SEPSIS:

Es la respuesta sistémica del organismo huésped ante una infección, con

finalidad eminentemente defensiva. Se conoce como sepsis al síndrome de
respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) provocado por una infección,
generalmente grave. Esta reacción del organismo se produce como respuesta
a la presencia de microorganismos patógenos, y está causada por la acción del
propio sistema inmune, que libera sustancias pro inflamatoria

PATOGENIA:

En la actualidad se sabe que durante la sepsis se desencadena una cascada no

controlada de eventos inflamatorios en el organismo. La diabetes mellitus, las
enfermedades linfoproliferativas como la leucemia, la cirrosis hepática, las
quemaduras extensas y ciertos fármacos neutropénicos son los principales
factores predisponentes para la aparición de sepsis por bacterias Gram
negativas. Por su parte, la sepsis por Gram positivos se ve favorecida con
catéteres intravenosos o sondas vesicales, prótesis y el uso de drogas
intravenosas UL

CUADRO CLÍNICO:

 Fiebre o hipertermia

 Hiperventilación

 Escalofríos

 Temblor

 Piel caliente

 Erupción en la piel

 Taquicardia

 Confusión o delirio

 Disminución del gasto urinario

DIAGNÓSTICO:

En una analítica sanguínea se puede encontrar: glóbulos blancos sanguíneos

bajos o altos, plaquetas bajo, el cultivo de sangre positivo para bacterias, gases
en la sangre que revela acidosis. Las pruebas de función renal son anormales
en el curso inicial de la enfermedad.

Esta enfermedad también puede alterar los resultados de los siguientes

exámenes: el frotis periférico puede evidenciar un conteo de plaquetas bajo y
destrucción de glóbulos rojos, con frecuencia se elevan los productos de
degradación de la fibrina, condición que puede estar asociada con una tendencia
al sangrado, y diferencial sanguíneo con presencia de glóbulos blancos
inmaduros.

TRATAMIENTO:

El tratamiento se enfoca en combatir la causa detonante de esta condición y el

mantenimiento de las funciones vitales del organismo. Se puede disminuir el
número de antibióticos suministrado una vez que se conocen los resultados de
los cultivos de sangre y se identifica el organismo causante. Si es posible, se
debe identificar la fuente de la infección, lo que puede significar que se haga una
prueba diagnóstica posterior. Se deben retirar las fuentes, como las vías
intravenosas infectadas o drenajes quirúrgicos, y fuentes como los abscesos se
deben drenar quirúrgicamente.

Puede ser necesaria terapia de apoyo con oxígeno, líquidos intravenosos y

medicamentos que aumenten la presión sanguínea para un buen pronóstico. En
el caso de una insuficiencia renal, se puede necesitar la diálisis y con frecuencia
se requiere ventilación mecánica si se presenta insuficiencia respiratoria.
 PROCESO DE CUIDADOS DEL ENFERMERO

I: VALORACIÓN:

1. RECOLECCIÓN DE DATOS:
I. PARTE – ENTREVISTA:

1.- DATOS DE INDENTIFICACIÓN:

 Nombre: Lilia Sangama Navarro.

 Nº de historia clínica: 122418
 Nº de cama: 02
 Servicio: Hospitalización de Medicina
 Edad: 66
 Sexo: femenino
 Estado civil: conviviente
 Religión: católico
 Ocupación: agricultura y ama de casa
 Grado de instrucción: Primaria completa
 Procedencia: centro poblado de consuelo – distrito de san pablo-
provincia de bellavista
 Dirección actual: psje: universitario cuada 1- Morales
 Tipo de consulta: remitido POR consultorio externo de
gastroenterología
 Fuente y confianza del informante: : LA PACIENTE Y Mercedes Salas
Sangama su hija

2.- CAUSA DE CONSULTA:

La paciente refiere “gastritis y presencia de hongos en el estómago, además

de la fiebre y dolor el en abdomen y la espalda parte lumbar”.

