Una mujer de 58 años acude para una visita de seguimiento por

diabetes mellitus e hipertensión. Se siente bien pero afirma que ha

dejado de tomar el verapamilo por estreñimiento. Presenta intolerancia a
los IECAs por tos. En la exploración, la tensión arterial es de 156/92 mm
Hg. En la analítica incluyen una creatinina de 1.6 mg/dL, excreción de
proteínas en orina de 24 horas de 1.5 g/día y un aclaramiento de la
creatinina de 45 ml/min. Sobre esta base, ¿cuál es el tratamiento más
eficaz para enlentecer la progresión de la nefropatía diabética tipo 2 de
la paciente?

1. Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina.

2. Bloqueador del receptor de la angiotensina.
3. Antagonista del calcio.
4. Alfa-bloqueante.
5. Beta-bloqueante.

Comentario:
Esta pregunta es típica y bastante fácil. Los fármacos antihipertensivos
que han demostrado enlentecer la progresión de la nefropatía diabética
son los IECAS y los ARAII. En concreto, los bloqueadores del receptor de
la angiotensina II han demostrado su eficacia en este campo para la DM
tipo 2, lo que unido a los efectos secundarios que le producen los IECAS
a la paciente hace que un ARAII sea el fármaco de elección. No me
parece una pregunta impugnable. (Esto sin entrar en asuntos
farmacoeconómicos, claro…)

Señale cuál de las siguientes afirmaciones referentes al Síndrome de

Secreción Inadecuada de ADH (SIADH) es FALSA:

1. Los pacientes con SIADH tienen una eliminación de sodio por orina
inferior a 40 mEq/litro como consecuencia del reajuste a nivel más bajo
de osmolaridad (“reset osmolar”).
2. El dolor postoperatorio y las enfermedades neuropsiquiátricas son
etiologías conocidas del SIADH.
3. El SIADH constituye en nuestros días una de las causas más
frecuentes de hiponatremia normovolémica.
4. El SIADH se caracteriza por una hiponatremia hipoosmótica con una
osmolaridad urinaria mayor de 100 mosmkg.
5. La paroxetina y la sertralina deben utilizarse con precaución, por ser
fármacos causantes de SIADH en algunos pacientes.

Comentario:
La respuesta 1 contradice la “esencia” del SIADH. Puesto que la
hormona antidiurética lo que permite es concentrar la orina
reabsorbiendo agua libre, en el SIADH la orina se concentra más de lo
normal (en concreto, como criterio diagnóstico, >100 mOsm/kg).
Además, nada de reajustes según osmolaridad, es una secreción
INADECUADA. Siendo un poco avispado, se verá que la respuesta 1 se
contradice prácticamente con la 4, así que sólo puede ser una. Las
demás son pura teoría y ciertas.

Pregunta 103

La afectación renal metastásica más frecuente es por:

1. Metástasis de cáncer de próstata.

2. Metástasis de riñón contralateral.
3. Invasión por células neoplásicas de linfoma.
4. Metástasis de tumor germinal.
5. Invasión por células neoplásicas del pulmón.

Comentario:
Dato muy difícil de encontrar en la literatura. Apostaría por metástasis
pulmonares, dada la alta incidencia de cáncer de pulmón y el número de
casos descritos con metástasis renales. Los otros tumores (tumor
germinal, linfoma que infiltra vísceras sólidas, cáncer de próstata
metastático) son entidades menos frecuentes. El riñón no suele
metastatizar en su homólogo. No obstante, agradecería la asistencia de
algún oncólogo o urólogo experto que nos sacara completamente de
dudas.

Pregunta 104

¿Cuál de los siguientes factores NO favorece el desarrollo de pielonefritis

aguda?

1. Nefrolitiasis.
2. Reflujo vésico-ureteral.
3. Riñón de herradura.
4. Quiste renal simple.
5. Tumor de urotelio.

Comentario:
Las cuatro primeras son causas directamente relacionadas con el
desarrollo de infecciones urinarias por diversos motivos, mientras que el
tumor urotelial no es un factor de riesgo directo de pielonefritis. No
obstante, en mi opinión, el examinador aquí se ha pasado de listo, pues
las personas con tumores uroteliales a cualquier nivel sufren mucha más
manipulación urológica que la población general y, por tanto, la
incidencia de infección urinaria en ellas es mayor que la de quistes
simples sobreinfectados, por ejemplo. Por este motivo, creo que es una
pregunta impugnable.

