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6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección:


investigar los posibles lugares donde haya estado el paciente
en los últimos tres meses o más.
7) Tratamiento específico: escisión quirúrgica y cierre prima-
rio o colocación de injertos cutáneos, según la gravedad
del cuadro. Se administran los antibióticos específicos (ri-
fampicina y un aminoglucósido, como estreptomicina o
amikacina), durante un mínimo de cuatro semanas y no
más de 12 semanas. La administración de los antibióticos
debe empezar uno o dos días antes de la intervención qui-
rúrgica, para reducir al mínimo la bacteriemia por M. ul-
cerans. La mejoría clínica indicará si se continúa la antibio-
ticoterapia o se realiza un tratamiento quirúrgico más
amplio.
C. Medidas en caso de epidemia: las epidemias son muy poco co-
munes; en caso de presentarse, requieren educar a la pobla-
ción, adoptar medidas de higiene, notificar los casos en fase
temprana y suministrar materiales de curación para las
lesiones.
D. Repercusiones en caso de desastre: durante las guerras y otros con-
flictos, se desatiende el diagnóstico y el tratamiento de los pa-
cientes porque la infraestructura de los servicios sanitarios ne-
cesaria para ello se altera o se destruye. Esto puede llevar a
sobreinfecciones graves de las lesiones.
E. Medidas internacionales: los países donde la úlcera de Buruli
es endémica deben coordinar las labores a ambos lados de las
fronteras. Los trabajadores de salud en zonas no endémicas
deben conocer la enfermedad y su tratamiento, debido a los
viajes internacionales. Centros colaboradores de la OMS.
[K. Asiedu]

VARICELA-HERPES ZÓSTER CIE-9 052-053; CIE-10 B01-B02


(Varicela-zona)

1. Descripción – La varicela es una virosis aguda generalizada, de


comienzo repentino, con fiebre moderada, síntomas generales leves
y una erupción cutánea que es maculopapulosa durante pocas horas,
vesiculosa durante tres o cuatro días y que deja costras granulosas. Las
vesículas son uniloculares y se colapsan al pincharlas, a diferencia de
las vesículas de la viruela, que son multiloculares y no se colapsan. Las
lesiones suelen aparecer en brotes sucesivos y se observan en diversas
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etapas de maduración al mismo tiempo; tienden a ser más abundan-


tes en las partes cubiertas del cuerpo que en las expuestas. Pueden lo-
calizarse en el cuero cabelludo, en el vértice de las axilas, en las mu-
cosas de la boca y de las vías respiratorias superiores y en las conjuntivas.
También tienden a aparecer en zonas de irritación, como las quema-
duras solares o el eritema causado por el pañal. Pueden ser tan esca-
sas que pasen inadvertidas. Hay infecciones leves, atípicas y no ma-
nifiestas. En ocasiones, en especial en los adultos, la fiebre y las
manifestaciones generales pueden ser intensas. Si bien la varicela
suele ser una enfermedad benigna de la infancia, y rara vez se le con-
sidera un problema grave de salud pública, el virus de la varicela-
zóster puede ocasionar neumonía o encefalitis, que a veces dejan se-
cuelas permanentes o causan la muerte. Las infecciones bacterianas
secundarias de las vesículas pueden dejar cicatrices antiestéticas u
ocasionar fascitis necrosante o septicemia.
La tasa global de letalidad en Estados Unidos es menor en los
niños (1 por 100 000 infectados del grupo de 5 a 9 años de edad) que
en los adultos (1 por 5000). Entre las complicaciones graves están la
neumonía (vírica y bacteriana), las infecciones bacterianas secunda-
rias, las complicaciones hemorrágicas y la encefalitis. Los niños con
leucemia aguda, incluidos los que están en fase de remisión después
de la quimioterapia, tienen un riesgo mayor de presentar enferme-
dad diseminada, que es mortal en 5% a 10% de los casos. Los recién
nacidos que contraen la varicela entre los 5 y 10 días de vida, así como
los nacidos de mujeres que presentaron la enfermedad en los cinco
días previos o los dos días posteriores al parto, tienen un mayor
riesgo de varicela generalizada grave. Antes de que hubiera antivíri-
cos eficaces, la tasa de mortalidad en los recién nacidos era de 30%,
pero posiblemente en la actualidad sea menor. La infección en los co-
mienzos del embarazo puede acompañarse del síndrome de varicela
congénita en 0,7% de los casos; el riesgo es de 2% si la infección se
presentó entre las semanas 13 y 20 del embarazo. La varicela clínica
era un antecedente frecuente del síndrome de Reye, antes de que se
reconociera la relación de este con la administración de ácido ace-
tilsalicílico para las infecciones víricas.
El herpes zóster (zona) es la manifestación local que aparece al re-
activarse una infección latente por el virus de la varicela en los gan-
glios de las raíces dorsales. Las vesículas, de base eritematosa, se limi-
tan a las zonas de la piel inervadas por los nervios sensitivos de uno
o varios grupos contiguos de ganglios de las raíces dorsales. Las le-
siones pueden surgir en brotes irregulares sobre el trayecto de los ner-
vios; desde el punto de vista histológico son idénticas a las de la vari-
cela pero suelen ser unilaterales, más profundas y agrupadas más cerca
entre sí. Es común que haya dolor intenso y parestesia; puede haber
daño neural permanente, como parálisis de los nervios craneales y
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hemiplejia contralateral, así como deterioro visual secundario a la of-


