Vous êtes sur la page 1sur 19

FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
ANAMNESIS Nama : By. Ny. E Umur : 3 hari
Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Teratai

Nama lengkap : By. Ny. E Jenis Kelamin : Laki-laki


Tempat dan tanggal lahir : Ponorogo, 11 Juli 2017 Umur : 3 hari
Nama Ayah : Tn.S Umur : 32 thn
Pekerjaan ayah : Wiraswasta Pendidikan ayah : STM
Nama ibu : Ny. E Umur : 26 thn
Pekerjaan ibu : Ibu rumah tangga Pendidikan ibu : SMK
Alamat : Krajan Jeruk Bandar Pacitan
Masuk RS tanggal : 11/07/2017
Dokter yang merawat : dr. Eko Jaenudin, Sp.A
Co- Asisten : Septa Kristiyan Triani, S. Ked

Tanggal Pemeriksaan : 14 Juli 2017


KELUHAN UTAMA : Sesak
KELUHAN TAMBAHAN : Sianosis, tangis lemah, retraksi dinding dada
1. Riwayat penyakit sekarang
HMRS : Pasien bayi lahir kembar jenis kelamin laki-laki pada tanggal 11 Juli 2017 di RSUD
Dr.Harjono pukul 02.00 WIB secara SCTP dari seorang ibu G2P1A0 dengan usia kehamilan
30 minggu (Kehamilan Premature) dengan riwayat SC. Apgar score kedua pasien pada saat
lahir 4-6. Saat lahir pasien tidak langsung menangis, tidak lama kemudian setelah dihisap
lendir pasien menangis merintih, gerakan lemah, kulit tampak kebiruan, sesak, retraksi dinding
dada, nafas cuping hidung, ketuban jernih, dan didapatkan anus. Berat badan lahir kedua pasien
1300 gram dengan panjang badan 45 cm, dan 1200 gram dengan panjang 47 cm.
Kesan : Bayi Premature, Berat Bayi Lahir Sangat Rendah, Asfiksia Sedang

1
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

2. Riwayat Kehamilan
• Riwayat Ibu Demam : disangkal
• Riwayat Ibu TB/Pengobatan OAT : disangkal
• Riwayat Ibu asma : disangkal
• Riwayat Ibu Hipertensi : disangkal
• Riwayat Ibu Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat Ibu alergi obat dan makanan : disangkal
Kesan : Tidak terdapat faktor resiko yang berhubungan dengan penyakit sekarang.
3. Riwayat penyakit pada keluarga
• Riwayat TB/Pengobatan OAT : disangkal
• Riwayat asma : disangkal
• Riwayat Hipertensi : disangkal
• Riwayat Diabetes Melitus : disangkal
• Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal
• Riwayat Kelainan Kongenit : disangkal
Kesan :Tidak terdapat penyakit keluarga yang sama yang ditularkan dari keluarga yang
berhubungan dengan penyakit pasien sekarang.
4. Pohon Keluarga

2
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

Keterangan :
: Laki-Laki : Pasien

: Perempuan

RIWAYAT PRIBADI
Riwayat kehamilan dan persalinan
a. Riwayat kehamilan ibu pasien / ANC
Ibu G2P1A0 berusia 26 tahun, memeriksakan kehamilanya di bidan secara teratur
setiap 1 bulan sekali saat usia kehamilan 2 bulan sampai 5 bulan. Pada usia kehamilan 5
bulan, pasien memeriksakan diri ke dokter Spesialis kandungan dan baru dilakukan
pemeriksaan USG dan diketahui bahwa ibu mempunyai janin kembar. Selama kehamilan,
mual muntah dirasakan pada usia kehamilan 1 sampai 3 bulan tetapi tidak berlebihan. Ibu
merasakan gerakan janin saat umur kehamilan 5 bulan. Tidak ada riwayat trauma maupun
infeksi saat hamil. Tekanan darah ibu dinyatakan normal rendah dan berat badan ibu
ditimbang dinyatakan normal.
b. Riwayat persalinan ibu pasien / NC
Ibu datang ke rumah sakit rujukan dari dokter spesialis kandungan karena sebelumnya
ibu merasakan nyeri terus menerus pada perutnya tanggal 11 Juli 2017 pada pukul 02.00
WIB. Pada pemeriksaan VT sudah didapatkan pembukaan 4 dengan kehamilan gemeli
riwayat SCTP dengan usia kehamilan 30 minggu. Ibu melahirkan di RSUD Dr.Harjono
pada tanggal 11 Junli 2017 pukul 03.00 WIB secara SCTP.
Kesan : Terdapat penyulit pada proses persalinan berupa kehamilan gemeli dengan riwayat
SCTP dengan usia kehamilan 30 minggu.

