CANCER DE OVARIO

Introducción

El cáncer de ovario se origina de 3 tipos de células: células epiteliales, células germinales y

células del estroma. Aproximadamente el 90% de los casos de cáncer de ovario son del tipo
epitelial, que es la forma más frecuente de los 3 tipos histológicos y desafortunadamente
una de las principales causas de muerte por cáncer del aparato reproductor femenino, al
ser una enfermedad con sintomatología insidiosa e inespecífica, que lamentablemente
tiene una mortalidad extremadamente alta. La incidencia de este tipo de estirpe aumenta
con la edad, y a diferencia del de las células germinales y del estroma, son raros antes de
los 40 años.

Es importante saber que, tanto en México como a nivel global, la variedad en incidencia del
subtipo histológico del cáncer epitelial de ovario se da en las siguientes proporciones:
seroso (60-80%), mucinoso (10-25%), endometrioide (8-20%), de células claras (5%), tumor
de Brenner (< 1%) e indiferenciado. Esto nos muestra que el cáncer de ovario epitelial
seroso es el más frecuente en el mundo, y por lo tanto, el que más asecha a las mujeres.

El cáncer de ovario representa la tercera neoplasia ginecológica más frecuente y la cuarta

causa de muerte por cáncer en la población femenina mexicana

En México, existe una prevalencia de 5.5 mujeres afectadas por cada 100 mil habitantes.
Llama la atención el hecho de que se detecta en estadios muy avanzados, ya que “muchas
veces se confunde con colitis o amibiasis”

Etiología
Aunque su causa se desconoce, la mayoría surge de la superficie del epitelio ovárico.
Las mujeres con ciclos foliculares más numerosos presentan mayor riesgo; esto llevó a la
hipótesis de Fathalla en 1971. Cuando se produce la ovulación, las células epiteliales del
ovario son interiorizadas y dañadas, mientras que los mecanismos de reparación dan lugar
a células con mayor riesgo de desarrollar mutaciones y neoplasias.
La hipótesis de la estimulación hormonal propone que el exceso de estimulación
androgénica del epitelio ovárico lleva a un aumento del riesgo. En el síndrome de ovario
poliquístico, los andrógenos se elevan y se observa incremento en el riesgo.
Las hormonas orales disminuyen el nivel de andrógenos pero contienen altos niveles de
progestinas y la exposición prolongada a las mismas puede ocasionar el efecto protector de
los anticonceptivos.

Los mecanismos de carcinogénesis incluyen el desequilibrio entre los oncogenes, genes

supresores, genes reparadores de DNA, amplificación, translocación o mutación específica
que producen la activación o sobreexpresión de genes específicos. k-ras se sobreexpresa
hasta en 30% de los tumores mucinosos, y el oncogén HER-2/neu, en 34%. Se demostró la
respuesta alterada a los distintos péptidos, como al factor de crecimiento epidérmico (EGF),
factor de crecimiento transformante (TGF) o a la interleucina 8, en la inactivación de genes
supresores de tumor.

Síntomas

En primer lugar, no hay síntomas específicos. Sí, lamentablemente el 70% de las pacientes
con cáncer de ovario son diagnosticadas cuando éste se ha extendido fuera de la pelvis. La
aparición de dolor abdominal, polaquiuria, astenia y estreñimiento significativos, suelen
indicar una fase avanzada del proceso, y en estos casos sólo del 5 al 20% logra llegar a una
supervivencia de 5 años.

El cáncer de ovario esporádico representa aproximadamente el 85% de los casos de esta

enfermedad, lo que deja del 10 al 15% a la predisposición genética hereditaria rio “el
asesino silencioso”, porque los síntomas se presentan hasta etapas avanzadas, cuando las
posibilidades de curación son escasas.

El 95% de las mujeres con cáncer de ovario desarrollaron signos y síntomas en un promedio
de 3 a 6 meses antes de ver a un médico para su atención. Los síntomas más comunes
fueron el aumento de tamaño abdominal (61%), hinchazón (57%), fatiga (47%), dolor
abdominal (36%), indigestión (31%), polaquiuria (27%) y dolor pélvico (26%).

Los factores de riesgo más incipientes:

Nuliparidad.
Menarca temprana.
Menopausia tardía.
Edad avanzada >50 años
Historia familiar.
Mutaciones del BRCA1 y BRAC2.
Norteamericanos y noreuropeos.
Endometritis

En las mujeres perimenopáusicas y posmenopáusicas se presenta hasta en 80% de las

ocasiones. La incidencia aumenta con cada década de la vida. 3 De los cánceres de ovario,
90% se produce después de los 20 años y menos del 1% ocurre antes de esa edad.

