ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY”S”DENGAN TUBERKOLOSIS PARU DI

RUANG IGD NON BEDAH RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

A. Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : NY “s”
Umur : 22 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA (sederajat)
Pekerjaan : IRT
Status : Kawin
Suku/ bangsa : Makassar/ Indonesia
Tgl. MRS : 11 - 10- 2018
Tgl. Pengkajian : 11 - 10-2018, jam 09.00 wita
Diagnosa medis : TB Paru
No. R.M. : 857596
Penanggung jawab
Nama : NY”k”
Pekerjaan : Irt
Umur : 48 Thn
Hubungan : Anak Kandung

2. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan Utama
Batuk darah
B. Riwayat Kesehatan Sekarang
Batuk dialami sejak + 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit, batuk disertai
sesak nafas, keringat dingin pada malam hari dan kelemahan tubuh. Saat dikaji klien
mengeluh batuk berlendir, lendir kental dan berwarna putih, klien mengatakan sudah 4
kali batuk darah dalam rentang dua hari sebelum masuk rumah sakit , disertai sesak
nafas dan aktivitas sedikit orang lain,klien mengatakan sering muntah,klien sering mual,
dan kurang nafsu makan.
C. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien sudah pernah dirawat di rumah sakit ±2 tahun yang lalu, klien sering keluar
masuk rumah sakit karna batuk dan sesak yang dialami klien , klien perna dianjurkan
minumn obat selama 6 bulan namun terhenti pada bulan ke tiga karna klien merasa
sudah sembuh.
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien juga menderita TBC yaitu kakek dari ayah pasien dan sudah meninggal
paman pasein dan dua anak dari paman pasien juga menderita TBC
Klien memiliki satu orang suami dan belum memiliki anak, pasien tinggal di dalam satu
rumah dengan paman dan anaknya, ayah dan ibu klien, dan ke 4 saudaranya , jenis
 rumah semi permanen memiliki kamar tidur 4, dapur 1 dan ruang tamu 1, ventilasi
cukup, pencahayaan cukup.

Genogram
A B

x x x x x x x x

.
,

Ketarangan:N
A. Pihak Ayah
B. Pihak ibu
C. m : meninggal

D. : garis perkawinan

E. : garis keturunan

F. : klien
3. Primary survey

A.Kesadaran : Compos Mentis

B.keadaan umum : ceria
C.Airway
1.
Pengkajian jalan napas
 Bebas Tersumbat
√
Trachea di tengah :  Ya Tidak
√
a. Resusitasi : pemberian 02 binasal kanul 4 liter
b. Re evaluasi : √-

2. Masalah keperawatan : Pola Nafas Tidak Efektif Behubungan Dengan Hiperventilasi
3. Intervensi/ Implementasi : - ITERVENSI
- Berikan 02 4 liter, metode binasal kanul
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- IMPLEMENTASI
- Memberikan o2 4 liter/menit dengan metode binasal kasul
- Hasil: klien merasa nyaman setelah terpasang o2 4 liter
- Menganjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
-Hasil: Kien beristirahat dan mengerti cara melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hasil: Klien merasa Nyman dengan posisi duduk
- Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Hasil: terdengan suara weezing disemua lapang paru
4. Evaluasi : S- klien mengatakan masih merasa sesak
O- Pernapasan 24x/menit
A- Setelah dilakukan implementasi selama 10 menit masalah pola nafas
tidak efektif belum teratasi
P- Lanjutkan intervensi
1. Berikan o2 liter, metode binasal kanul
2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
D. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas :  Ya Tidak
c. Respirasi : 26 x/menit
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : napas cepat, dan ada suara napas tambahan (weezing)
f. Saturasi 02 : 100%
g. Assesment : bersiha jalan nafas belum terasi
h. Resusitasi : pemberian o2 binasal kanul 4liter
i. Re evaluasi :-
 2. Masalah keperawatan : bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan banyaknya
mukus
3. Intervensi/Implementasi :-INTERVENSI KEPERAWATAN
- Berikan 02 4 liter, metode binasal kanul
- Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- IMPLEMENTASI
- Memberikan o2 4 liter/menit dengan metode binasal kasul
- Hasil: klien merasa nyaman setelah terpasang o2 4 liter
- Menganjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
-Hasil: Kien beristirahat dan mengerti cara melakukan teknik
relaksasi nafas dalam
- Memposisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
- Hasil: Klien merasa Nyman dengan posisi duduk
- Mengauskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
- Hasil: terdengan suara weezing disemua lapang paru
5. Evaluasi : S- klien mengatakan masih merasa sesak
O- Pernapasan 24x/menit
A- Setelah dilakukan implementasi selama 10 menit masalah pola nafas
tidak efektif belum teratasi
P- Lanjutkan intervensi
1. Berikan o2 liter, metode binasal kanul
2. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam
3. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
E. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tensi : 120/64 mmHg
b. Nadi : 86 x/menit
Kuat , Regular
c. Suhu axial : 37,6oC
d. Temperatur kulit : Hangat
e. Gambaran kulit:
1) Warna sawo matang
2) Kulit nampak kering
f. Pengisian kapiler >2 detik
g. Hb : 17,1 g/dl
h. Assesment :
i. Resusitasi : -
j. Re evaluasi :
4. Pengkajian Kasus Kelolaan

