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Hidradenitis supurativa
J. Revuz

La hidradenitis supurativa o enfermedad de Verneuil es una enfermedad inflamatoria

supurativa y cicatricial de los folículos pilosebáceos que afecta a los grandes pliegues,
donde se localizan las glándulas sudoríparas apocrinas: regiones axilar, inguinal, infra e
intermamaria, perineales, perianales y glúteas. Se caracteriza por la aparición de nódulos
dolorosos profundos y recidivantes, que evolucionan hacia la formación de abscesos y
supuración y, en las formas más graves, la formación de fístulas, túneles («sinus») y de
cicatrices hipertróficas y fibrosas muy características. Su prevalencia es del 1%; afecta
preferentemente a mujeres de 20-40 años. La asociación a tabaquismo y sobrepeso
es muy significativa. Su etiología no es bien conocida aún, pero su conocimiento va
progresando: las alteraciones de la pared de los folículos y las anomalías de la inmunidad
innata están condicionadas en algunos casos familiares por una anomalía del gen de la
gammasecretasa. El tratamiento de los pacientes que sufren esta afección es el de una
enfermedad crónica: tratamientos largos, seguimiento cuidadoso, soporte psicosocial. El
tratamiento es médico y quirúrgico: existen diversos antibióticos que permiten controlar
la enfermedad en las formas moderadas; el recurso a los tratamientos «biológicos»,
especialmente los anti-TNF (factor de necrosis tumoral), se reserva para las formas graves
resistentes a los antibióticos; la exéresis de las lesiones no controlables con el tratamiento
médico permite mejoras importantes; en esta indicación también son útiles algunos
láseres. Las exéresis amplias se reservan para las formas que hayan producido lesiones
graves e irreversibles.
© 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Enfermedad de Verneuil; Hidradenitis supurativa; Anti-TNF

Plan ■ Etiología y fisiopatología 9

Intento de síntesis sobre los mecanismos de la
■ Antecedentes históricos 2 hidradenitis supurativa 9
Hidradenitis supurativa inducida por fármacos 9
■ Definición 2
■ Tratamiento: herramientas terapéuticas 9
■ Diagnóstico y aspectos clínicos 2 Medidas higiénico-dietéticas 9
Criterios diagnósticos 2 Control del dolor 9
Descripción clínica 2 Apósitos 9
Diagnóstico diferencial 4 Tratamientos farmacológicos 9
■ Epidemiología 4 Tratamientos físicos 11
Factores asociados, factores de riesgo 4 Otros tratamientos 12
■ Evolución clínica 6 Evaluación de la gravedad 12
Casos «benignos» 7 ■ Estrategia terapéutica 13
Casos graves 8 Principios del tratamiento 13
Complicaciones 8 Forma intermitente 13
■ Patologías asociadas 8 Forma continua 13
Enfermedades con oclusión folicular 8 Tratamiento quirúrgico 13
Enfermedades inflamatorias 8 Suspensión de todo tratamiento 14
Síndrome metabólico 8 ■ Conclusión 14
Repercusiones personales y sociales 8

EMC - Dermatología 1
Volume 49 > n◦ 1 > marzo 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1761-2896(15)70045-2
E – 98-820-A-20  Hidradenitis supurativa
 Antecedentes históricos
La hidradenitis supurativa (HS), mencionada inicial-
mente por Velpeau en 1833, fue descrita en 1854 por
Aristide Verneuil [1] , quien la atribuyó a una inflama-
ción de las glándulas sudoríparas; en dicha época no se
conocían aún las glándulas apocrinas; fueron descritas en
1921. En 1955, Shelley pensó en confirmar este origen
y su relación con las glándulas apocrinas tras una expe-
riencia de oclusión de las axilas [2] . Pero esta hipótesis
fue cuestionada por Yu [3] , que puso de manifiesto una
oclusión folicular casi constante a la que le atribuyó la
responsabilidad inicial. Kligman y Plewig [4] ya habían
propuesto rebautizar a la HS como «acné inverso» y rea-
gruparla junto al acné conglobata y la foliculitis disecante
del cuero cabelludo bajo el nombre de tríada de oclusión
folicular, engrandecida más tarde a tétrada al añadir el
sinus pilonidal (SP). En la actualidad, la responsabilidad
de la oclusión folicular está admitida universalmente.
Desconocida hasta fechas recientes por los dermatólo-
gos, la HS es actualmente objeto de numerosos trabajos
que han permitido una mejor definición de su naturaleza
y su etiología.
 Definición
La HS se define clínicamente; no es útil ni necesaria
ninguna prueba complementaria. Se define por la presen-
cia de nódulos recidivantes redondeados, dolorosos y de
localización profunda que evolucionan hacia abscesos y
fístulas con supuración y cicatrices hipertróficas, situadas
principalmente en las zonas con glándulas apocrinas.
El segundo congreso organizado por la Hidradenitis
Suppurativa Foundation adoptó una definición de con-
senso [5] .
«La HS es una enfermedad folicular cutánea infla-
matoria, recurrente y debilitante, que se presenta con
frecuencia después de la pubertad con lesiones doloro-
sas e inflamatorias situadas profundamente en las zonas
corporales que poseen glándulas apocrinas, a menudo las
regiones axilar, inguinal y anogenital».
 Diagnóstico y aspectos
clínicos
Criterios diagnósticos
El diagnóstico se basa en la presencia de:
• lesiones típicas: nódulos dolorosos profundos, abs-
cesos, fístulas, cicatrices hipertróficas en «cordón»;
comedones abiertos (lesión secundaria);
• topografía típica: axilas, ingles, región perineal y peria-
nal, regiones glúteas, pliegues inframamarios y surco
intermamario;
• cronicidad y recurrencia: es necesaria una duración
mínima, fijada arbitrariamente en 6 meses;
• para establecer el diagnóstico se deben cumplir estos
tres criterios. La patología no muy útil para el diagnós-
tico. No es necesario practicar una biopsia con objetivo
diagnóstico.
Descripción clínica [6–8]
La enfermedad suele aparecer tras la pubertad, habitual-
mente durante la segunda y la tercera décadas; es muy
rara antes de la pubertad, aunque son posibles los ini-
cios tardíos, después de los 60 años. El diagnóstico suele
establecerse tras un retraso largo (7-8 años de promedio),
especialmente en los casos «benignos»: cuando existe un
absceso, se trata mediante incisión sin pensar en la natura-
2 EMC - Dermatología
Figura 1. Absceso aislado.
leza crónica y recidivante de la enfermedad. Además, los
médicos generalistas, los cirujanos e incluso los derma-
tólogos conocen poco esta enfermedad y a menudo son
reacios a la hora de informar al paciente del diagnóstico
de una enfermedad de la que piensan, erróneamente, que
no se puede beneficiar de ningún tratamiento; más de un
tercio de los pacientes «se autodiagnostican» por internet.
Lesiones primarias
Las lesiones primarias son nódulos dolorosos solitarios,
en ocasiones precedidos o acompañados de nódulos indo-
loros que pueden persistir durante varias semanas o meses
sin ninguna modificación o con episodios inflamatorios
ocasionales.
Las lesiones aisladas precoces no son características
y con frecuencia se consideran forúnculos o abscesos
comunes. La forma de estos nódulos, redondeada y no
puntiaguda, sin necrosis central, su localización profunda
y la topografía deberían facilitar la diferenciación con los
forúnculos comunes. Su situación profunda en la hipoder-
mis los hace apenas visibles, por lo que no es excepcional
que se confundan con adenopatías. Pueden existir pró-
dromos, sensación de quemazón, hormigueo, dolor, calor,
hiperhidrosis, que pueden preceder 12-48 horas la apa-
rición de un nódulo manifiesto. Es importante que el
paciente conozca este hecho para que puedan constituir
una señal para un tratamiento de urgencia. La duración
media de un nódulo doloroso único es de 7-15 días. El
nódulo puede permanecer cerrado: no se rompe y puede
desaparecer espontáneamente o persistir como nódulo
«silencioso» con recurrencias inflamatorias. La evolución
más frecuente es hacia un absceso (Fig. 1) y una ruptura
externa con drenaje de un material purulento. La ruptura
de un absceso en estructuras vecinas es excepcional. Lo
más frecuente es que la abertura la realice un cirujano en
urgencias a donde el paciente ha acudido para conseguir
alivio a un dolor insoportable.
Lesiones secundarias
La repetición de los abscesos puede conducir a la for-
mación de una fístula (Fig. 2), con drenaje permanente o
intermitente, seroso, purulento o teñido de sangre, fre-
cuentemente maloliente debido a la colonización por
anaerobios. El orificio puede ser único o múltiple, con uno
o varios túneles que los comunican.
Estos trayectos fistulosos se deben identificar en vista
a un posible tratamiento instrumental (cirugía o láser), la
única forma de poner fin a una evolución crónica de meses
o años. En algunas ocasiones aparecen ulceraciones o gra-
nulomas piogénicos. Pueden formarse también lesiones
secundarias características: son las cicatrices hipertróficas
en «cordón» (Fig. 3), que se producen como resultado
de un proceso de cicatrización con fibrosis; son espe-
cialmente claras en las axilas. A menudo se asocian