talmia por zóster. Casi 15% de los pacientes sufren dolor o pareste-
sias en el dermatoma afectado durante varias semanas, como mí-
nimo, y a veces de manera permanente (neuralgia posherpética). La
incidencia del zóster y de la neuralgia posherpética aumenta con la
edad. Hay datos que indican que casi 10% de los niños que están bajo
tratamiento por una neoplasia maligna son propensos al zóster, y las
personas con infección por el VIH tienen asimismo un mayor riesgo
de padecerlo. En las personas inmunodeprimidas y en las que tienen
neoplasias malignas diagnosticadas, pero también en individuos por
lo demás normales y con lesiones menos numerosas, pueden apare-
cer lesiones variceliformes extensas fuera del dermatoma. La infec-
ción intrauterina y la varicela antes de los 2 años de edad también se
relacionan con episodios de zóster a una edad temprana. En ocasio-
nes hay una erupción variceliforme poco después del herpes zóster,
y raras veces aparece una lesión secundaria de zóster después de la
varicela.
No se requieren sistemáticamente pruebas de laboratorio, tales
como identificación del virus por microscopia electrónica y aisla-
miento en cultivos celulares, ni demostración del antígeno vírico en
frotis por medio de anticuerpos fluorescentes, del ADN vírico mediante
reacción en cadena de la polimerasa o de una elevación de los anti-
cuerpos séricos, pero son útiles en los casos complicados y para estu-
dios epidemiológicos. Dado que ya existe una vacuna, puede ser ne-
cesario reconocer la cepa del virus (por ej., para saber si el herpes zóster
en una persona que recibió la vacuna se debe al virus de esta última
o a un virus salvaje). En la actualidad se cuenta en el mercado con
diversos análisis de anticuerpos; sin embargo, no tienen la sensibili-
dad suficiente para usarse en estudios de la inmunidad secundaria a
la vacunación. En el material obtenido por raspado de la base de las
lesiones y teñido con Giemsa pueden observarse células gigantes
multinucleadas; estas no se encuentran en las lesiones de la vacuna
o vaccinia, pero sí en las lesiones del herpes simple. No son específi-
cas de las infecciones por varicela, y las pruebas rápidas a base de
anticuerpos fluorescentes directos han limitado mucho su utilidad
diagnóstica.
2. Agente infeccioso – El herpesvirus humano 3 (alfa), también co-
nocido como virus de la varicela-zóster o virus V-Z, miembro del
grupo Herpesvirus.
3. Distribución – Mundial. La infección por el herpesvirus humano
3 (alfa) es prácticamente universal. En los climas templados, por lo
menos 90% de la población ha tenido varicela antes de los 15 años
de edad, y 95% antes de llegar a la vida adulta. En las zonas templa-
das, la varicela se presenta con mayor frecuencia durante el invierno
y a principios de la primavera. Las características epidemiológicas de
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la varicela en los países tropicales son diferentes de las que se obser-


