Tuberculose

Profa. Dionne B. Rolim

Fotografia: Science
 Tuberculose no Mundo e no Brasil

Em 2014, 480 mil

1,4 milhão 1,2 milhão de pessoas
10,4 milhões de
Mundo*

morreram de pessoas vivendo desenvolveram

pessoas adoeceram
tuberculose em com HIV Tuberculose
com tuberculose
2015. Incluindo 400 desenvolveram Multidrogarresisten
em 2015
mil pessoas vivendo tuberculose te (TB-MDR), com
com HIV 190 mil mortes
associadas.
4,5 mil homens,
67 mil pessoas 6,2 mil pessoas
mulheres e crianças 1.044 pessoas
Brasil**

adoeceram com vivendo com HIV

morreram de desenvolveram
tuberculose em desenvolveram
tuberculose em tuberculose
2016 tuberculose
2015 drogarresistente

Fonte:
* Organização Mundial de Saúde
** Programa Nacional de Controle da Tuberculose
Três listas de países de alta carga da OMS durante
o período 2016-2020.

Brasil:
- Países prioritários da OMS
para TB e TB-HIV (único país
das Américas)
- 33% da carga de TB nas
Américas
 BRICS

39 % DA CARGA GLOBAL DE TUBERCULOSE

34,1 % DE CARGA GLOBAL DE TB-HIV

(exceto Rússia)
ESTRATÉGIA pelo fim da TB (OMS)
PLANO NACIONAL pelo Fim da TB
(Brasil)
UM MUNDO LIVRE DE TB
Brasil livre da TB
FIM DA EPIDEMIA GLOBAL DE TB
Acabar com a TB como problema de
saúde pública até 2035
 PLANO NACIONAL PELO FIM DA TB

VISÃO BRASIL LIVRE DA TUBERCULOSE

Acabar com a tuberculose como

OBJETIVO problema de saúde pública no Brasil
até 2035
 PLANO NACIONAL PELO FIM DA TB

 Reduzir o coeficiente de incidência para menos de

10 casos por 100 mil hab. até o ano de 2035
META  Reduzir o coeficiente de mortalidade para menos
de 1 óbito por 100 mil hab. até o ano de 2035
Os três pilares do Plano
 Tuberculose

• Agente etiológico descrito em 1882 por Robert Koch

• Complexo Mycobacterium tuberculosis

• Ampla apresentação clínica

• Dificuldade de diagnóstico

• Tratamento eficaz
• Sem drogas novas
• Emergência de cepas MR
Mycobacterium tuberculosis = bacilo de Koch (BK)
• Mycobacterium: do grego (myces = fungo)

• Aeróbio estrito

• Crescimento e duplicação lentos

• Não forma esporos

• Não produz toxinas

 Mycobacterium tuberculosis

• Intracelular facultativo

• Principal característica: envolto por

envelope celular

• Cultura lenta: 3 a 6 semanas para

crescimento
 Tuberculose

• Aerossóis inalados  alvéolos

• Resposta celular tardia

• Mediada por linfócitos T
• Produção das citocinas interferon-gama (INF-g) e interleucina-2

• Formação de granuloma

• Os linfócitos T CD4+ são uma das células mais importantes para a

resposta protetora contra o MBT
 Desfechos associados à exposição ao
Mycobacterium tuberculosis

Fonte: Adaptado de “PARRISH, N. M.; DICK, J. D.; BISHAI, W. R. Mechanisms of latency in

Mycobacterium tuberculosis. Trends Microbiol., 1998.”
 Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios – SR
Sintomáticos Respiratórios – SR: indivíduos com tosse por tempo igual ou
superior a três semanas

• Atividade de saúde pública (conceito programático) - orientada a identificar

precocemente SR, considerados com suspeita de tuberculose pulmonar,
visando à descoberta dos casos bacilíferos

• Busca ativa do SR - deve ser realizada permanentemente por todos os

serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem sido uma
estratégia recomendada internacionalmente (GOLUB et al., 2005; TOMAN, 1980; WHO, 2009; AMERICAN
THORACIC SOCIETY; CDC; INFECTIOUS DISEASES SOCIETY OF AMERICA, 2005)
Busca Ativa de Sintomáticos Respiratórios – SR

Os casos bacilíferos são a principal fonte de disseminação da

doença e a descoberta precoce por meio da busca ativa do SR é
importante medida para interromper a cadeia de transmissão,
desde que acompanhada pelo tratamento oportuno
 Estratégia Operacional - Busca Ativa de SR
• Interrogar sobre a presença e duração da tosse à clientela dos serviços de
saúde, independentemente do motivo da procura
• Orientar os SR identificados para a coleta do exame de escarro
• Coletar 2 amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no
dia seguinte (atenção na orientação – coleta do escarro e local apropriado de
coleta – área externa do serviço de saúde)
• Registrar as atividades nos instrumentos padronizados (pedido de
baciloscopia e livro do SR)
• Estabelecer fluxo para conduta nos casos positivos e negativos à baciloscopia
• Avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores
sugeridos
 Estratégias Especiais de Busca Ativa de SR