Figura 2. Fístula aislada.
Figura 3. Cicatrices en «cordón».
a las lesiones activas. Por el contrario, las cicatrices
«carcomidas» (Fig. 4) son testigo de lesiones extintas, al
igual que los comedones abiertos «puntos negros» multi-
poros o uniporos (Fig. 5). No existen comedones cerrados
(microquistes).
No existen adenopatías regionales, hecho particular-
mente sorprendente dadas las características inflamatorias
e infecciosas que se observan [9] . En los pacientes con HS,
por lo general no se realizan biopsias, ya que la patología
no es útil con fines diagnósticos ni terapéuticos.
Lesiones asociadas
En las zonas con HS son frecuentes las pápulas y
las pústulas; son particularmente frecuentes las folicu-
litis múltiples de las regiones glúteas (Fig. 6). Algunos
pacientes presentan quistes epidérmicos (Fig. 7): estos son
nódulos redondeados, lisos y elásticos, de 1-6 cm de diá-
metro, localizados en los órganos genitales externos, la
cara o el tórax.
Pueden ser el punto de partida de una lesión de HS;
plantean un problema de terminología con los pacientes,
que designan habitualmente sus nódulos y abscesos como
«quistes», y también demasiado a menudo con los médi-
cos, que los denominan «quistes sebáceos». Se pueden
observar úlceras, a veces profundas y lineales, en particu-
lar en las formas asociadas a una enfermedad de Crohn.
También se pueden observar ulceraciones del tipo
«pioderma gangrenoso» únicas o múltiples, que en este
EMC - Dermatología
Hidradenitis supurativa  E – 98-820-A-20
Figura 4. Cicatrices carcomidas de la cara.
Figura 5. Comedones secuelares.
caso sobrepasan ampliamente las zonas clásicas de la HS.
Estas úlceras probablemente definan un subgrupo parti-
cular.
Topografía
Las zonas afectadas son, por orden de frecuencia, la
región inguinal (cara interna de los muslos, región púbica,
escroto y vulva), las regiones perianal y perineal, las axi-
las, el surco intermamario, los pliegues inframamarios y
las regiones glúteas. Estas localizaciones están situadas a
lo largo de la «línea láctea» de las glándulas apocrinas,
que comparten el mismo origen embrionario. En la mujer
existe un predominio «anterior»: inguinal, axilar, mama-
ria, y en el varón, una predominancia posterior, en la que
es frecuente la afectación de la región glútea (Fig. 8). El
conducto anal no suele afectarse.
Se pueden afectar simultáneamente varias zonas, a
menudo simétricas; aparecen recurrencias en la zona ini-
cial y alrededor de ella. En algunas ocasiones se observan
localizaciones atípicas: nuca (Fig. 9), cintura, abdomen
y tórax (Fig. 10). No es excepcional la afectación facial
3
E – 98-820-A-20  Hidradenitis supurativa
Figura 6. Foliculitis múltiples de las regiones glúteas y del
tronco durante la evolución de una hidradenitis supurativa.
Figura 7. Quistes epidérmicos múltiples a partir de los cuales
aparecen los nódulos y abscesos.
(Fig. 11), que es la que muy a menudo se confunde
más con un acné, al igual que la localización torácica
posterior [10] .
En el pliegue retroauricular suelen presentarse quistes
epidérmicos, habitualmente no inflamatorios (Fig. 12).
Estas localizaciones atípicas son más frecuentes en los
varones [11] .
El SP es extremadamente frecuente (30%; más frecuente
en los varones), en forma de una auténtica lesión nodu-
lar y supurada que necesitará una escisión; la inflamación
de este SP suele preceder las manifestaciones típicas de
la HS, en ocasiones en muchos años. Algunas veces, este
SP queda reducido a una pequeña depresión en el des-
arrollo de la línea media de la parte superior del pliegue
interglúteo (Fig. 13).
Subgrupos clínicos:
La HS es una enfermedad heterogénea: se pueden iden-
tificar varios subgrupos [12] . El subgrupo más frecuente y
más «típico» es el de las mujeres de 30 años con afectación
axilar e inguinal con nódulos, abscesos y cicatrices hiper-
4 EMC - Dermatología
tróficas en «cordón». Otro subtipo, «folicular», se asocia a
foliculitis, quistes epidérmicos y un SP. La forma de predo-
minio «glúteo» se observa con más frecuencia en varones
(Fig. 14); en esta localización es posible la aparición de
un cáncer tras muchos años de evolución. Algunos indivi-
duos con una lesión única, por ejemplo en un labio mayor
(Fig. 15), se pueden considerar como afectados por una
forma muy limitada de la enfermedad.
En el futuro, se deberían identificar otros subgrupos,
gracias a los estudios clínicos de un gran número de
pacientes. La definición y la identificación claras de los
subgrupos clínicos tienen una importancia capital en la
investigación genética y el manejo clínico.
Diagnóstico diferencial
Las principales fuentes de diagnóstico erróneo son un
absceso banal y una forunculosis (forúnculos comunes
recidivantes). Los problemas diagnósticos que plantea
el acné son difíciles; en numerosas publicaciones se
menciona una asociación acné/HS; sin embargo, un
determinado número de estos «acnés» son en realidad
localizaciones de HS en la cara y/o el dorso: la existen-
cia de afectación de la nuca, de cicatrices deprimidas tipo
box scar de gran tamaño, de fracaso o incluso agravación
con el tratamiento con isotretinoína son argumentos a
favor de la HS. Otras fuentes clásicas de error son: bar-
tolinitis, quistes epidérmicos infectados o inflamatorios
(aunque también son una posible manifestación de la HS),
linfogranulomatosis venérea, escrofuloderma, actinomi-
cosis, fístulas anales, acné nodular. En realidad, la HS no
se suele confundir con otra patología; lo más frecuente
es que se ignore y desconozca, y el paciente vaya errando
durante muchos años con abscesos de repetición sin que
se reconozca el diagnóstico exacto y su carácter crónico.
 Epidemiología
La prevalencia es del 1%, con un predominio femenino.
Factores asociados, factores de riesgo
Los factores asociados conocidos de larga duración
son el tabaquismo y el sobrepeso [13] . En un estudio
casos-control de los factores asociados a la HS sobre 302
pacientes [14] se han confirmado estos datos: el taba-
quismo (más del 80% de los pacientes) es más frecuente en
los pacientes con HS que en los controles: en un análisis
multivariante se demostró una estrecha asociación con un
tabaquismo actual (cociente de posibilidades [OR] = 12,55
[8,58-18,38]). Estos datos se han confirmado también en
varios estudios [15] . Algunos han querido hacer del tabaco
«el» factor causal, considerando a la nicotina excretada
en el sudor como el efector de esta toxicidad; la propuesta
de rebautizar la HS como smokers boil (forúnculo de los
fumadores) vendría a coronar esta hipótesis [16] . No obs-
tante, no se ha demostrado la relación cronológica, inicio
del tabaco antes del inicio de la HS, y un único estudio
ha mostrado un débil efecto de la dosis del tabaquismo
actual pero no del tabaquismo interrumpido [17] . Ade-
más, no está documentado el efecto de la interrupción
del tabaquismo. De este modo, el tabaquismo a menudo
masivo presenta una importante relación con la HS sin
que se pueda etiquetar como «factor de riesgo» con todo
rigor; todos los médicos que tratan a estos pacientes están,
no obstante, de acuerdo en animar a sus pacientes a que
dejen de fumar o al menos disminuyan su consumo;
esta interrupción es particularmente importante ante una
posible intervención quirúrgica, teniendo en cuenta los
riesgos de fallo de cicatrización en los fumadores activos.
En el estudio casos-control se observó una asociación
con el sobrepeso y obesidad (cf supra) [14] con un riesgo
 Hidradenitis supurativa  E – 98-820-A-20

Figura 8. Frecuencia de la afectación

según el sexo.
A. Varón.
B. Mujer.

