CONCEPTOS

La “neumonía” es una infección en los pulmones que puede causar una enfermedad leve a grave
en personas de todas las edades. Sigue siendo la principal causa infecciosa de muerte en niños
menores de 5 años en todo el mundo.
La neumonía es un tipo de infección respiratoria aguda que afecta a los pulmones. Estos están
formados por pequeños sacos, llamados alvéolos, que —en las personas sanas— se llenan de aire
al respirar. Los alvéolos de los enfermos de neumonía están llenos de pus y líquido, lo que hace
dolorosa la respiración y limita la absorción de oxígeno.

Parénquima pulmonar: el parénquima pulmonar es el tejido involucrado en el intercambio

gaseoso. Se localiza en los alvéolos y en los bronquiolos o ramas bronquiales terminales.
El término parénquima se utiliza para referirse al tejido responsable de la función del órgano al
que pertenece. Por ejemplo, el epitelio glandular, uno de los principales tipos de tejido epitelial,
sería el parénquima de las glándulas, pues las glándulas están especializadas en la secreción y
dicha secreción se realiza a través de esa parte de la glándula.
DATOS Y CIFRAS

 Es responsable del 15% de todas las defunciones de menores de 5 años y se calcula que
mató a unos 920 136 niños en 2015.
 La neumonía puede estar causada por virus, bacterias u hongos.
 La neumonía puede prevenirse mediante inmunización, una alimentación adecuada y
mediante el control de factores ambientales.
 La neumonía causada por bacterias puede tratarse con antibióticos, pero solo un tercio de
los niños que padecen neumonía reciben los antibióticos que necesitan.

ETIOLOGÍA CAUSAS

Diversos agentes infecciosos —virus, bacterias y hongos— causan neumonía, siendo los más
comunes los siguientes:

 Streptococcus pneumoniae: la causa más común de neumonía bacteriana en niños;

 Haemophilus influenzae de tipo b (Hib): la segunda causa más común de neumonía
bacteriana;
 El virus sincitial respiratorio es la causa más frecuente de neumomía vírica.
 Pneumocystis jiroveci es una causa importante de neumonía en niños menores de seis
meses con VIH/SIDA, responsable de al menos uno de cada cuatro fallecimientos de
lactantes seropositivos al VIH.

OMS http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia

CAUSAS COMUNES DE LA NEUMONÍA

Los virus, las bacterias y los hongos pueden causar neumonía. En los Estados Unidos, las causas
comunes de neumonía viral son la influenza y el virus sincitial respiratorio (VSR). Una causa
común de neumonía bacteriana es Streptococcus pneumoniae (neumococo). Sin embargo, los
médicos no siempre pueden averiguar qué germen causó que alguien se enferme con neumonía.
 La neumonía adquirida en la comunidad es cuando alguien desarrolla neumonía en la
comunidad (no en un hospital).
 La neumonía asociada a la atención médica se produce cuando alguien desarrolla
neumonía durante o después de una estadía en un centro de atención médica. Los servicios
de salud incluyen hospitales, centros de atención a largo plazo y centros de diálisis.
 La neumonía asociada con el ventilador es cuando alguien contrae neumonía después de
estar en un ventilador, una máquina que soporta la respiración. Las bacterias y los virus
que más comúnmente causan neumonía en la comunidad son diferentes de los que se
encuentran en entornos de atención médica.
CDC
https://search.cdc.gov/search/?query=NEUMONIA&utf8=%E2%9C%93&affiliate=cdc-main

NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA

VENTILACIÓN MECÁNICA
La ventilación mecánica consiste en un de los más importantes recursos terapéuticos utilizados en
la asistencia al paciente crítico. Soporte ventilatorio; es decir , es un método de soporte para el
tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada, que envuelve
una máquina que mueve los gases para dentro y para fuera de los pulmones, utilizando presión
negativa o positiva. A pesar de ser una medida que salve vidas, ella no se constituye en una terapia
curativa.

Schwonke, C. R. G. B., Filho, W. D. L., & Silva, J. R. d. S. (2014). Ambiente y ventilación

mecánica: Una reflexión posible/Ambiente y ventilação mecânica: Uma reflexão
possível/Environment and mechanical ventilation: A possible reflection. Enfermería Global, 13(3),
254-261. Retrieved from https://search.proquest.com/docview/1664837239?accountid=35177
NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICA
El Centro de Control de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) la define como la «infección
del parénquima pulmonar que ocurre 48 horas después del inicio ventilación mecánica invasiva»
y hasta 48 horas después de la extubacion y la subdivide en:
 Inicio temprano o precoz: se presenta dentro de las 96 horas o cuarto día del inicio de la
ventilación mecánica a menudo es causada por cepas de Moraxella catarrhalis,
Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae.
 Inicio tardío: se presenta posterior a 96 horas o quinto día del inicio de la ventilación
mecánica y los agentes causales de son con frecuencia bacilos gramnegativos o cepas de
Staphylcoccus aureus, incluidas las cepas resistentes a meticilina.

Los virus (ejemplo: virus de la influenza tipos A y B o virus sincitial respiratorio) pueden causar
neumonía nosocomial de aparición temprana y tardía.
Los hongos levaduriformes y filariformes y los de la especie P. jirovecii, además de las bacterias
del género Legionell son generalmente agentes patógenos de la neumonía de aparición tardía.
http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2013/ti132f.pdf
Manual para la Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Infecciones Asociadas a la Salud – IAAS
COORDINACIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL SEGURO SALUD - CNVESS Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social – Seguro Salud

Es la infección del parénquima pulmonar causada por agentes infecciosos que no estaban presentes
o incubándose en el momento de la intubación

 EPIDEMIOLOGIA

Cuando se somete a la ventilación mecánica el riesgo a desarrollar NAVM es 7% a 40%, ya que

el tubo endotraqueal proporciona una superficie inferior de las bacterias, que se adhieren y crecen
para formar biopelículas que pueden ser absorbidas por el tracto respiratorio inferior.

Vieira, C. E. N. K., de Andrade, P. S., Enders, B. C., Coura, A. S., & Dutra, M. O. M. (2014). Acciones de
enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica: Revisión
sistemática/Ações de enfermagem para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica:
Revisão sistemática/Nursing actions for the prevention of ventilator associated pneumonia: Systematic
review. Enfermería Global, 13(3), 338-349. Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/1664837306?accountid=35177

La neumonía nosocomial es la principal causa de muerte debida a infecciones adquiridas en el

hospital.
El 20% de los pacientes intubados y hasta e1 70% de los pacientes con síndrome de distrés
respiratorio agudo desarrollan neumonía asociada al respirador.
En pacientes intubados y ventilados mecánicamente, la incidencia de neumonía asociada a
ventilación mecánica es del 1% por día durante el primer mes de ventilación mecánica.
La tasa de mortalidad de la neumonía asociada a ventilación mecánica puede superar el 50%,
especialmente si en la infección participan microorganismos multirresistentes, como estafilococos
resistentes a meticilina (MRSA), Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumanii, que son
particularmente frecuentes en pacientes que han recibido previamente terapia antibiótica por
neumonía asociada a ventilación mecánica.
 Incidencia 10-20% (pacientes VM>48 horas).
 Aumenta mortalidad 2 veces en los pacientes que la desarrollan.
 Prolonga estancia UCI.
 Coste al sistema sanitario.
FACTORES DE RIESGO DE NAVM
El tiempo de inicio de la NAVM se constituye en una importante variable epidemiológica y en
factor de riesgo para patógenos específicos.

INTRÍNSECOS
Se ha determinado que los factores de riesgo para NAVM en adultos son: edad extrema,
intubación prolongada, enfermedad de base, inmunosupresión y/o terapia antimicrobiana reciente,
procedimientos quirúrgicos en cabeza, cuello y abdomen superior, administración de antiácidos,
enfermedad cardiorrespiratoria, enfermedad coexistente grave, posición supina, infiltrados
pulmonares bilaterales, signos de dificultad respiratoria y traqueotomía.

