RUMAH SAKIT

SURYA ASIH FORMULIR PELAYANAN AMBULAN TRANSPORT

NamaPasien : L/P

Nomor Rekam Medik :

Tanggal Lahir :

Jika pasien tidak berasal dari RS SURYA ASIH ,

Nama Contact Person : …………………….............................................................
Dari/Asal/Alamat :...........................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Tanggal keberangkatan : Waktu keberangkatan :

(waktu pasien diharapkan berangkat dari asal)

Diagnosa :
Kondisi pasien :
Kesadaran :
Tanda vital :
Tekanandarah : / mmHg Nadi : x/menit
Respirasi : x/menit Saturasi O2 :

Jika pasien berasal dari RS SURYA ASIH :

Ruang :……………………….. Kamar-Bed :…………………............................

Tujuan : ………………………………………............................................................
………………………………………………………..................................................
Kabupaten/Kota
………………………………………………………………………………………...

Alat yang harus dipersiapkan di ambulans selama transport :

OKSIGEN
EMERGENCY KIT
Alat lain, jelaskan :
1...............................................
2...............................................
3...............................................
4...............................................
TTV SET
BRANGKAR
Obat2an yang mungkin diperlukan :
1......................................................
2......................................................
3......................................................
4......................................................

Perawat Ruangan . Perawat UGD

Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama

terang
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
UNIT GAWAT DARURAT

PERSETUJUAN PENGGUNAAN AMBULANCE

1. Saya yang bertandatangan dibawah ini,

1. Nama :
2. Alamat :
3. Hubungan dengan pasien :
4. No Telp :

5. Mengajukan permintaan penggunaan Ambulance Rumah Sakit Surya Asih untuk

membawa pasien,
1. Nama :
2. Usia :
3. Dari (alamat harus lengkap) :
4. Tgl dan Jam keberangkatan :
5. Tujuan :
6. Perubahan terhadap data tersebut diatas harus diberitahukan ke UGD RS SURYA ASIH
paling lambat 1 (satu) jam sebelum waktu keberangkatan.
7. Tarif kendaraan ambulance mengikuti ketentuan tarif yang berlaku di RS SURYA ASIH.
8. Saya telah mendapat penjelasan bahwa untuk keperluan di atas, total biaya yang harus
saya bayarkan adalah sebesar Rp...........................................................................................
1. Biaya tersebut sudah termasuk biaya Ambulan cadangan 1 (satu) perawat dan
tariff tol, penggunaan alat monitor dan oksigen selama dalam perjalanan.
2. Biaya tersebut tidak termasuk jasa dokter, jasa perawat tambahan biaya tindakan
/prosedur medic dan alat kesehatan yang terjadi selama transportasi pasien.
3. Saya telah mengajukan pertanyaan terkait dengan penggunaan Ambulance dan mendapat
penjelasan yang lengkap dari petugas Rumah Sakit Surya Asih.
Maka dengan ini saya menyatakan persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya dan dalam
keadaan sadar tanpa paksaan dari pihak lain.

Mengetahui, Yang membuat pernyataan,

(……………) (……………) (………………………….)

Kasir Petugas Nama dan TTD
 RUMAH SAKIT SURYA ASIH
UNIT GAWAT DARURAT

FORMULIR KUISIONER KEPUASAN TERHADAP PELAYANAN

AMBULANCE

Nama : No.RM :

Umur : Ruang :

NO URAIAN BAIK BAIK CUKUP KURANG KURANG

SEKALI SEKALI

1. Kondisi kendaraan ambulance

2. Sikap supir dalam membawa

kendaraan

3. Kelengkapan kendaraan

4. Kelengkapan peralatan
ambulance

5. Kenyamanan kendaraan
ambulance

6. Sikap perawat/dokter
pengantar

7. Keterampilan perawat/dokter
pengantar

8. Ketepatan waktu tempuh

PRINGSEWU……………20…

Jam :………………….WIB

Yang Menyatakan

(……………………………)