79 %

1%

40 %

77 %
51 %

67 %

22 %

33 %

93 %
23 %

muy alto (OR = 1,12, [1,08-1,15]) por cada aumento de
una unidad del índice de masa corporal (IMC); debido
a la existencia de una relación dosis/efecto, el sobrepeso y
la obesidad muy probablemente constituyan un autén-
tico factor de riesgo. Se ha observado una prevalencia
del 18% en los individuos con un IMC superior a 30 y
que recurren a la cirugía bariátrica; tras la reducción del
peso, la gravedad evaluada por los pacientes había dis-
minuido claramente [18] . Una demostración clara de la
relación sobrepeso/gravedad debería basarse en una rela-
ción temporal que no está establecida actualmente. El
mecanismo o mecanismos por los cuales el sobrepeso
contribuye a agravar la enfermedad son, para algunos,
«mecánicos»: fricción, sudoración, maceración [19] . En

EMC - Dermatología 5
E – 98-820-A-20  Hidradenitis supurativa
Figura 9. Afectación de la nuca, frecuente durante la evolu-
ción de la hidradenitis supurativa.
Figura 10. Afectación del dorso, que se confunde con acné
con mucha frecuencia.
Figura 11. Lesión única de la cara.
este sentido, llevar ropa muy ajustada puede contribuir a
la incomodidad y se considera como un factor desencade-
nante de accesos para algunos pacientes. La hipótesis de la
función mecánica de la obesidad no ha recibido confirma-
ción hasta la fecha. Parece muy discutible en la medida en
la que varias de las zonas afectadas no están especialmente
expuestas a la fricción. El papel reconocido actualmente
6 EMC - Dermatología
Figura 12. Quistes epidérmicos retroauriculares; muy frecuen-
tes y raramente inflamatorios.
Figura 13. Sinus pilonidal: en una variedad mínima, fositas del
pliegue interglúteo.
de los fenómenos inflamatorios ligados al exceso de tejido
adiposo parece más plausible como elemento explicativo
del carácter agravatorio de la obesidad [20] .
No existe ninguna evidencia de la responsabilidad de
otros factores: el uso de antitranspirantes, de talco y de
desodorantes así como el afeitado y la depilación fueron
descartados como culpables por un estudio comparativo
de 40 pacientes y un número similar de controles [21] . No
obstante, algunos pacientes acusan al afeitado y la depi-
lación con pinzas de provocar la aparición de foliculitis e
incluso de auténticos accesos de HS.
El estrés es evocado por muchos pacientes; su papel
como factor desencadenante de accesos es innegable.
También se consideran factores genéticos y hormonales
(cf infra).
 Evolución clínica
El carácter crónico es la marca de la HS. La media de
edad de inicio de la enfermedad es de 22,1 años (± 8,2).
Los casos prepuberales son excepcionales; también son

Figura 14. Forma grave de la región glútea.
Figura 15. Afectación vulvar aislada.
raros los casos de inicio tardío después de los 60 años.
En los pacientes con acné previo, la enfermedad se pre-
senta con frecuencia tras la desaparición del acné. La
enfermedad es activa durante muchos años: 18,8 años
de promedio, según una encuesta realizada mediante un
cuestionario [8] . Algunos pacientes se benefician de una
duración más corta: 4-5 años; otros, por el contrario, no
ven ninguna mejora espontánea con los años y pueden
continuar padeciéndola después de los 70 años; éste es
sobre todo el caso de los varones [11] . La enfermedad
debuta antes, o se reconoce antes, en los pacientes con
antecedentes familiares de HS; su gravedad no es nece-
sariamente idéntica entre los miembros de una misma
familia, con la excepción de las formas graves excepcio-
nales como aquellas que han permitido la identificación
de las alteraciones genéticas de la gammasecretasa. En las
mujeres, la enfermedad tiende a volverse menos activa
en la cincuentena; con frecuencia, pero no siempre, entra
en remisión completa tras la menopausia. Son frecuentes
los accesos premenstruales. El embarazo y la lactancia son
habitualmente períodos de remisión completa o parcial.
El carácter más o menos grave de la enfermedad cam-
bia poco y raramente durante su evolución; esta noción
es mal conocida y la referencia a los «estadios» de la clasi-
ficación de Hurley (cf infra) contribuye a inducir a error:
los «estadios de Hurley» son en realidad niveles de grave-
dad, a los que se deberían denominar «grados», aunque
el paso de un grado I a un grado II y con más razón a
III es raro: los pacientes con formas graves (Hurley III) la
han tenido desde el principio en la mayoría de los casos;
así mismo, la formas moderadas suelen continuar sién-
dolo, aunque en algunas ocasiones se hayan observado
evoluciones secundariamente graves.
EMC - Dermatología
Hidradenitis supurativa  E – 98-820-A-20
Figura 16. Hurley II.
Figura 17. Afectación axilar grave: Hurley III.
Muchos médicos conocen únicamente el cuadro más
«espectacular» de las formas graves «Hurley III». Los
pacientes que investigan sobre esta enfermedad por inter-
net (muchos son los que han establecido el diagnóstico
por sí mismos gracias a este medio) se alarman por la
imágenes que encuentran allí, las de estadio Hurley III,
y tienen miedo de pasar del «estadio» en el que se
encuentran a un «estadio» espantoso. En realidad, un
mejor conocimiento ha demostrado que son más fre-
cuentes las formas «benignas». En una serie personal
de 302 pacientes, el grado «más benigno» constituía el
68,2% de los pacientes, el grado de gravedad intermedia
(Hurley II) (Fig. 16), el 27,6%, y la HS más grave y más
espectacular (Hurley III) (Fig. 17), el 3,9% [11] .
La HS es polimorfa: la gravedad y la evolución de la
enfermedad son variables.
Casos «benignos»
Esta forma «benigna», pero sin embargo crónica y dolo-
rosa, puede ser continua y progresiva o intermitente.
Evolución intermitente
Está marcada por una alternancia de exacerbaciones
agudas y de remisiones; se observan remisiones espontá-
neas completas, de una duración de varias semanas, de
varios meses o incluso de varios años. En estos casos,
la gravedad se puede evaluar por el número, la intensi-
dad y la duración de los episodios dolorosos en 1 año.
En estos pacientes es muy frecuente que se establezca un
diagnóstico erróneo de «forunculosis»; otros pacientes se
7
E – 98-820-A-20  Hidradenitis supurativa
considera que tienen abscesos recidivantes. Algunos de
estos pacientes son capaces de «predecir» la aparición de
un nuevo acceso con 24 horas de anticipación gracias a los