a. Persepsi Kesehatan/ Manajemen Kesehatan

 Klien sudah mengetahui tentang penyakit yang dideritanya, dan pernah dianjurkan oleh
dokter untuk berobat selama 6 bulan namun terputus pada bulan ketiga karna klien
menganggap penyakitnya sudah sembuh.

b. Eliminasi
Perkemihan : klien BAK 5-6x sehari, tidak ada kesulitan BAK, konsistensi urine warna
kuning pekat dan bau khas, BAK menggunakan urinal dan dilakukan di tempat tidur.
Pencernaan : klien BAB 1x sehari dengan konsistensi lembek warna kuning, tidak ada
kesulitan BAB, BAB menggunakan alat bantu dan dilakukan di tempat tidur.
Integumen : klien mengatakan sering berkeringat dingin pada malam hari.
c. Aktivitas dan Latihan
Aktivitas 0 1 2 3 4
Mandi 
Berpakaian 
Eliminasi 
Mobiliasasi 
Pindah 
Ambulasi 
Naik tangga 

Ket : 0 : mandiri, 1 : dibantu sebagian, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain
dan alat, 4 : tidak mampu. Klien mengalami sesak nafas, frekuensi pernafasan 24 xs/
mnt. Jenis pernafasan torakul abdominal.
d. Kognitif Perseptual
Klien mengatakan sudah mengerti tentang penyakitnya, kesadaran compos mentis,
merespon terhadap rangsangan nyeri, pendengaran baik, penglihatan baik,
pembicaraan terarah dapat berinteraksi dengan orang lain.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit : klien beristirahat dengan baik, tidur siang 15.00-7.00 wita, tidur
malam 20.00-06.00 wita, tidak pernah menggunakan obat tidur
Saat dikaji : klien tidur siang pukul 13.00-16.00 wita, tidur malam 20.00-05.00
wita, klien sering terbangun sekali-kali jika batuk.
f. Konsep Diri
Identitas : klien berjenis kelamin perempuan dan senang dengan identitasnya
sebagai perempuan
Harga diri :klien merasa bahwa ia berharga bagi anggota keluarga yang lain dan ingin
segera cepat sembuh.
Ideal diri :klien tidak dapat menjalankan tugasnya sebagai petani karena sakit.
Gambaran diri : klien merasa ia adalah seorang anggota masyarakat yang baik dan kepala
keluarga yang baik.
Peran :klien bekerja sebagai ibu rumah tangga yang rajin dan sebagai istri yang baik
bagi anggota keluarganya.
g. Pola Koping – Intoleransi Stres
Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya kepada Tuhan dan tim medis tentang
kondisi penyakitnya, tingkat kecemasan ringan dengan tanda-tanda klien menyerahkan
kesembuhannya pada Tuhan Yang Maha Esa dan tim medis, N : 80x/ mnt, R : 22x/ mnt,
 ekspresi wajah tampak tenang karena klien percaya ia bisa disembuhkan. Dalam
mengatasi masalah klien sering meminta bantuan orang lain.
h. Pola Peran – Hubungan
Hubungan klien dengan anggota keluarga berjalan dengan baik. Klien bekerja sebagai
seorang ibu rumah tangga, sudah menikah. Klien dapat berinteraksi dengan orang lain baik.
i. Pola Seksual – Reproduksi
Klien sudah menikah, mempunyai 1 orang anak, suami masih hidup. saat dikaji klien
mengatakan sementara hamil 3 bulan.
j. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam, klien percaya dan yakit pada TYME.

