ANEMIA DEFISIENSI BESI

Anemia adalah keadaan berkurangnya jumlah total eritrosit dalam sirkulasi darah atau
penurunan kualitas maupun kuantitas hemoglobin.

Secara umum, anemia disebabkan oleh :

1. gangguan dalam produksi eritrosit

2. kehilangan darah (akut atau kronik)

3. peningkatan destruksi eritrosit

Anemia diklasifikasikan menurut etiologi dan morfologinya. Berdasarkan

morfologinya anemia dibagi atas :

1. anemia makrositik-normokromik

2. anemia mikrositik-hipokromik

3. anemia normositik-normokromik

Berdasarkan morfologinya, anemia defisiensi besi termasuk ke dalam anemia mikrositik-

hipokromik. Anemia defisiensi besi adalah anemia yang terjadi karena kekurangan zat besi
(Fe) yang diperlukan untuk pembentukan sel darah merah.

Penyebab dari anemia defisiensi besi secara umum disebabkan karena adanya
keseimbangan negatif Fe yang dapat dibagi atas :

1. Berkurangnya asupan Fe

- Diet tidak adekuat (malnutrisi)

- Gangguan absorpsi : operasi lambung, aklorhidria, penyakit celiac

2. Kehilangan Fe

- Perdarahan traktus gastrointestinal

- Perdarahan traktus urogenitalis

- Hemoglobinuria
- Hemosiderosis pulmonari idiopatik

- Teleangiektasia hemoragik herediter

- Gangguan hemostasis

- Gagal ginjal kronik dan hemodialisa

3. Meningkatnya kebutuhan Fe

- Anak-anak

- Kehamilan

- Laktasi

1. PATOFISIOLOGI
a. Zat Besi

Zat besi terdapat pada seluruh sel tubuh kira-kira 40-50 mg/kilogram berat
badan. Hampir seluruhnya dalam bentuk ikatan kompleks dengan protein. Ikatan ini
kuat dalam bentuk organik, yaitu sebagai ikatan non ion dan lebih lemah dalam
bentuk anorganik, yaitu sebagai ikatan ion. Besi mudah mengalami oksidasi atau
reduksi. Kira-kira 70 % dari Fe yang terdapat dalam tubuh merupakan Fe fungsional
atau esensial, dan 30 % merupakan Fe yang nonesensial.

Fe esensial ini terdapat pada :

1) Hemoglobin 66 %
2) Mioglobin 3 %
3) Enzim tertentu yang berfungsi dalam transfer elektron misalnya sitokrom
oksidase, suksinil dehidrogenase dan xantin oksidase sebanyak 0,5%
4) Pada transferin 0,1 %.

Besi nonesensial terdapat sebagai cadangan dalam bentuk feritin dan

hemosiderin sebanyak 25 %, dan pada parenkim jaringan kira-kira 5 %.

Makanan sumber zat besi yang paling baik berupa heme-iron adalah hati,
jantung dan kuning telur. Jumlahnya lebih sedikit terdapat pada daging, ayam dan
ikan. Sedangkan nonheme-iron banyak terdapat pada kacang-kacangan, sayuran hijau,
buah-buahan dan sereal.

1). Metabolisme Zat Besi

Zat besi dalam makanan biasanya dalam bentuk ferri ( Fe3+ ). Kemudian akan
direduksi oleh HCl lambung dan vitamin C dalam makanan menjadi ferro (Fe2+ ),
dan masuk ke usus halus. Zat besi berupa ferro diabsorbsi terutama didalam
duedunum makin ke distal absorbsinya makin berkurang.

Besi diserap oleh epitel usus dengan bantuan protein transpor yang dikenal
dengan DMT 1 ( Divalen Metal Transporter ). DMT 1 juga memfasilitasi absorbsi
logam lain seperti Mg, Co, Zn dan Cd. Besi akan dibawa dari luminal ke bagian
mukosa epitel usus.