Factores Protectores:

 El riesgo relativo en nulíparas fue de 1.12.

 El riesgo relativo en pacientes con embarazo independiente del término de la
gestación fue de 0.95.
 El riesgo relativo en pacientes con embarazo a término fue de 0.29.
 El riesgo relativo en pacientes con aborto espontáneo antes de un primer
embarazo a término fue de 0.47.
  El riesgo relativo en pacientes con aborto inducido antes de un embarazo a
término fue de 0.80.

Un embarazo a término en comparación con la nuliparidad reduce de forma significativa el

riesgo de cáncer de ovario y disminuye el riesgo de 10 a 22% por cada embarazo adicional.

Los anticonceptivos orales ejercen un efecto protector contra el cáncer de ovario, aunque
se ignora cuánto tiempo persiste esta protección.

DETECCION

Aunque las primeras etapas del cáncer de ovario son muy curables con el tratamiento
convencional, se estima que sólo el 15% de las pacientes tienen la enfermedad confinada
al ovario en el momento de diagnóstico. Se ha estimado, por ejemplo, que, si el 75% de los
casos de cáncer de ovario se pudiera detectar en el estadio I o II, el porcentaje de mujeres
que muere por este tipo de cáncer se reduciría a la mitad.

Pruebas de Screening

Determinación del marcador tumoral CA-125 (para el subtipo epitelial) u otros marcadores
serológicos, la ecografía transvaginal o la combinación de ambas.

Se recomienda que las mujeres con cáncer de ovario de tipo familiar que no se han sometido
a una ooforectomía profiláctica, se revisen periódicamente con una combinación de CA125
y ultrasonido transvaginal. Algunos han sugerido que se inicie a la edad de 35 años o 5 a 10
años antes que la edad más temprana del primer diagnóstico de cáncer de ovario en la
familia.

Diagnostico histológico y citológico

La histología es el estándar del diagnóstico y se desestima el uso de la citología de líquido

ascítico para el inicio del tratamiento debido a su baja especificidad para malignidad.
El diagnóstico histológico se realiza mediante la biopsia a cielo abierto o por vía
laparoscópica con el fin de obtener una muestra adecuada del tumor y realizar una
estadificación quirúrgica.

La biopsia por aspiración mediante aguja fina (BAAF) es útil para establecer el diagnóstico
de enfermedad ganglionar regional o recurrencia.

Hay datos ultrasonográficos que hacen sospechar una enfermedad maligna en caso de
una masa anexial en estudio, y escalas que sugieren el envío de estas mujeres a un tercer
nivel de atención; es el caso del índice de riesgo de malignidad propuesto por Jacobs, el
cual muestra una sensibilidad de 92% y una especificidad de 86%.
En términos generales, es posible afirmar que a toda mujer que presenta una masa anexial
con las siguientes características se le debe practicar exploración quirúrgica:

• Tumor presente en mujer posmenopáusica.

• Tumor mayor de 8 cm en mujer premenopáusica.

• Tumor menor de 8 cm, sólido al ultrasonido, en mujer menopáusica.

• Tumor menor de 8 cm, quístico y persistente después de 2 meses de observación y/o

tratamiento con productos hormonales combinados, en mujer premenopáusica.

Marcadores tumorales

En las neoplasias epiteliales ováricas uno de los marcadores tumorales de mayor utilidad es
el CA-125, que es una glucoproteína de alto peso molecular localizada en el epitelio
celómico fetal y adulto. Se encuentra elevado hasta en 85% de los cánceres de ovario
La utilidad de este marcador en cuanto a la posibilidad o no de lograr una citorreducción
óptima es controversial, puesto que algunos autores muestran que con valores menores de
500 U/ml la probabilidad de cirugía óptima es de hasta 73% en comparación con un valor
mayor de 500 U/ml, en que sólo es de 22%.

Otros marcadores que hay que solicitar en el caso de pacientes jóvenes con masa anexial
son la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (FBGCH), fetoproteína alfa (AFP)
y deshidrogenasa láctica (DHL), ya que en este grupo de edad se presenta con mayor
frecuencia el tumor germinal de ovario, y la inhibina si se sospecha un tumor de los
cordones sexuales.

Diagnostico por Imagen

Se solicitan en 2 tipos de escenarios:

 En el grupo de pacientes con masa anexial sospechosa de enfermedad maligna para

aportar datos que excluyan o sugieran cáncer de ovario.

