SUPERAR EL MANICOMIO: salud mental y atención psicosocial- AMARANTE, PAULO

Salud mental, territorios y fronteras. Cap 1

Lo que se conoce por salud mental es un área muy extensa y compleja de conocimientos. La Salud mental
es un campo de conocimiento y actuación tecnica en el ámbito de las políticas publicas de salud. Al contrario
de la psiquiatría, la salud mental, no se basa en un solo tipo de conocimiento, la psiquiatría es desarrollada
fundamentalmente por un profesional, el psiquiatra. Cuando nos referimos a salud mental ampliamos el
espectro de los conocimientos involucrados.
Salud mental no puede ser reducida al estudio y tratamiento de enfermedades mentales. Al hablar de salud
mental estamos hablando de la historia, de sujetos, de sociedad, de culturas. La naturaleza del campo de
salud mental viene contribuyendo para que empecemos a pensar de forma diferente ya no mas con este
paradigma de la verdad única y definitiva, sino en términos de complejidad, simultaneidad, transversalidad
de saberes, de “construccionismo”, de “reflexividad”.
Un profesional que nos dice que trabaja en salud mental, esta diciendo que trabaja con cuestiones
relacionadas a la salud mental de las personas. Antes trabajar con salud mental, significaba decir que
trabajaba con enfermedades mentales, en hospicios, en manicomios.
Una institución para los locos, enfermos y sanos. Cap. 2
Cuando hablamos de alienismo empezamos refiriéndonos a Pinel, padre de la psiquiatría.
· El hospital no era una institución médica. Fue creado inicialmente en la edad media como institución
de caridad.
· Por medio de un largo proceso el hospital se transformó en institución médica.
· Siglo XVII los hospitales tenían la función de orden social y político( hospital general)
Foucalt: el advenimiento del hospital general fue de fundamental importancia para la definición de un nuevo
lugar social para locos y para la locura en la sociedad occidental.
· El hospital fue medicalizado: fue transformado en la institución por excelencia. Dos fases tiene
este proceso: 1) el hospital se tornó en la principal institución médica 2)la medicina se tornó un saber y
una práctica predominantemente hospitalaria.
· Fue perdiendo las funciones de caridad y control social y pasa a asumir la finalidad de tratar a los
enfermos.
· Se tornó en un solo movimiento: espacio de examen, espacio de tratamiento, espacio de
reproducción del saber médico.
Este modelo médico implica una relación con la enfermedad como objeto abstracto y natural, y no con el
sujeto de la experiencia de la enfermedad centrada en la enfermedad y no en lo que el sujeto tiene, es decir
se centra en la enfermedad y no en el sujeto.
Pinel no elige el término enfermedad mental, sino alienación mental: no sería la pérdida absoluta de la razón,
sino un simple desorden en su esencia. Significa estar fuera de la realidad, fuera de sí, sin el control de sus
propias voluntades.
Para pinel el primer paso para el tratamiento sería el aislamiento del mundo exterior. Aislamiento entendido
como la institucionalización/ hospitalización integral. Sería así un imperativo fundamental para que el
alienado pudiera estar tratado adecuadamente.
De las psiquiatrías reformadas a las rupturas con la psiquiatría. Cap 3
la psiquiatría se presenta como crítica no solo al alienismo sino al modelo de ciencia positivista que la
autorizó y la legitimo.
Retomando las críticas a pinel, los primeros asilos quedaron rápidamente superpoblados. Las constantes
denuncias de violencias contada por los pacientes internados, hicieron que la credibilidad del hospital
psiquiátrico llegará a los más bajos niveles.
Un primer intento de rescatar el potencial terapéutico de la institución psiquiátrica tuvo lugar en la propuesta
de colonia de alienados: donde los alineados pudieran someterse al trabajo terapéutico. Rápidamente las
colonias se mostraron iguales a los asilos tradicionales.
Después de la segunda guerra mundial, la sociedad dirigió su mirada hacia los hospicios y descubrió que
las condiciones de vida ofrecidas a los pacientes psiquiátricos allí internados en nada se distinguía de los
campos de concentración.
Nacieron así las primeras experiencias de reforma psiquiátrica:
primer grupo compuesto por:
- comunidad terapéutica.