síntomas (cf supra). Las exacerbaciones agudas aparecen
con frecuencia en forma de accesos premenstruales (33
de 65 mujeres presentaron accesos premenstruales, según
Jemec) [7] .
Evolución continua
La enfermedad es continua; el número de zonas afec-
tadas, la extensión de las lesiones en cada zona, la
intensidad del dolor y el número de días por mes con
dolor y supuración son los principales factores de grave-
dad. Los cuadros clínicos son extremadamente diversos.
En una zona definida, un nuevo acceso puede ser la rea-
parición de la inflamación de una fístula preexistente o
la eclosión de uno o varios nódulos o accesos nuevos. La
forma de tratamiento de los pacientes no es la misma en
estas dos situaciones.
Casos graves
Se pueden observar dos tipos diferentes de formas gra-
ves:
• la afectación permanente de una zona, que forma
una masa infiltrada, dolorosa y supurada, con nódu-
los coalescentes, fístulas, abscesos, sinus con drenaje y
cicatrices fibrosas. Entre las lesiones no existe ninguna
zona de piel normal. El paciente refiere dolor, molestias,
inflamación, drenaje maloliente y limitación de movi-
lidad. Se trata del típico grado III de Hurley. La cirugía
radical es prácticamente obligatoria;
• múltiples nódulos y abscesos separados por zonas de
piel normal; son simultáneos o sucesivos; la duración
de cada lesión es de 10-30 días, pero con evoluciones
solapadas, y aparecen lesiones nuevas en localizaciones
no afectadas previamente. En este caso, la cirugía no
tiene interés y sólo es útil un tratamiento médico.
La gravedad de la dolencia no es siempre paralela entre
las diferentes localizaciones; las lesiones inguinales pue-
den ser de grado III, mientras que no existe afectación de
las axilas. Lo mismo ocurre con la evolución: una zona
puede entrar en quiescencia, mientras que otra «arde».
Complicaciones
Durante la evolución de la HS se pueden observar algu-
nas complicaciones.
 Patologías asociadas
Se han comunicado numerosas «asociaciones» [22] .
Algunas de ellas probablemente sean fortuitas, como
la enfermedad de Behçet, o se pueden considerar
como complicaciones de la HS: espondiloartropatías,
SAPHO (sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis, osteítis).
Las que son significativas pertenecen a dos categorías:
las de las enfermedades con oclusión folicular o las que
reflejan fenómenos inflamatorios por mecanismos aún no
conocidos.
Enfermedades con oclusión folicular
Los estudios patológicos han demostrado que una
característica precoz de la HS es una oclusión folicular.
Este aspecto histológico se considera como el episodio
inicial de la HS. No es rara la asociación de la HS con
acné nodular grave (acné conglobata); no obstante, es difí-
cil cuantificarla en la medida en que generalmente no se
realiza la distinción entre acné grave y lesión facial y/o
torácica de HS [10] . Otra asociación clásica es la celulitis
8 EMC - Dermatología
disecante del cuero cabelludo. Es poco frecuente en la evo-
lución de la HS: menos del 1% [11] ; por el contrario, en los
pacientes que consultan por celulitis del cuero cabelludo
es frecuente la HS; esta aparente discordancia se explicaría
por la frecuencia de la HS y la baja prevalencia de la celuli-
tis del cuero cabelludo [8] . El quiste pilonidal se asocia con
frecuencia a la HS: 30% [11] . Además, son frecuentes los
comedones, tanto en el acné como en la HS. Debido a estas
observaciones, algunos autores han propuesto cambiar la
denominación de la HS como «acné inverso» e incluir las
patologías antes mencionadas en una «tétrada acneica»
[4]
. No obstante, se deben hacer alguna reservas sobre
este concepto: en un estudio prospectivo realizado sobre
70 pacientes mujeres con HS y 100 controles no se pudo
detectar diferencia de prevalencia del acné, hirsutismo o
de irregularidades de los ciclos menstruales entre ambos
grupos [7] . En la HS, los comedones son secuelares, come-
dones abiertos (seudocomedones según algunos), puntos
negros, bien diferentes de los comedones abiertos y cerra-
dos (o microquistes), que son lesiones iniciales esenciales
del acné (cf infra).
En ocasiones, se puede asociar a la HS una pigmenta-
ción reticulada de los pliegues de flexión: enfermedad de
Dowling-Degos y de Kitamura.
La imagen histológica característica tiene similitudes
con la de la HS aunque es claramente distinta. Resulta difí-
cil restablecer la frecuencia de esta asociación, ya que las
personas afectadas habitualmente no consultan por estas
modificaciones pigmentarias que se descubren durante el
examen inguinal y axilar de los pacientes con HS [23, 24] .
Enfermedades inflamatorias
La asociación a la enfermedad de Crohn es muy rara,
aunque las dos afecciones comparten mecanismos próxi-
mos.
Pioderma gangrenoso
Se trata de una asociación rara [25] que plantea pro-
blemas terapéuticos particulares. Algunos autores han
querido aislar un síndrome específico que asocia HS,
pioderma gangrenoso y acné [26] . Las reservas (cf supra)
en los diagnósticos de acné en el curso de la HS y la
ausencia de sustrato biológico a pesar de las tentativas
de asimilar esta «entidad» a síndromes autoinflamato-
rios bien caracterizados hacen que el aislamiento de este
pyoderma gangrenosum, acne, and suppurative hidradeni-
tis (PASH) parezca de dudosa validez.
Síndrome metabólico
El síndrome metabólico, que predispone a complica-
ciones cardiovasculares, definido por la asociación de
varios de los siguientes elementos: obesidad central, dis-
minución del colesterol asociado a lipoproteínas de alta
densidad (HDL), elevación de los triglicéridos, hiper-
tensión arterial, diabetes de tipo 2, es frecuente en la
evolución de la HS: se observó en el 40% de 80 pacientes
y 13% de 100 controles en un estudio casos-control [27] .
En otro estudio [28] se encontraron resultados similares.
En ambos casos, no existía paralelismo con la gravedad ni
con la duración de evolución de la HS.
Repercusiones personales y sociales
Las repercusiones son numerosas: sobre la actividad
física, en particular debido al dolor relacionado con los
nódulos profundos en los accesos [29] ; sobre la vida
social, con un sentimiento de estigmatización [30] ; sobre
el estatus económico [31] ; sobre la vida sexual y afec-
tiva, a menudo afectada gravemente [32] . Diversos estudios
han mencionado una alta prevalencia de síndromes