En neonatos, los factores de riesgo específicos para el desarrollo de NAVM son: bajo peso al nacer,
presencia de catéteres arterial o venoso, tratamiento con indometacina y nutrición parenteral con
emulsiones, así como el tiempo de intubación endotraqueal y estancia en la UCI.

El CDC los clasifica en categorías de factores de riesgo para la neumonía nosocomial: factores del
huésped, cirugía, medicamentos, dispositivos invasivos y equipo respiratorio. Estudio en EE.UU.
examina la reutilización de equipos para la aspiración y llegó a la conclusión de que deben ser
esterilizados después de cada uso. Después de 24 horas de intubación, todos los participantes
tenían sus patógenos que colonizan la cavidad oral y 94 % de los sistemas de aspiración traqueal
fueron colonizados con los mismos microorganismos.

Cifuentes, Y., Robayo, C. J., Olga Lucía Ostos, Liliana Muñoz Molina, & Rubisten Hernández
Barbosa. (2008). Neumonía asociada a la ventilación mecánica: Un problema de salud pública.
Revista Colombiana De Ciencias Químico Farmacéuticas, 37(2) Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/1677405642?accountid=35177

 Presencia de enfermedades pulmonares previas.

 Cirugía torácica o del hemiabdomen superior
 Uso de sonda nasogástrica.
 Exposición previa a antimicrobianos
 La realización de traqueostomía
 La reintubación o autoextubación.
 La ausencia de aspiración subglótica.
 Manipulación de vías respiratorias.
 Posición en decúbito supino sin elevación de la cabecera
 Inicio tardío del soporte nutricional.
 Broncoaspiración
 Edad extrema (>65 años),
 Enfermedad cardiovascular crónica, la enfermedad respiratoria crónica, el síndrome de
dificultad respiratoria aguda, coma/trastorno de la conciencia, el trauma
craneoencefálico/politraumatismo, la obesidad, corticoterapia e inmunosupresores, el
alcoholismo, el tabaquismo, la diabetes, la hipertensión arterial y la cirugía maxilofacial.
EXTRÍNSECOS

La ventilación mecánica prolongada (> 7 días) y la disminución del nivel de conciencia

(puntuación de coma de Glasgow < 9) son factores de riesgo adicionales.

Los tubos endotraqueal y nasogástrico deberían ser retirados cuanto antes. Cuanto más tiempo
están colocados, mayor es el riesgo de distrés y neumonía.

La reintubación aumenta el riesgo de neumonía nosocomial en pacientes que requieren ventilación

mecánica.

Estudio de cohorte realizado en Suiza trató de determinar la influencia del número de enfermeros
en la tasa de NAVM y llegó a la conclusión de que el aumento de los enfermeros se asoció con
una disminución de la NAVM.

Sin embargo, otros autores han sugerido que la formación de los enfermeros está afectando a la
calidad de la atención.

Estudio alemán evaluó las tasas de NAVM, la duración de la hospitalización y VM antes y después
de la capacitación profesional de las enfermeras de la UCI. Sus resultados mostraron que la
formación mejoró la adherencia a cuidar protocolos, probadas por la disminución de los días en la
UCI y VM, sin embargo no hubo diferencias significativas en la frecuencia de NAVM.

Otro estudio realizado en Brasil analizó la efectividad de la estrategia educativa para mejorar el
desempeño del personal de enfermería en la realización de procedimientos de prevención de la
NAVM y concluyó que la intervención fue efectiva para la limpieza de la lengua, del conjunto del
ventilador y el orden correcto de tubo - nariz - boca en la higiene bronquial (13).

La demostración de que las acciones de enfermería pueden ayudar o dificultar la recuperación de

los pacientes críticos, conduce a la necesidad de desarrollo de los ensayos clínicos, con el objetivo
de mejorar las técnicas y desarrollar nuevas tecnologías para prestar una asistencia más eficaz de
la enfermería proporcionando un mejor pronóstico y comodidad a los pacientes críticamente
enfermos.

Vieira, C. E. N. K., de Andrade, P. S., Enders, B. C., Coura, A. S., & Dutra, M. O. M. (2014). Acciones de
enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica: Revisión
sistemática/Ações de enfermagem para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica:
Revisão sistemática/Nursing actions for the prevention of ventilator associated pneumonia: Systematic
review. Enfermería Global, 13(3), 338-349. Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/1664837306?accountid=35177

Colonización orofaríngea y traqueal, son las infecciones cruzadas orofecal de las manos del
personal de salud por procedimientos como manipulación del tubo orotraqueal, higiene oral,
aspiración traqueal y manejo de heces.

Inoculación De La Vía Aérea

La intubación y la ventilación mecánica, así como la manipulación inadecuada de circuitos del
respirador, constituyen uno de los factores de riesgo más importantes de desarrollo de neumonía
nosocomial en pacientes hospitalizados.

Una vez intubados, prácticamente todos los pacientes desarrollan aspiraciones de contenido
orofaríngeo. Los balones de baja presión, que pueden conseguir un correcto sellado clínico a
presiones inferiores a 30 cmH2O, producen una baja tasa de daño traqueal y son los que
prácticamente siempre se utilizan en las UCI.

Los balones más delgados de poliuretano son los que parecen producir menor incidencia de
aspiración. Los cambios transitorios de la presión del balón a valores inferiores a los de la presión
hidrostática de las secreciones almacenadas por encima de dicho balón permiten la entrada de estas
secreciones en las vías aéreas inferiores. Además, los cambios de diámetro traqueal durante la
ventilación pueden inducir que los canales del balón se expandan y contraigan, lo que permite el
paso del contenido del balón hacia la tráquea. La superficie de los tubos endotraqueales a menudo
se contamina con secreciones orofaríngeas infectadas que bañan la superficie externa del tubo
endotraqueal, alcanzando la tráquea a través de los pliegues del balón, y posteriormente ascienden
hacia el interior de la luz del tubo endotraqueal.

Durante la ventilación mecánica habitual se producen "duchas" recurrentes de inóculos bacterianos hacia
la vía aérea, produciendo bronconeumonía. La mayoría de los aislamientos bacterianos obtenidos de los
circuitos del respirador y de los condensados se pueden aislar previamente en cultivos de esputo, y la
manipulación de estos circuitos favorece la contaminación de las vías respiratorias inferiores,
demostrándose que cambiando los circuitos de ventilador cada 24 horas en lugar de con menos frecuencia
aumenta el riesgo de neumonía12. Existe una pobre correlación entre la alta tasa de contaminación de
nebulizados y la relativamente baja de neumonía nosocomial.

ETIOLOGÍA CAUSAS

 Falta de higiene oral se asocia directamente con NAVM debido al aumento de la

colonización local de patógenos potenciales.
 Posiciones de decúbito inferior 30° se asocia directamente con NAVM.

La mayoría de los autores coinciden en que la neumonía asociada a ventilación mecánica se

desarrolla como consecuencia de la aspiración de secreciones contaminadas con organismos
patógenos que parecen adquirirse por vía endógena.

