
 人工合成 EPO 發明之前之治療方式為輸血，容易有鐵質沉著問題。
(2) 慢性失血：尿毒症引起的血小板功能障礙
(3) 繼發性甲狀旁腺功能亢進(Secondary hyperparathyroidism)
(4) 發炎反應
(5) 營養不足
(6) 紅血球生成素抑制劑的累積 (Accumulation of inhibitors of erythropoiesis)
2. 骨骼問題(Bone disease)：影響因素→鈣、磷、副甲狀腺
(1) 鈣：腎臟負責合成維他命 D，因此 CKD 患者維他命 D 合成不足，就無法促進小
腸對鈣的吸收，造成低血鈣。
(2) 磷：CKD 患者腎臟無法排泄磷，造成高血磷。
(3) 副甲狀腺：低血鈣跟高血磷會刺激副甲狀腺，分泌副甲狀腺素，到骨頭刺激鈣釋
放以避免低血鈣的傷害，還有到腎臟刺激對磷的排泄。但是因為腎臟無法排泄磷，
所以會增加骨頭對鈣的釋放，導致骨質疏鬆。
 治療為補充維他命 D，不過維他命 D 需由飲食攝取，經由紫外線的照射跟肝
臟的協助，才能在腎臟和成有活性的 D3，因此若前三者有問題，即使腎功
能正常也無用。
22
3. 酸中毒(Metabolic Acidosis)
(1) CKD Stage 4、5 比較會出現
(2) 容易造成患者洗腎：惡化血液電解質平衡、蛋白質平衡
i. 目標：維持患者血液中 bicarbonate > 22 mmol/L
ii. 低於 22 mmol/L 會給予重碳酸鈉，矯正酸中毒情形。
4. 高血鉀(Hyperkalemia)
(1) 容易出現心律不整
(2) 限制鉀攝取量、鹽分攝取量(尤其避免食用以鉀替代之低鈉鹽)
(3) 避免使用會抑制鉀離子排泄的藥物：
i. 止痛藥：NSAIDs、COX-2 inhibitors 會抑制腎臟對鉀離子的排泄
ii. 利尿劑：保鉀型利尿劑(potassium sparing diuretics)：Aldactone
iii. 降血壓藥：ACEi/ARBs
(4) 避免促使鉀離子釋放的藥物
i. 降血壓藥：beta blockers 會使鉀離子容易釋放到細胞外

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 (5) 高血鉀急性治療：需要盡快降低血鉀，以避免致命性心律不整

1. 首先注射 IV Calcium chloride：穩定心肌細胞，避免異常放電

2. Insulin+dextrose、B2-adrenergic agonists：胰島素打開鉀離子通道，使鉀進入細胞
3. Sodium bicarbonate：鹼化血液，使鉀容易進入細胞
4. Loop/thiazide diuretics：利尿劑，使體內過多的鉀離子排泄出去；離子結合劑，在
消化道力吸收鉀離子，從糞便排泄出去。
5. 再不行就需要用血液透析(洗腎)清除體內鉀離子。

(6) 高血鉀慢性治療
i. 患者水腫情形給予利尿劑：Loop/thiazide diuretics
ii. 利尿劑造成便秘，可給予瀉藥(laxatives)：
（因為鈣鹽會結合磷酸，容易便秘）
 刺激分泌性腹瀉(induce secretory diarrhea)：Bisacodyl
 雙分類瀉藥(Diphenolic laxatives)：可刺激結腸分泌鉀離子
 與山梨糖醇(sorbitol)中的陽離子交換樹脂一樣有效
iii. 離子交換樹脂：可於消化道結合鉀離子，從糞便排出

三、 感染 (※第二點老師跳過)
1. CKD 患者的死亡率第一名是心血管疾病，第二名就是感染(infection)，因此對於 CKD
患者的感染控制很重要。
2. Risk factor：Advanced age(高齡)、High burden of coexisting illnesses (e.g., diabetes 糖尿
病)、Hypoalbuminuria(低蛋白血症)、Immunosuppressive therapy(免疫抑制治療)、
Nephrotic syndrome(腎病症候群)、Uremia(尿毒症)、Anemia and malnutrition(貧血、營
養不良)、High prevalence of functional disabilities(功能性障礙發生率高)