- psicoterapia institucional.
eje central: el fracaso estaba en la forma de gestión del propio hospital y la solución sería introducir
cambios en la institución.
comunidad terapéutica : La función terapéutica debía ser asumida por todos. Introdujo asambleas y
reuniones diarias, en las que todos los aspectos relacionados a la institución eran debatidos. Objetivos:
evitar situaciones de abandono,descuido y violencia (énfasis en la actuación en equipo)
psicoterapia institucional: Ocurrió en francia.Organización autónoma dirigida por pacientes y técnicos que
promovieron encuentros,fiestas,pases,ferias de productos elaborados por pacientes,etc.
Todos tienen una función terapéutica, eran parte de una misma comunidad y luchaban contra la violencia
institucional y la verticalidad en las relaciones intra-institucionales. Propone la transversalidad, a diferencia
del anterior.
se entiende como el encuentro y al mismo tiempo la confrontación de los roles profesionales e institucionales
con la intención de problematizar jerarquías y negligencias.
Segundo grupo compuesto por:
- psiquiatría del sector.
- psiquiatría preventiva ( o salud mental comunitaria)

Eje central: Creían que el modelo hospitalario estaba agotado, y que mismo debería ser desmontado por los
bordes, es decir, la construcción de servicios asistenciales que irían mejorando el cuidado terapéutico.
Psiquiatría del sector: Finales de los años 50 e inicios de los años 60. Apuntaban a la necesidad de un
trabajo externo al manicomio. Adoptar necesidad de continuidad terapéutica después del alta hospitalaria,
para evitar la re- internación. Se crearon centros de salud mental.
Todos los pacientes provenientes de una determinada región(sector) serían internados en una misma área
o sola del hospital. El tratamiento pasaba a ser considerado no ya exclusivo del médico psiquiatra,sino del
equipo de varios profesionales.
Psiquiatría preventiva: Según Caplan todas las enfermedades mentales podrían ser prevenidas, si eran
detectadas precozmente. Una persona sospechosa de una enfermedad mental debería ser derivada a un
psiquiatra para investigación diagnóstica.
3 niveles de prevención:
- Primaria: intervención en las posibles condiciones de formación de la enfermedad mental, de origen
individual/ del medio.
- Secundaria: intervención que busca la realización del diagnóstico y tratamiento precoz de la
enfermedad mental.
- Terciaria: búsqueda de readaptación del paciente a la vida social.
Para la intervención preventiva pasó a ocupar un lugar estratégico el concepto de CRISIS.
clasificación
-evolutivas: Se refiere a procesos normales de desarrollo físico,emocional,social. Podrían ser la causa de
una desadaptación que,de no ser elaborados por la persona, podrían conducir a la enfermedad mental
- accidentales : Cuando son precipitados por alguna pérdida o riesgo. Provocaría eventualmente el
surgimiento de alguna enfermedad mental.
Ofrecer un rol de consultores comunitarios,identificando e interviniendo en crisis individuales, familiares y
sociales. El concepto de crisis está construido a partir de las nociones de adaptación y desadaptación. Otro
concepto fundamental es el de desviación,se refiere a un comportamiento desadaptado a lo normal
socialmente establecida. Por desinstitucionalización se entiende un conjunto de medidas de
“deshospitalizacion”, es decir, reducción del ingreso de pacientes en hospitales psiquiátricos.
hospital : recurso que caería en desuso por las acciones preventivas. La prevención representó un nuevo
proyecto de medicalización del desorden mental.
Tercer grupo compuesto por:
- Antipsiquiatría.
- psiquiatría democrática.
Eje central: El término reforma parece inadecuado. El modelo psiquiátrico es puesto en jaque, así como las
instituciones asistenciales.
Antipsiquiatria: Década del 60.Cooper pensaba que las personas consideradas locas eran oprimidas y
victimizadas,no solo en las instituciones psiquiátricas,donde deberían estar para recibir tratamientos, sino
en la sociedad y su familia. En este ámbito, no existiría enfermedad mental como objeto natural, sino una
determinada experiencia del sujeto en su relación en el ambiente social.
psiquiatría democrática: Basaglia. Experiencia italiana años 60. Transformar el hospital de Gorizia es un
lugar de efectivo tratamiento y rehabilitación de los internos. Con el tiempo Basaglia cambia el combate en
otro orden : volcado en la idea de superación del aparato manicomial,entendido no solo como la estructura
histórica del hospicio,sino como el conjunto de saberes y prácticas,científicas,sociales,que fundamentan la
existencia de un lugar de aislamiento,segregación y patologización de la experiencia humana.
La base de la decontruccion del manicomio: Las influencias de la comunidad terapéutica y de psicoterapia
institucional ,basaglia las toma como estrategias provisorias e intermedias de desmontaje de la estructura
antimanicomial.