Estos patógenos alcanzan la vía distal mediante el reflujo y aspiración mecánicos de contenido
gástrico contaminado, y también mediante la inoculación repetitiva de secreciones de la vía aérea
superior hacia el árbol traqueobronquial distal.
Es interesante destacar que en la orofaringe, senos, tráquea y tracto intestinal superior se produce
una desplazamiento bacteriana dinámica, que a menudo precede al desarrollo de la neumonía
nosocomial.
Al parecer dicha translocación se produce en relación con interacciones entre las bacterias y las
superficies mucosas, a través de adhesinas que se unen a los receptores de superficie del huésped.
Normalmente la superficie luminal de la orofaringe está recubierta de fibronectina, que
proporciona una superficie de adhesión para los estreptococos orales.
La disminución de la fibronectina salivar que presentan a menudo los enfermos críticos,
fundamentalmente debido a la presencia de P. aeruginosa, Staphylococcus aureus, Clostridium,
Bacteroides y otras especies bacterianas con actividad propia capaz de degradar la fibronectina,
dificulta la adherencia de los cocos grampositivos, favoreciendo la adherencia de bacterias
gramnegativas entéricas.
En la placa subgingival de pacientes con periodontitis se encuentran grandes cantidades de
bacterias gramnegativas, proporción que puede aumentar al utilizarse terapia antiácida con
bloqueadores de los receptores H2.
Por tanto, se incluye la pérdida de Streptococcus residentes normales, protectores, inhibidores,
debido a la terapia antibiótica o a la degradación de la fibronectina oral, con adherencia de bacterias
gramnegativas, en particular P. aeruginosa, que presentan un gran trofismo por la superficie
traqueal lesionada.
Así, se produce inoculación de la vía aérea por el uso de tubos traqueales con manguitos de baja
presión, que proporcionan una vía directa a la tráquea de las secreciones almacenadas en la
orofaringe y que se inoculan hacia la vía aérea distal en forma de embolada.
Es también conocida la capacidad del estafilococo para adherirse a las heridas, dispositivos
intravasculares y prótesis, que tienen en común la génesis de conglomerados de fibrina. Resulta
llamativo que la heparina puede reducir significativamente la adherencia de S. aureus a estos
coágulos de fibrina. S. aureus y Haemophilus influenzae se aíslan frecuentemente en presencia de
sangre en la vía aérea, aunque también pueden proceder de la vía hematógena.
Recientemente se ha publicado la importancia de la placa dental como reservorio potencial de
gramnegativos. Si esta placa dental va sufriendo acumulación, se produce inflamación subgingival
que progresa hacia una periodontitis, con gran proliferación de gramnegativos.
Por otra parte, se ha demostrado una correlación significativa entre el uso de antibióticos por vía
sistémica y el aislamiento de enterobacterias respiratorias. Así, la terapia antibiótica se asocia con
un aumento de la colonización de la orofaringe y del tracto respiratorio superior por
gramnegativos.

Barreras del árbol traqueobronquial

Las vías respiratorias inferiores están protegidas de la colonización bacteriana y, en un huésped

normal, permanecen estériles. Los mecanismos de defensa son el aclaramiento mucociliar y, en
menor grado, las inmunoglobulinas A. El aclaramiento mucociliar incluye el acoplamiento del
latido ciliar y la viscosidad del moco.

La tos también resulta eficaz en el aclaramiento de la vía aérea y puede contribuir en un 50% de
dicho aclaramiento en los casos de bronquitis crónica.

La inflamación bronquial y traqueal produce un enlentecimiento del epitelio ciliar, favoreciendo

la colonización bacteriana, particularmente por P. aeruginosa. La colonización e inflamación de la
vía aérea tras la intubación puede aumentar la degradación de las inmunoglobulinas A,
favoreciendo aún más la colonización por microorganismos gramnegativos12. La gran
proliferación de P. aeruginosa en la tráquea puede ser debida a una lesión inducida por la vía aérea
artificial y conversión del epitelio ciliar en un epitelio predominantemente no ciliar. La infección
sinusal nosocomial se ha asociado a la intubación nasoorofaríngea, y el diagnóstico de sinusitis
requiere un alto nivel de sospecha clínica, siendo confirmado mediante procedimientos de imagen.
Casi siempre es suficiente la simple retirada del tubo nasoorofaríngeo sin otra terapia específica,
lo que permite el aclaramiento de los senos, y en pocas ocasiones debe procederse al drenaje.

Defensas pulmonares del huésped

La neumonía representa la respuesta inflamatoria del huésped a la multiplicación de los

microorganismos en la vía aérea distal. Dado que los agentes infecciosos tienen la capacidad de
replicarse, un simple microorganismo, en ausencia de mecanismos de defensa, podría teóricamente
llenar el pulmón, aunque afortunadamente éste está provisto de unos mecanismos de defensa
eficaces y, cuando las bacterias alcanzan los alvéolos, se ponen en marcha mecanismos celulares
(macrófagos alveolares, linfocitos y neutrófilos) y humorales para inactivar o destruir los
patógenos invasores, distinguiéndose 6 etapas: reconocimiento microbiano para fagocitosis,
destrucción intracelular de microbios, activación de linfocitos y macrófagos, reacción inflamatoria
y respuesta inmunológica.

PATOGÉNESIS
La neumonía nosocomial ocurre cuando los gérmenes llegan al tracto espiratorio inferior por
diferentes rutas: microaspiración, inhalación, vía hematógena o extensión de un lugar contiguo (.
Para el progreso de la infección es necesario que el inóculo bacteriano supere los mecanismos de
defensa dando como respuesta, entre otras cosas, la liberación de proteasas y destrucción de la
fibronectina de la superficie celular
Por lo general se requieren dos importantes procesos en la patogénesis de la NAVM: por un lado,
la colonización bacteriana del tracto aerodigestivo, y por otro, la aspiración de secreciones
contaminadas dentro de las vías respiratorias bajas.
Las vías de ingreso de los patógenos causales de infección pueden ser de dos tipos:
 Origen endógeno, como la flora oral y la flora aerodigestiva
 Origen exógeno, asociados a los ventiladores, que son responsables del aumento de las
muertes relacionadas con neumonía.
En los pacientes con ventilación mecánica hay importantes rutas de infección identificadas:
  El uso del tubo endotraqueal, que altera los mecanismos de defensa del árbol bronquial,
como la tos, el estornudo y el sistema mucociliar de la mucosa traqueal.
 Los equipos y la manipulación del paciente. Se considera que éstos deben ser manejados
por personal experto y altamente calificado.
 La formación de biopelícula en el tubo endotraqueal. Estas biopelículas, altamente
resistentes a los efectos de los antibióticos y a las defensas del huésped, representan un
sitio de colonización y persistencia de patógenos nosocomiales.
 Inoculación directa. En la vía aérea superior, el estómago también ha sido reconocido como
foco de infecciones nosocomiales. En patologías como aclorhidria, íleo, enfermedades del
tracto digestivo superior, en casos de nutrición enteral, uso de antiácidos y antagonistas H2
los microorganismos rápidamente se multiplican y se observan en altas concentraciones
Algunos estudios han clasificado los microorganismos asociados a NAVM según las rutas de
colonización (endógena y exógena), el tiempo de intubación, las fuentes ambientales como el agua,
circuitos del ventilador y humidificadores, y según los equipos, entre otros. Aunque los gérmenes
aislados varían de un hospital a otro y entre las diferentes UCI, también entre los grupos
poblacionales los patógenos bacterianos que con mayor frecuencia han sido asociados a NAVM
se relacionan en la

Cifuentes, Y., Robayo, C. J., Olga Lucía Ostos, Liliana Muñoz Molina, & Rubisten Hernández
Barbosa. (2008). Neumonía asociada a la ventilación mecánica: Un problema de salud pública.
Revista Colombiana De Ciencias Químico Farmacéuticas, 37(2) Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/1677405642?accountid=35177

MICROORGANISMOS ASOCIADOS A NAVM.

Gramnegativos
 Pseudomona aeruginosa
 Acinetobacter spp.
 Enterobacter spp.
 Klebsiella pneumoniae
 Escherichia coli
 Proteus mirabilis
 Haemophilus influenzae
 Burkholderia cepacia
 Stenotrophomonas maltophilia

Grampositivos
 Staphylococcus aureus
 Staphylococcus coagulasa negativa
 Streptococcus pneumoniae
 Enterococcus faecalis

Otros estudios han reportado microorganismos, considerados atípicos, asociados a NAVM, como
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, los cuales
regularmente se asocian a neumonía adquirida en la comunidad y pueden ser transmitidos a través
de la conexión a ventilación mecánica. Con menor frecuencia se han asociado hongos a la NAVM,
particularmente levaduras del género Candida, en pacientes inmunosuprimidos. Aunque los virus
son una causa importante de neumonía adquirida en la comunidad y no son causa frecuente de
NAVM, algunos de ellos se han relacionado con esta patología, como influenza A y B, virus
respiratorio sincicial, adenovirus, virus parainfluenza 1, 2, 3 y hantavirus

Cifuentes, Y., Robayo, C. J., Olga Lucía Ostos, Liliana Muñoz Molina, & Rubisten Hernández
Barbosa. (2008). Neumonía asociada a la ventilación mecánica: Un problema de salud pública.
Revista Colombiana De Ciencias Químico Farmacéuticas, 37(2) Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/1677405642?accountid=35177

En una gran variedad de estudios, se ha podido observar la alta incidencia de gérmenes Gram
negativos y anaerobios. Los más frecuentes en todos ellos son: Acinetobacter spp. y Pseudomonas
aeruginosa.