3
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

c. Riwayat paska lahir pasien / PNC


Bayi laki-laki gemeli lahir dengan SC, prematur (30 minggu) dengan :
By. Ny. E I By. Ny. E II
BBL 1300 gram 1200 gram
Panjang Badan 45 cm 47 cm
Apgar Score 4–6 4-6
Anus + +
Saat lahir kedua pasien tidak langsung menangis, tidak lama kemudian setelah dihisap
lendir pasien menangis merintih, ektremitas sedikit fleksi, gerakan lemah, kulit tampak
kebiruan, sesak, retraksi dinding dada, dan ketuban jernih. Pasien kemudian dipasang O2
CPAP, infus dan NGT.
Di ruang NICU pasien diberikan O2 melalui CPAP, pasien mulai menangis keras dan
gerakan mulai aktif, sianosis mulai berkurang, pasien juga dipasang infus melalui
umbilicus (8-10tpm), pasien juga mendapatkan injeksi antibiotik dan injeksi vitamin K
Kesan : Neonatus asfiksia sedang
d. Riwayat makanan
Umur BBL : Hari 1 dan 2 dipuasakan, hari ke 3 dan 4 diberikan sonde 2,5cc
Kesan : Kualitas dan Kuantitas kurang
e. Riwayat Penyakit dahulu :
- Riwayat Aspirasi ketuban saat lahir : disangkal
- Riwayat trauma saat lahir : disangkal
- Riwayat infeksi saat lahir : disangkal
- Riwayat perdarahan : disangkal
- Riwayat asfiksia : disangkal
f. Riwayat perkembangan dan kepandaian
Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal sosial

Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai Belum dapat dinilai

Kesan : perkembangan dan kepandaian belum dapat dinilai

4
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

g. Riwayat Vaksinasi
Vaksin
Hepatitis B -
BCG -
DTP -
Polio -
Campak -
Kesan : pasien belum pernah mendapatkan vaksin
h. Sosial, ekonomi, dan lingkungan
- Sosial ekonomi
Ayah 32 tahun adalah wiraswasta dan ibu 26 tahun sebagai ibu rumah tangga
penghasilan keluarga± Rp 2.000.000,00/bulan dan keluarga merasa cukup untuk
memenuhi kebutuhan sehari-hari.
- Lingkungan
Rumah terdiri dari 2 kamar tidur, 1 ruang tamu, dan satu dapur dengan disertai 1 kamar
mandi yang berada didalam rumah. Rumah berlantai keramik dengan ventilasi yang
cukup (terdapat 1 jendela tiap ruangan). Rumah ditempati oleh ayah, ibu, kakak pasien.

i. Anamnesis sistem
By. Ny. E I
Cerebrospinal : sakit kepala (-), demam (-) kejang (-)
Kardiopulmoner : sianosis (+)
Respiratori : retraksi dada (+), sesak (+) , nafas grok-grok (-)
Gastrointestinal : kembung (-) muntah (-), BAB cair (+)
Urogenital : BAK (+) warna jernih kekuningan, hematuria (-)
Muskuloskeletal : Eutrofi , kelainan bentuk (-) bengkak (-)
Integumentum : Ikterik (+), pucat (-), sianosis (+)

5
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK
PEMERIKSAAN Nama : By. Ny. E Umur : 3 hari
JASMANI Jenis Kelamin : Laki-laki Ruang : Teratai

