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Volumen

Volumen VIII
VII
XII --- Número
Número
Número 4/2009
2/2016
1/2010

Reparación
Artrosisy regeneración
cervical
del cartílago articular:
fundamentos
Consolidación
y técnicas quirúrgicas
de las fracturas

992016

PUBLICACIONES PERMANYER
PERMANYER
www.permanyer.com
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Arthros
DIRECTOR
A. Rodríguez de la Serna
Consultor de Reumatología. Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona

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Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona
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Jefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe de Servicio de Reumatología
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Jefe Clínico de Reumatología
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Arthros

Sumario
Consolidación de las fracturas

Artículo de revisión
Consolidación de las fracturas 5

Bibliografia comentada
¿La implantación de una prótesis total de cadera afecta a la calidad
de vida sexual? BMC Musculoskelet Disord. 23
Características clínicas de la gente mayor con dolor articular
en múltiples localizaciones y la utilización de intervenciones
terapéuticas: datos de un estudio de cohortes prospectivo BMC Musculoskelet Disord. 24
Explorando las razones para analizar la inconsistencia
de los ensayos publicados con ácido hialurónico intraarticular
para el tratamiento de la osteoartritis: análisis de metaregresión
de ensayos aleatorizados Semin Arthritis Rheum. 25
Evaluación preclínica de condroitín sulfato marcado con Tc99m
para la monitorización de la degeneración del cartílago
en la osteoartritis Nucl Med Biol. 26
El tratamiento combinado con ejercicio en deambulación
y estimulación neuromuscular eléctrica de antagonistas
en resistencia mejora la fuerza muscular, la función física
y la gonalgia en osteoartritis sintomática de rodilla:
estudio de un solo brazo J Strength Cond Res. 27
Asociación entre la presencia de derrame articular y los niveles
de expresión génica circulantes: metaanálisis F1000Res. 28
Niveles plasmáticos y en líquido sinovial de metaloproteinasa 13
y factor de necrosis tumoral a en pacientes con osteoartritis tardía Acta Orthop Traumatol Turc. 29
Asociaciones entre medidas de composición corporal
de obesidad y la osteoartritis radiográfica en ancianos:
datos del estudio Dong-gu BMC Musculoskelet Disord. 30
Ensayo aleatorizado y controlado para evaluar un programa
de ejercicio basado en la fisioterapia tras prótesis total de cadera Physiotherapy. 31
Comparación de los niveles de citocinas en líquido sinovial
entre lesión de la rodilla traumática y la osteoartritis
en etapa terminal J Knee Surg. 32
Artículo de revisión

Consolidación de las fracturas


I. Proubasta Renart1 y A. Rodríguez de la Serna2

RESUMEN

Las fracturas óseas pueden convertirse en un problema importante, cuando el


proceso de consolidación de las mismas, no se produce de una manera normal. En
el presente artículo se analiza de forma inicial, cual es la forma en que el organismo
realiza la consolidación normal de las fracturas, valorando las tres etapas de:
inflamación, reparación y remodelación. Posteriormente, se valora cual ha sido
la evolución de las técnicas quirúrgicas, y la utilización de diversos implantes, en
forma de diferentes placas y tornillos, para conseguir una mejor y más eficaz fijación
de los extremos óseos fracturados. Se analiza de forma específica, por su importancia
epidemiológica, lo que ocurre con las fracturas en los pacientes con problemas
especiales como son: jóvenes con prácticas deportivas, osteoporosis, enfermos
reumáticos y personas sometidas a tratamiento con bifosfonatos. Este último tema
ha suscitado importante controversia en los últimos tiempos, por la frecuencia con
que los mismos son utilizados en la población general, y la aparición de fractura
atípicas o la dificultad para la consolidación, en consonancia con una disminución
de la actividad osteogénica normal, por inhibición de los osteoclastos; sin embargo,
el problema no ha podido ser aclarado con rotundidad, y en la práctica clínica se
utilizan algunos bifosfonatos como el ácido zoledrónico, para acelerar la consolidación
de algunas fracturas, como las de cuello de fémur en los ancianos y las fracturas por
insuficiencia. Finalmente, se realiza una revisión del estado actual de los injertos en
el tratamiento de las fracturas óseas, y de la osteogénesis por distracción.
Palabras clave: Fracturas. Consolidación. Injertos.

1
Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología
2
Servicio de Reumatología
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
Barcelona
6 Arthros

reproducen los procesos de osificación endocon-


INTRODUCCIÓN dral que tienen lugar en la formación del tejido
óseo en el periodo embrionario (Fig. 1).

El hueso difiere de los otros tejidos del cuerpo


Inflamación
humano por la capacidad de autorrepararse des-
pués de una fractura, restituyendo el hueso lesio- La finalidad de esta respuesta inflamatoria es la
nado hasta su estado original. Lo único que se limpieza del foco de fractura para preparar el
pide al cirujano ortopédico es estabilizar la frac- terreno a la consolidación. Se inicia inmediata-
tura mediante el contacto entre sus fragmentos y mente después de producirse la fractura, y el
restablecer la anatomía normal, ya que el proce- primer proceso que tiene lugar es el flujo de
so de consolidación ósea se encuentra bajo el sangre, que, desde el sistema circulatorio dañado,
control de factores biológicos y mecánicos. El tanto de la cavidad medular como del periostio
conocimiento de estos factores constituye un y músculos adyacentes, forma el hematoma en
prerrequisito fundamental para entender la con- la zona de la fractura. A partir del mismo, el
solidación de las fracturas bajo diversas circuns- mecanismo de coagulación se activa e intenta
tancias, las cuales las iremos detallando en este detener la hemorragia. Se forma así un coágulo
trabajo. de fibrina, al que se adhieren las plaquetas de la
sangre. Dichas plaquetas inician la liberación de
mediadores vasoactivos y factores de crecimiento.
CONSOLIDACIÓN NORMAL Asimismo, llegan al lugar células inflamatorias;
DE LAS FRACTURAS en primer lugar, los leucocitos polimorfonuclea-
res, seguidos por los macrófagos, que eliminan
el tejido necrotizado de los extremos de los frag-
Una fractura ósea supone la interrupción de la
mentos de la fractura2.
continuidad del esqueleto, con la consiguiente
pérdida de la función mecánica del mismo. Toda Después de la primera semana, el coágulo es in-
fractura produce un daño en el sistema circula- vadido por capilares neoformados y fibroblastos,
torio, el cual desencadena todo el proceso de la que lo transforman en tejido conjuntivo embrio-
consolidación. Este proceso, que empieza en el nario de granulación con mamelones vasculares
mismo momento de su producción, pasa por intensamente activos. Posteriormente, el hema-
tres etapas biológicas: inflamación, reparación toma organizado será invadido por los vasos
y remodelación del callo1. En estas etapas se procedentes de capilares periósticos, endósticos

Fase Fase de Fase de


inflamatoria reparación remodelación
Intensidad de respuesta

10%
40%
70%
Tiempo

Figura 1. Intensidad de respuesta y duración relativas de cada una de las tres etapas de la consolidación ósea.
Consolidación de las fracturas 7

y del sistema haversiano. Este tejido será ocupa- La estructura se adapta a la función, reforzando
do por células mesenquimales pluripotenciales unas partes y reabsorbiendo otras, y orientando
desde los tejidos vecinos y del endotelio de los las trabéculas en un sentido funcional según las
capilares que invaden el hematoma, con sus fi- líneas de fuerza y tracción. El tiempo necesario
bras de colágeno y células osteogénicas, que se para la recuperación de las propiedades mecáni-
transformará, después de algunas semanas, en car- cas depende de muchos parámetros, como el tipo
tílago y hueso. En el callo fibroso entre los extre- de fractura, las características del paciente, el
mos fracturarios, formado a partir del coágulo or- tratamiento aplicado, etc. Sin embargo, se puede
ganizado, existen diferentes zonas. En unas, los decir que la remodelación total de un hueso
fibroblastos se transforman en osteoblastos, y a largo puede durar cerca de un año3,4,6.
partir de estos se forma directamente hueso. En
Con respecto a la histología ósea, se han descrito
otras, surgen islotes de células cartilaginosas por
dos tipos básicos de consolidación según la
metaplasia de las células del tejido de granulación
estabilidad de la fijación empleada sobre los
que siguen el modelo endocondral y, en algunas
fragmentos de fractura:
otras, permanece tejido fibroso que forma trabé-
culas óseas2,3. – Consolidación primaria o intramembranosa: se
produce cuando existe un contacto absoluto
La inflamación es la etapa más corta del proceso
entre los fragmentos óseos (reducción anató-
de consolidación de la fractura y va seguida por
mica) y, por lo general, se obtiene mediante la
la fase de reparación.
reducción abierta y fijación interna. Este tipo
de consolidación raramente se observa en la
Reparación naturaleza. La regeneración ósea se desarrolla
a partir de los sistemas haversianos y no nece-
El proceso de reparación consiste en la síntesis sita del proceso de remodelación.
por parte de las células óseas de nueva matriz
– 
Consolidación secundaria, indirecta o endo-
ósea orgánica y su posterior osificación hasta
condral: se produce en la mayoría de los casos
producir hueso fibroso. Las células que llevan a
tratados mediante inmovilización enyesada, y
cabo la producción de la matriz ósea orgánica
depende de la formación de callo fibrocartila-
son los osteoblastos, que se forman a partir de
ginoso que madura a cartílago mineralizado y
las células mesenquimales pluripotenciales, con
finalmente a hueso. El callo se forma a conse-
la intervención de algunas moléculas bioactivas
cuencia de una reacción fisiológica al movi-
como la proteína morfogenética del hueso (BMP).
miento interfragmentario mediante la participa-
Estas células proceden tanto del mismo lugar de
ción de células osteoprogenitoras provenientes
la fractura (concretamente de la membrana inter-
del periostio y de células indiferenciadas mul-
na del periostio) como de lugares distantes a
tipotenciales mesenquimatosas.
través de la corriente sanguínea. La combinación
de osteoblastos, matriz cartilaginosa y hueso fibro-
so recibe el nombre de callo de fractura, producto
del proceso de reparación de la fractura y del «CONCEPTO DIAMANTE» DE LA
cual tendrá lugar la remodelación ósea4,5. CONSOLIDACIÓN NORMAL
DE UNA FRACTURA
Remodelación
El «concepto diamante», descrito por Giannoudis,
La remodelación es la etapa más larga del pro- es el requisito indispensable para que la conso-
ceso de consolidación de una fractura. Durante lidación de una fractura tenga éxito7. Este con-
esta fase, el hueso fibroso o callo sufre, conse- cepto está construido por cuatro pilares funda-
cutivamente, reabsorción y deposición hasta ad- mentales: a) células osteogénicas, que inician la
quirir una estructura más organizada, correspon- reparación; b) construcción de un andamio os-
diente al hueso lamelar, con las fases orgánica y teoconductor; c) fabricación de factores de cre-
mineral mejor alineadas para resistir las tensio- cimiento osteoinductivos, como las BMP, y d)
nes locales. estabilidad mecánica (Fig. 2).
Paralelamente al proceso biológico descrito, el Estos cuatro pilares se completan con otros dos
hueso experimenta una evolución en sus propie- parámetros muy significativos: la vascularización
dades mecánicas hasta que se recuperan sus va- en el sitio de la fractura y la biología del propio
lores de resistencia y módulo previos a la fractura. paciente.
8 Arthros

Vascularización

Tornillo compresor
Células Andamio
osteogénicas osteoinductivo Figura 3. Placa de Danis o también denominada placa
coaptadora. Suprime la movilidad interfragmentaria, aumen-
tando la estabilidad de la fijación mediante la compresión
Biología ejercida con el tornillo lateral.
del
paciente
Tensor

Entorno Factores de
mecánico crecimiento

Vascularización

Figura 2. El «concepto diamante» de la consolidación de


las fracturas óseas.