Estrategias y dimensiones del campo de la salud mental y atención psicosocial. cap 4
El modelo psiquiátrico,nacido del modelo biomédico,tuvo como vía de sus características principales un
sistema terapéutico basado en la hospitalización. Presupone un paciente portador de un disturbio que le
roba la razón, un insano, un insensato,incapaz,irresponsable. Un sistema fundado en la vigilancia, el control
y la disciplina.
El punto de partida es empezar a pensar el campo de la salud mental y atención psicosocial no como un
modelo o sistema cerrado,sino como un proceso: un proceso que es social y un proceso social que es
complejo.
La psiquiatría nació en un contexto en el que la ciencia significaba la producción de un saber positivo,neutro
y autónomo. Al considerar a la enfermedad un objeto natural,externo al hombre, la psiquiatría pasó a
ocuparse de ella y no del sujeto de la vivencia.
La idea de la enfermedad entre paréntesis implica la posibilidad de nuevos contactos empíricos con el
fenómeno en cuestión, que , en el caso, es la experiencia vivida de los sujetos.
Representa también una ruptura con el modelo teórico conceptual de la psiquiatría.
La antipsiquiatría y la psiquiatría democrática obligaron a la psiquiatría a abandonar el concepto de
enfermedad mental.
En salud mental se viene utilizando el hablar de sujetos “ en” sufrimiento psíquico o mental, pues la idea de
sufrimiento nos remite a pensar en un sujeto que sufre, en una experiencia vivida por un sujeto.
Los servicios ya no serán lugares de represión,exclusión,disciplina,control y vigilancia panóptica sino
servicios que trabajan con personas y no con enfermedades.
Podremos vislumbrar espacios terapéuticos en que es posible oír y acoger sus angustias y experiencias
vividas
Caminos y tendencias de las políticas de salud mental y atención psicosocial en brasil.La atencion en crisis
y servicios de atencion psicosocial.
El modelo clásico de la psiquiatría entiende la crisis como una situación de grave disfunción que ocurre
exclusivamente como consecuencia de una enfermedad. A la persona se la frena a cualquier costo :
atarla,inyectarle fuertes medicamentos o electroshock. En el contexto de la salud mental y atención
psicosocial, la crisis es vista como el resultado de una serie de factores que involucran a terceros, sean
familiares,vecinos,amigos e incluso desconocidos. Crisis es una situación más social que puramente
biológica o psicológica.
Por eso se hace necesario que existan servicios de atención psicosocial que posibiliten la contención de las
personas en crisis: armar una red de relaciones entre sujetos, sujetos que escuchan y cuidan con sujetos
que vivencian las problemáticas.
medicalización: dos significados.
1) Se relaciona a la apropiación, por parte de la medicina, de todo aquello que no es del orden
exclusivamente médico o predominantemente médico.Que las personas sientan que sus problemas
son un problema de salud cuando, en realidad, son propios de la vida humana.
2) La utilización de medicamentos para responder a la situación que se entiende como patológica.
Uno de los principios de Salud mental en la salud de la familia es exclusivamente el principio de
desmedicalizacion.Es el ambito de la salud de la familia que podemos alcanzar la verdadera
desinstitucionalización.
En el campo de la salud mental, la complejidad está invertida: es en el nivel primario, de la red básica, donde
las acciones deben ser más complejas: trabajar con familia, con la personas en crisis, con los vecinos, con
los actos sociales en el territorio que viven.
consideraciones finales:
El cuadro comenzó a cambiar al final de la segunda guerra mundial. La psiquiatría de sector contribuyó
enormemente a dar el primer paso afuera de los hospicios. Los pacientes dejaron de ser exclusivos del
médico para ser el equipo.
La organización de las salas por zona es muy utilizada en la desmanicomialización con el objetivo de
estimular vínculos sociales y elaborar las salidas del espacio hospitalario de forma definitiva.
Actuar en la zona territorial significa transformar el lugar social de la locura en una sociedad. El concepto de
crisis asumió una nueva dimensión,dejando de ser expresión de un proceso que ocurre exclusivamente en
el sujeto.
la psiquiatría preventiva promueve dos cambios:
- va de la psiquiatría a la salud mental.
- va del hospicio a la comunidad, juntamente con la psiquiatría del sector,fue un primer paso para
devolver a la sociedad la responsabilidad por la locura.
La condena de ser loco y pobre. basaglia franco.
3 temas centrales:
● El manicomio como lugar de perpetua institucionalización.
