Histerectomía abdominal

Es una de las operaciones ginecológicas realizada con mayor frecuencia, con casi 600 000 pacientes
sometidas al procedimiento cada año en Estados Unidos. Los motivos para la histerectomía varían
e incluyen tanto causas benignas como malignas.
De las indicaciones por enfermedades benignas, los leiomiomas sintomáticos y el prolapso de
órganos pélvicos son los más comunes, aunque también son relativamente frecuentes la hemorragia
anormal, la endometriosis, el dolor pélvico crónico y las neoplasias premalignas.

PREOPERATORIO

Valoración de la paciente

Antes de la histerectomía todas las pacientes requieren detección sistemática con Papanicolaou y
los resultados anormales de valoración del cáncer cervicouterino antes de la intervención
quirúrgica. De manera similar, las mujeres con riesgo de cáncer endometrial y cuya indicación
incluye a la hemorragia anormal, por lo general también son objeto de detección sistemática antes
de la intervención quirúrgica.

Acceso para histerectomía

La histerectomía puede llevarse a cabo con un acceso abdominal, vaginal, laparoscópico o robótico,
y la selección está influenciada por muchos factores. Por ejemplo, las propiedades físicas del útero
y la pelvis, las indicaciones quirúrgicas, presencia o ausencia de alteración de los anexos, los riesgos
quirúrgicos, los costos, la hospitalización, la duración de la recuperación, también se sopesan los
recursos hospitalarios, la destreza del cirujano y la calidad de vida prevista en el posoperatorio, una
vez que se planea la histerectomía. Cada uno de estos métodos conlleva diversas ventajas y
desventajas.

Histerectomía abdominal

Se puede elegir una incisión transversa o vertical, dependiendo de la situación clínica. En general,
cuando el útero es grande, se prefiere una incisión vertical en la línea media para obtener un espacio
quirúrgico suficiente.

La histerectomía abdominal brinda la máxima capacidad de manipulación de órganos pélvicos y por

ello se prefiere si se anticipa encontrar órganos pélvicos grandes o adherencias extensas. Un acceso
abdominal permite el acceso a los ovarios si se planea realizar ooforectomía, al espacio de Retzius
o espacio presacro cuando se planea llevar a cabo en forma simultánea procedimientos de
uroginecología, o bien a la porción superior del abdomen para la clasificación por etapas del cáncer.
La histerectomía abdominal por lo general requiere menos tiempo quirúrgico que la histerectomía
laparoscópica y no necesita instrumentos avanzados o experiencia en laparoscopia.

No obstante, la histerectomía abdominal se vincula con una recuperación y estancia hospitalaria

más prolongadas, aumento del dolor de la incisión y mayor riesgo de fiebre posoperatoria e
infección de la herida quirúrgica. En comparación con la vaginal, la histerectomía abdominal se
vincula con mayor riesgo de transfusiones y lesiones ureterales, pero menor riesgo de hemorragia
posoperatoria y lesión vesical.

Histerectomía total en comparación con la supracervical

Antes de la histerectomía, suele discutirse con las pacientes la decisión de extirpar en forma
simultánea el cuello uterino. La histerectomía puede incluir ablación del cuerpo y el cuello, lo que
se conoce como histerectomía total, o quizá sólo del cuerpo uterino, lo que se conoce como
histerectomía supracervical. La denominación histerectomía subtotal se refiere al tipo supracervical
pero no es el término preferido.

Durante la última mitad del siglo xx casi siempre se llevaba a cabo la histerectomía total. La técnica
supracervical se reservaba para pacientes en quienes la ablación del cuello uterino aumentaba el
riesgo de hemorragia, el daño de órganos vecinos o un mayor tiempo quirúrgico. No obstante, la
mejoría sugerida en los síntomas urinarios y la conservación de la función sexual se atribuyen a la
conservación del cuello y ello dio origen a una tendencia hacia la histerectomía supracervical. Sus
proponentes sugieren que el cuello uterino provee un importante factor de estabilización del
soporte pélvico y que el plexo nervioso de Frankenhäuser puede alterarse durante la histerectomía
total y producir disfunción vesical, intestinal o sexual. Además, sus defensores arguyen que este
método disminuye la lesión de órganos pélvicos circundantes y los tiempos quirúrgicos, en especial
en la histerectomía por laparoscopia.