Proses absorbsi besi juga dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain:

a. Heme-iron akan lebih mudah diserap dibandingkan nonheme-iron

b. Ferro lebih mudah diserap daripada ferri
c. Asam lambung akan membantu penyerapan besi
d. absorbsi besi dihambat kompleks phytate dan fosfat
e. Bayi dan anak-anak mengabsorbsi besi lebih tinggi dari orang dewasa karena
proses pertumbuhan
f. Absorbsi akan diperbesar oleh protein
g. Asam askorbat dan asam organik tertentu

Jumlah total besi dalam tubuh sebagian besar diatur dengan cara mengubah
kecepatan absorbsinya. Bila tubuh jenuh dengan besi sehingga seluruh apoferitin
dalam tempat cadangan besi sudah terikat dengan besi, maka kecepatan absorbsi besi
dari traktus intestinal akan menjadi sangat menurun. Sebaliknya bila tempat
penyimpanan besi itu kehabisan besi, maka kecepatan absorbsinya akan sangat
dipercepat.

Serum besi normal dalam plasma sekitar 11-30 μmol/L, terdapat ritme diurnal
sehingga meninggi pada pagi hari. Besi yang dilepaskan dari sel mukosa akan masuk
ke dalam sistem darah porta dalam bentuk ferro. Setelah diabsorbsi Fe dalam darah
akan diikat oleh transferin ( β-globulin ) yang disintesis oleh hepar. Tiap molekul
transferin akan mengikat dua atom besi. Pengeluaran besi dari sel mukosa akan
dipermudah oleh derajat kejenuhan transferin dengan besi yang masih rendah. Besi
yang terikat oleh transferin segera diambil oleh sumsum tulang untuk proses
eritropoesis. Hanya retikulosit dan normoblast yang mampu menggunakan ferri yang
terikat pada transferin.

Transferin kemudian akan berikatan dengan reseptor-reseptor yang ada di

dalam membran sel eritroblas yang terdapat di dalam sumsum tulang. Selanjutnya
dalam keadaan masih terikat besi, transferin akan dicerna oleh eritroblas dengan cara
endositosis. Besi di dalam tubuh penting untuk pembentukan hemoglobin.
Hemoglobin adalah suatu protein konjugasi dengan berat molekul 64.500 dalton.
Molekul hemoglobin terdiri dari 4 subunit heme dan satu protein yang dinamakan
globin. Satu heme mampu mengangkut empat molekul oksigen ( delapan atom
oksigen). Pembentukan heme terjadi secara bertahap dimulai dari pembentukan
kerangka porfirin yang berasal dari ikatan suksinil-koA dengan glisin membentuk
molekul pirol. Empat pirol bergabung membentuk protoporfirin IX, yang kemudian
akan berikatan dengan besi untuk membentuk molekul heme. Akhirnya setiap
molekul heme akan bergabung dengan rantai polipeptida yang panjang yang disebut
globin, yang disintesis ribosom membentuk hemoglobin.

Kelebihan besi di dalam darah disimpan dalam seluruh sel tubuh, terutama di
hepatosit hati dan sedikit di sel-sel retikuloendotelial sumsum tulang. Dalam
sitoplasma sel, sebagian besar besi bergabung dengan suatu protein, yakni apoferitin,
untuk membentuk feritin. Besi yang disimpan sebagai feritin disebut besi cadangan.

Feritin tersimpan terutama didalam sel-sel retikuloendotelial seperti hati,

limpa dan sumsum tulang. Cadangan ini tersedia untuk digunakan oleh sumsum
tulang dalam proses eritropoesis. Selain disimpan dalam bentuk feritin, ada sedikit
besi yang disimpan dalam bentuk yang sama sekali tidak larut disebut hemosiderin.
Hal ini terjadi bila jumlah total besi dalam tubuh melebihi yang ditampung oleh
tempat penyimpanan apoferitin. Hemosiderin membentuk kelompok besar dalam sel.
Akibatnya dapat diwarnai dan dilihat secara mikroskopis sebagai partikel besar dalam
irisan jaringan dengan teknik histologis.

Jumlah besi yang dieksresikan setiap hari adalah minimal, karena itu absorbsi
besi harus diatur sedemikian rupa untuk meghindari penumpukan besi yang
berlebihan dalam tubuh. Jumlah ekskresi besi dalam sehari adalah sebesar 0,5-1
mg/hari. Ekskresi berlangsung melalui epitel kulit dan saluran cerna yang terkelupas.
 Selain itu eksresi juga melalui keringat, urin, feses, serta rambut yang dipotong. Bila
sampai terjadi perdarahan jumlah besi yang hilang lebih banyak lagi.