depresivos; en realidad, cuando se utilizaron criterios
estrictos y validados, la depresión no fue más frecuente
que en los controles [33, 34] .
Las medidas de calidad de vida sí muestran que se altera
en gran medida.
 Etiología y fisiopatología
En los últimos años se han realizado numerosos trabajos
sobre estos aspectos.
Intento de síntesis sobre
los mecanismos de la hidradenitis
supurativa
Actualmente no parece seguro que todos los casos
de HS familiares o esporádicos estén en relación con
alteraciones genéticas o adquiridas de la gammasecre-
tasa. Sin embargo, se puede esbozar un mecanismo que
explique las manifestaciones clínicas de la HS por estas
alteraciones. La gammasecretasa es una proteasa for-
mada por cuatro subunidades que escinden proteínas
transmembrana, precursor de la sustancia amiloide y el
receptor de NOTCH; desempeña un papel importante
en el funcionamiento normal de las estructuras cutá-
neas a través del sistema de señalización NOTCH: en
ratones, la ausencia o la inhibición de la gammasecre-
tasa produce una hiperplasia epidérmica, formación de
quistes y atrofia de las glándulas sebáceas, que son tras-
tornos que se observan en la HS [35] . La alteración de
la señalización NOTCH podría también comprometer el
funcionamiento de la glándula apocrina y estimular la
inmunidad innata mediada por los receptores tipo Toll
al no realizar su función de inhibición de los macrófa-
gos y de las células dendríticas que secretan interleucina
(IL)-23 y conduciendo así a la promoción de los linfocitos
TH-17 [36] .
Hidradenitis supurativa inducida
por fármacos
Se han comunicado el desencadenamiento o la agra-
vación de la HS con diversos medicamentos. En 1989 se
comunicó una serie de siete pacientes en las que el desen-
cadenamiento se atribuyó a los anticonceptivos orales [37] .
Esta publicación no tiene continuación.
Se han comunicado exacerbaciones o con el litio [38] .
Una HS «de novo» apareció en 10 de 80 pacientes tratados
con rapamicina (sirolimús) tras un trasplante; también
se observaron lesiones acneiformes y de foliculitis dise-
cante del cuero cabelludo [39] . Esto podría explicarse
por las interferencias de la rapamicina con el sistema
NOTCH.
 Tratamiento: herramientas
terapéuticas
Medidas higiénico-dietéticas
Las medidas higiénico-dietéticas son importantes en
el tratamiento de los pacientes con HS; han sido objeto
durante mucho tiempo de recomendaciones abusivas e
injustificadas (aseo riguroso) o simplemente inútiles (abs-
tención de desodorantes, de antitranspirantes, de talco y
de cremas depilatorias) [7, 21] . El afeitado de las regiones
pilosas o las depilaciones mediante arranque (cera, azú-
car, cintas adhesivas) pueden dar lugar a la eclosión de
foliculitis superficiales o incluso de lesiones profundas de
HS. En la práctica, la experiencia personal de los pacientes
EMC - Dermatología
Hidradenitis supurativa  E – 98-820-A-20
es suficiente para dictar su actitud; ocurre lo mismo con el
uso de ropa suelta, no ajustada, que evite la fricción sobre
las lesiones dolorosas.
La reducción del sobrepeso es una medida importable
en vista del paralelismo entre evolución y sobrepeso. Su
interés se ha visto confirmado por la experiencia clínica.
En una encuesta realizada en 129 pacientes, 12-32 años
tras el diagnóstico, se observó que la remisión era signifi-
cativamente más frecuente en los no obesos (IMC < 30)
[40]
. La reducción del sobrepeso es a menudo difícil de
conseguir; supone la plena motivación del paciente; con
frecuencia se tiene que recurrir a un nutricionista y, en
ocasiones, a la cirugía bariátrica.
Se han defendido algunas dietas de exclusión: exclu-
sión de la levadura de cerveza debido a la presencia de
anticuerpos anti-Saccaromyces cerevisiae [41] ; exclusión del
gluten debido a una vaga proximidad con la enfermedad
celíaca. Actualmente no existe ningún argumento para
recomendarlas.
La supresión del tabaquismo es casi unánime, aunque
no se haya demostrado el papel del tabaco como fac-
tor de riesgo agravante. La encuesta citada anteriormente
de los factores relacionados con la evolución mostró un
menor porcentaje de remisión en los fumadores activos
[40]
. Algunos autores piensan que el tabaco hace el papel
de automedicación para algunos pacientes [42] ; esto no
es necesariamente contradictorio con un efecto nefasto a
largo plazo. No obstante, todos están de acuerdo, dada su
toxicidad global, en recomendar la interrupción o, en su
defecto, una importante disminución del consumo.
Probablemente sea útil el apoyo en la gestión del estrés;
en la actualidad es un deseo irrealizable; ningún estudio
lo ha documentado. Aquí desempeñan una función los
grupos de apoyo y las asociaciones de pacientes.
Control del dolor
El mejor control del dolor a medio plazo es, evidente-
mente, el control de la enfermedad; no obstante, a corto
plazo, durante un acceso de nódulos o abscesos, el dolor
alcanza niveles difícilmente soportables; el tratamiento de
urgencia mediante antibioticoterapia y corticoides sisté-
micos o, en caso de fracaso, el drenaje en urgencia del
absceso son los mejores medios de calmar el dolor. En los
episodios reiterativos solapados en los que no se consiga el
alivio mediante el tratamiento específico, se puede consi-
derar el uso de antiinflamatorios no esteroideos e incluso
de opiáceos de nivel II durante un período corto.
Apósitos
Las descargas purulentas o sanguinolentas a menudo
malolientes son una molestia personal y social insopor-
table; en ocasiones persisten durante varias semanas o
meses, a pesar de un tratamiento médico adecuado. Es
muy importante la calidad de los apósitos: deben ser
absorbentes, no irritantes, que permitan secar la zona
afectada y absorber los olores; es muy importante que se
adapten a la región anatómica afectada; es preferible su
fijación en la zona mediante vendajes o mallas elásticas
en vez de adhesivos.
Tratamientos farmacológicos
Tratamientos tópicos
Las lesiones de la HS se sitúan en la dermis profunda o la
hipodermis; por lo tanto, los tratamientos tópicos tienen
una débil influencia sobre la evolución.
Los antisépticos y los antibióticos tópicos se utilizan
ampliamente a pesar de su bajo interés. La clindamicina
tópica se estudió en un ensayo clínico controlado frente
a excipiente, en el que se mostró la superioridad frente
9
E – 98-820-A-20  Hidradenitis supurativa
al excipiente, pero limitada a las pústulas superficiales,
elemento que es parte de la HS y tiene baja repercusión
[43]
. anaerobios, en lugar de la clindamicina, permitió superar
El resorcinol se ha utilizado en crema al 15%; autoad-
ministrada durante el inicio de un acceso [44] favorece
la «eclosión» del absceso, con lo que se reduce la dura-
ción y el dolor; probablemente sea útil para los nódulos
bastante superficiales y de tamaño moderado cuando no
se ha podido impedir su evolución con un tratamiento
«abortivo» (cf infra).
Tratamientos sistémicos