Figura 4. Placa rígida AO con el sistema tensor para


aplicar compresión en el foco de fractura.
CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS
TRATADAS CON FIJACIÓN INTERNA

la necesidad de la compresión entre los fragmentos


Ante una fractura estable, la inmovilización en-
fracturarios. Para ello utilizó una placa a la que
yesada es suficiente. Sin embargo, para la mayo-
llamó «coaptora» y que suprimía la movilidad
ría de fracturas es necesario un implante interno
interfragmentaria, favoreciendo su estabilidad
adicional que garantice tal estabilidad, aunque
(Fig. 3). Observó, además, que la consolidación
tal implante puede alterar considerablemente el
obtenida con esta placa se conseguía sin produ-
proceso biológico normal y la mecánica durante
cir callo externo. A este tipo de consolidación la
la consolidación de la fractura y después de ella.
llamó «consolidación autógena», lo que hoy se
Es por ello que, desde hace años, se vienen in-
conoce como consolidación primaria. Este revo-
troduciendo nuevos materiales, conceptos y di-
lucionario concepto influyó en el diseño poste-
seños en los implantes, con el fin de reducir al
rior de todas las placas9.
máximo el daño vascular y el de los tejidos blan-
dos perifracturarios en un intento de comprome- En 1965, Müller, et al. presentaron un nuevo
ter al mínimo la normal consolidación de la frac- diseño que permitía la compresión de los frag-
tura. Asimismo, se ha demostrado también que mentos mediante un tensor que se aplicaba entre
con dichos diseños se reduce el área de necrosis la placa y el hueso (Fig. 4).
en y alrededor de las áreas de contacto óseo,
La placa en cuestión era más sólida y más gruesa
minimizando así el desarrollo de infecciones.
(4,5 mm de diámetro) que la de Danis, con lo que
la rigidez del montaje no permitía ningún movi-
Placas miento entre los fragmentos de la fractura10,11 y,
en consecuencia, la ausencia de callo perióstico.
La utilización de placas para la fijación interna Es por ello que la formación de este era un signo
de las fracturas se inició en 18958. No obstante, de inestabilidad. Posteriormente, el uso del tensor
fueron abandonadas por problemas de corrosión. fue abandonado en favor de la placa con agujeros
Las mejoras introducidas en la formulación de ovales. La placa así diseñada se la conoce con el
los materiales evitaron dichos problemas, aunque nombre de placa de compresión dinámica (DCP),
la debilidad estructural y la inestabilidad resul- pues con la colocación excéntrica de los tornillos
tante de la fijación continuaban siendo un pro- en los orificios ovales se produce la compresión
blema. No fue hasta 1949 que Danis reconoció del foco de fractura (Fig. 5).
Consolidación de las fracturas 9

Figura 7. Dibujo que muestra los dos tipos de consolida-


ción ósea después de una osteotomía fijada con una
placa a compresión unicortical rígida. En la cortical in-
Figura 5. Placa de compresión dinámica. Obsérvese que mediatamente debajo de la placa no hay espacio inter-
la colocación excéntrica de los tornillos en los orificios fragmentario y la consolidación es de tipo primaria. En
ovales permite la compresión del foco de fractura. cambio, en la cortical opuesta, donde existe una peque-
ña brecha ósea, se produce una invasión vascular prove-
niente de la cavidad medular y la acción de células
mesenquimales que sintetizan hueso laminar en ángulo
recto con respecto al eje longitudinal del hueso y, en
consecuencia, con un periodo mayor de remodelación.

Sin embargo, tanto si se aplica una placa de


compresión rígida como dinámica, se observa
que la compresión aplicada disminuye lentamen-
te durante un periodo de tiempo, reduciéndose
en cerca del 50% en dos meses. Esta disminu-
ción lenta de la compresión no está causada por
el acortamiento y reabsorción de los extremos
óseos, sino que es el resultado de la remodela-
Figura 6. Placa LC-DCP. Obsérvese que la superficie de ción haversiana bajo la placa y los tornillos.
la placa en contacto con el hueso no es lisa con el fin de Cuando no existen soluciones de continuidad y
evitar una compresión excesiva entre la placa y el hueso. los extremos de la fractura se mantienen juntos
con rigidez, no hay crecimiento interno de célu-
las mesenquimatosas desde el periostio o el en-
Con el fin de disminuir el contacto entre la pla- dostio y, por tanto, no se objetiva callo externo.
ca y el hueso y, en consecuencia, minimizar el La remodelación haversiana activa se observa a
daño vascular por debajo de la placa, se diseñó partir de la cuarta semana por la proliferación de
un nuevo tipo de placa (LC-DCP) en que dicho los conductos haversianos a lo largo del eje lon-
contacto se redujo a la mitad (Fig. 6). gitudinal del hueso, es decir, existe un periodo
inactivo que viene condicionado por la lesión
A pesar de todas estas modificaciones, la colo-
tisular inicial en el lugar de la fractura12.
cación de placas inhibe la formación de callo
perióstico, pues los extremos óseos se unen di- Aunque la consolidación ósea primaria se refiere
rectamente mediante la remodelación haversiana. a la unión sin formación de callo externo, esta
Esta remodelación tiene dos funciones principa- afirmación no siempre se observa en el ser vivo.
les: la revascularización de los cabos necróticos La producción de una pequeña cantidad de callo
de la fractura y la reconstitución de la unión en el lado opuesto a la placa de compresión
intracortical. Los tres requisitos para la remode- indica que hay suficiente movilidad interfrag-
lación haversiana a través del lugar de la fractura mentaria para permitir una cantidad pequeña de
son: una reducción exacta, una fijación estable y callo (Fig. 7). Si esta movilidad es excesiva o dura
la existencia de aporte sanguíneo suficiente. mucho tiempo, o ambas cosas, la placa falla a
10 Arthros

canal medular se repara con el tiempo sin ma-


yores consecuencias13. En una sección transver-
sal de la porción diafisaria de un hueso largo, se
considera que los dos tercios internos de la cor-
tical están irrigados por vasos endósticos y el
tercio externo restante por vasos procedentes de
Figura 8. Clavo de Küntscher. En el recuadro superior a las partes blandas (Fig. 9).
la derecha puede observarse el detalle del extremo pro-
ximal del clavo, el cual presenta una sección abierta en La vascularización de la cortical es un equilibrio
forma de trébol. entre el aporte externo y el interno; cuando falla
uno de ellos, es reemplazado por el otro, y cuan-
do hay alteraciones en una zona determinada,
esta recibe sangre desde puntos más proximales
través de la carga cíclica. Sin embargo, una leve
y distales. La revascularización de la cortical ne-
movilidad con la formación subsiguiente de callo
crótica proviene de dos fuentes. Una es la circu-
opuesto a la placa puede ser ventajosa, ya que
lación medular regenerativa a través de las arte-
conduce a una consolidación más precoz y más
riolas pequeñas de la nueva membrana endóstica
fuerte13-15. No obstante, existen fracturas que
que se forma dentro de las grietas alrededor del
consolidan sin formación de callo y, sin embargo,
clavo intramedular. La otra es una circulación
pasan por las tres fases antes descritas para la
extraósea nueva proporcionada por grandes ar-
consolidación secundaria. Ejemplos de ello son
terias derivadas de los tejidos blandos circundan-
las fracturas de escafoides y de astrágalo, cuyas
tes con ramas que atraviesan el espesor total del
superficies óseas están en su mayor parte recu-
callo externo. Este aporte sanguíneo perióstico
biertas de cartílago.
no es el mismo que el de la circulación periós-
tica de un hueso largo normal. En realidad, son
Clavos intramedulares arteriolas periósticas que entran en la cortical por
donde el periostio está solo adherido de forma
La colocación cerrada de clavos intramedulares laxa. Esta nueva circulación sanguínea extraósea
es, desde hace años, el tratamiento de elección es un fenómeno transitorio que ayuda a la repa-
en la mayoría de las fracturas diafisarias de los ración inicial de la cortical.
huesos largos. Al parecer, fue Hey-Groves, en
Hacia los tres meses después de la introducción
1918, quien insertó el primer dispositivo intra-
de un clavo intramedular, una gruesa membrana
medular metálico en una fractura de fémur por
endóstica muy vascularizada cubre todo el con-
bala durante la Primera Guerra Mundial16. Sin
ducto del clavo y, en ese momento, aparecen
embargo, a quien se le debe la universalidad de
arterias intracorticales.
la cirugía intramedular moderna es a Küntscher,
quien diseñó, en 1940, un clavo con una sección El fresado puede tener, además de su acción
abierta en hoja de trébol que permite introducir sobre la circulación medular, efectos colaterales
clavos de mayor diámetro que el canal óseo, de mayor importancia como la necrosis ósea, por
facilitando su introducción al comprimirlo y per- exceso de calor, y la embolia grasa, al aumentar
mitiendo su expansión para adaptarse al tamaño la presión del canal medular. Además, no debe-
de la cavidad medular17 (Fig. 8). mos olvidar la merma mecánica que produce el
fresado al disminuir el grosor de la cortical13.
A partir del clavo de Küntscher han aparecido en
el mercado multitud de modelos para aplicacio-
nes con fresado y sin fresado en el fémur. El bajo
riesgo de pseudoartrosis e infección recortó la
estancia hospitalaria y la rápida recuperación CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS
funcional, incentivando el ímpetu por extender TRATADAS CON FIJADORES EXTERNOS
y aplicar estas técnicas a otros huesos largos,
como la tibia, el húmero, etc. Sin embargo, el Al igual que con lo que ocurre con la fijación
clavo intramedular plantea, a diferencia de las interna con placas, la consolidación primaria
placas, la interferencia de la circulación intrame- puede observarse también con la fijación externa.
dular y, aunque la llegada de los vasos es funda- Sin embargo, ello no indica que la consolidación
mental en la reparación de las fracturas, los dos primaria sea el único método de curación en este
sistemas de riego óseo, perióstico y endóstico, se tipo de fijación. Se ha observado que una fija-
compensan y el daño que se produce al fresar el ción menos rígida, como es la que proporciona
Consolidación de las fracturas 11

Cortical debajo Cavidad Cortical debajo


inserción medular inserción
aponeurótica perióstica

Arteria medular
(1) Arteria nutricia ascendente
principal
Arteria medular
Arteriolas
descendente
de las
arterias medulares

(3) Arteriolas
periósticas

Anastomosis
Arteriolas
de las
arterias medulares

1/3 2/3 Espesor total


externos internos de la cortical
(2) Arterias cortical cortical
metafisarias Anastomosis

Figura 9. Vascularización de la cortical de un hueso largo.

la fijación externa, en concreto la circular dise-


ñada por Ilizarov, conduce a una movilidad in-
terfragmentaria «controlada» y, en consecuencia,
a la formación de callo perióstico, lo cual no
excluye que pueda producirse una unión igual-
mente satisfactoria13 (Fig. 10).
Debe considerarse que la resistencia mecánica
de la fractura, aumentada por un dispositivo de
fijación externa (o interna), se basa en una es-
tructura compuesta en la que la distribución de
la carga y el movimiento se dan entre el dispo-
sitivo y el lugar de la fractura, y esto no se basa
solo en las propiedades mecánicas del fijador,
los clavos y sus conexiones. Se ha observado que
con un fijador externo aplicado a una fractura de
perro, en la que los extremos de los fragmentos
no están en contacto, la rigidez del montaje es
menor. En estas situaciones, un peso de alrede-
dor de 20 kg causa 0,5-1 mm de movimiento
cíclico axial de los fragmentos de fractura. En
consecuencia, para evitar el fallo debe decidirse
la carga apropiada no solo por la configuración
de la estructura y los clavos, sino también para
que la reducción de la fractura logre un contac-
to ideal. Se objetivó una mejoría importante de
la consolidación cuando la fijación externa con Figura 10. Fijador externo circular de Ilizarov.
12 Arthros

