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ANAMNESIS

DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo : _____________________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : _____________________________________________________________
D.N.I. : _____________________________________________________________
Idioma : _____________________________________________________________
Religión : _____________________________________________________________
Residencia : _____________________________________________________________
Grado de instrucción :
Institución Educativa :
Domicilio : _____________________________________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluación : _____________________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR

Nombre y Apellidos Edad Grado de instrucción Ocupación M


O Padre : TI
V Madre : O
Hermanos :

DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes hereditarios SI / NO ¿Cuáles?
____________________________________________________________
Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y síntomas principales : __________________________________________________________________________

HISTORIA EVOLUTIVA

PRE - NATAL

¿Cuál el número de embarazo con su hijo?________


¿Cómo fue su embarazo o gestación (condiciones)? Síntomas, problemas, duración.
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Fue planificado o deseado?
___________________________________________________________________________________________________________
Tipo de control: médico partera empírico
Enfermedades durante el embarazo, dificultades y/o accidentes, Rayos X. ___________________________________
Ingesta de alcohol, tabaco, drogas y/o anticonceptivos, medicamentos SI / NO ¿cuáles?
____________________________________________________________________________________________________________
¿Pérdidas? SI / NO Causas ________________________________________________________________________________

PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? __________________ ¿Quién atendió el parto? _________________________________________
Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué? _________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general? _______________________________________________________
¿Por qué?____________________________ Presentación del recién nacido (Peso y altura).
¿Necesitó reanimación con oxígeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _______________ MAMÁ ____________

POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? ___________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO. ¿Por qué? ______________________________________________________
Dificultades en la succión SI / NO ¿cuál? ____________________________________________________
Dificultades después del parto SI / NO ______________________________________________________________
DESARROLLO TEMPRANO

ITEM MESES AÑOS DIFICULTAD


I
Sostuvo la cabeza
N Se sentó F
A Gateó N
C Caminó I
A Usó palabras que significan algo
Usó oraciones
Aprendió a pedir ir al baño para orinar
Aprendió a pedir ir al baño para defecar
Corrió
Saltó con las dos piernas
¿Ha desarrollado el lenguaje o se hace entender?
¿Mantiene la boca abierta y babea con frecuencia?
¿Podía caminar solo/a sin asistencia?
¿Tiene dificultades para controlar sus brazos o piernas?
¿Cuáles son los momentos más felices de tu infancia?
________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son los momentos más tristes de tu infancia?
________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo se llama tu mejor amigo de la infancia?
________________________________________________________________________________________________________
¿Con quién pasabas más tiempo en tu casa?

Con respecto a la anterior ¿Dónde estaban (mama, papa)?

¿Qué juego te gustaba más cuando eras niño? ¿Por qué?


________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es el cumpleaños que más recuerdas? ¿Porque?
________________________________________________________________________________________________________
¿Quién estaba siempre a tu lado cuando estabas enfermo? ¿Dónde estaban los demás?
________________________________________________________________________________________________________
¿Acostumbran a celebrar tu cumpleaños? O ¿el día de tu cumpleaños acostumbra hacer algo especial en tu casa? ¿Cómo era?
________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo te castigaban tus padres?
________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál era la razón común por la que te castigaban?
________________________________________________________________________________________________________
¿Cómo era tu reacción cuando te castigaban?
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¿En tu infancia aparte de tu familia con quienes más vivías?
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ESCOLARIDAD

¿A qué edad inicio la escolaridad? _____________


¿Fuiste al? Nido – jardín nombre: ______________________________________________________
¿Tuvo angustia de separación? __________________________________________________________________________
¿Le gusta ir a la escuela? ________________________________________________________________________________
¿Quién te llevo por primera vez al colegio? ¿Cómo te sentiste?____________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
¿En qué instituciones has estado?
Inicial, __________________________________________________________________________________________
Primaria, ________________________________________________________________________________________
Secundaria _____________________________________________________________________________________
¿Te han cambiado de colegio?__________________ edad ________________
motivo__________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
¿Se lleva bien con sus compañeros? _____________________________________________________________________
¿Se lleva bien con los profesores? ________________________________________________________________________
¿Suele llegar tarde o faltar? ______________________________________________________________________________
¿Completa las tareas que se le asignan? SI – NO ¿Porque?_______________________________________________
¿Quién te ayudaba hacer tareas? _______________________________________________________________________
¿Es necesario que se le recuerde lo que tiene que hacer para el colegio? _________________________________
¿Pide ayuda para las tareas? ____________________________________________________________________________
Si aparece una dificultad en lo que hace ¿suele abandonarlo enseguida? ________________________________
¿Muestra interés por alguna materia o área en particular? ________________________________________________

HABITOS E INTERESES
Sueño
¿A qué hora duerme? _____________________________ ¿Cuántas horas duerme? __________________________
Mientras duerme usted tiene:

Temores nocturnos Insomnio pesadillas


sonambulismo hipersomnia Terrores nocturnos

¿Tuvo de pequeño/a problemas para dormir?