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四、 CKD 患者的疫苗施打
1. 流感疫苗：CKD 患者建議施打
2. 肺炎鏈球菌(Polyvalent pneumococcal)疫苗：eGFR < 30 ml/min/1.73𝑚2 建議施打
3. B 肝疫苗：GFR < 30 ml/min/1.73𝑚2 、無 B 肝抗體建議施打
※說明：CKD 患者容易貧血，急性期需要輸血，透過血液可能導致 B 肝傳染。雖然血液
會經過檢驗，但是在空窗期 B 肝檢驗不出來，因此還是有感染風險。
五、 影養不良(Malnutrition)
1. CKD 患者容易有營養不良或 PEW (Protein energy wasting：蛋白質流失、肌肉質量減
少)
2. CKD Stage3、4 以上容易出現
3. 治療：尋求專業營養師治療
4. 低鹽飲食、減少脂肪、磷、鉀攝取、增加蛋白質攝取、增加碳水化合物攝取(主要熱
量來源，因為肌肉量少因此要避免蛋白質成為熱量來源而被分解)，但增加碳水化合
物攝取的同時也要用藥物避免血糖升高
5. 糖尿病患者的蛋白質攝取會減少，因為糖尿病患者會有蛋白尿，若攝取過多會導致
沉積在腎小管加速腎臟退化

六、 Fluid restriction
1. 給水量(ml) = 前一天尿量 + 500~800
2. 無感性水分散失(insensible water loss)就是指流汗、呼吸等並非從尿液所出的水分，
一天量大約為 500~800ml。因此，給水量為前一天的尿量+無感性水分散失，才不會
造成病人體內水分累積過多。

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K. CKD 的死亡率
一、 病人死亡率上升的相關指標 (Predictive marker of mortality) (※第二、三點老師跳過)
1. 營養較差及維他命 B 少的病人會死亡率較高。
2. 低蛋白血症(Hypoalbuminemia)：可能代表 protein-energy malnutrition，是血液透析病
人死亡率上升的指標。另外低白蛋白血症也與低重碳酸鹽、身體發炎狀態有關。
3. Vit D3 下降。
※師說：隨著病人 GFR 變差，他的死亡率也會增加。CKD 等級越高死亡率越高。

二、 圖表判讀：這個是把 GFR>60 的人當作 1(baseline)，隨著病人腎功能越來越差，其死亡

的風險越來越高。

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三、 CKD 病患接受洗腎或換腎治療後的死因(※CM49&M57 共筆說必考)

洗腎病人的死亡原因統計
心血管疾病所占比例最高，佔了
全部死亡原因的 40%，包含心肌
梗塞、鬱血性心衰竭、中風、心
律不整、心臟停止等等。
感染是第二高的原因。

換腎病人的死亡原因統計
所占比例最高的為其他（29%，
是因為原因太多所以此圖沒有做
細分）
。
真正佔最高比例的為
arrythmia/cardiac arrest-17%
Tumor-17%
※師說：原因還是以心血管最
多，所以在照顧 CKD 的病人時我
們要多注意心血管疾病的發生和
感染問題。
四、 有關心血管致死率在一般族群和洗腎族群病人的統計
1. 無論膚色及性別，一般人是年齡越高，心血管疾病發生比例越高。但若是洗腎病人，
不管甚麼年齡層都比一般人高。故在照顧 CKD 的病人時我們要多注意心血管問題。

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L. 衛教
一、 避免加重 CKD 惡化的因子
二、 解釋腎病變的進展
三、 告知藥物的好處與副作用
四、 避免有腎毒性的藥物
五、 飲食控制
六、 當病人腎臟很差，對他的營養狀況或生存有威脅時，要建議他做透析治療或是建議換腎