Pregunta 105

Mujer de 19 años, peso 60 kg, con deshidratación aguda por larga

exposición al sol. Presión arterial tumbada 100/60 mmHg. De pie, 70/50
mmHg con sensación de mareo. Niveles de sodio sérico 155 mmol/L.
¿Cuál es el tratamiento más correcto, en las primeras 24 horas, teniendo
en cuenta los datos de los que disponemos?

1. Suero salino hipertónico (3%), 500 ml + 500 ml de glucosado de 5%.

2. Suero hiposalino (0.45%), 3000 ml.
3. Suero glucosado 5% 1000 ml.
4. Hidratación oral con 1 litro de agua.
5. Suero salino isotónico (0.9%), 2000 ml.

Comentario:
Esta pregunta no es fácil. La literatura disponible es algo controvertida
(unas guías aconsejan usar suero glucosado, otras lo proscriben
absolutamente…) por lo que he decidido basarme en el tratamiento
recomendado por el Harrison, que es el manual en el que suelen basarse
los examinadores del MIR. Esta chica presenta una hipernatremia por
pérdidas de agua libre extrarrenales. El objetivo es reponer el agua
perdida y reducir la natremia a una velocidad no superior a 12
mmol/día. Para calcular la fluidoterapia, hay que calcular primero el
déficit de agua. Déf. Agua= (Natremia-140/140)xAgua corporal total.
ACT=Peso en kg x 0,4 en mujeres/0,5 en varones. En este caso, el
déficit de agua es: ([[tel:155-140/140|155-140/140]])x60x0,4=2,57
litros. Sólo hay dos respuestas que se aproximen a esta cifra, pero la 2
parece más correcta, pues es la única que cubre completamente el
déficit de agua y utiliza una solución hiposódica.

Pregunta 106

Anciana que llevan sus vecinos a urgencias porque la ven algo atontada
y con manchas de deposición en la ropa. T 100/60 mmHg, FC 100 lpm;
sentada 70/30 mmHg, FC 105 lpm. PVY normal. Respiración de
Kussmaul. No focalidad neurológica. Peso de 50 kg. Lab: pH 7.25, PCO2
14 mmHg, Bicarbonato 5 mg/dl, Na 133 mEq/L, k 2.5 mEq/L, Cl 118
mEq/L, Cr 3.4 mg/dl, NUS 60, Prot 8 g/dl. ¿Cuál de las siguientes
respuestas es correcta?

1. El trastorno ácido-base que presenta es una acidosis respiratoria.

2. La compensación para corregir la acidosis no es adecuada.
3. Con esta exploración descartamos que esté deshidratada.
4. En ningún caso debemos ponerle bicarbonato.
5. Tiene una insuficiencia renal aguda de causa prerrenal.

Comentario:
Es verdad: la señora, por más que hiperventile, no está compensando su
acidosis metabólica con anión GAP normal. Bicarbonato bajo, potasio
bajo y manchas de heces en la ropa… todo apunta a pérdidas digestivas
de bicarbonato (diarrea…). En este contexto, se encuentra claramente
hipovolémica (qué tensiones…) Aunque no siempre hay que tratar este
tipo de acidosis con bicarbonato exógeno, nuestra paciente cumple
varias indicaciones para ello: tiene un bicarbonato muy bajo, un
probable fracaso renal agudo (con las pruebas disponibles no podemos
asegurarlo) y una hiperventilación agotadora ineficaz.

Pregunta 107

Existen múltiples factores que contribuyen a la afectación renal en el

Mieloma Múltiple y causante de insuficiencia renal. De las cinco
respuestas sólo una es falsa.

1. Proteinuria de Bence-Jones y tubulopatía con cilindros.

2. Amiloidosis.
3. Vasculitis.
4. Depósitos de cadenas ligeras.
5. Hipercalcemia e hiperuricemia.
Comentario:
Todas son causas típicas de afectación renal por el mieloma múltiple
menos la vasculitis (aunque sí se observa con relativa frecuencia
depósito de cadenas ligeras en la pared de los vasos). Poco margen para
impugnar.

Pregunta 109

Cual de las siguientes alteraciones no es característica del

hiperparatiroidismo secundario de los pacientes con insuficiencia renal:

1. Hiperfosfaturia.
2. Calcificaciones vasculares.
3. Reabsorción soperióstica.
4. Producto fósforo-calcio elevado.
5. Aumento de las fosfatasas alcalinas.