 ● El llamado a tomar en cuenta al hombre en su libre elección frente al mundo. El psiquiatra no debe
nunca quitar al enfermo esta difícil libertad constitutiva del ser humana. La destrucción del manicomio
se coloca como necesidad que tiene como punto de partida el valor de la libertad.
● La transformación en lugar de la palabra destrucción.
Reforma y transformación:
Trabajar en el cambio social significa superar las relaciones de opresión y vivir la contradicción del vínculo
con el otro, aceptar las oposiciones,dar un valor positivo a los conflictos, a la crisis, a la superación de las
creencias, al debilitamiento de los roles y de las identidades. Solo en estas situaciones de abierta
contradicción, cuando el médico acepta el cuestionamiento del enfermo, representa el inicio de un mundo
nuevo.
Las tecnicas psiquiatricas como instrumentos de liberación o de opresión
En la psiquiatría el enfermo aparece siempre totalmente dependiente del médico que lo atiende.Cuando el
enfermo pide al médico explicaciones sobre su tratamiento y el médico no sabe o no quiere responder, es
evidente el carácter opresivo de la medicina. Cuando el médico en cambio acepta el reclamo entonces la
medicina y la psiquiatría se transforma instrumento de liberación.
En gorizia había un hospital con 500 camas dirigido de manera tradicional. Era visual la práctica de
electroshock e insulina, era un hospital dominado por la miseria.En el momento en que damos respuesta a
la pobreza del internado, su posición cambia,deja de ser un loco para transformarse en un hombre con el
cual podíamos entrar en relación.
Un individuo enfermo tiene como primera necesidad, no solo la cura de la enfermedad,sino muchas otras
cosas: necesita una relación humana,necesita dinero.
Comenzaban a crear en la ciudad los centros de salud mental, tenían una estructura externa muy agil, en la
cual se hacía frente a la enfermedad fuera del manicomio. Los problemas referidos a la peligrosidad de los
enfermos disminuia.
Empezábamos a afrontar no una “ enfermedad” sino una “crisis”, una cosa es considerar el problema como
una crisis y otra cosa es considerarlo como un diagnóstico, lo cual es un objeto, mientras que la crisis es
una subjetividad.
Cuando un interno sale y vuelve a la vida social se crea una contradicción que tiende a mandarlo nuevamente
al manicomio. En ese momento es importante que pueda nacer en la comunidad una toma de conciencia y
también es fundamental que como técnico nuevo no este del lado de la clase dirigente.
El trabajo del equipo de psiquiatría en la comunidad,
La creación de una nueva cultura hace aparecer al psicólogo, al ts y to. Al diagnóstico del psiquiatra se le
suma el de las otras disciplinas.
Cuando decimos no al manicomio, decimos no a la miseria del mundo y nos unimos a todas las personas
que en el mundo luchan por una situación de emancipación.
Debemos, antes que nada, abolir la miseria para ver que sucede después. La persona deberá afrontar la
realidad que la ha rechazo y empujado al manicomio.
reciprocidad:
La terapia tiene sentido cuando hay una reciprocidad entre el enfermo y el médico. Una situación de igualdad:
el médico tiene obligaciones por el dinero que recibe y el paciente tiene derechos por el dinero que le da.
Pero en el manicomio no puede existir terapia, porque solo existe una relación de poder.
Análisis crítico de la institución psiquiátrica:
Desde el momento en que todo aquello que es irracional debe ser controlado por la razón nace la institución
racional del manicomio,que encierra a la irracionalidad.
Tanto el manicomio como la cárcel sirven para confinar las desviaciones de los pobres, para marginar a
quien ya ha sido excluido de la sociedad.
la internación de los “locos pobres” era una consecuencia del hecho de que esas personas no eran
productivas, en una sociedad basada en la productividad. Todo lo que no produce esta enfermo, no va.
Estructura social, salud y salud mental
El problema de la opresión, de la institucionalización, no tiene que ver sólo con el enfermo mental o el
manicomio, sino con la estructura social en su totalidad, el mundo del trabajo en todas sus articulaciones.
Las instituciones son una red destinada a defender la estructura del estado.
El manicomio no sirve para curar la enfermedad , sino solamente para destruir al paciente, para controlar su
desviación, su improductividad. La relación de poder del médico es la única verdad que sostiene su saber.
La locura y todas las enfermedades son expresión de las contradicciones de nuestro cuerpo y cuando digo
cuerpo, quiero decir cuerpo orgánico y social. La enfermedad es producto histórico-social.
