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REVISTA ARGENTINA DE MEDICINA Y CIRUGIA DEL TRAUMA
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con víctimas más graves. Los tiempos Este hospital desde hace más de 3 años
registrados para la llegada de los móvi- se encuentra abocado a la tarea de re-
les y de la atención inicial en campo, forzar las actividades del grupo de
son similares a los internacionalmente trauma que ha iniciado varias líneas de
aceptados aunque se deberá adecuar y investigación, capacitación y trabajo.
mantener el material utilizado para el
rescate de las víctimas pediátricas.
INTRODUCCION:
La elevada frecuencia de problemas mé-
dico legales que generan los eventos La relación directa entre la hora dispo-
traumáticos, hace indispensable que nible para el tratamiento definitivo y la
estos registros deban mejorarse y ser sobreviva de los pacientes traumatiza-
más completos. dos, fue descripta por el Dr. Robert
Adams Cowley, perteneciente a la Uni-
Los porcentajes de errores hallados en
dad de Trauma y Shock de Baltimore,
la secuencialización de los A, B, C, D
Maryland (1).
indican que la fase A, es la que más di-
ficultades presenta. Se debe insistir en Desde ese entonces, sabemos que los
realzar la importancia del ITP como pacientes que presentan lesiones seve-
herramienta básica para la categoriza- ras deberán acceder a un Centro de
ción prehospitalaria, para que el pacien- Trauma dentro de los valiosos minutos
te adecuado sea derivado al lugar en que se consume la “hora de oro” (1-2).
adecuado. Reducir la evaluación y la resucitación a
El empaquetamiento prehospitalario, los pasos más críticos y eficientes, re-
reveló una cantidad de (E) que requerirá querirá un entrenamiento especializado
seguir trabajando más y mejor. con un manejo secuencial y sistemati-
zado a la norma consensuada (1-2).
La escasez de autopsias realizadas en la
mayoría de los hospitales pediátricos es La normatización de la atención inicial
un grave inconveniente para definir las tiene como objeto principal servir como
causas de muerte, dificultando la inter- herramienta para resolver en forma rá-
pretación científica de la incidencia de pida y efectiva, la mayor cantidad de
los (E) observados sobre los resultados. situaciones que comprometan la vida y
anticiparse a la aparición de la patología
Se hace hincapié en los planes de capa- oculta, potencialmente letal (3-4-5-6-7).
citación permanente, no sólo para el re-
curso humano del sistema sino también El propósito que intenta alcanzar el si-
para los miembros de la comunidad que guiente estudio, es mejorar la calidad de
realizaron sin ningún tipo de entrena- la asistencia médica, a través del análi-
miento, el socorro de una importante sis de los errores observados y la difu-
cantidad de pacientes. sión de los algoritmos de atención y tra-
tamiento para las frecuentes víctimas
Se concluye que la falta de protocoliza- pediátricas.
ción interdisciplinaria en todas las eta-
pas, atenta peligrosamente contra el Detectar y analizar nuestros errores
concepto de atención integral del pa- como modelo de aprendizaje, será la ba-
ciente. se que logrará en un futuro inmediato
mejorar los resultados.
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500
400
Varones
Tabla n°1: frecuencia por sexo
300 489
200 Mujeres
305
100
0
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300
200
Tabla n° 3
TIEMPO LLE-
N° PACIEN- GADA TIEMPO AIPH
SISTEMA RESCATE DE
TES
VIA PUBLICA DEL MÓVIL LLEGADA AL
AL ESCENA- HNRG
RIO
X : 10,5 Minu-
tos
357 128 X : 17 Minutos
SAME (7-12 minutos)
(8 – 39 minutos)
X : 14 Minu- X : 24 Minutos
tos
EMPRESAS 87 32 (9 - 47 minutos)
(8 - 18 minu-
PRIVADAS
tos)
No evaluado No evaluado
COMUNIDAD 178 42
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1000 794
800 612
600
400 182
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300
Etapa B (Porcentaje de error
369 13.31%)
200
Tabla n° 5: Errores observados en cada fase del manejo secuencializado A-B-C-D (n: 616 pacientes)
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45
34
29
30
19
15 10
9
3 2
0
< de 0 Oa1 2a3 4a5 6a7 8a9 10 a 12
300 267
250 Tabla n° 7:
200 177 Categoriza-
150 103 ción ITP
82 inicial de
100
21 31 los pacien-
50 7
tes ingre-
0
sados al
> de 0 0a1 2a3 4a5 6a7 8a9 10 a 12 Departa-
mento de
Urgencia del HNRG
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blema a la entrega del paciente al hospi- las muertes pediátricas prevenibles, se-
tal más adecuado para su atención (11-12- cundarias a traumatismos tratados tar-
13-20). díamente (1-9-10-11-23-24).