van en climas templados; los primeros tienen una mayor proporción
de casos en adultos. El zóster afecta con mayor frecuencia a las per-
sonas mayores.
4. Reservorio – Los seres humanos.
5. Modo de transmisión – De persona a persona por contacto di-
recto, por gotitas respiratorias o por diseminación aérea del líquido
de las vesículas o de secreciones respiratorias de pacientes con vari-
cela, o del líquido de las vesículas en el caso del herpes zóster; indi-
rectamente, por objetos recién contaminados con secreciones de las
vesículas y las mucosas de las personas infectadas. A diferencia de la
vacuna (vaccinia) y de la viruela, las costras de las lesiones de la vari-
cela no son infectantes. La varicela es una de las enfermedades más
fácilmente transmisibles, en especial durante las primeras etapas de
la erupción. El zóster tiene una menor tasa de transmisión (los con-
tactos seronegativos para el virus de la varicela-zóster enferman de
varicela). Las personas susceptibles tienen un riesgo de 80% a 90%
de infectarse después de estar expuestas a la varicela en el núcleo
familiar.
6. Periodo de incubación – De dos a tres semanas; comúnmente, entre
14 y 16 días. Puede ser prolongado después de la inmunización pasiva
contra la varicela (véase 9A2) y en las personas inmunodeficientes.
7. Periodo de transmisibilidad – Generalmente, de uno a dos días
antes de que aparezca la erupción (pero puede extenderse a cinco
días antes), y dura hasta que todas las lesiones están encostradas
(unos cinco días, por lo regular). En los pacientes con la inmunidad
alterada puede haber un lapso más prolongado de contagiosidad. La
tasa de ataque secundario entre hermanos susceptibles es de 70% a
90%. Los enfermos de herpes zóster pueden ser infecciosos durante
una semana después de que aparecen las lesiones vesiculopustulosas.
Las personas susceptibles deben considerarse infectantes durante 10
a 21 días después de la exposición.
8. Susceptibilidad – La susceptibilidad a la varicela es universal en
quienes nunca han tenido la infección; por lo común, la enfermedad
es más grave en los adultos que en los niños. La infección suele con-
ferir inmunidad prolongada. Aunque los segundos ataques son raros
en las personas inmunocompetentes, se han demostrado algunos
casos; en cambio, la reinfección subclínica es común. La infección ví-
rica se mantiene latente y la enfermedad puede recurrir años después
en forma de herpes zóster en cerca de 15% de las personas mayores,
y a veces, en los niños.
Los recién nacidos de mujeres no inmunes y los enfermos de leu-
cemia pueden sufrir ataques de varicela graves, prolongados o mor-
tales. Los adultos con cáncer (especialmente del tejido linfático,
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reciban o no tratamiento con esteroides), los pacientes inmunodefi-


cientes y los que reciben tratamiento inmunodepresor pueden tener
con mayor frecuencia herpes grave, tanto localizado como diseminado.
9. Métodos de control –
A. Medidas preventivas:
1) Una vacuna contra la varicela de virus vivos atenuados
está aprobada para usarse en Estados Unidos, Japón, la Re-
pública de Corea y varios países europeos Se recomienda
una sola dosis de 0,5 ml por vía subcutánea para la vacu-
nación rutinaria de los niños susceptibles de 12 a 18 meses
de edad, y para inmunizar a niños de hasta 12 años de edad
que no hayan tenido varicela. Se ha calculado que esta va-
cuna tiene una eficacia preventiva acumulada de 70% a 90%
en los niños sometidos a seguimiento hasta por seis años.
Si una persona vacunada contrae la varicela a pesar de la
inmunización (“varicela intercurrente”), la enfermedad
suele ser leve, con pocas lesiones (menos de 50, que a me-
nudo no son vesiculosas), con febrícula o afebril, y más
corta. Si la vacuna contra la varicela se administra en los
tres días siguientes a la exposición de un contacto, puede
prevenir la enfermedad o modificarla, por lo menos.
También se recomienda aplicar la vacuna a las personas
susceptibles mayores de 13 años de edad, es decir, sin an-
tecedentes de haber contraído la varicela durante la infan-
cia (aunque las pruebas serológicas a menudo demuestran
que ya tuvieron la infección). A menudo se ofrece la va-
cunación sin confirmar la seronegatividad. Entre los gru-
pos de adultos para los que es prioritaria la vacunación están
los contactos cercanos de las personas con un alto riesgo
de sufrir complicaciones graves; las personas que viven o
trabajan en entornos donde la transmisión del virus de la
varicela-zóster es muy probable (por ej., los maestros de
niños pequeños, los empleados de guarderías, y los residen-
tes y el personal de planta de centros asistenciales); las per-
sonas que viven o trabajan en entornos donde la transmi-
sión del virus de la varicela-zóster es posible (por ej., los
estudiantes universitarios, los reclusos y el personal de
centros correccionales, y los militares); las mujeres no em-
barazadas en edad reproductiva; los adolescentes y adul-
tos que viven en núcleos familiares con niños, y los viaje-
ros internacionales.
Actualmente, la vacuna contra la varicela está contraindi-
cada en las personas inmunodeprimidas, entre ellas los pa-
cientes con infección avanzada por el VIH. Otras contrain-
dicaciones para la vacunación son los antecedentes de
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reacciones anafilácticas a cualquier componente de la vacuna


