Vous êtes sur la page 1sur 10

ASUHAN KEPERAWATAN PADA BY. Ny.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS NKB, KMK, SC a/I OLIGOHIDRAMNION, BBLR
DI RUANG PERINATOLOGI
TANGGAL 13 OKTOBER 2018

I. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : By. NY. N
Umur : 1 Hari
Agama : Kristen
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status :-
Pendidikan :-
Pekerjaan :
Suku Bangsa : Dayak
Alamat : Dusun Ngarak Rt. 15, Rw. 1, Ngarak, Mandor Landak
Tanggal Masuk : 12 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 13 Oktober 2018
No. RM : 207591
Diagnosa Medis : NKB, KMK, SC a/I OLIGOHIDRAMNION, BBLR

b. Identitas Penanggung Jawab


Nama : Tn. G
Umur : 47 Tahun
Hub. Dengan Pasien : Ayah Bayi
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Ngarak Rt. 15, Rw. 1 Ngarak, Mandor, Landak

2. Status Kesehatan
a. Status Kesehatan Saat Ini
1) Keluhan Utama (Saat MRS dan saat ini)
Bayi lahir SC, lahir tidak langsung nangis, a/s 5/8/8, sianosis (+), BB : 1700 gr, sesak (+),
retraksi (+), gestasi 35 minggu, ibu riwayat KPD, ketuban jernih,

2) Alasan masuk rumah sakit dan perjalanan penyakit saat ini


BBLR, bayi sesak (+), retraksi (+)

3) Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya


Memposisikan bayi, bebaskan jalan napas, terapi O2 CPAP Manual peep 7 flow 3,
pasang OGT dekompresi selama 6 jam, cek DL & GDA, rawat bayi dalam incubator,
coba berikan asi 5 cc / 3 jam lewat OGT.

b. Riwayat Penyakit Keluarga


Ayah bayi mengatakan selama hamil ibu bayi tidak pernah mengalami sakit, dan tidak ada
riwayat sakit yang serius dalam keluarga.

c. Diagnosa Medis dan therapy


Diagnosa : NKB, KMK, SC a/I OLIGOHIDRAMNION, BBLR
Therapy :
- O2 CPAP Manual Peep 7 Flow 3
- Pasang OGT dekompresi selama 6 jam pertama post lahir
- Rawat bayi dalam incubator
- Diet ASI 5 cc / 3 jam
3. Pola Kebutuhan Dasar

a. Pola Nutrisi-Metabolik
Reflek hisap dan telan bayi (<), bayi belum mampu menetek langsung dengan ibu, bayi
mendapatkan asupan nutrisi melalui selang OGT.
b. Pola Eliminasi
1) BAB
Bayi sudah ada BAB meconium sejak lahir, bayi menggunakan diapers, bayi BAB 2-3 x
sehari.
2) BAK
Bayi sudah ada BAK sejak lahir, bayi menggunakan diapers bayi BAK 6-7 x sehari.

c. . Genogram

Keterangan

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Tinggal serumah


d. Pola aktivitas
Aktivitas
Kemampuan 0 1 2 3 4
Perawatan Diri
Makan dan minum 4
Mandi 4
Toileting 4
Berpakaian 4
Berpindah 4
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total

g. Pola Tidur dan Istirahat


Bayi tampak tidur sepanjang hari, bangun saat bayi merasa haus.

4. Pengkajian Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
Tingkat kesadaran : Komposmetis
b. Tanda-tanda Vital : Nadi = 145 x/menit, Suhu = 35,8 ° C , RR = 62x/ menit, SpO2 = 97%

Keadaan fisik
a. Kepala dan leher : Tidak terdapat caput dan kelainan.
b. Dada : Bentuk simetris, tidak terdapat kelainan, retraksi (+), sesak (+)
d. Abdomen : Bentuk simetrsi, umbilicus segar, bising usus (+)
e. Genetalia : Jenis kelamin laki-laki, testis sudah turun dan teraba unilateral, rugae cukup.
f. Integumen :warna kulit akrosianosis, turgor elastis, mongolian spot (-), skin tags (-), tanda
lahir (-), vernik kaseosa ada di seluruh tubuh, lanugo ada hanya sebagian.
g. Ekstremitas :
Atas : Jari tangan legkap, tidak terdapat deformitas, tonus otot aktif.
Bawah : Jari kaki lengkap, tidak terdapat deformitas, tonus otot aktif.
h. Neurologis :
Pemeriksaan refleks :
Reflek Rooting (<)
Reflek Sucking (<)
Reflek Moro (+)
Reflek Palmar Grasp (+)
Reflek Tonik Neck (+)
Reflek Babinski (+)

