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DECLARACION JURADA DEL TRABAJOR DEL CONTRATISTA

YO, ……………………………………………………………………………, IDENTIFICADO(A) CON


DNI Nº ………………………………. DOMICILIADO(A) EN…………………………………………….,
TRABAJADOR DE LA EMPRESA........................., LA CUAL ME HA DESTACADO
A............................................................................................. (EL COMITENTE)

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE MI EMPLEADOR, en fiel cumplimiento de los dispositivos legales que
regulan la Seguridad y Salud en el Trabajo, previstas en el Decreto Supremo 42-F, Ley de Seguridad y salud
en el trabajo N°29783 (y su modificatoria Ley N° 30222) y reglamento D.S. 005-2012-TR (y su modificatoria
DS 006-2014-TR) y N.T.E. G.050 y la Resolución Ministerial N° 312-2011- MINSA:

1. Me ha proporcionado la adecuada dirección Técnica y de control de servicio así como la totalidad de


inducciones, capacitaciones y entrenamiento en relación a: a). Los procedimientos de trabajo y los
aspectos de seguridad y salud de los mismos en relación a las actividades a ejecutar y b). los
equipos, implementos, herramientas y equipos de protección personal para la normal ejecución de
mis obligaciones y actividades en la obra del COMITENTE.

2. Me ha brindado la siguiente información:


a). La identidad de EL COMITENTE (nombre, RUC, dirección).
b). Las actividades que son objeto del contrato celebrado y a los riesgos de SST a los que estaré
expuesto por la naturaleza de los servicios que debo brindar.
c). El lugar en donde se ejecutaran las actividades mencionadas.
d). Que el servicio contratado será realizado y supervisado directamente por el apoderado o el
personal de especializado de mi empleador, quien asumirá la total y exclusiva responsabilidad
operativa y administrativa de las acciones que vayamos a efectuar para EL COMITENTE, lo cual
incluirá dotación de uniformes e implementos de seguridad e higiene industrial.

3. Me ha brindado los equipos de protección personal específicos antes del ingreso a la obra del
COMITENTE, de los procedimientos y aspectos de seguridad, las herramientas y/o equipos de
trabajo, los cuales han sido aprobados por el área de prevención de la obra.

4. Me ha contratado los siguientes seguros: Seguro Complementario de Trabajo de


Riesgo, .................................................................................................. (completar según sea
necesarios).

5. Me ha practicado los exámenes médicos ocupacionales, según lo dispuesto en la Resolución


Ministerial N° 312-2011- MINSA documento técnico – “Protocolos de Exámenes Medico
Ocupacionales y guías de diagnóstico de los Exámenes Médicos obligatorios.

6. Me ha hecho entrega de su Política de Seguridad y Salud en el trabajo, Plan de seguridad y salud en


el Trabajo, Reglamento Interno de Seguridad.

7. Me ha hecho entrega de los siguientes documentos del Comitente que debo y acepto conocer y
respetar: la Política de Seguridad y Salud en el trabajo de los contratistas, el Plan de seguridad y
salud en el Trabajo y el Reglamento Interno de Seguridad de la obra y/o proyecto en el cual realizaré
mis funciones.

Lima, xx de xxx de 201x.

(Nombre y Apellido del Trabajador)


DNI Nº xxx