Es de fundamental importancia que to-
dos entendamos, que el TIEMPO PER- Las principales causas de estas muertes
DIDO entre el despacho de la unidad prevenibles son secundarias a (11-13-25) :
móvil y su llegada al escenario, consu-
ma la menor cantidad de minutos de la 1. Fallas en la obtención de una vía
hora de oro (1-2-3-18-21). aérea permeable
Este principio, denominado “la hora do- 2. Diagnóstico tardío de lesiones (es-
rada” fue establecido por Robert A. Cow- pecialmente del sistema nervioso
ley y para lograr su objetivo hay que te- central)
ner presente las palabras establecidas 3. Reanimación inadecuada en pa-
por Donald Trunkey: “..llevar al paciente cientes portadores de lesiones tó-
adecuado, en el momento adecuado, al raco-abdominales sangrantes.
lugar adecuado (12)...”
4. Pérdida de tiempo en acciones
En la etapa prehospitalaria lo más im- irrelevantes y desorganizadas en
portante es reconocer las situaciones campo.
que comprometen la vida, realizando el
transporte primario en un tiempo ideal Reconocer la importancia de una aten-
en escena, menor a 10 minutos (cargar ción especializada en trauma infantil, es
y llevar (1)). el primer eslabón de la cadena de su-
pervivencia (7-13-22).
En tal sentido, los resultados obtenidos
indican que las empresas médicas pri- En un número significativo de pacien-
vadas de transporte, responden y des- tes, el tratamiento exitoso del shock re-
pachan los móviles en tiempos algo más quiere de un CIRUJANO INFANTIL en-
prolongados a los empleados por el SA- trenado en reconocer las lesiones pre-
ME. Los tiempos finales de atención ini- sentes en cada una de las etapas que
cial prehospitalaria cronometrados des- contempla la atención inicial en pedia-
de la llegada del móvil al escenario has- tría, y en este sentido, una derivación
ta el arribo a la Unidad de Emergencia inapropiada deberá considerarse error
del HNRG, son también favorables al por omisión (3-6-12-25-26)
sistema público (SAME) aún cuando La morbimortalidad que generan los
realizó los transportes primarios más errores de manejo en esta etapa de
complejos y con víctimas más graves. atención, solo será prevenida, reducida
Las prioridades en la atención del trau- o minimizada con la utilización de algo-
matizado pediátrico son iguales a las del ritmos y conductas que identifiquen cla-
adulto (12-13-14--20) y el objetivo más im- ra y rápidamente los problemas que
portante en los cuidados del niño trau- comprometen la vida (1-2-3-4-5-6).
matizado consiste en optimizar el tra-
tamiento médico en todas las etapas de
HISTORIA CLÍNICA DE TRAUMA/REGISTRO
la atención inicial (1-2-3-5-15-18-19-20-22). Ac-
tuando rápidamente se podrán reducir
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3. ETAPA C:
2. ETAPA B: Durante el transcurso de esta etapa el
Una vez que la vía aérea ha sido asegu- error que con más prevalencia se obser-
rada se debe suplementar con oxígeno a vó, fue la incompetencia para el control
altas concentraciones. (1-2-3-4-5) efectivo de los sangrados externos. Los
Si el paciente respira espontáneamente mismos podrán ser realizados utilizando
se puede colocar una máscara o cánula vendajes compresivos, especialmente si
nasal de acuerdo a la tolerancia del ni- existen extensas lesiones en partes
ño, pero si está en apnea o respira de blandas (1-2-3-5-30). Los hematomas frac-
turarios deben ser cohibidos mediante
manera inefectiva se debe aportar oxí-
el uso de férulas inflables (1-2), que ade-
geno con presión positiva a través de
más aportan ventajas como el alinea-
una bolsa válvula máscara con reservo-
miento de los ejes de los miembros, evi-
rio (bolsa resucitadora) (1-2-3-4-5)
tan exposiciones óseas y disminuyen el
Los lactantes ventilan principalmente a dolor por la inmovilización que proveen.
través de los movimientos diafragmáti-
En cuanto a la expansión de volumen y
cos, por eso aquellas condiciones que
limiten su excursión como lesión directa al mantenimiento de una adecuada
concentración de hemoglobina circulan-
del mismo, distensión abdominal, dis-
tensión gástrica por aerofagia o íleo gás- te, se deberá recordar que ninguna me-
dida de sostén tiene posibilidades de
trico pueden dificultar peligrosamente la
respiración (2-3). Esta situación se puede éxito si la hemorragia persiste y no se
solucionar con la colocación de una detiene (1-2-15-16-19-24).