(incluida la neomicina); el embarazo (en teoría, entraña un
riesgo para el feto; debe evitarse el embarazo durante cua-
tro semanas después de la vacunación); una enfermedad
grave presente, y los trastornos inmunitarios graves.
Con excepción de los pacientes con leucemia linfocítica
aguda en remisión estable, el tratamiento presente con es-
teroides por vía sistémica (más de 20 mg al día en los adul-
tos y más de 1 mg por kg al día en los niños) se considera
una contraindicación para la vacunación contra la varicela.
El antecedente de trastornos inmunitarios congénitos en
familiares cercanos es una contraindicación relativa. Puede
proponerse la vacunación rutinaria de los niños contra la
varicela en los países donde esta enfermedad constituya un
problema socioeconómico y de salud pública, donde el
costo de la vacunación sea asequible y donde pueda lograrse
una cobertura elevada de la misma (entre 85% y 90%). Las
personas mayores de 13 años de edad necesitan dos dosis
de vacuna, aplicadas con un intervalo de cuatro a ocho
semanas.
En 2% a 4% de los niños y 5% de los adultos se ha ob-
servado una erupción variceliforme leve en el sitio de apli-
cación de la vacuna o en puntos distantes. Los raros casos
de zóster leve secundario a la vacunación demuestran que
las cepas usadas en la actualidad para la vacuna pueden in-
ducir latencia, con el riesgo de reactivación ulterior, si
bien la frecuencia al parecer es menor que después de la
enfermedad natural. Se desconoce la duración de la inmu-
nidad, pero los anticuerpos han persistido durante 10
años, como mínimo. Se ha observado persistencia de los
anticuerpos en presencia del virus salvaje circulante.
2) Proteger de la exposición a las personas de alto riesgo
que no pueden ser vacunadas, como los recién nacidos no
inmunes y los individuos inmunodeficientes, mediante la
vacunación de los contactos dentro del núcleo familiar u
otros contactos cercanos.
3) La inmunoglobulina de varicela-zóster (IGVZ), preparada
a partir del plasma de donantes de sangre sanos con títu-
los elevados de anticuerpos contra el virus de la varicela-
zóster, es eficaz para modificar o prevenir la enfermedad
si se administra en el término de 96 horas después de la
exposición (véase 9B5).
B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
1) Notificación a la autoridad local de salud: en muchos paí-
ses no es una enfermedad de notificación obligatoria; en
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Estados Unidos, a partir del 1 de enero de 1999 es obliga-