Factores DMO
quirúrgicos calidad
ósea

Elección Potencial
del regeneración
implante ósea
Éxito
de la
consolidación

Pérdida
Estabilidad
ósea
mecánica
conminución

Reducción
fractura Factores
biológicos

Figura 11. Factores favorecedores de la consolidación ósea. DMO: densidad mineral ósea.

micromovimientos controlados se comparó con carga de rotura máxima. También se evidenció


una fijación externa más rígida13. la alteración de la arquitectura con adelgaza-
miento e interrupción de las trabéculas óseas.
En cambio, los estudios clínicos en humanos no
CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURAS son tan concluyentes. Aunque es verdad que exis-
OSTEOPORÓTICAS te una superior tasa de fracasos con la fijación
interna en pacientes con osteoporosis, no hay
El hueso osteoporótico difiere del hueso normal hasta ahora ningún estudio con evidencia signi-
por su reducida masa ósea y por el deterioro de ficativa que muestre que la osteoporosis por sí
su arquitectura, motivo por el cual el hueso es misma aumente la incidencia de pseudoartrosis18.
más frágil y, en consecuencia, tiene un mayor Sin embargo, se sabe que la osteoporosis está
riesgo a fracturarse. Este hecho es el resultado estrechamente relacionada con el envejecimien-
del desequilibrio entre la formación y el remo- to, y que en este periodo de la vida la consoli-
delado óseo. La osteoporosis, a priori, puede ser dación de las fracturas se ve comprometida por
un motivo importante para que una fractura no la disminución de la capacidad de formar hueso
consolide, pues al estar comprometida la resis- nuevo. La pérdida de osteoblastos que acontece
tencia ósea se pone en peligro el anclaje de los en las personas mayores se ha atribuido a una
implantes y, en consecuencia, la fuerza de la disminución en el número de células madres
unión del callo óseo. Sin embargo, se cree que mesenquimales y su capacidad de diferenciarse
el proceso biológico de la consolidación de las en progenitoras hacia el linaje de los osteoblas-
fracturas osteoporóticas es el mismo que aconte- tos. Es por ello que, debido al aumento de la
ce en el hueso normal, aunque existen interpre- esperanza de vida, el número absoluto de frac-
taciones distintas cuando se comparan los estu- turas por fragilidad que desembocan hacia la
dios en animales o humanos. Así, en roedores pseudoartrosis ha aumentado.
ovariectomizados se ha observado que, tras os-
Los principales determinantes en la aparición de
teotomías de fémur y tibia, se produce un retraso
una deficiente consolidación ósea pueden divi-
en la osificación con una disminución del 20-
dirse en factores biológicos y quirúrgicos18,19
40% en el área del callo, así como una reduc-
(Fig. 11).
ción del 20% de la densidad mineral ósea. Asi-
mismo, las propiedades mecánicas de los callos El tratamiento de las fracturas osteoporóticas en
de fractura también se vieron afectadas, con dis- las personas mayores sigue siendo un reto para
minución de la resistencia a la flexión y de la el cirujano ortopédico. La mala calidad de los
Consolidación de las fracturas 13

huesos y la conminución de la fractura no permiten causada por sobrecargas continuas que sobrepa-
conseguir una fijación interna óptima, a pesar san los niveles de tolerancia del hueso.
del desarrollo de nuevos dispositivos de fijación
como el bloqueo de las placas o de los clavos Existe cierta controversia en la bibliografía sobre
endomedulares. Es por ello que la opción de la si la fractura de estrés se produce en un hueso
sustitución protésica en vez de la fijación interna sano por sobrecargas continuas como las que se
en las fracturas articulares conminutas de la ca- producen en deportes de competición, que dan
dera, hombro o codo ha resultado ser más ven- lugar a pequeñas fisuras y desgarros en el tejido
tajoso en las personas de edad avanzada. óseo, en cuyo caso el organismo multiplica la
formación de sustancia ósea compensando esas
El hecho de que pueda existir un aumento en la microfracturas, pero estas sobrecargas continua-
tasa de retrasos de consolidación o pseudoartrosis das hacen que este proceso de creación y des-
en las personas ancianas con osteoporosis está trucción permanente del tejido óseo termine
sujeto a numerosas interpretaciones. Para empe- rompiendo el hueso; o si también denominamos
zar, existen diversos factores que interfieren con así a aquellas fracturas que se producen sobre un
el proceso normal de consolidación, siendo la hueso osteoporótico o con otros factores de ries-
estabilidad mecánica el más importante. No hay go en personas en las cuales tal sobrecarga no
duda de que la disminución de la resistencia queda tan clara de demostrar. Hablaríamos en
mecánica inevitablemente reduce la estabilidad estos casos de fracturas por insuficiencia, pero
inicial de la osteosíntesis aplicada a la fractura. en la práctica se mezclan ambos términos, por
En segundo lugar, está aceptado que un adecua- lo que usaremos este último como denominador
do flujo sanguíneo es esencial en la normal con- común.
solidación, pues los factores angiogénicos con-
tribuyen de manera eficaz a ello. Sin embargo, En la actualidad está bastante bien caracterizada
en la población anciana esta función se ve con- una serie de factores de riesgo que favorecen la
sistentemente disminuida. Asimismo, la presen- aparición de fracturas en deportistas habituales,
cia de arteriosclerosis puede también favorecer como son:
la disminución del flujo sanguíneo en el foco de – Cambios repentinos referidos al entrenamien-
fractura. En tercer lugar, a nivel molecular se to, principalmente en el recorrido y la veloci-
sabe que las fracturas en el esqueleto inmaduro dad al correr, un terreno duro y desigual o un
curan más rápidamente que en el anciano. Ello cambio de peso corporal.
es debido a que el periostio del niño presenta
una mejor respuesta osteogénica en compara- – Un recorrido excesivo de kilómetros (que de-
ción con el del anciano, pues existe un mayor pende de la capacidad funcional individual).
número de células madre mesenquimales que
– Tibias estrechas.
producen factores de crecimiento. En cuarto lu-
gar, un significado número de moléculas y fac- – 
En mujeres: pantorrillas estrechas, con poca
tores sistémicos, como ciertas hormonas, se en- masa muscular.
cuentran reducidos en la osteoporosis y, en
consecuencia, se minimiza la actividad osteo- En la práctica clínica habitual, la presencia de
blástica. Finalmente, recientes estudios han una fractura por insuficiencia suele presentarse
puesto de relieve deficiencias cualitativas y en sujetos con alguna enfermedad subyacente
cuantitativas de las células madre mesenquima- que afecta a los huesos de tal manera que les
les en las persones ancianas. Por todo ello, se disminuye su capacidad de resistencia (osteope-
puede concluir que la osteoporosis constituye nia) y, por ello, son incapaces de soportar una
un factor que retrasa la consolidación de las sobrecarga.
fracturas19. Entre las enfermedades más frecuentes que sub-
yacen en una fractura por insuficiencia podemos
citar:
– Osteopenia u osteoporosis establecida.
CONSOLIDACIÓN DE UNA FRACTURA – 
Enfermedades osteoarticulares inflamatorias,
POR INSUFICIENCIA (ESTRÉS) como la artritis reumatoide.
– Enfermedad ósea de Paget.
Las fracturas por insuficiencia, también denomi-
nadas de estrés, se refieren a cualquier fractura – Déficit de vitamina D.
14 Arthros

Las fracturas por insuficiencia se diferencian de con la producción de autoanticuerpos, y la con-


las fracturas agudas porque la fuerza que sobre- secuencia de un proceso inflamatorio generali-
carga el hueso es demasiado pequeña como para zado y permanente (Fig. 12)23.
producir una rotura ósea espontánea. Lo que
Además de que en la mayoría de casos intervie-
suele provocar es la modificación del tejido óseo
nen factores asociados como el sedentarismo,
durante un determinado espacio de tiempo, dan-
la pérdida de la capacidad funcional, la afecta-
do paso a fisuras y desgarros. La consecuencia
ción del estado general y otros que conducen a
final es la fractura después de un proceso largo
una pérdida de masa ósea (osteopenia), la infla-
y prolongado. Por eso, cuando se habla de una
mación por sí misma es capaz de producir, me-
fractura por fatiga también se dice que es una
diante la liberación de citocinas, como el factor
rotura a largo plazo.
de necrosis tumoral (TNF), que tiene una clara
Las fracturas por insuficiencia suelen ser más actividad para estimular a los osteoclastos y
comunes en las extremidades y en los huesos de producir osteopenia, una disminución de la
la cintura pélvica20. masa ósea a través del sistema RANK (Fig. 13),
lo que condiciona que muchos de los trata-
Las fracturas en la cintura pélvica y en el acetá- mientos que controlan dicha inflamación se-
bulo representan un porcentaje alto de las frac- cundariamente sean capaces de revertir esta
turas por insuficiencia en gente mayor, y com- osteopenia24.
portan un riesgo de mortalidad comparable al de
las fracturas de cuello de fémur. En este grupo La consolidación de las fracturas en las enferme-
de edad, el tratamiento de la osteopenia se con- dades reumáticas inflamatorias no difiere sustan-
sidera un factor de transcendencia mayor (véase cialmente de la que existe en la osteoporosis
apartado «Consolidación de las fracturas en pa- (véase apartado «Consolidación de las fracturas
cientes que toman bifosfonatos»)21. osteoporóticas»), aunque se han de tener en
cuenta los tratamientos aplicados en cada pa-
En la actualidad, especialmente en las fracturas ciente, que, como inmunomoduladores, algunos
de estrés en gente joven y deportista, resulta pueden frenar el sistema inmunológico y retrasar
fundamental establecer el diagnóstico temprano, el proceso inflamatorio, necesario para la conso-
y la tomografía computarizada con emisión sim- lidación normal de una fractura.
ple de fotones se recomienda como la técnica de
elección22.
En la consolidación de la fractura es fundamental
reconocer si existen alteraciones biomecánicas y CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURES
corregirlas. Las atletas deberían ser estudiadas EN PACIENTES QUE TOMAN
para descartar osteopenia. BIFOSFONATOS
La causa y la corrección de las fracturas por in-
suficiencia deben considerarse como una altera- Los bifosfonatos (BPS) han traspasado el túnel del
ción, con debilidad, del remodelado óseo (acti- tiempo, entre los tratamientos actuales para la
vidad temprana del osteoclasto, produciendo la osteoporosis y para la prevención de las fracturas
resorción seguida de la actividad osteoblástica) óseas por fragilidad.
producida por la aplicación de una sobrecarga
Podríamos definir la osteoporosis como una den-
de repetición.
sidad ósea insuficiente que tiene como conse-
cuencia una alteración en la microarquitectura
del tejido y cuya repercusión clínica sería con-
dicionar un factor de riesgo para las fracturas por
CONSOLIDACIÓN DE LAS FRACTURES fragilidad, responsables de la morbimortalidad
EN PACIENTES CON ENFERMEDADES del proceso.
REUMÁTICAS
Para evitar esto, los BPS se consideran en la ac-
tualidad los fármacos de primera elección y re-
En las enfermedades reumáticas, refiriéndonos
presentan aproximadamente el 80% del consu-
como tales a las enfermedades de carácter infla-
mo en el tratamiento de la osteoporosis.
matorio autoinmune, como la artritis reumatoide,
las espondiloartritis y otras como el lupus erite- Como consecuencia del tiempo, de la eficacia
matoso generalizado, la base de la enfermedad demostrada y de la buena relación coste-eficacia
se basa en una alteración del sistema inmune presentada por los BPS con relación a todo el
Consolidación de las fracturas 15

Antígeno
IL-1
Macrófagos Fiebre

TNF-α Proteínas de fase aguda


IL-1

Actividad antiviral C.T IL-6


en reposo
IFN-γ

TNF-β IL-2 Antígeno


IL-2 C.T IL-4
activada
Célula B
IL-3 IL-5
GM-CSF Anticuerpos
Proliferación de células T C.T
madre