Comentario:
La incapacidad del riñón insuficiente para eliminar fósforo con la orina
contribuye a desencadenar una cascada de líos metabólicos que empieza
con secreción de PTH a lo loco. Ésta promueve a los come-hueso, lo cual
eleva la fosfatasa alcalina y arroja calcio en un medio en el que sobra
fósforo, y al encontrarse producen calcificaciones por doquier.

Pregunta 139

Con respecto al síndrome nefrótico idiopático, señale la respuesta

correcta:
1. El tipo histológico más habitual es la hiperplasia mesangial difusa.
2. El síndrome nefrótico idiopático por lesiones mínimas (síndrome
nefrótico de cambios mínimos) es más frecuente en los niños mayores
de 8 años.
3. La glomeruloesclerosis segmentaria y focal es la forma histológica que
mejor responde al tratamiento con corticoides.
4. La biopsia renal es necesaria en todos los pacientes, para poder
establecer una orientación pronóstica e instaurar el tratamiento
adecuado.
5. La dislipemia y la hipercoagulabilidad sanguínea son manifestaciones
habituales en los pacientes con síndrome nefrótico.

Comentario:
Pregunta de teoría pura y dura. Por partes: 1.-Las causas más
habituales son la glomerulonefritis membranosa idiopática en los adultos
(histología: engrosamiento de las membranas basales de todos los
glomérulos) y la cambios mínimos en los niños (biopsia prácticamente
normal). 2.-El síndrome nefrótico es más frecuente en niños de 2-6
años. 3.-Algo hacen, pero menos que en otras; como todo lo que lleve
“esclerosis” ya va a responder regular… 4.-Pues no en todos, hay una
serie de criterios; recuérdese que en niños lo raro es que haya que
recurrir a ella, ya que casi siempre es una cambios mínimos. 5.-
Componentes típicos del síndrome nefrótico fáciles de recordar
imaginando a un pobre hígado que, obligado a hiperproducir la albúmina
que se pierde, se confunde e hiperproduce también lipoproteínas y
factores de coagulación.

Pregunta 199

La reabsorción de sodio en la nefrona distal aumentará cuando se

produzca:
1. Un aumento de la osmolaridad plasmática.
2. Un aumento del volumen de plasma.
3. Un incremento de la concentración de sodio en plasma.
4. Un aumento de la presión arterial media.
5. Un incremento de la concentración de potasio en plasma.

Comentario:
La nefrona distal reabsorbe sodio intercambiándolo por potasio cuando
se lo ordena la aldosterona, con la finalidad de aumentar la natremia (y
con ello, la osmolaridad) y la volemia (y con ello, la presión arterial) y/o
de reducir la kaliemia. Por tanto, lo único que puede estimular a la
aldosterona de todos estos supuestos, en el maravilloso mundo de los
feed-back hormonales, sería un aumento de potasio en sangre.

Pregunta 117

Hombre de 35 años que presenta hematuria tras infecciones

respiratorias desde hace varios años, en la analítica de sangre presenta
creatinina 1 mg/dl sin otras alteraciones y en la orina aparecen hematíes
50/campo siendo el 80% dismórficos, con proteinuria de 0,8 gramos en
24 horas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Nefropatía de cambios mínimos.

2. Glomerulonefritis membranosa.
3. Nefropatía IgA.
4. Glomerulonefritis proliferativa y difusa.
5. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria primaria.

Comentario:
La respuesta correcta es: 3. Nefropatía IgA. Dado que la presentación
clínica de esta nefropatía aparece de forma muy inespecífica, para
identificar la enfermedad responsable debemos basarnos en su
epidemiología. Al ser un varón joven, con historia de infecciones
respiratorias previas, se establece una relación entre esas infecciones y
la patología renal. Basándonos en ello pensamos en la Nefropatía IgA,
que además de ser la glomerulonefritis más frecuente se presenta en la
mayoría de los casos de la forma que se describe.Glomerulonefritis
mesangial IgA idiopática. Estudio clínico e inmunopatológico de 40 casos
y revisión de la literatura., VG Millet, C Prieto, G Usera… 1982
– revistanefrologia.com

Pregunta 118

Una enferma de 60 años diagnosticada de broncopatía crónica, diabetes

mellitus, hipertensión arterial y tratada desde hace 4 meses con
Omeprazol, Metformina, Salbutamol, Bromuro de Ipratropio y Enalapril
20 mg + Hidroclorotiazida 25 mg acude a su consulta por cansancio,
disminución del apetito, con ligera disnea y tos ocasional, deposiciones
variables, a veces blandas y sin síntomas urinarios. Unos análisis
muestran leucocitos 10.000/mm³, Hto 35%, VCM 80, Glucosa 150
mg/dl, Urea 80 mg/dl, Creatinina 1,6 mg/dl, Sodio 133 mEq/l y Potasio
2,9 mEq/l. ¿Cuál es la causa más probable de la hipopotasemia?

