ANGKET PEMINATAN PESERTA DIDIK

SMA NEGERI 1 KENDARI

TAHUN PELAJARAN 2014/2015
Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………… JK : L / P
No. Pendaftaran & Tes : ………………………………… & …………………………………........................
NIS : .................................................... ........................................................................ (di isi oleh sekolah)
NISN : ............................................................................................................................. (di isi calon)
Asal Sekolah SMP : ….……………………………………………………………………….....................
Tanggal Mengisi : …….. - ……………………..………….. 2014

PENGANTAR
Angket ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi tentang identitas dan minat anda terhadap
Peminatan dan Pendalaman Mata pelajaran yang diinginkan. Informasi/data yang anda sampaikan akan
dipergunakan sebagai bahan pertimbangan penerimaan dan penempatan Kelompok Mata Pelajaran
Peminatan Akademik anda di sekolah ini. Untuk itu, isilah secara hati-hati dan benar sesuai dengan diri
anda, sebab kekeliruan isian ini akan berpengaruh terhadap karir dan masa depan anda. Semoga anda
jadi orang yang berhasil di masa depan dan cita-citanya dikabulkan oleh Tuhan Yang Maha Esa.
A. PETUNJUK PENGISIAN
1. Berdo’a lah sebelum menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut ini
2. Bacalah secara teliti
3. Jawablah semua pertanyaan secara jujur sesuai dengan diri Anda
B. IDENTITAS PESERTA DIDIK DAN ORANG TUA
1. Nama Siswa : ………………………………………………………………………………………..….................. JK : L / P
2. Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………..………………………
3. Nama Orang tua : ………………………………………………………………………………………………………..
4. Alamat Rumah : ………………………………………………………………………………………………………..
5. No.HP
Orang Tua : ................................................................................................................................................
Siswa : ................................................................................................................................................
6. Pekerjaan Orang tua : …………………………………………………………...………………....................................

C. PRESTASI AKADEMIK PESERTA DIDIK

Nilai Rapor
Nilai
No Mata Pelajaran VII VIII IX Jum. Nilai UN-US
1 2 1 2 1 Nilai Rata-rata
A Minat MIA
1 Matematika
2 IPA
B Minat IIS
1 Matematika
2 IPS
C Minat Bahasa & Budaya
1 Bahasa Indonesia
2 Bahasa Inggris

Jumlah Rata-rata Nilai

D. PRESTASI NON AKADEMIK
No Bidang Prestasi Uraian Prestasi Tingkat Kejuaraan
1 Olah raga
2 Seni
3 Kreativitas
4 Olimpiade
5 Lainnya

E. PILIHAN/PEMINATAN (Tuliskan pilihan dan beri tanda cek V)

Pilihan
No Kelompok Minat Alasan Pemilihan
I II
1 Matematika & Ilmu Alam
(Mapel Matematika, Biologi,
Fisika, dan Kimia)
2 Ilmu-ilmu Sosial
(Mapel Geografi, Sejarah,
sosiologi, dan Ekonomi)
3 Bahasa & Budaya
(Mapel Bhs & Sas Indo, Bhs &
Sas. Ingg., Bhs & Sas BAL
Antropologi

F. PILIHAN MATA PELAJARAN PILIHAN DAN PENDALAMAN

(Boleh memilih mata pelajaran lintas minat)

Kelompok Peminatan
No
Pilihan Pendalaman Minat dan/atau Lintas Minat Mata Pelajaran
1 Matematika 7 Sosiologi
2 Fisika 8 Ekonomi
3 Biologi 9 Bahasa & Sastra Indonesia
4 Kimia 10 Bahasa & Sastra Inggris
5 Geografi 11 Bahasa & Sastra Asing Lain
6 Sejarah 12 Antropologi

Pilih 2 (dua) mata pelajaran dengan cara memberi tanda check list (V)

G. MINAT STUDI LANJUT

NAMA PERGURUAN TINGGI

No ALASAN PILIHAN
NEGERI / KEDINASAN

Kendari, ……………………….. 2014

Mengetahui/Menyetujui: Calon Siswa,
Orang Tua Siswa
Meterai
Rp 6.000

……………………………………… ……………………………………………….