ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PASIEN

NIFAS Ny. K DENGAN POST PARTUM (POST-OP SC)

DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG

Tahun Ajaran 2013-2014

Oleh Kelompok 10:

1. Ar. Candra Adi Permana

2. Ricky Mariyo Handoko
3. Ilham Putra Nugraha
4. Adit Yadianto
5. Haniva Hanum
6. Riana Indriani
7. Nining Yulianah
8. Puji Astuti (B)
9. Praticha Dwi Kharisma
10. Nur Khayatun

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
 2013PENGKAJIAN POST PARTUM

A. BIODATA PASIEN

Inisial klien : Ny. K Inisial Suami : Tn. A

Usia : 21 thn Usia : 30 thn
Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : TNI-AD
Pendidikan Terakhir : SMA Pendidikan : SMA
Terakhir

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Masa Lalu

Pengalaman Menyusui : Ya
Berapa Lama : 1 Tahun
Riwayat Kehamilan Saat Ini
Beberapa Kali Periksa Hamil : ± 10 Kali selama kehamilan
Masalah Kehamilan : Tidak ada
Riwayat Persalinan
1. Jenis Persalinan : SC a/I riwayat kehamilan sebelumnya
SC
Tanggal/Jam : 16 Nov 2011/10.00
2. Jenis Kelamin Bayi : Perempuan
BB/PB : 3700 gr/52 cm
Perdarahan : ± 250 cc
Masalah Dalam Persalinan : Tidak ada
Riwayat Ginekologi
Masalah Ginekologi : Tidak ada
Riwayat KB : Belum pernah KB tetapi ada rencana akan
mengikuti KB spiral

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetri : P2 A0
Bayi Rawat Gabung : Ya
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmetis
BB : ± 50 kg
TB : 156 cm
Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg, Nadi : 88 x/menit,
Suhu : 36, 2 % 0C, Pernafasan : 22 x/menit
Kepala – Leher

Kepala : Mesosepalus, rambut lurus, keadaan rambut bersih, tidak

ada ketombe, rambut tidak rontok, bentuk muka simetris
Mata : Bentuk simetris, konjungtiva anemis, sklera anikterik,
ukuran pupil isokor, pupil pasien akan berdilatasi ketika
 cahaya menjauh dan akan mengalami vasokontriksi
ketika cahaya mendekat, mata berfungsi dengan baik dan
tidak ada gangguan
Hidung : Bentuk simetris, tidak ada pembesaran polip, hidung
dalam keadaan bersih, hidung berfungsi dengan baik
Mulut : Lidah tampak bersih, mukosa bibir lembab, tidak ada
stomatitis dan pembesaran tonsil, gigi bersih, tidak ada
caries, gigi masih utuh
Telinga : Bentuk simetris, ada serumen tetapi masih dalam batas
normal, telinga berfingsi dengan baik
Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar
limfe
Masalah Khusus : Tidak ada

Dada
Jantung : Suara S1/S2 (normal)
Paru : Suara vesikuler (normal)
Payudara : Bentuk simentris, membesar, aerola kurang bersih
Putting Susu : Mendelep (inferted), kolostrum belum keluar, keadaan
kurang bersih
Penyaluran ASI : Kurang karena ASI belum keluar
Masalah Khusus : ASI belum keluar dan perawatan payudara kurang

Abdomen
Involusi Uterus
Fundus Uterus : 17 cm
Kontraksi :-
Posisi : 3 Jari di bawah pusar
Kandung Kemih
Diastasis Rektus Abdominis : 1 x 1 cm
Fungsi Pencernaan
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit vagina masih tampak baik, karena bayi
lahir melalui SC, tidak terdapat edema pada vagina,
tidak tampak memar pada vagina. Vagina terpasang
kateter
Perineum : Tampak utuh, tidak ada kemerahan, tidak bengkak.
Perineum tampak kurang bersih
Lochea
Jumlah : 5 – 10 cc
Jenis Warna : Merah segar
Konsistensi : Cair
Bau : Khas lochea (amis)
Hemorrhoid
Derajat :1
Lokasi : Anus
Berapa Lama : Kejadiannya 3 thn yg lalu
Nyeri : Tidak ada
Ekstremitas
Ekstremitas Atas : Terpasang infus RL 20 tpm pada ekstremitas sinistra
atas, tidak ada edema dan tidak ada kesemutan/baal
Ekstremitas Bawah : Tidak ada edema dan tidak terdapat varises
Reflek Patela : + (positif)
Masalah Khusus : Tidak ada

Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK 3-4 x/hari
BAK saat ini terpasang DC, jumlahnya ± 250 ml
dalam urine bag dengan warna kecoklatan, tidak ada
darah, tidak nyeri saat BAK
BAB : Kebiasaan BAB 1-2 x/hari. BAB saat ini belum BAB
Masalah Khusus : Tidak ada
Istirahat dan Kenyamanan
Pola Tidur : Kebiasaan tidur, lama 7-8 jam, frekuensi sering
Pola tidur saat ini, lama 3-4 jam
Keluhan Ketidaknyamanan : Tidak ada
Sifat :-
Intensitas :-
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat Mobilisasi : Bed rest hari pertama, setelah 1x24 jam miring kanan
dan miring kiri
Latihan/Senam : Tidak ada karena baru SC, setelah 1x24 jam latihan
miring kanan dan miring kiri
Masalah Khusus : Tidak ada
Nutrisi dan Cairan
Asupan Nutrisi : Sebelum persalinan nafsu makan baik dengan porsi
makan habis 1 porsi sebanyak 3x/hari.
Setelah persalinan pasien belum makan diitnya
Asupan Cairan : Sebelum persalinan minum air putih 7-8 gelas/hari.
Setelah persalinan pasien mendapatkan terapi cairan
RL 20 tpm dan sudah dapat minum sedikit
Masalah Khusus : Tidak ada

Keadaan Mental
Adaptasi Psikologi
Penerimaan Terhadap Bayi
Masalah Khusus
Kemampuan Menyusui
: Baik
: Pasien merasa senang dengan hadirnya bayi
: Tidak ada
: Kurang karena ASI belum keluar
Obat-obatan Yang Digunakan

No Hari/tanggal Nama obat Dosis instruksi Waktu pemberian

1. Rabu, Cefotaxim 3x24 mg/ml 04.00, 12.00 dan
16 Nov 2011 20.00
Alinamin-F 3x25 mg/10 ml 04.00, 12.00 dan
20.00

Hasil Pemeriksaan Penunjang

No Hari/tanggal Jenis pemeriksaan Hasil

1. Rabu, Laboratorium (Hematologi) Hb : 9,7 g/dl
16 Nov 2011 Leo : 8600 µl
Hematokrit : 28,8 %
Trombosit : 201.000

C. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah : Ny. K P2A0 melahirkan anak jenis persalinan SC hari rabu tanggal 16
November 2011 jam 10.00 WIB dengan jenis kelamin bayi
perempuan, BB= 3700 gram PB=52 cm. Pasien mengatakan nyeri
pada luka SC di abdomen dan ASI belum keluar.
Perencanaan pulang :
 Menganjurkan pasien untuk istirahat dan tidak melakukan hubungan
seksual suami istri selama masa nifas (4-6 minggu).
 Menganjurkan pasien untuk merawat payudara dan memberikan ASI
eksklusif untuk bayi.
 Tidak ada pantangan dalam makanan dan minuman.
 Untuk kontrol tanggal 23 November 2011.

D. ANALISA DATA

No Data Fokus Masalah Etiologi

1. DS : Pasien mengatakan nyeri Nyeri akut Agen cedera fisik
pada luka SC di perut
DO :
 Pasien tampak
menahan nyeri
 P : Nyeri Post Op
SC
 Q : Senut-senut
seperti
tertusuk jarum
 R : Abdomen
bawah
 S : Skala nyeri 5
(1- 10)
 T : Sering
 Pasien tampak
gelisah dan susah istirahat
 Ekspresi muka
 pasien tampak meringis
kesakitan
 TD : 110/70
mmHg
 N : 86 x/menit
 S : 36 0C
 R : 20 x/menit
 Hemoglobin : 9,7
g/dl
 Leokosit : 8600 µl
 Hematokrit : 28,8
%
 Trombosit :
201.000
2. DS : Pasien mengatakan tidak tahu Ketidakefektifan Ketidakmampuan
tentang perawatan payudara pemeliharaan untuk membuat
DO : kesehatan penilaian yang
 Bayi minum susu tepat
formula
 Putting susu
tampak rata dengan
payudara
 Aerola hitam dan
tampak kotor
3. DS : Pasien mengatakan belum bisa Hambatan Fisik tidak bugar
beraktivitas sendiri mobilitas ditempat
DO : tidur
 Pasien tampak
hanya berbaring di
tempat tidur
 TD : 110/70
mmHg
 N : 86 x/menit
 S : 36 0C
 R : 20 x/menit

E. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
2. Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan berhubungan dengan
ketidakmampuan membuat penilaian yang tepat.
3. Hambatan mobilitas ditempat tidur berhubungan dengan fisik tidak
bugar.

F. RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. K Usia : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Riwayat Obstetri : P2 A0

Tanggal masuk RS / Persalinan : 15 November 2011

Tanggal pengkajian : 16 November 2011

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(NOC) (NIC)
1. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan Pain Management
berhubungan keperawatan selama 3x24 jam (Manajemen Nyeri)
dengan agen diharapkan nyeri teratasi.  Lakukan pengkajian
cedera fisik Kriteria Hasil : nyeri secara
Pain Level komprehensif
Indikator IR ER termasuk lokasi,
 Melaporkan karakteristik, durasi,
adanya nyeri frekuensi, kualitas, dan
 Luas bagian faktor presipitasi
tubuh yang  Observasi reaksi
terpengaruh nonverbal dari
 Frekuensi ketidaknyamanan
nyeri  Gunakan teknik
 Panjangnya komunikasi terapeutik
episode nyeri untuk mengetahui
 Pernyataan pengalaman nyeri
nyeri pasien
 Ekspresi nyeri  Kaji kultur yang
pada wajah mempengaruhi respon
 Posisi tubuh nyeri
protektif  Evaluasi pengalaman
 Kurangnya nyeri masa lampau
istirahat  Evaluasi bersama
 Ketegangan pasien dan tim
otot kesehatan lain tentang
 Perubahan ketidakefektifan
pada frekuensi kontrol nyeri masa
pernafasan lampau
 Perubahan  Bantu pasien dan
nadi (heart keluarga untuk
rate) mencari dan
 Perubahan menemukan dukungan
tekanan darah  Kontrol lingkungan
 Perubahan yang dapat
ukuran pupil mempengaruhi nyeri
 Keringat seperti suhu ruangan,
berlebih pencahayaan, dan
 Kehilangan kebisingan
selera makan  Kurangi faktor
Keterangan : presipitasi nyeri
1. Kuat  Pilih dan lakukan
2. Berat penenganan nyeri
3. Sedang (farmakologi, non
4. Ringan farmakologi, dan inter
5. Tidak ada
personal)
 Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
 menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik
non farmakologi
 Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
 Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi dengan
dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri
tidak berhasil
 Monitor penerimaan
pasien tentang
manajemen nyeri
2. Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan Teaching : Breast Care
n pemeliharaan keperawatan selama 3x24 jam Process
kesehatan diharapkan pasien mengerti  Berikan penilaian
berhubungan tentang perawatan payudara. tentang tingkat
dengan Kriteria Hasil : pengetahuan pasien
ketidakmampua Knowledge : Breast Care tentang perawatan
n membuat Process payudara
penilaian yang  Gambarkan proses
tepat perawatan payudara,
Indikator IR ER dengan cara yang tepat
 Identifikasi penyebab,
 Familiar dengan cara yang tepat
dengan  Sediakan informasi
perawatan pada pasien tentang
payudara kondisi, dengan cara
 Mendeskrip yang tepat
sikan proses
perawatan
payudara
 Mendeskrip
sikan faktor
penyebab
perawatan
payudara
 Mendeskrip
si faktor risiko
perawatan
payudara
 Mendeskrip
sikan efek
perawatan
payudara