Célula plasmática
Hematopoyesis

Figura 12. Funcionamiento normal del sistema inmune. Ante la presencia de un antígeno, los macrófagos (células de
reconocimiento) lo detectan, pues antes ha sido marcado por las proteínas del complemento como un elemento extraño o
desconocido (opsonización) y le pasan esta información al linfocito T, que, al recibir esta información, se activa y se
reproduce; a la vez, el macrófago libera interleucina (IL) 1, causante de que se produzca fiebre (ya que el sistema inmu-
nológico activado funciona mejor con mayor temperatura). El linfocito T activado estimula al linfocito B, que se transforma
en célula plasmática y produce los anticuerpos. Además, los linfocitos T producen sustancias antivirales, como los interferones,
y otra serie de IL, que estimulan al hígado para la producción de reactantes de fase aguda, como la proteína C reactiva, y a
la médula ósea para que forme más linfocitos a través de la célula madre y disminuye la producción de otras células
hematopoyéticas (causando anemia). De modo que cada una de las funciones del sistema inmune nos explica, además,
muchas de las manifestaciones clínicas y biológicas (analíticas) de los procesos autoinmunes, que no son sino una exage-
ración o una perpetuación inadecuada de la activación del sistema inmunológico por pérdida de la autorregulación.

resto de tratamientos farmacológicos utilizados forma farmacéutica de un BPS, el ácido zoledró-


también para la osteoporosis (son el tratamiento nico, de utilización por vía endovenosa y con
más barato en coste total, según la relación cos- una posología única, mediante inyección anual,
te-dosis diaria definida), estos se han consolida- y que por tratarse de una forma especial, se ha
do como el tratamiento de elección, y han dado considerado como un medicamento de uso hos-
lugar a que se investiguen nuevas y más eficaces pitalario de dispensación ambulatoria en las far-
y cómodas formas (modalidades) farmacéuticas macias de los hospitales.
con los mismos. Este hecho ha venido en gran Desde el punto de vista de los resultados, se
parte condicionado porque determinados grupos explica que con él se hayan conseguido tres prin-
de riesgo para la osteoporosis, subsidiarios de ser cipales objetivos:
tratados con BPS, como pueden ser los pacientes
ancianos con fracturas de cadera, los pacientes – 
Una mejoría del cumplimiento terapéutico,
reumáticos polimedicados, los pacientes con pues el paciente puede acudir al hospital de
trastornos gastrointestinales previos, por citar día para la administración del fármaco, por lo
solo algunos, en los cuales, además de las con- que el cumplimiento terapéutico se puede
diciones de utilización de los BPS, se sumaban considerar del 100%.
un mal cumplimiento del tratamiento, obligaron, – Una eficacia como mínimo similar a la de los
o cuando menos aconsejaron, buscar nuevas vías BPS clásicamente usados por vía oral (alendro-
de administración y comodidades posológicas de nato, risendronato y otros).
los mismos.
– Un ahorro en la relación coste-beneficio, por
Así, desde el año 2005 disponemos en nuestro cuanto el precio final del tratamiento anual es
medio de la posibilidad de utilizar una nueva un tercio del costo de un BPS oral.
16 Arthros

TNF blockers

Huesos
Th1 o Th17 TNF, IL-6, IL-1, Tocilizumab
IL-17, IL-22 Anakinra
Fibroblastos

Precursores M-CSF
RANKL Denosumab
de osteoclastos

CTLA4 Osteoclastos
Abatacept
Preosteoclastos

Treg

Figura 13. La activación del sistema inmunológico que se produce en los reumatismos inflamatorios conlleva la liberación,
en la zona de la inflamación, de numerosas citocinas, como el TNF, que tiene una clara actividad pro-osteoclástica, y
favorecen la reabsorción ósea, produciendo la típica osteoporosis yuxtaarticular que se observa en los pacientes con
artritis reumatoide. Ahora sabemos que esta actividad se produce, en parte, a través del sistema RANK.

Se puede añadir que en muchos casos se han por su localización y apariencia radiológica que
evitado los efectos secundarios de la vía oral, así se manifiestan en pacientes tratados de forma cró-
como la menor utilización de otros fármacos nica con BPS. Estas fracturas, que comparten una
asociados para prevenir o tratar estos posibles serie de características clínicas comunes, no cum-
efectos gastrointestinales de los BPS. plen el clásico perfil de la fractura por fragilidad
osteoporótica. La prolongada inhibición del remo-
Sobre estas premisas previas, es lógico pensar que
delado óseo podría ser el sustento fisiopatológico
el ácido zoledrónico ha significado una ventaja
para su explicación, aunque todavía no está cla-
en el tratamiento de la osteoporosis y que su
ramente establecida esta relación causal25.
utilización haya supuesto hasta un 125% de au-
mento del número de pacientes durante el perio-
En un reciente estudio realizado en Japón26, se
do entre 2008 y 2009 para algunos centros hos-
trató de determinar la localización de la fractura y
pitalarios, pero que como media ha aumentado
las características de los pacientes con fracturas
en todos por encima del 100%.
femorales atípicas (AFFS). Se estudiaron 38 AFFS
A pesar de lo anterior, en la última década han en 34 pacientes ingresados entre noviembre de
aparecido una serie de efectos adversos relacio- 2007 y julio de 2013. Los criterios de diagnóstico
nados con los BPS (como grupo) que han encen- se basaron en los de la Sociedad Americana de
dido la voz de alarma sobre la conveniencia o Investigación Ósea y Mineral de 2014. Se investi-
no de mantener el tratamiento continuado con gó la localización de la fractura, la existencia de
estos fármacos durante un largo periodo de tiem- inclinación coronal y el tratamiento con BPS, glu-
po. Entre estos efectos se encuentra la aparición cocorticoides (GC) y terapia de inhibidores de la
de una serie de fracturas consideradas atípicas bomba de protones. Se analizaron las asociaciones
Consolidación de las fracturas 17

entre la localización de la fractura y los factores enfermedad es una idea muy antigua de la hu-
demográficos y clínicos. Un total de 12 fracturas manidad. La palabra injerto se ha convertido
eran proximales, 25 eran medias y una era distal. en sinónimo de reemplazo. El éxito clínico de
En total, 19 extremidades mostraron inclinación un injerto óseo depende de la zona donante,
femoral. De los pacientes, 31 habían recibido de la calidad del sitio receptor y de otros fac-
tratamiento con BPS (20 con ácido alendrónico, tores, tales como la contaminación bacteriana,
8 con ácido risedrónico y 3 con ácido minodró- el estímulo mecánico y, probablemente, la can-
nico). Un total de 14 pacientes recibieron un GC tidad de factores de crecimiento endógenos,
y 16 recibieron un inhibidor de la bomba de naturalmente incorporados con el procedimien-
protones. Hubo una asociación significativa entre to. Los injertos óseos tienen una doble función:
la inclinación coronal y el lugar de la fractura. mecánica y biológica. Dependiendo del resul-
tado clínico que se busque, una de las funcio-
En conclusión, el estudio proporciona evidencia so-
nes puede ser más importante que la otra. Así,
bre la relación causal entre el recambio óseo repri-
la función más importante de los aloinjertos
mido (tratamiento con BPS) y con hipertensión y
osteocondrales masivos tras resección de los
AFFS. También proporcionamos evidencias que
tumores óseos malignos de las extremidades es
respaldan las influencias adicionales, como la te-
la de proporcionar un elemento mecánico de
rapia de GC, la edad, el peso corporal y la altura,
apoyo, mientras que la función de los autoin-
lo que podría afectar negativamente a la intensi-
jertos provenientes de cresta ilíaca es puramen-
dad y la calidad ósea y dar lugar a la fractura.
te biológica. Sea en un caso como en otro, en
El interés de este estudio, como tantos otros, es la interfase injerto óseo-huésped existe una
valorar la dificultad de establecer una relación compleja relación donde múltiples factores
causal lineal, por la numerosa interferencia de pueden intervenir en la correcta incorporación
variables que se asocian en los estudios. del injerto. Dentro de ellos destacan la zona de
implantación, la vascularización del injerto, la
En otro estudio similar realizado en nuestro me-
interfase hueso-huésped, la inmunología entre
dio en 201327, los autores concluyen que existe
donante y huésped, las técnicas de conserva-
la dificultad de establecer la relación causal di-
ción, factores locales y sistémicos diversos
recta entre el tratamiento prolongado con BPS y
(hormonales, uso de medicamentos, calidad
las AFFS. No obstante, la literatura actual refiere
ósea, enfermedades cronicodegenerativas, etc.)
un beneficio superior en la prevención de frac-
y las propiedades mecánicas (que dependen del
turas vertebrales y no vertebrales y, por tanto, se
tamaño, la forma y el tipo de injerto utilizado).
continúa considerando a los BPS como un fár-
Es por ello que el cirujano debe ser consciente
maco de primera elección en la prevención de
de las propiedades de ambos injertos sobre el
las fracturas osteoporóticas.
hueso receptor con el fin de aplicarlos de forma
Por otro lado y relacionado con lo expuesto eficiente20.
anteriormente, existen diferentes estudios y ex-
Los injertos de hueso pueden ser clasificados de
periencia en la práctica clínica habitual (comu-
acuerdo a su origen21,22:
nicación personal) de la utilización del ácido
zoledrónico para acelerar y resolver las fracturas – Autoinjerto: trasplante de hueso llevado de
por insuficiencia. Saghieh, en un estudio con una zona anatómica a otra del mismo indi-
ratones negros de Nueva Zelanda, demuestra el viduo.
efecto beneficioso del mismo en fracturas por
– Aloinjerto: hueso transferido entre dos indi-
insuficiencia28 e igualmente en ratones con al-
viduos genéticamente diferentes pero de la
teración mandibular29; y es conocido su efecto
misma especie.
beneficioso en el cáncer de próstata y de mama
para consolidar las fracturas patológicas y rever- La respuesta del receptor al injerto es diferente
tir los efectos osteopénicos de los estrógenos30. según el tipo de injerto.

Autoinjertos
CONSOLIDACIÓN
DE LOS INJERTOS ÓSEOS Representan el estándar de oro de los injertos
óseos. Pueden ser de hueso esponjoso, cortical
La sustitución de tejidos o de órganos que están no vascularizado o cortical vascularizado. El
ausentes o afectados irreversiblemente por una material óseo para el injerto se obtiene del
18 Arthros