Sin embargo, en los estudios con asignación al azar no se han podido encontrar diferencias en la
función sexual o urinaria después de la histerectomía total abdominal o la supracervical.
Los críticos de la histerectomía supracervical también han observado persistencia del riesgo de
cáncer en el muñón de cuello uterino. Sin embargo, el riesgo de cáncer cervicouterino en esas
mujeres es comparable con el de aquellas sin histerectomía y el pronóstico del cáncer del muñón
del cuello uterino es similar al de aquellas con útero completo.

En suma, la histerectomía supracervical abdominal no ofrece ventaja distintiva comparada con la

total. Los riesgos de hemorragia persistente después de la intervención quirúrgica pueden
desalentar a las pacientes y médicos acerca de su utilización.

Ooforectomía bilateral concomitante

La histerectomía suele hacerse junto con otros procedimientos quirúrgicos. De los más frecuentes
son la reconstrucción pélvica y la salpingooforectomía bilateral.

En mujeres menores de 40 años por lo general se conservan los ovarios, dado que es alto el número
de años de producción hormonal esperado. En aquellas mayores de 50 años es común la
ooforectomía bilateral. Sin embargo, en quienes se encuentran en su quinto decenio de la vida la
decisión de la ablación profiláctica de los ovarios es tema de controversia.

Los proponentes de la ooforectomía profiláctica arguyen que el procedimiento elimina el riesgo de

cáncer ovárico futuro y se calcula que previene 1 000 nuevos casos de cáncer ovárico al año.
Además, las mujeres que conservan sus ovarios suelen requerir intervención quirúrgica futura por
enfermedad ovárica benigna subsiguiente y ese riesgo va de 1 a 5%.
De manera específica, las mujeres con endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria y dolor
pélvico crónico tienen mayor riesgo de ser sometidas a una nueva cirugía. Por último, la duración
de una producción ovárica considerable de estrógenos se acorta después de la histerectomía.

Preparación de la paciente

En vista del riesgo de celulitis del muñón vaginal en el posoperatorio y de infecciones urinarias
después de la histerectomía, estas pacientes reciben profilaxis antimicrobiana con una
cefalosporina de primera o segunda generación. El riesgo de lesión intestinal durante la
histerectomía es bajo. En consecuencia, para la mayoría de las mujeres es suficiente un enema
administrada antes de la intervención quirúrgica para evacuar el recto. Puede estar indicada la
preparación más amplia si se prevén adherencias pélvicas extensas.

ETAPAS QUIRÚRGICAS

➊ Anestesia y posición de la paciente. La histerectomía abdominal se realiza por lo común bajo

anestesia general. Se coloca a la paciente en decúbito dorsal, se inserta una sonda de Foley y se
lleva a cabo la preparación quirúrgica del abdomen y la vagina.

➋ Acceso abdominal. Se puede usar una incisión transversa o vertical para la histerectomía y los
factores clínicos influyen en su selección.

➌ Exposición. Después del acceso a la cavidad abdominal se coloca un separador de autoretención

como el de O’Connor-O’Sullivan o el de Balfour. Se exploran la pelvis y el abdomen visualmente y
en forma manual y se separa el intestino del campo quirúrgico por medio de compresas de vientre.
Se sujeta el útero y se eleva fuera de la pelvis. Si hay adherencias extensas, se restablecen las
relaciones anatómicas normales para facilitar la intervención quirúrgica. La histerectomía puede ser
realizada por un cirujano, pero por lo general están presentes dos, cada uno suele realizar la mitad
de la intervención a cada lado del útero.

➍ Corte transversal del ligamento redondo. Se colocan pinzas de Kelly curvas a ambos lados a través
de las trompas de Falopio y ligamento uteroovárico, justo por fuera del útero
La histerectomía empieza seccionando en la parte media uno de los ligamentos redondos. De esta
manera se penetra en el retroperitoneo para identificar al uréter y además para tener acceso a la
arteria uterina y el ligamento cardinal para cortarlos más adelante. Se coloca un punto de sutura
transfictivo con material de absorción lenta calibre 0 casi 1 cm proximal, y otro, 1 cm distal al sitio
de corte planeado. Se corta el ligamento en sentido caudal en los primeros 1 a 2 cm del ligamento
ancho.