3.- PROBLEMA ACTUAL:

3.1.- Ampliación De La Causa De Consulta: el problema actual del

paciente se mantiene en los dolores en la parte lumbar, fiebre e
intranquilidad constante que no le permite tener un descanso adecuado.
 3.2.- Evolución De La Causa De Consulte: paciente refiere que mantiene
constante dolor y los analgésicos que le aplican solo lo alivia un par de
horas.

3.3.- Estado Presente Del Problema: la paciente refiere sentir dolor en la

parte lumbar y abdomen constante y expreso su dolor e inquietud por
medio de sus gestos faciales.

3.4.- Síntomas Positivos Y Negativos: la paciente se mantiene con dolor

en la parte lumbar e inquietud.

4.- PERFIL DEL PACIENTE:

4.1.- Estilos De Vida:

o Composición familiar: la familia está compuesto por 8 hijos y su

conviviente, pero actualmente vive con su pareja y su hija
mercedes.
o Escolaridad: primaria completa.
o Trabajo: se dedica a la agricultura y ama de casa.
o Hábitos: se dedica a coser en sus tiempos libres y descansaba dos
horas por las tardes.
o Relaciones interpersonales: su relación interpersonal es amables.

4.2 Medio Ambiente: la señora Lilia vive en un centro poblado consuelo

acompañado de su pareja y su hija Mercedes, la casa está construida de
madera, no cuenta con servicios básico y la obtención del agua lo obtiene
de un riachuelo y consumen hirviendo el agua de aquel riachuelo.
Actualmente está en la casa de una de su hija en la ciudad de Tarapoto
por motivos de que la señora se encuentra hospitalizada.

4.3 Día Típico: normalmente la señora Lilia se levanta por las mañanas a
la 6.00 am y realiza el desayuno para la familia, posteriormente
terminando de desayunar se dirige a su chacra a trabaja en la agricultura
acompañada de su pareja y su hija, luego regresan a las 12.00 pm para
 almorzar y en las tarde se pone a limpiar su casa y a cocer un rato , luego
descansa dos horas aproximadamente de 3 a 5 de la tarde y a las 6.oo
pm prepara la cena para su familia y la hora de acostarse a dormir es a
Las 7.30 pm.

5.- ANTECEDENTES PERSONALES:

5.1.- Ginecológicos: la paciente tenía infecciones urinarias.

5.2.- Obstétricos: la paciente refiere que no presento ningún aborto.

5.5.- Antecedentes Patológicos: la paciente refiere que le operaron al

hígado y le extrajeron la vesícula aproximadamente hace 3 años, padece
se Hipertensión Arterial y se controla con el medicamento losartan.

6.- ANTECEDENTES FAMILIARES: los familiares no presentan ninguna

enfermedad, por el contrario todos sus hijos ya tiene sus familias excepto su
hija mercedes que vive juntamente con la señora Lilia y refiere vivir tranquila
en su chacra dedicándose a la agricultura y a su casita.

7.- REVISIÓN POR SISTEMAS:

7.1.- Estado General: la paciente expresa incomodidad por el dolor

intenso que tiene en la parte lumbar y no le permite tener un descanso
adecuado.

7.2.- Cabeza: Perímetro cefálico sin alteraciones, ni lesiones, presenta

cabello de color negro y reseco.

7.3.- Cara: Presenta una ligera palidez, no presenta lesiones, marcas y

cicatrices.

7.4.- Ojos: No presenta dolor, ni secreciones, no edemas, no masas, la

visión es normal.

Cejas: Negras, de regular tamaño, su distribución es de regular cantidad.

Pestañas: negras, cortas, móviles.

7.5.- Nariz Y Senos Paranasales: No presenta complicaciones en esta

área. Se encuentra permeable y sin secreciones.
7.6.- Oídos: Permeables y limpias de secreción, no presenta dolor en el
pabellón auricular.

7.7.- Cavidad Oral: no presenta dolor, ni edemas, ni secreciones. No

presenta dentadura postiza.

7.8.- Cuello: presenta dolor y rigidez, no presenta lesiones y edemas.

