APLICACIÓN DEL PROCESO ANTENCIÓN ENFERMERO A PACIENTE

CON DIAGNOSTICO POS OPERADO DE CRANEOTOMIA, TEC GRAVE

DEL SERVICIO DE UNIDAD DE CUIDADOS INTESIVOS DEL HOSPITAL
III DE ESSALUD – JULIACA 2017
 TRAUMATISMO
ENCEFALOCRANEANO
VALORACIÓN
Datos
DATOS PERSONALES DATOS CLÍNICOS
• Nombre : P.Q.C. • N° de historia clínica : 37370
• Servicio: Unidad de Cuidados Intensivos
• Sexo :M
• N° de cama :D
• Edad : 85 años • Fuente de información: Historia clínica
• Procedencia : Juliaca • Fecha de ingreso al servicio : 29/05/2017
• Fuente de información : • Fecha de valoración : 04/06/17
Familiares • Días de hospitalización : 7 días
• Diagnostico medico : pos operado
de craneotomía cerebral, TEC grave.
 Motivo de ingreso
Paciente ingresa al servicio de UCI procedente de quirófano donde
ingreso con antecedentes de múltiples caídas, ceguera de ojo derecho y
respiración dificultosa, se le realizó una craneotomía cerebral y queda
hospitalizado en el servicio de UCI para manejo neurológico,
circulatorio y respiratorio.
 Funciones vitales
FC PA PAM FR T° SatO2 FiO2

13:00 76 100/4 60 31 80% 100%

4
14:00 82 108/4 62 28 35.8 82% 100%
6
15:00 82 106/4 62 28 84% 100%
6
16:00 82 101/4 62 28 36 84% 100%
6
17:00 74 86/40 54 28 80% 100%

18:00 67 74/34 51 26 36.2 78% 100%

Valoración

FUNCIONES BIOLÓGICAS MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS

• Apetito: No valorable • Peso: 80 kg
• Sed: No valorable • Talla: 1.70cm
• Sueño: No valorable • IMC: 27 cm sobrepeso
• Deposición: No hace
deposiciones hace 5 días
• Diuresis
13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 18:00 TOT
AL
10 15 15 40 cc
Datos de laboratorio
HEMOGRMA valor

Rec. Leucocitos 15.06

BIOQUIMICO Valor
10^3/uL
Glucosa basal 136 mg/dL
Rec. Hematíes 3.74
10^6/uL Urea 91 mg/dL
Hemoglobina 11.2 g/dL Creatinina 2.90 mg/dL

