Vous êtes sur la page 1sur 2

CLINICAL PATHWAYS DAN SISTEM DRGs CASEMIX

BAGIAN ANAK RSUD PROVINSI SULAWESI BARAT


RSUD TUBERKULOSIS / TUBERKULOSIS PARU
PROVINSI
SULAWESI BARAT (ICD 10: A15-A19.9 / A16.1)

Nama Pasien: Umur: Berat Badan: Tinggi Badan: Nomor Rekam


………………………………………………… ……………… ……………..kg …………..cm Medis:
…………………
………….
Diagnosis Awal: Tuberkulosis Paru Kode ICD 10 : A16.1 Rencana rawat :
R. Rawat Tgl/Jam masuk: Tgl/Jam keluar: Lama Rwt Kelas: Tarif/hr (Rp): Biaya
Aktivitas Pelayanan ……… ………………. ………………. ……... hari …….. …………. (Rp)
……
……

HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR HR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS HS ..
.. .. .. .. .. .. .. .. ..

Diagnosis: Tuberkulosis paru


 Penyakit Utama:
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Tuberkulosis paru
 Penyakit Penyerta:
 …………………….
 ……………………. +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 …………………….

 Komplikasi:
 ............................
 ……………………
 …………………...
+/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………………
 ……………………
 ……………………

 Pemeriksaan dokter (Visite)


 Konsultasi Gizi Klinik +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
Pemeriksaan Penunjang:
 Pemeriksaan darah:
- Darah lengkap ☐ ☐ ☐
- LED ☐ ☐
- SGOT-SGPT ☐ ☐
- ICT TB ☐
 BTA sputum/bilasan lambung
☐ ☐ ☐
 Uji tuberkulin

 Pemeriksaan penunjang:
- Foto Thorax

Tindakan:
- ……………………………………..
Obat-obatan:
 INH: ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 Rifampicin ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 Pirazinamid ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 Etambutol ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………… ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ………………..
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ………………
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
 ……………..
 …………….. ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
Nutrisi:
- kalori 60-100 kkal/kg berat
badan/ hari, ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐
- protein 15-20 % total kalori

Hasil (Outcome):
 Gejala Klinis:
 Sesak +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Hemoptoe +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Batuk +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Demam +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Malas makan +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 ……………… +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-

 Berat badan
 Tekanan darah
 Suhu tubuh
Pendidikan/Rencana Pemulangan:
 Edukasi Penyakit
 Gejala klinis +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Terapi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Tumbuh Kembang +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Komplikasi +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/- +/-
 Varians

Jumlah Biaya …………..


Perawat (PPJP) Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 CM
……………………  Utama
 Penyerta ……………………… ………..
Dokter ………………………. ………..
Penanggung ……………………… ………..
Jawab Pasien
 Komplikasi ……………………… ………..
(DPJP):
............................. ………………………. ………..
……………………… ………..
Verifikator: ………………………. ………..
…………………… ……………………… ……….. ……………………… ……………….
……………

Vous aimerez peut-être aussi