Keterangan :
1. Tidak ada
2. Sedikit
3. Sedang
 4. Berat
5. Penuh

3. Hambatan Setelah dilakukan tindakan Exercise Theraphy :

mobilitas keperawatan selama 3x24 jam Ambulation (Terapi
ditempat tidur diharapkan mobilitas ditempat Aktivitas : Ambulasi)
berhubungan tidur dalam rentang normal.  Monitor vital sign
dengan fisik Kriteria Hasil: sebelum/sesudah
tidak bugar Mobility Level latihan dan lihat
Indikator IR ER respon pasien saat
 Keseimba latihan
ngan tubuh  Konsultasikan dengan
 Posisi terapi fisik tentang
tubuh rencana ambulasi
 Gerakan sesuai dengan
otot kebutuhan
 Gerakan  Bantu pasien untuk
sendi menggunakan tongkat
 Kemampu saat berjalan dan
an berpindah cegah terhadap cedera
 Ambulasi :  Ajarkan pasien atau
berjalan tenaga kesehatan lain
 Ambulasi : tentang teknik
kursi roda ambulasi
Keteranagan :  Kaji kemampuan
1. Tidak mandiri pasien dalam
2. Dibantu orang dan alat mobilisasi
3. Dibantu orang  Latih pasien dalam
4. Dibantu alat
pemenuhan kebutuhan
5. Mandiri penuh
ADL secara mandiri
sesuai kemampuan
 Dampingi dan bantu
pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi
kebutuhan ADL
pasien
 Berikan alat bantu jika
pasien memerlukan
 Ajarkan pasien
bagaimana merubah
posisi dan berikan
bantuan jika
diperlukan

G. CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. K Usia : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Riwayat Obstetri : P2 A0

Tanggal masuk RS / Persalinan : 15 November 2011

Tanggal pengkajian : 16 November 2011

Implementasi Hari ke-1

No Tanggal/Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

Dx
1 16-11-2011  Melakukan pengkajian nyeri  P : Nyeri Post Op
08.00 Wib secara komprehensif termasuk SC
lokasi, karakteristik, durasi,  Q : Senut-senut
frekuensi, kualitas, dan faktor seperti
presipitasi tertusuk jarum
 Mengobservasi reaksi  R : Abdomen
nonverbal dari ketidaknyamanan bawah
 Menggunakan teknik  S : Skala nyeri 5
komunikasi terapeutik untuk (1- 10)
mengetahui pengalaman nyeri  T : Sering
pasien  Pasien mengeluh
 Mengevaluasi pengalaman kesakitan
nyeri masa lampau  Pasien pengalami
 Mengkontrol lingkungan yang pengalaman nyeri yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti sama saat Post Op Sc
suhu ruangan, pencahayaan, dan yang pertama kali
kebisingan  Nyeri bertambah
 Mengajarkan tentang teknik saat suhu dingin
non farmakologi berupa teknik  Pasien tidak dapat
relaksasi istirahat dengan tenang
 Memberikan analgetik untuk  Pasien kooperatif
mengurangi nyeri mengikuti latihan
 Meningkatkan istirahat teknik relaksasi
 Berkolaborasi dengan dokter  Nyeri berkurang
jika ada keluhan dan tindakan nyeri saat setelah diberikan
tidak berhasil obat analgesik
2 16-11-2011  Memberikan penilaian tentang  Pasien nampak
08.05 Wib tingkat pengetahuan pasien tentang bingung
perawatan payudara  Pasien kooperatif
 Menggambarkan proses memperhatikan
perawatan payudara, dengan cara penjelasan proses
yang tepat perawatan payudara
 Mengidentifikasi penyebab,
dengan cara yang tepat
 Menyediakan informasi pada
pasien tentang kondisi
3 16-11-2011  Memonitor vital sign  Vital sign sebelum
08.15 Wib sebelum/sesudah latihan dan lihat latihan : TD : 110/70
respon pasien saat latihan mmHg, N : 86
 Membantu pasien untuk x/menit, S : 36 0C, R :
menggunakan tongkat saat berjalan 20 x/menit
dan cegah terhadap cedera  Vital sign sesudah
 Mengajarkan pasien atau latihan : TD : 110/70
tenaga kesehatan lain tentang mmHg, N : 90
teknik ambulasi x/menit, S : 36,5 0C,
 Mengkaji kemampuan pasien R : 24 x/menit
 dalam mobilisasi  Pasien belum
 Melatih pasien dalam dapat berjalan
pemenuhan kebutuhan ADL secara menggunakan alat
mandiri sesuai kemampuan bantu
 Mendampingi dan bantu  Pasien dapat
pasien saat mobilisasi dan bantu berpindah ke kursi
penuhi kebutuhan ADL pasien roda
 Memberikan alat bantu jika  Pasien melakukan
pasien memerlukan aktivitas sebagian
 Mengajarkan pasien dibantu dan sebagian
bagaimana merubah posisi dan mandiriPasien masih
berikan bantuan jika diperlukan kesulitan merubah
posisi tidur