 Acinetobacter baumannii se ha convertido en los últimos 20 años en uno de los patógenos

nosocomiales más relevantes, y es la causa de numerosas epidemias en hospitales de todo
el mundo, afecta especialmente a pacientes en estado crítico ingresados en la unidad de
cuidados intensivos (UCI). Un estudio multicéntrico realizado en el año 2011 en Cuba
reporta una elevada incidencia, morbilidad y mortalidad por el Acinetobacter baumannii,
y lo señala como una de las causas de infección asociada la ventilación mecánica.

 CRITERIOS DE DIAGNOSTICO
Criterio 1:
1) Datos radiológicos: dos o más radiografías de tórax seriadas con al menos uno de los siguientes
signos:
a) Infiltrado nuevo o progresivo y persistente;
b) Consolidación;
c) Cavitación,
(Nota: en los pacientes sin enfermedades pulmonares o cardíacas subyacentes, ejemplo: síndrome
de dificultad respiratoria, displasia broncopulmonar, edema pulmonar o enfermedad pulmonar
obstructiva crónica], una radiografía de tórax definitiva es aceptable); más:
2) Al menos uno de los signos o síntomas siguientes:
a) Fiebre (>38°C) sin otra causa conocida;
b) Leucopenia (recuento de leucocitos <4000/mm3) o leucocitosis (recuento de leucocitos
>12000/mm3);
c) Para adultos mayores de 70 años de edad, estado mental alterado sin otra causa conocida;
más:
3) Al menos dos de los siguientes:
 a) Aparición de esputo purulento o cambio de las características del esputo o aumento de
secreciones respiratorias o mayor requerimiento de aspiración;
b) Aparición o empeoramiento de tos, disnea o taquipnea; c) Estertores o respiración
bronquial ruidosa;
d) Empeoramiento del intercambio de gases (ejemplo: desaturación de O2 [ejemplo:
PaO2/FiO2 <240] mayor necesidad de oxígeno o mayor exigencia del ventilador mecánico).

Criterio 2:
1) Los datos anteriores, más:
2) Al menos uno de los siguientes datos de laboratorio:
a) Crecimiento positivo en hemocultivo no relacionados con otra fuente de infección;
b) Crecimiento positivo en cultivo de líquido pleural;
c) Cultivo cuantitativo positivo de muestra mínimamente contaminada de tracto
respiratorio inferior (ejemplo: lavado broncoalveolar, muestra protegida de cepillado y mini-
lavado broncoalveolar);
d) ≥5% las células obtenidas por lavado broncoalveolar contienen bacterias intracelulares
en el examen microscópico directo (ejemplo: tinción de Gram);
e) Examen histopatológico con al menos uno de los siguientes datos probatorios de
neumonía:
 Formación de abscesos o focos de consolidación con acumulación intensa de
polimorfonucleares en bronquiolos y alvéolos;
 Cultivo cuantitativo positivo del parénquima del pulmón;
 Datos probatorios de invasión de parénquima del pulmón por hifas fúngicas o pseudohifas.

CONSIDERACIONES EN LA DEFINICIÓN DE CASO DE NEUMONÍA

 El diagnóstico médico de la neumonía por sí solo no es un criterio aceptable de
clasificación de neumonía nosocomial.
 Las muestras de esputo con frecuencia se encuentran contaminadas por bacterias
colonizadoras de las vías respiratorias y, por consiguiente, su detección debe interpretarse
cautelosamente.
 La neumonía debida a aspiración de contenido gástrico se considera nosocomial si
satisface los criterios mencionados y no estaba presente o incubándose en el momento del
ingreso del paciente al hospital.
  Una muestra adecuada para cultivo en un paciente inmunocompetente es la que en la
tinción de Gram o de Giemsa tiene más de 25 leucocitos polimorfonucleares y menos de
10 células epiteliales escamosas por campo (bajo aumento 100 X).
 Una única anotación de esputo purulento o cambio de las características del esputo no es
significativo. Las anotaciones repetidas en un período de 24 horas serían un mejor
indicador del inicio de un proceso infeccioso. El cambio de las características del esputo
se refiere al color, la uniformidad, el olor y la cantidad.
 Tener cuidado al determinar la etiología de la neumonía en un paciente con hemocultivos
positivos y datos radiográficos confirmatorios de neumonía, especialmente si el paciente
tiene dispositivos invasivos implantados en vías intravasculares o un catéter urinario. En
casos de pacientes inmunocompetentes, el hecho de que haya hemocultivos positivos a
cepas de estafilococos coagulasa negativos (contaminantes comunes de la piel) y
levaduras, por lo general, no significa que estos microorganismos sean agentes causales
de la neumonía.
 La taquipnea se define como > 25 respiraciones por minuto en los adultos, > 30
respiraciones por minuto en los niños > 1 año de edad y > 50 respiraciones por minuto en
los recién nacidos de 2 a 12 meses de edad.
Manual para la Vigilancia Epidemiológica Hospitalaria de Infecciones Asociadas a la Salud
– IAAS COORDINACIÓN NACIONAL DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL
SEGURO SALUD - CNVESS Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social – Seguro Salud
MEDIDAS DE PREVENCION

 El factor más importante en la difusión de numerosos patógenos nosocomiales es la

contaminación de las manos del personal hospitalario. Por tanto, el lavado de manos tiene
un papel central en el control de la infección. Los microorganismos patógenos
nosocomiales pueden hallarse en las manos tras la retirada de los guantes. Por consiguiente,
independientemente de si se llevan unos guantes, deben lavarse las manos entre el contacto
con un paciente y el contacto con otros. En las unidades de cuidados intensivos, en las que
las bacterias resistentes a los antibióticos contaminan las manos, se recomienda una
preparación antiséptica para el lavado.

 Tres estudios informaron de elevación de decúbito y de acuerdo con los resultados

obtenidos, la elevación de la cama superior a 30° se debe utilizar.
Cuatro estudios evaluaron la higiene oral, concluyeron que el protocolo más eficaz para prevenir
la aparición de infecciones sistémicas, siendo la clorhexidina farmacológica la más eficaz
comparada con solución salina. Lavado oral con clorhexidina. La clorhexidina es un antiséptico
con actividad frente a bacterias grampositivas y gramnegativas, así como frente a algunos hongos
y levaduras. Es relativamente no irritante, destruye con rapidez los microorganismos y tiene una
actividad antimicrobiana persistente. DeRiso et al32 evaluaron la eficacia del lavado oral con
gluconato de clorhexidina al 0,12% sobre las infecciones nosocomiales en un ensayo clínico
prospectivo a doble ciego y aleatorio, controlado con placebo, en pacientes sometidos a cirugía
cardíaca. En este ensayo clínico aleatorio, el lavado oral con clorhexidina redujo la incidencia total
de infecciones nosocomiales respiratorias en un 69% de los casos, y el uso de antibióticos
sistémicos no profilácticos en un 65%, en comparación con los pacientes que recibieron placebo.
Estos resultados son estimulantes e invitan a realizar ensayos adicionales sobre descontaminación
orofaríngea con lavados orales con clorhexidina.
 Un estudio analizó la capacitación de los enfermeros, sus resultados indicaron que esa
estrategia tuvo efecto positivo en el pronóstico del paciente.

Otra atención de enfermería que merece mención es el mantenimiento de la cabeza elevada del
paciente. Los resultados de los estudios analizados convergen en la siguiente constatación: el
ángulo de más de 30° promueve el intercambio de gases desde el paciente y evita NAVM, ya que
la elevación del respaldo disminuye la posibilidad de aspiración en 88,9%.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan el decúbito de pacientes que
utilizan VM entre 30° y 45°. Recomendación avalada por el Institute for Healthcare Improvemente
y la American Association of Critical-Care Nurse. La recomendación del Canadian Care Trials
Group es similar: los pacientes con ventilación mecánica no pueden permanecer por debajo de los
30° de posición. Estudio conducido con 276 pacientes adultos intubados hospitalizados en la UCI,
reveló que las posiciones de decúbito inferior 30° se asocia directamente con NAVM(p = 0,003).