7.9.- Respiratorio: presenta tos, no presenta lesiones, ni respiración

ruidosa.

7.10.- Cardiovascular: presenta cambios en la presión arterial, la paciente

padece de HTA, no presenta dolor.

7.11.- Gastrointestinal: presenta bajo apetito, gastritis. A la palpación:

blando, no doloroso.

7.12.- Genito Urinario: No fueron examinados. Paciente refiere sentir ardor

al orinar.

7.13.- Musculo – Esquelético: Presenta dolor en las pantorrillas de ambas

extremidades inferiores, y la parte lumbar, no lesiones, no masas, no
deformidad.

7.14.- Sistema Nervioso: No presenta perdida del conocimiento, presenta

insomnio a causa del dolor en la parte lumbar y extremidades, no
alucinaciones, no convulsiones, no desmayos.

7.15.- Hematopoyético: No presente sangrado e la piel, no refiero grupo

sanguíneo (no tiene conocimiento de su grupo sanguíneo perteneciente),
no presenta hirsutismo, no polidipsia, no polifagia, disminución de peso a
causa de poco apetito que presenta.

7.16.- Piel: no presenta petequias, no equimosis, no ulceras, no ronchas,

no edemas.
II. PARTE: EXAMEN FISICO:

1.- APARIENCIA GENERAL:

 Constitución: Paciente es de contextura delgada.

 Edad aparente: su edad aparente es de 60 años de edad.
 Estatura: 1. 62 cm.
 Característica de lenguaje: es verbal y entendible.
 Postura: paciente se encontraba decubito dorsal.
 Movimiento corporales voluntarios (marcha): paciente refiere tener
movimientos corporales voluntarios.
 Movimientos involuntarios (convulsión, temblores): paciente refiere no
tener movimientos involuntarios como temblores.
 Presentación personal:
o Estado higiene: paciente presenta buen estado de higiene.
o Estado nutricional: paciente presenta una leve disminución en su
estado nutricional a causa del poco apetito que presenta. Se observa
delgada.
o Estado general: paciente refiere presentar incomodidad (dolor),
intranquila.

2.- SIGNOS VITALES:

 Temperatura: 37º cm
 Frecuencia Cardiaca: 90 x’
 Respiración: 28 x’
 Presión arterial: 110/ 80 mm Hg
 Pam:

3.- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

 Peso: 45 kg
 Talla: 1.62 cm
 IMC: 13.88 kg/cm

4.- PIEL:
 Intengra: ligera palidez, normotérmica, piel reseca, no presenta
lesiones.

5.- CABEZA: Normocefalo, no se aprecian lesiones ni tumoraciones,

cabello negro, buena implantación, sin brillo.

6.- CARA: Presenta simetría, con una ligera palidez, sin marcas ni
cicatrices.

7.- OJOS: móviles y simétricas.

 Cejas: Negras, de regular tamaño, distribución, regular cantidad.

 Pestañas: negras, cortas.
 Conjuntivas esclerocorneales: blancas. Pupilas: foto reactivas.
Paciente refiere tener una buena visión.

8.- OÍDOS: Simétricas, permeables y limpias de secreción, no presenta

dolor en el pabellón auricular.

9.- NARIZ: No presenta complicaciones en esta área. Se encuentra

permeable y sin secreciones.

10.- CAVIDAD ORAL: Simétrica, central. Labios: Simétricos, húmedos

Lengua: central, móvil y húmeda, paladar conformado, no presenta
dentadura postiza.

11.- CUELLO: simetría central, móvil, pulsaciones palpables.

12.- TÓRAX: simetríco , móvil a la respiración. No retracción subcostal, no

presenta lesiones ni alteraciones en el desarrollo muscular.

13.- PULMONES: y no presenta lesiones.

14.- CORAZONES: Paciente refiere presentar HTA, no presenta lesiones.

15.- VASCULAR: Palpable el pulso carotideo, radial, femoral, tibial,

poplíteo, braquial con buen llenado capilar sin presencia de lesiones.

16.- MAMAS: No se realizó evaluación, paciente refirió no tener lesiones.