➎ Hojas del ligamento ancho. Con esta acción se separa el ligamento ancho dando origen a las hojas
anterior y posterior. Entre ellas se observa tejido conjuntivo areolar. Los bordes internos y externos
de la hoja anterior se sujetan con pinzas atraumáticas sin dientes. La tensión sobre esos bordes se
dirige hacia arriba y afuera. La hoja anterior elevada se corta en una línea curva hacia abajo y hacia
la línea media hasta el nivel del pliegue vesicouterino. Los últimos dos pasos se repiten en el lado
contralateral. En este punto, es conveniente identificar los uréteres en el espacio retroperitoneal.
Lo mejor es hacer esto antes de colocar las pinzas en los tejidos. Una vez que se identifican los
uréteres, se abre la hoja posterior del ligamento ancho de cada lado. Una vez que se alejó el uréter
del campo quirúrgico, se hace una incisión en la hoja posterior del ligamento ancho que se extiende
en sentido inferomedial hacia los ligamentos uterosacros.

➏ Conservación ovárica. Con las hojas del ligamento ancho abiertas, si se van a conservar los
ovarios, el cirujano puede introducir su dedo índice bajo la trompa de Falopio y el ligamento
uteroovárico. Ya se había colocado una pinza de Kelly al inicio de la intervención a través de la
trompa de Falopio y el ligamento uteroovárico y yace en ubicación proximal al dedo del cirujano. Se
colocan dos pinzas de Heaney y otras apropiadas al lado del dedo, ambas dirigidas hacia el útero.

Se retira el dedo del cirujano y se realiza una incisión en el segmento interpuesto de la trompa de
Falopio y el ligamento uteroovárico entre la pinza de Heaney medial y la de Kelly. Se coloca sutura
libre de absorción lenta, calibre 0 alrededor de la más externa de las dos pinzas de Heaney.
Conforme se anuda de manera segura el material de sutura, se retiran las dos pinzas. Se coloca un
punto transfictivo alrededor del pedículo sostenido por la pinza de Heaney restante. Esta sutura se
sitúa por arriba y distal respecto de la primera ligadura. Conforme se aprieta el nudo en su lugar, se
retira la pinza de Heaney. Se deja la pinza Kelly en su lugar; ahora los anexos están separados del
útero.

❼ Ooforectomía. Si se van a extirpar los anexos, se sujetan la trompa de Falopio y el ovario con
una pinza de Babcock y se elevan alejándose del ligamento infundibulopélvico. Se incide el peritoneo
por fuera de este ligamento y se extiende el corte en dirección cefálica y lateral. El peritoneo medial
al ligamento IP se incidió antes como parte del corte de la hoja posterior del ligamento ancho.

Con el ligamento IP ahora aislado, se le pueden colocar pinzas de Heaney curvas alrededor. Como
con los ligamentos uteroováricos, se colocan dos pinzas laterales al sitio planeado de incisión y una
medial. Se dirigen las curvaturas de esas pinzas hacia el sitio de la incisión planeada.

Una vez que se han colocado las pinzas, se corta el ligamento IP y se liga, como en el paso 6, esto
es, se coloca una sutura de libre absorción lenta calibre 0 alrededor de la más proximal de las pinzas
de Heaney. Conforme se anuda esta sutura con seguridad, se retira la pinza proximal. Se aplica un
punto de sutura transfictivo alrededor de la pinza de Heaney restante, arriba y distal respecto de la
primera sutura. Conforme se anuda el material de sutura, se retira la pinza de Heaney restante.

Ahora el anexo está libre de la pared pélvica lateral y su mayor movilidad puede obstaculizar la
intervención quirúrgica. Por ese motivo, los anexos suelen sujetarse con la pinza Kelly localizada
todavía en el ligamento uteroovárico o simplemente se extirpan y retiran.