5. Pemeriksaan Fisik

TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 80 x/ mnt
R : 26x/ mnt
SB : 36,5oC
BB : 40 kg
Head to Toe
- Kepala
Inspeksi : warna rambut hitam, kebersihan terjaga, bentuk kepala bulat
Palpas i : nyeri tekan tidak ada
- Mata
Inspeksi : sclera tidak ikterus, konjungtiva anemis, pupil bulat
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
- Hidung
Inspeksi : bentuk simetris, sekret tidak ada
Palpasi : nyeri tekan tidak ada
- Mulut
Inspeksi : bibir tampak kering, gigi berlubang, mukosa lembab, bau
mulut tidak ada
- Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
- Thorax/ dada
Inspeksi : simetris kiri dan kanan
Palpas i : stem fremitus kiri dan kanan
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : ronchi +/ +, wheezing +/ +a
- Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : lemas, nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa
Perkusi : tidak kembung
Auskultasi : bising usus normal (6-35 x/mnt)
- Ekstremitas
 Atas : akral hangat, tidak ada oedem, tangan kanan terpasang
infuse dextrose 5% 20 gtt/ mnt
Bawah : akral hangat, tidak ada odem

6. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

- Tcm mycobacterium tuberculosa
(Genexpert)
- Specimen - Dahak -
- Deteksi mycobacterium tuberculosa - Terdeteksi Tinggi - Tidak Terdeteksi
- Test rifampicin - Resisten - Sensitif
7. Terapi

Nama obat raute Dosis obatIndikasi pemberian

obat
Asam traneksamat intravena 500 mg/12 Batuk darah
Jam
Vit C intravena 1 amp/12 Batuk darah
jam
Vit K Intravena 1 Amp/12 Batuk Darah
jam

8. Klasifikasi Data

Data Subjektif Data Objektif

-Auskultasi paru ronchi +/ +,

-Klien mengeluh batuk berlendir bercampur darah wheezing +/ +
-Klien mengeluh sesak nafas -BB sebelum sakit: 46 kg, BB
-Klien mengeluh mengalami penurunan nafsu makan sesudah sakit: 40 kg
-Klien mengeluh mengalami penurunan berat badan - TTV: TD. 130/80 mmHg, N: 80
-klien mengatakan sering muntah, X/mnt, R:26x/mnt, S: 36,5oc
-Pasien Nampak batuk dan ada
secret
-klien sering mual,
-dan kurang nafsu makan.
-Pasien Nampak Sesak
-Pernapasan Dangkal
 ANALISA DATA
INISIAL PASIEN : NY”S”
RM : 857596
Ruang : IGD NON BEDAH
No Data Masalah Keperawatan
1. DS : Ketidakefektifan Bersihan
 Pasien mengatakan sesak batuk Jalan Nafas
berlendir bercampur darah
 Pasien mengatakan sesak nafas
DO :
 Pasien nampak sesak
 P : 26 x/i
 Pasien nampak batuk dan ada sekret
 Suara nafas ronchi bilateral

2. DS : Ketidakefektifan Pola Nafas

 Pasien mengatakan sesak
DO :
 Pasien nampak sesak
 P : 26x/i
 Pernafasan dangkal
 TTV :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80 x/mnt
- P : 26 x/mnt
- S : 36,50C
3. DS: Ketidakseimbangan nutrisi
 Klien mengeluh mengalami penurunan kurang dari kebutuhan tubuh
nafsu makan berhubungan dengan ketidak
 Klien mengeluh mengalami penurunan mampuan untuk memasukkan
berat badan atau mencerna nutrisi oleh
 klien mengatakan sering muntah, karena faktor biologis
DO:
 klien sering mual,
 Dan kurang nafsu makan.
 BB sebelum sakit: 46 kg, BB sesudah
sakit: 40 kg
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
INISIAL PASIEN : NY”S”
RM : 857596
RUANGAN : IGD NON BEDAH