 17.- ABDOMEN: A la palpación blanda, no dolorosa, globulosa. Buena
simetría del ombligo, situado en la parte central, integro, no edemas no
masas.
18.- GENITALES FEMENINOS: No fueron examinados.

19.- MUSCULO-ESQUELÉTICO: presenta dolor en las pantorrillas y la

parte lumbar.
20.- SISTEMA NERVIOS: paciente se encuentra LOTEP, no presenta
lesiones.

III. DIAGNOSTICO MEDICO:

֎ Metástasis hepática- Descartar neoplasia maligna del hígado

֎ ITU- sepsis
֎ Gastritis crónica.
֎ Dolor abdominal – región lumbar

IV. AYUDAS DIAGNOSTICA:

A. EXAMENES DE LABORATORIO:

URIANALISIS:

- Color: amarillo
- Aspecto: ligeramente turbio
- Densidad: 10 10
 Sedimento: 18/05/2017

EXAMENES VALORES NORMALES VALORES

OBTENIDOS
18/05/2017
Leucocitos 0-5 / campo 3-4 / campo
Hematíes 0-3 / campo 1-2/ campo
Células epiteliales Cantidad variable Escasas
Gérmenes Cantidad variable Escasas
PH 7 6
RESULTADOS BIOQUÍMICO – SANGRE:

EXAMENES VALORES NORMALES VALORES OBTENIDOS

17/05/2017
Glucosa 70 – 110 mg /dl 137 mg/ dl
Urea 35 – 65 mg / dl 54 mg/ dl
Creatina 0.1 – 0.4 mg/ dl 0.90
Bilirrubina total 0.3 – 1.3 mg/ dl 0.75
Bilirrubina directa 0.1 – 1.4 mg / dl 0.20 mg/ dl
Bilirrubina indirecta 0.2 – 0.8 mr / dl 0.55 mg/ dl
Transaminasa glutámica oxalacética (TGO) 10-35 U/I 10.7 U/I
Transaminasa glutámica pirúvica (TGP) 0 – 40 U/I 87.0 U/I
Fosfatasa alcalina Adulto < 250 U/I 1, 721 U/I
Proteínas totales 6.3 – 8.0 mg / dl 5.40 mg/ dl
Albumina 3.5 – 5.0 mg / dl 2. 90 mg/ dl
Globulinas 1.5 – 3.0 mg / dl 2.50 mg/ dl

ANÁLSIS HEMATOLÓGICO:
EXAMENES VALORES NORMALES VALORES OBTENIDOS

17/05/2017
Hemoglobina 14 – 16 mg/dl 8.7 mg / l
Leucocitos 5.000 – 10.000 /mm3 24. 600 / mm3
Hematocrito 42 – 52 % 28 %
Bastones 4-5% 4%
Monocitos 3–7% 4%
Neutrofilos 54 – 62 % 1%
Eosinofilos 1–3% 0%
Basofilos 0 – 0.75 % 0%
Segmentados 54 – 62 % 83%
Rcto Plaquetas 150 000–450000/ mm3 220, 000 x mm3

hemograma
 B. PRUEBAS ESPECIALES:
֎ REALIZO LÁMINA PERIFÉRICA.
֎ ECOGRAFÍA:
- Hígado: LHD: 145 mm con ecogenicidad heterogéneo por la
presencia de mayor 47 mm y el menor de 13 mm en ambos lóbulos
hepáticos sin dilatación de vías biliares intrahepáticas.
- Vesícula biliar: ausente por antecedente quirúrgico.
- Páncreas: no se aprecia por metabolismo.
- Bazo: con dimensiones normales ecogenecidad conservada.
No se aprecia líquido libre en cavidad abdominal meteorismo
intestinal.
- Riñones: sin litiasis ni dilatación del sistema pielocalicial.
- Vejiga: poco contenido sin litiasis.

V. TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

Fecha: 17/05/2017

ACTIVIDADES CANTIDAD VIA FRECUENCIA

Dieta blanda + LAV ------- V.O -----

CFV ------- ----- ------

ClNa 0.9% 1 litro E.V 15 gotas X’

Ciprofloxacino 200 g E.V c/ 12 horas

Omeprazol 40 g E.V c/ 24 hros

Fecha: 18/05/2017

ACTIVIDADES CANTIDAD VIA FRECUENCIA

Dieta blanda + LAV ------- V.O -----

CFV ------- ----- ------

Vía Salinizada ----- ---- ------

Metamizol 2g E.V/ PRN (dolor) ----

Metronidazol 250 / 5 ml V.O c/ 8 horas

Fecha: 19/05/2017

ACTIVIDADES CANTIDAD VIA FRECUENCIA

Dieta blanda + LAV ------- V.O -----

CFV ------- ----- ------

Retiro de vía Salinizada ----- ---- ------

Metronidazol 250 / 5 ml V.O c/ 8 horas

2. CLASIFICACION DE DATOS POR DOMINIOS:
DOMINIO 1: PROMOCION DE SALUD

Paciente refiere tener conciencia del bienestar de las funciones y estrategias

usadas para mantener el control y el funcionamiento de su organismo.

DOMINIO 2: NUTRICION

Paciente refiere que le gusta comer todo tipo de comidas y refiere que por el
estado de salud que presenta el apetito ha disminuido.

 Peso: 45 kg
 Talla: 1.62 cm
 IMC: 13.88 kg/cm

Se encuentra según IMC en una delgadez moderadamente severa.

DOMINIO 3: ELIMINACION

Paciente refiere que puede realizar sus necesidades fisiológicas sin dificultad,
melenas escasas.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Paciente refiere estar intranquilo a causa del dolor que siente en la parte lumbar
y se observa que produce un desequilibrio en el sueño del paciente.

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION

A la observación: paciente se encuentra en un buen estado de orientación

DOMINIO 6: AUTO/PERCEPCION

Paciente tranquilo, activa y LOTEP también refiere que siente intranquilo por el
dolor en la parte lumbar.

DOMINIO 7: ROL/RELACION

Paciente vive con su conviviente, tiene 8 hijos, se dedica a la agricultura, refiere

que es amable y respetuosa con sus vecinos.
 DOMINIO 8: SEXUALIDAD

Paciente refiere ser una persona específica respecto a la sexualidad (mujer) y

género (femenino).

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS

Paciente refiere sentir ansiedad por que no sabe específicamente que

diagnostico presenta y lo único que siente es intranquilidad por el dolor en la
parte lumbar de su cuerpo.

DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES:

Paciente refiere ser católico.

DOMINIO 11: SEGURIDAD/PROTECCION

Paciente refiere tener confianza y fe en Dios y en los profesionales para tratar la

enfermedad que presenta en estos momentos.

DOMINIO 12: CONFORT

Paciente refiere no poder conciliar el sueño y descanso adecuadamente a causa

del dolor agudo que presenta.

3. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS:

DOMINIO 2: NUTRICION:

a. Características Definitorias:
Paciente presenta un apetito disminuido, y las medidas antropométricas
tienen un resultado no satisfactorio.
 IMC: de 13.88
 Peso: 45 kg
 Talla: 1.62 cm
b. Comparación con patrones normales:
El estado nutricional es la condición física que presenta la persona, como
el resultado del balance entre sus necesidades e ingesta de energía y
nutrientes y si esas condiciones están desequilibradas o alteración entre
las necesidades la ingesta de energía y nutriente, y si esta situación se
 mantiene durante un periodo prolongado se producen enfermedades
como: desnutrición, anemia, osteoporosis y bocio anémico.
c. Conclusión razonada:
La paciente indica un IMC: 13.88, de acuerdo con los valores del IMC si
el resultado es <16 indica que está en un estado de infrapeso: delgadez
severa

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

a. Características Definitorias:
Paciente presenta intranquilidad y un desequilibrio en su descanso y
sueño a causa del dolor que presenta en la región lumbar.
b. Comparación con bibliografica normales:
El ser humano necesita del descanso y sueño que son esenciales para la
salud y básicos para la calidad de vida, restaura tanto los niveles normales
de actividad como el equilibrio entre las diferentes partes del SNC, sin
descanso y sueño la capacidad de concentración, tranquilidad y de
participar en las actividades cotidianas disminuye, al tiempo que aumenta
la irritabilidad.
c. Conclusión razonada:
Paciente presenta intranquilidad al poder conciliar adecuadamente del
sueño y descanso a causa del intenso dolor que presenta en la zona
lumbar.