1. Insuficiencia renal.
2. Hiponatremia.
3. Déficit de aporte de potasio.
4. Antihipertensivo.
5. Metformina.

Comentario:
La respuesta correcta es: 4. Antihipertensivo.
En particular la hidroclorotiazida, como tiazida, es el principal
responsable de la hipopotasemia de este paciente.

Pregunta 119En cuanto a los índices urinarios en el diagnóstico del

fracaso renal agudo prerrenal, indique la afirmación INCORRECTA.

1. La osmolalidad urinaria es superior a 400 mOsm/kg.

2. El sodio urinario es inferior a 20 mEq/l.
 3. El índice de fallo renal (IFR) es superior a 1.
4. El cociente entre la urea urinaria y la urea plasmática es
superior a 10.
5. La excreción fraccional de sodio (EFNa) es inferior al 1%.

Comentario:
La respuesta correcta es: 3. El índice de fallo renal (IFR) es superior a 1.
Tabla FRA
IFR = [(Na orina x Cr plasma) x 100] / Cr orina

Pregunta 121
Un paciente de 52 años con enfermedad renal crónica estadio V,
secundaria a Poliquistosis autosómica dominante, recibe un injerto renal
de donante cadáver. Un hermano suyo de 34 años acude a visitarlo y
refiere desconocer si padece la enfermedad por no haber acudido nunca
a un médico desde la adolescencia. ¿Qué actitud o prueba le parece más
adecuada para recomendarle en ese momento?

1. Estudio genético mutacional y de ligamiento.

2. Ecografía abdomino-pélvica.
3. Tomografía axial computerizada helicoidal con contraste iodado.
4. Resonancia nuclear magnética abdominal y cerebral.
5. Controles clínicos periódicos.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Ecografía abdomino-pélvica.
La ecografía abdomino-pélvica es sin duda la prueba más específica y
sensible para el diagnóstico de poliquistosis renal y, sobre todo, la más
barata para demostrar si el hermano del paciente ha heredado o no la
poliquistosis.
Diagnóstico convencional y genético en la poliquistosis renal autosómica
dominante (PQRAD). Implicaciones sobre el consejo genético., S Aguado
Pregunta 122
Hombre de 66 años con antecedente de espondilitis anquilosante de
larga evolución. Presenta proteinuria de 6 gramos al día con
hipoalbuminemia y edemas. En el sedimento urinario no se detecta
hematuria. Su creatinina plasmática es de 1,6 mg/dL y su filtrado
glomerular de 45 mL/min. Glucemia 110 mg/dl. Su severa deformidad
de columna vertebral dificulta realizar biopsia renal percutánea. ¿Qué
actitud inicial es la correcta?

1. Iniciar corticoides por sospecha de enfermedad glomerular a

cambios mínimos.
2. Tratarle con ciclofosfamida por sospechar glomerulopatía
membranosa.
3. Biopsia de grasa subcutánea.
4. Iniciar diálisis.
5. Realizar una prueba de sobrecarga con glucosa para descartar
nefropatía diabética.

Comentario:
La respuesta correcta es: 3. Biopsia de grasa subcutánea.
El lupus eritematoso, algunas vasculitis, la enfermedad de Goodpasture
y otras enfermedades sistémicas (la espondilitis anquilosante es una de
ellas) afectan al riñón y condicionan su pronóstico. La aparición de
anomalías urinarias o deterioro renal de causa parenquimatosa son
indicación de biopsia renal, incluso con rangos de proteinuria inferiores a
los aceptados en las nefropatías primarias. La determinación de
anticuerpos anti-MBG y ANCAS ayudan para el diagnóstico, pero no
sustituyen a la biopsia renal, ya que carecen de valor pronóstico y no
ayudan a planificar el tratamiento.
En este caso, en el que nos dirigen a pensar que la biopsia renal no es
posible, debemos relacionar EA con la insuficiencia renal. En la mayoría
de los casos, la relación se establece por una Nefropatía IgA, que cursa
con hematuria, síntoma que dice no existir en este caso. Una nada
despreciable cantidad de pacientes con EA evolucionada es la
amiloidosis, que cuadra también con la sintomatología del paciente. Por
tanto, y dado que la amiloidosis se puede diagnosticar con una biopsia
de grasa subcutánea, es la respuesta 3 la que debemos dar por válida.
Espondiloartritis anquilosante. Etiopatogenia, diagnóstico, diagnóstico
diferencial, tratamiento actual y perspectivas futuras; E. Collantes
Estévez, A. Escudero Contreras y VC Pérez Guijo.