TGL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN TGL TERATASI
DITEMUKAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
b/d mukus yang berlebihan
Domain 11 :
Keamanan / Perlindungan
8 – 10 -2018 -
Kelas 2 :
Cedera Fisik
Kode : 00031

2. Ketidakefektifan pola nafas

Domain 4 : Aktivitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons kardiovaskuler /
Pulmonal 8– 10 - 2018 -
Kode : 00032

3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan ketidak mampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi
oleh karena faktor biologis 8-10-2018
 INTERVENSI KEPERAWATAN

INISIAL PASIEN : NY”S”

RM : 857596
RUANGAN : IGD NON BEDAH

Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(NOC) (NIC)
1 Ketidakefektifan bersihan Setelah dilakukan asuhan 3140. Manajemen Jalan
jalan nafas b/d mukus keperawatan selama 1 x 6 jam, Nafas
yang berlebihan jalan nafas pasien 1. Monitor status
menunjukkan kriteria hasil : pernafasan dan O2
Status Pernafasan : pasien
a. Frekuensi pernafasan 2. Posisikan pasien
dalam batas normal untuk memaksimalkan
b. Suara auskultasi nafas ventilasi
dalam batas normal 3. Ajarkan pasien batuk
c. Akumulasi sputum tidak efektif
ada 4. Anjurkan pasien
d. Batuk tidak ada minum air hangat
5. Lakukan nebulizer
bila perlu
6. kolaborasi pemberian
obat antikoagulan

2. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan asuhan Vital Sign Monitoring :

nafas keperawatan selama 1 x 6 jam, 1. Monitor tanda-tanda
pola nafas pasien vital
menunjukkan kriteria hasil : 2. Monitor frekuensi,
a. Frekuensi pernafasan irama dan kedalaman
dalam batas normal pernafasan
b. Tidak ada suara nafas 3. Auskultasi suara nafas
abnormal dan catat adanya suara
c. Tanda-tanda vital dalam tambahan
batas normal 4. Berikan O2 sesuai
instruksi
3. Ketidakseimbangan a. status nutrisi: status nutrisi  Kaji adanya alergi
nutrisi kurang dari adekuat makan
kebutuhan tubuh b. status nutrisi: intake makan  monitor adanya
berhubungan dengan dan minum penurunan berat
ketidak mampuan untuk setelah dilakukan tindakan badan
memasukkan atau keperawatan selama 2 hari  monitor mual dan
mencerna nutrisi oleh diharapkan nutrisi yang muntah
karena faktor biologis kurang dapat teratasi dengan  anjurkan banyak
kriteria: minum
 Albumin Serum  informasikan kepada
 Pre Albumin Serum pasien dan keluarga
 Hematocrit tentang manfaat
 Total Iron Binding pentingnya nutrisi
Capacity  anjurkan pasien
 Jumlah Limfosit makan sedikit-sedikit
tapi sering
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
INISIAL PASIEN : NY”S”
RM : 857596
RUANGAN : IGD NON BEDAH