Antibióticos sistémicos [45]
Los antibióticos sistémicos, tratamiento médico «base»
de la HS, se suelen utilizar mal demasiado a menudo,
por lo que muchos médicos los consideran poco intere-
santes; la incorrecta elección de fármaco y tratamientos
demasiado cortos explican estas decepciones. Incluso
hoy en día numerosos artículos sobre tratamiento cer-
tifican el fracaso de los antibióticos sin precisar jamás
la modalidad de uso. Con demasiada frecuencia, y con
base en la toma de muestras demasiado superficiales, no
representativas de la flora causal, los antibióticos que
se utilizan no son los adecuados. La características de
la infección (crónica con accesos, ausencia habitual de
sobreinfección aguda por piógenos, carácter polimicro-
biano con dos clases predominantes, los estafilococos
coagulasa-negativos (SCoN) y los anaerobios) son las que
deben guiar la elección. Los antibióticos activos frente
a los estafilococos coagulasa-negativos son numerosos:
betalactámicos, macrólidos, rifampicina, ciclinas, linco-
samidas, fluoroquinolonas. Los antibióticos activos sobre
los anaerobios son los nitroimidazoles (metronidazol),
los betalactámicos, las lincosamidas y una fluoroquino-
lona (moxifloxacino). La antibioticoterapia se administra
por vía oral y se utilizan las asociaciones de fármacos. A
menudo se prolonga varias semanas o meses e incluye
un tratamiento de mantenimiento. Debe adaptarse a las
diversas situaciones clínicas.
Se han publicado pocos estudios y ningún ensayo clí-
nico controlado. La eficacia de la asociación clindamicina-
rifampicina, inicialmente comunicada por Griffiths [46] ,
se observó a continuación en varias series retrospectivas
abiertas y constituye la primera demostración de que se
puede conseguir una mejoría notable mediante antibioti-
coterapia. La posología fue de 600 mg/d para cada uno de
los dos antibióticos, y la duración del tratamiento fue de
10 semanas. El tratamiento fue capaz de «apagar» comple-
tamente la enfermedad en un número limitado de casos:
16 de 34 [47] , ocho de 70 [48] . Las comparaciones son difí-
ciles, en vista de la ausencia de definición común de los
criterios de entrada y de los criterios de valoración. Los
efectos secundarios digestivos, sobre todo diarrea, con-
dujeron a suspender el tratamiento en cuatro casos de
14, nueve de 34 y ocho de 70, respectivamente. El uso
corriente de esta asociación, habitualmente muy activa,
se debe realizar con una adaptación posológica. La poso-
logía para un paciente de 60 kg son 600 mg/d; el sobrepeso
y la obesidad conducen a menudo a dosis más importan-
tes, en promedio, 10 mg/kg al día. Existen reservas sobre el
interés real de este tratamiento dada la interacción farma-
cológica rifampicina/clindamicina, susceptible de reducir
a nada las tasas séricas de este último antibiótico [49] ; hasta
el momento no se ha presentado ninguna traducción clí-
nica de esta amenaza.
En un estudio retrospectivo realizado sobre 28 pacientes
en 2011 [50] se utilizó otro esquema: rifampicina
10 mg/kg por día; moxifloxacino 400 mg/d; metronida-
zol 500 mg/8 h (6 semanas). La duración del tratamiento
fue de 1-12 meses, en función del grado de Hurley. Se
consiguió una «remisión completa» en todos los pacien-
tes de grado I de Hurley, ocho de 10 de grado II, y dos
de 12 de grado III. Se produjeron seis interrupciones del
10
tratamiento, cuatro de ellas por tendinitis. El uso del
moxifloxacino, única fluoroquinolona activa sobre los
el obstáculo de la inducción enzimática por la rifampi-
cina, que no afecta a las fluoroquinolonas; sin embargo, se
comunicaron casos de hepatitis fulminante, lo que debe-
ría conducir a utilizar este antibiótico con poca frecuencia.
Se han utilizado otros antibióticos de segunda elección:
ceftriaxona, 1 g/d, 4-6 semanas por vía intramuscular, o el
ertapenem.
Tratamientos hormonales
Excepto quizá la metformina, no tienen ninguna indi-
cación.
Retinoides
• La isotretinoína se ha utilizado ampliamente, aunque
sólo sea en referencia a la denominación germánica
de «acné inverso» y a las similitudes patológicas de
oclusión folicular, aunque en ausencia de seborrea
no milita en favor de su eficacia. En dos estudios
retrospectivos [51, 52] realizados sobre 68 y 97 pacientes,
respectivamente, se observó la ausencia habitual de
mejoría y la posibilidad de agravación bajo este
tratamiento.
• La acitretina produjo resultados positivos en
12 pacientes tratados durante varios meses y seguidos
durante varios años; se observó una mejoría de larga
duración sin recidiva de las lesiones después de 6 meses
a 4 años [53] . Estos resultados parecen prometedores,
aunque la eficacia sobre las lesiones inflamatorias sea
moderada; sobre todo, se reserva a los pacientes de
sexo masculino en vista de la incertidumbre sobre la
semivida del producto en las consumidoras de alcohol
y de la teratogenicidad.
• La alitretinoína tiene una semivida corta y podría repre-
sentar una alternativa: de 14 mujeres tratadas durante
24 semanas, tuvieron una mejora de su clasificación de
Sartorius de más del 50% seis de ellas, de menos del 50%
cinco, con un efecto prolongado, y hubo tres fracasos
[54]
.
«Biológicos»
Los anti-TNF (factor de necrosis tumoral) fueron objeto
inicialmente de varios estudios de casos y algunas series
cortas en las que se comunicó una eficacia espectacu-
lar del infliximab, del etanercept y del adalimumab en
pacientes con enfermedad grave [55] . Más allá del entu-
siasmo inicial por las nuevas «píldoras mágicas», aún está
por determinar el balance beneficio-riesgo, ya que clara-
mente existió la influencia del sesgo habitual hacia una
publicación positiva y, además, se publicaron resultados
contradictorios [56] . Se ha comunicado la aparición de un
carcinoma epidermoide con resultado fatal tras un tra-
tamiento con infliximab [57] . Se han publicado cuatro
ensayos clínicos controlados aleatorizados: con el etaner-
cept, 50 mg dos veces por semana en 20 pacientes, no se
observó superioridad frente al placebo [58] . Un ensayo
controlado aleatorizado de infliximab frente a placebo
en 33 pacientes durante 8 semanas ha mostrado algunos
resultados sobre el dolor y la calidad de vida, pero no se
observó ninguna diferencia frente al placebo en el criterio
principal [59] . Un ensayo clínico controlado aleatorizado
de adalimumab en 26 pacientes tampoco mostró nin-
guna diferencia frente al placebo en el criterio principal
[60]
. En un ensayo comparativo de dos dosis de adalimu-
mab frente a placebo, no se observaron diferencias entre
la dosis de 40 mg en 2 semanas y placebo, pero sí una
superioridad de la dosis de 40 mg por semana: nueve res-
puestas clínicas sobre 51 pacientes, frente a dos de 51 a
las 16 semanas, es decir, un 17,6% de resultados positi-
vos con esta dosis alta [61] . Los antagonistas del TNF-␣ no
son manifiestamente la última alternativa: estos fárma-
cos pueden ser útiles, y su eficacia puede ser en algunas
EMC - Dermatología

