FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Tgl. Pengkajian : 14 Mei 2018

Tempat : RSUD Haji Makassar
Nama : By “F”
Tempat Tgl. Lahir : RSUD Haji Makassar, 14 Mei 2018
Umur : 0 Bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Kondisi umum : Lemah
TTV : N 94 x/mnt, S 35,7oC, P : 20

Riwayat kelahiran

o BB : 2000 gram
o Panjang badan : 45 cm
o Suhu : 35,7°C
o Lingkar kepala : 29 cm
o Lingkar dada : 28 cm
o Masalah dalam proses kelahiran : Lama kala II
o Lanugo : Ada
o Vernix kaseosa : Ada
o Mekonium : Ada
o Warna tubuh : Biru/Pucat
o APGAR Score menit I : Menit I : 3/10, Menit V : 5/10
o Down Score :8
Pemeriksaan refleksi
o Refleksi moro : tidak ada
o Refleksi menggegam : ada
o Refleksi menghisap : Tidak ada
o Refleksi tonik neck :
o Tonus otot/aktivtivitas : Lemah
o Kekuatan menangis : Tidak menangis

Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
o Bentuk kepala : Lojong
o Mata : Terdapat 2 bola mata
o Telinga : Terdapat 2 daun telinga
o Hidung : Terdapat 2 lubang hidung
o Mulut : Tidak ada kelainan
Refleksi menelan dan menghisap ( - ),
Labioskhisis ( - ), palatoskisis ( - ), sianosis ( + )
 b. Thorak
o Bentuk dada : Simetris kiri dan kanan, ada retraksi dada
o Pernapasan : menggunakan alat bantu pernafasanN eo Puff
(30), kemudian O2 ½ liter (nasal kanul)
o Frekuensi napas : 94 x/i
c. Abdomen
o Bentuk abdomen : Datar
o Bising usus : Tidak dikaji
d. Ekstremitas
o Akral Kesehatan bayi : Dingin
1. o Nutrisi dan metabolism:
Jari kaki : Jari kaki kiri dan kanan lengkap 10 jari
2. Istirahat dan
o Jari tangan tidur : : Jari tangan kiri dan kanan lengkap 10 jari
3. Aktifitas dan
o Pergerakan kakilatihan: : Ada pergerakan
4. Lainnya :
o Pergerakan tangan : Ada pergerakan
o Garis telapak kaki : Normal
o Warna ekstremitas : Biru/Pucat
o Posisi ekstremitas : Fleksi
e. Alat reproduksi / genitalia
o Perempuan : labia minora dan mayora ada, tidak ada kelainan
f. Fungsi eliminasi
o Fungsi miksi : Baik
o Anus : Berlubang, tidak ada kelainan
o Frekuensi BAK : Belum BAK
o Frekuensi BAB : Belum BAB

Pola Fungsi Kesehatan Bayi :

a. Nutrisi dan metabolisme : Bayi stelah lahir belum diberikan ASI karena tidak ada
Ballard’s
respon Score :
mengisap
b. Aktifitas dan latihan : Bayi masi lemah dan baru merintih stelah 10 menit
Obat-obatan yang diberikan :
c. Lain-lain : Tidak ada

Pemeriksaan lab : Tidak ada

 ANALISA DATA

NO DATA MASALAH
1. DS : - Ketidakefektifan pola nafas
DO :
- P : 20x/i
- Irama pernafasan ireguler
- Terdapat retraksi dada
- Menggunakan alat bantu
pernafasan Neo Puff (30)
- Bradipnea

2. DS : - Hipotermi
DO :
- S : 35,7°C
- Bayi pucat
- Akral dingin

Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hipoventilasi
2. Hipotermi berhubungan dengan terpapar lingkungan dingin
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