mismo paciente. El sitio donante se selecciona incorporación. La unión al lecho receptor se con-
de acuerdo con el volumen del defecto. Los sigue rápidamente y, a diferencia de lo observa-
injertos así obtenidos tienen propiedades osteo- do en el autoinjerto cortical no vascularizado, no
génicas (células osteoblásticas derivadas de la son tan evidentes los fenómenos de reabsorción,
médula ósea y células preosteoblásticas precur- osteoconducción y remodelación. Aunque este
soras), osteoinductivas (proteínas no colágenas injerto no presenta una debilitación progresiva
de la matriz ósea, incluyendo factores de cre- por reabsorción, sí precisa una fijación estable
cimiento) y osteoconductivas (mineral óseo y hasta hipertrofiarse en respuesta a la carga me-
colágeno). Hay histocompatibilidad total y no cánica de su nuevo emplazamiento, estando so-
existe ningún riesgo de transmisión de enferme- metido a los mismos mecanismos de remodela-
dades21. ción que el hueso normal.
Su principal inconveniente es la insuficiente can-
tidad de injerto que se puede obtener y el riesgo
de morbilidad posquirúrgica significativa en la Aloinjertos
zona donadora de hasta un 30%: infección, do-
lor, hemorragia, debilidad muscular y lesión neu- El material óseo es tomado de otro individuo de
rológica, entre otras. También implica un mayor la misma especie pero de diferente genotipo. Se
tiempo quirúrgico, pérdida sanguínea y un coste obtiene de cadáveres y se almacena y procesa en
adicional. bancos de tejidos. Su ventaja es que se elimina
el sitio donante en el paciente, se disminuye el
tiempo quirúrgico y de anestesia, y no representa
Consolidación de los autoinjertos
ninguna pérdida sanguínea durante la cirugía.
Existen varios tipos de aloinjertos óseos: conge-
En el autoinjerto óseo esponjoso, se inicia un
lado-desecado (liofilizado) y hueso desminerali-
proceso de hemorragia e inflamación en el
zado-congelado-desecado. El aloinjerto se com-
postoperatorio inmediato, acompañado de la
porta como una estructura que permite el
muerte de un número importante de células, en
crecimiento de nuevo hueso a partir del reem-
especial de osteocitos en las lagunas trabecula-
plazo gradual que sufre el injerto por el hueso
res. Sin embargo, los osteoblastos de superficie
huésped. Este proceso se da por proliferación
sobreviven en una gran proporción y dan lugar
subperióstica y endocontral. Al no poseer células
a la formación de hueso. A los dos días de su
vivas, la formación ósea es lenta y se pierde
implantación, el injerto empieza a ser infiltrado
volumen apreciable si se compara con el auto-
por vasos, osteoblastos y precursores de osteo-
injerto. Se emplean fundamentalmente para so-
blastos desde su periferia hacia el centro. Su
portar cargas mecánicas y resistir fallos en zonas
crecimiento acompañará a la reabsorción y re-
donde hace falta soporte estructural. Tienen pro-
modelación del injerto, con nuevos depósitos de
piedades osteoconductivas21,22.
osteoides que rodearán áreas de hueso necróti-
co, que posteriormente será reemplazado por
nuevo hueso sintetizado por los osteoblastos del Consolidación de los aloinjertos
lecho receptor. El proceso de osteoconducción
y remodelación puede prolongarse durante al- La incorporación de los aloinjertos esponjosos
gunos meses en algunos injertos esponjosos, triturados sigue los mismos pasos que en los
hasta lograr una integración completa entre los autoinjertos, aunque se comportan solo como
6 y los 12 meses tras su implantación. osteoconductivos al no contener células vivas y
no son osteoinductivos, puesto que su matriz está
El autoinjerto cortical no vascularizado presenta
mineralizada. Sin embargo, esta mineralización
progresivamente una menor resistencia que el
les confiere resistencia a la compresión, por lo
hueso normal, que persiste durante meses o años
que pueden colaborar en el soporte de cargas
en dependencia de su tamaño. La fase mecánica
durante la incorporación del injerto. Puesto que
de incorporación es mucho más prolongada que
no precisan de reabsorción para la revasculari-
en el injerto esponjoso, pudiendo permanecer
zación, no sufren la pérdida transitoria de resis-
necróticas grandes porciones de hueso cortical
tencia mecánica observada en la incorporación
durante largos periodos de tiempo.
del hueso cortical mineralizado. Por otra parte,
En cambio, el autoinjerto cortical vascularizado su incorporación y remodelación puede ser supe-
no requiere un recambio celular ni una invasión rior a la de injertos, estructurales y/o esponjosos.
vascular por parte del lecho receptor para su El aloinjerto corticoesponjoso y cortical presenta
Consolidación de las fracturas 19

Tabla 1. Propiedades de los injertos


Injerto Osteogénesis Osteoconducción Osteoinducción Propiedades Vascularización
mecánicas
Autoinjerto
  Médula ósea ++ +/– + – –
 Esponjosa ++ ++ + + –
 Cortical + + +/– ++ –
 Vascularizado ++ ++ + ++ ++
Aloinjerto
 Esponjosa – ++ + + –
 Cortical – +/– +/– ++ –
 Desmineralizado – ++ +++ – –
–, +, ++, +++: grado de actividad.
–: sin actividad.
+++: máxima actividad.

una primera fase de inflamación postimplanta- implantación, así como la riqueza del mismo en
ción similar a la de todos los injertos. La invasión progenitores de células endoteliales y fibroblas-
vascular se inicia acompañada de la migración tos, decisivas en la respuesta a un implante os-
celular inflamatoria. Durante este tiempo, el teoinductivo y/o osteoconductivo, así como a
huésped puede encontrar antígenos derivados de estímulos angiogénicos22.
las células del injerto, si es que existen, e iniciar
Diferentes factores dictan el éxito en la incorpo-
una sensibilización que puede inducir la forma-
ración del injerto óseo, sea este un autoinjerto o
ción de anticuerpos específicos, y observarse una
un aloinjerto21 (Tabla 1).
respuesta inmunológica mediada por células.
La consolidación del injerto y la subsiguiente
Los aloinjertos masivos son penetrados por vasos
formación de nuevo hueso ocurre a través de tres
y lentamente sustituidos por nuevo hueso, en su
vías21:
zona más superficial en una proporción limitada.
El grado de vascularización puede valorarse por – Osteogénesis: se produce nuevo hueso a partir
la incidencia de fracturas que oscila entre el 16 de células derivadas del injerto o del hueso
y 50% según las series. Estos injertos pueden huésped. Ambos poseen osteocitos vivos, que
sufrir fracturas por fatiga secundarias a cargas son la fuente de osteoide, el cual es producido
cíclicas prolongadas en el tiempo. Los aloinjertos activamente durante las primeras cuatro sema-
corticales se mantienen significativamente más nas posteriores al injerto.
débiles en el tiempo que los autoinjertos corti-
– Osteoinducción: ocurre en el injerto óseo una
cales una vez implantados. Si el tiempo de evo-
invasión de vasos sanguíneos y de tejido co-
lución es suficiente, la estabilidad del injerto
nectivo provenientes del hueso huésped. Las
adecuada y las cargas proporcionadas, los aloin-
células óseas del tejido huésped siguen los va-
jertos corticales segmentarios se asemejan bio-
sos sanguíneos y remodelan el injerto por pro-
mecánica y estructuralmente a los autoinjertos.
cesos de formación y reabsorción. Las células
Los aloinjertos masivos osteocondrales presentan
madre mesenquimatosas son reclutadas en la
un patrón de incorporación similar a lo referido
zona receptora y a su alrededor para diferen-
para los aloinjertos corticales congelados22.
ciarse en condroblastos y osteoblastos. La dife-
Los dos factores determinantes de la magnitud y renciación y reclutamiento son modulados por
la velocidad de unión entre el injerto y el hués- factores de crecimiento derivados de la matriz
ped son la estabilidad mecánica del lecho y el del injerto, cuya actividad es estimulada al ex-
contacto entre ambos. Si el injerto no presenta traer el mineral óseo. Entre los factores de cre-
una adecuada estabilidad mecánica, el tejido de cimiento se encuentran las proteínas morfoge-
granulación que lo rodea dará lugar a una fibro- néticas óseas 2, 4 y 7, factor de crecimiento
sis que se interpondrá entre el injerto y el lecho, derivado de las plaquetas, IL, factor de creci-
dificultando su incorporación. De particular im- miento fibroblástico, factores de crecimiento
portancia resulta la vascularización del lecho de pseudoinsulínico y factores estimuladores de
20 Arthros

A B C D E

Figura 14. Osteogénesis por distracción en el caso de alargamiento de tibia. A: esquema que muestra el hueso a alargar.
B: aplicación del fijador externo. C: osteotomía a nivel de la tibia proximal y peroné distal. D: inicio de la distracción.
E: final de la distracción una vez obtenido el alargamiento deseado.

las colonias de granulocitos-macrófagos. Tam- Esta tracción origina tensión, la cual estimula
bién se liberan factores angiogénicos, como el la nueva formación ósea paralela al vector de
factor de crecimiento vascular derivado del distracción. Bajo estos conceptos, en 1989 Iliza-
endotelio y la angiogenina. rov estableció las bases del tratamiento recons-
tructivo en miembros inferiores23,24. Ilizarov de-
– Osteoconducción: es un proceso por el cual mostró que la tracción gradual lenta y sostenida
el material provee un ambiente, estructura o hace que los tejidos se vuelvan metabólicamen-
material físico apropiado para la aposición de te activos, induciendo la neovascularización
hueso nuevo. Se desencadena un crecimiento local, proliferación, diferenciación y posición
tridimensional de capilares, tejido perivascular de las células. También estimula el crecimien-
y células madres mesenquimatosas desde la to de las partes blandas. Dicha histiogénesis de
zona receptora del huésped hacia el injerto. tejidos blandos ocurre en piel, fascia, vasos san-
Este andamiaje permite la formación de hueso guíneos, nervios, músculos, tendones, cartílagos
nuevo mediante un patrón previsible determi- y periostio, incluso cuando se trata de cicatrices
nado por la biología del injerto y el entorno fibrosas. Sin embargo, si el proceso no está bien
mecánico de la interfase huésped-injerto. vascularizado, las células osteoprogenitoras no
se diferencian para formar hueso, y simplemente
El injerto óseo ideal debería tener estas tres pro-
se forma una fibrosis.
piedades, además de ser biocompatible y propor-
cionar estabilidad biomecánica. Se puede definir A partir de este hallazgo, aparecieron los con-
la biocompatibilidad cuando un material se con- ceptos de alargamiento óseo y transporte óseo
sidera compatible y solo provoca reacciones de- (Figs. 14 y 15). El uso de uno u otro método
seadas o tolerables en el organismo vivo. dependerá de las consideraciones que el ciruja-
no ortopédico establezca según la conveniencia
del caso a resolver. Estas técnicas son aplicadas
a través de fijadores externos, ya sean monolate-
CONSOLIDACIÓN EN LA OSTEOGÉNESIS rales o circulares.
POR DISTRACCIÓN
La OD pasa por cuatro fases:
La osteogénesis por distracción (OD) es un pro- – Osteotomía: se procede a la transección del
ceso biológico consistente en la neoformación hueso y a la colocación del fijador externo.
ósea entre las superficies de dos segmentos de
hueso, tras la osteotomía del mismo, que son – Latencia: tiempo de espera entre la cirugía y
gradualmente separados mediante tracción. el inicio de la distracción, dando tiempo a la
Consolidación de las fracturas 21

A B C D E

Figura 15. Osteogénesis por distracción en el caso de transporte óseo en tibia. A y B: señalización y exéresis del segmen-
to óseo enfermo. C: aplicación del fijador externo y osteotomía proximal de la tibia. D: inicio de la distracción y trans-
porte distal simultáneo del segmento óseo sano con el fin de rellenar de nuevo hueso el defecto así creado. E: finalización
del transporte.

formación del coágulo y su posterior sustitu-


ción por tejido de granulación. No hay un BIBLIOGRAFÍA
periodo determinado, pero generalmente varía
de 0 a 14 días. El tiempo ideal parece estar 1. Buckwalter JA, Cruess RL. En: Rockwood CA, Green DP, Bucholz
relacionado con factores tales como la edad y RW (eds). Fractures in Adults. 3.ª ed. Philadelphia: J.N. Lippin-
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mienda de 2 a 5 días, mientras que en perso- to de las fracturas. Principios generales. Rev Ortop Traum.
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Bibliografía comentada
Por el Dr. Vicenç Torrente Segarra
Servicio de Reumatología
Hospital General Hospitalet-Moisès Broggi
Barcelona

Does total hip replacement affect sexual quality of life?