Nama klien : Ny. K Usia : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Riwayat Obstetri : P2 A0

Tanggal masuk RS / Persalinan : 15 November 2011

Tanggal pengkajian : 16 November 2011

Implementasi Hari ke-2

No Tanggal/Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

Dx
1 17-11-2011  Melakukan pengkajian nyeri  P : Nyeri Post Op
08.00 Wib secara komprehensif termasuk SC
lokasi, karakteristik, durasi,  Q : Senut-senut
frekuensi, kualitas, dan faktor seperti
presipitasi tertusuk jarum
 Mengobservasi reaksi  R : Abdomen
nonverbal dari ketidaknyamanan bawah
 Menggunakan teknik  S : Skala nyeri 4
komunikasi terapeutik untuk (1- 10)
mengetahui pengalaman nyeri  T : Kadang-
pasien kadang
 Mengevaluasi pengalaman  Pasien mengeluh
nyeri masa lampau kesakitan
 Mengkontrol lingkungan yang  Pasien pengalami
dapat mempengaruhi nyeri seperti pengalaman nyeri yang
suhu ruangan, pencahayaan, dan sama saat Post Op Sc
kebisingan yang pertama kali
 Mengajarkan tentang teknik  Nyeri bertambah
non farmakologi berupa teknik saat suhu dingin
relaksasi  Pasien tidak dapat
 Memberikan analgetik untuk istirahat dengan tenang
mengurangi nyeri  Pasien kooperatif
 Meningkatkan istirahat mengikuti latihan
 Berkolaborasi dengan dokter teknik relaksasi
jika ada keluhan dan tindakan nyeri  Nyeri berkurang
tidak berhasil saat setelah diberikan
 obat analgesik
2 17-11-2011  Memonitor vital sign  Vital sign sebelum
08.30 Wib sebelum/sesudah latihan dan lihat latihan : TD : 110/70
respon pasien saat latihan mmHg, N : 81
 Membantu pasien untuk x/menit, S : 36 0C, R :
menggunakan tongkat saat berjalan 22 x/menit
dan cegah terhadap cedera  Vital sign sesudah
 Mengajarkan pasien atau latihan : TD : 110/70
tenaga kesehatan lain tentang mmHg, N : 87
teknik ambulasi x/menit, S : 36,5 0C,
 Mengkaji kemampuan pasien R : 24 x/menit
dalam mobilisasi  Pasien belum
 Melatih pasien dalam dapat berjalan
pemenuhan kebutuhan ADL secara menggunakan alat
mandiri sesuai kemampuan bantu
 Mendampingi dan bantu  Pasien dapat
pasien saat mobilisasi dan bantu berpindah ke kursi
penuhi kebutuhan ADL pasien roda
 Memberikan alat bantu jika  Pasien melakukan
pasien memerlukan aktivitas sebagian
 Mengajarkan pasien dibantu dan sebagian
bagaimana merubah posisi dan mandiriPasien masih
berikan bantuan jika diperlukan kesulitan merubah
posisi tidur

Nama klien : Ny. K Usia : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Riwayat Obstetri : P2 A0