Hematocrito 36.5 %

Neutrófilos 14.44
10^3/uL
AGA: 04/06/17 valor
15:00
PH 7.14
PaCO2 42
PaO2 53
HCO3 14.3
FiO2 100%
SatO2 84%
Lactato 4.6
Ca 1.15
K 4.2
Na 152
Tratamiento
Clindamicina 900mg EV c/8hrs
Dieta Ensure enteral 90cc/h x SNG x
Omeprazol 40mg EV c/24h
24hrs
Nimodipino 60mg x SNG c/4hrs
SSHH 7.5 % 100 cc EV c/4hrs
Lactulosa 15cc x SNG c/8hrs
Midazolam 100mg
Fenitoina 100mg EV c/8h
ClNa 9%0 100 cc
Bromuro de Ipatropio 4 puff c/2hrs
Fentanilo 1mg
Salbutamol 4 puff c/2hrs
ClNa 9%0 100 cc
Hidrocortisona 50mg EV c/6h
Noradrenlina 8mg
Timodol 1gota oftálmico c/ojo c/12hrs
Dx 5% AD 100 cc
Calomero 1 gota oftálmico c/ojo
Adrenalina 10mg
c/24hrs
Dx 5% AD 100 cc
VM, A/C , PI: 18, FiO2 100%, PEEP
Furosemida 2 amp EV c/6hrs
18, FR: 18
Ceftazidima 2g EV c/8hrs
Bicarbonato de sodio 5amp EV STAT
 Valoración por patrones funcionales
Patrón control percepción de la
salud Patrón relaciones rol
• Pos operado de Craneotomía • Casado
cerebral y TEC grave • Jubilado
• MMEG • Recibe visita de familiares
• REh
• Antecedentes de múltiples caídas
y ceguera en OD
 Valoración por patrones funcionales
Patrón control perceptivo Patrón autopercepción/tolerancia
cognitivo al estrés
• No responde al interrogatorio • Lloroso
• RASS -5
• Pupila OD no valorable OI
discorico 2mm
 Valoración por patrones funcionales
Patrón actividad ejercicio
1. Actividad respiratoria
• FR: 26 – 31 x´
• SaO2: 78% – 84%
• Ruidos pulmonares y respiratorios
anormales (roncantes, crepitos)
• Presencia de secreciones
(purulentas, hemáticas) en cavidad
oral
• Apoyo ventilatorio invasivo
• Comisura derecha
Patrón actividad ejercicio
2. Actividad circulatoria
• FC: 67 – 82x´
• PA: 100/44mHg – 74/34mmHg
3. Capacidad de autocuidado
• Totalmente dependiente (III)
• Sin movilidad de miembros
inferiores y superiores
• Fuerza muscular disminuida
 Valoración por patrones funcionales
Patrón nutricional metabólico Patrón descanso sueño
• T°: 35.8 – 36.2 °C • Abdomen depresible a
la palpación • Sedonalgesia RASS -5
• Dieta: Enteral
• Ruidos hidroaereos
• IMC: 27 disminuidos
• Piel pálida, UPP grado • Equimosis en flexo
I en múltiples regiones cubital del carpo
• Hidratación seca • Anasarca
• Dentadura incompleta • Riesgo muy alto de
• Mucosa oral secas UPP
• Dificultad para deglutir• prominencias Oseas de
talón y tórax posterior
• Nutrición enteral por
SNG
 Valoración por patrones funcionales
Patrón eliminación Patrón sexualidad reproducción
• Habito intestinales • REh en genitales
• No hace depociones hace 5 días • Escroto edematizdo
• presencia de pañal
• Hábitos vesicales
• 40 cc en 6 horas
• Presencia de sonda Foley
DIAGNÓSTICOS DE
ENFERMERÍA
Priorización de diagnósticos
1. Patrón respiratorio ineficaz R/A Deterioro neurológico (traumatismo), deterioro
neuromuscular. E/P Alteración de los movimientos torácicos, patrón respiratorio
anormal, taquipnea.
2. Limpieza infectas de vis aéreas R/A Cuerpo extraño en la vía aérea, retención de
secreciones E/P Alteración de la frecuencia respiratoria, ausencia de tos,
dificultad para eliminar secreciones, sonidos respiratorios anormales.
3. Disminución del gasto cardiaco R/A alteración de la contractilidad, precarga y
poscarga E/P Cambios electrocardiográficos, alteraciones en la presión arterial,
color de la piel anormal (pálida).
4. Deterioro del intercambio de gases R/A desequilibrio de la ventilación perfusión
E/P gasometría arterial anormal, disminución del PO2, hipoxemia grave.
5. Riesgo de perfusión cerebral ineficaz R/A lesión cerebral (traumatismo)
Dx. de enfermería: patrón respiratorio ineficaz R/A deterioro neurológico (traumatismo) , deterioro neuromuscular. E/P alteración de los
movimientos torácicos, patrón respiratorio anormal y taquipnea.
RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EJECUCIÓN
0411 respuesta de la ventilación mecánica 3300 Manejo de la ventilación mecánica
M T N
Indicadores 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES INDEPENDIENTES
041102 frecuencia 1. Colocar al paciente en posición semifowler
5
respiratoria 2. Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los aumentos
5
de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen
5
41122 Movimiento 3. Monitorización de los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea,
simétrico de la pared hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de
torácica. cheynestokes, respiración apneustica, biot y patrones atáxicos
4. Determinar las necesidades de aspiración auscultando para ver si hay
41123 Expansión asimétrica crepitantes o roncus en las vías aéreas.
de la pared torácica. 5. Vigilar los valores de la FRP, sobre todo la capacidad vital, fuerza
inspiratoria máxima

EVALUACIÓN 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN

OPA: 5. Brindar aporte ventilatorios a través de VM, A/C , PI: 18, FiO2 100%,
041102 frecuencia PEEP 18, FR: 18
respiratoria 6. Administrar midazolam 100 mg y fentanilo 1g 10cc/h.
41122 Movimiento
simétrico de la pared
torácica.
Dx. De enfermería: Limpieza infectas de vis aérea R/A Cuerpo extraño en la vía aérea, retención de secreciones E/P Alteración de la frecuencia
respiratoria, ausencia de tos, dificultad para eliminar secreciones, sonidos respiratorios anormales.