❽ Colgajo vesical. Se dirige la atención a la vejiga. Se corta el peritoneo que une el borde superior
de la vejiga al istmo uterino cuando se abrió la hoja anterior del ligamento ancho. Hay sólo tejido
conjuntivo areolar laxo uniendo la cara posterior de la vejiga y la anterior del istmo uterino y el
cuello.
El pliegue vesicouterino se sujeta y se eleva para crear tensión entre éste y el cuello uterino en el
fondo. Al mismo tiempo, se crea contratracción, jalando en sentido superior las pinzas de Kelly,
colocadas previamente en el fondo. A continuación se cortan con tijeras finas de Metzenbaum las
bandas de tejido conjuntivo dentro de este espacio vesicouterino. La incisión de estas bandas se
mantiene cerca del cuello uterino para evitar una cistostomía. La disección cortante es
especialmente útil para pacientes sometidas a cesáreas previas que tienen tejido cicatrizal
conectando la superficie posterior de la vejiga con la superficie anterior del útero.

Otra opción para movilizar la vejiga es envolver al útero con la mano y utilizar el dedo pulgar para
ejercer presión delicada bajo la vejiga y contra el cuello uterino. Esta presión se dirige en sentido
inferior hacia la vagina. De la misma manera, se puede utilizar una barra con esponja para crear esta
presión.

➒ Arterias uterinas. Luego se identifican las arterias uterinas a lo largo de las caras laterales del
útero a nivel del istmo. Del ligamento ancho queda una cantidad variable de peritoneo posterior y
tejido areolar laxo que rodea los vasos uterinos. La incisión de este tejido desde la parte que rodea
a un vaso se denomina esqueletonización. Esta estrategia finalmente crea un volumen más pequeño
de tejido contenido en el pedículo vascular que se va a pinzar. Cuando el pedículo es más grande, la
presión producida al hacer el nudo se desperdicia en el tejido circundante y permite la retracción
de la arteria uterina antes de ligarla.

Para esqueletonizar, el cirujano sujeta el tejido excesivo con una pinza lisa y fina y lo retrae con
delicadeza en sentido lateral alejándolo de los vasos. Este tejido se corta con tijeras curvas de
Metzenbaum cerca del útero, empezando en la parte superior y procediendo en sentido inferior
hacia los vasos.

Una vez que concluye la esqueletonización, se colocan dos pinzas curvas de Heaney en los vasos
uterinos por debajo del sitio en el que se planea seccionar los vasos. Las puntas de las pinzas se
colocan horizontalmente atravesando el eje vertical de los vasos uterinos. Se coloca una tercera
pinza curva por arriba de la incisión planeada, cuya punta atraviesa los vasos en un ángulo de casi
45°. A continuación, se cortan transversalmente los vasos uterinos.

Se aplica un punto con material de absorción lenta calibre 0 bajo la punta de la pinza más baja y con
los extremos de la sutura se rodea el cuerpo de la pinza. Conforme se anuda el material de sutura,
se abre la pinza intermedia de las tres y se cierra de inmediato; a continuación se retira la pinza más
baja. Se coloca un punto por arriba de la primera sutura y bajo la pinza intermedia. Conforme se
aprieta el nudo, se retira esa pinza. Se deja la pinza superior en su lugar para prevenir una
hemorragia vascular proveniente de la rica circulación colateral uterina.

❿ Amputación del fondo uterino. Después de la ligadura bilateral de las arterias uterinas, si el útero
es grande y voluminoso se separa en forma cortante del istmo y el cuello. Después de retirar el
cuerpo, se colocan pinzas de Kocher de un solo diente sobre las paredes anterior y posterior del
istmo uterino para elevar el cuello.

⓫ Incisión de los ligamentos cardinales. Estos ligamentos yacen a los lados del útero y son inferiores
con relación a los vasos uterinos. Se usa una pinza de Heaney recta para sujetar el ligamento
cardinal. Conforme se sujeta el ligamento con la pinza de Heaney, se orienta ésta en forma paralela
al lado del útero que corresponda. Mientras la pinza se cierra lentamente, se aleja ligeramente del
eje vertical del útero. Con un bisturí se secciona la porción del ligamento cardinal sostenida por la
pinza. A continuación se colocan puntos simples transfictivos con material de absorción lenta calibre
0 debajo de la pinza, se anuda y la pinza se retira. A continuación se realiza el mismo corte del
ligamento cardinal del lado opuesto.
Puesto que el ligamento cardinal tiene una longitud vertical y es muy vascularizado, en ocasiones es
necesario repetir el paso 11 varias veces. De esta manera el ligamento cardinal se liga desde la parte
superior hasta la inferior y hasta la cara lateral del cuello uterino.