b. Pemeriksaan Penunjang
1. Data laboratorium yang berhubungan

NO TANGGAL PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL


DARAH
1. 13 – 10-2018 HB 13, 6 13,0 – 17,5 gr%
2. Leukosit 11.400 4.000 – 11.000/mm³
3. Eritrosit 4,29 4,5 – 5,5 jt/mm³
4. Trombosit 288.000 150.000 -400.000
mm³
5. Hematocrit 42 40 -52%
6. M.C.H 32 27 – 32 pg
7. M.C.H.C 32 31 – 35 gr/dl
8. M.C.V 98 77 – 96 fl
9. GDA 58 <180 mg/ dl
10. Bilirubin total 2,34 1,4 – 12 mg/dl
11. 14 – 10 - GDA 73 <180 mg/dl
2018
12. 15 – 10 - GDA 88
2018
13. 18 –10 – GDA 85
2018

5. ANALISA DATA
A. Tabel Analisa Data
DATA Etiologi MASALAH
1. DS : -
DO : - Bayi tampak Imaturitas pusat pernapasan Tidak efektifnya pola
sesak napas
- Retraksi (+)
- Sianosis (+)
- RR : 62 x /menit
- Bayi terpasang
O2 CPAP
Manual Peep 7
Flow 3

2. DS : - Intake yang tidak adekua Gangguan kebutuhan


DO : - BB : 1700 gr nutrisi kurang dari
- Reflek hisap / kebutuhan tubuh
telan (<)
- Bayi terpaang
OGT
- Bayi
mendapatkan
diet ASI 5 cc / 3
jam via OGT

Hipotermi
3. DO : - Prematur
DS : - Bayi lahir ↓
BBLR Penurunan lemak subkutan di
- Gestasi : 35 dalam tubuh
minggu
- T: 35,8 ̊ c
- Akral bayi teraba
dingin

Diagnosa Keperawatan:
1. Tidak efektifnya pola napas b.d imaturitas pusat pernapasan
2. Gangguan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake yang tidak adekuat
3. Hipotermi b.d penurunan lemak subkutan di dalam tubuh

TANGGAL DIAGNOSA TUJUAN DAN TINDAKAN RASIONAL


KRITERIA
HASIL

13– 10 -2018 1. Tidak efektifnya Setelah - Observasi - Sebagai acuan


pola napas b.d dilakukan TTV, cuping penatalaksanaan
imaturitas pusat tindakan hidung, tindakan
pernapasan keperawatan retraksi dada - Mensuplai O2
selama 3 x 24 - Berikan terapi dalam tubuh
jam,diharapkan O2 2lt/menit - Memberikan
pola napas - Posisikan rasa nyaman
kembali efektif, klien semi klien
dengan KH : fowler Jalan nafas tidak
- Jaga ada sumbatan
- TTV dalam
kepatenan
batas normal
jalan nafas :
(N : 110-160
suction
x/menit, RR:
30 – 40
x/menit, T :
36,5 –
37,5°C),
- Sesak
berkurang /
tidak terjadi
- Suplai
oksigen ke
jaringan
terpenuhi,
- Tidak ada
sianosis
- Tidak terjadi
retraksi dada
2. Gangguan dan
kebutuhan pernafasan
nutrisi cuping
kurang dari hidung
kebutuhan
- Mengetahui
tubuh b.d
Setelah perkembangan
intake yang
dilakukan nutrisi bayi
tidak
tindakan
adekuat
keperawatan - Membantu
- Monitor BB
selama 3x24 suplai nutrisi
klien
kebutuhan untuk tubuh
- Pasang selang
nutrisi terpenuhi - Indikasi bayi
OGT
, dengan KH : mampu
- Kaji
3. Hipotermi - BB menyerap
kemampuan
b.d seimbang nutrisi
reflek hisap
penurunan 2500-3500
lemak gram - Mengatur
subkutan di - Reflek hisap keseimbangan
- Monitor
dalam tubuh kuat cairan pada
asupan intake
- Intake ASI klien
dan output
adekuat
cairan
- Sebagai acuan
penatalaksanaan
tindakan
Setelah - Mengikuti
dilakukan program yang
- Pantau suhu
tindakan dianjurkan
setiap 3 jam
keperawatan - Menjaga agar
sekali
selama 3x24 jam suhu tubuh bayi
- Atur suhu
hipotermi tubuh tetap stabil
incubator
stabil , dengan
sesuai indikasi
kriteria hasil :
-Hindarkan bayi
- Suhu tubuh - Menjaga
kontak langsung
normal 36- kenyamanan klien
dengan sumber
37,5°C
dingin/panas
- Akral hangat
- Bayi tidak -Ganti popok
menggigil bila basah
- Akral tidak
teraba dingin