M. 管理與治療
一、 如何阻止病患腎功能變差
1. 了解最深層的原因，可治就治，不能的話就控制
2. 控制血壓(130/80 mmHg)、血糖、血脂肪
3. 避免腎毒性藥物
(1) NSAID
(2) 對腎血管狹窄的病人不要使用 ACEi 跟 ARB，但如果病人高血壓但沒有腎血管問
題反而要使用 ACEi 跟 ARB。
二、 會診與長照
1. 若病人的蛋白尿及 GFR 風險點在紅色範圍內要盡早轉介給腎臟專科醫師
2. 請營養師給病人合適的飲食
3. 腎功能變差要洗腎：準備器具如血液透析與腹膜透析的管子
4. 尚未洗腎時若有腎源即可先換腎(只限親屬)，若無則先洗腎再等大愛捐贈。
三、 藥物

高磷酸血症(hyper-phospatemia)：給磷酸結合劑
Ca acetate (健保給付) GI 中利用 Ca2+與磷酸結合
Ca carbonate (不給付)
Lanthanum carbonate GI 中利用鑭與磷酸結合
Ferric citrate GI 中利用 Fe 與磷酸結合
Sevelamer 為高分子聚合物，GI 中用 Cl-換掉磷酸根離子
副甲狀腺亢進(hyper parathyrodism)
Calcitriol (Vit D3) 直接抑制副甲狀腺素的合成

Calcimimetic (擬鈣劑) 抑制副甲狀腺

再不行就要請外科醫師開刀去破壞副甲狀腺

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貧血(Anemia)
Iron product 可能是缺鐵性貧血，若檢查發現鐵質不夠就要補鐵
Erythropoietin(EPO) 讓骨髓製造多一點紅血球
(紅血球生成素)
HIF-α 細胞缺氧所發出的訊號，濃度低：刺激腎產生 EPO →刺
激骨髓造血；濃度高：直接刺激骨髓造血

其他藥物
Ketosteril 為改造胺基酸，在經過肝臟時會經轉胺作用(見下圖)把血
液中的含氮廢物結合到我們改造過的酮酸上面，讓我們改
造過的酮酸變成有用的氨基酸，又讓血液內的廢物下降，
是個對腎功能有幫助的藥。

Kremezine 一個活性碳的物質。
有些來自腸道的細菌會產生毒素長期傷害腎臟，而這些細
菌難以用抗生素處理，而 Kremezine 進入消化道之後會吸
收毒素，造成血液中的毒素減少，造成腎功能減退的毒素
減少
四、 洗腎、換腎
1. 適應症
(1) 嚴重的代謝性酸中毒(severe metabolic acidosis)
(2) 高血鉀(hyperkalemia)
(3) 心包膜炎(pericarditis)
(4) 腦病變(encephalopathy)
(5) 難以處理的體液滯留(intractable volume overload)
(6) 營養不良(malnutrition)
(7) 周邊神經病變(peripheral neuropathy)
(8) 難以處理的腸胃症狀(intractable GI symptoms)：例如尿毒症會導致噁心、嘔吐

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2. 若是都沒有上述症狀，以下為健保給付條件：
(1) 糖尿病人：GFR <10
(2) 非糖尿病人：GFR <5
3. 治療說明
血液透析：將血液引流至人工腎臟以擴散的
方式做物質交換。

腹膜透析：在病人體內放一條腹膜透析管，
將藥水打入後，藥水會在腹膜做物質交換，
一段時間後排出髒水再重複動作。

腎臟移植：把健康腎臟種在髂股窩，將輸尿
管連入膀胱，以健康腎臟過濾血液毒素。

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4. 存活率
(1) 不論血液透析（5 年內約 41.8%）或腹膜透析（5 年內約 51.7%）存活率都不高。
(2) 換腎的存活率較高（屍腎：5 年內 75.6%；活體移植：5 年內 87.6%）
。

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