Radioterapia Hipofraccionada Locoregional

Silvia Zunino MD PhD

Instituto de Radioterapia – Fundación Marie Curie
szunino@radioncologia-zunino.org

Republica Dominicana, 6 de Noviembre de 2017

 Hipofraccionamiento
volumen mamario, pared torácica
y ganglios
Resultados
HFRT 2.5-3.0 Gy/ 3.01- 3.33 G / 5.0-6.5Gy
vs CFRT 2Gy / fr / 50 Gy
RLR – MD- SLE- SVG NS

Toxicidad aguda y tardía

Menor en HFRT - 2.5 a 6.5 Gy

Costo HFRT 1/3 menor a CFRT

 UK trials – RT locoregional 7-21% de pacientes incluidas en START A-B

 Hypofractionated Postmastectomy Radiation Therapy Is Safe and

Effective: First Results From a Prospective Phase II Trial
Khan AJ1, Poppe MM1, , Haffty BG1. J Clin Oncol. 2017

 Hypofractionated Regional Nodal Irradiation for

Women With Node-Positive Breast Cancer
Sara Bellefqih et al. Int J Radiat Oncol Biol and Phys vol 97 (3), 2017
 Dosis en tejidos y órganos sanos

 Pulmón
 Corazón
 Mama contralateral (no hay constraint definido)

Otros tejidos involucrados

 Vasos
 Nervios
 Sistema linfático
 Tejidos blandos torácicos
2010

α/β 3 - 4

2015
Efecto cardiovascular (α/β = 1,5 Gy)
Depende de volumen irradiado
NO esta asociado a dosis x Fr ó tiempo total

START A y B – tasa de isquemia a 5 años

entre HFRT y CFRT NS

En series con de infarto de miocardio y ACV –

Dosis x Fr no resultó factor independiente
Plexo braquial
Si α/β para nervio: 2 Gy, 1,5 Gy y 1 Gy
Esquema - 42,6 Gy / 16 Fr
Dosis total equivalente a 50 Gy / 25 Fr
Debería ser 49,7 Gy, 50,6 Gy y 52 Gy

injuria braquial racionada a dosis total equivalente (EQD2)

NO al fraccionamiento
Sistema Linfático
Linfedema relacionado a fibrosis (α/β 3 - 4 Gy)
No depende de dosis/fracción

con suma terapéutica - disección axilar + radioterapia

EORTC AMAROS trial (10981/22023)

Linfedema - a 5 años: 28% Dax, 14% RTax (p<0.0001)

Técnica
Simulación virtual, accesorios de inmovilización, ambos brazos arriba

Volumen
Mama + SIB (boost simultaneo integrado) +
Ganglios regionales
Técnica de intensidad modulada
field in field (sIMRT)
sIMRT Mama + SIB + Ganglios (field in field)
Segmentos Tangencial Interno MAMA

Segmento 1 Segmento 2 Segmento 3

Segmentos Ganglios MAMA

Segmento 12 Segmento 13 Segmento 14

Tiempo total de tratamiento ~ 9 minutos

Total de segmentos = 15
Mama+ SIB (boost simultaneo integrado)
VMAT (RapidARC)
Mama izq. - VMAT (RapidARC)

Tempo de tratamiento ~ 4 minutos


Mama Izq. + Ganglios - VMAT (RapidARC)
Dosis baja 5Gy (en azul)
OARs
Pulmón homolateral V20Gy=21.5%
Corazón Dmed 5Gy
Mama contralat. Dmed=2.8Gy
Pulmón contralat. D20%=5.5Gy
 sIMRT
Ventajas
 Muy baja dosis en mama y
pulmón contralateral
 No requiere control de
calidad “paciente especifico”
Desventajas
 RT LR – alta dosis en pulmón
homolateral (V20 ≥ 35%)
 Vértice recibe dosis total
 Falta de cobertura de dosis
en ganglios
 Inhomogeneidad de dosis
 Alta dosis en tejidos blandos
torácicos
vs VMAT
Ventajas
 Cobertura y homogeneidad de
dosis en todos los volúmenes
(PTV)
 Cualquier tamaño de mama
 Baja dosis en tejidos blandos
torácicos
 RT LR – baja dosis en pulmón
homolateral (V20 ≤ 20%)
 Vértice no recibe dosis total
(V20 ~ 20%)
 Posicionamiento - siempre IGRT
 Tiempo de tratamiento más
corto
Desventaja
 Irradiación de mama y pulmón
contralateral con dosis bajas
Dosis
Volumen Mama + SIB (fotones) + RG

Disminución gradual de dosis

lejos del lecho tumoral
 Disminución gradual de dosis
 Se ha demostrado que dosis mas alta en boost aumenta
control local