ocasiones espectacular. En la actualidad, deberían utili-
zarse en caso de fracaso de la asociación eficaz «estándar»
de antibióticos. Un trabajo preliminar sobre los posibles
marcadores biológicos de respuesta a los anti-TNF parece
mostrar que un polimorfismo del gen del receptor del TNF
podría ser una pista en este sentido [62] . Paradójicamente,
pueden observarse HS desencadenadas o agravadas por
anti-TNF.
Otros «biológicos» han sido objeto de casos clínicos o
de series cortas: la anakinra anti-IL-1 administrada a seis
pacientes durante 8 semanas produjo una mejora sensible
en cinco de los pacientes [63] . El ustekinumab, inhibidor
de las IL-12 y 23, administrado a tres pacientes durante
4 meses produjo una remisión completa, una mejora débil
y un fracaso [64] .
Otros medicamentos sistémicos
• La dapsona se ha utilizado con buenos resultados en
cinco pacientes, en dosis de 25-150 mg/d durante 4
a 12 semanas, como tratamiento de mantenimiento,
con buena tolerabilidad [65] . En otro estudio, se
registraron nueve resultados positivos de 24 pacientes
tratados; el efecto parece sobre todo antiinflamato-
rio y de corta duración, únicamente en los pacientes
con baja gravedad [66] . Un fármaco de este tipo se
debería prescribir con prudencia debido a sus efectos
adversos graves. Las formas con pioderma gangre-
noso o granuloma piogénico podrían ser una buena
indicación.
• La colchicina es muy poco eficaz [67] .
• El zinc se ha utilizado en dosis muy altas (90 mg/d de
gluconato) en 22 pacientes con formas moderadas (Hur-
ley I y II) con ocho remisiones parciales y 14 mejoras
[68]
. Un ensayo clínico controlado no publicó sus resul-
tados. El zinc se continúa utilizando como tratamiento
de mantenimiento a largo plazo en los pacientes en los
que la tolerabilidad digestiva lo permite.
• Los corticoides intralesionales constituyen un trata-
miento de urgencia destinado a disminuir el dolor y
la inflamación durante un acceso. Se inyecta acetónido
de triamcinolona (5-10 mg/ml) en la pared del nódulo
o del absceso [69] .
• Los corticoides sistémicos se han utilizado como tra-
tamiento de urgencia, al igual que con la vía local;
también se han utilizado como monoterapia pro-
longada en altas dosis o asociados a retinoides y/o
antibióticos [70] .
• Los antiinflamatorios no esteroideos son ampliamente
utilizados por los pacientes a titulo analgésico, con una
cierta eficacia; los temores acerca de su carácter agra-
vante no parecen fundados.
• Se han comunicado algunos casos clínicos con mejoría
por tratamiento con ciclosporina [41]
Tratamientos físicos
Radioterapia
Varias series han tratado pacientes mediante radiote-
rapia con dosis de hasta 8 Gy. Debido al elevado riesgo
espontáneo de cáncer, especialmente de cáncer de piel
de localización en la región glútea, este tratamiento
potencialmente cancerígeno se debería considerar con
prudencia [71] .
[72]
Tratamiento quirúrgico
Debe realizarlo un cirujano experimentado, bien infor-
mado de las dificultades y fracasos que pueden aparecer
en la HS. Es importante la identificación correcta de la
totalidad de la lesión, ya que los tejidos residuales pue-
den facilitar las recidivas. Puede ser útil un examen de la
piel mediante ecografía de alta frecuencia y/o mediante
resonancia magnética. El requisito esencial para un resul-
tado definitivo es la cartografía de los trayectos de los
EMC - Dermatología
Hidradenitis supurativa  E – 98-820-A-20
Figura 18. Exéresis amplia.
sinus y fístulas realizada durante la intervención qui-
rúrgica mediante inyección de una solución coloreada,
generalmente azul de metileno.
Incisión de urgencia
Se trata de un recurso provisional obligatorio ante
un absceso extremadamente doloroso que no ha podido
beneficiarse de un tratamiento «abortivo», ya que a
menudo carecen de un diagnóstico previo; con frecuencia
no se menciona el diagnóstico después de esta inter-
vención quirúrgica, que se repetirá con más dolor, en
particular durante la introducción de las tiras de gasa
(«mechados») y la sustitución de las tiras de gasa, pro-
cedimiento a menudo inútil y terriblemente doloroso. El
objetivo esencial de un tratamiento adecuado es evitar el
recurso a la cirugía de urgencia.
Procedimientos menores
• Escisiones locales (con o sin cierre primario). En una
zona de grado I o II de Hurley se debe considerar una
extirpación limitada cada vez que una lesión recidiva
en la misma localización o que exista un trayecto fis-
tuloso permanente o recurrente. Esta intervención es
extremadamente útil, con un mínimo de lesiones y
molestias para el paciente y con cicatrices casi invisi-
bles; en algunos casos, puede realizarse bajo anestesia
local sin hospitalización. Un estudio de 72 pacientes
tratados mediante exéresis de las lesiones localizadas
señaló una alta satisfacción de los pacientes a pesar de
las recidivas [73] . En las lesiones de tamaño interme-
dio se puede realizar una exéresis semiampliada. Esta
intervención es inútil en caso de abscesos múltiples o
cuando aparecen regularmente nuevas lesiones en loca-
lizaciones diferentes.
• La exteriorización (marsupialización) y la puesta a
plano de los trayectos pueden ser un tratamiento alter-
nativo [74] .
Exéresis radical «amplia»
Se trata de la mejor opción, de hecho de la única para
una zona de grado III. Una exéresis amplia de este tipo
la debe realizar un equipo quirúrgico que conozca bien la
HS. La extensión de la exéresis debe ser lo suficientemente
amplia y profunda como para eliminar la totalidad de las
lesiones y los trayectos supurados (Fig. 18). La cartogra-
fía de los trayectos fistulosos mediante azul de metileno
durante la intervención quirúrgica tiene una importancia
capital. La cicatrización espontánea es con frecuencia la
mejor solución, salvo en las axilas, en las que puede pro-
ducir una limitación de la movilidad del brazo. Puede ser
necesario realizar una derivación cólica transitoria para la
cicatrización en una localización perineal. Pueden apare-
cer recidivas debido a una exéresis que no haya sido lo
suficientemente amplia. La tasa de recidiva tras exéresis
amplia es inferior al 30%. La exéresis amplia no modifica
11
E – 98-820-A-20  Hidradenitis supurativa
Cuadro 1.
Clasificación de Hurley.
Grado I Abscesos, simples o múltiples, sin trayecto
fistuloso ni cicatrices
Grado II Abscesos recidivantes con formación de fístulas y
cicatrización. Lesiones simples o múltiples muy
separadas
Grado III Afectación difusa o casi difusa, con múltiples
trayectos fistulosos y abscesos interconectados
por la totalidad de la zona
la evolución espontánea de la enfermedad, que puede apa-
recer en otra localización previamente no afectada; no se
trata de una recurrencia. El beneficio que se puede esperar
con una exéresis ampliada (para las zonas no afectadas
pero que se supone que contienen glándulas apocrinas)
no parece cierto y no se justifica, dados los efectos en
ocasiones mutilantes de las exéresis demasiado amplias.
Láser
• La exéresis con el láser CO2 se utiliza en las formas leves
a moderadas con una cicatrización por segunda inten-
ción. Su superioridad en relación a la cirugía ha sido
objeto de muchos debates [75] .
• El láser Nd-YAG se utilizó para un estudio compara-
tivo derecha-izquierda en pacientes con HS de grado II
de Hurley con buenos resultados. El efecto de remode-
lado de la dermis puede ser el mecanismo de acción
principal, más que el efecto depilatorio [76, 77] . No se ha
demostrado la eficacia preventiva de la depilación láser
en las formas iniciales leves de HS; no tiene inconve-
nientes; así, se debe favorecer el uso del láser Nd-YAG.
Otros tratamientos
• Se han utilizado las inyecciones de toxina botulínica,
con resultados presentados como buenos [78] .
• Los resultados de la terapia fotodinámica han sido
decepcionantes. Las lesiones profundas debidas a una
HS no parecen buenos objetivos para este tipo de trata-
miento superficial [79] .
Evaluación de la gravedad
Durante la evaluación de la gravedad, es preciso tener
en cuenta el hecho de que la gravedad de la afectación no
es paralela entre las diversas localizaciones; así, las lesiones
inguinales pueden ser de grado III, mientras que las axilas
no se ven afectadas.
Clasificación de Hurley (Cuadro 1)
La evaluación de la gravedad se ha basado durante
mucho tiempo en la clasificación de Hurley [80] , conce-
bida para un enfoque quirúrgico que define la gravedad
de una localización (y no de un paciente). Se definen tres
niveles. Esta clasificación no es útil para la gestión de un
tratamiento médico; de hecho, no permite una evaluación
del paciente en su conjunto; además, es muy «estática»: es
muy poco frecuente observar una evolución de un grado I
hacia un grado II (Fig. 16) ni, con más razón, a III (Fig. 17).
Parece que las zonas afectadas tienen de entrada el nivel
de gravedad lesional en el que permanecerán en el curso
de la evolución, mientras que el nivel de inflamación, de
dolor y de supuración y el número de nuevas lesiones que
aparecen en un intervalo dado de tiempo pueden variar
mucho. Así, un tratamiento médico eficaz puede calmar
la progresión y dar una impresión de «remisión», pero
hace poco para reducir los daños anatómicos definidos
por la clasificación de Hurley (túneles, fístulas, cicatrices)
que justificarán en caso preciso un enfoque quirúrgico «en
12
Cuadro 2.
Physician Global Assessment.
Grado Abscesos/ Nódulo Nódulo no
fístulas inflamatorio inflamatorio
Limpio 0 0 0
Mínimo 0 0 1oX
Leve 1 0
Leve 0 <5
Moderado 0 ≥5
Moderado 1 ≥1
Moderado 2-5 < 10
Grave 2-5 ≥ 10
Muy grave >5
frío». Por estas razones, se debería hablar de grados y/o de
niveles más que de estadios, palabra que induce engaño a
los pacientes que temen siempre pasar al «estadio» supe-
rior, miedo habitualmente vano y que además es irreal,
puesto que caracteriza una localización y no a un paciente.
[17, 81]
Clasificación de Sartorius y variantes
Estas clasificaciones se han utilizado ampliamente. Aso-
cian el recuento de las regiones afectadas, el recuento de
las diferentes lesiones (nódulos, abscesos, cicatrices hiper-
tróficas, foliculitis) afectadas, reflejando su contribución
a la gravedad, la extensión de las lesiones en el seno de
una región afectada y el hecho de que una región esté
afectada por completo (Hurley III). Estas clasificaciones
permiten apreciar la progresión mejor que la de Hurley;
sin embargo, siguen siendo en gran parte «quirúrgicas».
Physician Global Assessment (PGA)
[60]
(Cuadro 2)
Esta clasificación, meramente médica y que refleja
mejor la progresión, se desarrolló para ser el criterio prin-
cipal de un estudio de anti-TNF. Se basa en el recuento
de las lesiones cutáneas inflamatorias, distinguiendo las
lesiones cerradas y las lesiones abiertas; consta de cinco
escalones.
Se ha propuesto una mejora de esta clasificación tras
el análisis a posteriori de los datos del ensayo con
adalimumab [60] : el Hidradenitis Suppurativa Clinical
Response (HISCR); se basa en el recuento de lesiones dolo-
rosas, nódulos y abscesos. Se define una respuesta positiva
por:
• una reducción igual o superior al 50% del número de
lesiones inflamatorias;
• sin aumento del número de abscesos;
• sin aumento del número de fístulas con drenaje (drai-
ning fistulas) [82] .
Evaluaciones por parte del paciente
Son muy importantes para juzgar el nivel de molestias
y la eficacia de los tratamientos: una escala numérica del 1
al 10 permite apreciar la intensidad del dolor; una aprecia-
ción semicuantitativa (< 15 días/mes; >15 días/mes; todos
los días) del número de días con dolor y del número de
días con supuración completa este juicio.
Alteraciones de la calidad de vida
Se pueden utilizar diversos instrumentos (cf supra). La
medida de la calidad de vida es algo incómoda y gene-
ralmente no se repite en cada consulta; sin embargo,
realizada a intervalos espaciados, por ejemplo, una vez
al año, puede ser una buena guía para el prescriptor así
como para el paciente.
EMC - Dermatología