¿La implantación de una prótesis total de cadera afecta a la calidad de vida sexual?
Harmsen RT, Haanstra TM, Sierevelt IN, et al.
BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):198

Objetivos: El tratamiento mediante prótesis to- metodológica de 10 estudios fue baja y en dos
tal de cadera (PTC) resulta eficaz para la os- moderada. Entre la mayoría de los pacientes, la
teoartritis (OA) de cadera en fase avanzada. SQOL mejoró después de la cirugía, tanto en
Desde la introducción de la PTC, el efecto sobre términos de bienestar físico-funcional como
la calidad de vida sexual (SQOL) después de psicosocial. Sin embargo, los cambios entre la
PTC se ha abordado en escasos estudios. El SQOL preoperatoria y postoperatoria variaron
objetivo de nuestro estudio fue revisar sistemá- ampliamente: por ejemplo, la disfunción sexual
ticamente la literatura para resumir los efectos Δ 8-51% y la actividad sexual Δ 0-77%. Tres
de la PTC sobre la SQOL de los pacientes. estudios informaron que algunos pacientes
nunca reanudaron su actividad sexual después
Métodos: Se realizaron búsquedas en PubMed, de la cirugía.
EMBASE y PsycINFO entre enero de 1970 y el
9 de febrero de 2015, con los siguientes térmi- Conclusiones: En más de 40 años de tratamien-
nos de búsqueda: cadera total, OA, SQOL y to con PTC, pocos estudios han examinado el
PTC. Se identificaron los estudios elegibles efecto de esta en cuanto a la SQOL de los pa-
y dos autores independientes extrajeron los da- cientes. Esta revisión sugiere que la SQOL me-
tos, incluidos los detalles de SQOL, calidad del jora después de la PTC, aunque la magnitud del
estudio y riesgo de sesgo. efecto varía altamente. Sin embargo, la calidad
de la evidencia de apoyo fue baja-moderada, lo
Resultados: Se encontraron 12 estudios elegi- cual sugiere la necesidad de realizar más prue-
bles, que incluyeron un total de 2.099 pacientes bas de alta calidad sobre los efectos de la PTC
con un rango de edad de 20-85 años. La calidad en la SQOL.

Comentario: Es conocido que la implantación de una prótesis articular de cadera mejora la


sintomatología de la OA, aunque en ocasiones pueda no conseguir aumentar de forma significativa
el arco de movilidad de la misma. En este estudio se evalúa una faceta de la vida personal de los
pacientes con OA de cadera como es la función sexual. Este ha sido un aspecto pobremente
estudiado, tanto en calidad como en cualidad, en los diferentes trabajos que evalúan la calidad de
vida de los pacientes intervenidos. Si bien podríamos suponer que esta limitación mejora con el
tratamiento protésico, no lo podemos concluir de forma adecuada a raíz de los estudios realizados
y, por tanto, debería ser una evaluación a tener en cuenta en futuros análisis.
24 Arthros

The clinical characteristics of older people with chronic


multiple-site joint pains and their utilisation of
therapeutic interventions: data from a prospective
cohort study
Características clínicas de la gente mayor con dolor articular en múltiples localizaciones y la utilización
de intervenciones terapéuticas: datos de un estudio de cohortes prospectivo
Raja R, Dube B, Hensor EM, Hogg SF, Conaghan PG, Kingsbury SR
BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):194

Objetivos: El dolor en múltiples localizaciones también tenían enfermedad de los tejidos blan-
de carácter crónico (DMLC) es común en las dos y el 72% padecía problemas de espalda, el
personas mayores y se asocia con mal pronóstico, 85% tenía OA en múltiples sitios y la debilidad
aunque está poco investigado. Nuestro objetivo es superior e inferior de las extremidades era co-
detallar las características clínicas de las perso- mún (90 y 77%, respectivamente). La debilidad
nas con DMLC y su utilización de las terapias. de las extremidades inferiores se asoció signifi-
cativamente con la obesidad. Solo el 26% había
Métodos: El DMLC se define como el dolor en al
recibido información escrita sobre sus articula-
menos una articulación grande y otra articulación
ciones. Aunque el 79% había asistido a fisiotera-
durante > 6 semanas en los tres meses previos.
pia, la mayoría (93%) tenía debilidad muscular.
Una comunidad mixta, cohorte de atención prima-
Solo el 36% de los participantes con sobrepeso
ria y secundaria, de personas mayores de 50 años
tuvieron acceso a apoyo para bajar de peso. La
se sometieron a la historia detallada y a un examen
mitad de las personas con dolor en el pie había
físico por un único médico. Los tratamientos uti-
visto a un podólogo. Múltiples terapias farma-
lizados se registraron exhaustivamente.
cológicas en un mismo paciente se utilizaron en
Resultados: Se reclutaron 201 adultos, el 82% un 47% de ellos.
mujeres, con una media de 63 años de edad e
índice de masa corporal de 31 kg/m2. La media- Conclusiones: El DMLC representa una com-
na del número de articulaciones dolorosas por binación de la OA, los trastornos de dolor de
paciente fue de 6 (IQR: 4-9; rango: 2-17); los espalda y los tejidos blandos; la debilidad mus-
sitios dolorosos más frecuentes fueron la rodilla cular es extremadamente común. Las terapias
(84%), columna lumbar baja (62%) y hombro aparecen infrautilizadas en personas con DMLC.
(47%). Un total de 194/201 (96%) tenían un La identificación de las razones de esto debe
diagnóstico de osteoartritis (OA), 155/194 (80%) guiar futuras investigaciones.

Comentario: En este trabajo se nos describe una interesante población, aquella con más que probable
presencia de OA a distintos niveles, que causa múltiples áreas de dolor articular, y de la que se
extraen interesantes datos. Es muy probable que nuestros pacientes con OA no reciban suficiente
información escrita sobre su enfermedad, la OA y la terapia física a realizar ambulatoriamente,
vista la elevada tasa de debilidad muscular tras un primer contacto con profesionales de fisioterapia.
Estas dos áreas son importantes para afrontar las posibles áreas de mejora en esta enfermedad
crónica, y deberíamos mejorarlas.
Bibliografía comentada 25

Exploring reasons for the observed inconsistent trial


reports on intra-articular injections with hyaluronic
acid in the treatment of osteoarthritis: Meta-regression
analyses of randomized trials
Explorando las razones para analizar la inconsistencia de los ensayos publicados con ácido hialurónico
intraarticular para el tratamiento de la osteoartritis: análisis de metaregresión de ensayos aleatorizados
Johansen M, Bahrt H, Altman RD, et al.
Semin Arthritis Rheum. 2016 Mar 8. pii: S0049-0172(16)00090-1. doi: 10.1016/j

Objetivos: Identificar los factores que explican en el metaanálisis primario. En general, en com-
las observaciones inconsistentes en relación con paración con el placebo, el ácido hialurónico
la eficacia del ácido hialurónico intraarticular en intraarticular reduce el dolor con un tamaño del
comparación con el tratamiento simulado intraar- efecto de –0,39 (–0,47 a –0,31; p < 0,001), pero
ticular/control, o el control de la no intervención, la combinación de los resultados del ensayo
en pacientes con osteoartritis (OA) sintomática, resulta muy heterogénea (I2 = 73%). Las tres
basándose en ensayos clínicos aleatorios. covariables más importantes en reducir la hete-
rogeneidad fueron el riesgo de sesgo general, el
Métodos: Se realizó una revisión sistemática y ciego del personal y el tamaño del ensayo, redu-
un metaanálisis de regresión sobre ensayos ciendo la heterogeneidad el 26, 26 y 25%, res-
aleatorios disponibles. El resultado, el dolor, se pectivamente (interacción: p ≤ 0,001). El ajuste
evaluó de acuerdo a una jerarquía preespecifi- por publicación de resultados/sesgo de informe
cada de resultados potencialmente disponibles. selectivo (mediante la imputación de «efectos
La diferencia de medias estandarizada (intervalo nulos») en 24 de las comparaciones sin datos
de confianza del 95%) sirvió como tamaño del disponibles redujo la estimación combinada de
efecto. Modelos de máxima verosimilitud restrin- eficacia a –0,30 [–0,36 a –0,23; p < 0,001],
gida de efectos mixtos se utilizan para combinar todavía en favor del ácido hialurónico.
los resultados del estudio, y se calculó la hete-
rogeneidad e interpretación como Tau-cuadrado Conclusiones: Basándonos en datos de ensayos
e I-cuadrado, respectivamente. disponibles, el ácido hialurónico intraarticular
muestra una mejor eficacia que la solución sa-
Resultados: En general, 99 estudios (14.804 pa- lina intraarticular en la reducción del dolor en
cientes) cumplieron los criterios de inclusión; la OA. El sesgo de publicación y el riesgo de
de estos, solo 71 estudios (72%), incluyendo informe de resultado selectivo sugieren un único
85 comparaciones (11.216 pacientes), tenían pequeño efecto clínico en comparación con la
datos suficientes disponibles para su inclusión solución salina.

Comentario: Aparentemente, y según la experiencia personal y la comunidad científica, existe un


beneficio clínico en el uso del ácido hialurónico intraarticular, si bien estos datos no quedan bien
refrendados o demostrados en la literatura. Es posible que la heterogeneidad de los distintos
trabajos analizados en esta revisión, tanto en su diseño como en medidas de evaluación, no permita
extraer conclusiones excesivamente positivas del uso de esta terapia. Aun así, y sin poder establecer
o seleccionar pacientes potencialmente respondedores, es un tratamiento sintomático que forma
parte del, por otra parte, escaso arsenal terapéutico de la OA sintomática.
26 Arthros

Preclinical evaluation of 99mTc labeled chondroitin


sulfate for monitoring of cartilage degeneration in
osteoarthritis
Evaluación preclínica de condroitín sulfato marcado con Tc99m para la monitorización de la degeneración
del cartílago en la osteoartritis
Sobal G, Velusamy K, Kosik S, Menzel J, Hacker M, Pagitz M
Nucl Med Biol. 2016;43(6):339-46

Objetivos: En anteriores estudios in vitro y ex Resultados: En los perros sanos de control no


vivo hemos demostrado la absorción específica se detectó ninguna absorción específica de
de 99mTc condroitín sulfato (CS) radiomarcado 99mTcCS en el cartílago. En contraste, los pe-
(99mTcCS) en el cartílago articular humano. rros enfermos que sufren de OA presentaron
Como siguiente paso lógico para el uso clínico una absorción importante, específica, persisten-
de imagen en osteoartritis (OA), se investigó la te entre 4 y 6 h en tarso, carpo y cubital. En
absorción in vivo de 99mTcCS en perros. todas las articulaciones con OA encontramos
una correlación positiva significativa (r = 0,8;
Métodos: El radiomarcado de CS (IBSA, Lu-
n = 20) entre el grado de la enfermedad (I-III)
gano, Suiza) se realizó utilizando 25 mg de CS
y la presencia de radiomarcador. En la concor-
y 20-40 MBq/kg de peso corporal de 99mTc
dancia de los cambios radiográficos (rayos X)
mediante el método de estaño. In vivo se evaluó
en las articulaciones con OA (grado II y III),
la captación de 99mTcCS en perros (n = 12,
encontramos también una absorción máxima de
machos castrados, de 4-9 años y con peso cor-
99mTcCS en el sitio anatómico específico de la
poral de 15-51 kg). Se examinaron un total de
degeneración del cartílago más elevada. Ningu-
seis perros sanos, que sirvieron como controles,
no de los perros experimentó ningún efecto se-
y seis con signos clínicos y radiológicos de OA
cundario.
en carpo, codo y articulaciones del tarso. El
trazador era endovenoso inyectado en la vena Conclusiones: Estos resultados sugieren que
cefálica externa. La captación se monitorizó 99mTcCS podría convertirse en una herramien-
después de 2, 4, 6 y 24 h en perros sanos y con ta de diagnóstico prometedor para la evaluación
OA utilizando una cámara gamma planar me- por imagen de la OA. Se requieren exámenes
diante registro regional planar y de cuerpo com- más extensos y detallados antes de extender
pleto ventral y dorsal. En el registro de cuerpo esta metodología para su aplicación en seres
entero los animales recibieron anestesia general. humanos.