 Lo que no esta demostrado es que la dosis en el resto de la

mama debe ser igual a 50Gy

 Dosis publicadas en distintos ensayos entre 46 - 50 Gy

 De los ensayos que avalan APBI se conoce que la

probabilidad de células neoplásicas próximas al lecho
tumoral disminuye con la distancia
 , et al
Global Journal of Breast Cancer Research, 2015, 3, 27-32

Disminución gradual de dosis

• PTV Proximal -21%
• PTV Distal -27%
 Toxicidad cardiaca
y
cáncer radioinducido
 Dosis medida con TLD por
Cuadrante / 2 tangenciales

< 40 años ≥ a 5 años de

Latencia que recibieron > 1Gy
Estimaron 2,5 veces > riesgo vs
Grupo control (95% CI 1,4-4,5)

Int J. Radiation Oncology Biol Phys 72; 4:1021-1030 El CI fue amplio en los subgrupos
Reflejando el pequeño número
de participantes en cada uno
Segundo cáncer
Tiempo medio de
latencia 12 años
(1-26)

Riesgo
incrementado
3 veces ≥ 15 Gy
Fumadoras 25 veces
más vs no
fumadoras
Grupo de pacientes para los cuales
no usamos VMAT

 < 40 años con bajo riesgo de muerte por cáncer

Bajas dosis en pulmón y mama contra lateral
 Cualquier edad: corazón próximo a la pared torácica
Preferimos sIMRT + Gating en pacientes con bajo riesgo
de mortalidad por cáncer

Hasta hoy …
Otras soluciones
Control Respiratorio
Gating
Control respiratorio (Gating) BrainLab
 Inspiración profunda MAMA - DIBH
Aleja Corazón

> 6%
Corazón
muy
próximo
a pared
torácica
Corazón / respiración normal
2,9% = 12,376 ccm

Corazón / Inspiración
0,3% = 1,392 ccm
 Hipofraccionamiento implica

 Tecnología

 Capacitación profesional

 Desarrollo de técnicas que toxicidad

 La migración de convencional a hipo debe

ser progresiva

No repetir la “catastrófica” experiencia de los años

1960 - 1970
 Hipofraccionamiento loco-regional
Experiencia Institucional

Ingreso de nuevas pacientes con cáncer de

mama por año  800
(Hombres 2 x 1000 canceres de mama)
 Hipofraccionamiento loco-regional x 20 Fr
T1 - T2 N0- N1

RT locoregional post cirugía conservadora ( 217)

mastectomía (58 )

Ingresadas entre 07-2014 y 03-2016

275 pac. / Seguimiento ½ 17,9 meses (1,9 – 35,5)

mínimo 6 meses

Objetivo:
Toxicidad temprana y tardía en relación a varios factores
Fraccionamiento y Dosis

Conservador 20 Fr
DT PTV EQD2 Gy
SIB 56,4 Gy 65,6
Proximal 45,4 Gy 47,9
Distal 43 Gy 44,3
Ganglios 46 Gy 49,4

Postmastectomía 20 Fr
DT PTV EQD2 Gy
Pared 47 Gy 50,3
Ganglios 46 Gy 48,5

Mama+)
Factores analizados para toxicidad
Edad ≤ 50 años
> 50 años
Receptores RH positivos: al menos un RE+, RP+
hormonales RH negativos
Triple negativos
Duración del 26 días
tratamiento 30 días

Ubicación del Cuadrantes internos y centrales

tumor en Cuadrantes externos
conservador

Tamaño T1
tumoral T2

Invasión N0
ganglionar N1

Volumen en Pequeña (hasta cc) - 54 pac

conservador Mediana (> 400-700 cc) – 90 pac
Grande (>700 cc) - 73 pac
 Toxicidad
Aguda < 3 meses
Tardía ≥ 3 meses
 Toxicidad tardía

250
Conservador
Número de pacientes
200
n=213
(4 pac no 150
evaluadas) 100 G0
50 G1
G2
0
Número de pacientes

Mastectomía
n=55 60
(3 pac no 40
evaluadas) 20 G0
0 G1
G2
 Toxicidad tardía vs edad

Hasta 50 años
Conservador n=51 Mastectomía n=21

Número de pacientes
60 25
Número de pacientes

50 20
40 15
30
20 G0 10 G0
10 5
0 G1 0 G1
G2 G2

>50 años
Conservador n=162 Número de pacientes Mastectomía n=34
200
Número de pacientes

40
150 30
100 20
50 G0 G0
10
0 G1 0 G1
G2 G2
 Toxicidad tardía vs Duración del tratamiento

26 días (mejor)
Conservador n=120 Mastectomía n=31
140 35

Número de pacientes
120 30
Número de pacientes

100 25
80 20
60 15
40 G0 10 G0
20 G1 5 G1
0 0
G2 G2

30 días
Conservador n=93 Número de pacientes
Mastectomía n=24
Número de pacientes