Poder y violencia en el hospital psiquiátrico:
En europa entre los años 50 y principio de los 70 han aparecido diversas propuestas de alternativas al
manicomio. El primer país que se movió en esta dirección fue Inglaterra,nace la experiencia de apertura de
manicomio y el primer concepto de comunidad terapéutica. Hasta el enfermo más grave empieza a ser parte
activa de la comunidad.
La comunidad terapéutica se consideró una verdadera comunidad y da un significado históricamente social
al enfermo, pero este proceso duró poco y los manicomios comenzaron a llenarse de nuevo.
Conclusión:
Cuando la organización social no necesitaba más a la persona rehabilitada la manda de nuevo al manicomio
( se necesitaba mano de obra). Se evidencio que el manicomio no servía para otra cosa que para controlar
al internado. Se pone en evidencia que la gestión de la comunidad terapéutica, que trabaja de humanizar el
manicomio, era igual un medio social de control.
La única manera de afrontar la enfermedad mental o la locura era la eliminación de los manicomios, las
personas no son enfermas de enfermedad, son enfermas de institución.
Represión y enfermedad mental:
Las experiencias francesas e inglesas fueron pensadas y propuestas y llevadas a la práctica por técnicos,
mientras que la experiencia italiana fue formulada por técnicos pero su cultura fue tomada como propia por
movimientos y fuerzas políticas, que encontraron en ella un contenido nuevo para la lucha de emancipación
de la población. Esta fue la originalidad de la experiencia italiana, no se conformó con una ciencia reciclada
como la italiana.
Todo contenido del saber médico está orientado al control y a la represión del enfermo. No Se cura al
enfermo como subjetividad, sino que se lo cura para su retorno al circuito productivo.
Los tratamientos que actualmente proponen los médicos y psiquiatras al enfermo mental, no pueden dejar
de tener significado alienante, desde el momento en que la única finalidad es devolver al enfermo al circuito
productivo, mercancía primero como trabajador, mercancía luego como enfermo.
La relación médico-enfermo es una relación de dominio y de poder, y es difícil salir de esa contradicción.
Cuando el vínculo cambia quien tiene el poder o rol de poder debe tener en cuenta la voz del otro. La relación
institución - paciente tiene mayor contenido de control, en las instituciones el paciente pierde siempre, porque
la institución no da nunca una respuesta a sus necesidades.
psiquiatría y participación popular:
Quiere decir que la gente que participa en su propia asistencia. Nuestro intento es hacer participar a la gente
en su propia curación, que todos puedan dar su propio aporte a la asistencia de todos.
El enfermo mental entiende que es mejor adaptarse a las órdenes de la institución,no rebelarse. Se pone en
marcha de esta manera el proceso llamado institucionalización: la persona, el loco encarcelado por y en la
enfermedad, es encarcelado en la institución y en ese momento la persona sufriente se transforma en objeto
de la institución.
No podemos dar una respuesta institucionalizada al pedido de ayuda del enfermo. Cuando una persona está
mal,va al medico y le pide ayuda porque no duerme, el médico como respuesta le da un fármaco, un enfermo,
la familia lo lleva al médico porque delira y como consecuencia de esto el médico lo interna. La misma
institucionalización se ve en los dos casos. La persona que no duerme espera de antemano que el médico
le da el medicamento, es una respuesta preformada, institucionalizada. Lo correcto seria buscar con esa
persona la razón por la cual no duerme.
alternativas del trabajo en Salud mental.
Hay varios modos de responder a la crisis, uno es la internación, otro es resolver la crisis, volver a dar a la
sociedad lo que esta ha rechazado, ayudándole a reintegrar a la persona. Este tipo de intervención sobre la
crisis hace que la solución se encuentre junto con la familia y con el enfermo. El hecho de encontrar juntos
una solución da una posibilidad de maduración al problema.
- el modelo italiano, no es exportable.
- prevención de la enfermedad o mantenimiento de la salud, no quiere decir hacer diagnósticos precoz,
sino ver en los lugares de trabajo , en lugares de la vida, cuales son las situaciones que determinan
la enfermedad.
- enfermos sociales: personas que van al hospital porque no pueden estar afuera, porque son indigentes
y nadie las quiere : son los otros verdaderos enfermos.
- queremos cerrar el manicomio porque pisotea los ddhh del ciudadano y pedimos crear una red de
asistencia nueva. la alternativa es la de crear, a cargo del estado, una red de asistencia que responda
a estas necesidades.