Si ¿Cuándo? _____________________________________________________________________________________________

Si ¿Por cuánto tiempo? ____________________________________________________________________________________


Si ¿Había algún motivo en particular? _________________________________________________________________________

Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
________________________________________________________________________________________________________
Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO

¿Es capaz de discernir cuándo la ropa está sucia o debe cambiarse? SI / NO


Utilización de recursos comunitarios (dependiendo del contexto)
¿Es capaz de ir sólo a lugares próximos sin perderse? SI / NO
¿Puede hacer mandados solo/a? SI / NO

¿Viaja en colectivos o combi? SI / NO ¿desde qué edad? ______________


¿Qué lugares frecuenta en particular? _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Comida
Lactancia: materno artificial mixta ¿Durante cuánto tiempo la recibió alimentación materna?
_______________________________________________________________________________________________
¿Cuántas comidas recibe al día? ¿Cómo son? ¿Por qué? _ _________________________
Anorexia SI / NO ¿desde cuándo?, edad_______________________ Vómitos SI / NO ¿desde cuándo? Edad,
frecuencia________________________________________________________________________________________
Trabajo:
¿Alguna vez has trabajado? SI – NO edad ___________ ¿Porque? ______________________________________
____________________________________________ ¿cuánto tiempo?___________________________________________

INTERESES PERSONALES

¿Qué es lo que más te gusta hacer?


________________________________________________________________________________________________________
¿Cuáles son tus sueños y aspiraciones? ¿Cómo piensas lograrlos?
________________________________________________________________________________________________________
¿Sabe que le gustaría estudiar en el futuro?
________________________________________________________________________________________________________
¿Quiénes son las personas que más influyen en ti?
________________________________________________________________________________________________________
¿Practicas algún deporte? SI – NO ______________________ ¿Otra actividad? _______________________________
¿Toca algún instrumento? ______________________________ ¿perteneces algún grupo? SI – NO ¿Cuál?_______
________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es tu creencia religiosa?
________________________________________________________________________________________________________
¿Qué lugar ocupa Dios en tu vida?
________________________________________________________________________________________________________
¿Formas parte de algún grupo religioso?
________________________________________________________________________________________________________
¿Qué opinas sobre la vida?
________________________________________________________________________________________________________
¿Qué es lo que más te interesa?
________________________________________________________________________________________________________

CONDUCTA
SI - NO
Se come las uñas Se muerde el labio Le tiemblan las manos y piernas Es vengativo
Se succiona los dedos Le sudan las manos Agrede a las personas sin motivo Es miedoso
Es demasiado curioso Es difícil complacerlo(a) Se le caen las cosas con facilidad Es difícil de tratar
Es perseverante Es cariñoso(a) Prefiere estar solo(a) Es alegre
Es colaborador(a) Es agresivo(a) Habla palabras soeces Es violento
Es irrespetuoso Es pesimista Se da por vencido(a) En egoísta
Es cruel Es sociable Es muy observador Es callado
Es Impulsivo es muy sensible Es seguro de sí mismo Es intranquilo
Es independiente Es destructivo(a Piensa antes de hablar Es irritable
Pasa mucho tiempo Pasa mucho tiempo Para mucho tiempo
Mira demasiada televisión
conversando por teléfono conectado a internet en la calle

HABILIDADES SOCIALES

¿Tiene amigos de su edad? SI / NO ¿Por qué? ¿Cuántos ?


_____________________________________________________________________________________________________
¿Tienes dificultad para relacionarte con los demás?
________________________________________________________________________________________________________

¿Le gusta participar en actividades grupales? SI / NO


_____________________________________________________________________________________________________
¿Suele pedir “por favor” o decir “gracias”? SI / NO ¿Por qué?
_____________________________________________________________________________________________________
¿Es fácil entablar conversaciones con personas del sexo opuesto?
_____________________________________________________________________________________________________
¿Valoras la amistad? SI / NO ¿por qué?
_____________________________________________________________________________________________________
¿Te consideras un buen amigo? SI / NO
_____________________________________________________________________________________________________
Cuando te enfadas. ¿Respondes con agresividad hacia los demás?
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¿Te encuentras a menudo triste sin saber por qué o alguna vez has pensado que no vale la pena seguir viviendo?
________________________________________________________________________________________________________
¿Controlas tus emociones sin ningún problema?
________________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la situación más vergonzosa que recuerdas?
________________________________________________________________________________________________________
¿Quién te ha acompañado en tus momentos más difíciles?
________________________________________________________________________________________________________
Si pudieras cambiar algo de tu vida. ¿Qué cambiarías?
________________________________________________________________________________________________________
¿Tienes celular? SI – NO ¿Desde cuándo? _______________________ ¿Cuántos has tenido?___________________
¿Qué redes sociales usas?
___ Facebook
___ Twiter
___ Otros _______________________________________________________________________________________________

VIDA PSICOSEXUAL

¿Te consideras niño (a) o adolescente? ________________________________________________________________

¿A qué edad fue tu menarquía? ¿Recuerdas la edad de tu primera polución nocturna?


_________________________________________________________________________________________________

¿Sabes lo que es la masturbación?


_________________________________________________________________________________________________

¿Tiene amigos (as) del sexo opuesto?

HISTORIA FAMILIAR Y LA RELACION DE LOS PADRES CON EL HIJO


PREGUNTA REALIZADA AL PADRE Y/O MADRE: ¿alguna vez su hijo ha sido tocado indebidamente?
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¿Con quienes vives?
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Tus padres son:
___ Casados
___ Convivientes
___ Divorciados
___ Separados
___ Viudo
___ Soltero
¿Con quien duermes?___________________________________________________________________________________
¿Consideras que tienes el apoyo de tus padres? SI – NO ¿PORQUE? ¿Quién te apoya más? ________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas en casa? ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Tienes problemas con sus hermanos? ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Existe apoyo entre tu familia? __________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Te castigan? SI – NO ¿Cómo? con qué frecuencia? _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Cuál es la mayor enseñanza que ha recibido de tus padres? ____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
¿Con qué miembro de tu familia has tenido o tienes mayor confianza? ___________________________________
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OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA


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