Otra estrategia empleada es el uso de protocolos para el destete de VM. Un estudio francés
encontró que su uso ha ayudado a reducir la duración de la VM y la duración de la estancia en la
UCI, en comparación con los sujetos control. Al analizar los estudios internacionales se percibe
que la enfermería se ha preocupado por mejorar su práctica. Sin embargo, la laguna existente en
los ensayos clínicos llevados a cabo por las enfermeras brasileñas todavía refuerzan el
distanciamiento con el manejo de respiradores, ventilación, teniendo publicados en su mayoría
estudios teóricos. En esta revisión sistemática un ensayo clínico brasileña relacionado con la
temática abordada fue encontrado en las bases de datos utilizadas.

En la higiene oral, se observó que el uso tópico de clorhexidina redujo la colonización de la cavidad
oral y redujo la incidencia de la NAVM. Se entiende, además, que este procedimiento es seguro y
bien tolerado según los estudios analizados. Al comparar el costo de su uso con el aumento de la
carga financiera de un NAVM, la aplicabilidad de la clorhexidina es una medida de bajo costo. Sin
embargo, se necesitan más investigaciones para determinar la concentración óptima, forma de
presentación, frecuencia y técnica de aplicación.

Por último, también se indicaron medidas eficaces: la formación de las enfermeras; el uso del
Protocolo Francés de Destete de la Ventilación Mecánica dirigido a las enfermeras;
dimensionamiento de las enfermeras; y evitar la reutilización del equipo de succión.

Vieira, C. E. N. K., de Andrade, P. S., Enders, B. C., Coura, A. S., & Dutra, M. O. M. (2014). Acciones de
enfermería para la prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica: Revisión
sistemática/Ações de enfermagem para prevenção de pneumonia associada à ventilação mecânica:
Revisão sistemática/Nursing actions for the prevention of ventilator associated pneumonia: Systematic
review. Enfermería Global, 13(3), 338-349. Retrieved from
https://search.proquest.com/docview/1664837306?accountid=35177
  La técnica adecuada de intubación y la aspiración traqueal
 Los resultados de los estudios analizados convergen en la siguiente constatación: el ángulo
de más de 30o promueve el intercambio de gases desde el paciente y evita NAVM, ya que
la elevación del respaldo disminuye la posibilidad de aspiración en 88,9%.

Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) recomiendan el decúbito de pacientes que
utilizan VM entre 30o y 45o. Recomendación avalada por el Institute for Healthcare Improvemente
y la American Association of Critical-Care Nurse. La recomendación del Canadian Care Trials
Group es similar: los pacientes con ventilación mecánica no pueden permanecer por debajo de los
30o de posición.

Precauciones barrera. El uso de guantes y batas protectores disminuye la difusión de algunas

infecciones causadas por microorganismos resistentes a los antibióticos, tales como las causadas
por S. aureus resistente a la meticilina (MRSA) y enterococos resistentes a la vancomicina. Por
tanto, se recomienda el uso de barreras cuando los trabajadores sanitarios toman contacto con
pacientes colonizados o infectados con estos microorganismos patógenos. En el momento actual,
no se recomienda el uso habitual de estas precauciones para todos los pacientes.

La mejor estrategia para prevenir la neumonía asociada a ventilación mecánica consiste en evitar
la intubación endotraqueal, lo que resulta posible mediante el uso de ventilación no invasiva a
presión positiva.
La aplicación de protocolos de weaning puede reducir la duración de la ventilación mecánica, tal
como describieron Ely et al21, y puede disminuirse la incidencia de neumonía asociada a
ventilación mecánica. En su estudio, el registro diario de la función respiratoria mediante ensayos
de respiración espontánea aceleraba la desconexión de la ventilación mecánica.
Mantenimiento de las tubuladuras del circuito del respirador. En el líquido del condensado se
hallan elevadas concentraciones de bacterias patógenas. Por tanto, se debería drenar
periódicamente todo el líquido condensado que se recoja en las tubuladuras de un respirador.
No se recomienda cambiar habitualmente los circuitos del respirador. En un ensayo
controlado y aleatorio, Kollef et al22 no demostraron ningún beneficio en el recambio semanal del
circuito frente al no recambio. Los medicamentos aplicados en nebulizadores a través de las líneas
del respirador deberían ser lavados y limpiados después de cada uso, a fin de evitar la
contaminación bacteriana. No son necesarios los cambios diarios del sistema de catéter de
aspiración a través de las líneas del circuito. Los intercambiadores de calor y humedad constituyen
una alternativa a los humidificadores. La humidificación mediante intercambiadores de calor y
humedad no ha demostrado reducir de forma significativa la incidencia de neumonía asociada a
ventilación mecánica, aunque evitan la formación de condensado. No se recomienda el cambio
diario de los intercambiadores de calor y humedad, y algunos intercambiadores pueden mantenerse
hasta una semana.

Prevención farmacológica y tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica

Se ha recomendado la profilaxis sistemática de la úlcera de estrés para la prevención de la
hemorragia gastrointestinal alta en pacientes críticos. Dos factores de riesgo independientes
fuertemente predictivos de hemorragia son la insuficiencia respiratoria y la coagulopatía.

Los pacientes en ventilación mecánica, por tanto, requieren una profilaxis de la úlcera de estrés;
sin embargo, la neutralización del ácido gástrico elimina la "barrera ácida" que previene la
colonización del estómago por diversas bacterias.

Evitar antibióticos innecesarios. La exposición previa a los antibióticos constituye un factor de

riesgo importante de neumonía asociada a ventilación por bacterias resistentes a los antibióticos.
En un estudio observacional prospectivo, Trouillet et al28 observaron que la neumonía asociada a
ventilación de inicio tardío (duración previa de la ventilación mecánica > 7 días) y el uso reciente
de antibióticos (dentro de un margen de 15 días) constituyeron los dos factores clave en el
desarrollo de la neumonía asociada a ventilación causada por bacterias multirresistentes comunes,
tales como P. aeruginosa, A. baumanii, Stenotrophomonas maltophila y MRSA. La neumonía
asociada a ventilación mecánica causada por microorganismos gramnegativos no fermentadores,
en particular P. aeruginosa y especies de Acinetobacter, comporta un alto riesgo de mortalidad.
Por tanto, evitar el innecesario uso de antibióticos debería ser un componente importante en la
prevención de la neumonía asociada a ventilación mecánica.
http://www.medintensiva.org/es-neumonia-asociada-ventilacion-mecanica-riesgos-articulo-
13013567

La mayoría de las prácticas preventivas van encaminadas a la reducción del volumen de

secreciones orofaríngeas que llegarán al tracto respiratorio inferior.

La prevención se basará principalmente en reducir la colonización orofaríngea.

Esta prevención se puede articular en dos grupos de medidas: generales y específicas. Entre las
medidas específicas en el cuidado de la vía aérea artificial figura la reducción de la colonización
orofaríngea o del inóculo que llegará al tracto respiratorio inferior. El lavado de la cavidad oral
con clorhexidina y la descontaminación digestiva intestinal buscan reducir la colonización
orofaríngea.

Se recomienda que la presión del balón de neumotaponamiento se mantenga entre 25-30

cmH2O porque presiones menores se han asociado a mayor riesgo de NAV, y presiones
superiores se han asociado a lesiones en la mucosa traqueal.

En un estudio aleatorizado se objetivó una menor incidencia de NAV de comienzo precoz en el

grupo de pacientes ventilados con un tubo endotraqueal que disponía de un balón de pared ultrafina
de poliuretano.

La utilización de tubos endotraqueales impregnados en plata redujo la incidencia de NAV

en un estudio randomizado.
Se recomienda la utilización de protocolos de retirada de la ventilación mecánica, sedación
relajación y ventilación mecánica no invasiva para intentar una extubación lo más precoz posible.