Comentario: Aunque de forma muy prudente, podríamos presumir una utilidad futura importante
de esta técnica evaluada en modelo animal. La marcación de una de las estructuras del cartílago
articular como es CS podría aportar información importante del inicio del desarrollo de OA en
determinadas articulaciones. Esto podría permitir un diagnóstico precoz y uso de terapias eficaces,
así como un correcto asesoramiento en pacientes con riesgo de desarrollar OA.
Bibliografía comentada 27

Walking exercise simultaneously combined with


neuromuscular electrical stimulation of antagonists
resistance improved muscle strength, physical function,
and knee pain in symptomatic knee osteoarthritis:
A single-arm study
El tratamiento combinado con ejercicio en deambulación y estimulación neuromuscular eléctrica de
antagonistas en resistencia mejora la fuerza muscular, la función física y la gonalgia en osteoartritis
sintomática de rodilla: estudio de un solo brazo
Matsuse H, Hashida R, Takano Y, et al.
J Strength Cond Res. 2016 Apr 28

Objetivos: Este estudio fue diseñado para eva- dolor de rodilla se evaluó utilizando la escala
luar el efecto de un sistema de formación híbri- visual analógica (EVA), así como el Osteoar-
do durante la marcha (HTSW) sobre la fuerza thritis Measure de rodilla Japón (Jkom). El
muscular, la función física y el dolor de rodilla KET aumentó significativamente de 1,02 ± 0,29
en la osteoartritis de rodilla (KOA). Nm (p < 0,01; ES = 0,68). El KFT aumentó
significativamente de 0,65 ± 0,18 Nm/kg for-
Métodos: Se desarrolló un sistema de forma-
mación previa a 0,78 ± 0,17 Nm/kg posterior
ción híbrido como una manera de combinar la
al entrenamiento (p < 0,01). El MV aumentó
aplicación de la estimulación eléctrica y la con-
significativamente de 9,00 ± 2,84 mm preentre-
tracción voluntaria. Por otra parte, hemos desa-
namiento a 10,37 ± 3,16 mm en la parte final
rrollado un método de entrenamiento novedoso
del entrenamiento (p < 0,05). Toda la función
utilizando HTSW.
física, salvo OST mejoró significativamente. La
Resultados: Un total de 11 sujetos (edad: 74,0 puntuación de Jkom mejoró de 26,7 ± 18,30
± 8,5 años) participaron y realizaron HTSW preentrenamiento a 17,2 ± 14,02 al final del
durante 30 min tres veces a la semana por 12 se- entrenamiento (p < 0,01). La EVA disminuyó
manas. Se evaluaron la isocinética de la rodilla significativamente de 35,4 ± 22,59 formación
pareada de extensión/flexión (KET/KFT), el previa a 16,5 ± 19,73 al final del entrenamiento
volumen muscular (MV), la prueba de una pier- (p < 0,05).
na de apoyo (OST), la prueba de alcance fun-
cional, la prueba de 10 m de velocidad máxima Conclusiones: El HTSW puede ser un método
al deambular, el tiempo de espera y la prepara- de entrenamiento eficaz para el tratamiento de
ción para la prueba de marcha de 6 min; y el personas con KOA.

Comentario: Uno de los caballos de batalla en el tratamiento de la KOA es la realización de un


ejercicio físico adecuado. Es de capital importancia para conseguir optimizar la condición física
que permita una mejor funcionalidad. En este trabajo nos sugieren una metodología compleja, pero
aparentemente adecuada, no solo para obtener una mejoría funcional, sino también para alcanzar
mejorías en la sintomatología dolorosa. Así pues, una evidencia más de la necesidad de combinar
el tratamiento de la OA (ya sea con condroprotectores, como condroitín sulfato, o analgésicos) con
medidas físicas como las sugeridas en este trabajo.
28 Arthros

Associations between joint effusion in the knee and gene


expression levels in the circulation: a meta-analysis
Asociación entre la presencia de derrame articular y los niveles de expresión génica circulantes:
metaanálisis
Peters MJ, Ramos YF, den Hollander W, et al.
F1000Res. 2016;5:109

Objetivos: Identificar los biomarcadores mo- con los grados de derrame articular en la rodilla.
leculares para la osteoartritis (OA) de rodilla Varios genes de peso fueron identificados, como
precoz. C1orf38 y NFATc1. Las vías biológicas signifi-
cativamente enriquecidas fueron: la respuesta al
Métodos: Se examinó el derrame articular en la estrés, la expresión génica, la regulación nega-
rodilla asociado con diferentes niveles de expre- tiva de la transducción de señales intracelular,
sión génica circulantes. El derrame articular fue y el procesamiento y presentación de antígenos
medido en grados con resonancia magnética y la de las vías exógenas.
expresión génica en sangre fue determinada en las
mujeres de los estudios de Rotterdam (n = 135) Conclusiones: Este metaanálisis ha dado lugar
y GARP (n = 98). Las asociaciones fueron exa- a interesantes genes candidatos asociados con
minadas usando análisis de regresión lineal, el derrame articular que requieren una caracte-
ajustado por edad, la calidad del ARN, los re- rización adicional futura. Se necesitan estudios
cuentos de células sanguíneas y el índice de adicionales para replicar nuestros hallazgos en
masa corporal. más muestras, lo que ayudará enormemente
en la comprensión de la fisiopatología de la OA
Resultados: En un metaanálisis, se identificaron y su relación con la inflamación, y pueden re-
257 sondas de mapeo para 189 genes únicos en sultar en biomarcadores para el diagnóstico de
la sangre que se asociaron significativamente la OA en una etapa temprana.

Comentario: En este trabajo de exploración de datos ya publicados se relaciona la expresión gé-


nica y la clínica de la OA. A día de hoy, ya existen kits que permiten establecer una población de
riesgo de desarrollar OA, aunque a través de esta publicación podemos relacionar algunos genes
con las manifestaciones clínicas, en este caso con la presencia de derrame articular, una situación
que puede producir tanto dolor como discapacidad funcional. Con todo ello se pretende mejorar
el diagnóstico precoz, tan importante para la mejoría evolutiva posterior de los pacientes con OA.
Bibliografía comentada 29

Serum and knee synovial fluid matrix


metalloproteinase-13 and tumor necrosis factor-alpha
levels in patients with late-stage osteoarthritis
Niveles plasmáticos y en líquido sinovial de metaloproteinasa 13 y factor de necrosis tumoral a en
pacientes con osteoartritis tardía
Özler K, Aktaş E, Atay Ç, Yılmaz B, Arıkan M, Güngör Ş
Acta Orthop Traumatol Turc. 2016;50(3):356-61

Objetivos: Comparar el suero y los niveles de grado III a nivel plasmático de MMP-13 (1,128
líquido sinovial de metaloproteinasa de matriz ± 0,308 pg/ml) se encontraron elevados en com-
13 (MMP-13) y del factor de necrosis tumoral a paración con el grado IV (1,038 ± 0,204) (p =
(TNF-a) en dos etapas de la osteoartritis (OA), 0,438 y p = 0,430, respectivamente). Los nive-
e investigar su correlación con el Western On- les plasmáticos de los pacientes con grado IV
tario MacMaster osteoarthritis questionnaire de TNF-a (0,253 ± 0,277) fueron elevados en
(WOMAC), las puntuaciones de la artritis. comparación con los pacientes con grado III
(0,206 ± 0,219), mientras que el grado III de
Métodos: Un total de 42 pacientes (edad media: TNF-a en líquido sinovial (0,129 ± 0,052) fue
64 ± 8,8 años) con OA grado III y IV de la elevado en comparación con el de grado IV
rodilla según los criterios de Kellgren-Lawrence (0,118 ± 0,014). Se observó una correlación
se inscribieron en el estudio y fueron sometidos positiva entre los niveles sinoviales de MMP-13
a artroplastia total de rodilla. Los niveles de y las puntuaciones WOMAC postoperatorias.
TNF-a y MMP-13 se midieron antes de la ope- La media de niveles plasmáticos de TNF-a
ración a partir de muestras de sangre venosa y (0,226 ± 0,246 pg/ml) fue elevada en compara-
durante la operación de rodilla de líquido sino- ción con los niveles en sinovial (0,124 ± 1,59),
vial a través de ensayo de inmunoabsorción. La y el de sinovial MMP-13 (4,31 ± 1,24) fue ele-
funcionalidad preoperatoria de rodilla y tras un vado en comparación con los niveles plasmáti-
mes del postoperatorio fueron evaluados me- cos (1,089 ± 1,519).
diante WOMAC.
Conclusiones: A pesar del aumento sistémico
Resultados: El líquido sinovial de MMP-13 de los niveles de TNF-a concordantes con el
(4,76 ± 5,82 pg/ml) en pacientes con grado IV grado de OA, los niveles de MMP-13 se eleva-
fue elevado en comparación con los pacientes ron de forma local, con una correlación signifi-
con grado III (3,95 ± 4,45), mientras que los de cativa con las puntuaciones WOMAC.

Comentario: Este interesante trabajo estudia los niveles de dos moléculas relacionadas con el
proceso inflamatorio (TNF-a) y del proceso catabólico (MMP-13) en relación al grado de OA
radiológico y su sintomatología y funcionalidad. Se objetiva que de cara a las manifestaciones
sintomáticas podría tener más relación el proceso catabólico, y quizá el proceso inflamatorio
dependiente del TNF-a tendría más relación con la evolución radiológica. Posiblemente ambas
moléculas participen en esta enfermedad en diferentes mecanismos, lo que no podemos confirmar
o descartar con este estudio, pero sí sospechar.
30 Arthros

Associations between body composition measurements


of obesity and radiographic osteoarthritis in older adults:
Data from the Dong-gu Study
Asociaciones entre medidas de composición corporal de obesidad y la osteoartritis radiográfica
en ancianos: datos del estudio Dong-gu
Wen L, Kang JH, Yim YR, et al.
BMC Musculoskelet Disord. 2016;17(1):192

Objetivos: Examinamos los efectos de la depo- el mayor efecto sobre la OA radiográfica en


sición de grasa en la osteoartritis (OA) radio- los hombres (p = 0,008), mientras que la CC
gráfica para determinar el papel de la obesidad fue el factor más significativo en las mujeres
en la patogénesis de OA radiográfica. (p = 0,001). Para la rodilla, la masa grasa era el
factor más importante para la OA radiográfica
Métodos: Los datos fueron tomados de la co-
en los hombres (p = 0,001), mientras que en las
horte de Dong-gu, un estudio transversal de
mujeres el índice de masa corporal fue el factor
2.367 sujetos. Se recogieron las características
más importante (p < 0,001). Entre las variables,
basales, la circunferencia de la cintura (CC), la
solo el porcentaje de grasa corporal se relacionó
relación cintura-cadera (WHR), la masa grasa y
significativamente con la OA radiográfica de
el porcentaje de grasa, junto con las radiografías
ambas manos y rodilla en ambos sexos (todos
de las rodillas y las manos. La OA de rodilla
p < 0,01).
y de mano se sumaron utilizando un sistema de
clasificación semicuantitativo y, a continuación,
Conclusiones: Independientemente de su sexo,
estratificados por sexo utilizando un modelo de
el peso se asoció significativamente con la OA
regresión lineal múltiple.
radiográfica de rodilla. Por el contrario, la de-
Resultados: Después de ajustar por factores de posición de grasa se correlacionó con la OA
confusión, el peso era el único factor asociado radiográfica de mano y rodilla en ambos sexos,
significativamente con la rodilla OA radiográfi- mientras que la distribución del tejido adiposo
ca, independientemente del sexo (todos p < 0,01). se asoció significativamente con la OA radio-
En cuanto a la mano, el porcentaje de grasa tuvo gráfica de mano y rodilla solo en las mujeres.