⓬ Corte transversal del ligamento uterosacro. En este punto, los ligamentos uterosacros son las
únicas estructuras de soporte restantes aún adheridas al útero. Estos ligamentos se sienten y
observan mejor con tracción uterina en sentido superior. Cada ligamento se sujeta con una pinza de
Heaney recta cerca de su inserción uterina. Por la proximidad estrecha del uréter, es importante
que esas pinzas se coloquen tan cerca del útero como sea posible. Se corta el ligamento en ubicación
medial a la pinza, se aplica un punto de sutura transfictivo y se retira la pinza.

⓭ Acceso a la vagina. En este punto, el cirujano puede hacer palpación manual a través de las
paredes vaginales anterior y posterior para identificar el nivel más bajo del cuello uterino. Ahí se
utilizan pinzas de Heaney curvas para sujetar juntas las paredes vaginales anterior y posterior en un
punto apenas debajo del cuello.

⓮ Extracción del útero. Se incide el tejido vaginal por arriba del nivel de las pinzas. Este
procedimiento separa al útero de la pelvis. Se colocan puntos transfictivos bajo las pinzas de Heaney,
que posteriormente se retiran.

⓯ Cierre del muñón vaginal. Para suspender la cúpula vaginal al pedículo del ligamento uterosacro
ipsolateral, se utiliza material de absorción lenta calibre 0. Esta sutura incorpora las paredes
vaginales anterior y posterior con la porción distal del ligamento uterosacro y ayuda a prevenir el
prolapso del muñón después de la cirugía.

Los hilos de sutura se dejan largos y se sostienen con pinzas hemostáticas. Al traccionar las pinzas
hacia arriba y hacia un lado, se eleva el muñón vaginal. Los bordes vaginal anterior y posterior
seccionados se reaproximan con varios puntos con forma de ocho o con puntos continuos y anclados
utilizando material de sutura calibre 0 de absorción lenta. El peritoneo que cubre el borde vaginal
posterior se debe incluir en esta sutura para reducir el riesgo de hemorragia posoperatoria
proveniente del muñón vaginal. La línea del pedículo se inspecciona a ambos lados en busca de
hemorragia. Por último, se cortan los hilos laterales.

⓰ Cierre de la herida. Se procede a cerrar por planos de manera habitual.

POSOPERATORIO

Después de la histerectomía abdominal se brindan los cuidados de cualquier operación abdominal

mayor. La hospitalización varía por lo general de uno a cuatro días y el retorno de la función
intestinal normal y la fiebre posoperatoria suelen dictar su duración. La actividad posoperatoria en
general puede individualizarse, pero suele retrasarse, el coito hasta cuatro o seis semanas después
de la intervención para permitir la cicatrización de la cúpula vaginal.

Es frecuente la fiebre posoperatoria después de la histerectomía abdominal y su frecuencia es

mucho mayor a la observada con el acceso vaginal o laparoscópico. Con frecuencia la fiebre no tiene
explicación, pero son frecuentes las infecciones pélvicas. Además, deben sospecharse infecciones
de la herida quirúrgica abdominal, de vías urinarias y neumonía. Por la elevada tasa de fiebre
inexplicable que se resuelve espontáneamente, es razonable la observación durante 24 a 48 h en
casos de elevación leve de la temperatura. Otra opción es empezar el tratamiento con antibióticos.
Se puede seleccionar una cefalosporina de segunda generación. Pueden estar indicadas pruebas
adicionales, que incluyen ecografía transvaginal o tomografía computarizada, si se sospecha un
hematoma o absceso pélvico.

BIBLOGRAFIA

o Williams GINECOLOGÍA - SEGUNDA EDICIÓN- Barbara L. Hoffman, MD John O.

Schorge, MD
o Indicaciones y contraindicaciones de la histerectomía en el segundo nivel de
Atencion- Guia de Referencia Rapida – SSA-295-10- CENETEC