También se recomienda la realización una traqueostomía precoz en pacientes que se sospeche que
vayan a requerir la ventilación mecánica durante un tiempo prolongado porque en un metaanálisis
se apreció una reducción de la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, aunque
no la incidencia de NAV.

En un metaanálisis se encontró que las camas cinéticas disminuían la incidencia de NAV, sin
embargo, no reducían la tasa de mortalidad, duración de la ventilación mecánica, duración de la
estancia en UCI, ni la duración de la estancia hospitalaria38. Además, la mayoría de los pacientes
que estuvieron en camas cinéticas presentaron complicaciones, como la intolerancia a la continua
vibración, extubación accidental, retirada accidental de catéteres vasculares, parada cardiaca,
arritmias, problemas con las tracciones, incremento de la presión intracraneal38. Por lo tanto, no se
recomienda la utilización rutinaria de las camas cinéticas.

Un avance reciente en la prevención de la NAV ha venido de la aplicación de una serie de medidas

en el cuidado de los pacientes. Así, Resar et al han demostrado como la implementación de un
paquete de medidas (care bundle), puede asociarse a una disminución del número de NAV.

PREVENCIÓN

Medidas para prevenir la colonización gástrica

Uno de los modelos de patogenia de la neumonía nosocomial se inicia por la colonización del
estómago con flora microbiana potencialmente patógena, que por reflujo gastroesofágico (RGE)
alcanza la orofaringe, y desde aquí llega a la vía aérea por microaspiraciones que fluyen
alrededor del tubo endotraqueal.

La nutrición de un paciente críticamente enfermo es fundamental para su recuperación y la

alimentación enteral es preferible a la parenteral. La alimentación enteral favorece la
colonización gástrica con microorganismos potencialmente patógenos, porque alcaliniza el
estómago y favorece el RGE por distensión gástrica y la presencia de tubos de alimentación.

Se han planteado y estudiado distintas estrategias para evitar la colonización gástrica, disminuir
el RGE y finalmente disminuir la incidencia de NAVM.

Existe abundante información que demuestra que esta posición disminuye significativa-mente el
RGE en comparación con el decúbito supino y esto se relaciona con una menor incidencia de
NAVM.
Los patógenos que causan neumonía noso-comial (bacilos Gram negativos y SAMR), pertenecen
a la microflora habitual de las unidades de terapia intensiva. Su transmisión ocurre
frecuentemente por vía manos del personal transitoriamente contaminadas con estas especies.
Los procedimientos como la succión traqueal o la manipulación de los circuitos del ventilador o
los tubos endotraqueales aumentan el riesgo de contaminación cruzada.

El riesgo de contaminación cruzada puede reducirse por medio de técnicas asépticas y de equipo
desesterilizado o desinfectado cuando sea apropiado y eliminando los patógenos desde las manos
del personal de salud.

En teoría, un adecuado lavado de manos es un método efectivo de remover esas bacterias pero la
adherencia del personal a esta medida suele no ser adecuada. Por tal razón, se ha recomendado el
uso rutinario de guantes pero se debe reconocer que es una medida de protección imperfecta

Las medidas de prevención universales como la educación de personal, lavado de manos, el uso
de guantes no necesariamente estériles para la aspiración de secreciones, entre otras, están
respaldadas por las recomedaciones del CDC en E.U.A.

Manejo del ventilador y sus dispositivos asociados

Limpieza y esterilización del ventilador mecánico y sus circuitos

Las técnicas de limpieza están basadas en técnicas creadas antes de los años '40, o sea, antes de la
utilización masiva de los ventiladores mecánicos. Trabajos posteriores han demostrado mediante
el monitoreo bacteriológico de los ventiladores, que las técnicas actuales basadas en la limpieza,
desinfección de alto nivel (DAN) y esterilización logran la completa eliminación de las bacterias
en las vías inspiratoria y espiratoria, las trampas de mezcla, salidas de aire y botellas de PEEP. Se
ha propuesto que la utilización de filtros bacterianos permitiría obviar los pasos de esterilización
de la vía respiratoria del ventilador; sin embargo, este punto es muy controvertido en la literatura
sin trabajos clínicos que lo avalen.

Frecuencia del cambio de circuitos de ventilador

Este es un punto que ha ido variando progresivamente a medida que la tecnología ha mejorado los
ventiladores mecánicos. En los primeros años se utilizó ventiladores mecánicos que producían
humidificación por nebulizadores que generaban gran cantidad de condensados y aerosoles con
elevada carga bacteriana.

El uso de los humidificadores en cascada permitió postergar el cambio de circuitos de una

frecuencia diaria hasta cada 48 hrs. Sin embargo, esta conducta fue posteriormente evaluada en
varios TRC, los cuales encontraron una incidencia similar de NAVM en el grupo que cambia
circuitos tres veces por semana versus cada 7 días versus el que no cambia. Por ello, la conducta
de cambio semanal parece ser más costo-efectiva. El cambio de circuito en estos casos incluye las
mangueras, la válvula espiratoria y el humidificador (con excepción de los humidificadores
higroscópicos y los de calor-humidificación.

Este Consenso afirma que no parece haber ventajas en cambiar los circuitos de VM con una
frecuencia mayor a una vez por semana.

Manejo de humidificadores

 Humidificadores de cascada y burbuja.

La recomendación respecto a este ítem se ha hecho en forma de guías, basado en la rápida

colonización bacteriana de estos dispositivos.

Se recomienda realizar el cambio de agua del humidificador con agua estéril cada 24 horas
mientras se utiliza en el mismo paciente.

 Utilidad clínica de los dispositivos de humidificación más modernos (humidificador de

calor higroscópico (HCH) y humidifica-dor de calor y mezcla (HCM).

Aspiración de secreciones

La mantención de la permeabilidad de la vía aérea mediante la aspiración de secreciones forma

parte del cuidado del paciente VM. Sin embargo, este procedimiento puede asociarse a
complicaciones mayores que se relacionan con el aumento de la morbilidad y de los costos.

La necesidad de la aspiración de secreciones considera la evaluación de parámetros que

identifiquen la presencia de secreciones. La ausencia de sonido de secreciones en la tráquea y la
ausencia de la curva en serrucho en la pantalla de la mecánica ventilatoria del respirador indican
una vía aérea permeable.

Este Consenso considera que la aspiración de secreciones debe realizarse solamente ante la
presencia de secreciones, sin una frecuencia rutinariamente establecida.

 Aspiración de secreciones con catéter de aspiración con circuito abierto versus cerrado.
El estudio de este aspecto ha estado limitado a unos cuantos ensayos clínicos de pocos
pacientes, tanto neonatos como adultos. En éstos, el uso del sistema cerrado de aspiración
ha mostrado ventajas en cuanto a menor cantidad de episodios de hipoxia y arritmias; sin
embargo, no ha habido diferencia respecto a la incidencia de NAVM ni mortalidad, por lo
que se considera que no hay diferencias importantes entre ambos sistemas.
Este Consenso estima que no existen argumentos para la aplicación de uno u otro sistema
por lo que en la elección de cada uno se debe priorizar los costos de cada método.

Lavado de manos

Los estudios de biología molecular han permitido demostrar claramente que uno de los
mecanismos más importantes en la génesis de las infecciones intrahospitalarias (IIH) es la
transmisión de microorganismos por las manos del personal de salud. La higiene de las manos ha
demostrado ser una medida de alta eficacia en la prevención y control de las IIH
independientemente del uso de gantes

 Mantienen elevada la cabecera de la cama del paciente entre 30 y 45 grados, a menos que
existan otras condiciones médicas que lo prohíban.
 Todos los días evalúan la habilidad del paciente para respirar por sí mismo, por si pueden
quitarle el ventilador lo más pronto posible.
 Se lavan las manos con agua y jabón o usan un desinfectante para manos a base de
alcohol antes y después de tocar al paciente o el ventilador.
 Frecuentemente le limpian la boca al paciente.
 Limpian o reemplazan el equipo entre cada uso con diferentes pacientes

Un “ventilador” es una máquina que

le ayuda al paciente a respirar por medio de un tubo que le proporciona oxígeno. El tubo
puede ponerse en la boca, nariz o por medio de un orificio en el cuello del paciente. El
tubo se conecta al ventilador. La “neumonía asociada al ventilador” es una infección de los
pulmones o neumonía que se desarrolla en la persona que está conectada al ventilador.