sonda oro o nasogástrica. Se debe ob- El objetivo principal será restablecer
servar la mecánica ventilatoria y su fre- una adecuada perfusión tisular. No sólo
cuencia, palpar el choque de la punta, se debe expandir el espacio intravascu-
evaluar las vibraciones vocales y trá- lar sino también el intersticial, además
quea (muy difícil en niños pequeños), de mantener los valores apropiados de
percutir y auscultar ambos campos hemoglobina. La resucitación hidroelec-
pulmonares. trolítica enérgica realizada durante las
Es en este momento donde se deben etapas iniciales permite una recupera-
ción completa con mínima morbilidad.
diagnosticar y comenzar el tratamiento
de lesiones con riesgo de muerte como Los valores utilizados para la resucita-
neumotórax hipertensivo, neumotórax ción expansiva corresponden al 25% de
abierto, hemotórax masivo, taponamien- la volemia efectiva (20 ml/kg) (5-6) y en
to pericárdico y tórax móvil (25-28-29-). 61 casos se observaron deficiencias en
reconocer la emergencia hemodinámica
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ción terapéutica por controlar y prevenir más jerarquizadas dentro del funciona-
la hipotermia (error por omisión) en miento lógico de las redes de trauma y
37/139 niños (26,62%). emergencia (7-16) .
Se deberá seguir insistiendo en difundir De un total de 794 pacientes, 178 fue-
que la capacidad de los niños para tole- ron trasladados al HNRG por miembros
rar el enfriamiento es muy pobre. de la comunidad. Los mismos fueron
excluidos del siguiente estudio para
La hipotermia altera la hemostasia,
analizar la variable ”categorización” ya
puede causar hipertensión pulmonar,
que no poseían datos valorables para
reduce la frecuencia cardiaca, la tensión
calificar la puntuación ITP.
arterial y el flujo cardiaco, aumentando
la resistencia vascular sistémica, y alte- Preocupa observar que sólo 106 deriva-
rando la liberación de oxígeno desde la ciones se realizaron con historias clíni-
hemoglobina a los tejidos (desvía la cur- cas de trauma que incluían la categori-
va de disociación de la hemoglobina a la zación de los pacientes con ITP y regis-
izquierda) (3-14-23). tro SAMPLE.
En tal sentido, se recalca que aunque se La exactitud del ITP realizado en campo
haga un correcto aporte de volumen, se fue de 91,50% (97 sobre 106), con una
reducen las probabilidades de supervi- sensibilidad de 0.91 y especificidad
vencia si no se corrige tal situación. 0.90. Si comparamos estas cifras con
Por tal motivo, se deberá proteger al pa- otras series, sus resultados son muy
ciente de la injuria térmica, calefaccio- alentadores (10-37-38-39), teniendo en
cuenta las condiciones en que fueron
nando el ambiente, cobijándolo con
calificadas las víctimas para definir el
mantas e infundiendo soluciones endo-
lugar de derivación, gravedad, sobrevida
venosas a temperatura ambiente (20° C
y pronóstico.
a 25° C) o mejor aún calentadas con mi-
croondas hasta 39° C (1-2-3-14-15). En 93 casos (casi un 88%) estos regis-
Los controles clínicos durante la etapa tros fueron confeccionados por personal
de atención inicial deberá incluir el re- médico perteneciente al SAME, siendo
gistro de la temperatura corporal con desconocidos o no utilizados por el resto
termómetro industrial para detectar hi- de los sistemas de derivación.
potermia por debajo de los 35° C. No incluimos el ISS puesto que adjudica
idéntico valor a cada región lesionada y
de esta manera el TEC tiene el mismo
CATEGORIZACIÓN: peso que una lesión severa de piel. Asi-
Utilizar una metodología que garantice mismo son numerosas las publicaciones
una correcta valoración de las lesiones que analizaron la subestimación del ISS
en el mismo lugar del hecho, es de vital cuando hay lesiones múltiples en una
importancia para permitir realizar una misma región corporal (17).
adecuada derivación (10-16-17-34-35-36-37). A la luz de los siguientes resultados, se
La categorización se basa en calificar insiste en realzar la importancia del ITP
con un puntaje de trauma las lesiones como herramienta básica para la cate-
presentes, y es una de las herramienta gorización inicial. Su importancia radica
en que no sólo predice severidad lesio-
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nal, sino que también identifica a los manifiesto una elevada cantidad de le-
niños con inmediato peligro de muerte, siones de considerable gravedad.
de no mediar una apropiada y oportuna
intervención.