Defisiensi zat besi terjadi jika kecepatan kehilangan atau penggunaan elemen
besi melampaui kecepatan asimilasinya. Defisiensi Fe merupakan hasil akhir
keseimbangan negatif Fe yang berlangsung lama

Terdapat tiga stadium defisiensi Fe, yaitu:

a. Defisiensi Fe pre laten / deplesi Fe

b. Berkurangnya cadangan Fe tanpa disertai berkurangnya kadar serum Fe.

(Defisiensi Fe laten)
c. Cadangan Fe habis, tetapi kadar Hb masih di atas batas terendah kadar normal.
d. Anemia defisiensi Fe (Kadar Hb di bawah batas terendah kadar normal.)

Stadium perkembangan defisiensi Fe dapat diukur dengan 4

pengukuran yang berbeda:

· Serum feritin, untuk mengukur cadangan Fe

· Saturasi transferin, mengukur suplai Fe ke jaringan.

· Pengukuran hemoglobin dan hematokrit, pengukuran ini mengindikasikan

anemia.

· Rasio dari mineral Zn protoporphyrin (erythrocyte protoporphyrin) dengan Fe.

Pengukuran ini merupakan indikator yang sensitive untuk mengetahui suplai
zat besi dalam pembentukan sel darah merah. Ketika suplai besi tidak
mencukupi untuk berikatan dengan porphyrin, maka ikatan besi akan
disubstitusi dengan zinc. Meskipun ikatan porphyrin-zinc dapat berkombinasi
dengan globin dan masuk ke sirkulasi, molekul ini tidak dapat mengikat
oksigen.

Gambaran laboratorium stadium perkembangan defisiensi besi

Pre Laten Laten Anemia Defisiensi Fe

Dini Lanjut

Fe sumsum tulang ↓ - - -
 Serum feritin ↓ < 12 < 12 < 12

Saturasi transferin N < 16% < 16% < 16%

FEP N ↑ ↑↑ ↑↑

Hb N N 8-14 <8

MCV N N N atau ↓

FEP : Free Erytrocyte Protoporphyrin

Tabel 3. Gambaran laboratorium stadium perkembangan defisiensi besi

2. MANIFESTASI KLINIS

Gejala klinis anemia sering terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh
penderita dan keluarga, yang ringan diagnosa ditegakan hanya dari laboratorium. Gejala yang
umum adalah pucat. Pada Anemia defisiensi besi dengan kadar 6-10 g/dl terjadi kompensasi
kompensasi yang efektif sehingga gejalanya hanya ringan. Bila kadar Hb>5 g/dl gejala
iritabel dan dan anoreksia akan tampak lebih jelas. Bila anemia terus berlanjut akan terjadi
takikardi, dilatasi jantung dan murmur sistolik, keluhan umum anemia, lemah badan, mata
berkunang-kunang, timbul secara perlahan-lahan dan menahun, berdebar, riwayat perdarahan
dan keluhan gagal jantung.

Gejala lain yang terjadi adalah kelainan non hematologi akibat kekurangan besi
seperti:

 Anemia

 Gangguan fungsi/struktur jaringan epitel: kulit kering, rambut kering tipis, mudah
dicabut, papil atrofi, glositis, stomatitis angular, fisura, disfagia (sideropenik disfagia,
sindroma Paterson-Kelly, sindroma Plummer-Vinson), kuku tipis, kusam,
koilonychia/spoon nail, Web, striktur pada mukosa antar hipofaring dan esofagus,
atropi lambung, aklorhidria

 Gangguan neuromuskular: gangguan fungsi otot, gangguan tingkah laku, gangguan

kemampuan, mempertahankan suhu tubuh di udara dingin, neuralgia, gangguan
vasomotor, peningkatan tekanan intrakranial, papiledema, pseudotumor serebri

 Gangguan imunitas seluler dan peningkatan kepekaan terhadap infeksi

 3. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Seseorang dikatakan mengalami anemia defisiensi zat besi bila hasil pemeriksam
laboratoriumnya menunjukan data sebagai berikut:

a. Apus darah tepi:

Eritrosit : hipokrom mikrositer

Leukosit : jumlahnya normal, granulositopenia ringan dan terdapat mielosit

Trombosit : biasanya meningkat sampai dua kali trombosit normal

b. Apus sumsum tulang :

hyperplasia eritropoiesis dengan kelompok-kelompok normoblas basofil. Bentuk

pronormoblas, normoblas kecil-kecil dengan sitoplasma ireguler, sideroblas negatif.

c. Nilai absolute menurun

d.Retikulosit menurun

e. Fe serum rendah

f. TIBC (Total Iron Binding Capasity) meningkat

g. Feritin menurun

h. Morfologi Hipokrom Mikrositer

4. DIAGNOSIS

Dari manifestasi klinik dan pemeriksaan laboratorium di atas, dapat disimpulkan bahwa
untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dapat berdasarkan pada:

a. Adanya riwayat perdarahan kronis atau terbukti adanya sumber perdarahan.

 b. Laboratorium : anemia hipokrom mikrositer, Fe serum rendah, TIBC tinggi, nilai
absolut menurun, saturasi transferin menurun serta pada sediaan apus darah tepi
terdapat pencil cell dan juga target cell.

c. Tidak terdapat Fe dalam sumsum tulang ( sideroblast negatif ).

d. Adanya respon yang baik terhadap pemberian Fe.

5. TERAPI

Pada dasarnya terapi anemia ini ditujukan untuk menentukan penyebab dari defisiensi
Fe, kemudian mengeliminasi penyebab defisiensi Fe tersebut baru setelah itu terapi Fe.

a. Terapi Oral

Senyawa zat besi yang sederhana dan diberikan peroral tablet sulfat ferosus, fero fumarat
atau fero glukonat, dengan dosis harian 200 mg Fe / hari. Penyerapan akan lebih baik jika
lambung kosong, tetapi ini akan menimbulkan efek samping pada saluran cerna. Efek
samping yang dapat terjadi adalah iritasi gastrointestinal, yang dapat menyebabkan rasa
terbakar, nausea dan diare. Oleh karena itu pemberian besi bisa saat makan atau segera
setelah makan, meskipun akan mengurangi absorbsi obat sekitar 40-50%.

b. Terapi parental

Pemberian besi secara IM menimbulkan rasa sakit dan harganya mahal. Kemampuan
untuk meningkatkan kadar Hb tidak lebih baik dibanding peroral.

Indikasi parenteral:

- Tidak dapat mentoleransi Fe oral

- Kehilangan Fe (darah) yang cepat sehingga tidak dapat dikompensasi dengan Fe oral.

- Gangguan traktus gastrointestinal yang dapat memburuk dengan pemberian Fe oral

(colitis ulserativa).

- Tidak dapat mengabsorpsi Fe melalui traktus gastrointestinal.

- Tidak dapat mempertahankan keseimbangan Fe pada hemodialisa

Preparat yang sering diberikan adalah dekstrsan besi, larutan ini mengandung 50 mg besi/ml.
Dosis dihitung berdasarkan

Dosis besi (mg)= 15 - Hb penderita x BB(kg) x 3 (mg) , maksimum 100 mg/hari

c. Respon Terapi

Respon hematologis yang paling dini adalah peningkatan retikulosit yang mencapai
maksimal (5-10%) pada hari ke 5-10 setelah terapi. Pada hari ke 18 pengobatan, peningkatan
hemoglobin diharapkan mencapai setengah antara kadar hemoglobin awal dan hemoglobin
normal. Setelah 3 minggu pengobatan, peningkatan kadar hemoglobin harus mencapai 59%.

d. Lama Terapi

Terapi Fe diteruskan sampai 4-6 bulan setelah hemoglobin normal untuk mengisi cadangan
Fe.

6. PROGNOSIS

Prognosis baik bila penyebab anemianya hanya kekurangan besi saja dan diketahui
penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat.

Referensi:

Bakta I Made, dkk. (2008). Anemia Defisiensi Besi dalam Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam jilid II edisi IV ; Jakarta : FKUI.

Adamson, John W. (2011). Iron Deficiency and Other Hypoproliferative

Anemias in Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th edition ; NewYork :
McGraw Hill.

Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. (2017). Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Edisi 1. Jakarta