INSTANSI PENYELENGGARAAN PELAYANAN PEMERINTAH SURVEY KEPUASAN

MASYARAKAT TERHADAP PELAYANAN PUBLIK

UNIT LAYANAN RSUD AROSUKA
Nomor Responden
Umur tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Pendidikan 1. SD 3. SLTA 5. S1
Terakhir 2. SLTP 4. D1-D2-D3 6. S2
Pekerjaan 1. PNS 3. Wiraswasta/Usahawan 5. Lainnya
Utama 2. Peg. Swasta 4. Pelajar/Mahasiswa

PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

1. Bagaimana pendapat
saudara tentang persyaratan
pelayanan dengan jenis
pelayanan ?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
2. Bagaimana pendapat
saudara tentang kemudahan
prosedur pelayanan di unit
ini ?
a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Mudah
d. sangat mudah
3. Bagaimana pendapat
saudara tentang kesesuaian
waktu penyelesaian
pelayanan dengan
ketetapan yang ada ?
a. Tidak sesusai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
4. Bagaimana pendapat
saudara tentang ketetapan
jadwal dalam memberikan
pelayanan?
a. Tidak tepat
b. Kurang tepat
c. Tepat
d. Sangat tepat
5. Bagaimana pendapat
saudara tentang kesesuaian
biaya pelayanan dengan
yang telah ditetapkan ?
a. Tidak sesuai
b. Kurang sesuai
c. Sesuai
d. Sangat sesuai
6. Bagaimana pendapat saudara
tentang kepuasan terhadap
produk layanan yang
diperoleh?
a. Tidak puas
b. Kurang puas
c. Puas
d. Sangat puas
7. Bagaimana pendapat saudara
tentang kemampuan petugas
dalam memberikan pelayanan?
a. Tidak mampu
b. Kurang mampu
c. Mampu
d. Sangat mampu
8.Bagaimana pendapat saudara
tentang kedisiplinan petugas
pelayanan ?
a. Tidak disiplin
b. Kurang disiplin
c. Disiplin
d. Sangat disiplin
9.Bagaimana pendapat saudara
tentang kesopanan dan
keramahan petugas dalam
memberikan pelayanan ?
a. Tidak sopan dan tidak
ramah
b. Kurang sopan dan kurang
ramah
c. Sopan dan ramah
d. Sangat sopan dan sangat
ramah
10.Bagaimana pendapat saudara
tentang keadilan mendapatkan
pelayanan ?
a. Tidak adil
b. Kurang adil
c. Kadang-kadang adil
d. adil
11. Bagaimana pendapat
saudara tentang tanggung
jawab petugas pelayanan ?
a. Tidak bertanggung jawab
b. Kurang bertanggung
jawab
c. Bertanggung jawab
d. Sangat bertanggung
jawab
12. Bagaimana pendapat
saudara tentang
pelaksanaan maklumat
pelayanan disetiap jenis
pelayanan ?
a. Tidak terlaksana
b. Kurang terlaksana
c. Kadang-kadang
terlaksana
d. Terlaksana
13. Bagaimana pendapat
saudara tentang prosedur
pengaduan di unit
pelayanan ?
a. Tidak mudah
b. Kurang mudah
c. Kadang-kadang mudah
d. Mudah
14. Bagaimana pendapat
saudara tentang tindak
lanjut pengaduan di unit
pelayanan ini ?
a. Tidak ditindaklanjuti
b. Kurang ditindaklanjuti
c. Kadang-kadang
ditindaklanjuti
d. Mudah ditindaklanjuti
 UNIT LAYANAN RSUD AROSUKA
Nomor Responden
Umur tahun
Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan
Pendidikan 1. SD 3. SLTA 5. S1
Terakhir 2. SLTP 4. D1-D2-D3 6. S2
Pekerjaan 1. PNS 3. TNI 5. PETANI
Utama 2. PEDAGANG 4. POLRI 6. LAIN-LAIN PEKERJAAN
Status 1. Belum Menikah 3. Duda
Perkawinan 2. Menikah 4. Janda

I. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/responden)
1. Bagaimana yang Bapak/Ibu 5. Bagaimana yang Bapak/Ibu alami, 9. Bagaimana yang Bapak/Ibu alami, tentang
alami tentang kemudahan tentang tanggung jawab kesopanan dan keramahan
dalam Memperoleh dokter/perawat/tenaga administrasi dokter/perawat/tenaga administrasi dalam
Pelayanan kesehatan di dalam memberikan pelayanan memberikan pelayanan ?
Unit/Bidang di Rumah sakit (misalnya apakah dokter a. Tidak sopan dan tidak ramah
ini? (Misalnya saat melakukan menanyakan keluhan pasien, b. Kurang sopan dan kurang ramah
Pendaftaran) memeriksa pasien, menjelaskan c. Cukup sopan dan ramah
a. Sulit sakit pasien, menanyakan apakah d. Sopan dan ramah.
b. Agak Sulit ada alergi obat)? 10. Bagaimana yang Bapak/Ibu alami, tentang
c. Cukup Mudah a. Tidak Bertanggung Jawab kewajaran biaya berobat di rumah sakit ini? (Jika
d. Mudah b. Kurang Bertanggung Jawab gratis, bagaimana kewajaran syarat-syarat untuk
2. Bagaimana yang Bapak/Ibu c. Cukup Bertanggung jawab memperoleh fasilitas gratis tersebut)
alami, kesesuaian antara d. Bertanggung jawab a. Tidak Wajar
persyaratan untuk 6. Bagaimana yang Bapak/Ibu alami, b. Kurang Wajar
memperoleh pelayanan mengenai kemampuan dokter dalam c. Cukup Wajar
kesehatan dengan jenis mendiagnosa penyakit, memberikan d. Wajar
pelayanan yang diberikan penanganan, perawatan dan 11. Bagaimana yang Bapak/Ibu alami, mengenai
oleh rumah sakit? memberikan resep/obat? kesesuaian antara biaya yang Bapak/Ibu bayarkan
a. Tidak Sesuai a. Tidak Mampu dengan tarif biaya berobat yang telah ditentukan
b. Kurang Sesuai b. Kurang Mampu pihak rumah sakit? (Jika gratis jawab d)
c. Cukup Sesuai c. Cukup Mampu a. Tidak Sesuai
d. Sesuai d. Tidak Mampu b. Sebagian Tidak Sesuai
3. Bagaimana yang Bapak/Ibu 7. Bagaimana menurut yang Bapak/Ibu c. Kebanyakan Sesuai
alami, mengenai kejelasan alami, mengenai kecepatan dan d. Sesuai
dan kepastian ketepatan pelayanan di rumah sakit 12. Bagaimana yang Bapak/Ibu alami, waktu
dokter/perawat/tenaga ini (misalnya pendaftaran dilayani menunggu untuk pemeriksaan dokter dari
administrasi yang dengan cepat, penanganan darurat pendaftaran sampai dengan dilayani dokter?
memberikan pelayanan di dilakukan dengan cepat)? a. Selalu Menunggu Lama
Unit/Bidang di rumah sakit a. Lambat b. Sering Menunggu Lama
ini? b. Kurang Cepat c. Kadang – Kadang Menunggu Lama
a. Tidak jelas c. Cukup Cepat d. Cepat Dilayani
b. Kurang jelas d. Cepat 13. Bagaimana menurut yang Bapak/Ibu alami, tentang
c. Jelas 8. Bagaimana yang Bapak/Ibu alami, kenyamanan ruang tunggu/ruang periksa/tempat
d. Sangat jelas mengeni keadilan untuk parkir/kantin di rumah sakit ini?
4. Bagaimana yang Bapak/Ibu mendapatkan pelayanan di rumah a. Tidak Nyaman
alami, mengenai kedisiplinan sakit (misalnya ada fasilitas untuk b. Kurang Nyaman
dokter/perawat/tenaga pasien cacat/usia lanjut, tidak ada c. Cukup Nyaman
administrasi dalam diskriminasi antara pasien d. Nyaman
memberikan pelayanan? jamkesmas/askeskin/gakin dengan 14. Bagaimana menurut yang Bapak/Ibu alami,
a. Tidak Disiplin pasien lainnya)? tentang keamanan di puskesmas/rumah sakit ini?
b. Kurang Disiplin a. Tidak Adil a. Tidak Aman
c. Cukup Disiplin b. Kurang Adil b. Kurang Aman
d. Disiplin c. Cukup Adil c. Cukup Aman
d. Adil d. Aman