Tanggal masuk RS / Persalinan : 15 November 2011

Tanggal pengkajian : 16 November 2011

Implementasi Hari ke-3

No Tanggal/Jam Implementasi Keperawatan Respon Pasien

Dx
1 18-11-2011  Melakukan pengkajian nyeri  P : Nyeri Post Op
08.00 Wib secara komprehensif termasuk SC
lokasi, karakteristik, durasi,  Q : Senut-senut
frekuensi, kualitas, dan faktor seperti
presipitasi tertusuk jarum
 Mengobservasi reaksi  R : Abdomen
nonverbal dari ketidaknyamanan bawah
 Menggunakan teknik  S : Skala nyeri 4
komunikasi terapeutik untuk (1- 10)
mengetahui pengalaman nyeri  T : Kadang-
pasien kadang
 Mengevaluasi pengalaman  Pasien mengeluh
nyeri masa lampau kesakitan
 Mengkontrol lingkungan yang  Pasien pengalami
dapat mempengaruhi nyeri seperti pengalaman nyeri yang
 suhu ruangan, pencahayaan, dan sama saat Post Op Sc
kebisingan yang pertama kali
 Mengajarkan tentang teknik  Nyeri bertambah
non farmakologi berupa teknik saat suhu dingin
relaksasi  Pasien tidak dapat
 Memberikan analgetik untuk istirahat dengan tenang
mengurangi nyeri  Pasien kooperatif
 Meningkatkan istirahat mengikuti latihan
 Berkolaborasi dengan dokter teknik relaksasi
jika ada keluhan dan tindakan nyeri  Nyeri berkurang
tidak berhasil saat setelah diberikan
obat analgesik
2 18-11-2011  Memonitor vital sign  Vital sign sebelum
09.00 Wib sebelum/sesudah latihan dan lihat latihan : TD : 110/80
respon pasien saat latihan mmHg, N : 87
 Membantu pasien untuk x/menit, S : 36 0C, R :
menggunakan tongkat saat berjalan 24 x/menit
dan cegah terhadap cedera  Vital sign sesudah
 Mengajarkan pasien atau latihan : TD : 110/80
tenaga kesehatan lain tentang mmHg, N : 90
teknik ambulasi x/menit, S : 36,5 0C,
 Mengkaji kemampuan pasien R : 26 x/menit
dalam mobilisasi  Pasien belum
 Melatih pasien dalam dapat berjalan
pemenuhan kebutuhan ADL secara menggunakan alat
mandiri sesuai kemampuan bantu
 Mendampingi dan bantu  Pasien dapat
pasien saat mobilisasi dan bantu berpindah ke kursi
penuhi kebutuhan ADL pasien roda
 Memberikan alat bantu jika  Pasien melakukan
pasien memerlukan aktivitas sebagian
 Mengajarkan pasien dibantu dan sebagian
bagaimana merubah posisi dan mandiriPasien masih
berikan bantuan jika diperlukan kesulitan merubah
posisi tidur

H. CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Nama klien : Ny. K Usia : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Riwayat Obstetri : P2 A0

Tanggal masuk RS / Persalinan : 15 November 2011

Tanggal pengkajian : 16 November 2011

Catatan Perkembangan Keperawatan Hari ke-1

No Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf

Dx Jam
1 16-11-2011 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri di
10.00 Wib luka SC pada perut
O:
 Pasien masih tampak menahan
nyeri
 P : Nyeri Post Op SC
 Q : Senut-senut seperti
tertusuk jarum
 R : Abdomen bawah
 S : Skala nyeri 5 (1- 10)
 T : Sering-sering
 Pasien tampak gelisah dan susah
istirahat
 Ekspresi muka pasien tampak
meringis saat kesakitan
 TD : 110/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36,5 0C
 R : 26 x/menit
 Hemoglobin : 9,7 g/dl
 Leokosit : 8600 µl
 Hematokrit : 28,8 %
 Trombosit : 201.000
 Keadaan umum pasien : cukup

A:
Indikator IR ER
 Melaporkan adanya 3 3
nyeri
3 3
 Luas bagian tubuh
3 3
yang terpengaruh
3 3
 Frekuensi nyeri
3 3
 Panjangnya episode
3 3
nyeri
3 3
 Pernyataan nyeri
3 3
 Ekspresi nyeri pada
3 3
wajah
 Posisi tubuh protektif
1 3
 Kurangnya istirahat
 Ketegangan otot
1 3
 Perubahan pada
4 4
frekuensi pernafasan
4 4
 Perubahan nadi (heart
4 4
rate)
3 3
 Perubahan tekanan
darah
 Perubahan ukuran
pupil
 Keringat berlebih
  Kehilangan selera
makan

Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Kesimpulan : Masalah nyeri akut pada abdomen

bagian
bawah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

 Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Pilih dan lakukan penenganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi, dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil

2 16-11-2011 S : Pasien mengatakan paham tentang

10.00 Wib perawatan payudara
O:
 Pasien sudah mengerti tentang
perawatan payudara
 Pasien dapat menjelaskan proses
perawatan payudara waalaupun dengan
perlahan
A:
Indikator I E
R R
 Familiar 4 2
dengan
perawatan
payudara 5 1
 Mendeskr
ipsikan proses
perawatan
payudara 5 2
 Mendeskr
ipsikan faktor
penyebab 5 2
perawatan
payudara
 Mendeskr
ipsi faktor 5 2
risiko
perawatan
payudara
 Mendeskr
ipsikan efek
perawatan
payudara

Keterangan :
1. Tidak ada
2. Sedikit
3. Sedang
4. Berat
5. Penuh

Kesimpulan : Masalah ketidakefektifan

 pemeliharaan kesahatan sudah
teratasi
P : Hentikan intervensi
3 16-11-2011 S : Pasien mengatakan sudah bisa latihan miring
10.00 Wib kanan
dan miring kiri
O:
 Pasien tampak bisa miring kanan
dan miring kiri
 Keadaan umum pasien : cukup
 TD : 110/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36,5 0C
 R : 26 x/menit

A:

Indikator IR ER
 Keseimbanga 1 2
n tubuh
 Posisi tubuh 2 5
 Gerakan otot 3 5
 Gerakan sendi 3 3
 Kemampuan
berpindah 4 4
 Ambulasi :
berjalan 2 4
 Ambulasi :
kursi roda 2 3

Keteranagan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

Kesimpulan : Masalah hambatan mobilitas di

tempat
tidur sudah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :

 Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien saat latihan
 Bantu pasien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien
 Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
Nama klien : Ny. K Usia : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Riwayat Obstetri : P2 A0

Tanggal masuk RS / Persalinan : 15 November 2011

Tanggal pengkajian : 16 November 2011

Catatan Petkembangan Keperawatan Hari ke-2

No Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf

Dx Jam
1 17-11-2011 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri di
10.00 Wib luka SC pada perut
O:
 Pasien masih tampak menahan
nyeri
 P : Nyeri Post Op SC
 Q : Senut-senut seperti
tertusuk jarum
 R : Abdomen bawah
 S : Skala nyeri 4 (1- 10)
 T : Kadang-kadang
 Pasien tampak gelisah dan susah
istirahat
 Ekspresi muka pasien tampak
meringis saat kesakitan
 TD : 110/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36,5 0C
 R : 26 x/menit
 Hemoglobin : 9,7 g/dl
 Leokosit : 8600 µl
 Hematokrit : 28,8 %
 Trombosit : 201.000
 Keadaan umum pasien :cukup

A:
Indikator IR ER
 Melaporkan adanya 2 3
nyeri
3 3
 Luas bagian tubuh
2 3
yang terpengaruh
2 3
 Frekuensi nyeri
2 3
 Panjangnya episode
3 3
nyeri
3 3
 Pernyataan nyeri
2 3
 Ekspresi nyeri pada
3 3
 wajah
 Posisi tubuh protektif 1 3
 Kurangnya istirahat
 Ketegangan otot 1 3
 Perubahan pada 4 4
frekuensi pernafasan 4 4
 Perubahan nadi (heart 4 4
rate) 3 3
 Perubahan tekanan
darah
 Perubahan ukuran
pupil
 Keringat berlebih
 Kehilangan selera
makan

Keterangan :
6. Kuat
7. Berat
8. Sedang
9. Ringan
10. Tidak ada

Kesimpulan : Masalah nyeri akut pada abdomen

bagian
bawah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

 Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Pilih dan lakukan penenganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi, dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
 Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil

2 17-11-2011 S : Pasien mengatakan sudah bisa latihan miring

10.00 Wib kanan
dan miring kiri
O:
 Pasien tampak bisa miring kanan
dan miring kiri
 Keadaan umum pasien : cukup
 TD : 110/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36,5 0C
 R : 26 x/menit