COMENTARIOS Y CONCLUSIONES FI-
NALES:
EMPAQUETAMIENTO- INMOVILIZACIÓN: El tratamiento de la víctima traumatiza-
En 108/616 niños (17,53%) se observa- da comienza con la llegada del equipo
ron (E) referidos al inapropiado empa- sanitario al lugar del evento traumático
quetamiento e inmovilización. La inade- y en tal sentido es de fundamental im-
cuada fijación a la tabla espinal y el fe- portancia que todos reconozcamos que
rulado de las fracturas fueron los más el TIEMPO PERDIDO consume inexora-
comunes (58 pacientes 53,70%) junto blemente la “hora de oro” (1-11-13-19) .
con el uso de tablas espinales cortas En la etapa prehospitalaria lo más im-
para el tamaño del paciente, 24 pacien- portante es detectar rápidamente las
tes (22,22%). situaciones que comprometen la vida,
La utilización de una tabla espinal corta realizando el transporte primario en un
no cumple con la función deseada pues- tiempo ideal en escena, menor a 10 mi-
to que las extremidades sobrepasan la nutos (1).
longitud mayor de la misma y desestabi- Las empresas privadas de transporte
lizan el neuroeje. médico, responden en tiempos acepta-
Los (E) por omisión (no utilización de la bles a los internacionalmente estableci-
tabla espinal para el transporte seguro) dos (15-28-30-39), teniendo en cuenta que el
fueron vistos en 15 pacientes (13,88%) número de bases que disponen no son
constituyendo un grave y peligroso (E) numerosas.
médico por omisión que puede provocar El SAME realizó los transportes prima-
o agravar una lesión ya existente. rios más complejos, con mayor celeridad
Se deberá remarcar que todo niño trau- y con víctimas más graves, aunque de
matizado tiene una lesión de columna acuerdo a lo observado, si bien se ha
cervical hasta que se demuestre lo con- mejorado, se deberá seguir manteniendo
trario, por lo que deberá utilizar el collar adecuada la dotación de materiales pe-
de Filadelfia hasta que el especialista en diátricos en los móviles utilizados.
patología espinal ordene retirarlo. Respecto de la elevada frecuencia de
problemas médico legales que generan
los eventos traumáticos, se hace indis-
MORTALIDAD:
pensable que los registros de trauma
La mortalidad fue de 46 pacientes sean completos, donde la cronología de
(5,79%) todos con un ITP inicial igual o los hechos adquiere vital importancia.
menor de 4 puntos.
De un total de 794 pacientes, 178 fue-
El total de pacientes con puntuación ron trasladados por miembros de la co-
por debajo del punto crítico de corte 8 (5- munidad, cifra que consideramos muy
10-16-37), fue de 321 niños, poniendo de
elevada. Este dato puede ser indicador
de una falta de conocimiento comunita-
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dos por miembros de la comunidad, sin tica para implementar acciones dirigidas
ningún tipo de instrucción específica en a la dolorosa problemática infantil que
primeros auxilios. enfrentamos.
Respecto de todos los hospitales que Trabajemos para estar entrenados,
reciben traumatizados, sería oportuno permanecer calmos y con una actitud
que sientan el compromiso de conside- pensante.
rarse parte integrante de la cadena sal-
El conocimiento adquirido y la preocu-
vadora de vida, y que mediante la crea-
pación por el enfermo son las herra-
ción de los grupos de trabajo de trauma
mientas más importantes con las que
se mejoren los resultados.
contamos (1).
Alentamos a los jefes de los Departa- Manos a la obra, tenemos mucho por
mentos de Urgencia para impulsar con hacer HOY MISMO, mañana... puede
bondadosa firmeza, medidas objetivas que sea tarde.
que vayan más allá de la simple dialéc-
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AGRADECIMIENTOS:
Al Dr. Marcelo Muro, Director General del SAME, al Dr. Guillermo Fillet Cerviño, Director Mé-
dico del SAME, al Dr. Francisco Olazarri, Jefe de Terapia Intensiva del Hospital de Niños Ri-
cardo Gutiérrez y a las Dras. Mercedes Brunet y Silvana Cascardo del Departamento de Capa-
citación Médica del SAME.
A todos ellos, vaya nuestro agradecimiento por el apoyo y asesoramiento recibido durante la
realización del presente trabajo.
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