Por qué los pacientes necesitan el ventilador?

Un paciente puede necesitar el ventilador cuando está muy enfermo o durante y después
de una cirugía. Los ventiladores pueden salvarle la vida, pero también aumentan las
probabilidades del paciente de contraer neumonía al facilitar la entrada de los gérmenes en
los pulmones

Cuáles son algunas de las medidas que los hospitales están tomando para prevenir la
neumonía asociada al ventilador?
Para prevenir la neumonía asociada al ventilador, los doctores, enfermeras y otros
proveedores de atención médica:
• Mantienen elevada la cabecera de la cama del
paciente entre 30 y 45 grados, a menos que existan
otras condiciones médicas que lo prohíban.
• Todos los días evalúan la habilidad del paciente
para respirar por sí mismo, por si pueden quitarle el
ventilador lo más pronto posible.
• Se lavan las manos con agua y jabón o usan un
desinfectante para manos a base de alcohol antes y
después de tocar al paciente o el ventilador.
• Frecuentemente le limpian la boca al paciente.
• Limpian o reemplazan el equipo entre cada uso con
diferentes pacientes.
¿Qué puedo hacer para ayudar a prevenir la neumonía asociada al ventilador?
• Si usted fuma, deje de hacerlo. Los pacientes que fuman contraen más infecciones. Si
usted va a tener cirugía y va a necesitar usar un ventilador, hable con su doctor antes de la
cirugía sobre cómo puede dejar de fumar.
• Los familiares pueden preguntar si pueden levantar la cabecera de la cama.
• Los familiares pueden preguntar cuándo se le permitirá al paciente intentar respirar por sí
mismo.
• Los familiares pueden pedirle a los doctores, enfermeras y otros proveedores de atención
médica que se laven las manos.
Si usted no ve a sus proveedores de atención médica lavarse las manos,
por favor pídales que lo hagan.
• Los familiares pueden preguntar a los proveedores de atención médica la frecuencia en
que le limpian la boca al paciente.
¿Puede tratarse la neumonía asociada al ventilador?
La neumonía asociada al ventilador puede ser una infección muy grave. En la mayoría
de los casos, estas infecciones pueden tratarse con antibióticos. El antibiótico se elige
dependiendo del germen específico que está causando la infección. Su proveedor de
atención médica decidirá qué antibiótico es mejor para usted.
Si tiene preguntas, por favor hágaselas a su doctor o enfermera.
La neumonía asociada a la ventilación mecánica
(NAVM) es una de las infecciones intrahospitalarias más
frecuentes en las Unidades de Cuidados Intensivos (UCI)
y se asocia con mayor morbi-mortalidad, prolongación
de la estadía hospitalaria e incremento del consumo de
antimicrobianos (50%) con el consecuente aumento del
riesgo de resistencia antimicrobiana
1
.
La mortalidad atribuible a NAVM es controvertida,
debido a la vulnerabilidad de los pacientes en unidades
críticas, aunque se estima entre 5-25%
1
.
Según el informe del Programa Nacional de Vigilancia
de Infecciones Hospitalarias de Argentina (VIHDA)
2
, en
el 2016 la tasa alcanza el 12.4/1000 días de asistencia
ventilatoria mecánica (AVM) para UCI polivalentes, por lo
que el abordaje de esta infección constituye una prioridad.
El objetivo principal de este documento es establecer
recomendaciones basadas en la bibliografía y en la opi
-
nión de expertos locales sobre el diagnóstico, tratamiento
y prevención de NAVM, estableciendo algoritmos claros.
Las prioridades de este documento son: 1) Optimizar
el diagnóstico integral, clínico y microbiológico, de las
NAVM; 2) Orientar en los esquemas antibióticos empíricos
y dirigidos, para un tratamiento efectivo de las NAVM en
cada hospital y así evitar el uso inadecuado de antibió
-
ticos; 3) Promocionar medidas efectivas para reducir el
riesgo de la NAVM

La ventilación mecánica es un tratamiento frecuente utilizado en UCI y se asocia a potenciales

complicaciones, siendo la neumonía y la dependencia del ventilador dos de las más frecuentes y
que más preocupan (1).

La Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAVM) se define como una infección del
parénquima pulmonar que aparece en pacientes después de estar sometidos a 48 horas de
ventilación mecánica, que no estaba en incubación ni presente en el momento de la intubación (2)
o que es diagnosticada en las 72 horas siguientes de la extubación y retirada de la ventilación
mecánica (3,4).

La NAVM se puede clasificar en temprana o tardía según se desarrolle en los primeros 4 días de
la admisión del paciente o uso de la VM o a partir del quinto día (3-5)

El riesgo de desarrollar neumonía aumenta con el tiempo de ventilación invasiva, si este es menor
de 24 horas, los pacientes tienen un riesgo 3 veces mayor de presentar neumonía que aquellos que
no reciben este tratamiento, mientras que si este es superior a 24 horas el riesgo se incrementa
entre 6 y 21 veces (6,7).

La NAVM es la segunda causa de infección nosocomial (4). Según los datos aportados por el
proyecto Neumonía Zero en 2010(8), la tasa de incidencia en 2010 se encontraba en torno a 12
episodios por 1000 días de ventilación mecánica. Estas cifras deben tenerse en cuenta ya que la
NAV es la primera causa de mortalidad atribuible a infecciones nosocomiales y tiene una alto
impacto sobre la morbimortalidad de los pacientes, los días de estancia en UCI y en los costes (4, 7,
8-11)
. La mortalidad en pacientes con NAVM oscila entre 24-75% (5,8), el aumento de la estancia en
UCI oscila entre 7 y 9 días (4,5,8) y todo esto, generando un coste adicional entre 3.000-40.000
dólares en estudios publicados en 2005 (4,8,10) y en un estudio más reciente publicado en 2009 el
coste calculado era entre 9000-31000 euros (5).

Existen numerosos factores de riesgo que pueden llevar al desarrollo de la NAVM. Los no
modificables son las características inherentes del paciente como la edad, la severidad de la
enfermedad y otras enfermedades concominantes Los modificables son aquellos sobre los que si
actuamos de una manera correcta podemos lograr que el riesgo disminuya como la higiene de
manos, la educación sanitaria y la posición del paciente. Es por esto, por lo que nuestro objetivo
deberá centrarse en realizar actividades sobre estos factores modificables que nos permiten
disminuir el riesgo (4,5,11)

Los cuidados para prevenir la NAVM se incluyeron por primera vez en el año 2006 en la campaña
"The 100k lives campaign" observando una disminución del 59% de la tasa de NAVM en aquellas
unidades que habían cumplido más del 95% de las medidas propuestas. En nuestro país ni la
Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMICYUC) ni la
Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC) habían
propuesto guías ni recomendaciones y eran los expertos los que elegían medidas que a su juicio
eran más efectivas, menos mórbidas y más fáciles de cumplir, pero no se había implantado un
programa a nivel nacional (8). Todos los paquetes de medidas incluyen medias farmacológicas y
no farmacológicas y es, sobre estas últimas, donde la enfermería tiene un papel protagonista debido
a su papel como responsable del cuidado del paciente. Todas estas medidas se encuentran descritas
en diferentes guías clínicas según su nivel de evidencia científica y recomendación (7)

Las investigaciones publicadas sobre el uso de paquetes de prevención de NAVM son escasas y
en muy pocos se engloba de forma conjunta un paquete de medidas. La elección de componentes
se basa en la evidencia actual que aportan diferentes organismos como la clasificación GRADE,
Task Force Canadiense, las recomendacines del Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
o las que realiza el Instituto Joanna Briggs y se ha demostrado que todos los paquetes de cuidados
reducen la incidencia de NAVM. (3)

1. Formación del personal: resaltando la manipulación de vía aérea(5,9,12-15). Concretamente el

estudio "Evidence-Based Practice: Use of the Ventilator Bundle to Prevent Ventilator-Associated
Pneumonia" asegura que una sesión educativa de 30 minutos del personal de enfermería mejora el
conocimiento y el uso de estrategias de prevención.

