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DATOS GENERALES:
Apellidos y Nombres :
Edad (años y meses) :
Sexo : _____________________________________________________________
Fecha y Lugar de nacimiento :
Lugar que ocupa en la familia : _____________________________________________________________
D.N.I. : _____________________________________________________________
Idioma : _____________________________________________________________
Religión : _____________________________________________________________
Residencia : _____________________________________________________________
Grado de instrucción :
Institución Educativa :
Domicilio : _____________________________________________________________
Informante(s) :
Fecha de Evaluación : _____________________________________________________________
COMPOSICION FAMILIAR
DE CONSULTA
ENFERMEDAD ACTUAL
Antecedentes hereditarios SI / NO ¿Cuáles?
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Tiempo de síndrome : ( ) años ( ) meses ( ) días
Forma de inicio : ( ) brusco ( ) insidioso ( ) nacimiento
Signos y síntomas principales : __________________________________________________________________________
HISTORIA EVOLUTIVA
PRE - NATAL
PERI – NATAL
¿A qué tiempo nació? __________________ ¿Quién atendió el parto? _________________________________________
Parto: normal, cesárea, con desgarramiento o inducido. ¿Por qué? _________________________________________
¿Se utilizó anestesia? SI / NO ¿Local, general? _______________________________________________________
¿Por qué?____________________________ Presentación del recién nacido (Peso y altura).
¿Necesitó reanimación con oxígeno o incubadora? SI / NO ¿Por cuánto tiempo?_________________
Edades de los padres, al momento de nacer el/la adolescente/a. PAPÁ _______________ MAMÁ ____________
POST – NATAL
Malformaciones SI / NO. ¿Cuáles? ___________________________________________________________
Lactancia materna SI / NO. ¿Por qué? ______________________________________________________
Dificultades en la succión SI / NO ¿cuál? ____________________________________________________
Dificultades después del parto SI / NO ______________________________________________________________
DESARROLLO TEMPRANO
ESCOLARIDAD
HABITOS E INTERESES
Sueño
¿A qué hora duerme? _____________________________ ¿Cuántas horas duerme? __________________________
Mientras duerme usted tiene:
Higiene
¿Posee hábitos de higiene básicos, tales como bañarse diariamente, peinarse, lavarse manos y dientes?
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Vestimenta
¿Es capaz de discernir la ropa adecuada para ponerse según la ocasión? SI / NO
INTERESES PERSONALES
CONDUCTA
SI - NO
Se come las uñas Se muerde el labio Le tiemblan las manos y piernas Es vengativo
Se succiona los dedos Le sudan las manos Agrede a las personas sin motivo Es miedoso
Es demasiado curioso Es difícil complacerlo(a) Se le caen las cosas con facilidad Es difícil de tratar
Es perseverante Es cariñoso(a) Prefiere estar solo(a) Es alegre
Es colaborador(a) Es agresivo(a) Habla palabras soeces Es violento
Es irrespetuoso Es pesimista Se da por vencido(a) En egoísta
Es cruel Es sociable Es muy observador Es callado
Es Impulsivo es muy sensible Es seguro de sí mismo Es intranquilo
Es independiente Es destructivo(a Piensa antes de hablar Es irritable
Pasa mucho tiempo Pasa mucho tiempo Para mucho tiempo
Mira demasiada televisión
conversando por teléfono conectado a internet en la calle
HABILIDADES SOCIALES
VIDA PSICOSEXUAL
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