PEMERIKSAAN OLEH: Septa Kristiyan Triani,S.Ked


Tanggal 14 Juli 2017 Pukul 12.00 WIB
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak lemah
Kesadaran : Compos mentis
Vital Sign
Nadi : 142x/menit
Suhu : 35,6ºC
Pernafasan : 42x/menit
SpO2 : 95
Status Gizi
Usia : 3 hari
Berat badan : 1300 gram
Panjang badan : 45 cm
Lingkar Kepala : 25 cm
Lingkar Dada : 24 cm
Lingkar Lengan atas (Kiri) : 7 cm Kanan : 7 cm
Usia kehamilan ibu berdasarkan HPMT : 30 minggu
Skor dubowitz : 9 ; UK menurut skor dubowitz : 28 minggu
Kurva Lubchenco : Berat badan lahir bayi terletak kurang dari 10 persentil
Kesan : Berat bayi lahir sangat rendah kecil masa kehamilan (KMK)

Kulit : Sianosis (+), petekie (-),ikterik (-), turgor kulit berkurang (-)
Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
Otot : Eutrofi
Tulang : Deformitas Tulang (-)
Sendi : Normal

6
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

PEMERIKSAAN KHUSUS
Leher : Simetris, pembesaran kelenjar getah bening (-)
Thoraks : Simetris kanan - kiri, retraksi dinding dada (+), ketinggalan gerak (-)
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis kuat angkat
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : BJ I-II normal irreguler (+), bising jantung (-)
PARU Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Simetris Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Depan Retraksi dinding dada (+) Retraksi dinding dada (+)
Palpasi Fremitus (n) massa (-) Fremitus (n) massa (-)
Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Inspeksi Simetris Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
B
Palpasi Fremitus (n) Fremitus (n)
massa (-) massa (-)
Belakang Perkusi Sonor (+) Sonor (+)
Auskultasi SDV (+), Rh (-), Wh (-) SDV (+), Rh (-), Wh (-)
Kesan : terdapat gangguan pernafasan

Abdomen
Inspeksi : sejajar dinding dada
Auskultasi : peristaltik normal (+)
Perkusi : timpani (+) Meteorismus (-)
Palpasi : supel,distended (-), turgor kulit menurun (-)

7
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

Hepar : tidak teraba membesar


Lien : tidak teraba membesar
Anogenital : anus (+), kelainan (-)
Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), sianosis (+), edema (-)
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus (+) (+) (+) (+)
Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi
Klonus (Sulit Dievaluasi) (Sulit Dievaluasi) (Sulit Dievaluasi) (Sulit Dievaluasi)

Reflek primitif : Reflek Moro (+), Reflek sucking (sulit dievaluasi), reflek roooting (-),
Menggenggam (+)
Refleks patologis : Babinsky (+)

Kepala : Ukuran normocephal, rambut hitam tidak mudah dicabut


Bentuk : Mesosefal
Ubun-Ubun : Belum menutup, bentuk datar, tidak menonjol, tidak cekung
Mata : Ca (-/-), si (-/-), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, mata cekung (-), edem
palpebra (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-), nafas cuping hidung (-/-)
Telinga : Simetris kanan-kiri, serumen (-),hiperemis(-)
Mulut : Mukosa mulut basah (+), berdarah (-), sianosis (-), lidah kotor (-)
Pharing : Mukosa hiperemis (-), Pseudomembran (-)
Gigi : Gigi belum tumbuh

8
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

PEMERIKSAAN LABORATORIUM DARAH LENGKAP DAN KIMIA DARAH


(11 Juli 2017)
By.Ny E I
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. Leukosit 13.300 Mm3 10000-20000
2. Eritrosit 4.98 Juta / uL 3.80 – 6.10
3. Hemoglobin 18.5 gr/dl 10-17 g/dl
4. Hematokrit 56 % 29-54%
5. Trombosit 212000 Mm3 150.000-450.000/uL
6. Limfosit 34.5 % 25-40%
7. MCV 112.4 femtoliter 98-122 fl
8. MCH 37.1 Pikograms 33-41 pg
9. MCHC 33.1 g/dl 31-35 g/dl
10. Limfosit 34.5 % 25.0 – 40.0
11. Monosit 10.9 % 2.0 – 8.0
12. Granulosit 54.6 % 50.0 – 70.0

By.Ny E II
No Parameter Jumlah Satuan Nilai Rujukan
1. Leukosit 15.700 Mm3 10000-20000
2. Eritrosit 5.09 Juta / uL 3.80 – 6.10
3. Hemoglobin 19.1 gr/dl 10-17 g/dl
4. Hematokrit 57.1 % 29-54%
5. Trombosit 241000 Mm3 150.000-450.000/uL
6. Limfosit 34.5 % 25-40%
7. MCV 112.2 femtoliter 98-122 fl
8. MCH 37.5 Pikograms 33-41 pg