1.
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Jalan Napas (3140)
pola nafas keperawatan selama…X 24 :
b/d hipoventilasi. jam, diharapkan pola napas 1. Buka jalan napas
Batasan bayi efektif dengan kriteria : 2. Posisikan bayi untuk
karakteristik : Status Respirasi : Ventilasi memaksimalkan ventilasi dan
- Bernapas (0403) : mengurangi dispnea
menggunakan - Pernapasan pasien 30- 3. Auskultasi suara napas, catat
otot napas 60X/menit. adanya suara tambahan
tambahan. - Pengembangan dada 4. Identifikasi bayi perlunya
- Dispnea simetris. pemasangan alat jalan napas
- Napas pendek - Irama pernapasan teratur buatan
- Frekwensi - Tidak ada retraksi dada 5. Keluarkan sekret dengan
napas < 25 kali saat bernapas suctin
/ menit atau > - Inspirasi dalam tidak 6. Monitor respirasi dan ststus
60 kali / menit ditemukan oksigen bila memungkinkan
- Saat bernapas tidak Monitor Respirasi (3350) :
memakai otot napas 1. Monitor kecepatan, irama,
tambahan kedalaman dan upaya
- Bernapas mudah tidak ada bernapas
suara napas tambahan 2. Monitor pergerakan,
kesimetrisan dada, retraksi
dada dan alat bantu
pernapasan
3. Monitor adanya cuping
hidung
4. Monitor pada pernapasan:
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, respirasi
kusmaul, cheyne stokes,
apnea
5. Monitor adanya penggunaan
 otot diafragma
6. Auskultasi suara napas, catat
area penurunan dan
ketidakadanya ventilasi dan
bunyi napas.

2.
Hipotermi b.d Setelah dilakukan tindakan Pengobatan Hipotermi (3800) :
terpapar keperawatan selama…X 24 1. Pindahkan bayi dari
lingkungan dingin. jam hipotermi teratasi de- lingkungan yang dingin ke
Batasan ngan indicator : tempat yang hangat (di dalam
karakteristik : Termoregulasi Neonatus incubator atau di bawah
- Pucat (0801) : lampu sorot)
- Kulit dingin - Suhu axila 36-37˚ C 2. Bila basah segera ganti
- Suhu tubuh di - RR : 30-60 X/menit pakaian bayi dengan yang
bawah rentang - Warna kulit merah muda hangat dan kering, beri
normal - Tidak ada distress selimut
- Menggigil respirasi 3. Monitor suhu bayi
- Kuku sianosis - Tidak menggigil 4. Monitor gejala hipotermi :
- Pengisian - Bayi tidak gelisah fatigue, lemah, apatis,
kapiler lambat - Bayi tidak letargi perubahan warna kulit.
5. Monitor status pernapasan
6. Monitor intake/output
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx Tgl/ jam Implementasi Evaluasi

1. 14/05/18
Monitor Respirasi (3350) :
S:-
1. Monitor kecepatan, irama
O:
Hasil :
P : 20x/i - P : 20x/i
Irama pernafasan ireguler - Irama pernafasan ireguler
2. Memonitor pergerakan, - Dada simetris kiri dan kanan
kesimetrisan dada, retraksi - Terdapat retraksi dada
dada dan alat bantu - Alat bantu yang digunakan
pernapasan Neo Puff (30)
Hasil : - Bradipnea
Dada simetris kiri dan kanan A : Masalah belum teratasi
Terdapat retraksi dada P : Lanjutkan intervensi
Alat bantu yang digunakan Monitor Respirasi (3350) :
Neo Puff (30) 1. Monitor kecepatan, irama
3. Memonitor pada pernapasan: 2. Monitor pergerakan,
bradipnea, takipnea. kesimetrisan dada, retraksi
Hasil : dada dan alat bantu pernapasan
Bradipnea 3. Monitor pada pernapasan:
bradipnea, takipnea.
2. 14/05/18
Pengobatan Hipotermi (3800) :
S:-
1. Memindahkan bayi dari
O:
lingkungan yang dingin ke
tempat yang hangat (di dalam - S : 35,7°C
incubator atau di bawah lampu - Memindahkan bayi di
sorot) bawah lampu sorot
Hasil : - Bayi pucat
Memindahkan bayi di bawah - Akral dingin
- Bayi dikeringkan dan
lampu sorot
mengganti sarung yang
Bayi pucat
basah dengan sarung yang
Akral dingin
kering
 A : Masalah belum teratasi
2. Memonitor suhu bayi
P : Lanjutkan intervensi
Hasil :
S : 35,7°C Pengobatan Hipotermi (3800) :
3. Mengganti pakaian bayi 1. Pindahkan bayi dari lingkungan
dengan yang hangat dan yang dingin ke tempat yang
kering, beri selimut hangat (di dalam incubator atau
Hasil : di bawah lampu sorot)
Bayi dikeringkan dan
2. Monitor suhu bayi
mengganti sarung yang basah
3. Bila basah segera ganti pakaian
dengan sarung yang kering
bayi dengan yang hangat dan
kering, beri selimut