 En aquellas pacientes con alta sospecha de enfermedad maligna (ascitis, masa

abdominal palpable, enfermedad ganglionar evidente al examen físico) para evaluar
la extensión de la enfermedad: presencia de enfermedad metastásica, involucro del
epiplón, implantes peritoneales o enfermedad ganglionar pélvica/paraaórtica.

El ultrasonido abdominal permite detectar la presencia de ascitis y establece la presencia

de una masa sólida o quística. Toda masa anexial sólida o quística en presencia de ascitis se
debe considerar sospechosa de malignidad y caracterizarse por imagen, aunque la
experiencia es importante para obtener buenos resultados.

La TC es de gran utilidad para establecer la presencia de metástasis a hígado o pulmón,

aunque los implantes peritoneales son visibles cuando son mayores de 1 cm. En la
evaluación preoperatoria es posible identificar ganglios pélvicos y paraaórticos, así como
permitir la evaluación de la respuesta al tratamiento sistémico; puede ser útil también para
identificar pacientes en las que la citorreducción óptima quizá fracase.

ESTADIFICACIÓN
La cirugía es el estándar de oro en la estadificación y se realiza mediante una laparotomía
exploradora donde se sigue una serie secuencial de pasos que se conoce como “rutina de
ovario”.

1. Se practica una incisión limitada para ingresar en la cavidad abdominal; esto es útil
en particular si hay ascitis a tensión. Se aspira la ascitis o, cuando no hay líquido libre
en la cavidad peritoneal, se realiza lavado en los cuatro cuadrantes con 250 cc de
solución salina y se envía a estudio citológico.

2. Se amplía la incisión como en un acceso infraumbilical con extensión supraumbilical

para permitir la adecuada exploración de la cavidad peritoneal; se colocan segundos
campos o un campo impermeable para evitar las siembras tumorales y se realiza una
exploración exhaustiva y sistemática de la cavidad abdominopélvica; se revisan,
además, la región de los ganglios pélvicos y paraaórticos, así como las regiones
subdiafragmáticas.

3. Se lleva a cabo ooforectomía del lado afectado y se envía a estudio transoperatorio;

ante el resultado de malignidad, se completan la histerectomía total y la
salpingooforectomía contralateral.

4. Se realiza omentectomía inframesocólica, biopsias de correderas parietocólicas,

fondo de saco de Douglas y peritoneo vesical, de ambos hemidiafragmas y toma de
muestras de ganglios pélvicos y paraaórticos. Al mismo tiempo que se reseca todo
tejido que se considere sospechoso. Se realiza apendicetomía sólo en casos de
histología mucinosa, al detectarse enfermedad macroscópica en el apéndice o en
tumores de alto grado.

5. La pared abdominal es suturada por planos anatómicos y, en tanto sea posible, se

opta por prescindir de los drenajes.

En algunos casos el riesgo es mayor que el beneficio potencial; por ende, los criterios de
irresecabilidad son los siguientes:

• Invasión a grandes vasos.

• Invasión a la tríada portal.

• Invasión a la raíz del mesenterio.

TRATAMIENTO

En el cáncer epitelial de ovario la primera operación es decisiva para disminuir la carga

tumoral y determinar el estadio clínico. Se distinguen los siguientes procedimientos:

• La laparotomía exploradora diagnóstica se realiza cuando la paciente se somete al

procedimiento con el objetivo de establecer el diagnóstico, citorreducir la masa y estadificar
la neoplasia. Sin embargo, en virtud de la extensión de la enfermedad, la citorreducción
resulta imposible y sólo se obtiene una biopsia diagnóstica.

• La laparotomía estadificadora y citorreductora primaria se indica en las pacientes en

quienes es posible llevar a cabo la citorreducción (optima o subóptima) y la estadificación
en la operación inicial.
• La laparotomía para citorreducción primaria de intervalo se lleva a cabo después de una
laparotomía exploradora diagnóstica y quimioterapia de inducción; el objetivo de la
reintervención es la citorreducción completa.

• La laparotomía para citorreducción secundaria de intervalo se practica después de una

laparotomía estadificadora y citorreductora con citorreducción subóptima (enfermedad
residual > 2 cm); en tal caso se suministra quimioterapia y se efectúa al final una nueva
intervención con citorreducción completa.

La laparotomía citorreductora secundaria se indica en las siguientes cuatro situaciones:

Durante el procedimiento denominado de segunda vista: laparotomía exploradora indicada

después de tratamiento en personas sin evidencia clínica, de laboratorio e imagenológica
de enfermedad, pero con hallazgo incidental de enfermedad y remoción de ésta.