Comentario: Este estudio demuestra que el peso puede tener un efecto devastador para el desarrollo
de OA radiográfica de rodilla, no siendo así en la patogenia de la OA en manos. De todas formas,
sí puede haber relación con la constitución corporal, una vez observado que alteraciones en la
constitución grasa se asociaron también a la OA de manos, tanto en hombres como en mujeres.
Así pues, estos datos confirman la necesidad de adecuar el peso a la constitución de cada individuo
para minimizar sus efectos en la destrucción del cartílago.
Bibliografía comentada 31

Randomised controlled trial to evaluate


a physiotherapy-led functional exercise programme
after total hip replacement
Ensayo aleatorizado y controlado para evaluar un programa de ejercicio basado en la fisioterapia tras
prótesis total de cadera
Monaghan B, Cunningham P, Harrington P, et al.
Physiotherapy. 2016 Feb 15. pii: S0031-9406(16)00031-6. doi: 10.1016/j.physio.2016.01.003

Objetivos: En la actualidad, no existe una base de Western Ontario MacMaster osteoarthritis


pruebas suficientes para evaluar la efectividad questionnaire (WOMAC), y los resultados se-
de la fisioterapia después del reemplazo total de cundarios incluyeron la velocidad al caminar,
cadera (THR). Este estudio evaluó la eficacia dinamometría en abducción de la cadera, short
de un programa de ejercicio funcional de fisio- form 12 y la puntuación de la escala visual
terapia supervisada entre 12 y 18 semanas des- analógica del dolor.
pués del THR.
Resultados: A las 18 semanas después de la
cirugía, la funcionalidad y la velocidad al deam-
Métodos: Ensayo controlado y aleatorizado con
bular a través de WOMAC mejoraron significa-
evaluador ciego. Los pacientes fueron reclutados
tivamente más pronunciadamente en el grupo de
en una clínica de la evaluación preoperatoria y
ejercicio funcional (diferencia media: –4,0; in-
asignados al azar después de la cirugía. Un total
tervalo de confianza 95%: –7,0-1,0; p < 0,01)
de 63 sujetos fueron asignados al azar a la aten-
que en el grupo de control, pero no hubo dife-
ción habitual grupo de control (n = 31) o al
rencia significativa en la fuerza abductor de la
grupo de ejercicio funcional más atención habi-
cadera.
tual (n = 32). Los pacientes del grupo de ejer-
cicio funcional asistieron a una clase de ejerci- Conclusiones: Este estudio demostró que los
cios de fisioterapia funcional supervisada dos pacientes que realicen un programa funcional
veces por semana entre 12 y 18 semanas des- para el ejercicio de fisioterapia dirigida durante
pués del THR. Los pacientes del grupo de con- 12-18 semanas después de THR pueden obtener
trol siguieron el protocolo de atención habitual una mejoría funcional significativa en compara-
sin intervención de ejercicios. La principal he- ción con los pacientes que reciben la atención
rramienta de medición de los resultados fue el habitual.

Comentario: Uno de los caballos de batalla en el tratamiento quirúrgico (y también no quirúrgico)


de la OA es la rehabilitación funcional de la articulación intervenida y, a nivel global, una correc-
ta realización de la marcha. En este trabajo se demuestra una vez más el beneficio que obtienen
los pacientes que reciben un programa de fisioterapia adecuado e intensivo tras recambio articular.
Esta medida debería ser adoptada de forma habitual para optimizar los recursos sanitarios aplicados
y para mejorar la calidad de vida y la funcionalidad de nuestros pacientes con OA de cadera in-
tervenidos. Si el tiempo, la falta de experiencia o la falta de recursos son la causa de esta ausencia
de método, deberíamos incidir sobre cada uno de estos aspectos tanto desde la administración como
desde los servicios médicos pertinentes.
32 Arthros

Comparison of synovial fluid cytokine levels between


traumatic knee injury and end-stage osteoarthritis
Comparación de los niveles de citocinas en líquido sinovial entre lesión de la rodilla traumática
y la osteoartritis en etapa terminal
Siqueira MB, Frangiamore S, Klika AK, Gajewski N, Barsoum WK, Higuera CA
J Knee Surg. 2016 Apr 28

Objetivos: La osteoartritis (OA) se ha asociado y funcionales (lesión en la rodilla y la OA). Se


con la presencia de citocinas en líquido sinovial recogieron las puntuaciones de Knee Injury and
elevadas. No está claro si las lesiones de rodilla Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) y se
traumáticas son un iniciador del proceso quími- compararon entre los dos grupos.
co que conduce a la OA. El propósito de este
estudio fue comparar los niveles de citocinas de Resultados: Los pacientes del grupo de OA en
líquido sinovial entre las rodillas sometidas a fase terminal tenían más edad (p < 0,0001), ín-
artroscopia debido a una lesión documentada y dice de masa corporal (p = 0,0061), índice de
las rodillas sometidas a una artroplastia prima- comorbilidad de Charlson (p < 0,0001) y de cla-
ria debido a una fase terminal de una OA sin sificación de OA (p < 0,0001). La puntuación de
lesión previa. KOOS preoperatoria fue similar entre los grupos.
Las interleucinas (IL) 6 y 8 resultaron elevadas
Métodos: Las muestras de líquido sinovial se en el grupo de OA en etapa terminal en com-
recogieron de forma prospectiva a partir de las paración con el grupo de lesión en la rodilla
rodillas sometidas a cirugía artroscópica debido (p = 0,04 y 0,006, respectivamente). Los niveles
a lesiones de ligamentos o de menisco (grupo de granulocitos y macrófagos, factor estimulante
de lesión en la rodilla, n = 16) y la artroplastia de colonias, interferón g, IL-1b, IL-12p70, IL-2,
primaria debido a OA (OA grupo en fase termi- IL-10 y factor de necrosis tumoral a no fueron
nal, n = 14). En el grupo de lesión en la rodilla, estadísticamente diferentes entre los grupos.
los pacientes tenían ninguna o mínima OA al
menos 30 días después de la lesión incitación. Conclusiones: Se encontró un perfil de citoci-
Los criterios de exclusión para los dos grupos nas en líquido sinovial similar entre los dos
incluyen artropatía inflamatoria (n = 1) y el lí- grupos. La elevación de IL-6 e IL-8 en el grupo
quido insuficiente para el análisis (n = 1). Ade- de OA avanzada indica el papel potencial que
más de citocinas de líquido sinovial, se obtuvie- estas citocinas proinflamatorias pueden tener en
ron datos demográficos preoperatorios, clínicos el daño del cartílago a largo plazo.

Comentario: Este trabajo demuestra que la presencia de determinadas citocinas proinflamatorias


no permite distinguir o entender mecanismos diferenciados de modelos que evolucionan a una OA,
si bien la presencia de algunas de ellas se asociaría a la fase más tardía de dicha enfermedad. En
base a este tipo de hallazgos no es posible a día de hoy intuir qué molécula debería ser neutralizada
para frenar el fenómeno degenerativo en la OA, por lo que se necesitarán más estudios en este
sentido en los próximos años.
´

CM

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Condrosulf 400 mg cápsulas duras. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Cada cápsula contiene: Condroitín sulfato, 400 mg. Para consultar la lista completa de excipientes,
ver sección “Lista de excipientes”. FORMA FARMACÉUTICA. Cápsula dura. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas. Condrosulf está indicado en el tratamiento sintomático de la artrosis. Posología y forma de
administración. Adultos (incluyendo ancianos): La dosis recomendada de Condrosulf es de 800 mg /día por lo que se tomarán 2 cápsulas al día, preferiblemente en una sola toma (2 cápsulas a la vez) durante al
menos 3 meses. No obstante, en pacientes con sintomatología inflamatoria importante, podrá iniciarse el tratamiento con una dosis de 1.200 mg (3 cápsulas al día en una sola toma o en dos tomas) durante las prime-
ras 4 ó 6 semanas, para seguir con 800 mg hasta completar el período de administración de al menos 3 meses. Condrosulf se administrará como mínimo durante 3 meses tras los cuales se podrá realizar, dependien-
do de la sintomatología del paciente, un período de descanso de 2 meses, dado el efecto remanente del producto, para posteriormente volver a reiniciar el tratamiento siguiendo el mismo ciclo. Niños y adolescentes:
Condrosulf no está recomendado para uso en niños y adolescentes menores de 18 años, debido a la ausencia de datos sobre seguridad y eficacia. Insuficiencia renal: Se dispone de experiencia limitada en la admi-
nistración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia renal. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución (Ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”). Insuficiencia hepática: No
se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precaución (Ver sección “Advertencias y precauciones especiales
de empleo”). Condrosulf puede tomarse antes, durante, o después de la comida. Es recomendable que los pacientes que suelan presentar intolerancia gástrica a los medicamentos en general lo tomen después de la
comida. Las cápsulas deben tomarse sin masticar y con una cantidad suficiente de líquido. Contraindicaciones. Hipersensibilidad al principio activo o a alguno de los excipientes. Advertencias y precauciones espe-
ciales de empleo. Insuficiencia cardiaca y/o renal: En muy raras ocasiones (<1/10.000) en estos pacientes se ha descrito algún caso de edema y/o retención de agua. Este fenómeno, puede ser atribuido al efecto
osmótico de condroitín sulfato. Insuficiencia hepática: No se dispone de experiencia en la administración de Condrosulf en pacientes con insuficiencia hepática. Por tanto, estos pacientes deben ser tratados con precau-
ción. En toda la investigación clínica y la farmacovigilancia realizada a la dosis recomendada no se ha detectado ningún efecto a nivel plaquetar. No obstante, en rata y a dosis muy superiores a las recomendadas, 50
mg/kg/día (lo que equivaldría a 4.000 mg en humanos /día), se ha observado que puede existir una ligera actividad antiagregante plaquetaria, por lo que se tendrá en cuenta en casos de utilización concomitante con
antiagregantes plaquetarios (ácido acetilsalicílico, dipiridamol, clopidrogel, ditazol, triflusal y ticlopidina). Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción. No se han realizado estudios de interac-
ciones. En caso de utilización concomitante con antiagregantes plaquetarios ver sección “Advertencias y precauciones especiales de empleo”. Embarazo y lactancia. Embarazo: No existen datos suficientes sobre la
utilización de condroitín sulfato en mujeres embarazadas. Los estudios en animales son insuficientes para determinar las reacciones en el embarazo y/o desarrollo embrional, fetal o postnatal. Por tanto, Condrosulf no
debe utilizarse durante el embarazo. Lactancia: No existe información disponible sobre la excreción de condroitín sulfato a través de la leche materna. Por ello, y debido a la falta de información de seguridad para el
recién nacido, no se recomienda la utilización de Condrosulf durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas. No se han realizado estudios de los efectos sobre la capacidad para
conducir y utilizar máquinas. Reacciones adversas. A continuación se citan, clasificadas por órganos y sistemas, las reacciones adversas experimentadas con Condrosulf y catalogadas como “raras” (>1/10.000, a
<1/1.000), que generalmente no requieren la suspensión del tratamiento, o “muy raras” (<1/10.000). Las reacciones adversas se enumeran en orden decreciente de gravedad dentro de cada intervalo de frecuencia.
Trastornos gastrointestinales. Raras: Náuseas, alteraciones gastrointestinales. Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración. Muy raras: Edema, retención de agua (ver sección Advertencias y precau-
ciones especiales de empleo). Trastornos del sistema inmunológico. Muy raras: Reacción de tipo alérgico. Notificación de sospechas de reacciones adversas. Es importante notificar sospechas de reacciones adversas
al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar sospechas de reacciones adversas a
través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaram.es. Sobredosis. No se han notificado casos de sobredosis. Basándonos en los resultados obtenidos de to-
xicidad aguda y crónica no son de esperar síntomas tóxicos, incluso tras una dosificación elevada. DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de excipientes. Estearato de magnesio. Composición de la cápsula: gelatina, dió-
xido de titanio, amarillo de quinoleína (E-104), indigotina (E-132). Incompatibilidades. No aplicable. Periodo de validez. 4 años. Precauciones especiales de conservación. Conservar en el embalaje original para
protegerlo de la humedad. Naturaleza y contenido del envase. Blísteres de aluminio-PVDC envasados en estuches conteniendo 60 cápsulas. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones.
Ninguna especial. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. ANGELINI FARMACÉUTICA, S.A. C. Osi, 7 08034 Barcelona. NÚMERO(S) DE AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: 64.547.
FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN: Febrero 2002. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: Febrero 2016. La información detallada de este medicamento está disponible
en la página web de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (www.aemps.es). PRESENTACIÓN y PVP. Condrosulf 400 cápsulas, caja con 60 cápsulas, PVP IVA 19,37 €. MEDICAMENTO
SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. INCLUIDO EN LA SEGURIDAD SOCIAL. APORTACIÓN NORMAL.