toria la notificación a nivel nacional de las defunciones por
varicela, clase 3 (véase Notificación).
2) Aislamiento: excluir a los niños de la escuela, los consul-
torios médicos, las salas de urgencias y los sitios públicos
hasta que se sequen las vesículas, por lo común después de
cinco días en los no inmunizados, y de uno a cuatro días
en la varicela intercurrente que se presenta en los niños
inmunizados; excluir a los adultos infectados de los cen-
tros de trabajo, y evitar el contacto con personas suscepti-
bles. En el hospital, es conveniente el aislamiento estricto,
por el riesgo que entraña la varicela en los pacientes inmu-
nodeficientes susceptibles.
3) Desinfección concurrente: de los artículos contaminados
con secreciones nasales y faríngeas.
4) Cuarentena: por lo regular, no es aplicable. Sin embargo,
en los lugares donde por razones médicas deben perma-
necer los niños susceptibles con exposición reciente co-
nocida, el riesgo de contagiar a pacientes inmunodeficien-
tes o sometidos a tratamiento con corticosteroides puede
justificar la cuarentena de los contactos reconocidos du-
rante un lapso mínimo de 10 a 21 días después de la ex-
posición (hasta 28 días si se administró inmunoglobulina
de varicela-zóster).
5) Protección de los contactos: la vacuna contra la varicela es
eficaz para prevenir o atenuar la enfermedad si se aplica
en el término de tres o hasta cinco días después de haber
ocurrido la exposición; se recomienda vacunar a las per-
sonas susceptibles que hayan estado expuestas a la varicela.
La inmunoglobulina de varicela-zóster aplicada en el tér-
mino de 96 horas después de la exposición puede preve-
nir o atenuar la enfermedad en los contactos cercanos de
los casos. Puede obtenerse en varios países, para adminis-
trar a las personas de alto riesgo expuestas a la varicela; está
indicada en los recién nacidos de mujeres que hayan pre-
sentado varicela en el término de cinco días antes o dos
días después del parto. No hay certeza de que administrar
la inmunoglobulina de varicela-zóster a las mujeres emba-
razadas evite las malformaciones congénitas del feto, pero
puede atenuar la varicela en la madre.
Los fármacos antivíricos, como el aciclovir, al parecer son
útiles para prevenir o modificar la varicela en las personas
expuestas, si se administran en el término de una semana
después de la exposición. Se han utilizado 80 mg por kg
de peso al día en cuatro dosis, pero todavía no hay un
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esquema de dosificación recomendado generalmente para


este fin.
6) Investigación de los contactos y de la fuente de infección:
la fuente de infección puede ser un caso de varicela o de
herpes zóster. Debe evaluarse con prontitud a todos los con-
tactos, en especial a los que no son aptos para recibir la in-
munización después de la exposición, para decidir si se ad-
ministra inmunoglobulina de varicela-zóster. Los pacientes
infecciosos deben ser aislados hasta que todas las lesiones
tengan costra. Los individuos susceptibles que hayan estado
expuestos y sean aptos para la inmunización deben reci-
bir inmediatamente la vacuna, para prevenir o controlar
un posible brote.
7) Tratamiento específico: tanto la vidarabina (adenina ara-
binósido) como el aciclovir ofrecen una eficacia moderada
para tratar las infecciones por varicela-zóster, pero este úl-
timo es el agente preferido para el tratamiento de la vari-
cela. El valaciclovir y el famciclovir por vía oral son efica-
ces y bien tolerados para el herpes zóster. Estos fármacos
reducen la duración de la infección y quizá la de la neu-
ralgia posherpética; pueden acortar los síntomas y el dolor
del zóster en el paciente normal de mayor edad, en parti-
cular si se administran en el término de 24 horas de la apa-
rición de las vesículas.
C. Medidas en caso de epidemia: los brotes epidémicos de varicela
son frecuentes en escuelas y otras instituciones; pueden ser
prolongados, alterar la vida de la comunidad y acompañarse
de complicaciones. Debe aislarse a los casos infecciosos y apli-
car la vacuna con la mayor brevedad posible a los contactos
susceptibles (o enviarlos al establecimiento de salud que co-
rresponda, para ser vacunados). Las personas no aptas para
vacunación, como las mujeres embarazadas susceptibles y los
individuos con alto riesgo de padecer enfermedad grave (ya
mencionados), deben ser evaluadas inmediatamente para
decidir si se administra la inmunoglobulina de varicela-zóster.
D. Repercusiones en caso de desastre: en situaciones de emergen-
cia, pueden presentarse brotes de varicela en los niños que
están hacinados en viviendas provisionales.
E. Medidas internacionales: véase el apartado C.

[D. Lavanchy]