2. Lavado de manos y guantes cuando se entre en contacto con secreciones y equipos de

ventilación. La desinfección de manos con soluciones de base alcohólica ha aumentado el
cumplimiento de esta medida del 48% al 66%. (2,3,5,8-13)

3. Intubación orotraqueal mejor que la nasotraqueal ya que la segunda puede producir sinusitis y
esta es un factor de riesgo de desarrollar NAVM (1,2,3,5,6,9,10,12).

4. Favorecer todos los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o
su duración, porque a mayor duración existe un mayor riesgo de NAVM(2,5,6,8,16,17). El Institute for
Health Improvement (IHI) de Massachussetes ha identificado la interrupción diaria de la sedación
y la valoración diaria del destete como una de las 4 intervenciones claves para disminuir la
incidencia de NAVM(1).

5. Evitar la posición de decúbito supino. Se recomienda elevación de la cabecera de la cama entre

30-40o (siempre que no exista contraindicación). A pesar de ser una medida fácil en un estudio
observacional se detectó que solo el 85% de los pacientes mantenían la elevación a 45 o (18).
Respecto a las camas cinéticas, aunque la medida es eficaz, no se puede recomendar por falta de
datos sobre el riesgo-beneficio(3,5,6,9,10,19) Esta medida es especialmente importante en pacientes
que reciban nutrición enteral ya que se ha considerado un factor de riesgo por la posibilidad de
aspiración del contenido gástrico(2,3,5,6,8-13,16,17). De ahí la recomendación de realizar una
comprobación del volumen gástrico residual cada 4-6 horas y aplicar retención de la alimentación
1 hora si el volumen es > 1-1,5 veces la cantidad administrada o 150 ml en bolo(15).
 Presión óptima de neumotaponamiento entre 20-30 cm H2O con el objetivo de prevenir el paso
de patógenos hacia el tracto inferior. Una presión mayor puede provocar una lesión de la
tráquea(3,5,11,12,16). En tres estudios (2,8,9) se hace mención al número de determinaciones. Un control
continuo dependerá de la disposición material del hospital por lo que se aconseja disponer de un
sistema estandarizado con control de la presión cada 8 horas.

7. Las secreciones que se acumulan por encima del tubo endotraqueal es un factor de riesgo de
NAVM, pero se desconoce la frecuencia de aspiración recomendada. Existe un estudio prospectivo
que concluye que si el volumen es alto (>10 ml) aspiración c\2 horas o más a menudo(20). Respecto
a los sistemas de drenajes de secreciones se ha demostrado que disminuye la incidencia de NAVM
de comienzo precoz en pacientes con una duración de la ventilación mecánica > 72 horas, pero no
hay disminución de la mortalidad, de la estancia en UCI ni de los días de ventilación
mecánica(3,5,6,8,9,10,16-18,20). En cuanto a la utilización de sistemas cerrados o abiertos no encuentran
diferencias en relación a NAVM pero sí se habla de ventajas e inconvenientes como que el abierto
está asociado a desaturación arterial e inestabilidad hemodinámica y el cerrado mayor colonización
y es más caro(21-23).

8. Humidificadores e intercambiadores de calor-humedad: todos los estudios coinciden en que no

tienen relación con una disminución de la NAVM, pero que los intercambiadores de calor-
humedad reducen la colonización bacteriana, la condensación y tienen un menor coste(2,3,5,9,11,16,24).
Se desaconseja el cambio rutinario de las tubuladuras porque no disminuye la NAVM y sí
aumentan los costes a no ser que estén visiblemente sucios y con un nuevo paciente(2,5,6,810,12,16,25).
Lo que no queda resuelto es la duración de las tubuladuras.

9. Se recomienda la desinfección con antiséptico como la clorhexidina 0.12-2% cada 8 horas(8-

13,16,18,26)
.

10. Descontaminación selectiva digestiva (DDS): se pretende prevenir el desarrollo de infecciones

endógenas mediante la aplicación tópica en orofaringe y tubo digestivo de una mezcla de
antimicrobianos no absorbibles. Es la medida con mayor número de ensayos (n=60) y la única que
ha demostrado su impacto contra la mortalidad por NAVM. La no utilización es debido a que la
práctica es compleja, al miedo a resistencias y al alto coste por lo que su aplicación dependerá de
la disponibilidad de la UCI(8-10,12,13,14,16,19,26).

En la UCI del Hospital de Teruel, que es nuestro ámbito de estudio, se detectó una tasa de
incidencia en 2008 de 12,5 episodios de NAVM por cada 1000 días de ventilación mecánica, y por
este motivo, sus profesionales decidieron hacer una revisión bibliográfica para implantar medidas
que disminuyeran la incidencia. Para registrar estas medidas, se elaboró un cuño que se impregnaba
en las gráficas del paciente que estaba bajo tratamiento con ventilación mecánica.

En marzo del 2011, la UCI empieza a formar parte del proyecto Neumonía Zero liderado por la
Agencia de Calidad del Ministerio de Sanidad y dirigido en su aplicación por la SEMICYUC. Este
proyecto tiene como objetivo reducir la tasa media estatal de densidad de incidencia a 9 episodios
de NAVM por 1000 días de VM y para ello propone un paquete de medidas de obligado
cumplimiento y otras optativas altamente recomendadas, todas ellas basadas en los criterios de
evidencia científica del GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation Working Group). Tabla I. Con la incorporación a este proyecto se introducen mejoras
como el registro numérico de la presión del neumotaponamiento, el no cambio semanal de las
tubuladuras del respirador y el nivel de sedación deseado. Además se proporciona al personal de
enfermería la formación necesaria que hasta este momento no se había realizado (8).

CLORHEXIDINA
La clorhexidina es actualmente uno de los principales antisépticos de uso generalizado en la
odontología. Fue descubierta en investigaciones sobre la malaria a finales de los 40, dentro de un
grupo denominado polibiguanidas que presentaban un espectro antimicrobiano amplio, Se
comercializan colutorios de digluconato de clorhexidina al 0,2 y al 0,12 por ciento en solución
acuosa. La concentración más baja parece suficiente para obtener resultados clínicos satisfactorios
sin que aparezcan efectos secundarios. La eficacia está en directa relación con la concentración, el
volumen y la frecuencia de utilización.

Se metaboliza en el organismo absorbiéndose en tracto intestinal, de forma que se elimina en su

mayoría por las heces. La dosis letal 50 para la administración oral del digluconato de clorhexidina
es de 1.800 mg/kg, por lo tanto es un compuesto muy seguro (11).

Mecanismo de acción de la clorhexidina

La CHX se une a las células epiteliales de la mucosa oral, a la hidroxiapatita del esmalte dentario,
a las proteínas salivales, etc., para liberarse lentamente en forma activa. De este modo se mantiene
en la saliva niveles bacteriostáticos durante 8-13 horas. Su mecanismo de acción se puede resumir
en dos actuaciones:
  Inhibición de formación de placa bacteriana: efecto inhibidor primario de algunos
mecanismos de adhesión a superficies epiteliales y dentales.
 Efecto antibacteriana: a alta concentraciones tiene una alta acción bactericida y provoca
cambios en la estructura de la superficie bacteriana, con lo que se pierde el equilibrio
osmótico, aumenta su permeabilidad, y se produce una disrupción de la membrana
citoplasmática, y la precipitación de citoplasma.

A baja concentraciones es bacteriostática, interfiriendo el mecanismo de transporte

fosfoetanolpiruvato fosfotransferasa, y puede reducir la producción de ácido por las bacterias así
como alterar la permeabilidad de la membrana citoplasmática.

Su espectro de actividad incluye bacterias gram positivas y también, aunque algo menos, gram
negativas, hongos y levaduras; no es activa frente a virus o esporas, ni actúa sobre bacterias ácido-
alcohol resistentes. Sin embargo en estudios recientes se ha detectado su actividad frente al virus
del herpes simple y el virus de la inmunodeficiencia adquirida.

Estreptococos del grupo mutans son especialmente sensibles, lo cual es de gran importancia para
el control de la caries dental.