• En los casos en los que ocurrió una primera operación con citorreducción subóptima, se
administra quimioterapia de inducción, con respuesta clínica e imagenológica parcial. Las
pacientes se someten a una exploración quirúrgica para citorreducción secundaria, la cual
puede resultar óptima, subóptima o irresecable.

• En aquellas pacientes que concluyeron tratamiento con citorreducción primaria, con o sin
quimioterapia coadyuvante, con recurrencia identificada al cabo de 6 meses.

• En las mujeres que reciben quimioterapia de inducción, sometidas a laparotomía de

intervalo y quimioterapia coadyuvante, con respuesta completa (clínica, por imagen y
marcador tumoral); en tal caso se documenta la recaída (después de 6 meses) y se realiza
una laparotomía exploradora que puede resultar en citorreducción óptima, subóptima o
irresecable.

La expresión intervalo se reserva para cualquier procedimiento quirúrgico que se efectúa

entre dos series de ciclos de quimioterapia; la laparotomía puede ser óptima, subóptima o
impracticable. Algunos autores utilizan el término citorreducción secundaria cuando se
trata sólo de una intervención quirúrgica en pacientes con recaída de la enfermedad.

Quimioterapia sistémica

El tratamiento coadyuvante con quimioterapia se justifica después de la operación en la

mayoría de las pacientes con cáncer de ovario epitelial en etapas tempranas y en todas las
pacientes con enfermedad localmente avanzada o metastásica. Sólo las pacientes de bajo
riesgo (estadios Ia-Ib, grado I) con una correcta estadificación quirúrgica son candidatas a
vigilancia.

El tratamiento con quimioterapia debe incluir cuando menos carboplatino y se

recomiendan entre 4 y 6 ciclos de terapia.
En cuanto a las etapas clínicas avanzadas (IIb-IV), el tratamiento se basa en la cirugía
citorreductora óptima (radical), seguida de 6 ciclos de quimioterapia combinada con base
en paclitaxel + carboplatino.

Quimioterapia intraperitoneal

Puesto que una de las principales características del cáncer epitelial de ovario avanzado es
la diseminación a través de la superficie peritoneal, la quimioterapia intraperitoneal (QTIP)
es un enfoque terapéutico muy estudiado.

La QTIP se indica en aquellas pacientes con etapa clínica III y operación inicial óptima
(tumor residual <1 cm). De acuerdo con estudios aleatorizados, es más eficaz que la
quimioterapia intravenosa.

PREVENCION

Evitar la obesidad. Aún no es completamente comprobable, pero hay una probabilidad que
la obesidad aumente el riesgo de cáncer de ovario.
Una revisión sistemática informó que existe una pequeña asociación entre el índice de masa
corporal (IMC) > 30 y el riesgo de cáncer de ovario.
Otro estudio realizado por casos y controles mostró que la asociación entre la obesidad y el
cáncer de ovario, aumenta el riesgo en un 40%, a comparación de las personas que estaban
dentro de un IMC normal.

Tabaquismo. Otro punto a discusión es el efecto del tabaquismo sobre el riesgo de cáncer
de ovario, el cual no ha sido bien definido. El hallazgo más interesante hasta ahora ha sido
una asociación entre el tabaquismo actual o pasado y su relación con el aumento en el
cáncer de ovario del subtipo mucinoso.

Alimentación. Un estudio prospectivo de cohorte de 29.083 mujeres en los Estados Unidos

encontró que el consumo de huevo de 2 a 4 veces por semana, así como una mayor ingesta
de hidratos de carbono y productos lácteos aumentaron el riesgo relativo de desarrollar
cáncer de ovario, mientras que el consumo de los vegetales de hoja verde disminuye el
riesgo de manera significativa (riesgo relativo [RR] 0,44; intervalo de confianza [IC], del
95%), pero no hubo asociación con la grasa de la dieta, así como la ingesta de carnes, panes,
cereales y almidones para el riesgo de cáncer de ovario.
o Oncología y Procedimientos Quirúrgicos. INCAN - Dr. Martín Granados García Dr.
Ángel Herrera Gómez.
o El cáncer de ovario, el asalto del homicida invisible-Rubí Gaona Estudillo- 2014-
Facultad de Medicina UNAM – Articulo de Revisión.
o Guía de Practica Clínica NNCC – AMERICAN CANCER SOCIETY- 2014- Cáncer de
Ovario.
o CÁNCER DE OVARIO: DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO- Colegio Mexicano de
Especialistas en Ginecología y Obstetricia- 2011.