• Estratégia Saúde da Família – ESF

• Hospitais gerais e emergências

• Sistema prisional

• Outras instituições fechadas (asilos de idosos, hospitais psiquiátricos,

albergues de população em situação de rua)

• População indígena e moradores de rua

 TB Pulmonar

• Forma primária
• Forma pós-primária (ou secundária)
• Forma miliar

Sintomas clássicos da TB pulmonar - tosse persistente,

produtiva ou não (com muco e eventualmente sangue), febre
vespertina, sudorese noturna e emagrecimento
 TB pulmonar primária

• Mais comum em crianças

• Clinicamente apresenta-se, na maior parte das vezes, de forma

insidiosa

• Paciente apresenta-se irritado, com febre baixa, sudorese

noturna e inapetência

• Exame físico pode ser inexpressivo

 TB pulmonar pós-primária
• Pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum no adolescente e no adulto jovem

• Característica principal - tosse, seca ou produtiva

• Expectoração pode ser purulenta ou mucoide, com ou sem sangue

• Febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5º C

• Sudorese noturna e a anorexia são comuns

• Exame físico geralmente mostra fácies de doença crônica e emagrecimento, embora

indivíduos com bom estado geral e sem perda do apetite também possam ter TB
pulmonar

• Ausculta pulmonar pode apresentar diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico

ou mesmo ser normal
 TB miliar
• Denominação é vinculada ao aspecto radiológico pulmonar

• Forma grave de doença e ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV

soronegativos, e em até 10% dos casos em pacientes HIV soropositivos, em fase
avançada de imunossupressão

• Apresentação clínica clássica é a aguda, mais comum em crianças e em adultos

jovens

• Sintomas -febre, astenia e emagrecimento, que, em associação com tosse, ocorrem

em 80% dos casos

• O exame físico mostra hepatomegalia (35% dos casos), alterações do SNC (30% dos
casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-papulo-vesiculosas
 TB extrapulmonar

• Sinais e sintomas dependentes dos órgãos e/ou sistemas acometidos

• Ocorrência aumenta entre pacientes com aids, especialmente entre aqueles com
imunocomprometimento grave

• Tuberculose Pleural; Empiema Pleural Tuberculoso; Tuberculose Ganglionar

Periférica; Tuberculose Meningoencefálica; Tuberculose Pericárdica e Tuberculose
Óssea
 Tuberculose Pleural
• Tuberculose pleural – mais comum forma de TB extrapulmonar em indivíduos HIV
soronegativos
• Ocorre mais em jovens
• Dor torácica do tipo pleurítica
• Tríade astenia, emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes e febre
com tosse seca, em 60%
• Eventualmente - apresenta-se clinicamente simulando pneumonia bacteriana
aguda, e a dispneia pode aparecer apenas nos casos com maior tempo de evolução
dos sintomas
• Cultura, associada ao exame histopatológico do fragmento pleural, permite o
diagnóstico em até 90% casos
• Rendimentos da baciloscopia e da cultura do líquido pleural são respectivamente
menores que 5% e 40%
 Empiema Pleural Tuberculoso

• Consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa para o espaço

pleural

• Pode ocorrer pneumotórax secundário à fístula broncopleural pela

cavidade tuberculosa aberta para o espaço pleural

• Clinicamente, é indistinguível de um empiema pleural por bactéria

comum
 Tuberculose Ganglionar Periférica
• Forma mais frequente de TB extrapulmonar em pacientes HIV soropositivos
e crianças, sendo mais comum < 40 anos

• Cursa com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias

ganglionares cervical anterior e posterior, além da supraclavicular

• Pacientes HIV positivos - acometimento ganglionar tende a ser bilateral,

associado com maior acometimento do estado geral

• Exame físico - gânglios endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos

planos profundos flutuação e/ ou fistulização espontânea

• Diagnóstico - aspirado por agulha e/ou biópsia ganglionar (exames

bacteriológicos e histopatológicos)
 TB Meningoencefálica
• 3% dos casos de TB em pacientes HIV soronegativos e por até 10% dos casos em
pacientes HIV soropositivos

• Meningite basal exsudativa - apresentação clínica mais comum

• Mais frequente em crianças < 6 anos de idade

• Clinicamente, pode ser subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração

superior a quatro semanas)

• Forma subaguda - cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de

comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à
febre, fotofobia, vômitos e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas

• Eventualmente - sinais focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao

envolvimento de pares cranianos (pares II, III, IV, VI e VII)
 TB Meningoencefálica
• Pode haver hipertensão intracraniana (edema de papila)

• Forma crônica - paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o
acometimento de pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite
crônica

• Ocorre doença pulmonar concomitante em até 59% dos casos

• Outra forma de TB do SNC é a forma localizada - tuberculomas (processo

expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de
hipertensão intracraniana)
 Tuberculose pericárdica
• Apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB pulmonar,
embora possa ocorrer simultaneamente à TB pleural

• Principais sintomas - dor torácica, tosse seca e dispneia

• Dor - muita vezes não se manifesta como a dor pericárdica clássica

• Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tonteira, edema de membros

inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do
volume abdominal (ascite)

• Raramente - sinal clínico de tamponamento cardíaco

 Tuberculose Óssea
• Mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na
infância) ou em pessoas entre as quarta e quinta décadas

• Coluna vertebral e as articulações coxofemoral e do joelho - são mais

acometidas

• TB de coluna (mal de Pott) - responsável por cerca de 1% de todos os casos

de TB e por até 50% de todos os casos de TB óssea

• Quadro clínico é a tríade dor lombar, dor à palpação e sudorese noturna

• Coluna torácica baixa e a lombar

 Diagnóstico

Diagnóstico Bacteriológico

• Exame Microscópico Direto – Baciloscopia Direta

• Cultura para Micobactéria, Identificação e Teste de Sensibilidade
• Coleta, Armazenamento e Transporte de Material Biológico para
a Realização de Exames Bacteriológicos
 Diagnóstico

A baciloscopia de escarro deve ser realizada em, no mínimo, duas

amostras: uma por ocasião da primeira consulta e outra,
independentemente do resultado da primeira, na manhã do dia
seguinte, preferencialmente ao despertar. Nos casos em que há
indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as duas amostras
de diagnóstico apresentem resultado negativo, podem ser
solicitadas amostras adicionais
Diagnóstico Radiológico
 Diagnóstico com a Prova Tuberculínica
• Prova tuberculínica - PT consiste na inoculação intradérmica de um
derivado protéico do M. tuberculosis para medir a resposta imune
celular a estes antígenos

• Utilizada, em adultos e crianças, para o diagnóstico de infecção latente

pelo M. tuberculosis (ILTB)

• Na criança também é muito importante como método coadjuvante

para o diagnóstico da TB doença (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA, 2009)

• Brasil, a tuberculina usada é o PPD-RT 23, aplicada por via intradérmica

no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de
0,1ml
 Diagnóstico com a Prova Tuberculínica

Interpretação - o resultado da PT deve ser registrado em milímetros. A

classificação isolada da PT em: não reator, reator fraco e reator forte não
está mais recomendada, pois a interpretação do teste e seus valores de
corte podem variar de acordo com a população e o risco de adoecimento
 Diagnóstico

• Diagnóstico Histopatológico

• Outros Métodos Diagnósticos

- Escores/Sistemas de Pontos
- Exames de Imagens
- Fenotípicos
- Imunosorológicos
- Adenosinadeaminase – ADA
- Moleculares
•
 Tratamento

A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos

novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os
princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada
operacionalização do tratamento

A tuberculose é uma doença curável em praticamente 100% dos casos

novos, sensíveis aos medicamentos antiTB, desde que obedecidos os
princípios básicos da terapia medicamentosa e a adequada
operacionalização do tratamento
Princípios gerais do tratamento da tuberculose
(TB)
Associação medicamentosa
Proteção cruzada para evitar a resistência bacilar

Regime prolongado e bifásico

Fase intensiva: redução da população bacilar
Fase de manutenção: eliminação dos bacilos persistentes

Tratamento regular
Proteção da resistência adquirida
Garantia de cura duradoura da doença
R+H+Z+E (4FDC)

R 150 mg
H 75 mg
Z 400 mg
E 275 mg
 R+H+Z+E (4FDC)
Todos os agentes são facilmente absorvidos após a administração oral, com ampla
distribuição para a maioria dos tecidos e fluidos, incluindo o líquido cérebro-espinhal.

Administração
Ingerir os comprimidos com um copo cheio de água,
1 h antes ou 2 h após a refeição, uma vez por dia.

Caso ocorra irritação gastrointestinal, os comprimidos podem ser tomados

com alimentos.

Fonte: Descrição da medicação - Cipla

Tratamento da TB em Pacientes Vivendo com Hiv/Aids

O tratamento da tuberculose em pessoas infectadas pelo

HIV segue as mesmas recomendações para os não
infectados, tanto nos esquemas quanto na duração total
do tratamento