DOMINIO 12: CONFORT

a. Características Definitorias:
Paciente presenta dolor e intranquilidad en su estancia hospitalaria.
b. Comparación con patrones normales:
Cuando una persona sufre una lesión o presenta dolor, determinados
receptores sensitivos especializados, llamados nociceptores, reciben esta
información del daño corporal y envían una señal eléctrica, llamada
impulso nervioso, a la médula espinal mediante un nervio sensorial. La
nocicepción activa diversas respuestas autonómicas y también puede
resultar en una experiencia subjetiva de dolor en seres que sienten y
 generan potenciales de acción en respuesta a estímulos intensos, y la
frecuencia de disparo determina la intensidad del dolor.
c. Conclusión razonada:
Paciente presenta dolor agudo en la región lumbar que produce un déficit
de comodidad en su estancia hospitalaria, además de producir un
desequilibrio en el bienestar.

II: DIAGNOSTICO DE ENFERMARIA POR DOMINIOS:

Desequilibrio nutricional por defecto r/c Falta de interés en los alimento m/p
incapacidad para ingerir los alimentos.

Deprivacion de sueño r/c malestar prolongado m/p ansiedad, irritabilidad y

malestar

Dolor agudo r/c agente lesivo (biológico) m/p conductas expresivas.

 III: PLANIFICACIÓN EN ENFERMERÍA:

Diagnostico Objetivos Intervención de enfermería Fundamento científico Evaluación

Desequilibrio El paciente recuperará Animar a la ingesta de la dieta Recogida de análisis de los
nutricional por el estado nutricional a determinada para el paciente. datos del paciente para evitar y
defecto r/c Falta de mediano y largo plazo minimizar la malnutrición.
interés en los con ayuda de sus Facilitar el aumento del peso
alimento m/p familiares. corporal con ayuda de dieta. Recogida y análisis de los
incapacidad para datos del paciente para regular
ingerir los alimentos. Asegurar que la dieta que recibe el equilibrio de electrolitos.
el paciente contenga fibra para
evitar el estreñimiento. Facilitar el aumento del peso
corporal con ayuda de dietas
Determinar las preferencias de adecuadas.
comidas que tiene el paciente,
para animarle a la ingesta de la Este proceso permite evaluar y
dieta predispuesta por el mejorar el estado nutricional
nutricionista. del paciente.
Deprivacion de sueño El paciente será capaz Disminuir o eliminar los factores
r/c malestar de recuperar que aumentan la experiencia del
prolongado m/p adecuadamente el dolor.
ansiedad, irritabilidad sueño y descansó a
y malestar mediano plazo con la Evaluar la eficacia de las
ayuda de los medidas del alivio para el dolor
medicamentos con una valoración continua y
administrados y a largo controlada.
plazo con ayuda de sus
familiares.
Dolor agudo r/c El paciente será capaz Administrar analgésico prescrito La administración del
agente lesivo de presentar la por el medico según la dosis y analgésico ayudara a la
(biológico) m/p Temperatura dentro de vía de administración. persona a aliviar al máximo el
conductas los límites normales. dolor.
expresivas. Es un proceso que nos permite
Evaluar la eficacia del comprobar la eficacia de la
analgésico a intervalos regulares analgesia con el fin de
después de cada administración mantenerla o modificarla.
del analgésico.
El metamizol actúa sobre el
dolor y la fiebre reduciendo la
síntesis de prostaglandinas
proinflamatorias al inhibir la
actividad de la prostaglandina
sintetasa y ayudara a aliviar el
dolor.