 Estrategia terapéutica
Principios del tratamiento
• La HS es una patología crónica, lo que hace indispensa-
ble un tratamiento a largo plazo y advertir al paciente
en contra de los espejismos de los tratamientos flash
que le «librarían» de esta enfermedad. Resulta imposi-
ble predecir la duración de la enfermedad: de algunos
años a algunas décadas.
• En la mayoría de los casos el tratamiento es médico-
quirúrgico; los enfoques «exclusivos » suelen estar
condenados al fracaso:
◦ los objetivos del tratamiento médico son controlar
las manifestaciones dolorosas y supurativas de forma
transitoria o definitiva, según los casos; disminuir
el recurso a la cirugía urgente mediante la preven-
ción de los accesos y facilitar la cirugía cuando está
indicada;
◦ el objetivo de la cirugía de exéresis es extirpar las
lesiones crónicas o recidivantes que no se controlan
con el tratamiento médico.
• El 50% de los pacientes presentan sobrepeso o son
obesos; es necesario adaptar la posología de los medi-
camentos.
• La reducción del sobrepeso y del tabaquismo son los ele-
mentos clave para un resultado satisfactorio: teniendo
en cuenta las molestias que ocasiona esta dolencia, la
motivación suele ser suficiente para conseguir resulta-
dos.
El tratamiento depende de la gravedad de la afectación,
pero también, y sobre todo, de la progresión: frecuen-
cia de las exacerbaciones, número de lesiones dolorosas,
número de lesiones supurativas, existencia de períodos sin
síntomas o, al contrario, permanencia de las molestias.
Forma intermitente
Algunos pacientes presentan nódulos dolorosos reci-
divantes, pero también tienen períodos de remisión. La
duración respectiva de los accesos y de las remisiones
condiciona la actitud para seguir: los accesos espaciados
varios meses entre sí conducen a prescribir un tratamiento
«abortivo» autoadministrado: el objetivo es evitar la inci-
sión en urgencia, que a menudo se realiza en condiciones
poco óptimas en el servicio de urgencias más próximo.
Tratamiento «abortivo»
Debe administrárselo el propio paciente ya en los pri-
meros síntomas de un acceso o si aparecen fenómenos
premonitorios cuando el paciente los conoce:
• un antibiótico de amplio espectro comenzando con una
dosis de carga de amoxicilina + ácido clavulánico 3 g en
una única toma para un individuo de 70 kg, clindami-
cina 1.200 mg, seguida de la misma dosis repartida en
24 h durante los 5-10 días siguientes;
• se pueden asociar corticoides por vía sistémica, 0,5-
0,75 g/kg o bien pueden constituir una alternativa;
• se ha preconizado la administración intralesional de
un corticoide (por ejemplo, triamcinolona, 5-10 mg).
Se puede conseguir una involución rápida (en 12-
24 horas) de las lesiones precoces.
Incisión de urgencia
El fracaso del tratamiento «abortivo», en algunas oca-
siones relacionado con una instauración tardía, conduce
a realizar una incisión, único medio de aliviar el dolor.
La incisión suele acompañarse demasiado a menudo de
la colocación de una tira de gasa para favorecer el dre-
naje (mecha); los cuidados de enfermería durante los días
siguientes y el cambio de las tiras de gasa son dolorosos y
habitualmente suponen una pesadilla para el paciente. El
EMC - Dermatología
Hidradenitis supurativa  E – 98-820-A-20
relleno con gasa sólo es indispensable en caso de cavidad
muy profunda, de zona cóncava, de una incisión limitada
o de evacuación inmediata incompleta. No se deben cam-
biar con demasiada frecuencia en el postoperatorio, y se
debe interrumpir en cuanto la zona esté seca [83] .
La frecuencia de los accesos condiciona, como lo han
observado los autores de este artículo, la actitud práctica:
• si sólo existen accesos poco frecuentes (< 6 meses), será
suficiente con el tratamiento abortivo;
• los accesos más frecuentes conducen a la prescripción
de un tratamiento continuo susceptible de disminuir
la frecuencia y la intensidad de estos accesos: en esta
indicación, se utilizan las ciclinas en dosis terapéutica o
los macrólidos (azitromicina, claritromicina); el fracaso
de una clase conduce a sustituir por otra, a menudo
con buenos resultados. Como la eficacia preventiva
raramente es del 100%, se asociará un tratamiento
«abortivo»;
• la presencia de accesos mensuales define en la práctica
una forma continua que se debe tratar como tal.
Forma continua
Para los pacientes con afectación grave con infla-
mación, dolor y drenaje permanente, el tratamiento
de 10 semanas mediante la asociación clindamicina-
rifampicina (600 mg/d de cada una, para un paciente de
60-70 kg) suele ser espectacularmente eficaz: nueve mejo-
rías de 10 pacientes y una remisión completa 10 pacientes
en el estudio de Gener [48] . Sin embargo, teniendo en
cuenta las dudas que se han expresado sobre la lógica de
esta asociación, es necesaria una cierta vigilancia frente a
una posible disminución de la eficacia.
La actitud para tomar al final de estas 10 semanas de
tratamiento deberá decidirse en función del resultado,
juzgado por el PGA:
• remisión completa (PGA = 0): se puede optar por la
abstención en espera de la recaída casi inevitable o ins-
taurar un tratamiento de mantenimiento;
• mejora importante (PGA = 1): se instaura un trata-
miento de mantenimiento con ciclinas o macrólidos,
en ocasiones asociado a un tratamiento abortivo;
• mejora moderada (PGA = 2-3): resulta lógico continuar
con el tratamiento inicial si no se ha manifestado nin-
guna tendencia a una disminución de eficacia;
• ausencia de mejora neta (PGA = 4-5): se debe conside-
rar un tratamiento antibiótico «reforzado»: ceftriaxona;
metronidazol, especialmente indicado en las locali-
zaciones inguinoperineales y en caso de supuración
maloliente; asociación de rifampicina con otros anti-
bióticos (el moxifloxacino, quinolona eficaz sobre los
anaerobios, se reserva actualmente para determinadas
patologías pulmonares, debido a su toxicidad hepática).
El fracaso de estos tratamientos antibióticos reforzados
debe conducir al uso de los anti-TNF o de otros bioló-
gicos experimentales;
• en todas estas situaciones, la cirugía puede estar indi-
cada cuando existe una fístula persistente.
Tratamiento quirúrgico
Exéresis limitada
La indicación de una exéresis, amplia o limitada, vendrá
dada por la resistencia constatada o previsible al trata-
miento médico: toda lesión recidivante regularmente en
la misma localización, toda fístula persistente y todo túnel
que una dos orificios supurativos deben ser objeto de
extirpación. Antes de la cirugía, puede ser útil una anti-
bioticoterapia para delimitar mejor las lesiones que se van
a extirpar y reducir eficazmente la extensión de la exéresis
necesaria. A menudo es necesario vencer las resistencias
de los pacientes, aterrados por las imágenes que han visto
en internet y los intercambios en los foros. El uso del láser
13
E – 98-820-A-20  Hidradenitis supurativa
Nd-YAG en estas lesiones limitadas puede ser una alterna-
tiva que a menudo tiene el beneplácito de los pacientes,
aunque en la actualidad es difícil concederle una eficacia
igual a la de la cirugía, teniendo en cuenta la escasez de
publicaciones de buen nivel.
Exéresis radical y cicatrización espontánea
o con injerto
Se trata de la mejor opción, de hecho la única para el
grado III. Una exéresis amplia de este tipo la debe realizar
un equipo quirúrgico que tenga una buena experiencia
sobre la HS. La extensión de la exéresis debe ser lo sufi-
cientemente amplia y profunda como para eliminar la
totalidad de las lesiones y los trayectos supurativos. Puede
ser útil un examen de la piel mediante ecografía de alta fre-
cuencia y/o resonancia magnética. El factor esencial para
un resultado satisfactorio, es decir, un resultado defini-
tivo sin recidiva local, es el mapeado de los trayectos de
los sinus y de las fístulas, que se realiza habitualmente
durante la intervención quirúrgica.
La exéresis ampliada no modifica la evolución espon-
tánea de la enfermedad, que puede aparecer en otra
localización previamente no afectada; no se trata de una
recurrencia.
Postoperatorio: reinstauración
del tratamiento médico tras la cirugía
El fuerte deseo de «ser curado» conduce regularmente a
un número de pacientes a interrumpir todo tratamiento
médico en el postoperatorio de una cirugía de extirpación;
a menudo se trata de un error cuya sanción es una reci-
diva evolutiva, habitualmente en otro territorio, lo que es
consistente con la tendencia espontánea de evolución de
la enfermedad; por lo tanto, antes de la intervención qui-
rúrgica hay que subrayar la necesidad de continuar con el
tratamiento de mantenimiento. Olvidar esta medida está
en la raíz de los desengaños que se traducen en los foros de
internet en la creencia de que el procedimiento quirúrgico
en sí es la causa de la reactivación.
Suspensión de todo tratamiento
A pesar de su carácter crónico, en la mayoría de los
pacientes la enfermedad deja un día de evolucionar;
este horizonte es importante para la moral, pero su
aparición no debe ser objeto de esperanzas demasiado
precoces. Conviene negociar y ajustar el tratamiento de
mantenimiento a la tendencia evolutiva: disminuirlo pro-
gresivamente a medida que esta tendencia se traduce en
una reducción de la actividad de la enfermedad después
de algunos años.
 Conclusión
La HS es una enfermedad huérfana, no debido a su
rareza, ya que es frecuente, sino porque es una desco-
nocida para los médicos. El tratamiento no es curativo,
a excepción de la exéresis amplia, sólo puede realizarse
para los casos muy graves y sólo «cura» la región ope-
rada, pero un correcto tratamiento mediante tratamientos
«clásicos» bien conocidos es a menudo más útil que
los «tratamientos innovadores», cuyo balance beneficio-
riesgo aún no se conoce.
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Revuz J. Hidradenitis supurativa. EMC - Dermatología 2015;49(1):1-
16 [Artículo E – 98-820-A-20].

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