Pregunta 123Un paciente de 80 años con historia de hipertensión y en

tratamiento con enalapril y espironolactona acude al hospital por astenia
y debilidad muscular severa. La presión arterial es de 110/70 mmHg. En
el ECG destacan ondas T picudas y elevadas, extrasístoles ventriculares
y QT corto. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

1. Hipercalcemia.
2. Hiperpotasemia.
3. Hipomagnesemia.
4. Hipocalcemia.
5. Hipernatremia.

Comentario:
La respuesta correcta es: 2. Hiperpotasemia.
Les ha dado por el potasio en este examen… La espironolactona, como
diurético ahorrador de potasio, inhibe la acción de la aldosterona a nivel
renal, siendo responsable de una disminución de la excreción de potasio.
La hiperpotasemia produce trastornos de la repolarización que se
traducen en la instalación de una T grande, simétrica, de base estrecha,
visible en las derivaciones precordiales. El espacio QT acortado. Estas
anomalías aparecen con una kaliemia de alrededor de 5,5 a 6 mmol/l. A
partir de 6,5 mmol/l, las modificaciones electrocardiográficas son
constantes, y están dominadas por los trastornos de la conducción
(haciendo posibles las extrasístoles ventriculares).
http://tratado.uninet.edu/c050302.html#2.1.4

Pregunta 206
Usted desea calcular el aclaramiento de creatinina de un paciente de 75
años para ajustar la dosis del antibiótico que ha de prescribirle para su
cuadro de infección respiratoria. La fórmula de Cockcroft-Gault permite
la estimación del aclaramiento de creatinina usando lo siguientes
parámetros.

1. Edad, peso (en Kg), género y creatinina plasmática.

2. Edad, etnia, género y creatinina plasmática.
3. Edad, etnia, peso (en Kg) y creatinina plasmática.
4. Edad, peso (en Kg), etnia y género.
5. Peso (en Kg), edad, superficie corporal y género.

Comentario:
La respuesta correcta es: 1. Edad, peso en (Kg), género y creatinina
plasmática.

Fórmula de Cockroft-Gault: Depuración de creatinina (DCr) = 140 –

edad (años) x peso (kg) / 72 x creatinina sérica (Crs) x 0.85 (mujeres).

Pregunta 207
En una nefrona, el 60% del cloruro de sodio es reabsorbido en:

1. Túbulo proximal
2. Rama descendente del asa de Henle.
3. Rama ascendente del asa de Henle.
4. Túbulo contorneado distal.
5. Conducto colector.

Comentario:
La respuesta correcta es: 1. Túbulo proximal.

Tabla:

Porciones de la nefrona Porcentaje de absorción de sodio

 Túbulo proximal 60-70%

Asa de Henle 20-25%

Túbulo distal 4-5%

Túbulo colector 2-3%

Pregunta 229
Mujer de 58 años, peso 130 Kg, talla 155 cm, índice de masa corporal >
30 con hipertensión arterial leve, glucemia 108 mg/dL y ausencia de
edemas en miembros inferiores. En analítica de sangre presenta Cr 2.0
mg/dl, Urea 86 mg/dl, Alb 3.8 g/1, Na 142 mEq/L, K 4 mEq/L. En
analítica de orina: sedimento sin alteraciones y en orina de 24 h
proteinuria de 6.3 gr/ 24 h. ¿Cual de las siguientes entidades presentará
con mayor probabilidad?

1. Glomerulonefritis membranosa secundaria.

2. Glomerulonefritis focal y segmentaria.
3. Nefropatía IgA.
4. Glomerulonefritis rápidamente progresiva.
5. Nefropatía de cambios mínimos.

Comentario:La respuesta correcta es: 2. Glomerulonefritis focal y

segmentaria.

Estamos ante una paciente con insuficiencia renal cuya manifestación es

una proteinuria. Eso nos coloca en el cuadro de GN no proliferativas
(membranosa, focal y segmentaria y cambios mínimos, descartando las
otras dos). Si además tenemos en cuenta que nos está diciendo que la
paciente era obesa, ligeramente hipertensa, lo más probable es que se
trate de una Glomerulonefritis focal y segmentaria.