9
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

9. MCHC 33.4 g/dl 31-35 g/dl


10. Limfosit 33.6 % 25.0 – 40.0
11. Monosit 12.2 % 2.0 – 8.0
12. Granulosit 54.2 % 50.0 – 70.0

RINGKASAN ANAMNESIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Laboratorium
 Bayi kembar lahir dengan usia  Nadi : 142x/menit  Pem DL
kehamilan 30 minggu  Suhu : 35,6ºC
 Lahir secara SCTP  Pernafasan : 42x/menit
 Tidak langsung menangis  SpO2 : 95
 Tangis merinti  BB :1300gram
 Sesak  Panjang badan : 45 cm
 Lingkar Kepala : 25 cm
 Lingkar Dada : 24 cm
 Sianosis
 Retraksi dinding dada
 Tanda prematur

Daftar Masalah (aktif dan Inaktif)


Aktif Inaktif
 Bayi kurang bulan
 Gemeli
 BBLSR
 Asfiksia Sedang
 Sianosis

10
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

DIAGNOSA KERJA
 Neonatus Preterm
 Neonatus Gemeli
 Neonatus BBLSR
 Neonatus Asfiksia sedang

RENCANA PENGELOLAAN
Rencana Tindakan
1. Monitoring kondisi umum
2. Infus D10% 10 tpm
3. Pasang O2 CPAP
4. Pasang NGT
5. Hangatkan dalam inkubator

Rencana penegakan diagnosis


 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik : keadaan umum, kulit, kardiopulmonal, gastrointestinal, neurologis
 Pemeriksaan penunjang : darah lengkap ulang, kadar glukosa darah, pemeriksaan bilirubin,
elektrolit

Rencana Terapi
 O2 CPAP
 NGT
 Inf D10% 10 tpm
 Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
 Inj Neo K 1 x 1 mg
 Inj Mersi 1 x 75 mg

11
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

 Inj Brainack 1 x 50 mg
 Inj Aminophilin 3 x 4 mg

Rencana Evaluasi
 Keadaan umum
 Tanda Vital
 Darah lengkap

Rencana Edukasi
1. Menjelaskan penyakit pasien kepada keluarga
2. Meningkatkan status nutrisi ibu
3. Memberi motivasi mengenai perjalanan penyakit pada keluarga
4. Menjelaskan untuk selalu menjaga kebersihan diri, rumah , dan lingkungan
5. Memotivasi untuk kontrol pasca perawatan di RS

PROGNOSIS
Quo ad vitam : ad malam
Quo ad fungsionam : ad malam
Quo ad sanam : ad malam

12
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

Nama dan tanda tangan Co Ass

Septa Kristiyan Triani


(J510165009)

Diperiksa dan disahkan oleh : Diperiksa Oleh :


Superviisor dari Pavilion/ruangan : Dokter Pavilion/Ruangan:
Tanggal ......................... jam.....
Tanda tangan Tanda tangan,

( ) ( dr. Eko Jaenudin, Sp.A )

13
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

FOLLOW UP

SOAP TERAPI
11 Juli 2017, pukul 03.00
Bayi baru lahir kembar pada tanggal 11 Juli 2017  O2 CPAP
pukul 02.00 dengan jenis kelamin laki-laki dari ibu  NGT
secara SCTP dari seorang ibu G2P1A0 dengan usia  Inf Umb D10% 10 tpm
kehamilan 30 minggu (Kehamilan Premature),  Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
riwayat SC dan Gemeli. Apgar score pasien pada saat  Inj Neo K 1 x 1 mg
lahir 4-6. Saat lahir pasien tidak langsung menangis,  Inj Mersi 1 x 75 mg
tidak lama kemudian setelah dihisap lendir pasien  Inj Brainack 1 x 50 mg
menangis merintih, gerakan lemah, kulit tampak
 Inj Aminophilin 3 x 4 mg
kebiruan, sesak, retraksi dinding dada, nafas cuping
hidung, ketuban jernih, dan didapatkan anus. Berat
badan pasien 1300 gram dengan panjang badan 45
cm, BAB (-), BAK (+), sianosis (+), Ikterik (-)
PULMO :
SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-), retraksi dada
(+)
COR :
BJ I-II irreguler, bising jantung (-),
ABDOMEN :
peristaltik (N), Bising usus(-)
11 Juli 2017, pukul 07.00
S : Tangis (+) merintih, gerak lemah, respon (+),  O2 CPAP
sianosis (-), Sesak (+), muntah (-), hipersaliva (+),  NGT
kembung (-),BAB (-), BAK (+)  Inf Umb D10% 10 tpm
KU : Cukup  Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
SPO2 : 96  Inj Neo K 1 x 1 mg
N : 107  Inj Mersi 1 x 75 mg
S : 36,7  Inj Brainact 1 x 50 mg
RR : 39
 Inj Aminophilin 3 x 4 mg