RESULTADOS NOC INTERVENCIONES NIC EJECUCIÓN

Indicadores
041007 ruidos respiratorios
patológicos
041012 capacidades de
eliminar secreciones.
41019 Tos
M T N
1 2 3 4 5 ACTIVIDADES INDEPENDIENTES:
1. Determinar la necesidad de la aspiración.
2. Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración.
3. Realizar la aspiración endotraqueal mediante el sistema cerrado y
aspiración oral.
4. Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
5. Colocación erguida a más de 30° (alimentación por SNG) a 90°.
6. Monitorizar el estado de oxigenación del paciente (niveles de Sa02 y
Sv02), estado neurológico (p. ej., nivel de conciencia, PIC y estado
hemodinámico (nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes,
durante y después de la succión.

EVALUACIÓN 1 2 3 4 5 ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN

1. Administrar Salbutamol 4 puff.
2. Administrar Bromuro de ipatropio 4 puff c/4h
3. Administrar hidrocortisona 50mg EV c/6h
 SOAPIE
HORA S Paciente no responde al interrogatorio

O Paciente adulto mayor de sexo masculino de 85 años de edad en su 6to día de hospitalización con diagnostico medico pos operado de craneotomía cerebral, TEC grave. Se encuentra en
posición semi fowler en MMEG, REH, REh, con sedo analgesia RASS -5. Anasarca, piel fría al tacto, elasticidad disminuida y piel seca. En región perietotemporal herida cubierta con
apósitos secos, cráneo edematizado lloroso, pupila OD no evaluable OI fotoreactivo discorico 2mm, con secreciones blanquecina SNG para alimentación enteral. Mucosas orales secas,
con dentadura incompleta, lengua saburral, presencias de bucofaríngeas y traqueo bronquiales purulentas y hemáticas, mal reflejo de deglución. Con tubo de mayo y TET en comisura
derecha, nivel 22, N° 7.5 conectado a VM modo A/C, C/P S: 2, Presión de inspiración 18, FRP: 18 PEEP 18 FiO2 100%. En región subclavia derecha CVC para tratamiento
terapéutico, Movimientos torácicos de gran expansión y fatiga de músculos respiratorios, a la auscultación ruidos respiratorios crepitantes y roncantes, tórax posterior con UPP grado I
en prominencias Oseas. Extremidades superiores e inferiores con movilidad muy conservada, equimosis en MSI y MSD región de flexo cubital del carpo. Abdomen depresible a la
palpación, ruidos hidroaeros ausentes. Sin movilidad en miembros inferiores, zona sacra UPP grado 1. En arteria femoral con línea arterial cubierto con apósitos manchados. Genitales
REh, escroto edematizado, sonda Foley, pañal grado de dependencia III.

A 1. patrón respiratorio ineficaz R/A deterioro neurológico (traumatismo) , deterioro neuromuscular. E/P alteración de los movimientos torácicos, patrón respiratorio anormal y
taquipnea.
2. Limpieza infectas de vis aérea R/A Cuerpo extraño en la vía aérea, retención de secreciones E/P Alteración de la frecuencia respiratoria, ausencia de tos, dificultad para eliminar
secreciones, sonidos respiratorios anormales.

P 1. Paciente mejorara patrón respiratorio, disminuirá: bradipnea, taquipnea, hiperventilación. Mejorara parámetros oxigenatorios.
2. Paciente presentara limpieza eficaz de vías aéreas, disminuir cuerpo extraño y secreciones en vías de proceso ventilatorio.

13:00 I Se verifica bombas de infusión, VM, monitor , valoración ceflocaudal.se realiza valoración hemodinámica, Colocar al paciente en posición semifowler, mmonitorizar las lecturas del
ventilador mecánico, anotando los aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de volumen.
14:00 Monitorización de los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de cheynestokes, respiración apneustica, biot y patrones
atáxicos, Determinar las necesidades de aspiración auscultando para ver si hay crepitantes o roncus en las vías aéreas. Realizar la aspiración endotraqueal mediante el sistema cerrado y
aspiración oral. Administrar terapia indicada.
15:00 Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
Administrar Salbutamol 4 puff.
16:00 Administrar Bromuro de ipatropio 4 puff c/4h
Administrar hidrocortisona 50mg EV c/6h
17:00 Proporcionar cuidados cardiacos
Realizar monitorización respiratoria
18:00 Realizar monitorización neurológica
Realizar monitorización de perfusión tisular cerebral
E Paciente mejoro frecuencia respiratoria, y mantuvo movimientos simétricos de la pared torácica, disminuyo ruidos patológicos, se aspiró secreciones producidas y no tuvo reflejo
tusígeno.
GRACIAS