Diagnosis Hari /
Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Keperawatan Tanggal
Ketidakefektifan 08-10- Airway Management Pukul 13.20 Wita
bersihan jalan nafas 2018 08.10 1. Memonitor status pernafasan dan O2 pasien S:
Hasil :  Pasien mengatakan batuknya berkurang
 P : 26 x/i  Pasien mengatakan lebih baikan setelah
 Terpasang O2 4 liter / menit diuap
08.13  nafas dangkal
2. Memposisikan pasien untuk memaksimalkan O :
ventilasi  Pasien nampak sesak
Hasil :  P : 27 x/i
 Posisi yang diberikan fowler  Terpasang NRM 5 liter/menit
 Pasien mengatakan nyaman dengan posisi  Pasien nampak batuk dan ada sekret
yang diberikan  Pasien melakukan batuk efektif secara
mandiri
3. Mengajarkan pasien batuk efektif
08.16 Hasil : A : Masalah belum teratasi
 Pasien mengatakan mengerti dengan yang P : Lanjutkan intervensi
diajarkan perawat Airway Management :
 Pasien mampu melakukan batuk efektif 1. Monitor status pernafasan dan O2
dengan cara menarik nafas kemudian batuk pasien
dan menutup mulut saat batuk dengan 2. Posisikan pasien untuk
tissue atau kain memaksimalkan ventilasi
 Nampak adanya sekret yang keluar kental 3. Ajarkan pasien batuk efektif
dan berwarna agak kemerahan 4. Anjurkan pasien minum air hanat
4. Menganjurkan pasien minum air hangat 5. Lakukan nebulizer pada pasien
08.20
Hasil :
 Pasien mengatakan minum air hangat 1-2
gelas
09.00
 5. penatalaksanaan pemberian obat antigualan
Hasil:
 klien telah diberikan obat asam traneksabat
500 mg/iv

Ketidakefektifan 08-10- Vital Sign Monitoring : Pukul 13.30 Wita

pola nafas 2018 09.30 1. Monitotr tanda-tanda vital pasien S:
Hasil :  Pasien mengatakan sesaknya berkurang
 TD : 130/80 mmHg O:
 N : 80 x/i  Pasien nampak sesak
 P : 26 x/i  Frekuensi pernafasan 27 x/i
 S : 36,5 C  Suara nafas ronchi bilateral
2. Memonitor frekuensi, irama dan kedalaman  Pernafasan dangkal
09.40 pernafasan A : Masalah blum teratasi
 Pasien mengatakan sesak
 Pernafasan 30 x/i
 Irama reguler P : Lanjutkan intervensi
 pernapsan Dangkal 1. Monitor tanda-tanda vital
09.43 2. Monitor frekuensi, irama dan
3. Mengauskultasi suara nafas dan catat adanya
suara tambahan kedalaman pernafasan
 Suara nafas ronchi bilateral 3. Auskultasi suara nafas dan catat
 Tidak ada suara nafas tambahan adanya suara tambahan
4. Berikan O2 sesuai instruksi
4. Memberikan O2 sesuai instruksi
Hasil :
 terapasang O2 5 liter/menit dengan binasal
kanul
Ketidakseimbangan 08-10- 10:30 1. mengkaji adanya alergi makan PUKUL 13:40
nutrisi kurang dari 2018 Hasil: S:
kebutuhan tubuh  pasien mengatakan tidak ada alergi  klien mengatakan berat badannya
berhubungan makanan menurun drastis saat sakit
dengan ketidak 11:00 2. memonitor adanya penurunan berat badan  klien mengatakan masih susah
mampuan untuk  BB sebelum sakit 46 kg menghabiskan porsi makanan yang
memasukkan atau  BB saat sakit 40 kg diberikan
mencerna nutrisi O:
oleh karena faktor 11:30 3. memonitor mual dan muntah  klien terlihat kurus
biologis  klien terlihat mual dan 4 kali muntah  BB 40 kg
 klien masih mual dan muntah
11:35 4. menganjurkan banyak minum A:
 klien menghabiskan 2-3 gelas/ hari  setelah dilakukan tindakan
keperawatan semala 30 menit
11:40 5. menginformasikan kepada pasien dan keluarga kebutuhan nutrisi klien belum
terpenuhi
tentang manfaat pentingnya nutrisi P:
 klien dan keluarga mengerti cara  lanjutkan intervensi
menyiapkan nutrisi yang baik dan  monitor adanya penurunan BB
kegunaannya bagi tubuh  monitor mual dan muntah
12:00  menganjurkan banyak minum
6. menganjurkan pasien makan sedikit-sedikit tapi  menginformasikan kepada pasien dan
sering keluarga
 klien hanya menghabiskan setengah tentang manfaat pentingnya nutrisi
porsi (mangkok pasien)  menganjurkan pasien makan sedikit-
sedikit tapi sering
 kolaborasi pemberian anti emetik