14
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

PULMO :
I : Retraksi Intercostal (+)
P : Fremitus (SDE)
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
12 Juli 2017
S : Tangis (+) merintih, gerak lemah, respon (+),  O2 CPAP
sianosis (-), Sesak (+), muntah (-), hipersaliva (+),  NGT
minum (+), kembung (-), BAB (+), BAK (+)  Inf Umb D10% 10 tpm
SPO2 : 97  Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
N : 143  Inj Neo K 1 x 1 mg
S : 36,7  Inj Mersi 1 x 75 mg
RR : 42  Inj Brainack 1 x 50 mg
PULMO :
 Inj Aminophilin 3 x 4 mg
I : Retraksi Intercostal (+)
P : Fremitus (SDE)
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

15
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
13 Juli 2017
S/ Merintih, gerak (+), sianosis (-), respon (+), Sesak  O2 CPAP
(+), ikterus (+), hipersaliva (+), kembung (-),BAB (-  NGT
), BAK (+)  Inf Umb D10% 10 tpm
SPO2 : 99  Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
N : 170  Inj Neo K 1 x 1 mg
S : 36  Inj Mersi 1 x 75 mg
RR : 40  Inj Brainack 1 x 50 mg
PULMO :
 Inj Aminophilin 3 x 4 mg
I : Retraksi Intercostal (+)
 Aminosteril 1 x 10cc
P : Fremitus (SDE)
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)

16
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
14 Juli 2017
S : Tangis Merintih, gerak (+), sianosis (-), respon  O2 CPAP
(+), Sesak (+), ikterus (-), hipersaliva (+), kembung  NGT
(-),BAB (+), BAK (+)  Inf D10% 8 tpm
SPO2 : 99  Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
N : 157  Inj Neo K 1 x 1 mg
S : 36,3  Inj Mersi 1 x 75 mg
RR : 42  Inj Brainack 1 x 50 mg
PULMO :
 Inj Aminophilin 3 x 4 mg
I : Retraksi Intercostal (+)
 Aminosistein 1 x 10cc
P : Fremitus (SDE)
 Sonde 2,5cc
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)

17
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)
15 Juli 2017
S: Tangis (+), gerak (+), sianosis (-), respon (+),  O2 CPAP
Sesak (+), ikterus (-), hipersaliva (+), kembung (-  Inf Umb D10% 10 tpm
),BAB (+), BAK (+)  Inj Amoxicilin 2 x 100 mg
SPO2 : 98  Inj Neo K 1 x 1 mg
N : 161  Inj Mersi 1 x 75 mg
S : 36,3  Inj Brainack 1 x 50 mg
RR : 42  Inj Aminophilin 3 x 4 mg
PULMO :
 Aminosistein 1 x 10cc
I : Retraksi Intercostal (+)
 Sonde 2,5cc
P : Fremitus (SDE)
P : Sonor
A : SDV (+/+), Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
COR :
I : IC tidak tampak
P : IC tidak kuat angkat
P : Redup
A : BJ I-II reguler, bising (-)
ABDOMEN :
I : Sejajar dinding dada
A : Peristaltik (N)
P : Timpani
P : NT (-), Hepatosplenomegali (-)
EKSTREMITAS :
Akral hangat
Sianosis (-)
Edema (-)

18
FAKULTAS KEDOKTERAN ILMU
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
NO RM : 38 76 95
SURAKARTA KESEHATAN ANAK

19