100 30
80 25
60 20
15
40 G0 10 G0
20 5
G1 G1
0 0
G2 G2
 Toxicidad tardía vs Volumen de la mama
Solo tratamiento conservador

Hasta 400 cc n=52

60
Número de pacientes

50

40
400-700 cc n=89
30
G0 Número de pacientes 100
90
20
G1 80
10 G2 70
0 60 >700 cc n=72

Número de pacientes
50 80
40 G0
30 70
G1
20 60
10 G2
50
0 40
30 G0
20 G1
10 G2
0
 Regresión logística

Edad y volumen mamario no resultaron factores

pronósticos de toxicidad en el multivariado

Tiempo mas largo no disminuye toxicidad

 Sobrevida libre de recidiva

Presentaron recidiva local

100%
3 pacientes con
tratamiento conservador y
1 con mastectomía
C
Sobrevida libre de recidiva %

C
99%

Recidiva local 4 pacientes

2 N0 inicial
C 2 N1 inicial
98% 1 T1 inicial
3 T2 inicial
1/4 simultaneo a metástasis

97% M

0 6 12 18 24 30 36
Meses

SLRL 99.6 % a 1 año y 97.0 % a 2 años

C= conservador M= Mastectomía
Hipofraccionamiento x 16 Fr
Fraccionamiento y Dosis

Conservador 16 Fr
DT PTV EQD2 Gy

SIB 52 Gy 65
Proximal 43,2 Gy 49,2
Distal 40 Gy 44
Ganglios 41 Gy 46,8

Postmastectomía 16 Fr
DT PTV EQD2 Gy
Pared 43,2 Gy 50
Ganglios 41 Gy 46,8

Mama+)
 Hipofraccionamiento 16 fracciones

337 pacientes / 21/05/14 y 06/10/17

86, mastectomía y 251 Cx conservadora
Se evaluaron 67 / 251 con seguimiento mínimo de 4 meses

3%
10%

Muy bueno-Bueno
Regular
Malo

87%
APBI
APBI- IMRT + IGRT 5 días consecutivos / 10 fracciones / 2 x día

PTV EVAL
Dosis 4 Gy / 6hs / 4Gy
Dosis total 40 Gy
α/β 3 EQD2 = 56 Gy / BED 93,3 Gy
α/β 4 EQD2 = 53,3 Gy / BED 80 Gy

66 pacientes / 2011-2017 / Edad promedio 65 años / Criterios ASTRO

Seguimiento ½ 20 meses / Máximo 5 años
Seguimiento a 31 meses post APBI
40 Gy / 10 Fr / 5 días
SBRT (VMAT – IGRT) ≥ 80 años
Ensayo Prospectivo Fase II
SBRT (VMAT – IGRT) ≥ 80 años / 5 días continuos

93 años

915 pacientes (2004-2007 / 18 Centros)

≥ 50 años
5 Fr / 1 x semana / 2 esquemas 6 Gy x 5 Fr ó
5.7 Gy x 5 Fr

6 Gy x 5 Fr y 6.5 Gy X 5 Fr 1 vez por semana

 SBRT mama - Pacientes ≥ 80 años
SBRT x 5 fracciones continuas en una semana
Volumen mamario total
Dosis diaria - 5,65 Gy
Dosis total - 28,25 Gy
EQD2 48,9 Gy (α /β 3 Gy )
BED 81,5 Gy

12 pacientes desde 07/ 2016

hasta 07/ 2017
Edad promedio 83 años (80-91)
SBRT desde 26-08 al 01-09-16
Control: 08-06-17 (10 meses)
Conclusiones 1
Técnicas

Field in field se impuso en la mayoría de los Centros

de Radioterapia, incluido el nuestro
VMAT gana lugar porque es mejor en:
 Cobertura del PTV y homogeneidad
 Respeta dosis de tolerancia en pulmón homolateral
y tejidos blandos torácicos

A observar baja dosis de 5 Gy en pulmón

homolateral, mama y pulmón contralateral
Conclusiones 2
 Factor dosis: diferente para lecho tumoral y resto de la mama

 Siempre establecer una relación entre dosis /efecto en control

tumoral y en toxicidad

 Es del orden científico preocuparse por la toxicidad y segundos

tumores a los fines de mejorar la entrega de dosis

 Hipofraccionamiento estandarizado

 La transición progresiva a tratamientos cortos debe ser aplicada

en cada Centro de acuerdo a tecnología y capacitación

 Para conocer resultados de nuestras pacientes debemos instalar

estrictos protocolos de seguimiento a muy largo tiempo
 Gracias
www.radioncologia-zunino.org