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HISTORIA CLÍNICA A
1. FILIACIÓN
Paciente tosedor crónico y con disnea a moderados esfuerzos de forma crónica; refiere que 6 semanas antes de su
ingreso presentó dolor orofaringeo que le dificultad la deglución de sólidos y líquidos concomitantemente
sensación de “atoro” a consecuencia de la disnea, ocasionándole vómitos postprandiales.
3 semanas antes de su ingreso acude a Centro de Salud por persistencia de síntomas donde le medican PNC +
Dexametasona por 3 días con discreta mejoría.
2 semanas antes de su ingreso disnea progresa a pequeños esfuerzos, por lo que acude nuevamente a su Centro de
Salud donde lo medican de manera similar, atenuando el cuadro.
2 días antes de su ingreso disnea se torna al reposo, se agrega sensación de alza térmica y tos productiva con
expectoración amarillo – verdosa motivo por el cual acude al servicio de Emergencia del HHUT.
f) Funciones Biológicas
a. Apetito : Disminuido por disfagia y dificultad respiratoria
b. Sed : Disminuido por disfagia y dificultad respiratoria
c. Orina : 4 -5 veces al día
d. Deposiciones : 1 vez al día sin dificultad
e. Sueño : Alterado por dificultad respiratoria
3. ANTECEDENTES
A. ANTECEDENTES PERSONALES
FISIOLÓGICOS
Prenatales No refiere
Natales Parto eutócico
Posnatales Desarrollo psicomotriz, psicológico y crecimiento aparentemente normal
Inicio de vida sexual :
Actividad sexual FUR : No corresponde
No corresponde
Número de parejas : 1 pareja
Uso de método anticonceptivo : Preservativo
PATOLÓGICOS
a) Enfermedades congénitas : Niega
b) Enfermedades de la infancia : Niega
c) Enfermedades de la adolescencia y de la : TBC pulmonar: A los 23 y 25 años con tratamiento completo
adultez Insuficiencia respiratoria desde hace 5 años con indicación de
O2 domiciliario.
d) Hospitalizaciones anteriores : Hospitalizado en 9 oportunidades por cuadro similar; ultima
hospitalización del 13/03/18 – 20/03/18:
Insuficiencia respiratoria crónica reagudizada
compensada oxigeno dependiente
Bronquiectasias infectadas en tratamiento
Anemia severa
Abandono social
e) Traumatismos : Niega
f) Quirúrgicos: : Niega
g) Alergias : Niega
h) Medicación de uso habitual o frecuente : Niega
B. ANTECEDENTES FAMILIARES
C. SOCIO-ECONÓMICOS
a) Vivienda : Propia
-
Tipo de construcción : Noble
-
Servicios básicos : Todos
-
Nº de habitantes : 2
-
Nº de personas por dormitorios : 1
-
Crianza de animales : Gato y perico
-
Características del lugar : Urbano
b) Residencias anteriores : Tacna
C) Ocupaciones Anteriores : Obrero,
D) Alimentación : Variada
- Alergias alimentarias : Niega
c) Vestimenta : De acuerdo a edad y estación
d) Deportes y ejercicio : Niega
e) Hábitos higiénicos : Regular
f) Hábitos nocivos
- Tabaquismo : Ocasionalmente
- Alcohol : No toma hace un año y medio, 3 - 4 veces al mes
- Biomasa : Expuesto durante 9 años
g) Situación económica actual y esfera :
Regular
psicosocial
4. EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN GENERAL
a) SIGNOS VITALES
- Presión arterial : 110/70 mmHg
- Pulso : 84 lpm
- Frec. Respiratoria : 24 rpm
- Temperatura : 36°C
- Saturación : 94%
b) SOMATOMETRÍA
- Peso : 40 kg
- Talla : 1.55 m
- Índice de Masa Corporal : 16.6 M2/Kg
c) ASPECTO GENERAL
- Estado General : MEG
- Estado de Nutrición : MEN
- Estado de Hidratación : MEH
- Fascie : Compuesta
- Actitud Pasiva
- Tipo constitucional : Longilineo
- Estado Mental y Grado de :
Colaboración Lucido. Colabora con el interrogatorio y examen físico.
d) PIEL Y FANERAS
- Piel
Signo de pliegue : Negativo
Color : Trigueña
Temperatura : Fría
Humedad : Conservada
Consistencia : Turgente
Hallazgos anormales : -
-Cabello:
Color
: Negro
Consistencia
: Delgado
Cantidad
: Regular
Brillo
: Opaco
Tamaño
: Corto
Implantación
: Adecuada
Hallazgos anormales
: -
- Uñas
Color: : Pálidas
Forma: : Convexas
Consistencia: : Duras
Tamaño : Cortas
Estado de conservación : Regular
Llene capilar: : Menor a 2 segundos
Hallazgos anormales -
e) Tejido Celular Subcutáneo : Muy Disminuido
f) LINFÁTICOS : No se palpa adenopatías
B. REGIONAL
1º CABEZA
f) REGIÓN ORAL
- Labios : Delgados, semihúmedos
- Mucosa oral : Semihúmedas
- Carrillos : Prominentes
- Lengua : De regular tamaño, móvil, no saburral
- Piezas dentarias : Regular higiene
g) OROFARINGE : No congestiva
2º CUELLO
a) INSPECCIÓN
- Forma : Cilíndrica y delgada
- Posición : Central
- Longitud : Corta
- Superficie : De acuerdo a la edad
- Latidos : Visibles
- Movilidad : Diferido
- Masas : Ninguna
b) PALPACIÓN
- Columna cervical : Curvatura fisiológica
- Tráquea : Centrada
- Tiroide : No se palpa
3 APARATO RESPIRATORIO
4 APARATO CARDIOVASCULAR
5 EXAMEN ABDOMINAL:
6 APARATO GENITOURINARIO:
a) INSPECCIÓN : Región Supra púbica sin masas ni abalonamientos. Cuenta con bolsa de
nefrostomia en zona lumbar izquierda
b) PALPACIÓN : Puntos renoureterales Superior y medio (-).
c) PERCUSIÓN : Puño percusión (-)
d) AUSCULTACIÓN : Diferido
7 EXAMEN NEUROLÓGICO:
Despierto, lucido, colabora con el interrogatorio y examen físico, moviliza las 4 extremidades, no signos
meníngeos ni de focalización.