A:

Indikator IR ER
 Keseimbanga 1 2
n tubuh
 Posisi tubuh 2 5
 Gerakan otot 3 5
 Gerakan sendi 3 3
 Kemampuan
berpindah 4 4
 Ambulasi :
berjalan 2 4
 Ambulasi :
kursi roda 2 3

Keteranagan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

Kesimpulan : Masalah hambatan mobilitas di

tempat
tidur sudah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :

 Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien saat latihan
 Bantu pasien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien
 Berikan alat bantu jika pasien memerlukan
Nama klien : Ny. K Usia : 21 tahun

Jenis kelamin : Perempuan Riwayat Obstetri : P2 A0

Tanggal masuk RS / Persalinan : 15 November 2011

Tanggal pengkajian : 16 November 2011

Catatan Petkembangan Keperawatan Hari ke-3

No Tanggal/ Catatan Perkembangan Paraf

Dx Jam
1 18-11-2011 S : Pasien mengatakan masih terasa nyeri di
10.00 Wib luka SC pada perut
O:
 Pasien masih tampak menahan
nyeri
 P : Nyeri Post Op SC
 Q : Senut-senut seperti
tertusuk jarum
 R : Abdomen bawah
 S : Skala nyeri 4 (1- 10)
 T : Kadang-kadang
 Pasien tampak gelisah dan susah
istirahat
 Ekspresi muka pasien tampak
meringis saat kesakitan
 TD : 110/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36,5 0C
 R : 26 x/menit
 Hemoglobin : 9,7 g/dl
 Leokosit : 8600 µl
 Hematokrit : 28,8 %
 Trombosit : 201.000
 Keadaan umum pasien :cukup

A:
Indikator IR ER
 Melaporkan adanya 2 3
nyeri
3 3
 Luas bagian tubuh
2 3
yang terpengaruh
2 3
 Frekuensi nyeri
  Panjangnya episode 2 3
nyeri 3 3
 Pernyataan nyeri 3 3
 Ekspresi nyeri pada 2 3
wajah 3 3
 Posisi tubuh protektif
 Kurangnya istirahat 1 3
 Ketegangan otot
 Perubahan pada 1 3
frekuensi pernafasan 4 4
 Perubahan nadi (heart 4 4
rate) 4 4
 Perubahan tekanan 3 3
darah
 Perubahan ukuran
pupil
 Keringat berlebih
 Kehilangan selera
makan

Keterangan :
1. Kuat
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada

Kesimpulan : Masalah nyeri akut pada abdomen

bagian
bawah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :

 Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
presipitasi
 Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
 Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan, dan kebisingan
 Pilih dan lakukan penenganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi, dan inter
personal)
 Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
 Ajarkan tentang teknik non farmakologi
 Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
 Tingkatkan istirahat
  Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan
dan tindakan nyeri tidak berhasil

2 18-11-2011 S : Pasien mengatakan sudah bisa latihan miring

10.00 Wib kanan
dan miring kiri
O:
 Pasien tampak bisa miring kanan
dan miring kiri
 Keadaan umum pasien : cukup
 TD : 110/80 mmHg
 N : 90 x/menit
 S : 36,5 0C
 R : 26 x/menit

A:

Indikator IR ER
 Keseimbanga 1 2
n tubuh
 Posisi tubuh 2 5
 Gerakan otot 3 5
 Gerakan sendi 3 3
 Kemampuan
berpindah 4 4
 Ambulasi :
berjalan 2 4
 Ambulasi :
kursi roda 2 3

Keteranagan :
1. Tidak mandiri
2. Dibantu orang dan alat
3. Dibantu orang
4. Dibantu alat
5. Mandiri penuh

Kesimpulan : Masalah hambatan mobilitas di

tempat
tidur sudah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi :

 Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan

dan lihat respon pasien saat latihan
 Bantu pasien untuk menggunakan tongkat
saat berjalan dan cegah terhadap cedera
 Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
 Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADL secara mandiri sesuai kemampuan
 Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi
dan bantu penuhi kebutuhan ADL pasien
 Berikan alat bantu jika pasien memerlukan